Kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa xanh pôn
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------
HOÀNG VĂN BẢO
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
QUA RỐN ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ em, nguyên
nhân chính là do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (OPTM) [1], [2], [3], chỉ có
0,5-1,6% là TVB trực tiếp không do sự tồn tại OPTM [4], [5]. Tỷ lệ TVB trẻ
em gặp ở 2% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và
30% đến 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân [6]. Nguyên tắc điều trị TVB ở trẻ
em là đóng lại OPTM tại lỗ bẹn sâu [1], [2], [3], [7].
Mổ mở đường bẹn đóng lại OPTM tại lỗ bẹn sâu là phương pháp kinh
điển để điều trị TVB ở trẻ em [3], [6]. Tuy nhiên, với sự phát triển của phẫu
thuật nội soi (PTNS), đặc biệt là PTNS xâm lấn tối thiểu, PTNS điều trị TVB
ở trẻ em đã phát triển nhanh chóng và thay thế dần cho mổ mở trong những
thập kỷ qua [8]. Có nhiều các kỹ thuật nội soi (NS) khác nhau trong điều trị
TVB ở trẻ em, trong đó PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da là
kỹ thuật đang được áp dụng rộng rãi nhất. Kỹ thuật này dễ thực hiện, nguy cơ
tai biến trong mổ rất thấp, tỷ lệ tái phát thấp và đạt được kết quả thẩm mỹ tốt
[9], [10]. Đã có nhiều nghiên cứu về PTNS với số lượng BN lớn và thời gian
theo dõi dài, cũng như các nghiên cứu so sánh giữa mổ NS và mổ mở đều cho
thấy PTNS có kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với mổ mở [8], [9], [10],
[11], [12], [13], [14], [15]. Tuy nhiên, cho tới nay việc lựa chọn mổ NS hay
mổ mở trong điều trị TVB ở trẻ em vẫn là vấn đề còn tranh luận [16]. Các tác
giả chứa ủng hộ mổ NS vì cho rằng: PTNS chỉ thắt lại OPTM tại lỗ bẹn sâu,
bao thoát vị còn nguyên do đó nguy cơ bị TVB tái phát lâu dài có thể sẽ xảy
ra. Trong khi, mổ mở sẽ cắt bỏ 1 phần OPTM; PTNS phải đi vào trong phúc
mạc do đó có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong phúc mạc và có thể gây
dính ruột, tắc ruột về sau; PTNS phải gây mê nội khí quản trong khi mổ mở
2
chỉ cần gây mê tĩnh mạch, gây mê hơi hoặc gây tê tại chỗ; PTNS đòi hỏi trang
thiết bị NS nên giá thành đắt hơn mổ mở [10], [16], [17].
Ở Việt Nam theo tìm hiểu của chúng tôi cũng đã có một số trung tâm
phẫu thuật nhi áp dụng PTNS trong điều trị TVB ở trẻ em như: PTNS khâu
ngoài phúc mạc [18], PTNS khâu trong phúc mạc với 3 trocar [19], nhưng
chưa có báo cáo nào về ứng dụng PTNSMVMQR. Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
bắt đầu ứng dụng PTNSMVMQR trong điều trị TVB ở trẻ em từ tháng 6/2016.
Do đó rất cần có một nghiên cứu để đánh giá tính khả thi, an toàn cũng như hiệu
quả của phương pháp này. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên, chúng tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu “Kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị
thoát vị bẹn ở trẻ em tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét đặc điểm kỹ thuật của
phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại
bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ 6/2016 – 6/2018.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị
thoát vị bẹn ở nhóm bệnh nhân trên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược phôi thai học
Gần cuối tháng thứ hai của thai kỳ, tinh hoàn và phần di tích tồn tại của
ống trung thận dính vào thành bụng sau bởi sự hẹp lại của mạc treo niệu dục.
Thoạt đầu nếp phúc mạc này rộng, nhưng với sự biến đổi phần lớn của ống
trung thận chỗ dính trở nên hẹp, nếp phúc mạc ở phần đầu của tinh hoàn trải
rộng lên cực trên của tinh hoàn, còn trung thận áp sát vào cơ hoành. Nhờ sự di
chuyển trở lại của ống trung thận, nếp này dần dần biến mất còn phần đuôi
của tinh hoàn được dính chặt vào bìu bởi dây chằng bìu [1], [3].
Ở tháng thứ hai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng bộ giữa
cực trên và cực dưới của phôi cộng thêm sự thoái hóa của dây chằng bìu làm
tinh hoàn di chuyển từ ổ phúc mạc xuống bìu một túi phôi mạc song song đi
cùng và sau đó trở thành OPTM, ống này về sau sẽ bít tắc ở đoạn trong thừng
tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ở trên với ổ tinh mạc ở dưới [1], [3].
OPTM phát triển trong suốt tháng thứ ba của thai kỳ, theo dây chằng bìu
để xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, thời gian này tinh hoàn vẫn còn nằm trong ổ
bụng, cho đến tháng thứ bảy của thai kỳ tinh hoàn vẫn còn nằm ở vùng bẹn.
Sau tháng thứ bảy tinh hoàn bắt đầu đi xuống bìu kèm theo sự trải dài của
OPTM vào trong bìu [1], [3].
Ở nữ, ống này được Anton Nuck mô tả năm 1961, là một túi kéo dài từ
phúc mạc vùng bẹn tới môi lớn, do đó được gọi là ống Nuck [1], [3]. Ống
Nuck thường đóng vào khoảng tháng thứ 7 của thai kỳ, sớm hơn so với nam
[3], [20].
Thời điểm đóng kín chính xác của OPTM chưa được biết rõ ràng.
Nghiên cứu cho thấy 80 – 100% trẻ sinh ra còn tồn tại OPTM và sự đóng kín
tiếp tục xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau sinh [3], [20]. Sau 6 tháng tuổi, tỷ
lệ tỷ lệ còn tồn tại OPTM giảm từ từ, theo nghiên cứu của Koski có tới 63%
4
OPTM sẽ tự đóng trước 1 tuổi [21], OPTM còn có thể tiếp tục tự đóng lại đến
2 tuổi [22], và không thay đổi sau 3 - 5 tuổi [20]. Người ta còn thấy rằng bên
trái đóng sớm hơn bên phải [3], [20]. Vị trí đóng của OPTM bắt đầu từ đâu
(đầu gần, ở giữa hay đầu xa) vẫn chưa được rõ. Sau khi OPTM đóng kín, nó
tồn tại như một dây xơ, sau đó biến mất và hòa nhập với mạc tinh ngoài [3],
[20]. Tỷ lệ tồn tại OPTM cao liên quan đến tinh hoàn không xuống bìu, gợi ý
sự đóng kín thường chỉ xảy ra sau khi tinh hoàn đi xuống bìu hoặc hai tiến
trình này có mối liên hệ với nhau [3], [20].
OPTM đóng vai trò khá quan trọng trong quá trình đi xuống của tinh
hoàn, có lẽ tạo ra lực đẩy đủ mạnh để đẩy tinh hoàn vào trong bìu. Từ năm
1931, qua một quá trình nghiên cứu, các nhà khoa học đã cho biết yếu tố nội
tiết đặc biệt là kích tố hướng sinh dục và kích tố sinh dục nam có ảnh hưởng
tới quá trình đi xuống của tinh hoàn, tuy nhiên thực sự cơ chế chính xác đến
nay vẫn chưa được biết một cách rõ ràng [3]. Androgen dường như có vai trò
vì sự tồn tại OPTM thường gặp trong hội chứng không nhạy cảm androgen
[3], [20]. Tuy nhiên, bản thân OPTM không có thụ thể androgen. Nghiên cứu
của Hutson chỉ ra sự liên qua của thần kinh sinh dục – đùi (GFN-genitofemoral nerve) và calcitonin gene-related protein (CGRP) trong cả hai quá
trình đi xuống của tinh hoàn và sự đóng kín OPTM. Họ gợi ý rằng sự giảm
tiết CGRP từ GFN trước sinh có thể gây ra tinh hoàn không xuống bìu, trong
khi giảm CGRP sau sinh có thể dẫn đến thoát vị bẹn và hydrocel (nang thừng
tinh và nước màng tinh hoàn) [3], [20].
1.2. Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị
ở mỗi bên. Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn là một
khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông
dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần
5
như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4 thành: trước,
sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [23], [24].
1.2.1. Cấu tạo của ống bẹn
Thành trước ống bẹn: Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được
tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo
bụng trong ở chỗ cơ này bám vào dây chằng bẹn [23].
Thành trên ống bẹn: Thành trên ống bẹn được tạo nên do các bờ dưới
của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi bờ dưới của hai cơ này
dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp. Về
mặt cấu trúc của gân kết hợp rất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải
phẫu tách biệt. Vì thế, gân kết hợp đôi khi không có hoặc chỉ được tạo nên lớp
mỏng và cũng có thể được thay thế bởi sự lan tỏa ra bên ngoài của gân nguyên
ủy của cơ thẳng bụng. Sự lan tỏa nói trên có thể đến lỗ bẹn sâu cho nên không
có khoảng cách giữa bờ dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn. Cơ chế đóng
của gân kết hợp chỉ có thể được mô tả khi bờ ngoài cân cơ ngang bụng và cơ
chéo bụng trong bám vào đường chậu lược [23].
Thành sau ống bẹn: Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu bởi mạc
ngang, được Astley Cooper mô tả vào năm 1807, là lớp mạc bao phủ khắp ổ
bụng, che phủ sau cơ ngang bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, tiếp tục
đi xuống dưới để đến tận hết ở bên ngoài của mạc chậu, ở giữa và bên trong
trên bờ sau của dây chằng bẹn [23].
Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng. Vì
được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các
thoát vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn thể trực
tiếp. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trước
bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng và lớp sâu hơn của mạc
ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó
mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang [23], [24].
6
1. Cơ thẳng bụng
2. Bó mạch thượng vị dưới
3. Bao bó mạch thượng vị
4. Mạc ngang
5. Dây chằng Hesselbach
6. Dải chậu mu
7. Mạc chậu
8. Ống dẫn tinh
9. Vòng nối bó mạch thượng vị dưới và bịt
10. Bó mạch bịt
Hình 1.1. Các cấu trúc vùng bẹn phải nhìn từ phía sau
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [24]
Thành dưới ống bẹn: Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng
bẹn, còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt
lập mà chính là phần dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Dây chằng
bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm, ở trẻ con dây
chằng này ngắn hơn, và tăng dần theo tuổi đến khi trưởng thành. và tạo một
góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết và mạc
ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược 11,5cm dưới dây chằng Cooper tạo nên một màng đóng lại ổ bụng cho đến đùi
[23].
Lỗ bẹn sâu: Phần ngoài mạc ngang dày lên của thành sau ống bẹn có
cấu trúc dạng hình chữ U được Hesselbach mô tả vào năm 1816 gọi là lỗ bẹn
sâu. Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên trung điểm của
dây chằng bẹn khoảng 1,5cm-2cm. Lỗ bẹn sâu nằm tại mạc ngang, là một chỗ
7
lõm của mạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bên trong,
lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố.
Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới [23].
Lỗ bẹn nông: Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, được giới hạn bởi hai trụ:
trụ ngoài, trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài [23].
1.2.2. Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn
1.2.2.1. Phân bố mạch máu vùng bụng bẹn
Ở lớp nông của vùng bụng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, các
nhánh động mạch này xuất phát từ phần trên của động mạch đùi, có tĩnh mạch
đi kèm để dẫn máu về tĩnh mạch hiển. Các động mạch này gồm động mạch
mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị
nông chạy lên trên vào vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía
trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là động mạch này
nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [23], [24], [25].
Tất cả các mạch máu này thường được quan tâm trong trường hợp ứng
dụng phẫu thuật mở trong tái tạo thành bụng. Các động mạch này được nối
bởi các nhánh với các động mạch liên sườn, các động mạch vùng thắt lưng và
chạy qua đường giữa. Trong phần lớn trường hợp các động mạch này bị tổn
thương trong quá trình phẫu thuật thường không gây nên hậu quả nào. Tuy
nhiên, đôi khi các động mạch này trở nên quan trọng khi có sự hỗ trợ cung
cấp máu cho tinh hoàn [23].
8
Hình 1.2. Các mạch máu vùng bẹn
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [24]
Ở lớp sâu, các mạch máu vùng bụng bẹn gồm động mạch chậu ngoài đi
dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi. Động
mạch này cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động
mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu [23].
Động mạch thượng vị dưới là một trong những cấu trúc giải phẫu quan
trọng để phân biệt chính xác loại thoát vị, cụ thể thoát vị bẹn gián tiếp nằm
bên ngoài và thoát vị trực tiếp nằm bên trong động mạch này. Động mạch này
cho hai nhánh gần nơi xuất phát là động mạch tinh ngoài và động mạch mu.
Động mạch mũ chậu sâu là một nhánh xuất phát từ động mạch chậu ngoài nhưng
sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang phúc mạc, động mạch
này không bộc lộ trong phẫu thuật thoát vị bẹn nên hầu như không bao giờ tổn
thương khi thực hiện phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [23].
1.2.2.2. Phân bố thần kinh vùng bụng bẹn
Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cân cơ và da thuộc
vùng bụng bẹn chủ yếu xuất phát từ hai dây thần kinh chậu bẹn và thần
kinh chậu hạ vị, bắt nguồn từ dây thần kinh thắt lưng (TL1, TL2) và dây
thần kinh ngực 12 (N12). Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ
9
những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12 và
TL1 [23], [24], [25].
Thần kinh chậu hạ vị được chia thành hai nhánh riêng biệt là nhánh chậu
và nhánh hạ vị. Trong đó, nhánh chậu đi xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài
ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da có tác dụng chi phối cảm giác vùng trên
xương mu. Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh
vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương khi mổ
mở [23].
Thần kinh chậu bẹn đi qua phần dưới ống bẹn đi qua lỗ bẹn nông để chi
phối cảm giác da vùng bìu và phần nhỏ bên trong trên của đùi. Thần kinh này dễ
bị tổn thương khi tiến hành mở cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.
Thần kinh sinh dục đùi phát xuất từ các rễ thần kinh thắt lưng 1 và 2, chạy vòng
từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu [23].
Tại đây, thần kinh sinh dục đùi được chia thành hai nhánh: nhánh sinh
dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, sau đó
nhập vào và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đó thần kinh này cho
nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu, nhánh này dễ
bị tổn thương trong quá trình mổ mở [23], [24], [25]; nhánh đùi (thường có
nhiều nhánh) đi theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi và những sợi tận cùng
của thần kinh này xuyên qua cân đùi và đến da vùng trước trên của đùi [23].
1.3.3. Thừng tinh
Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, được cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ chéo bụng
trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh
của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh,
xung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo [23].
Trong thừng tinh còn có ống phúc tinh mạc vốn sẽ teo đi để trở thành
dây chằng phúc tinh mạc. Trong một số trường hợp, OPTM không teo đi mà
10
tồn tại có thể gây ra các bệnh lý ống phúc tinh mạc. Thừng tinh bao gồm: các
động mạch (động mạch tinh hoàn, động mạch bìu và động mạch ống dẫn
tinh), tĩnh mạch (tĩnh mạch tinh hoàn tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo
trong thừng tinh), các hạch bạch huyết, thần kinh (nhánh sinh dục của thần
kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự động), ống dẫn tinh và túi phúc tinh
mạc [23].
Thừng tinh đi qua thành bụng từ lỗ bẹn sâu, được bọc bởi cân và mạc
ngang tạo nên một lớp mỏng bao quanh thừng tinh gọi là mạc tinh trong. Cân
cơ chéo bụng trong bao lấy các dải cơ và cơ nâng bìu. Còn các tổ chức nông
được bao bọc bởi mạc tinh ngoài. Mỗi lớp cân này, đòi hỏi khi mổ phải bóc
tách và xác định rõ nhất là túi phúc tinh mạc hoặc túi thoát vị trong thoát vị
gián tiếp. Khi mới sinh, ống phúc tinh mạc như một túi thừa không gián đoạn
từ phúc mạc ổ bụng xuống theo chiều dài của thừng tinh đến tinh hoàn [23].
Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc đã được Cloquet mô tả và sau này gọi
là dây chằng Cloquet. Ở trẻ nam, OPTM không thường xuyên đóng kín sau
khi sinh mà vẫn còn tồn tại ở khoảng từ 60 -80% trẻ dưới một tuổi và 40% trẻ
lớn và 15-30% ở người trưởng thành
[3],[20],[23], [24], [25].
1.3. Dịch tễ học và các yếu tố liên quan:
Tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ em trong cộng đồng chiếm 2% đến 5% trẻ sinh đủ
tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và 30 - 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân.
1.3.1. Tuổi
Thoát vị bẹn có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc cao nhất ở
giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ [3]. Tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ em trong cộng đồng
chiếm 2% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% đến 11% trẻ sinh non tháng và 30 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân [3]. Thoát vị bẹn hay gặp nhất ở trẻ dưới một
tuổi và khoảng một phần ba số trường hợp được mổ trước 6 tháng [26]. Trong
11
một nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi
thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi (61,2%) [27].
1.3.2. Giới
Thoát vị bẹn gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ được báo cáo là
5:1 đến 10:1 [3]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức của Nguyễn Ngọc Hà
(2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam được phẫu thuật là 84,3% cao gấp khoảng 6 lần
so với trẻ nữ được phẫu thuật vì thoát vị bẹn 15,7% [28].
Thoát vị bẹn hai bên ở trẻ gái, cần phải làm nhiễm sắc thể giới tính hoặc
gen biệt hóa tinh hoàn. Nếu nhiễm sắc thể giới tính 46 XY hoặc gen biệt hóa
tinh hoàn (+) thì phải khám toàn diện và phải khám nội tiết để xác định là nam
lưỡng giới giả (ngoại hình và bộ phận sinh dục ngoài trông như nữ, nhưng âm
đạo ngắn, không có tử cung, không có buồn trứng mà có hai tinh hoàn trong ổ
bụng hoặc ống bẹn). Bệnh nhi là nam nhưng trông như nữ và thường được đặt
tên con gái. Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm xác định nhiễm sắc thể
giới tính, thì khi mổ chữa thoát vị bẹn, bắt buộc phải kiểm tra tuyến sinh dục
là tinh hoàn hay buồng trứng [7]. Nam giới có tử cung phát hiện lúc mổ mở
bao thoát vị cần phải thăm dò cơ quan sinh dục trong, làm thêm xét nghiệm
nội tiết và nhiễm sắc thể giới tính [29].
1.3.3. Vị trí
Trên lâm sàng, 60% TVB gặp ở bên phải, 20% đến 30% ở bên trái và
10% đến 15% xảy ra ở cả hai bên, trẻ sơ sinh non tháng tỷ lệ TVB hai bên cao
hơn 44% đến 55%. Tỷ lệ bị TVB bên đối điện được báo cáo xảy ra ở 7% đến
10% bệnh nhân [3].
1.3.4. Tiền sử gia đình và các bệnh lý liên quan
Khoảng 11,5% BN có yếu tối tiền sử gia đình được ghi nhận. Tỷ lệ trẻ
song sinh cùng bị TVB khoảng 10,6% ở cặp sinh đôi nam và 4,1% ở cặp sinh
12
đôi nữ. Yếu tố chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội và vị trí địa lý dường như
không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh [3], [20].
Một số bệnh lý là yếu tố thúc đẩy sự hình thành TVB ở trẻ em: bệnh lý
niệu-dục như tinh hoàn không xuống bìu, lộ bàng quang; các bệnh lý là tăng
dịch ổ bụng như báng bụng, đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng, thẩm phân phúc mạc;
các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng như: sửa chữa thoát vị rốn và hở thành
bụng, báng bụng nặng (ví dụ rò dưỡng trấp), viêm phúc mạc phân su, bệnh hô
hấp mạn tính, bệnh xơ nang, bệnh mô liên kết, táo bón kéo dài…[1], [3], [20].
1.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính gây ra TVB ở trẻ em là do sự tồn tại OPTM do đó
TVB ở trẻ em được gọi là TVB bẩm sinh hoặc TVB gián tiếp [1], [3]. OPTM
không bịt kín tạo ra một đường thông đủ rộng cho các tạng từ trong khoang
phúc mạc đi xuống vùng bẹn bìu sẽ gây ra TVB. Ở nữ, ống này được gọi là
ống Nuck, nếu ống Nuck không đóng, các tạng trong ổ bụng đi qua sẽ gây ra
TVB ở trẻ nữ.
Tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ TVB ở trẻ em là TVB trực tiếp, không phải
do sự tồn tại OPTM gây ra. Thoát vị bẹn trực tiếp ở trẻ em gặp < 3% và
thường thấy ở các bệnh nhi đã mổ ở vùng bẹn bụng trước đó [28]. Thoát vị
bẹn trực tiếp còn có thể là một thoát vị bẹn tái phát sau mổ chữa thoát vị bẹn
gián tiếp ở lần trước, hay sau chấn thương rách cơ thành bụng [28]. Trong nghiên
cứu của Esposito [4], có 21/1300 (1,6%) BN bị TVB trực tiếp. Trong nguyên
cứu của Becmeur [5], trong nhóm nghiên cứu của ông gặp 3 bệnh nhân bị TVB
trực tiếp (1.4%).
1.5. Các hình thái lâm sàng
Bệnh lý TVB ở trẻ em do tồn tại OPTM được chia thành hai hình thái
lâm sàng [3] là thoát vị bẹn (OPTM đóng kín ở phần xa và tồn tại ở phần gần,
hình thành lên bao thoát vị ở vùng bẹn (hình 1.3. B)) và thoát vị bẹn bìu
(OPTM tồn tại hoàn toàn xuống tận bìu (hình 1.3. C)).
13
Hình 1.3. Các hình thái lâm sang của bệnh lý OPTM
“Nguồn Operative Pediatric Surgery 2012” [3]
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng
TVB thường được phát hiện bởi cha mẹ, người nuôi dưỡng khi thay bỉm
hoặc khi tắm cho trẻ hoặc bởi bác sĩ nhi khi thăm khám cho trẻ. Bệnh sử điển
hình là một khối phồng lên từng đợt ở vùng bẹn, bẹn bìu hoặc môi lớn, thường
được quan sát rõ nhất khi có tăng áp lực ổ bụng như khi trẻ quấy khóc, đi lại
chạy nhảy hoặc ho… Khối thoát vị có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc sau
vài ngày, vài tuần, vài tháng hoặc thậm chí vài năm sau đó và thường không
có triệu chứng. Khối thoát vị xuất hiện khi trẻ khó chịu nên cha mẹ thường
cho rằng thoát vị là nguyên nhân gây ra triệu chứng này [1], [3], [6], [20].
Trong một số trường hơp trẻ được đưa đi khám do các triệu chứng của
TVB nghẹt. Thoát vị bẹn nghẹt xảy ra khi ruột hay một tạng khác bị kẹt trong
túi thoát vị và không đi lên ổ bụng lại được. Vị trí nghẹt có thể xảy ra ở lỗ bẹn
nông hay lỗ bẹn sâu, trong đó lỗ bẹn sâu có phần nhiều hơn. Tình trạng nghẹt
này có thể gây đau bụng quặn vùng bẹn bìu và quấy khóc bất thường. Sau đó
triệu chứng tắc ruột xuất hiện như chứng bụng, nôn, không trung đại tiện
được. Nếu khối thoát vị không được đẩy lên, máu nuôi đến các tạng sẽ giảm
14
đi, dẫn đến nhồi máu, gây ra “thoát vị bẹn thắt nghẹt”. Bệnh nhi có thể có biểu
hiện tình trạng viêm phúc mạc và thời điểm này. Quá trình đó có thể xảy ra rất
nhanh trong vòng 2 giờ. Khoảng 10% đến 20% trẻ em, thường là trẻ dưới 6
tháng tuổi, TVB nghẹt là biểu hiện đầu tiên của thoát vị bẹn [1], [3], [6], [20].
1.6.1.2. Khám lâm sàng
Để khám một trường hợp bị TVB, trẻ cần được cởi toàn bộ quần áo và
đặt nằm ngửa trên bàn khám trong một căn phòng ấm. Người khám trước hết
quan sát tìm khối thoát vị vùng bẹn hoặc sự bất cân xứng của vùng bẹn hai
bên. Trong trường hợp điển hình, khi khám sẽ thấy khối phồng nằm ở vùng
bẹn (trên nếp lằn dây chằng bẹn), khối phồng chạy dọc theo chiều của ống bẹn
từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khối phồng thay đổi
kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như khi
trẻ khóc, ho, rặn… [1], [3], [6], [20]. Khi sờ vào khối phồng, sẽ thấy cảm giác
lọc xọc do ruột chui xuống hoặc do mạc nối [1], [3]. Ngón tay đi vào lỗ bẹn
nông rộng trong trường hợp thoát vị bẹn - bìu lớn [3]. Nếu trẻ kêu đau mà khối
không đẩy lên được thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt [1], [3], [6], [30]. Trong
trường hợp không tìm thấy khối thoát vị ở vùng bẹn, cho trẻ đứng dậy để làm
nghiệm pháp Valsalva (nghiệp pháp gắng sức): trẻ nhỏ thì làm cho trẻ khóc,
trẻ lớn yêu cần trẻ ho, rặn, chạy nhảy mạnh để làm khối thoát vị xuất hiện [1],
[3]. Nếu khối thoát vị vẫn không xuất hiện, có thể sờ để xác định độ dày của
thừng tinh: dấu hiệu dây lụa (silk string sign) bằng cách đặt một ngón tay lên
thừng tinh ngay vị trí củ mu, miết nhẹ nhàng thừng tinh qua lại. Dấu hiệu dây
lụa dương tính cho biết thừng tinh trong ống dày hơn với bình thường và
người khám sẽ có cảm giác giống sự cọ xát của hai tấm lụa hoặc của hai thành
túi nhựa dẻo chứa vài giọt nước. Tuy vậy những dấu hiệu này không hoàn toàn
chính xác và mang tính chủ quan [3], [6], [30].
Nếu thoát vị bẹn vẫn chưa được xác định qua thăm khám lâm sàng, vẫn
nên tiến hành phẫu thuật nếu khối thoát vị đã được nhìn thấy trước đó bởi một
15
bác sĩ hoặc nếu cha mẹ cung cấp bệnh sử đầy đủ của thoát vị. Ở những trường
hợp không rõ ràng, cần hướng dẫn cha mẹ cách theo dõi (đặc biệt hướng dẫn
cha mẹ chụp hình hoặc ghi hình khi khối thoát vị xuất hiện), tái khám kiểm tra
hoặc nhờ vào kỹ thuật hình học hiện đại để tránh được phẫu thuật không cần
thiết [3], [6], [30].
Theo R.Kervancioglu, độ chính xác và độ nhạy của khám lâm sàng trong
chẩn đoán TVB ở trẻ em tương ứng là 87.7%, 92.3% [31].
Hình 1.4. TVB bên phải ở trẻ nam
“Nguồn: Operative pediatric surgery 2014” [6]
1.6.2. Cận lâm sàng
Trong đa số các trường hợp, chẩn đoán TVB có thể được thực hiện chỉ
bằng bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhi, chẩn
đoán hình ảnh có thể có giá trị. Trước đây kỹ thuật thường dùng nhất là chụp
cản quang túi thoát vị, nhưng ngày nay nó đã được thay thế bởi siêu âm bẹnbìu [3], [6], [30].
Chụp cản quang túi thoát vị được tiến hành bằng tiêm chất cản quang tan
trong nước vào khoang phúc mạc qua đường tiêm dưới rốn dưới dưỡng dẫn
màn hình huỳnh quang. Trọng lực sẽ hiến chất cản quang chảy vào trong túi
thoát vị và mỗi 5, 10 và 45 phút sẽ chụp X-quang 1 lần. Kỹ thuật này có thể
16
giúp phát hiện được TVB cũng như giúp phân biệt giữa thoát vị đùi với TVB.
Xét nghiệm này cũng hữu ích trong phát hiện thoát vị đối bên hoặc ở những
bệnh nhi sau phẫu thuật xuất hiện triệu chứng tái phát. Tuy nhiên, xét nghiệm
này không có giá trị trong TVB nghẹt do miệng túi thoát vị bị đóng kín. Biến
chứng của xét nghiệm này rất hiếm xảy ra, bao gồm thủng ruột, tụ máu thành
ruột non, dị ứng với chất cản quang. Do vậy, phương pháp này không được sử
dụng rộng rãi [3], [6], [30].
Siêu âm vùng bẹn-bìu có ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán cùng với thăm
khám lâm sàng. Ưu điểm là tiến hành nhanh chóng, không xâm lấn và không
có biến chứng và là một công cụ đáng tin cậy trong chẩn đoán TVB khi có
một bệnh sử đầy đủ nhưng thăm khám lại không rõ ràng [3], [6], [30]. Siêu âm
cho phép đánh giá chính xác kích thước và vị trí của tinh hoàn ở trẻ nam, đánh
giá nội dung khối thoát vị (ruột, mạc nối, buồng trứng...), có thể đo đường
kính lỗ bẹn sâu ngoài ra siêu âm còn hữu ích trong việc đáng giá vùng bẹn đối
bên ở những bệnh nhi chỉ có TVB một bên [1], [3], [30], [32], [33]. Theo
R.Kervancioglu, độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn
đoán TVB bẩm sinh ở trẻ em tương ứng là: 94.9%, 85.7%, 95.4% [31].
Xét nghiệm NST giới tính: Khi có nghi ngờ bệnh lý rối loạn giới tính
kèm theo [34].
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt TVB ở trẻ em
TVB ở trẻ em cần được phân biệt với các bệnh lý khác do tồn tại ống
phúc tinh mạc: Tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh [1], [6] và các
bệnh lý vùng bẹn-bìu khác như: tinh hoàn lạc chỗ, viêm mào tinh hoàn, xoắn
thừng tinh, hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, ung thư…[1], [3], [6].
17
Hình 1.6. Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ 7 tuần tuổi
“Nguồn: Operative pediatric surgery 2014” [6]
Hình 1.7. Trẻ nữ có khối áp xe vùng bẹn trái
“Nguồn Operative pediatric surgery 2014” [6]
1.7. Các hình thái lâm sàng khác của TBV ở trẻ em
Thoát vị bẹn nghẹt: Do các tạng thoát vị bị xoắn, nghẹt trong bao thoát
vị gây thiếu máu cấp tính rồi hoại tử các tạng thoát vị nếu không được xử trí
kịp thời. Khoảng 20% thoát vị bẹn bị nghẹt ở bất kỳ lứa tuổi nào [35].
18
Thoát vị bẹn không đẩy lên được: Do dính cổ bao thoát vị, do dính nội
dung thoát vị vào bao thoát vị (buồng trứng, ruột, bàng quang, mạc nối lớn…).
Loại thoát vị bẹn này có thể gây tắc ruột và xoắn nghẹt ruột, hoại tử mạc nối
[1], [3], [6].
Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn cả,
hiếm hơn là đại tràng [1], [3], [6].
Thoát vị bẹn còn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh
hoàn, nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hoàn. Vì vậy, việc chẩn
đoán và xử trí kịp thời TVB ở trẻ em sẽ phòng ngừa được các biến chứng
không đáng có [3].
1.8. Điều trị TVB ở trẻ em
1.8.1. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật
Vì tỷ lệ biến chứng TVB nghẹt cao, đặc biệt ở trẻ sơ sinh vào trẻ nhỏ
nên việc phẫu thuật cần được thực hiện sớm. Một số báo cáo cho rằng 90%
biến chứng có thể tránh khỏi nếu phẫu thuật được tiến hành trong vòng 1
tháng kể từ khi có chẩn đoán [1], [3]. Báo cáo gần đây, Langer nhận thấy rằng
nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 2 tuần sẽ giảm biến chứng nghẹt đi
một nửa so với chờ 30 ngày [6], [20]. Hơn nữa, phần lớn bệnh nhi có thể được
tiến hành phẫu thuật an toàn và xuất viện trong ngày [6].
Có một số lý do có thể trì hoãn việc phẫu thuật sớm như: trẻ sơ sinh có
những vấn đề nghiên trọng (sơ sinh non yếu, thấp cân), trẻ bị dị tật tim bẩm
sinh kèm theo, tuy nhiên cũng cần can thiệp sớm khi tình trạng ổn định, vì nếu
bị TVB nghẹt sẽ làm phức tạp và khó khăn hơn cho vấn đề điều trị [6]. Đối với
trẻ non tháng cân nặng thấp, đa số các phẫu thuật viên đề nghị phẫu thuật khi trẻ
đạt cân nặng khoảng 2kg [1], [3], [6], [20]. Các biện pháp điều trị bảo tồn như
dán, băng ép vùng bẹn, không nên được sử dụng bởi chúng không đáng tin cậy,
không an toàn và có thể tạo ra các vấn đề của da tại chỗ [3], [6].
1.8.2.Các kỹ thuật mổ
19
Hiện nay có 2 cách tiếp cận trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em: thứ nhất
là mổ mở truyền thống qua vết rạch da đường bẹn, loại bỏ một phần bao thoát
vị và đòng lại OPTM tại phần cao của ống (lỗ bẹn sâu); thứ hai PTNS [3], [6].
Trong mổ mở lại có hai cách tiếp cần cơ bản: thắt OPTM ở cao sau khi rạch
cân cơ chéo bụng ngoài, và thắt cao OPTM mà không rạch cân cơ chéo bụng
ngoài. Phương pháp thứ nhất có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi. Phương pháp
thứ hai (còn được gọi là phương pháp Mitchell-Banks) phù hợp với trẻ sơ sinh
có lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông gần nhau [6]. Trong PTNS cũng có hai cách tiếp
cận là: PTNS hoàn toàn trong phúc mạc khâu đóng lỗ thoát vị mà không cần
loại bỏ bao thoát vị và PTNS khâu ngoài phúc mạc kết hợp với kim xuyên qua
da [6]. Mặc dù PTNS xuất hiện sau mổ mở, nhưng kỹ thuật đã được chuẩn hóa
và hiện có một lượng BN rất lớn cùng với kết quả có tính thuyết phục rõ ràng,
với nhiều các kỹ thuật cải tiến được giới thiệu [6]. Trong các kỹ thuật NS,
PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim xuyên qua da là kỹ thuật được sử dụng
phổ biến nhất hiện này [6]. Mỗi một cách tiếp cận đầu có những ưu điểm và
nhược điểm của nó.
1.8.2.1.Phương pháp mổ mở kinh điển
Phương pháp mổ mở đường bẹn được Potts mô tả từ năm 1950 [7], trải
qua thời gian, phương pháp này đã được chuẩn hóa và trở thành phương pháp
kinh điển trong điều TVB cho đến tận ngày này.
Kỹ thuật mổ mở đường bẹn: BN nằm ngửa, độn ngang phía lưng tương
ứng với nếp lằn bụng. Rạch da theo nếp lằn bụng dài khoảng 2-3cm bắt đầu từ
phía trên và phía ngoài lồi củ xương mu. Rạch qua tổ chức dưới da, tổ chức
mỡ và cân nông để tiếp cận cơ chéo lớn. Mở cân cơ chéo lớn dài từ 2-3cm
hướng về phía lỗ bẹn sâu. Phẫu tích tìm thừng tinh và túi thoát vị. Đẩy nội
dung TV vào ổ bụng nếu có. Dùng kẹp phẫu tích nâng túi thoát vị ra trước
(OPTM). Dùng Pince phẫu tích thứ 2 tách OPTM khỏi bó mạch tinh và ống
dẫn tinh. Cặp OPTM bằng 2 kẹp cầm máu, căt đôi OPTM. Cắt bớt một phần
- Xem thêm -