Tài liệu Luận văn bsnt kết quả ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI -------***------- -------***------- TRẦN TUYẾT TRINH ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ghÐp ThËn tõ ngêi cho sèng t¹i bÖnh viÖn b¹ch mai Chuyên ngành : Nội - Thận tiết niệu Mã số : NT 62 72 20 20 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS. Đặng Thị Việt Hà Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sỹ nội trú. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội Tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến đã quan tâm, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Đặng Thị Việt Hà, Phó trưởng khoa Thận Tiết niệu, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã luôn tận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và dìu dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể Ban chủ nhiệm, cán bộ nhân viên khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai đã luôn luôn tạo điều kiện tốt nhất và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân - những con người luôn nỗ lực vượt lên số phận bất hạnh để tiếp tục sống, cống hiến - những người thầy đã khơi dậy trong tôi tinh thần học hỏi, trách nhiệm. Và tự đáy lòng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đồng nghiệp, đã luôn là chỗ dựa tinh thần, chia sẻ cùng tôi những khó khăn cũng như niềm vui trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học, để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016 Trần Tuyết Trinh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Tuyết Trinh, bác sỹ nội trú khóa IV - Bệnh viện Bạch Mai, chuyên ngành Nội Thận Tiết niệu. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Đặng Thị Việt Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực, chính xác, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều đã cam kết như trên. Hà Nội, Ngày 28 tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Trần Tuyết Trinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. Lịch sử ghép thận và tình hình ghép thận trên thế giới........................3 1.1.1. Khái niệm chung về ghép tạng.............................................................3 1.1.2. Sơ lược lịch sử phát triển ghép thận trên thế giới................................3 1.1.3. Tình hình ghép thận hiện nay trên thế giới........................................5 1.2. Tình hình ghép thận tại Việt Nam.........................................................6 1.3. Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép thận..................................8 1.3.1. Diễn biến lâm sàng...............................................................................8 1.3.2. Thay đổi cận lâm sàng sau ghép...........................................................9 1.4. Biến chứng sau ghép thận....................................................................12 1.4.1. Các biến chứng ngoại khoa................................................................12 1.4.2. Biến chứng thải ghép.......................................................................14 1.4.2.1. Phân loại các phản ứng thải ghép....................................................14 1.4.2.2. Các biện pháp chống thải ghép.......................................................15 1.4.3. Biến chứng nội khoa..........................................................................16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................19 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................19 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................19 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................20 2.2.2. Mẫu nghiên cứu..................................................................................20 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................20 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................20 2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................20 2.2.6. Các thông số nghiên cứu....................................................................20 2.2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu.........23 2.4. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................28 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................31 3.2. Diễn biến lâm sàng và một số chỉ số xét nghiệm sau ghép thận.........35 3.2.1. Diễn biến lâm sàng.............................................................................35 3.3.2. Thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng sau ghép..................................36 3.3. Biến chứng sau ghép thận......................................................................42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................45 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................................45 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................................45 4.1.2. Quan hệ huyết thống và sự phù hợp miễn dịch giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận................................................................................47 4.2. Diễn biến sau ghép thận.........................................................................48 4.2.1. Thay đổi số lượng nước tiểu sau ghép thận.......................................48 4.2.2. Thay đổi của ure, creatinin máu sau ghép thận..................................50 4.2.3. Thay đổi protein niệu sau ghép..........................................................51 4.2.4. Thay đổi huyết áp sau ghép thận........................................................51 4.2.5. Thay đổi nồng độ acid uric sau ghép..................................................52 4.2.6. Nồng độ đáy Tacrolimus....................................................................53 4.2.7. Thay đổi chỉ số huyết học sau ghép thận...........................................53 4.3. Biến chứng sau ghép thận......................................................................55 4.3.1. Biến chứng ngoại khoa.......................................................................55 4.3.3. Biến chứng nội khoa..........................................................................58 KẾT LUẬN....................................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt AZA APTT B/C Ý nghĩa Azathioprin Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian BC BN CNI CsA ĐM EPO HATT HATTr HC KDIGO KN KT MMF MPA PT% SRL STM Tac TCCN THA ƯCMD thromboplastin hoạt hóa từng phần bệnh/chứng) Bạch cầu Bệnh nhân Calcineurin Inhibitor Cyclosporin A Động mạch Erythropoietin Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Hồng cầu Kidney Disease Improving Global Outcome Kháng nguyên Kháng thể Mofetil Mycophenolat Mycophenolic acid Prothrombin Time % Sirolimus Suy thận mạn Tacrolimus Thận chậm chức năng Tăng huyết áp Ức chế miễn dịch DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu...........................31 Bảng 3.2: Thời gian điều trị thay thế và phương pháp điều trị thay thế..........32 Bảng 3.3: Quan hệ huyết thống và phù hợp nhóm máu giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận...................................................................................33 Bảng 3.4: Thay đổi huyết áp sau ghép thận....................................................35 Bảng 3.5: Tương quan giữa số lượng nước tiểu và creatinin máu tại một số thời điểm sau ghép thận ..................................................................................37 Bảng 3.6: Thay đổi tỷ lệ tăng cholesterol TP và triglycerid sau ghép.............38 Bảng 3.7: Thay đổi nồng độ acid uric và đường máu.....................................39 Bảng 3.8: Thay đổi tế bào máu ngoại vi..........................................................39 Bảng 3.9: Thay đổi một số chỉ số đông máu sau ghép thận............................41 Bảng 3.10: Thay đổi protein niệu sau ghép.....................................................42 Bảng 3.11: Tổng hợp biến chứng nội khoa sau ghép......................................43 Bảng 3.12: Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân thận chậm chức năng.............44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối..................................32 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bệnh đồng mắc trước ghép..........................................33 Biểu đồ 3.3: Phù hợp HLA giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận.....34 Biểu đồ 3.4: Thay đổi số lượng nước tiểu 24 giờ sau ghép.............................35 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tăng huyết áp.....................................................................36 Biểu đồ 3.6: Thay đổi nồng độ ure, creatinin máu sau ghép...........................36 Biểu đồ 3.7: Nồng độ Tacrolimus sau ghép....................................................38 Biểu đồ 3.8: Thay đổi mức độ thiếu máu trước và sau ghép thận...................40 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ tăng hồng cầu sau ghép.....................................................41 Biểu đồ 3.10: Biến chứng ngoại khoa sau ghép..............................................42 Biểu đồ 3.11: Diễn biến creatinin của nhóm bệnh nhân trì hoãn chức năng thận và có chức năng thận sớm.......................................................................44 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 4.1: BN Nguyễn Thị Minh Đ. siêu âm Doppler thận ghép ngày thứ 15 sau ghép...........................................................................................................57 Hình 4.2: Hình ảnh giải phẫu bệnh của ngộ độc Tacrolimus..........................63 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, chiếm tỷ lệ lớn trong cộng đồng, ảnh hưởng đến chất lượng đời sống cũng như tinh thần của người bệnh, đồng thời là gánh nặng đối với xã hội. Trên thế giới hiện nay đang áp dụng hai phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận. So với lọc máu ngoài thận, ghép thận được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn bởi đây là phương pháp duy nhất có thể thay thế cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận, tránh được các biến chứng của quá trình thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng bụng kéo dài, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặt khác, về lâu dài, chi phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện pháp còn lại. Bởi vậy, đây thực sự là một lựa chọn ưu việt cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [1], [2]. Kể từ cuộc phẫu thuật ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) do Murray và Meril thực hiện, rất nhiều quốc gia đã tiến hành triển khai phương pháp này và đã đạt kết quả tốt [2]. Ở Việt Nam, ca ghép thận thành công đầu tiên được thực hiện tại Học viện Quân y ngày 04/06/1992 đã đặt nền móng cho chuyên ngành ghép tạng của nước ta phát triển vững mạnh. Đến nay đã có hàng chục bệnh viện trong cả nước triển khai kỹ thuật ghép thận. Tại bệnh viện Bạch Mai, ghép thận từ người cho sống bắt đầu được triển khai từ năm 2005 và cho tới thời điểm hiện tại đã có gần 100 bệnh nhân được ghép thận thành công. Cùng với các tiến bộ của y học, chức năng thận ghép ngày càng được cải thiện. Tuy nhiên, thời gian hoạt động của thận ghép và thời gian sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng sức khỏe 2 của người nhận thận - người hiến thận, nguồn và chất lượng thận ghép, diễn biến quá trình phẫu thuật ghép thận và theo dõi lâu dài sau ghép. Đặc biệt, 3 tháng đầu sau ghép là giai đoạn hết sức quan trọng bởi đây là thời gian để thận ghép có thể hoạt động ổn định và hầu hết những biến chứng cấp tính nghiêm trọng liên quan đến phẫu thuật, thải ghép, nhiễm trùng… xảy ra trong thời kỳ này [2]. Vì vậy, việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâm sàng để phát hiện, xử trí kịp thời các biến chứng trong 3 tháng đầu sau ghép có ý nghĩa vô cùng quan trọng, quyết định đến sự sống còn của thận ghép và của bệnh nhân. Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, đề tài “Đánh giá kết quả ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sau ghép thận từ người cho sống trong vòng 3 tháng đầu tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu một số biến chứng trong 3 tháng đầu ở bệnh nhân sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Bạch Mai. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử ghép thận và tình hình ghép thận trên thế giới 1.1.1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác [3]. Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài [3]. - Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép trên cùng một cơ thể. - Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài. - Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài. Thận là tạng được tiến hành ghép thành công sớm nhất vì kỹ thuật ghép tương đối đơn giản, không cần cắt bỏ thận cũ mà thận hiến được ghép vào vị trí khác. 1.1.2. Sơ lược lịch sử phát triển ghép thận trên thế giới Thế kỷ XX đã có nhiều thành tựu lớn về y sinh học, trong đó có ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng. Năm 1902 tại Vienna (Áo), Emerich Ulmann đã thông báo kết quả lấy thận chó sang ghép nối với mạch máu cổ của cừu, niệu quản để ra ngoài da cho nước tiểu chảy tự do [4]. Tiếp đó Alexis Carrel thực hiện nhiều trường hợp ghép thận, ghép nối chi ở động vật, nhờ đó ông được nhận giải thưởng Nobel năm 1912. Từ năm 1911 bắt đầu có các công trình nghiên cứu về thải ghép da đồng loại (Lexer E., 1911; Holman E., 1924; Peter Alfred Gores, 1932-1936) và đặc biệt là công trình về phản ứng miễn dịch ghép của Medarwar P.B. (1944 - 1945), nhờ đó ông đã được nhận giải Nobel vào năm 1960. 4 Vào những năm đầu của thập niên 50, các phẫu thuật viên của Pháp là Dubost C., Kuss R., Servelle M. đã phát triển kỹ thuật ghép thận ở vị trí ngoài phúc mạc và đây cũng là kỹ thuật thành công khi tiến hành ca ghép thận đầu tiên trên người. Đó là trường hợp ghép giữa một cặp anh em sinh đôi được tiến hành ngày 23/12/1954 ở Boston (Hoa Kỳ) do hai nhà ngoại khoa Murray J.E và Harrison J.H kết hợp với nhà thận học Merill J.P thực hiện. Nối tiếp thành công đó, nhiều trường hợp ghép đã được tiến hành ở Boston, trong đó có những người vẫn sống đến thập niên 90 của thế kỷ XX. Đến năm 1958 công trình nghiên cứu của Jean Dausset về hệ thống kháng nguyên (KN) bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen - HLA) đã làm cho các nhà khoa học hiểu biết một cách rõ ràng hơn về hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quan trọng của việc định type mô nhằm tìm ra sự phù hợp tổ chức giữa người cho và người nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và các thuốc ức chế miễn dịch mới nhằm bảo đảm cho sự thành công của ghép đồng loài ngày nay [2], [5]. Năm 1962, Murray đã sử dụng Azathioprine (AZA) kết hợp với Prednisolone để điều trị cho bệnh nhân sau ghép thận. Việc Borel J.F tìm ra Cyclosporin A (CsA) năm 1972 đã cải thiện đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân ghép thận. Từ những năm 80 của thế kỷ XX trở lại đây là thời kỳ nghiên cứu các thuốc ức chế miễn dịch, các loại dung dịch rửa và bảo quản mới, nhiều loại thuốc mới đã ra đời và đưa vào sử dụng như OKT3, Tacrolimus (Tac), Rapamicin, RS-6143… Ngày nay, nhờ có các thành tựu nghiên cứu tiến bộ về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức, việc ứng dụng những công nghệ hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi các chức năng của thận ghép, phẫu thuật ghép tạng trong nửa cuối của thế kỷ XX ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ, mang lại chất 5 lượng cuộc sống ngày càng cao cho những bệnh nhân bị suy các tạng quan trọng trong đó có suy thận mạn. 1.1.3. Tình hình ghép thận hiện nay trên thế giới Ngày nay ghép thận đã trở thành một trong những biện pháp hiệu quả thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn. Trên thế giới đã có những bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt. Số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tính đến năm 2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm ở các quốc gia phát triển và đang phát triển. Trong số các quốc gia châu Á, Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất. Hiện nay Trung Quốc là quốc gia có số bệnh nhân ghép tạng từ người chết não lớn nhất thế giới. Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên 90.000 ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi và ghép đồng thời nhiều tạng khác nhau. Cũng tại Trung Quốc, tính đến năm 2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của bệnh nhân được ghép thận là 27 năm [6]. Một số quốc gia có số lượng lớn bệnh nhân được ghép thận là Mỹ (54/1 triệu dân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước trong liên minh châu âu - EU (32/1 triệu dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, trong đó có 37,8% ghép thận từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm), Trung Quốc (trên 3.000 ca/năm). Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bản vào năm 1964. Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn bệnh nhân được ghép thận. Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể bệnh nhân được ghép thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm), Philippines (300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, 6 Đài Loan và Malaysia mỗi nước khoảng 150 ca/năm. Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng ghép nên trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu bệnh nhân STM giai đoạn cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận, trong đó 50% từ người cho sống và 50% từ người chết não. Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328 BN trong danh sách chờ ghép [6], [7]. 1.2. Tình hình ghép thận tại Việt Nam Ở nước ta ghép tạng đã được đề cập đến từ những năm đầu của thập kỷ 70, nhưng do chiến tranh nên chỉ thực hiện được một số nội dung làm tiền đề cho việc triển khai ghép tạng. Ngày 02/02/1991 bộ Y tế thành lập Ban chỉ đạo ghép thận kết hợp quân dân y. Ngày 04/06/1992 ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đã được thực hiện thành công tại bệnh viện 103 - học viện quân y, với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các bệnh viện khác như Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai. Ngày 28 và ngày 29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy [8]. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật ngoại khoa; miễn dịch ghép; tuyển chọn và theo dõi, điều trị sau ghép; ứng dụng các thuốc chống thải ghép mới. Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến bộ và ứng dụng những tiến bộ mới vào phẫu thuật ghép thận. Tại Việt Nam, trong giai đoạn đầu triển khai ghép thận, phẫu thuật lấy thận ghép được áp dụng bằng phương pháp mổ mở theo đường bụng trước qua phúc mạc (tại bệnh viện 103), đường mổ chéo thắt lưng sau phúc mạc (tại bệnh viện Chợ Rẫy). Những năm gần đây việc ứng dụng phẫu thuật lấy thận ghép bằng phương pháp nội soi đã bước đầu áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Nhi Trung ương và đã đạt được thành công đáng kể [9], [10]. 7 Những nghiên cứu về miễn dịch ghép cũng đã được triển khai nhưng chưa nhiều. Hoàng Thị Thúy Hà và Bạch Khánh Hòa khi nghiên cứu ở 30 cặp cho - nhận thận cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể (KT) kháng HLA sau ghép phát hiện bằng kỹ thuật ELISA khá cao (35,5%), KT kháng HLA lớp II đặc hiệu với KN người cho chiếm tỷ lệ thấp (6,6%) và 100% bệnh nhân sau ghép không có KT kháng KN hồng cầu [11]. Sự xuất hiện KT kháng HLA có liên quan đến tiền sử truyền máu nhiều lần (p < 0,05). Ghép thận từ người cho không cùng nhóm máu ABO mặc dù số lượng chưa nhiều nhưng kết quả khá tốt. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong số 109 cặp ghép có 16/109 cặp (14,48%) không cùng nhóm máu hệ ABO trong đó người cho đều có nhóm máu O, người nhận nhóm máu A, B và AB (phù hợp theo quy tắc truyền máu). Kết quả ghép vẫn an toàn, tuy nhiên cần theo dõi tiếp [9]. Các nghiên cứu tổng kết lâm sàng sau ghép được nghiên cứu nhiều hơn như các biến chứng ngoại khoa, thải ghép cấp, thải ghép mạn, nhiễm trùng sau ghép. Ở những BN ghép thận từ người cho sống, một số biến chứng ngoại khoa thường gặp là chảy máu sau mổ (3,7% - 4,8%) [12]; rò, tắc hẹp niệu quản thận ghép từ 3,6% - 23,1%) [12], [13], [14]. Thải ghép cấp là biến chứng thường gặp sau ghép. Báo cáo của Đỗ Tất Cường và cộng sự cho thấy ở giai đoạn đầu khi mới triển khai kỹ thuật ghép thận tại Việt Nam tỉ lệ thải ghép cấp rất cao tới 54% [15], [16], nhưng từ năm 2000 trở lại đây tỉ lệ này giảm rõ 8,3% [17]. Bên cạnh đó, một số biến chứng hay gặp khác phải kể đến bao gồm thiếu máu, rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp. .. Kết quả ghép thận đang từng bước được cải thiện. Nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh cho thấy tỉ lệ sống thêm trên 1 và 5 năm của thận ghép ở bệnh viện 103 lần lượt là 87,4% và 64,1% [18]. 8 1.3. Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép thận 1.3.1. Diễn biến lâm sàng 1.3.1.1. Số lượng nước tiểu sau ghép thận Sau ghép thận lượng nước tiểu ban đầu có thể từ vô niệu đến đa niệu (hàng chục lít/24 giờ). Sau đó lượng nước tiểu 24 giờ thay đổi tuỳ thuộc vào các yếu tố như: sự phục hồi chức năng nhu mô thận ghép, tình trạng của hệ thống đường dẫn niệu, sự tưới máu thận. Đối với bệnh nhân nhận thận từ người cho sống ít khi xảy ra vô niệu, nếu có thường liên quan đến các yếu tố kỹ thuật như khâu nối mạch máu hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu. Ngược lại, những bệnh nhân nhận thận từ người chết não do thời gian thiếu máu kéo dài, hoại tử ống thận thường đã xảy ra nên hay gặp vô niệu sau ghép. Sau ghép nếu lượng nước tiểu ít hơn 50 ml/giờ được coi là thiểu niệu [19]. Lượng nước tiểu có thể được cải thiện rõ rệt sau khi đã điều chỉnh hợp lý nếu do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, do tắc nghẽn tạm thời (cục máu đông gây tắc niệu quản hay sonde Foley). Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến một số nguyên nhân như tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thải ghep cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép, khi đó nên tiến hành siêu âm Doppler thận sớm [2], [20]. Theo dõi thường xuyên số lượng nước tiểu sau ghép, đặc biệt ở giai đoan sớm rất cần thiết để đánh giá diễn biến chức năng thận ghép. 1.3.1.2. Thay đổi huyết áp sau ghép thận Tăng huyết áp (THA) là biến chứng hay gặp (khoảng 80% bệnh nhân) ở giai đoạn sớm sau ghép thận [21]. Những bệnh nhân THA do suy thận mạn, nếu được cắt thận bệnh lý trước ghép và chức năng thận sau ghép tốt thì huyết áp thường trở về mức bình thường ngay sau ghép. Do phải dùng thuốc Cyclosporin hoặc Tacrolimus liều cao ngay sau ghép nên phần lớn các bệnh nhân đều có THA ở các mức độ khác nhau. Tăng huyết áp ở bệnh nhân ghép thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năng thận ghép. 9 1.3.2. Thay đổi cận lâm sàng sau ghép 1.3.2.1. Ure và creatinin máu Ure là sản phẩm chuyển hóa của protein và acid nucleic, có trọng lượng phân tử nhỏ nên dễ dàng lọc qua cầu thận, sau đó khoảng 40 - 60% được tái hấp thu ở ống thận, 10% đào thải qua da và đường tiêu hóa. Nồng độ ure máu thay đổi theo thời gian trong ngày, theo chức năng thận và lượng protein ăn vào. Nồng độ ure máu ở người bình thường là từ 4,7 - 6,5 mmol/L. Creatinin máu là anhydrid vòng của creatin, có trọng lượng phân tử 113 Da, là sản phẩm cuối cùng của sự thủy phân creatin phosphat. Creatinin được bài xuất qua nước tiểu. Đây là dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong theo dõi, đánh giá chức năng thận, có độ tin cậy cao hơn so với ure máu do nồng độ creatinin không phụ thuộc vào protein ngoại sinh. Nồng độ creatinin máu ở người bình thường là 50 - 112 µmol/L. Theo dõi ure và creatinin máu sau ghép cho phép đánh giá sớm nhất sự thay đổi chức năng thận. Khi creatinin máu tăng nhanh trên 25% giá trị so với trước đó, nếu không tìm thấy các nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng thận thì phải nghĩ đến thải ghép cấp [22]. Thải ghép cấp có thể có kèm hay không kèm theo giảm lượng nước tiểu, sốt hay đau vùng thận ghép. Vì vậy khi creatinin và ure máu tăng phải thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm như siêu âm Doppler, xạ hình thận, sinh thiết thận ghép… Việc theo dõi ure, creatinin máu và các xét nghiệm cần thiết cần được tiến hành thường xuyên để phát hiện kịp thời các thay đổi chức năng thận ghép. 1.3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm nước tiểu là một xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân sau ghép thận. Cần định kỳ xét nghiệm nước tiểu 24 giờ để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu, định lượng ure và creatinin nước tiểu. Sự hiện diện nhiều bạch cầu trong nước tiểu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng tiết niệu 10 hoặc thải ghép, vì vậy nếu bạch cầu niệu dương tính nhiều cần cấy khuẩn nước tiểu và cho kháng sinh sớm. Hồng cầu niệu sau ghép là chỉ số để theo dõi các biến chứng liên quan đến cuộc mổ. Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà bệnh nhân mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạn tính. Protein niệu với mức trên 1 gam/24 giờ, kéo dài trên 6 tháng làm tăng nguy cơ mất chức năng thận ghép. Trong một số trường hợp khi protein niệu dương tính thường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ bệnh nhân tái phát bệnh xơ hoá cầu thận ổ, đoạn…). 1.3.2.3. Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng. Tình trạng thiếu máu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt. Thiếu máu thường bắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép. Nguyên nhân chủ yếu là do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chức năng thận. 1.3.2.4. Đánh giá nồng độ thuốc chống thải ghép [23] Theo khuyến cáo của Kidney Disease Improving Global Outcome (KIDGO), nên kết hợp thuốc trong phác đồ điều trị chống thải ghép bao gồm nhóm ức chế calcineurin (CNI: Calcineurin Inhibitor), thuốc chống tăng sinh tế bào lympho T Mofetil Mycophenolat (MMF)/ Mycophenolic acid (MPA), có thể sử dụng hoặc không sử dụng corticoid [24]. * Một số phác đồ phối hợp thuốc thường sử dụng [22]: - Corticoid + Tacrolimus + MMF/MPA - Corticoid + CsA + MMF/MPA - Corticoid + CsA + AZA - Sirolimus (SRL) + CsA + Corticoid - SRL + Tacrolimus + Corticoid 11 - SRL + Tacrolimus + MMF/MPA Trong các phác đồ trên, phác đồ Corticoid + MMF + Tac/Cys là 2 phác đồ được áp dụng rộng rãi ở nước ta. Tại bệnh viện Bạch Mai, các bệnh nhân sau ghép thận được thống nhất sử dụng phác đồ 3 thuốc: Tacrolimus + Corticoid + MMF/MPA. * Định lượng nồng độ đáy (Co trough level) của Tacrolimus Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có mối quan hệ giữa nồng độ thuốc chống thải ghép (Tacrolimus) và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau ghép, biểu hiện bằng ngộ độc tại thận và các cơ quan khác hoặc hiện tượng thải ghép. Nếu nồng độ thuốc chống thải ghép quá thấp sẽ làm tăng nguy cơ thải ghép cấp và nồng độ cao sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm độc do thuốc. Vì vậy định lượng nồng độ thuốc chống thải ghép Tacrolimus là tiêu chuẩn chính để điều chỉnh liều lượng thuốc chống thải ghép. Dược động học của Tacrolimus rất phức tạp và diễn biến lâm sàng tuỳ thuộc vào việc tối ưu hoá nồng độ thuốc, dạng bào chế… do vậy có nhiều cách đánh giá nồng độ thuốc khác nhau. Hai phương pháp chính được sử dụng để định lượng nồng độ Tacrolimus trong huyết thanh bao gồm định lượng miễn dịch enzyme vi tiểu phân và miễn dịch gắn enzyme [23]. 1.3.2.5. Siêu âm thận ghép Giúp đánh giá hình thái, kích thước thận ghép, đồng thời phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật của mạch thận, đường tiết niệu và bao quanh thận. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, góp phần theo dõi, đánh giá thận sau ghép. 1.3.2.6. Sinh thiết thận ghép Sinh thiết thận ghép hiện nay là một kỹ thuật chẩn đoán thường được áp dụng trong lâm sàng. Sinh thiết thận ghép được chỉ định: - Khi nghi ngờ thải ghép cấp. 12 - Khi nguyên nhân bệnh không thể chẩn đoán chính xác bằng lâm sàng và các xét nghiệm không xâm nhập. - Nghi ngờ thải ghép mạn. Sinh thiết thận ghép cho phép chẩn đoán các tổn thương cấp tính như thải ghép cấp, ngộ độc Tacrolimus hay hoại tử ống thận cấp. Kết quả sinh thiết thận cần đánh giá bằng ba phương pháp là kính hiển vi thường, kính hiển vi điện tử và nhuộm hoá mô miễn dịch. Chẩn đoán giải phẫu bệnh thải ghép dựa theo tiêu chuẩn Banff-07. 1.4. Biến chứng sau ghép thận 1.4.1. Các biến chứng ngoại khoa 1.4.2.1. Biến chứng mạch máu thận ghép [14], [25] - Chảy máu: nguyên nhân có thể do chảy máu từ miệng nối mạch thận hoặc từ 1 nhánh động mạch (ĐM) thận trong rốn thận chưa được khâu hoặc buộc lại khi lấy thận. Tụ máu cũng có thể từ nguyên nhân rối loạn đông máu. Trong trường hợp này, cần khâu lại mạch thận ngay. - Huyết khối ĐM thận ghép: nguyên nhân chính gây huyết khối ĐM trong quá trình ghép có thể do tổn thương ĐM trong quá trình lấy thận gây rách, bong nội mạch mạch máu, hoặc do đặt vị trí thận sai khi ghép gây xoắn góc hoặc gập góc ĐM thận. BN thường vô niệu đột ngột, nhưng đến giai đoạn này thận đã bị hoại tử, cần phẫu thuật cấp cứu để đảm bảo tính mạng người bệnh. - Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp tại vị trí miệng nối. Một số trường hợp do hai vị trí miệng nối quá sát nhau nên khi nối xong, dòng tuần hoàn lưu thông trở lại, áp lực dòng chảy ĐM sẽ gây gấp khúc tại miệng nối. Biến chứng này thường xuất hiện sau ghép khoảng 6 tháng với các mức độ hẹp ĐM khác nhau.