TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. LỊCH SỬ :[17][12]
J.Beck cĩ lẽ l người đầu tin bo co một trường hợp ung thư tuyến gip vo
năm 1883.
Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đ mổ cc trường hợp
bướu gip v ghi nhận cĩ biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản.
Albucasis (950 AD), ở Zahra ( Rập), l người đầu tin cắt tuyến gip thnh
cơng. Tuy nhin, thnh cơng ny chỉ xảy ra trong muơn một, vì hầu hết cc
bệnh nhn ny chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết v nhiễm trng.
1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt gip, đến 1870 bo co 70 trường
hợp với tỉ lệ tử vong 41%.
1882 Reverdin tạo ra ph nim thực nghiệm qua cắt gip tồn phần. Đến
1890 Murray v Howitz đ dng trích tinh tuyến gip để điều trị ph nim.
1877 Billroth ở Vienna, đ thực hiện cắt gip, tỉ lệ tử vong giảm xuống cịn
8%; nhờ cc tiến bộ về gy m, phương php vơ trng v kỹ thuật cầm mu được
p dụng. Ơng cũng nu ra cc biến chứng liệt thn kinh hồi thanh quản, suy
tuyến phĩ gip.
Tuy nhin, nổi bật hơn cả l Theoder Kocher, gio sư về phẫu thuật ở
Berne (Thụy Sĩ), l người tin phong trong phẫu thuật tuyến gip. Năm 1887
ơng đ thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt gip với tỉ lệ tử vong khoảng
4,5/2000. Ơng đưa ra nguyn tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi thanh quản
v tuyến phĩ gip; v xc định rằng cắt gip tồn phần sẽ gy ra suy gip. Để trnh
biến chứng ny, ơng khuyn nn cắt gip gần tồn phần. Chính những đĩng gĩp
quí gi ny, ơng đ xứng đng nhận giải thưởng Nobel vo năm 1909.
Ở Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đ pht triển kỹ thuật cắt gip của chính ơng
sau nhiều cơ hội tiếp xc với Kocher.
1924 Theoder Kocher đ mơ tả cc trường hợp ung thư tuyến gip v đưa ra
cch điều trị. Tuy nhin, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến gip sẽ giết chết
người bệnh trong vịng 1 năm. Năm 1938 Urban ghi nhận điều trị ung thư
tuyến gip chỉ l một cơ may.
1
Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, cc nh bệnh học nghin cứu về ung
thư tuyến gip cũng bị rối ln vì tính chất phức tạp của loại bệnh ny. Cho đến
khi cĩ sự pht triển về đồng vị phĩng xạ I131, gip cho hiểu r hơn trong việc
chẩn đốn v điều trị.
2. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIP [14],[42],[47],[36]
Tuyến gip cĩ hình như một con bướm
xịe cnh, với hai cnh bướm l hai thy bn,
đi từ trung điểm sụn gip đến vng sụn khí
quản số 6, cịn thn bướm ở giữa l eo gip
nằm ngay trước vịng sụn khí quản 2,3,4.
Cĩ 50-80% trường hợp cĩ một thy thứ 3
gọi l thy thp (thp La louette) đi từ bờ trn eo
gip, lệch tri đường giữa đi ln, dính với
xương mĩng bởi một dải sợi lin kết khơng
cĩ mạch mu, đĩ l di tích của ống gip lưỡi
trong thời kỳ phơi thai.
Hình 1. Tuyến gip
Tuyến gip bình thường mu hồng, hơi đỏ,
mềm, bề mặt trơn lng, đơi khi cĩ những rnh
phn cch nhỏ, cĩ thể r rng, tạo nn cc tiểu thy r, thường thấy ở mặt sau tuyến gip
nhất l ở gần cực dưới, khiến ta cĩ thể lầm với bướu tuyến của tuyến phĩ gip.
Trọng lượng tuyến gip l 0,3 gram/kg thể trọng[14], hay 25-30g thay đổi
trong khoảng 10-50 g, ty theo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể
(dậy thì, cĩ thai, cho con b : tuyến gip cĩ thể tăng trọng lượng v kích thước).
Thy bn cĩ hình thp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, di 1-2,5 cm.
2.1. Lin quan : Phía trước eo gip từ nơng đến su l da; mơ dưới da; cơ bm
da cổ; l nơng mạc cổ (cịn gọi l cn cổ nơng); l trước khí quản mạc cổ (cịn gọi l
Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ
6
Hình 3. Cc cơ trước gip
2
cn cổ giữa) bao cc cơ dưới mĩng. Phía sau eo gip l vịng sụn khí quản 2,3,4.
Thy bn: Phía trước ngồi của thy bn từ nơng đến su l cơ ức- địn chũm, cơ vai
mĩng, cơ ức mĩng, cơ ức gip, hai cơ ny nằm trong cn cổ giữa. Phía sau ngồi
thy bn l bao cảnh với cc thnh phần của nĩ: động mạch cảnh chung, tĩnh mạch
cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong gĩc nhị diện của động mạch cảnh
chung v tĩnh mạch cảnh trong). Phía trong của thy bn l sụn gip, sụn nhẫn, cơ
nhẫn gip, mặt ngồi cc sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thy
bn l thần kinh hồi thanh quản v tuyến phĩ gip.
2.2. Phương tiện cố định :[14],[42],[47]
Tuyến gip được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bn ngồi v mạc tạng bn trong.
Mạc tạng dính st vo nhu mơ gip từ đĩ cho ra những vch xơ, chia tuyến gip
khơng hồn tồn thnh cc tiểu thy. Giữa hai bao (bao xơ v mạc tạng) l lớp mơ lin
kết lỏng lẻo, rất dễ bĩc tch, cĩ mạch mu v thần kinh tuyến phĩ gip đi bn trong.
Đặc điểm ny được ứng dụng trong phẫu tích tuyến gip.Bn cạnh cc phương
tiện cố định như mạch mu, mơ lin kết quanh tuyến, sự tiếp xc chặt chẽ với cc
cơ dưới mĩng, cơ ức địn chũm, tuyến gip cịn được cố định vo sụn thanh quản,
khí quản bởi cc dy chằng.
Một dy chằng giữa (dy chằng giữa Gruber, cịn gọi l dy chằng treo) nối
phần trn mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn v mặt trước vịng sụn khí quản
1- 2 (v dy chằng nhẫn khí quản, dy chằng lin sụn khí quản). Phần dưới eo gip
gắn vo mặt trước khí quản bởi một mơ lin kết lỏng lẻo.
Hai dy chằng bn (dy chằng bn trong Gruber, dy chằng Berry) đi từ mặt
trong mỗi thy đến cc vịng sụn khí quản 1,2,3, v đơi khi đến sụn nhẫn.
Do cc dy chằng ny, tuyến gip di động cng với thanh quản, khí quản, thực
quản.Khi nuốt điều ny gip phn biệt bướu gip với cc bướu ở giữa cổ khc, như
bọc dạng bì, bọc b.
2.3. Mạch mu:
2.3.1 Động mạch tuyến gip:Với lưu lượng mu chảy qua 5ml/ gram tuyến
gip/ pht [42], tuyến gip l một trong những vị trí được cấp mu nhiều nhất trong
cơ thể: gấp 3 lần lượng mu qua no, gấp 6 lần lượng mu qua thận[47].
3
Sự cấp mu thơng qua: Hai cặp động mạch gip trn v động mạch gip dưới.
Một động mạch gip dưới cng (động mạch gip giữa hay động mạch gip giữa
Nebauer) khơng hằng định.
Động mạch gip trn:
L động mạch lớn nhất, xuất pht từ mặt trước động mạch cảnh ngồi, ngay chỗ
chia đơi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng lớn xương
mĩng. Động mạch ny đi phía ngồi cơ khít hầu dưới, đi song song v phía ngồi
thần kinh thanh quản ngồi cho cc nhnh bn (nhnh dưới mĩng, nhnh đến cơ ức –
địn chũm, nhnh thanh quản trn) rồi đến cực trn tuyến gip bằng 3 nhnh tận:
Nhnh trước (nhnh ngồi): cấp mu cho mặt trước ngồi thy bn
Nhnh sau: nối với nhnh sau của động mạch gip dưới tạo nn vịng nối dọc
sau thy bn.
Nhnh trong (nhnh eo): đi dọc sườn xuống của bờ trong thy bn, đến eo gip
nối với nhnh trong của động mạch gip trn bn đối diện, tạo nn vịng nối trn eo
(khơng hằng định).
Động mạch gip dưới:
Xuất pht từ thn gip cổ, nhnh của động mạch dưới địn, động mạch gip dưới đi
dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao
cảnh, vo trong, đến giữa mặt sau thy gip, rồi đổ về phía cực dưới mặt sau thy
bn rồi cho 3 nhnh tận: Nhnh trong: đi trong dy chằng bn, cho ra cc nhnh như
khí quản, thanh quản, cấp mu cho nửa trn khí quản. Nhnh sau: đi ở mặt sau
thy bn, tạo với nhnh sau của động mạch gip trn một vịng nối dọc sau. Nhnh
dưới: đi dọc sườn ln của bờ trong thy bn tuyến gip, tạo với nhnh dưới của
động mạch gip dưới bn đối diện thnh vịng nối dưới eo gip.
4
Động mạch gip dưới cng: (cịn gọi l động mạch gip giữa hay động mạch gip
giữa Nbauer). Xuất pht từ cung động mạch chủ hoặc thn động mạch tay đầu,
Hình 4. Tuyến gip v mạch mu tuyến gip (nhìn trước)
Hình 5. Tuyến gip v tuyến phĩ gip ((nhìn sau)
đi trước khí quản v tận cng ở eo gip.
2.3.2 Tĩnh mạch tuyến gip: Cc tĩnh mạch tuyến gip tạo thnh đm rối tĩnh
mạch ở mặt trước ngồi mỗi thy tuyến gip, dẫn lưu mu tĩnh mạch về cc tĩnh
mạch gip trn, gip giữa, gip dưới v gip dưới cng. Ngoại trừ tĩnh mạch gip trn đi
theo động mạch gip trn, cịn cc tĩnh mạch gip cịn lại khơng đi theo động mạch.
Tĩnh mạch gip trn:Xuất pht từ cực trn tuyến gip, đi song song v bn ngồi động
mạch gip trn, đổ gin tiếp vo động mạch cảnh trong qua thn tĩnh mạch gip lưỡi
mặt hoặc trực tiếp vo tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch gip giữa: Xuất pht từ
giữa bờ ngồi thy bn, đi ngang qua động mạch cảnh chung, đổ vo tĩnh mạch
cảnh trong.
Tĩnh mạch gip dưới : Đi xuống trước khí quản, cĩ thể nối với nhau tạo nn một
đm rối tĩnh mạch trước khí quản, rồi đổ về tĩnh mạch tay đầu.
Tĩnh mạch gip dưới cng:Nếu hiện diện sẽ đổ về tĩnh mạch tay đầu tri.
2.4 Mạch bạch huyết :
5
Bn trong tuyến, hạch bạch huyết tiếp xc chặt chẽ với cc nang tuyến tạo
thnhmột mạng lưới bạch huyết phong ph, tập trung thnh cc knh bạch huyết đi
trong vch cc tiểu thy. Cc knh ny tập hợp ở vng vỏ bao tuyến gip thnh 6 nhĩm,
đi theo cc động mạch gip:
Thn bạch huyết giữa trn: đi ln phía trước thanh quản v đi cho ra bn đổ vo
hạch dưới cơ nhị thn (hạch Kuttner) của nhĩm hạch cảnh trong. Trong 50%
trường hợp, bạch huyết ny đi qua hạch trung giannằm ở mng gip nhẫn gọi l
hạch trước.
Thn bạch huyết giữa dưới: đi theo tĩnh mạch gip dưới đổ về nhĩm hạch
trước khí quản. Một số bạch huyết lại đổ trực tiếp vo một hạch lớn ở chỗ nối
của thn tĩnh mạch tay đầu.
Thn bạch huyết sau dưới (bạch huyết từ mặt sau cực dưới): sẽ đổ vo nhĩm
hạch hồi thanh quản cng bn, cho nhnh nối bạch huyết với chuỗi hạch trước
khí quản.
Thn bạch huyết bn: từ thy bn đổ về cc hạch nhĩm cảnh cao, cảnh giữa, cảnh
dưới.
Thn bạch huyết sau trn: hiện diện trong 20% trường hợp, đi từ vng sau trn
của thy bn đi ln, qua thnh bn hầu, đổ về nhĩm hạch sau hầu.
Phn chia nhĩm hạch vng cổ: [32]
Nhĩm 1 (nhĩm hạch dưới hm- dưới cằm): Cc hạch nằm giữa bụng trước cơ
hai thn v trn xương mĩng.
Nhĩm 2 (hạch dọc tỉnh mạch hầu trong nhĩm cao): Cc hạch nằm quanh phần
trn của tỉnh mạch hầu trong v phần trn của thần kinh gai, tri di từ nền sọ đến
chổ chia đơi của động mạch cảnh hoặc xương mĩng. Giới hạn sau l bờ sau cơ
ức địn chủm.giới hạ trước l bờ ngồi cơ ức mĩng.
6
Nhĩm 3 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhĩm giữa): Cc hạch nằm quanh tĩnh
mạch hầu trong, từ bờ dưới xương mĩng đến mng nhẩn gip. giới hạn trước v
sau giống nhĩm 1.
Nhĩm 4 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhĩm thấp):Cc hạch nằm quanh phần
thấp của tĩnh mạch hầu trong từ bờ dưới mng nhẩn gip đến xương địn.giới
hạn trước sau giống nhĩm 3.
Nhĩm 5 (nhĩm hạch tam gic cổ sau): Nhĩm hạch nằm quanh phần thấp của
thần kinh gai v dọc theo cc mạch ngang cổ nằm trong tam gic cổ sau.
Nhĩm 6 : mơ tả cc hạch trong
ngăn cổ trước. Nhĩm ny gồm
cc hạch xung quanh cc tạng ở
đường giữa cổ từ xương mĩng
đến khuyết ức. Ở mỗi bn, giới
hạn ngồi l bờ trong bao cảnh.
Cc hạch trong ngăn ny bao
gồm hạch quanh tuyến gip,
hạch cạnh khí quản, hạch dọc
theo thần kinh hồi thanh quản
v hạch trước sụn nhẫn (hạch
Delphian). Cc hạch v cc đường
bạch huyết ny cĩ những đường
Hình 6. Sơ đồ phn chia cc nhĩm hạch cổ
dẫn lưu từ những ung thư
nguyn pht xuất pht từ tuyến gip, đỉnh xoang l, thanh quản dưới thanh mơn,
thực quản cổ v khí quản cổ.
2.5 Thần kinh : Cc sợi thần kinh thực vật chi phối hoạt động tuyến gip gồm
cc sợi giao cảm v sợi phĩ giao cảm:
7
2.5.1 Sợi thần kinh giao cảm : xuất pht từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần
động mạch gip dưới, nơi cc động mạch ny quặt vo trong từ thn gip cổ (chuỗi
hạch giao cảm cổ giữa).
2.5.2 Cc sợi thần kinh phĩ giao cảm : Xuất pht từ thần kinh lang thang qua
thần kinh thanh quản trn, thần kinh hồi thanh quản tuy khơng chi phối trực
tiếp tuyến gip nhưng mối lin quan chặt chẽ giữa thần kinh ny v mặt sau trong
tuyến gip khiến cho thần kinh ny dể bị tổn thương khi phẫu thuật cắt gip, nn
cũng cần mơ tả đầy đủ.
2.5.3 Thần kinh hồi thanh quản (cịn gọi thần kinh thanh quản dưới) chi
phối vận động tồn bộ cc cơ nội tại của thanh quản v cảm gic nim mạc thanh
quản dưới dy thanh (v cả mặt dưới dy thanh).[36]
Xuất pht từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tư trong thời kỳ phơi
thai. Cc cung mang ny sẽ trở thnh cung động mạch chủ ở bn tri v động mạch
dưới địn ở bn phải. Khi cc cung mang ny đi xuống lồng ngực sẽ theo thần
kinh lang thang → giải thích đường đi của thần kinh hồi thanh quản.
Thần kinh hồi thanh quản bn phải :Tch ra từ thần kinh lang thang, ở ngang
bờ dưới động mạch dưới địn phải, vịng ra sau động mạch dưới địn phải, đi
chếch vo trong, rồi đi ln song song với khí quản, thường l đi trong rnh khí
thực quản. Đến khoảng cực dưới thy bn thì bắt cho với động mạch gip dưới,
tại thn động mạch gip dưới (14% trường hợp), hoặc với chổ chia nhnh của
động mạch gip dưới (4% trường hợp), hoặc với cc nhnh của động mạch gip
dưới (75% trường hợp).
Vị trí bắt cho cĩ thể ở trước động mạch gip dưới, sau động mạch gip dưới
hay giữa cc nhnh của động mạch gip dưới.
Sau đĩ thần kinh đi vo bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyn qua cơ nhẫn gip
đến vận động cho thanh quản, trong 2cm cuối cng trước khi vo thanh quản.
Thần kinh bị dính vo dy chằng bn Gruber (dy chằng Berry) m khi phẫu tích
mặt trong thy bn tuyến gip khỏi cc vịng sụn khí quản 1,2 cĩ thể lm tổn thương
thần kinh ny.
8
Thần kinh hồi thanh quản bn tri : Tch ra từ thần kinh lang thang tri ở ngang
mức cung động mạch chủ, vịng ra sau cung động mạch chủ đi ln, song song
với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thy bn thì bắt cho với
động mạch gip dưới, cĩ thể ở thn, ở chổ chia nhnh hoặc ở cc nhnh của động
mạch gip dưới.
Vị trí bắt cho cĩ thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa cc nhnh động mạch gip
dưới.
Cĩ 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại khơng “hồi
quy” m xuất pht trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn gip, đi trực
tiếp vo mng gip nhẫn.
Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bn sẽ gy liệt dy thanh cng bn,
đưa đến khn tiếng nhưng khơng ảnh hưởng đến hơ hấp.
Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bn sẽ dẫn đến suy hơ hấp, cĩ thể
cần phải mở khí quản.
2.5.4 Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhnh ngồi của thần kinh thanh quản
trn) :[14],[47],[36],[42]
Cĩ nhiệm vụ vận động cơ nhẫn gip, m sự co cơ ny sẽ lm căng dy thanh m,
cho php nguời ta la to hoặc ht những nốt nhạc cao. Vì vậy thần kinh ny cịn
được gọi l thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci.
2.5.5 Thần kinh thanh quản trn : Xuất pht từ chỗ hạch nt [42]của thần
kinh lang thang, gần lỗ tĩnh mạch cảnh ở sọ, sau đĩ chia lm hai nhnh :
Nhnh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, l thần kinh cảm gic v thực
vật
Nhnh ngồi (thần kinh thanh quản ngồi), nhỏ, v l thần kinh thuần ty vận
động
Thần kinh đi xuống, song song v ở phía trong động mạch gip trn, đi cho trn
cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức gip, để đến mng nhẫn gip chi phối vận
động cơ nhẫn gip.
3. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHĨ GIP [14],[42],[36]
Tuyến phĩ gip l tuyến nội tiết cĩ vai trị chuyển hĩa calcium phosphor, thơng
qua sự tiết hocmơn phĩ gip (Parathormon) lm tăng calcium mu.
9
Số lượng : thường cĩ hai cặp tuyến phĩ gip trn v duới (84% – 98%) ở mặt
sau mỗi thy, nhưng số lượng cĩ thể tăng ln (1% - 13% trường hợp) hoặc hiếm
khi giảm đi. Số lượng tuyến thay đổi từ 2 – 6 tuyến phĩ gip [36].
Hình dạng : thường cĩ hình bầu dục (83%), nhưng cĩ thể di như ci lưỡi
(11%), hoặc đầu nhọn xếp nếp (5%) nhiều thy (1%). Kích thước : thường nhỏ
bằng hạt thĩc với chiều di 6 – 8 mm, chiều rộng 1- 2mm, bề dầy 3mm. Trọng
lượng trung bình 26,7 mg. Mật độ : mềm. Mu sắc : thường mu vng nu nhạt, cĩ
thể thay mu sắc theo sự tưới mu, sự tẩm nhuận mơ mỡ đi km: mu nu nhạt ở
người lớn tuổi, mu nu sậm ở người trẻ tuổi, mu nu đỏ khi cĩ tăng sinh mạch
mu, mu tím khi bị sang chấn nhiều.
Vị trí : thường ở mặt sau mỗi thy bn. Nằm giữa bao xơ v mạc tạng đơi khi
nằm trong nhu mơ tuyến gip (vng eo hoặc thy bn).
Tuyến phĩ gip trn : dễ tìm hơn tuyến phĩ gip dưới v ở vị trí hằng định hơn :
78% trường hợp nằm ở chổ giao 1/3 trn v 2/3 dưới của mặt sau thy bn ngang
với sụn nhẫn, ngay phía trn chổ giao cho của động mạch gip dưới v thần kinh
hồi thanh quản.Trong 22% trường hợp, tuyến phĩ gip trn nằm ở cực trn tuyến
gip.
Tuyến phĩ gip dưới: 40% - 60% trường hợp ở mặt sau thy bn cch cực dưới
khoảng 1cm về phía trn (24,25). 26% - 39% trường hợp nằm ở vết tích tuyến
ức trong trung thất. 0,2% trường hợp nằm trong nhu mơ gip.
Động mạch : Tuyến phĩ gip được cấp mu chủ yếu bởi động mạch gip dưới,
phần nhỏ bởi động mạch gip trn hoặc l nhnh nối giữa động mạch gip trn v
động mạch gip dưới [36],[14].
Tuyến phĩ gip dưới được nuơi dưỡng bởi 9/10 l động mạch gip dưới cịn
tuyến phĩ gip trn được nuơi dưỡng 2/3 bởi nhnh sau của động mạch gip dưới.
Tĩnh mạch : Mu tĩnh mạch phĩ gip dẫn lưu bởi tĩnh mạch gip dưới v tĩnh
mạch gip giữa nn cĩ nguy cơ nhồi mu phĩ gip sau mổ cắt thy [42]
10
Bạch huyết : Bạch huyết tuyến phĩ gip dẫn lưu về cc hạch cảnh trong v cc
hạch cạnh khí quản (hạch hồi thanh quản) sau đĩ đổ về ống bạch huyết bn
phải v ống ngực [42].
Thần kinh : xuất pht từ thn giao cảm cổ [36]
4. MƠ HỌC [10]
Đơn vị cấu tạo của tuyến gip l cc nang gip, được lĩt bởi những tế bo biểu
mơ lập phương, phía trong nang chứa chất keo, kích thước mỗi nang khoảng
200 mm. Mỗi tiểu thy gồm 20-40 nang, được bọc bởi bao lin kết trong đĩ chứa
mạch mu tiểu thy.
Tế bo biểu mơ lĩt nang gip hình lập phương, một lớp dựa ln một mng đy lin
tục bao kín cc nang, khơng cĩ lỗ hở. Phía mặt trong tế bo cĩ những nhung mao
nhỏ nhơ vo trong chứa chất keo. Khi tuyến hoạt động mạnh, những nang gip
nhỏ đi, chất keo giảm, tế bo nang gip cao hơn trở thnh hình trụ, nhn nằm st
đy, hiện diện những khơng bo chứa chất keo trong tế bo. Ngược lại, khi hoạt
động tuyến gip suy giảm, nang gip lớn hơn chứa nhiều chất keo, tế bo tuyến
gip dẹt xuống, cĩ thể cĩ sự gia tăng mơ đệm.
Trong một số bệnh lý, cĩ hiện diện một loại tế bo cĩ nhn tăng sắc, dị dạng,
bo tương cĩ nhn. Đĩ l tế bo Askanazy hay Oncocyte hay tế bo Hurthle, được
nghĩ l một dạng chuyển sản của tế bo nang gip. Cĩ những tế bo khc nằm giữa
cc nang gip gọi l tế bo cận nang hoặc tế bo C hoặc tế bo sng. Về tạo phơi học,
tuyến gip bắt nguồn từ sự tăng trưởng đi xuống của nội phơi bì, từ sau hầu, lc
đầu l một ống rỗng, sự đi xuống trở thnh đặc v lịng ống bít đi vo khoảng tuần
thứ su của phơi. Vết tích miệng ống đĩ l lỗ tịt. Phần dưới của ống đĩ l thy gip v
mơ tuyến gip, sự sĩt lại trn đường đi của ống gip lưỡi cĩ thể tạo ra mơ tuyến
gip lạc chỗ.
5. SINH LÝ HỌC [11]
Tuyến gip tiết ra thyroxine, 3,5,3’,5’-tetraiốtothyronine (viết tắt l T4) v một
lượng nhỏ 3,5,3’-triiốtothyronine (viết tắt l T3).
Tuyến gip tổng hợp v tiết ra cc hormon tuyến gip. Cc hormon ny sẽ gắn vo
thyroglobulin v được chế tiết vo lịng nang tuyến. Bình thường thyroglobulin
khơng cĩ trong mu. Thyroglobulin l glycoprotein cĩ trọng lượng phn tử
M=680.000. Chất ny được tế bo tổng hợp v chế tiết.
11
5.1 Kích thích tố tuyến gip được tổng hợp qua hai giai đoạn:
Giai đoạn lấy Iốt: thức ăn, nước uống khi đến ruột, men tiu hĩa thủy giải thức
ăn sẽ phĩng thich Iốt dưới dạng I- v hấp thu vo mu rồi đến tuyến gip. Tuyến
gip chỉ lấy Iốt dạng I-. Tế bo tuyến gip lấy iốt qua 3 cơ chế : cơ chế khuếch tn;
cơ chế chủ động chủ yếu I- cần năng lượng (ATP) khi bơm Iốt hoạt động đưa
Iốt mu vo trong tế bo tuyến gip ngược lại khuynh độ hĩa học v điện thế; lấy
iốt từ việc ph hủy T3 T4 tự do trong lịng nang. Sự ph hủy ny (nhờ men
peroxdase) phĩng thích I- vo tế bo để tổng hợp lại.
Giai đoạn oxy hĩa: Nhờ vo men peroxidase v tc động của TSH (Thyroid
Stimulating Hormone) lm cho I- chuyển thnh I2. Giai đoạn cơ đặc MIT + DIT
= T3, DIT + DIT = T4. Khi T3, T4 được thnh lập vẫn gắn vo thyroglobulin.
Chế tiết, sau khi được thnh lập, T3 T4 được đưa vo mu. Nối peptid giữa T3 T4
v thyrogloblin bị ph hủy để thyroglobulin trở lại vo nang gip. Cịn T3 T4 gắn
với một loại protein huyết tương. Tổng số gắn ny gọi l Protein Bound Iốtin
(PBI). Trong huyết tương, kích thích tố tuyến gip cĩ thể gắn với albumine,
prealbumin hay globulin. T4 chủ yếu gắn với globulin v mối nối ny km bền
vững hơn T3 với globulin. Vì vậy lượng T3 tự do cĩ ít trong mu nhưng lại cĩ tc
dụng mạnh v nhanh hơn T4 nhiều. Chuyển hĩa, chỉ cĩ T3 T4 tự do mới hoạt
động v vo mơ được. Nĩ được ph hủy chủ yếu ở gan v thải vo ruột. Từ đy một
phần Iốt được ti hấp thu.
5.2 Hormon tuyến gip cĩ nhiều chức năng:
Chức năng sinh nhiệt: Do lm tăng tiu dng oxy ở tất cả cc tế bo trong cơ thể
trừ no, sinh dục, tuyến yn v tc dụng khơng cĩ ngay. Thời gian từ lc bi tiết đến
khi tc dụng di hay ngắn ty thuộc vo Catecholamine (Epinephrine v Nor
Epinephrine) v ty thuộc vo mức độ chuyển hĩa ít hay nhiều.
12
Thần kinh trung ương: lm thời gian phản ứng của phản xạ giảm (tăng tính
phấn kích), nếu tăng kích tố ny sẽ lm cau cĩ, khĩ chịu, ngược lại, nếu giảm sẽ
lm chậm pht triển trí khơn v thể lực lm trẻ em bị ngu đần.
Tim mạch: nếu lượng kích thích tố gip tăng cao sẽ lm cao huyết p, tăng
nhịp tim. Nước-điện giải: nếu thiếu kích thích tố gip sẽ gy ra tích tụ protein
(Hyaluronic acid) v tụ chất chondroitin sulfuric dưới da (bình thường cũng cĩ
ở lượng thấp) kết quả sẽ giữ nước gy ra ph (ph suy gip, myxoedema). Ngược
lại, nếu tăng kích thích tố sẽ lm tiểu nhiều, huy động nhiều protein dưới da ra
khỏi da lm tiết nhiều nước qua mồ hơi, tiết nhiều N2 trong nước tiểu.
Tiu hĩa: nếu thiếu thyroxin lm nhu động tồn hệ tiu hĩa giảm gy to bĩn đồng
thời hấp thu qua ruột cũng giảm.
Tăng trưởng của cơ thể: thyroxin l yếu tố lm cơ thể tăng trưởng v trưởng
thnh. Ở trẻ, nếu thiếu thyroxin (bệnh suy gip) lm trí khơn km, tuyến sinh dục
khơng trưởng thnh, thyroxin rất cần thiết cho cc giai đoạn pht triển của thiếu
nhi v trẻ em. Ở người lớn, thiếu thyroxin gy chậm tăng trưởng. Ngược lại, dư
thyroxin ảnh hưởng trn 2 giai đoạn, tăng với liều sinh lý kích thích lm tăng sự
tăng trưởng. Tăng qu mức lm tăng phản ứng thối biến trong cơ thể, do đĩ lm
bi tiết nhiều N2 trong nước tiểu gy ra sụt cn đồng thời đưa calcium ra khỏi
xương, lm chậm tăng trưởng xương v xương dễ gy.
Chuyển hĩa đường: thyroxin lm tăng hấp thu đường qua ruột v tăng đường
huyết, nn cường gip cĩ thể gy tiểu đường.
Trn chuyển hĩa protein: tăng chuyển hĩa trong cơ thể lm tăng bi tiết N2 vì
thế bệnh nhn giảm cn, tăng bi tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường
gip.
Thyroxin kích thích tạo cholesterol.
13
Điều hịa bi tiết: tuyến gip hoạt động dưới ảnh hưởng của kích thích tố kích
thích tuyến gip (TSH) qua cơ chế kiểm sốt ngược. Tĩm tắt theo sơ đồ sau :
Sinh lý học tuyến phĩ gip : Hormon tuyến phĩ gip gọi l parathyroid hormone
HẠ ĐỒI
TRH
TUY N YN
c ch
(-)
TSH
(+) Kích thích
Tuy n gip
Gim trong mu
T3 T4
(PTH), l một polypeptid cĩ 88 axít amin. Chức năng l lm tăng nồng độ
Tăng trong mu
calcium trong mu bằng cch lấy calcium ở xương, kích thích hoạt động tế bo
hủy xương v tăng số lượng tế bo hủy xương, tăng ti hấp thu calcium ở thận,
tăng tổng hợp 1,25 Dehydrocolecalciferol ở thận. Chức năng thứ hai l lm
giảm phosphat trong mu bằng cch giảm ti hấp thu v tăng đo thải phosphat ở
thận.
6. BỆNH HỌC:[1],[7],[8],[15],[20],[24],[29],[30],[33]
6.1. Dịch tễ học v nguyn nhn:
Theo số liệu thống k của Mỹ năm 1995, cĩ 13.900 trường hợp ung thư
tuyến gip trn 1.250.000 trường hợp ung thư mới pht hiện [37].
Theo số liệu thống k của Bệnh Viện Ung Bướu TP.Hồ Chí Minh năm 1997,
số người mắc bệnh ung thư mới được chẩn đốn l 4500 người, trong đĩ ung thư
tuyến gip chiếm 2,1% [7].
6.1.1 Đối với carcinơm tuyến gip biệt hĩa tốt:
Tần suất về giới của cả hai loại: dạng nang v dạng nh l giống nhau, tỉ lệ
nữ/nam l 2,5/1 [37]. Tuổi trung bình được chẩn đốn ở nữ trẻ hơn ở nam v
dạng nh trẻ hơn dạng nang [37].
14
Mối lin quan với xạ trị, đại đa số carcinơm tuyến gip dạng nh cĩ lin quan.
Chỉ một số ít carcinơm tuyến gip dạng nang l cĩ lin quan [37]. Mặc d sự ảnh
hưởng của xạ trị đưa tới ung thư tuyến gip về sau được xc định, nhưng chỉ cĩ
9% ung thư tuyến gip cĩ lin quan v 91% ung thư tuyến gip khơng cĩ lin quan
[37].
Những yếu tố khc bao gồm chế độ ăn, hormon sinh dục, yếu tố mơi trường
v sự nhạy cảm của gien cũng đ được nghin cứu nhưng kết quả khơng cĩ sự kết
hợp r rng.
Chế độ ăn: ở vng thức ăn thiếu Iod, tần suất carcinơm tuyến gip dạng nang
tăng. Trong khi ở vng thức ăn nhiều Iod thì tần suất carcinơm tuyến gip dạng
nh tăng [37].
Những yếu tố như: cĩ kinh sớm, dng thuốc ngừa thai, sinh đẻ muộn đ được
bo co cĩ tăng nguy cơ gy ra ung thư tuyến gip.
6.1.2 Đối với carcinơm tuyến gip khơng biệt hĩa:
Tần suất giữa hai giới khơng khc nhau, mặc d cĩ một số nghin cứu ghi nhận l
nữ nhiều hơn nam. Tuổi trung bình của carcinơm khơng biệt hĩa lớn hơn của
carcinơm biệt hĩa tốt khoảng 20 – 30 tuổi.
Khơng cĩ mối lin quan với tiền căn xạ trị.Vng phình gip địa phương do
thiếu Iod trong thức ăn, cĩ kết hợp với carcinơm khơng biệt hĩa.
Carcinơm khơng biệt hĩa thường cĩ lin quan với trước hoặc cng lc với chẩn
đốn carcinơm biệt hĩa tốt hoặc hạt tuyến gip lnh tính.
6.1.3 Đối với carcinơm tuyến gip dạng tủy:
Khơng cĩ mối lin quan với tiền căn xạ trị [37],[ 43]. Xảy ra trong những hội
chứng gia đình ring biệt, thường l thể gia đình, cĩ sự kết hợp với đa bướu nội
tiết [37], [43].
6.2. Sinh học ung thư tuyến gip
Hormon kích thích tuyến gip (TSH) của tuyến yn l hormon điều hịa sự pht
triển v chức năng tuyến gip. Tình trạng tăng tiết TSH cĩ thể l nguyn nhn quan
trọng trong sự pht triển của ung thư tuyến gip.
Hormon sinh dục cĩ thể đĩng vai trị quan trọng trong sự pht triển của ung
thư tuyến gip. Mức độ TSH v TBG ở nữ cao hơn nam, thm vo đĩ, khi cĩ thai,
hoạt động của tuyến gip tăng ln do estrogen lm tăng nồng độ TBG.
Ngồi ra, nghin cứu gien tế bo trong carcinơm dạng tủy kết hợp với hội
chứng MEN IIA, thấy cĩ bất thường ở vị trí trung tm của nhiễm sắc thể số 10
[37].
6.3. Triệu chứng lm sng
15
Lc mới xuất hiện thường l một khối ở trước cổ, khơng cĩ triệu chứng, cĩ thể
cĩ hạch cổ hoặc khơng cĩ hạch cổ đi km [8], [21].
Một số trường hợp diễn tiến nhanh v ở giai đoạn trễ, thường cĩ km theo
triệu chứng tại chỗ do bướu xm lấn ra khỏi tuyến gip, xm lấn dy thần kinh gy
đau, gy liệt dy thanh m lm khn tiếng, xm lấn khí quản gy khĩ thở, xm lấn thực
quản gy khĩ nuốt [8],[21].
Đơi khi biểu hiện ban đầu chỉ l một khối hạch cổ bn, đĩ l những ung thư
tuyến gip thể xơ ẩn, cĩ khi triệu chứng pht hiện đầu tin lại l triệu chứng do di
căn xa: gồm cc triệu chứng thần kinh, nhức đầu do di căn no, đau nhức xương
do di căn xương, đau vng hạ sườn phải do di căn gan, đau tức ngực do di căn
phổi [21].
Trong carcinơm tuyến gip dạng tủy thể gia đình thường cĩ cc triệu chứng đa
bướu nội tiết như: tiu chảy dữ dội trong hội chứng Verner – Morrison. Do một
số cc yếu tố: Prostaglandins, Biogenic amines, Hasoactive intestinal peptide,
Kinin v Calcitonin tạo ra bệnh sinh của tiu chảy, hoặc hội chứng Cushing v
carcinoid, do tổng hợp v chế tiết Serotonin v ACTH của bướu. Hay những
triệu chứng của bệnh tuyến cận gip, bệnh tuyến thượng thận như: cao huyết p
do những bất thường của Catecholamine [37].
6.4. Cc phương tiện chẩn đốn:
Siu m
L một phương tiện dng để xc định cc tính chất của bướu, tình trạng xm lấn
của bướu, tình trạng di căn đến hạch cổ … [8],[3]
Xạ hình tuyến gip I 131 [8],[1]
Cho biết tính chất bướu l nhn nĩng hay nhn lạnh. Đại đa phần ung thư tuyến
gip l nhn lạnh.
Chụp cắt lớp điện tốn
Cần thiết trong cc trường hợp ung thư tuyến gip xm lấn gip xc định tình
trạng xm lấn vo cc cơ quan ln cận như thực quản, khí quản.
Xt nghiệm chức năng tuyến gip
Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon [8]. Ngồi ra cịn dng để theo di
điều trị ung thư tuyến gip sau khi phẫu thuật, trong những ung thư tuyến gip
phụ thuộc hormon tuyến gip [37].
Xt nghiệm Calcitonin trong huyết thanh [43] gip xc định ung thư tuyến gip
dạng tủy.
Phương php chọc ht bằng kim nhỏ [37],[25]
16
Gần đy được khuyến co l một phương php đầu tin được dng cho chẩn đốn
một khối ở tuyến gip, l phương php đơn giản, tiện lợi, nhanh chĩng, an tồn v
chính xc.
Xt nghiệm cĩ ích cho chẩn đốn, với kỹ thuật hồn chỉnh v nh tế bo học cĩ
kinh nghiệm thì tỷ lệ m tính giả của chọc ht bằng kim nhỏ l <5%. Kết quả giải
phẫu bệnh lý sau mổ ph hợp với kết quả chọc ht bằng kim nhỏ 85%.[37]
Với sự kết hợp lm sng, xạ hình tuyến gip v chọc ht bằng kim nhỏ, sẽ cho
chẩn đốn chính xc hầu hết cc trường hợp ung thư tuyến gip.
Cắt lạnh v sinh thiết
Cắt lạnh l một phương php chẩn đốn chính xc cao, thường được p dụng khi
chọc ht tế bo khơng xc định được, hoặc khơng lm chọc ht tế bo (bướu nhỏ
…). Những trường hợp khơng cĩ sự ph hợp giữa lm sng, siu m, chọc ht tế bo,
đại thể, thì cắt lạnh rất hữu ích.
Những trường hợp bệnh nhn đến khm bệnh vì một hạch cổ m khơng cĩ hạt
gip trn lm sng hay siu m, thì sinh thiết hạch cổ để chẩn đốn l biện php chẩn
đốn kh chính xc, cho ta cả về loại mơ học của ung thư tuyến gip. Những
trường hợp bệnh nhn đến muộn, đnh gi lm sng v cận lm sng khơng thể mổ
được thì sinh thiết bướu đơi khi được p dụng để xc định loại mơ học gip ích
điều trị tiếp cho người bệnh.
6.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh học [1],[8],[22],[5],[37],[41],[45]
Phn loại ung thư tuyến gip l một vấn đề hết sức khĩ khăn. Bởi lẽ ung thư
tuyến gip thường cĩ những hình ảng chồng cho lẫn nhau v đa dạng. Tuy nhin,
đa số cc tc giả đều đưa ra được bảng phn loại cĩ những điểm tương đồng
chính yếu, ph hợp với nguồn gốc sinh mơ, diễn tiến bệnh học v tin lượng của
từng loại mơ học. Ung thư tuyến gip xuất nguồn từ biểu mơ : bao gồm hai
loại tế bo l tế bo nang tuyến v tế bo cận nang tuyến (hay tế bo C).
Bảng phn loại mơ học của ung thư biểu mơ tuyến gip theo AFIP[45]
1. Ung thư của tế bo nang tuyến
1.1. Carcinơm biệt hĩa r
Carcinơm dạng nang
Carcinơm dạng nh:
Thơng thường
Cc biến thể
1.2. Carcinơm biệt hĩa km
Dạng đảo
Những dạng khc
1.3. Carcinơm khơng biệt hĩa
Dạng tế bo gai
Dạng tế bo hình thoi
17
Dạng đại bo
2. Ung thư của tế bo cận nang tuyến (tế bo C)
Carcinơm dạng tủy
Những dạng khc
3. Ngồi ra cịn một số carcinơm với hình ảnh tế bo đặc biệt
Carcinơm với hình ảnh tế bo Hurthle
Carcinơm với hình ảnh tế bo sng
Carcinơm với hình ảnh tế bo gai
Carcinơm với hình ảnh tế bo nhy
6.5.1. Carcinơm tuyến gip dạng nang
Tần suất
Ở vng khơng thiếu Iod trong thức ăn: chiếm tỉ lệ khoảng 5-15% cc trường
hợp ung thư tuyến gip [43],[37].
Ở vng thiếu Iod trong thức ăn: chiếm tỉ lệ khoảng 30-40% cc trường hợp
ung thư tuyến gip [43],[37].
Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, nữ/nam =2,5/1
Tuổi trung bình thường lớn hơn carcinơm tuyến gip dạng nh 10 tuổi
[43],[37].
Lm sng
Thường l một khối đơn độc khơng triệu chứng v khơng cĩ hạch cổ đi km
[37],[43].
Đơi khi di căn xa (thường ở xương) l dấu hiệu đầu tin của bệnh.
Đại thể
Giống bướu lnh tuyến gip dạng nang: bướu cĩ mu nu, đặc, mặt cắt phồng,
nhưng vỏ bao dy hơn v khơng đồng đều hơn bướu lnh. Kích thước rất thay
đổi, nhưng luơn lớn hơn 1 cm. Những biến đổi xơ hĩa, xuất huyết, hĩa nang,
thường giống như bướu lnh dạng nang.
Vi thể
Tế bo bướu thường sắp xếp thnh
dạng nang tuyến, dạng b v dạng đặc.
Hầu hết cc trường hợp đều cĩ sự kết
hợp của cả ba dạng. Tế bo bướu được
bao quanh bởi mơ sợi dy, khơng cĩ
hình ảnh biến đổi nhn của carcinơm
dạng nh.
Hình 7. Vi thể carcinơm tuyến gip dạng
nang
18
Chẩn đốn c tính vẫn phải dựa vo hai yếu tố: xm nhiễm vỏ bao v xm nhiễm
mạch mu.
6.5.2. Carcinơm tuyến gip dạng nh
L loại ung thư phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 80 –85% trường hợp ung
thư tuyến gip, cũng thường gặp ở nữ nhiều hơn nam: Nữ/nam = 2.5/1. Tuổi
trung bình từ 31- 49 tuổi, thường trẻ hơn carcinơm tuyến gip dạng nang 10
tuổi.
Lm sng
Thường biểu hiện một khối hoặc nhiều khối ở tuyến gip, hoặc cĩ khối ở
tuyến gip km hạch cổ, hoặc chỉ cĩ hạch cổ m khơng thấy ở tuyến gip (trường
hợp thể xơ ẩn).
Đại thể
Bướu thường cĩ mu trắng nhạt v sự canxi hĩa cĩ thể cĩ. Mật độ mềm, mặt cắt
dạng hạt. Ranh giới khơng r. Kích thước rất thay đổi, đường kính trung bình
khoảng 2-3 cm.
Vi thể
Hai hình ảnh mơ học tiu biểu nhất
của carcinơm tuyến gip dạng nh điển
hình l sự tạo nh v hình ảnh biến đổi
nhn:
Sự tạo nh : cĩ trục lin kết sợi mạch ở
trung tm v được bao phủ bởi biểu mơ lĩt
của bướu. Nh thường di v phn nhnh.
Một số ít: nh thẳng v mảnh xếp song
song hoặc nh ngắn v dy cộm.
Hình 8. Vi thể carcinơm tuyến gip dạng nh
Hình ảnh biến đổi nhn:
Được WHO định nghĩa: carcinơm dạng nh l biểu mơ tuyến gip c tính với
hình ảnh nhn trịn hoặc bầu dục, mng nhn dy, tiểu hạch nhỏ, với:
Hình ảnh nhn khía (nếp gấp): thường ở nhn bầu dục v khía song song với
trục của nhn.
Hình ảnh thể vi giả trong nhn: viền của thể vi phải r nt.
Hình ảnh nhn chồng chất ln nhau.
Hình ảnh nhn mờ.
19
Ngồi ra cĩ vi biến thể của carcinơm dạng nh khơng cĩ sự tạo nh, m tồn l
dạng nang tuyến, nhưng lại cĩ hình ảnh biến đổi nhn đặc trưng, gọi l carcinơm
dạng nh biến thể nang.
6.5.3. Carcinơm dạng tiểu đảo (carcinơm km biệt hĩa)
L thể ring biệt về hình thi của carcinơm km biệt hĩa, mới được xc định v
được xếp vo loại biệt hĩa trung gian.
Tần suất
Ở Mỹ cực hiếm, ở Ý chiếm khoảng 4% cc trường hợp ung thư tuyến gip, ở
Paraguay lại cao hơn cc loại ung thư tuyến gip khc.
Thường phổ biến ở nữ. Tuổi trung bình khoảng 55 tuổi.
Lm sng
Thường cĩ khối ở tuyến gip, cĩ thể km hạch cổ hoặc di căn xa. Vì bướu xm
nhiễm cả mạch lymphơ cho di căn hạch v xm nhiễm mạch mu cho di căn xa.
Đại thể
Bướu thường đặc, cĩ mu trắng xm
v thường cĩ ổ hoại tử.
Kích thước thường lớn hơn 5 cm,
xm nhiễm ranh giới, xm nhiễm ra
ngồi tuyến gip.
Vi thể
Gồm nhiều đảo tế bo bướu giới hạn
r, trịn hoặc bầu dục, được phn cch bởi
mơ đệm xơ mỏng. Chiếm ưu thế l
dạng đặc hoặc nang tuyến nhỏ.
Hình 9. Vi thể carcinơm km biệt hĩa
Tế bo bướu nhỏ, đồng dạng, nhn trịn, bo tương ít. Hình ảnh phn bo luơn
hiện diện. Tế bo bướu thường xm nhiễm vỏ bao, xm nhiễm mạch mu rất phổ
biến, thường cĩ km nhiều ổ hoại tử.
6.5.4. Carcinơm khơng biệt hĩa
L ung thư xảy ra ở người gi, tuổi trung bình: 60-65 tuổi, thường xảy ra ở
nữ, tỉ lệ nữ/nam : 3/1- 4/1.
Tần suất
Chiếm 5-15% cc trường hợp ung thư tuyến gip ở Mỹ [45]. Chiếm 10-50%
cc trường hợp ung thư tuyến gip ở Chu u [45].
Lm sng
- Xem thêm -
.PDF 
27 
149 
120 
