Tài liệu Luan an tom tat (viet) nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và pca morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------- ĐÀO KHẮC HÙNG nghiªn cøu t¸c dông gi¶m ®au cña c¸c liÒu morphin tiªm tr-íc mæ vµo khoang d-íi nhÖn vµ pca morphin tÜnh m¹ch sau mæ tÇng bông trªn CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ : 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Nguyễn Thụ 2. PGS.TS. Công Quyết Thắng Phản biện 1: ................................................................................ Phản biện 2: ................................................................................ Phản biện 3:................................................................................. Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi: ………………, ngày …… tháng…….năm 2018. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân trong và sau mổ, gây nhiều biến loạn về hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện… Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức khỏe và tâm lý bệnh nhân. Sau mổ ở tầng bụng trên gây đau nhiều, do vậy cần phải có các biện pháp giảm đau hiệu quả . Trong khi tiêm morphin tủy sống (ITM) là phương pháp đã được chứng minh có tác dụng giảm đau tốt trong ngày đầu sau mổ. Bên cạnh đó phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đau đường tĩnh mạch (IV-PCA) có đáp ứng giảm đau tốt, đặc biệt với các phẫu thuật đau ít và vừa. Việc phối hợp phương pháp tiêm morphin tủy sống với giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch đã được nhiều tác giả nghiên cứu là mang lại hiệu quả giảm đau tốt sau các phẫu thuật về tiết niệu, sản khoa, chấn thương chỉnh hình..., với mong muốn tìm được liều thuốc hữu hiệu của phương pháp kết hợp này, nhằm đáp ứng nhu cầu giảm đau cho các bệnh nhân sau phẫu thuật vùng bụng trên, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên”. Nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên. 2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên. 2 TÓM TẮT NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI - Tiêm morphin trước mổ vào tủy sống kết hợp với PCA có tác dụng giảm đau tốt sau phẫu thuật tầng bụng trên, giảm được lượng morphin sử dụng có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với dùng morphin IV-PCA đơn thuần. Nhóm BN tiêm 0,4mg morphin vào tủy sống trước mổ cần lượng morphin để chuẩn độ và tổng lượng morphin IV- PCA để giảm đau sau mổ 24h, 48h, 72h đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm BN tiêm 0,2mg vào tủy sống: 2,74 ± 1,88mg so với 4,25 ± 2,12mg; 7,84 ± 6,14mg, 15,19 ± 9,51mg và 19,69 ± 11,71mg so với 14,6 ± 11,65mg, 26 ± 18,54mg và 34,53 ± 22,39 mg tương ứng; thời gian bắt đầu phải dùng morphin IV- PCA sau phẫu thuật ở nhóm tiêm 0,4mg morphin vào tủy sống trước mổ dài hơn và tỷ lệ A/D trong 72h cao hơn so với nhóm tiêm 0,2mg morphin vào tủy sống: 17,42 ± 17,34 giờ so với 5,0 ± 5,34 giờ và 99,05 ± 3,69% so với 94,0 ± 9,56%. - Tiêm morphin trước mổ vào tủy sống kết hợp IV-PCA để giảm đau sau mổ tầng bụng trên không làm ảnh hưởng tới huyết động, hô hấp của bệnh nhân. Tỷ lệ ngứa, buồn nôn và an thần khi tiêm 0,4mg so với tiêm 0,2mg morphin vào tủy sống trước mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05): 38,3%, 43,3% và 46,6% so với 36,7%, 40% và 48,3% tương ứng. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN - Luận án được trình bày 124 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 45 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. - Luận án có 30 bảng, 3 biểu đồ, 10 hình, gồm 121 tài liệu tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt và 104 tài liệu tiếng Anh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về đau Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP – International Association for Study of Pain) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận thuộc về mặt cảm giác và xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. 1.2. Đặc điểm của đau sau phẫu thuật tầng bụng trên Đau sau phẫu thuật bụng trên đã được nhiều tác giả chứng minh là nhóm đau nhiều (cả về cường độ và thời gian) cùng với phẫu thuật ngực, cột sống và thay khớp gối và cơ chế gây đau sau phẫu thuật bụng trên như sau: - Đường rạch da: thường là đường rạch trên rốn và dưới rốn, đây là đường rạch dài và ảnh hưởng trực tiếp đối với cơ hô hấp (nhất là cơ hoành). - Phẫu thuật bụng thường liên quan đến bóc tách hay cắt các tạng, mạc treo hay mạc nối, gây tổn thương thần kinh, mạch máu tại vùng phẫu thuật, hoặc do đặt dẫn lưu gây đau nhiều. - Đau do thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: khi cung cấp máu đến mô bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút. Mức độ đau tỷ lệ thuận với mức độ chuyển hóa tại mô. Cụ thể, nếu mức độ chuyển hóa tại mô nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội. Nguyên nhân đau là do sự tích tụ lượng lớn acid lactic tại mô tổn thương trong quá trình chuyển hóa yếm khí (không có sự tham gia của oxy) làm giải phóng các sản phầm chuyển hóa acid, bradykinin, enzym ly giải protein được hình thành tại tế bào bị phá hủy sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau tại điểm nút thần kinh. - Đau do co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại tràng, ống túi mật thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần 4 kinh, đồng thời co thắt cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự tăng chuyển hóa cơ trơn càng làm cho mức độ đau tăng lên. - Đau do căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày, đại tràng sau phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô. Đồng thời khi căng giãn tạng rỗng còn làm nứt hay vỡ thành mạch máu quanh cơ quan trên gây ra thiếu máu nuôi dưỡng làm cơn đau tăng lên. - Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do sự kích thích hóa học: có thể dịch tiêu hóa bị rò rỉ, dịch tụy trong phẫu thuật vào khoang phúc mạc. Các dịch này gây ra phản ứng viêm và tiêu hủy phúc mạc tạng cũng tạo ra các kích thích đua dữ dội. 1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ bụng trên - Đau làm tăng gấp bội stress của cơ thể đối với tổn thương: các phản ứng bất lợi của stress có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu. - Đau gây ức chế miễn dịch do tăng nồng độ cortisol và epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toàn thân. - Đau gây rối loạn nội tiết và chuyển hóa (nhất là chuyển hóa đường) gây tăng đường máu và giảm các hormon đồng hóa như insulin, testosterone. - Đau làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật, tăng biến chứng do phải nằm viện và tăng chi phí. - Đau có nguy cơ cao trở thành đau mạn tính dù vết mổ đã lành, ảnh hưởng lớn đến cuộc sống và công việc của người bệnh. - Đau có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý, thiện cảm của người bệnh về mổ xẻ và bệnh viện, đặc biệt là trẻ em. - Sau mổ bụng trên bệnh nhân đau nhiều làm bệnh nhân thở kém gây xẹp phổi và có thể gây suy hô hấp. 5 1.4. Các quy tắc chống đau sau mổ bụng trên - Áp dụng một cách hệ thống các biện pháp dự phòng đau trước và trong mổ. - Công tác chuẩn bị BN trước mổ tốt giúp họ có tâm lý thoải mái và phối hợp tốt với thầy thuốc để cho công tác điều trị đau hiệu quả hơn. - Đánh giá đau theo thang điểm VAS và kiểm soát đau ngay từ khi bệnh nhân thoát mê. - Chuẩn độ đau cho các bệnh nhân khi có điểm VAS ≥ 4 tại phòng hồi tỉnh trước khi sử dụng các phương pháp giảm đau khác (như: IV-PCA). - Cần căn cứ vào mức độ đau của phẫu thuật, trang bị hiện có và năng lực của nhân viên điều trị để lựa chọn kỹ thuật chống đau phù hợp. - Đối với các bệnh nhân đau nhiều cần có chiến lược áp dụng giảm đau đa phương thức (multi - modal therapy). - Chống đau cần được tiến hành đồng thời với dự phòng nôn và chống nôn sau mổ, đặc biệt là khi sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin. Các thuốc dự phòng nôn cần dùng một cách hệ thống trong mổ như nhóm corticoid hoặc thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 (ondansetron). - Các bệnh nhân chống đau cần được theo dõi sau mổ nhằm đảm bảo chống đau hiệu quả (VAS<4) bằng cách điều chỉnh liều thuốc, thậm chí thay đổi phương pháp thích hợp hơn, đảm bảo không có các biến chứng nguy hiểm (hô hấp, tuần hoàn, máu tụ ngoài màng cứng, nhiễm trùng) và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn như liệt, tê bì, nôn, buồn nôn, bí tiểu, ngứa… - Catheter dùng trong giảm đau cũng như các dụng cụ khác, không nên lưu quá 3 ngày. 6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được gây mê NKQ để phẫu thuật mổ mở theo kế hoạch các bệnh lý thuộc tầng bụng trên, tại khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2012, đến tháng 06 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: - Tuổi trên 18 không phân biệt giới tính. - Tình trạng sức khỏe ASA I, II. - Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống. - Không có chống chỉ định với thuốc morphin. - Bệnh nhân biết sử dụng máy PCA sau khi được hướng dẫn. - Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu. - Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp, suy thận. - Bệnh nhân khó khăn trong giao tiếp, có tiền sử hoặc hiện tại có mắc bệnh động kinh hay tâm thần. - Bệnh nhân có tiền sử nghiện ma túy. - Bệnh nhân bị bệnh u xơ tiền liệt tuyến và bệnh lý tắc mật. - Bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau họ morphin trước mổ 7 ngày hoặc có bệnh mãn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau. - Bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc giảm đau khác và hoặc thuốc an thần. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên và có so sánh . 7 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu. Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu như sau: Trong đó: n: số lượng bệnh nhân trong mỗi nhóm nghiên cứu. p1: Theo nghiên cứu của Justin Sangwook Ko, tỷ lệ hài lòng sau mổ là 83%. Giả định ở nghiên cứu là: p2 = 55% α: sai số loại I β: sai số loại II P = 1/2 (P1 + P2) Z : hệ số tin cậy Với giả định lựa chọn trong nghiên cứu là: α = 0,05; β = 0,10 Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu: P1 = 83% P2 = 55% P = 1/2 (P1 + P2) = 69,0% Z1-α/2 = 1,96; Z1-β = 1,28 Thay các số trên vào công thức tính cỡ mẫu, tính được n = 54. Như vậy mỗi nhóm là 54 bệnh nhân, chúng tôi chọn mỗi nhóm nghiên cứu 60 bệnh nhân. 2.2.3. Cách tiến hành: 180 bệnh nhân được chia đều làm 3 nhóm nghiên cứu: - Nhóm 1 (N1): giảm đau sau mổ bằng IV-PCA morphin đơn thuần. - Nhóm 2 (N2): kết hợp tiêm 200 mcg morphin vào khoang dưới nhện trước mổ với giảm đau IV-PCA morphin sau mổ. 8 - Nhóm 3 (N3): kết hợp tiêm 400 mcg morphin vào khoang dưới nhện trước mổ với giảm đau IV-PCA morphin sau mổ. 2.2.7. Tiến hành gây mê, duy trì mê và rút ống NKQ theo quy trình thống nhất. 2.2.8. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu. - Máy PCA: Bbraun - Đức. - Máy đo khí máu: GEM Primier 3000 - Nhật - Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh. - Thuốc và các phương tiện GMHS cần thiết khác. 2.3.9. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu: Thu thập số liệu 2.3.9.1. Tiêu chí liên quan đến hiệu quả đau (mục tiêu 1) - Điểm VAS (T: 0, 4, 8, 12, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64, 72 giờ) + Đánh giá điểm VAS lúc nghỉ + Đánh giá điểm VAS lúc vận động - Thời gian nhu cầu giảm đau đầu tiên - Lượng thuốc morphin sử dụng (tính bằng miligam): + Lượng thuốc morphin dùng khi chuẩn độ. + Lượng thuốc morphin tiêu thụ qua IV-PCA sau mổ. - Kết quả đo cung lượng đỉnh: Trước mổ, sau mổ 24, 48 và 72 giờ. - Tỷ lệ A/D (%) - Mức độ thỏa mãn của BN với phương pháp giảm đau; được chia làm ba mức như sau: Rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng 2.3.8.2. Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng (mục tiêu 2) - Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, độ an thần. - Đánh giá nôn và buồn nôn, ngứa, bí tiểu 2.6. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được phân tích và xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính theo phần mềm Stata. 9 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét bảng 3.1: Tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính và ASA của 3 nhóm đếu không có sự khác biệt với p>0,05. 3.2. Hiệu quả giảm đau 3.2.1. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ Bảng 3.8. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên Thời gian Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 n = 60 n = 60 n = 60 p Tỉnh sau mổ (phút) X ±SD Min÷Max 23,25 ± 13,3 26,5 ± 13,54 27,3 ± 15,52 5÷70 10÷80 >0,05 5÷70 Rút ống nội khí quản (phút) X ±SD Min÷Max 35,62 ± 18,0434,73 ± 19,44 40,75 ± 19,0 10÷110 10÷120 >0,05 15÷90 Yêu cầu giảm đau đầu tiên (giờ) X ±SD 0,52 ± 0,34 Min÷Max 0,08÷2 5,0± 5,34 17,42 ± 17,34 0,5÷20 <0,05 1÷72 (p so sánh giữa ba nhóm) Nhận xét: Thời gian tỉnh và rút ống NKQ không có sự khác biệt với p>0,05. Thời gian trung bình bắt đầu phải bấm PCA để giảm đau nhóm 10 1 thấp nhất, tiếp đó đến nhóm 2 và cao nhất là nhóm 3. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.2. Tỷ lệ A/D Bảng 3.9. Tỷ lệ A/D (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 n = 60 n = 60 n = 60 p 4h X + SD X + SD 77,52 ± 12,63 91,55 ± 12,34 X + SD 99,53 ± 1,92 <0,05 8h 75,45 ± 14,09 91,68 ± 12,43 98,5 ± 5,23 <0,05 12h 72,05 ± 14,54 91,27 ± 12,55 98,98 ± 2,93 <0,05 16h 72,52 ± 14,53 89,37 ± 13,21 99,15 ± 2,12 <0,05 24h 72,53 ± 13,81 89,67 ± 12,78 98,88 ± 2,43 <0,05 Thời gian 32h 72,52 ± 15 87,48 ± 13,84 98,57 ± 2,7 <0,05 40h 73,37 ± 14,66 87,1 ± 13,72 98,35 ± 3,38 <0,05 48h 73,55 ± 14,17 86,63 ± 13,8 98,57 ± 2,28 <0,05 56h 72,92 ± 13,88 90,33 ± 11,57 98,85 ± 2,15 <0,05 64h 74,23 ± 13,89 91,67 ± 10,88 99,18 ± 2,38 <0,05 72h 75,53 ± 13,51 99,05 ± 3,69 <0,05 94 ± 9,56 (p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá) Nhận xét: Tỷ lệ A/D trung bình giữa 3 nhóm ở từng thời điểm sau mổ khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 11 3.2.3. Lượng morphin chuẩn độ Bảng 3.10. Lượng morphin trung bình cần để chuẩn độ Morphin trung bình p Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 chuẩn độ (mg) 60 58 52 n X±SD 6,28±2,16 4,25±2,12 2,74±1,88 <0,05 Min÷Max 2÷10 2÷8 2÷6 (p so sánh giữa ba nhóm) Nhận xét: Lượng morphin trung bình để chuẩn độ của nhóm 1 cao nhất, sau đó đến nhóm 2, thấp nhất là nhóm 3. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.4. Tổng lượng tiêu thụ morphin giảm đau sau mổ ở các thời điểm. Bảng 3.11. Lượng tiêu thụ morphin 72 giờ sau mổ (mg) Thời Gian Giá trị n Nhóm 1 Nhóm 2 60 55 24h X + SD 27,67 ± 12,89 14,6 ± 11,65 Min÷Max 1÷62 1÷40 n 60 58 48h X + SD 42,3 ± 16,96 26 ± 18,54 Min÷Max n 72h Nhóm 3 p 43 7,84 ± 6,14 <0,05 1÷26 52 15,19 ± 9,51 <0,05 6÷77 2÷68 2÷42 60 58 52 53,07 ± 21,9 34,53 ± 22,39 19,69 ± 11,71 <0,05 X + SD Min÷Max 9÷95 2÷76 3÷46 (p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá) Nhậnxét: Lượng morphin trong 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ: nhóm 1 cao nhất, sau đó đến nhóm 2 và thấp nhất là nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 12 Bảng 3.12. Số bệnh nhân sử dụng morphin 72 giờ sau mổ Lượng morphin (mg) 0 ≤ 10 11 - 30 31 – 60 >60 Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 0 2 8 2 7 14 10 24 29 18 16 9 30 11 0 60 60 60 (p so sánh giữa ba nhóm) p <0,05 Nhậnxét: - Số BN sử dụng tổng liều ≤10 mg của 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa - Số BN sử dụng tổng liều >60 mg của 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa 3.2.5. Điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ Bảng 3.13. Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 n = 60 n = 60 n = 60 Thờigian p X ± SD X ± SD X ± SD 0h 3,6 ± 2,39 2,17 ± 1,88 1,82 ± 1,23 <0,05 4h 3,42 ± 1,52 2,4 ± 1,12 1,83 ± 0,94 <0,05 8h 3,28 ± 1,39 2,15 ± 0,86 1,85 ± 0,95 <0,05 12h 3,25 ± 1,36 2,13 ± 0,87 1,85 ± 0,95 <0,05 16h 2,92 ± 1,15 2,13 ± 0,87 1,87 ± 0,98 <0,05 24h 3,07 ± 1,18 2,13 ± 0,77 2 ± 0,94 <0,05 32h 2,82 ± 0,91 2,13 ± 0,75 1,95 ± 0,93 <0,05 40h 2,57 ± 0,93 2,2 ± 0,75 2,08 ± 0,89 <0,05 48h 2,47 ± 0,93 2,15 ± 0,78 2,13 ± 0,96 <0,05 56h 2,35 ± 0,94 2,05 ± 0,7 1,88 ± 0,8 <0,05 64h 2,18 ± 0,77 2,12 ± 0,85 1,77 ± 0,74 <0,05 72h 2,13 ± 0,72 1,95 ± 0,72 1,7 ± 0,74 <0,05 (p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá) 13 Nhậnxét: Điểm VAS trên nhóm 1 cao nhất, tiếp đến nhóm 2 và nhóm 3 thấp nhấp. Sự khác biệt giữa ba nhóm ở các thời điểm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.14. Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ Thời gian 0h 4h 8h 12h 16h 24h 32h 40h 48h 56h 64h 72h Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 n = 60 n = 60 n = 60 p X ± SD X ± SD X ± SD 4,79 ± 2,26 3,29 ± 2,15 2,58 ± 1,54 <0,05 4,57 ± 1,53 3,57 ± 1,33 2,77 ± 1,16 <0,05 4,38 ± 1,39 3,27 ± 1,16 2,83 ± 1,17 <0,05 4,42 ± 1,37 3,25 ± 1 2,9 ± 1,13 <0,05 3,98 ± 1,24 3,25 ± 1,02 3,05 ± 1,14 <0,05 4,23 ± 1,21 3,35 ± 0,9 3,17 ± 1,04 <0,05 4,08 ± 1,18 3,32 ± 0,85 3,08 ± 1,03 <0,05 3,73 ± 1,04 3,33 ± 0,82 3,08 ± 1,01 <0,05 3,65 ± 0,99 3,33 ± 0,99 3,12 ± 1,08 <0,05 3,47 ± 1,07 3,07 ± 0,84 2,85 ± 0,88 <0,05 3,25 ± 0,88 3,15 ± 0,99 2,7 ± 0,85 <0,05 3,15 ± 0,88 2,93 ± 0,88 2,6 ± 0,91 <0,05 (p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá) Nhận xét Điểm VAS trên nhóm 1 cao nhất, tiếp đến nhóm 2 và nhóm 3 thấp nhấp. Sự khác biệt giữa ba nhóm ở các thời điểm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân Bảng 3.15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân Mức độ hài lòng Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng n = 60 n = 60 n = 60 n=180 p Rất hài lòng 19(31,7%) 27(45%) 37(61,7%) 83(46,1%) P<0,05 Hài lòng Không hài lòng 21(35%) 20(33,3%) 11(18,3%) 52(28,9%) p1,2<0,05 20(33,3%) 13(21,7%) 12(20%) 45(25%) (p so sánh giữa 3 nhóm) p1,3<0,05 p2,3>0,05 14 Nhận xét: - Mức độ rất hài lòng và hài lòng của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Mức độ rất hài lòng và hài lòng của nhóm 3 cao hơn nhóm 1 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.3. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 3.3.1. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng. Tần số tim bảng 3.16; HAĐMTB bảng 3.17; HAĐMTT bảng 3.18; HA ĐMTTr bảng 3.19; Tần số thở bảng 3.20, SpO2 bảng 3.21 Nhận xét: Sự khác biệt về tần số tim, HAĐMTB, HAĐMTT, HAĐMTTr, tần số thở và SpO2, tại các thời điểm sau mổ giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.2. Kết quả đo chức năng thông khí Bảng 3.22. Kết quả đo lưu lượng đỉnh (Lít/phút) Thời gian Nhóm 1 n = 60 Nhóm 2 n = 60 Nhóm 3 n = 60 ( X + SD) ( X + SD) ( X + SD) p Trước mổ 402,5 ± 62,86 413,67 ± 55,36 415,75 ± 55,21 >0,05 24h 178,0 ± 77,24 227,83 ± 49,58 247,67 ± 53,31 <0,05 48h 216,33 ± 66,31 267,08 ± 42,79 309,33 ± 43,49 <0,05 72h 248,25 ± 64,26 303,17 ± 33,42 353,17 ± 41,76 <0,05 (p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá) Nhận xét: - Lưu lượng đỉnh trước mổ của 3 nhóm không có sự khác biệt với p>0,05. - Lưu lượng đỉnh của các nhóm so với trước mổ đều thấp hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 15 3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch Bảng 3.23. Kết quả PaO2 (mmHg) Thời Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Giá trị p gian n = 60 n = 60 n = 60 Trước X + SD 95,4 ± 11,86 93,28 ± 14,23 94,82 ± 12,15 >0,05 mổ Min ÷Max 67÷118 63÷119 65÷133 X + SD 82,42 ± 11,65 80,03 ± 13,13 83,43 ± 10,56 >0,05 24h Min ÷Max 64÷112 64÷115 63÷103 X + SD 81,25 ± 11,51 78,98 ± 11,78 82,75 ± 8,83 >0,05 48h Min ÷Max 63÷113 65÷107 65÷99 X + SD 81,13 ± 13,67 80,88 ± 11,36 84,58 ± 8,33 >0,05 72h Min ÷Max 63÷120 65÷110 68÷100 (p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá) Nhận xét: - Tại thời điểm ban đầu giữa 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. - Sau từng thời điểm đánh giá sau mổ, sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. - PaO2 sau mổ cả 3 nhóm giảm so với trước mổ có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.24. Kết quả PaCO2 (mmHg) Thời Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Giá trị p gian n = 60 n = 60 n = 60 Trước X + SD 36,32 ± 4,05 35,6 ± 3,88 36,83 ± 3,69 >0,05 mổ Min ÷Max 27÷44 28÷44 29÷45 X + SD 36,42 ± 3,86 35,78 ± 3,76 36,3 ± 3,67 >0,05 24h Min ÷Max 29÷45 28÷45 28÷44 X + SD 36,63 ± 3,6 36,85 ± 3,68 36,65 ± 3,66 >0,05 48h Min ÷Max 27÷43 27÷43 28÷43 X + SD 38,13 ± 4,25 38,32 ± 3,71 38,17 ± 3,54 >0,05 72h Min ÷Max 27÷44 29÷43 30÷45 Nhận xét: PaCO2 giữa 3 nhóm không có sự khác biệt ở các thời điểm nghiên cứu với p>0,05. 16 3.3.4. Tác dụng không mong muốn. Bảng 3.27. Tác dụng không mong muốn Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng p n = 60 n = 60 n = 60 n = 180 Nôn và n (%) n (%) n (%) n (%) buồn nôn Độ 0 34(56,7%) 36(60%) 34(56,7%) 104(57,8%) Độ 1 15(25%) 19(31,7%) 20(33,3%) 54(30%) >0,05 Độ 2 10(16,7%) 3(5%) 3(5%) 16(8,9%) Độ 3 1(1,7%) 2(3,3%) 3(5%) 6(3,3%) Mẩn ngứa Độ 0 43(71,7%) 38(63,3%) 37(61,7%) 118(65,6%) Độ 1 16(26,7%) 21(35%) 23(38,3%) 60(33,3%) >0,05 Độ 2 1(1,7%) 0(0%) 0(0%) 1(0,6%) Độ 3 0(0%) 1(1,7%) 0(0%) 1(0,6%) Độ an thần SS0 21(35%) 31(51,7%) 32(53,3%) 84(46,7%) p<0,05 SS1 34(56,7%) 27(45%) 26(43,3%) 87(48,3%) p1,3<0,05 p1,2<0,05 SS2 5(8,3%) 2(3,3%) 2(3,3%) 9(5%) p2,3>0,05 SS3 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) Ảnh hưởng đến hô hấp R0 48(80%) 53(88,3%) 53(88,3%) 154(85,6%) R1 11(18,3%) 7(11,7%) 7(11,7%) 25(13,9%) >0,05 R2 1(1,7%) 0(0%) 0(0%) 1(0,6%) R3 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) Không xác định Bí đái (p khi so sánh giữa ba nhóm, p1,3 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3, p2,3 khi so sánh nhóm 2 với nhóm 3, p1,2 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 2) Nhận xét: Các tác dụng KMM như: nôn - buồn nôn, ngứa và mức độ ảnh hưởng đến hô hấp không có sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu với p>0,05. Độ an thần SS1 và SS2 trên nhóm 1 khác biệt với nhóm 2 và nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 17 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. Theo kết quả tại Bảng 3.1, các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và ASA không có sự khác biệt với p>0,05, tương tự An Thành Công, Bùi Ngọc Chính và Nguyễn Toàn Thắng. Như vậy, bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là thuần nhất. 4.2. Bàn luận về kết quả giảm đau. 4.2.1. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên. Kết quả tại bảng 3.8, thời gian bắt đầu bấm máy PCA ở nhóm 1 là 0,52 ± 0,34giờ, nhóm 2 là 5,0 ± 5,34 giờ và nhóm 3 là 17,42 ± 17,34 giờ. Như vậy nhóm 1 là thấp nhất, sau đó đến nhóm 2 và cao nhất là nhóm 3, sự khác biệt giữa 3 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này chứng tỏ khi tiêm morphin vào tủy sống trước mổ rất có hiệu quả dự phòng đau sau mổ. Trong khi nghiên cứu của Khaled Mohamed, thời gian bắt đầu bấm máy PCA của nhóm 1 (morphin 0,2 mg) là 0,5 ± 0,66 giờ; nhóm 2 (morphin 0,5mg) là 22,13 ± 5,21 giờ; nhóm 3 (morphin 1mg) là 30,83 ± 4,89 giờ. Theo Hala (2016), nghiên cứu giảm đau sau mổ các trường hợp phẫu thuật lớn ung thư ổ bụng, kết quả ở nhóm tiêm morphin tủy sống 0,5 mg thấy thời gian bắt đầu có yêu cầu giảm đau đầu tiên là 22,13 ± 5,2 giờ. Thời gian của chúng tôi thấp hơn so với Khaled Mohamed và Hala là do liều morphin tủy sống của chúng tôi thấp hơn. Trong nghiên cứu của An Thành Công có sử dụng morphin 0,3mg tủy sống trước mổ trong các trường hợp phẫu thuật vùng bụng trên, thấy thời gian bắt đầu có nhu cầu giảm đau đầu tiên là 4,59 ± 3,97 giờ và tác giả cũng thấy ở nhóm tiêm morphin trước mổ có hiệu quả trong việc dự phòng đau sau mổ. 18 Như vậy, thời gian cần giảm đau đầu tiên sau mổ không những phụ thuộc vào loại phẫu thuật, phương pháp gây mê và giảm đau trong và sau mổ, mà còn phụ thuộc vào thời điểm và liều morphin tiêm tủy sống. 4.2.2. Tỷ lệ A/D và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau. Theo bảng 3.9, tỷ lệ A/D trung bình nhóm 1 trong từng thời điểm sau phẫu thuật thấp hơn nhóm 2 và nhóm 3 và sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05, chứng tỏ với phẫu thuật vùng bụng trên khi đơn thuần áp dụng IV-PCA-morphin thì giảm đau có thể không đáp ứng được nhu cầu, do vậy cần phải phối hợp với phương pháp khác (như tiêm morphin tủy sống) để hỗ trợ cho các trường hợp sau mổ đau nhiều. Kết quả thu được đã chứng tỏ hiệu quả giảm đau tốt khi phối hợp hai phương pháp ITM với IV-PCA-morphin, nhất là nhóm 3 khi áp dụng ITM 0,4mg tiêm trước mổ. Kết quả của chúng tôi ở nhóm 2 và 3 có tỷ lệ A/D cao hơn Nguyễn Toàn Thắng với kết quả là 24 giờ 71,6 ± 7,7%, sau 48 giờ 76,3 ± 6,2%. Lý do là ở nhóm 2 và nhóm 3 chúng tôi có sử dụng morphin tủy sống trước mổ do đó hiệu quả giảm đau sau mổ tốt hơn và nhu cầu giảm đau sau mổ giảm có ý nghĩa với p<0,05. 4.2.3. Lượng thuốc morphin chuẩn độ giảm đau sau mổ Phương pháp giảm đau PCA bản chất là điều trị duy trì, do vậy bệnh nhân cần phải đạt được chuẩn độ giảm đau đủ (tương đương với VAS<4) trước khi đặt máy PCA. Kết quả tại bảng 3.10, nhóm 1 là cao nhất, sau đó đến nhóm 2 và thấp nhất là nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm nghiên cứu với p<0,05. Trong nghiên cứu của An Thành Công có ở nhóm ITM trước mổ là 3,27 ± 3,30mg (nhiều nhất là 10 mg và ít nhất là 2 mg) và ở nhóm S là 7,29 ± 3,38mg (4-18mg) và sự khác biệt này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Như vậy, liều chuẩn độ của chúng tôi ở nhóm 1 tương đương với nhóm ITM sau mổ (S), nhóm 2 tương đương với nhóm ITM trước mổ (T) và nhóm 3 thấp hơn của An Thành Công.