Đ TV NĐ
Vô sinh là v n đ luôn nh n đ
nh
c nhi u sự quan tâm trên th giới cũng
Vi t Nam. Vi c đi u trị thành công cho những c p v ch ng vô sinh
mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học c a ch
s n. Đ c bi t đi u trị vô sinh đ
l
c dân s
ng trình chăm sóc s c khoẻ sinh
c coi là một nội dung quan trọng trong chi n
c a n ớc ta.
Vô sinh là một v n đ ngày càng hay g p, vi c sử dụng thu c kích
phóng noãn ngày một tăng. Đi kèm với vi c dùng thu c kích thích phóng
noãn, đ c bi t là thu c tiêm là bi n ch ng quá kích bu ng tr ng (QKBT).
C ch b nh sinh c a QKBT ch a rõ ràng do v y cách đi u trị mới ch
y u t p trung đi u trị tri u ch ng. Tăng tính th m thành mạch xu t phát đầu
tiên từ mạch máu bu ng tr ng sau đó
mọi t ch c là nguyên nhân gây ra
các r i loạn c a nhi u c quan, biểu hi n là gi m kh i l
ng tuần hoàn, máu
cô và tăng đông.
Từ khi ra đ i đ n nay, kỹ thu t thụ tinh trong ng nghi m đã đ a lại
ni m vui cho các c p v ch ng vô sinh. Ba m
i năm qua kỹ thu t thụ tinh
trong ng nghi m ngày càng phát triển nhanh chóng và không ngừng hoàn
thi n. Song song với sự phát triển c a kỹ thu t thụ tinh trong ng nghi m là
các kỹ thu t liên quan đ c bi t là kích thích bu ng tr ng – Một khâu quan
trọng trong đi u trị vô sinh. Các thu c kích thích bu ng tr ng cũng nh các
phác đ kích thích bu ng tr ng ngày càng phát triển nhằm đ a lại k t qu cao
trong thô tinh ng nghi m đ ng th i gi m t i đa các bi n ch ng c a kích
thích bu ng tr ng, nh t là bi n ch ng quá kích ng bu ng tr ng.
Quá kích ng bu ng tr ng là tình trạng đáp ng quá m c c a bu ng
tr ng đ i với thu c kích thích bu ng tr ng. Hội ch ng này biểu hi n bằng
nhi u tri u ch ng, đ c điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát
dịch từ lòng mạch vào khoang “th ba” c a c thể [14], [22].
1
Tần su t g p quá kích ng bu ng tr ng có ranh giới rộng [22]. Đ i với
những b nh nhân (BN) không phóng noãn, ng
i ta th
ng g p QKBT với
thể lâm sàng nhẹ h n so với những BN có phóng noãn. QKBT trên BN đi u
trị clomiphen citrate hi m g p h n trên BN đi u trị bằng FSH – hCG [14][19].
Theo các th ng kê từ nhi u tài li u trên th giới, hội ch ng quá kích ng
bu ng tr ng có thể g p kho ng 30% các tr
ng h p sử dụng các phác đ kích
thích bu ng tr ng, với m c độ từ nhẹ đ n n ng. Trên BN bị QKBT, tỷ l có
thai cao h n nh ng lại hay bị sẩy thai h n [14].
B nh vi n Phụ s n Trung
ng (BVPST ) đã thành công trong kỹ
thu t thụ tinh trong ng nghi m từ những năm 2000. Đ c bi t trong những
năm gần đây nh áp dụng những kỹ thu t và công ngh mới trong thụ tinh
ng nghi m, BVPST
đã tr thành một trong những trung tâm thụ tinh ng
nghi m lớn c a Vi t Nam công nh n c a các n ớc trong khu vực Đông Nam
á. Tỷ l các c p v ch ng vô sinh tham gia thụ tinh ng nghi m ngày càng
tăng, do đó tần su t g p BN bị QKBT cũng tăng lên hàng năm [1]. Với mong
mu n nghiên c u làm rõ thêm v bi n ch ng QKBT và các y u t nguy c
đ n với m c độ QKBT. Từ đó hy vọng có thể đ ra những bi n pháp đi u trị
cũng nh phòng ngừa bi n ch ng này. B i v y, chúng tôi ti n hành nghiên
c u đ tài: “Đ c đi m hội ch ng quá kích bu ng tr ng n ng do ph
ng
pháp th tinh trong ng nghi m và k t qu đi u tr t i B nh vi n Ph s n
Trung
ng ’’ với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích
buồng trứng ở các bệnh nhân kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong
ống nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân quá kích buồng trứng sau thụ
tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .
2
Thang Long University Library
CH
1.1. Đ i c
NG I - T NG QUAN TÀI LI U
ng v vô sinh
1.1.1. Khái niệm vô sinh
Theo T ch c Y t th giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1
năm chung s ng v ch ng mà không dung b t kỳ bi n pháp tránh thai nào,
đ ng th i tần xu t giao h p ít nh t là 2 lần mỗi tuần [12], [16]. Đ i với những
tr
ng h p nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì vi c tính th i gian không còn
đ
c đ t ra.
Vô sinh nguyên phát là những tr
ng h p ch a có thai lần nào, vô sinh
th phát là trong ti n sử đã từng có thai ít nh t một lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do ng
có nguyên nhân do ng
i v , vô sinh năm là vô sinh
i ch ng. Vô sinh không có nguyên nhân là tr
h p khám và làm các xét nghi m thăm dò mà không phát hi n đ
ng
c nguyên
nhân [12], [16].
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
Trên th giới: Tùy từng n ớc, tỷ l vô sinh thay đ i từ 10 – 18%, đột
xu t có n ớc lên tới 40%. V nguyên nhân vô sinh, theo T ch c Y t th giới
năm 1985, kho ng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó
vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và vô sinh do c hai chi m 20% [12], [16],
[35].
Vi t Nam: Theo đi u tra dân s qu c gia năm 1982, vô sinh chi m
13%. Theo nghiên c u c a Nguy n Khắc Liêu và cộng sự [12] tại BVPST
trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 tr
nghi m thăm dò v độ thông đ
ng h p vô sinh có đầy đ các xét
ng sinh dục nữ, v phóng noãn, v tinh
trùng. Th ng kê tỷ l vô sinh nữ chi m 55,4%, vô sinh nam chi m 35,6% và
không rõ nguyên nhân 10%.
Theo k t qu nghiên c u c a Nguy n Quang Hà v nguyên nhân vô
sinh qua 1214 h s b nh án c a các c p v ch ng vô sinh năm 2002 tại
3
BVPST
cho th y: vô sinh nguyên phát cao h n vô sinh th phát (57,66% so
với 43,23%). Vô sinh nữ th phát tỷ l BN tắc vòi tử cung cao h n vô sinh
nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [5]. Tỷ l vô sinh do không phóng noãn
chi m kho ng 20% trong s vô sinh nữ. Các nguyên nhân vô sinh do không
phóng noãn có thể do thi u gonadotropin (r i loạn ch c năng vùng d ới đ i,
tuy n yên); do tăng gonadotropin (suy sớm bu ng tr ng, bu ng tr ng kém
đáp ng với gonadotropin); ho c gonadotropin bình th
ng (bu ng tr ng đa
nang; tăng ti t androgen; tăng prolactin; thiểu năng hoàng thể). Đi u trị vô
sinh do không phóng noãn r t ph c tạp trong đó đi u trị bằng các thu c kích
thích phóng noãn đóng vai trò quan trọng [5], [15], [16], [25], [27].
1.2. Sinh lý phóng noãn
Sự phát triển c a nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên th y, qua các
giai đoạn nang noãn s c p, nang ngoãn th c p và nang noãn tr ớc phóng
noãn. Một chu kỳ phát triển c a nang noãn kéo dài 85 ngày (kho ng 3 chu kỳ
kinh), và thông th
ng chỉ có một nang chi m u th đ
c chọn để tr
ng
thành, chín và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [9], [12].
Phóng noãn là một quá trình một noãn đ
v
c gi i phóng từ một nang
t trội đã chín và có kh năng thụ tinh.
Th i gian phóng noãn thay đ i r t nhi u trong từng chu kỳ kinh, ngay
c trên cùng một ng
i phụ nữ.
ớc tính th i gian trung bình phóng noãn là
34 – 38 gi sau sự xu t hi n c a đỉnh LH. Tuy nhiên, n ng độ đỉnh LH ph i
đ
c duy trì ít nh t trong 14 – 27 gi để đ m b o cho sự tr
toàn c a nang noãn, thông th
ng thành hoàn
ng, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 gi . Phóng noãn
không ph i là một sự ki n đột ngột mà đỉnh LH kh i phát một chuỗi các hi n
t
ng mà cu i cùng d n đ n sự phóng thích một noãn [4], [9], [16].
Các hi n t
ng x y ra khi phóng noãn:
− Đỉnh LH kích thích sự ti p tục phân chia gi m phân c a noãn, sự hoàng
thể hóa c a các t bào hạt, và sự t ng h p progesterone và prostaglandin bên
trong nang.
4
Thang Long University Library
− Progesterone làm gia tăng hoạt động c a các men ly gi i, cùng với
prostaglandin, tiêu hóa và làm v thành nang.
Đỉnh FSH
giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, là
một men ly gi i và cũng đ m b o đầy đ thụ thể c a LH trên t bào hạt để tạo
một giai đoạn hoàng thể bình th
ng.
1.3. Kích thích bu ng tr ng
Kích thích bu ng tr ng (KTBT) trong hỗ tr sinh s n đóng một vai trò
h t s c quan trọng [21]. Mục đích c a KTBT trong kỹ thu t thụ tinh trong
ng nghi m là tăng s noãn tr
ng thành.
u điểm c a KTBT là tạo ra nhi u
noãn để từ đó có nhi u phôi; n u chuyển nhi u h n một phôi và n u có ít nh t
một phôi làm t và phát triển trong bu ng tử cung đ
c thì tỷ l thành công
c a kỹ thu t thụ tinh trong ng nghi m tăng. Một u điểm khác là qua đó thầy
thu c có thể kiểm soát đ
c c chu kỳ và chọn đ
c th i điểm chọn hút noãn
[11], [26].
Tuy nhiên KTBT cũng có một s nh
hoàn toàn tr
ng thành, do v y noãn này không có ch t l
các chu kỳ tự nhiên. Các noãn trong tr
một m c độ t
c điểm đó là noãn có thể không
ng bằng noãn c a
ng h p KTBT có thể không có cùng
ng đ i. Đi u đó gi i thích tỷ l thụ tinh c a noãn tạo thành
trong chu kỳ KTBT th p h n so với noãn chín một cách sinh lý trong các chu
kỳ tự nhiên [11], [12], [41], [55].
1.3.1. Các chỉ định của KTBT
− Không phóng noãn
− Ít phóng noãn: trong các tr
ng h p mà giai đoạn nang noãn kéo dài,
không có đỉnh E2 và LH thích h p, ho c giai đoạn hoàng thể ngắn.
− KTBT để thực hi n các kỹ thu t hỗ tr sinh s n.
1.3.2. Nguyên lý của KTBT
C s c a ph
ng pháp KTBT là sử dụng FSH kích thích bu ng tr ng
làm cho nang noãn c a bu ng tr ng phát triển và sau đó tr
bằng hCG.
5
ng thành noãn
Sau khi kích thích bu ng tr ng:
− Gia tăng s l
ng các nang noãn nh phát triển đ n giai đoạn tr
ng
thành.
− V
t qua giai đoạn chọn lọc và v
t trội c a các nang noãn.
− Gi m đi sự thoái hóa c a các nang noãn làm nhi u nang noãn phát triển
đ n giai đoạn tr
ng thành.
− Nội mạc tử cung đ
c chuẩn bị t t do estradiol (estrogen) đ
c ti t ra
từ các nang noãng thu n l i cho quá trình làm t .
1.4. Hội ch ng quá kích bu ng tr ng
1.4.1. Khái niệm
Hội ch ng quá kích bu ng tr ng (Ovarian hyperstimulation syndrom)
đ
c mô t lần đầu tiên b i Muller năm 1962 [32].
V từ ngữ, để mô t hội ch ng này có tác gi dùng từ hội ch ng quá
kích thích bu ng tr ng, quá kích ng bu ng tr ng, quá kích bu ng tr ng, hay
hội ch ng quá m n bu ng tr ng [12].
Hội ch ng quá kích bu ng tr ng (HCQKBT) là bi n ch ng do sử dụng
thu c KTBT (kích thích nang noãn) gây ra các nang noãn phát triển, tr
ng
thành và phóng noãn [28]. Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ng quá m c
c a c thể với các thu c kích thích bu ng tr ng trong các chu kỳ đi u trị vô
sinh.
Các tri u ch ng c a hội ch ng này xu t phát từ tình trạng tăng tính
th m thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hi n lâm sàng th
ng th y
sau khi phóng noãn hay sau khi chọc hút noãn. Các tri u ch ng chính c a
HCQKBT bao g m bu ng tr ng to, tăng tính th m thành mạch, dịch th m
giàu protein thoát kh i thành mạch. Hi n t
máu và tràn dịch
ng này d n đ n tình trạng cô đ c
các khoang c a c thể nh trang dịch màng bụng, tràn
dịch màng ph i, màng tim.
6
Thang Long University Library
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
C ch b nh sinh c a HCQKBT cho đ n nay v n ch a đ
minh rõ ràng. Tuy nhiên, gi thuy t đ
c nhi u ng
c ch ng
i ch p nh n nh t là do
h u qu c a vi c kích thích bu ng tr ng quá m c, bu ng tr ng s n xu t ra các
peptides gây tăng tính th m thành mạch. Dịch nội mạch thoát vào khoang
“th ba“ c a c thể d n đ n các r i loạn chính bao g m: gi m thể tích nội
mạch, cô đ c máu, tắc mạch. Từ đó d n đ n các r i loạn ch c năng khác đi
kèm [21], [22], [36], [38], [48].
Hạ huy t áp và tăng nhịp tim bù trừ là d u hi u c a hi n t
kh i l
ng gi m
ng tuần hoàn máu. Các v n đ tuần hoàn máu tăng lên khi n ớc màng
bụng càng t p trung nhi u. Hi n t
qu là làm gi m l
ng chèn ép tĩnh mạch ch d ới gây h u
ng máu đi ra từ tim và nh th
nh h
ng đ n l
ng máu
ra từ th n. Khó th do chèn ép c a n ớc màng bụng lên c hoành [25].
Xét nghi m th y cô đ c máu, thi u kh i l
ng máu, do dịch thoát ra
ngoài lòng mạch. Máu cô đ c, tăng k t dính máu gây ra cục máu đông trong
lòng mạch. Hi n t
ng tắc mạch do cục máu đông là bi n ch ng n ng th
ng
d n đ n tử vong [22].
Trong th i kỳ c a quá m n, n ớc và mu i đ
đi vào khoang th 3, BN bị gi m kh i l
tăng. Hi n t
ng gi m kh i l
c hút tr lại nhanh chóng
ng máu và dịch c
tr ớng càng
ng máu càng kéo dài có thể gây ra co các vi
mạch đ n và nh v y gây ra suy th n c p vì t ới máu vào nhu mô th n gi m.
Tri u ch ng báo hi u c a suy th n là đái ít, m t thăng bằng đi n gi i, tăng
cratinin. Ti n triển c a quá trình này là vô hi u, tăng kali và ure máu [28].
Thay đ i trong t bào gan và
m t trong quá m n bu ng tr ng là do
nhi u y u t , trong đó có n ng độ estrogen cao và tăng thẩm th u thành mạch.
Tại ph i có hi n t
ng
th u thành mạch. Trong tr
n ớc màng ph i cùng với co mạch và tăng thẩm
ng h p n ng có thể khó th và ngừng tim [25].
7
1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
HCQKBT có thể bao g m các tri u ch ng sau, tùy theo m c độ nhẹ
hay n ng [16], [20], [28], [51].
− Tăng cân nhanh do giữ n ớc, th
ng tăng trên 5 kg, tr
ng h p n ng
có thể tăng đ n 15 – 20 kg
− Hai bu ng tr ng to, nhi u nang.
− Bụng căng đau, đây là d u hi u th
ng g p.
− Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang c a c thể do tăng tính
th m thành mạch gây thoát mạch albumin. QKBT th
do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh
quanh. Các tr
ng có dịch c tr ớng
bu ng tr ng và vùng xung
ng h p n ng có thể có tràn dịch màng ph i, màng tim, từ đó
d n đ n r i loạn ch c năng hô h p, tuần hoàn. Đa s các tr
ng h p BN có
phù.
− Gi m thể tích nội mạch, mạch nhanh, huy t áp tụt. BN th
ng có thiểu
ni u, n u n ng có thể d n đ n vô ni u và suy th n c p. HCQKBT cũng có thể
gây suy ch c năng gan.
− Cô đ c máu. Tri u ch ng này xu t hi n
QKBT. Đây là một d u hi u đáng tin c y để tiên l
hầu h t các tr
ng h p
ng và theo dõi b nh nhân.
− Có thể r i loạn đi n gi i: nh tăng kali, gi m natri máu... gây nhi m
toan nhẹ có thể x y ra
một s tr
ng h p.
8
Thang Long University Library
Các tri u ch ng c a QKBT th n ng
− Bu ng tr ng to
− C tr ớng to và có tràn dịch màng ph i
− Htc > 45%
− Bạch cầu > 15000/mm3
− Đái ít
− Creatinin ≥ 110 umol/L
− Độ thanh th i creatinin < 50 ml/phút
− R i loạn ch c năng gan.
− R i loạn ch c năng th n
− Phù toàn thân
− Hi n t
ng viêm tắc tĩnh mạch
− Suy th .
1.4.4. Phân loại
Trong nhi u năm qua HCQKBT đ
c phân làm nhi u loại khác nhau.
Ph bi n c a vi c phân loại là phân chia hội ch ng QKBT theo các thể nhẹ,
trung bình và n ng. Vi c phân loại đầu tiên đ
c đ a ra b i Rabau (1967) dựa
trên kích th ớc c a bu ng tr ng h n là các tri u ch ng lâm sàng. Sau đó đ
xu t cách phân loại WHO (1937) và Schenker và Weistein (1978), các tác gi
này t p trung nhi u h n vào các tri u ch ng lâm sàng [28].
1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được
phân thành ba mức độ [16]
M c độ nhẹ - độ I
Theo một s th ng kê, HCQKBT nhẹ có thể xu t hi n từ 8 – 23% chu
kỳ KTBT.
Các tri u ch ng th
ng g p bao g m:
− Đau vùng tiểu khung.
− Tăng cân ít, khát n ớc
− Kích th ớc bu ng tr ng (trên siêu âm) th
9
ng nh h n 5cm
− N ng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo động di n
bi n s n ng lên.
M c độ trung bình – độ II
Xu t hi n từ 1-7% các chu kỳ kích thích, tri u ch ng bao g m:
− Đau vùng ch u
− Bụng căng, n không đau hay đau ít
− C tr ớng phát hi n trên siêu âm
− Th
ng có tăng cân nhanh (>3kg)
− Kích th ớc bu ng tr ng đo đ
c trên siêu âm th
ng >= 5cm - <
12cm, khi khám BN có thể th y đau nhi u
− Có thể có các tri u ch ng r i loạn tiêu hóa nh : đau bụng, nôn, tiêu
ch y… những tr
ng h p này th
ng s n ng lên.
M c độ n ng – độ III
Xu t hi n từ 1 – 4,7% các chu kỳ kích thích bu ng tr ng. Các tri u
ch ng có thể g p:
− Bu ng tr ng r t to khi quan sát trên siêu âm, kích th ớc > 12cm.
− Hầu h t BN có c tr ớng, Tr
ng h p c tr ớng nhi u làm bụng căng
to và BN có tri u ch ng kh th . Khó th có thể do tràn dịch màng ph i,
màng tim. Tr
ng h p n ng có thể khó th nhi u và có chèn ép tim, nguy
hiểm đ n tính mạng.
− Tình trạng gi m thể tích nội mạch và cô đ c máu có thể n ng, d n đ n
vô ni u, choáng. Hematocrit tăng r t cao, có thể đ n 50-55%. Tình trạng r i
loạn n ớc, đi n gi i cũng th
ng g p.
10
Thang Long University Library
1.4.4.2. Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng quá kích buồng trứng như
sau [28]
Kích th
Lo i
c
bu ng tr ng
Nhẹ
5 - 10 cm
Độ
Bụng căng khó chịu
1
Độ 1 + bu n nôn, nôn và /ho c ỉa
2
Trung bình
> 10cm - 12cm
3
N ng
> 12cm
4
Tri u ch ng
ch y
Độ 2 + siêu âm có dịch c tr ớng
Độ 3 + bụng có dịch c
tr ớng
và/ho c n ớc màng ph i và khó th
Độ 4 + cô đ c máu, tăng độ k t
dính máu, gi m kh i l
5
ng tuần
hoàn, gi m c p máu th n, đái ít.
1.4.4.3. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh
Chia làm hai loại: sớm và muộn [20], [29], [43].
+ Quá kích bu ng tr ng sớm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
7 ngày, th
ng là do thu c
+ Quá kích bu ng tr ng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
sau 7 ngày, th
ng do thai và n ng thêm.
1.4.5. Các biến chứng có thể gặp
Trên những BN QKBT có thể x y ra các bi n ch ng sau:
− Hai bu ng tr ng to, xung huy t, r t d v gây ch y máu trong.
− Nguy c xoắn bu ng tr ng cao
− Trụy tim mạch có thể x y ra do gi m thể tích tuần hoàn nghiêm trọng,
huy t kh i hay do chèn ép tim.
− Vô ni u, suy th n c p do gi m l u l
ng máu đ n th n,
− R i loạn ch c năng gan, suy gan có thể x y ra
n ng
11
những tr
ng h p
− Huy t kh i có thể x y ra
b t c n i nào, th
ng là n ng
− Phù ph i k
− Tử vong: ch y u là do tai bi n tim mạch gây nên.
1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT
Có nhi u y u t liên quan đ n sự xu t hi n HCQKBT khi sử dụng
thu c KTBT. Đó là các y u t có s n từ tr ớc (tu i, thể trạng, loại và th i
gian bị vô sinh, có hội ch ng bu ng tr ng đa nang, ti n sử đã có KTBT đ c
bi t đã bị QKBT) ho c xu t hi n ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đ
KTBT và li u FSH đã dung, n ng độ E2 ngày tiêm hCG (>4000pg/ml), s
l
ng nang noãn (>35) ngày chọc hút, s l
ng noãn chọc hút đ
c, s phôi
chuyển, tình trạng có thai và vi c sử dụng hCG hỗ tr giai đoạn hoàng thể.
Dehan Chen và cộng sự [34] nghiên c u tại trung tâm s c kh e sinh s n và vô
sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các y u t nguy c báo tr ớc QKBT bao
g m b nh bu ng tr ng đa nang, tu i trẻ, ti n sử có QKBT và cân n ng th p
− Tu i: Những BN trẻ tu i th
nang noãn th
ng đáp ng t t các phác đ KTBT, s
ng nhi u. Do v y kéo theo tình trạng đa hoàng thể, nguy c
quá kích tăng lên.
− Th tr ng c a BN - đ
c đánh giá qua chỉ s kh i c thể (BMI –
Mass Body Index)
− Hội ch ng BTĐN: đ
c đ c tr ng b i hình nh bu ng tr ng đa nang
(hình nh “vòng chuỗi hạt” trên siêu âm), r i loạn kinh nguy t (vô kinh hay
kinh ít) kèm theo các tri u ch ng c
ng androgen (r m lông, béo phì ).
− Ti n sử đã có KTBT hay b QKBT ở các chu kỳ đi u tr tr
Những BN thực hi n TTTON để đạt đ
c k t qu có thai th
c:
ng ph i tr i qua
vài chu kỳ đi u trị. Mỗi lần kích thích bu ng tr ng đ u có nguy c xu t hi n
hội ch ng quá kích đ c bi t n u lần tr ớc đã bị QKBT.
− Phác đ KTBT là li u FSH: Ti n sử b nh nhân, nguyên nhân vô sinh
và đ c bi t, đáp ng KTBT lần tr ớc là h t s c cần thi t để quy t định phác
đ cũng nh li u l
ng thu c sử dụng cho kích thích lần này [19].
12
Thang Long University Library
− N ng độ E2 và s l
ng nang noãn: Trong chu kỳ KTBT s l
ng
nang noãn phát triển cũng nh t c độ gia tăng kích th ớc c a nang noãn thay
đ i r t nhi u tùy theo thu c và phác đ kích thích đ
c sử dụng [8].
− Có thai sau KTBT và sử d ng hCG hỗ tr giai đo n hoàng th : Sau
khi chuyển phôi n u thai làm t và phát triển thì s tăng s n xu t hCG do rau
thai bài ti t. Đ c bi t khi dung hCG để hỗ tr pha hoàng thể thì QKBT d
chuyển sang hình thái n ng h n [33].
1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng
Theo các tác gi B.C.Tarlatzis và G. Grimbizis [31] đi u trị BN QKBT
là đi u trị tri u ch ng b i nguyên nhân b nh sinh ch a rõ ràng. Các tr
h p b nh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, tr
ng h p trung bình, n ng cần đ
ng
c
nh p vi n để đi u trị tránh các bi n ch ng nguy hiểm đ n tính mạng b nh
nhân.
Khi phát hi n BN có tri u ch ng c a HCQKBT, thầy thu c cần đánh
giá để quy t định đi u trị tại nhà hay cần ph i nh p vi n. Trong phần lớn các
tr
ng h p, BN chỉ biểu hi n
m c độ nhẹ. N u BN chỉ có ch ớng bụng,
đau bụng, không nôn và tiêu ch y, b nh th
BN cần đ
ng nhẹ và có thể theo dõi tại nhà.
c h ớng d n nghỉ ng i, u ng nhi u n ớc và theo dõi các tri u
ch ng có thể x y ra để báo cho thầy thu c và nh p vi n khi cần thi t [20],
[22].
Trong tr
không ăn đ
ng h p BN bắt đầu c m th y đau bụng nhi u, bu n nôn,
c ho c nôn nh u, tiêu ch y, đái ít thì cần đ
dõi và đi u trị. Ch độ đi u trị tại b nh vi n đ
c nh p vi n để theo
c áp dụng cho BN QKBT độ
II và độ III. Đi u trị nội khoa là chính, chỉ can thi p ph u thu t khi cần thi t
[22].
13
Đi u tr nội khoa
N u không có thai, QKBT s rút đi nhanh chóng sau 10 – 12 ngày. N u
có thai thì hi n t
ng quá kích ng bu ng tr ng s ti n triển n ng lên và kéo
dài h n. BN cần đ
c theo dõi hàng ngày. Các chỉ s cần theo dõi bao g m:
D u hi u sinh t n; công th c máu; hematocrit, cân n ng; vòng bụng; cân bằng
dịch vào – ra; các ch c năng gan, th n; cân bằng đi n gi i; tình trạng cô đ c
máu; hi n t
ng tắc mạch và tràn dịch các màng. Vi c đánh giá và bù dịch
đóng vai trò quan trọng. Cần đ m b o bù dịch và gi m cô đ c máu một cách
t
ng đ i tr ớc khi sử dụng l i tiểu. Đ c bi t khi đe dọa tính mạng, cần cân
nhắc ch m d t thai nghén ngay. Đi u trị ch ng đông máu có chỉ định khi có
hi n t
ng tắc mạch kh i ho c có tăng tình trạng cô đ c máu [22], [31].
Cao Ngọc Thành (1992) g p 8 BN QKBT/82 BN đi u trị hMG – hCG.
Trong s này có 6 BN nằm vi n, theo dõi ch c năng đông máu và ch c năng
gan đ u bình th
ng. Hầu h t ng
i b nh chỉ nằm nghỉ theo dõi, truy n dịch,
truy n đạm. Trong s đó có một BN ph i hút dịch c tr ớng 3 lần [14].
Ngo i khoa
Cần tránh các can thi p ph u thu t không cần thi t đ i với BN có hội
ch ng QKBT [22], [25].
− Chọc hút n ớc màng bụng khi c tr ớng quá to, hút dịch màng ph i khi
khó th do tràn dịch màng ph i, chọc hút bớt các nang tr ng có kích th ớc to
h n 30mm.
− Ch m d t thai nghén khi có hội ch ng suy th n đe dọa đ n tính mạng
− Chỉ ph u thu t khi có: v nang bu ng tr ng ch y máu, u bu ng tr ng
xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những tr
ng h p này ph u thu t đòi h i
quan điểm b o t n t i đa.
14
Thang Long University Library
Theo dõi sau đi u tr
N u BN có các biểu hi n: tri u ch ng lâm sàng gi m, siêu âm th y các
nang noãn nh đi, Htc gi m và n ớc tiểu tăng thì b nh s không di n bi n
n ng h n và BN s h i phục, lúc này có thể cho BN v ti p tục theo dõi
nhà
n u đi u ki n BN cho phép [12], [22].
1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa
Đi u trị dự phòng là y u t quan trọng nh t để gi m tỷ su t mắc c a
HCQKBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đ kích thích bu ng tr ng.
Các điểm cần l u ý và các nguyên tắc c a đi u trị dự phòng bao g m:
− Bi t các y u t nguy c để th n trọng và theo dõi sát b nh nhân.
− Sử dụng thu c li u th p đ i với các BN trẻ, nhẹ cân, có bu ng tr ng đa
nang.
− N u n ng độ E2 quá cao (>3500 – 4000pg/ml) hay bu ng tr ng có quá
nhi u nang (> 35 nang) nên ngừng đi u trị KTBT, không nên ti p tục tiêm
hCG. Chọc hút dịch nang có thể gi m nguy c QKBT.
− Sử dụng hCG li u th p với những tr
ng h p có nguy c quá kích
bu ng tr ng.
− Sử dụng progesterone để hỗ tr giai đoàn hoàng thể, không dùng hCG
n u có nguy c QKBT hay E2 quá cao [16], [21], [27], [46].
1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên thế
giới và tại Việt Nam
Trên th giới: các trung tâm đi u trị vô sinh hầu nh đ u ghi nh n hi n
t
ng QKBT trên những BN sử dụng thu c KTBT. Theo y văn BN QKBT
đầu tiên đ
c Muller mô t năm 1962 [32].
Tác gi B. Danninger và W. Feichtinger [32] đã nghiên c u một nhóm
699 BN sử dụng thu c KTBT theo 2 phác đ : 589 ng
clomiphen citrate/ HMG (nhóm 1) và 110 ng
i dùng phác đ
i dùng GnRH- a HMG/FSH
(nhóm 2). K t qu nghiên c u cho th y có 147 BN bị QKBT
15
nhóm 1 th p
h n nhóm 2 có ý nghĩa th ng kê (p< 0,05). S nang noãn và s noãn trung
bình cũng cao h n
nhóm 2.
A.P.Ferraretti và cộng sự [28] nghiên c u trên 3124 chu kỳ KTBT tại
Italy g p 20 ca bị QKBT thể n ng (chi m 1,6%). Trong s này có 7 tr
h p không có thai, 13 tr
ng
ng h p có thai, BN kh i b nh hoàn toàn, không để
lại di ch ng.
Tại Vi t Nam:
− Nguy n Thị Xiêm [24] trong 20 năm (1971 - 1990) đã đi u trị HMG –
hCG cho 160 BN với 242 chu kỳ, đã g p 6 tr
ng h p QKBT thể n ng,
chi m 2,48% t ng s chu kỳ. Đi u trị nội khoa là ch y u, có một tr
ng h p
ph i chọc hút dịch c tr ớng. Sau đi u trị có 2 BN không có thai, 2 BN bị sẩy
thai, 1 ca đẻ non và 1 ca đẻ th
ng đ tháng.
− Cao Ngọc Thành (1992) [17] đi u trị KTBT cho 82 BN bằng HMG –
hCG g p 8 ca QKBT (tỷ l là 9,7%). Trong đó có 5 tr
nhẹ và thể trung bình, 3 tr
− Tác gi Bùi Văn
ng h p QKBT thể
ng h p thể n ng.
m [1] nghiên c u 113 tr
ng h p QKBT trong 6
năm (từ 1999 – 5/2006) đ a ra nh n xét: QKBT là bi n ch ng n ng nh t trong
sử dụng thu c KTBT và tỷ l b nh có xu h ớng tăng nhanh. V phân loại,
trong s 113 tr
ng h p này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III c BN đ u
xu t hi n QKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng noãn. Tỷ l có thai lâm
sàng đi đôi với m c độ QKBT. Trong s 113 BN này có 4 BN đ
c coi là tai
bi n do đi u trị vô sinh: 1 BN đau bụng nhi u chẩn đoán nhầm là nang bu ng
tr ng xoắn và đ
c m cắt một bên bu ng tr ng, 1 BN ch y máu trong nang
sau chọc noãn ph i m l y kh i máu tụ và cầm máu; 1 tr
trùng sau chọc hút noãn; 1 tr
ng h p nhi m
ng h p tắc tĩnh mạch ch trên. 100% BN kh i
sau một th i gian đi u trị bình quân từ 15 – 30 ngày.
16
Thang Long University Library
CH
Đ IT
2.1. Đ i t
NG VÀ PH
NG II
NG PHÁP NGHIÊN C U
ng
Tiêu chuẩn lựa chọn
Các BN đi u trị thụ tinh trong ng nghi m bị quá kích bu ng tr ng
m c độ n ng đ
c đi u trị tại khoa HSCC c a BVPST
từ tháng 3 đ n tháng
9 năm 2013.
Tiêu chuẩn nh p vi n c a các BN bị quá kích bu ng tr ng m c độ n ng
- Căng t c bụng nhi u.
- S l
ng n ớc tiểu ít < 1000ml/24 h
- Kích th ớc bu ng tr ng to.
- Tràn dịch màng bụng và/hoăc dịch màng ph i.
Tiêu chuẩn loại trừ
T t c các tr
ng h p không đ ng ý tham gia nghiên c u
2.2. Đ a đi m và th i gian nghiên c u: nghiên c u đ
h i s c BVPST
2.3. Ph
Ph
c ti n hành tại khoa
trong th i gian từ tháng 3 đ n tháng 9 năm 2013
ng pháp nghiên c u
ng pháp nghiên c u mô t cắt ngang.
Dự ki n c m u nghiên c u là 85 b nh nhân
Các BN nh p vi n vì quá kích bu ng tr ng n ng sau thụ tinh trong ng
nghi m đ
BN đ
c thu nh n vào nghiên c u sau khi đ ng ý tham gia nghiên c u.
c đi u trị và theo dõi tại khoa.
Thu th p các bi n s nghiên c u theo m u thu th p s li u đ
s n.
17
c thi t k
2.4. Các bi n s nghiên c u
Đặc điểm bệnh nhân: tu i, loại vô sinh, bu ng tr ng đa nang ho c
không, t ng li u FSH sử dụng để kích thích bu ng tr ng
Đặc điểm triều chứng lâm sàng: tràn dịch màng bụng, màng ph i, khó
th ...
Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: n ng độ hemoglobin, hematocrit,
l
ng Albumin máu....
Kết quả điều trị: s lần chọc hút dịch bụng, l
t ng l
ng dịch chọc hút ra,
ng dịch và Albumin truy n, s ngày nằm vi n, có thai hay không
2.5. Xử lý và phân tích s li u
S li u đ
c thu th p theo m u nghiên c u (xem phụ lục).
Xử lý s li u theo ch
ng trình SPSS 16.0
So sánh các tỷ l bằng test “Khi” bình ph
ng (2).
So sánh các giá trị trung bình bằng T-Student test.
Sự khác bi t có ý nghĩa th ng kê khi p < 0,05.
2.6. Đ o đ c nghiên c u
Các đ i t
ng tham gia nghiên c u này đ u tự nguy n, đ ng ý tham gia
nghiên c u.
Danh sách BN và toàn bộ thông tin v BN đ
c giữ bí m t.
18
Thang Long University Library
NG III - K T QU NGHIÊN C U
CH
3.1. Đ c đi m chung đ i t
ng nghiên c u
3.1.1.Tuổi
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Nhóm tuổi
S l
Tỷ l
ng
< 25
25 - 29
30 - 34
35 – 39
> 40
Tổng
8
35
30
10
2
85
9,4
41,17
35,29
11,76
2,35
100
Nhận xét: Trong s 85 BN tham gia nghiên c u, tu i trung bình là
30,51 + 4,8 năm. Nhóm tu i hay g p nh t là từ 25 đ n 34 tu i.
3.1.2. Loại vô sinh
Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu
34,1%
65,9%
Vô sinh loại I
Vô sinh loại II
Nhận xét: 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN vô sinh th
phát.
19
3.1.3. Đặc điểm buồng trứng
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứng của đối tượng nghiên cứu
62.4
70
60
37.6
50
40
30
20
10
0
BT đa nang
BT bình thường
Nhận xét: 62,4% BN có bu ng tr ng đa nang và 37,6% BN có bu ng
tr ng bình th
ng.
3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng
Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng
T ng li u FSH (đv)
S l
ng
Tỷ l %
< 1000
29
34,2
1000 – 2000
41
48,2
> 2000
15
17,6
T ng
85
100
Nhận xét
48,2% s BN dùng t ng li u FSH từ 1000 đ n 2000 đv
T ng li u FSH trung bình sử dụng là 1248,24 + 106,7 đv
20
Thang Long University Library
- Xem thêm -
.PDF 
45 
101 
109 
