ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
Tác giả Trương Thị Thư
2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRƯƠNG THỊ THƯ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA
ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
Chuyên nganh: Dinh dưỡng tiết chế
Mã số: 9.72.04.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
1. PGS. TS. Nguyễn Thanh Chò
2. PGS. TS. Hoàng Mạnh An
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số
liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo
đúng quy định. Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm
hiểu, nghiên cứu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với
thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận án
Trương Thị Thư
LƠI CAM ƠN
Trong suốt quá học tập và hoàn thành luận án này, Tôi đã nhận được rất
nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các Thầy cô, các nhà khoa học, với
long kinh trọng và biêt ơn sâu săc, tôi xin đươc bày tỏ lời cam ơn chân thành tới:
Tập thể ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ Môn Dinh dưỡng, Các phòng
ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo điều kiện cho tôi học tập
và hoàn thành luận án.
Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Quân y
103, đã chỉ đạo, định hướng và tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thanh Chò, Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh
An, những người thầy đáng kinh, tâm huyêt đã hêt long giúp đỡ, dạy bao, đông viên
và tạo mọi điều kiện thuân lơi cho tôi trong suôt quá trinh học tâp và hoàn thành
luân án.
Phó giáo sư - Tiên sĩ Đặng Việt Dũng, Phó giáo sư - Tiên sĩ Nguyễn Văn
Xuyên Trưởng khoa, Trưởng Bô môn Ngoại bụng Bệnh viện Quân Y 103 cung toàn
thể các bác sĩ, Điều dưỡng của khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuân lơi cho tôi trong quá trinh làm việc học tâp và thu thâp sô liệu tại khoa, để tôi
có thể hoàn thành đươc luân án.
Xin cam ơn các bệnh nhân và gia đinh của bệnh nhân đã hơp tác để tôi hoàn
thành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong hội đồng và các bạn đồng
nghiệp đã cho tôi những kiên thức, những đóng góp quý báu, những tài liệu khoa
học và luôn động viên tôi vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bạn bè, đồng nghiệp của Tôi tại
Trường ĐHKT Y tế Hải Dương, nơi tôi công tác đã khích lệ và tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới gia đình của tôi, là nguồn động
viên giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Tác giả luận án
Trương Thị Thư
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LƠI CAM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh
dưỡng.................................................................................................................3
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng
1.1.2. Suy dinh dưỡng
3
4
1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng
4
1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại
bệnh viện
4
1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện.....................................7
1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện
7
1.2.2. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện 12
1.3. Tac đông cua phâu thuât tơi cơ thể ngươi bênh 13
1.3.1. Thay đổi sinh lý ruột ở bệnh nhân phẫu thuật.......................................14
1.3.2. Thay đổi chuyển hóa.............................................................................16
1.4. Nhu cầu năng lượng, nước và điện giải....................................................19
1.4.1. Nhu cầu năng lượng
19
1.4.2. Nhu cầu nước và điện giải
21
1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật.........................23
1.5.1. Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch
23
1.5.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 24
1.6. Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật..........27
1.6.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 27
1.6.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam
34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
36
2.1.2. Tiêu chuân loại trừ 36
2.1.3. Chât liêu nghiên cưu:
36
2.2 Phương pháp nghiên cứu...........................................................................38
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.3. Triển khai can thiệp
39
39
2.2.4. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................40
2.3. Phương phap nuôi ăn sơm........................................................................48
2.3.1. Năng lượng cung cấp
48
2.3.2. Đường nuôi dưỡng 48
2.3.3. Kiểm tra trước nuôi dưỡng:
48
2.3.4. Các phương pháp nuôi ăn......................................................................49
2.3.5. Môt số lưu ý va biên phap xử trí khi trong qua trinh nuôi dưỡng 52
2.4. Tổng hợp và xử lý số liệu.........................................................................54
2.5. Sai số và biện pháp khắc phục.................................................................54
2.6. Đạo đức của nghiên cứu...........................................................................55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
56
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................56
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật..........................57
3.2.1. Chỉ số nhân trắc
3.2.2. Theo SGA
59
57
3.2.3. Triệu chứng tiêu hóa
59
3.2.4. Theo chỉ số xét nghiệm 60
3.3. Đăc điểm cua bênh nhân trươc nuôi dưỡng.............................................61
3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa........................................64
3.4.1. Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa 64
3.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu
thuật và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 65
3.4.3. Cảm giác và khả năng dung nạp của bệnh nhân khi được nuôi dưỡng
sớm. 67
3.4.4. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 69
3.4.5. Biến chứng sau phâu thuật
74
3.4.6. Khả năng hồi phục 76
3.4.7. Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
84
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................84
4.1.1. Nghề nghiệp84
4.1.2. Tuổi, giới tính
84
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật..........................85
4.2.1. Theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 85
4.2.2 Theo SGA
86
4.2.3 Giảm cân trước phẫu thuật
88
4.2.4. Cac triêu chưng tiêu hóa 89
4.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo chỉ số xét nghiệm 89
4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm........................................................................91
4.3.1. Thời điểm nuôi dưỡng
91
4.3.2. Khả năng dung nap
94
4.4.3. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 97
4.3.4 .Các biến chứng
98
4.3.5 . Khả năng hồi phục
101
4.3.6. Hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng
4.4.. Hạn chế của nghiên cứu
KIÊN NGHI
103
105
109
DANH MUC CÔNG TRINH NGHIÊN CƯU ĐÃ CÔNG BÔ KẾT QUẢ
CỦA ĐỀ TAI LUÂN AN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
110
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1.
Phân viêt tăt
AF
Phân chữ viêt đây đủ
2.
ASPEN
The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Activities Factor (Yếu tố hoạt động)
(Hôi Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ)
3.
BEE
Basal energy Expenditure
(Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản)
4.
BMI
Body mass Index (chỉ sô khôi cơ thể)
5.
CS
Cộng sự
6.
7.
CT
EEN
Can thiêp
Early enteral nutrition (Nuôi dưỡng sớm ruột)
8.
ESPEN
European society for Parenteral and Enteral Nutrition
GALT
(Hôi Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Châu Âu)
Gut – associated lymphoid tissue
10.
HSCC
(Tổ chức limpho hỗ trơ ruôt)
Hồi sức cấp cứu
11.
ICU
Intensive care unit (Đơn vị hôi sức tich cực)
12.
IF
Injury factor (Yếu tố chấn thương)
13.
KN-KT
Kháng nguyên – kháng thể
14.
NDĐR
Nuôi dưỡng đường ruột
15.
NDS
Nuôi dưỡng sớm
16.
NDTM
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
17.
18.
19.
20.
SDD
SGA
SL
TB
Suy dinh dưỡng
Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan)
Số lương
Trung binh
21.
TF
Thermal factor (Yếu tố nhiệt)
22.
TM
Tĩnh mạch
9.
23.
TPN
Total parenteral nutrition
(nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạnh)
24.
25.
TTDD
WHO
Tình trạng dinh dưỡng
World Health Organization (Tổ chức Y tê thê giới)
26.
XN
Xét nghiệm
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1.
Cấu trúc vi thể ruột non.......................................................................14
1.2.
Hạch lympho ở đại tràng.....................................................................15
2.1.
Nuôi dưỡng bênh nhân bằng may điêu chinh điêu chinh tốc đô.........50
2.2.
Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng túi nhỏ giọt có điều chỉnh tốc độ..........51
2.3.
Hình ảnh bơm ăn theo bữa bằng xi lanh..............................................52
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Nghề nghiệp
3.2.
TTDD theo SGA của đối tượng nghiên cứu khi vào viện 59
3.3.
Cảm giác của bệnh nhân khi được nuôi ăn sớm
3.4.
So sánh số lượng dịch truyền tĩnh mạch của 2 nhóm
3.5.
56
67
69
Số lượng dịch nuôi dưỡng theo nguy cơ dinh dưỡng của bệnh nhân
70
3.6.
3.7.
So sánh tổng tượng dịch vào của 2 nhóm nghiên cứu
71
So sánh tổng năng lượng trung bình/ngày theo nhóm nghiên cứu
72
3.8.
Đánh giá mức năng lượng đạt được theo nguy cơ dinh dưỡng ở nhóm
can thiệp
3.9.
3.10.
73
So sánh tình trạng dinh dưỡng (SGA) của 2 nhóm sau can thiệp 77
So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp
78
3.11. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp
theo kiểu nuôi dưỡng
79
3.12. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm đối
chứng
80
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng
1.1.
Tên bảng
Trang
Nhu cầu các chất điện giải trong nuôi ăn qua tĩnh mạch và qua đường
tiêu hóa.................................................................................................22
1.2.
Nguyên nhân và hướng xử trí khi rối loạn điện giải............................27
3.1.
Đặc điểm chung về tuổi, giới...............................................................56
3.2.
Chỉ số nhân trắc....................................................................................57
3.3.
BMI theo nhóm nghiên cứu..................................................................57
3.4.
Tinh trang giảm cân cua cac nhóm trươc phâu thuât 2 thang va 6 thang. 58
3.5.
Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa kéo dài > 2 tuần trước phẫu thuật theo
nhóm nghiên cứu..................................................................................59
3.6.
Xet nghiêm khi vao viên......................................................................60
3.7.
Chi số lympho bao................................................................................61
3.8.
Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật................................61
3.9.
Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật...............................................62
3.10. Các xét nghiệm trước nuôi dưỡng........................................................62
3.11. Kết quả một số xét nghiệm trước nuôi dưỡng......................................63
3.12. Thời gian cho ăn...................................................................................64
3.13. Thời gian cho ăn ở nhóm can thiệp......................................................65
3.14.
BMI và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật...............................65
3.15.
Mưc đô giảm cân va phương phap nuôi dưỡng sau phâu thuât...........66
3.16.
SGA và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật...............................66
3.17.
Các triệu chứng tiêu hóa......................................................................67
3.18.
Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật với khả năng dung nạp...........68
3.19.
Liên quan nông đô Albumin khi vao viên vơi khả năng dung nap....68
3.20.
So sánh năng lượng từ dịch truyền TM của 2 nhóm...........................69
3.21.
So sánh tổng năng lượng của 2 nhóm.................................................72
3.22.
Các biến chứng....................................................................................74
3.23.
Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật và sự xuất hiện biến chứng.....74
3.24.
Liên quan nông đô Albumin khi vao viên vơi cac cac biến chưng....75
3.25.
Thời gian trung tiện, ngồi dậy, thời gian nằm viện sau phẫu thuật.....76
3.26.
Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm trước và sau can thiệp................81
3.27.
Kết quả một số xét nghiệm trước và sau khi can thiệp.......................82
3.28. Liên quan nguy cơ suy dinh dưỡng và các xét nghiệm của nhóm can
thiệp......................................................................................................83
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân bệnh lý dạ dày có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao khi nhập viện.
Theo kết quả nghiên cứu của Kavya P., và cộng sự (2016), tỷ lệ suy dinh
dưỡng nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1], gân 30%
bênh nhân ung thư đương tiêu hóa giảm cân năng > 10% trươc khi nhâp viên 2
thang, trong đó giảm cân ở bênh nhân ung thư da day lên tơi 43% [2], [3].
Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện 40% 50%. Tỷ lệ này có thể lên đễn 70% ở những bệnh nhân phẫu thuật đường
tiêu hóa [4].
Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm
trọng đến sự lành vết thương. Sau phẫu thuật, tình trạng suy dinh dưỡng và
cach thưc nuôi dưỡng cho bênh nhân la môt trong những yếu tố liên quan tơi
các biến chứng.
Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật nặng, tác động trực tiếp trên hệ tiêu
hóa gây khó khăn cho dinh dưỡng đương tiêu hóa. Viêc xac định thơi điểm va
phương phap nuôi dưỡng cho bênh nhân la vân đê cân đươc quan tâm.
Trước đây việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ được bắt đầu khi bệnh
nhân có trung tiên do lo ngai vân đê dung nap, biến chưng va đăc biêt la tính
an toàn của miệng nối. Nuôi dưỡng bệnh nhân hoàn toàn qua đường tĩnh
mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung
cấp nước và điện giải và một phần năng lượng nhưng bộc lộ nhiều hạn chế
đặc biệt là việc bỏ trống đường ruột.
Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việc
duy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho
hỗ trợ ruột (GALT). Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đáp
ứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80%
tổng lượng các kháng thể của cơ thể [5], [6]. Tình trạng và chức năng của tổ
chức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng.
2
Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của ruột, nửa đời sống của tế
bào ruột là 24 giờ, các tế bào niêm mạc ruột rất dễ bị tổn thương khi rối loạn
tươi mau va thiếu nguôn năng lương do tế bao không đươc nuôi dưỡng. Tăng
dòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máu
ruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăng
khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch, giúp
bệnh nhân nhanh hồi phục, ngăn ngừa được sự thẩm lậu của vi khuẩn và nội
độc tố từ ruột vào máu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [6], [7].
Các nghiên cứu cho thấy nhu động ruột non được hồi phục 6 -8 giờ sau
phẫu thuật và khả năng hấp thu vừa phải tồn tại ngay cả trong trường hợp
không có nhu động ruột bình thường [8].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng cho ăn qua đường
tiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ngay cả khi
bắt đầu trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và nuôi dưỡng ruột sớm làm tăng
lắng đọng collagen tại chỗ nối, làm nhanh liền vết thương, điều đó mang lại
lợi ích cho người bệnh, cải thiện tình trạng dinh dưỡng [9], [10].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân
phẫu thuật gan, mật tụy, bỏng nặng, vấn đề nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sau
phẫu thuật dạ dày chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ
dày tại Bệnh viện 103.
2. Xác định hiệu quả của nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân
sau phẫu thuật cắt dạ dày.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu
trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.
Trước kia, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các
nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác.
Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ
thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và
trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [4].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và
toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực
hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế,
điều dưỡng. Đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng
và cũng là cơ sở cho việc chỉ định và theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng
cho người bệnh.
Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh
trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá
TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó
giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi
ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm
tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng
kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi
vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp.
4
1.1.2. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa)
về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất
lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật.
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu đã đề xuất định
nghĩa SDD cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung
cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay
đổi thành phần cơ thể, làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm
kết quả điều trị bệnh” [4].
Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu
và thừa dinh dưỡng, SDD được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng
bán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh
dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về
thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [4].
1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng
Can thiệp dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm
đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng cần thiết của n gười
bệnh. Quá trình can thiệp dinh dưỡng bao gồm những bước sau:
(1) Đánh giá TTDD và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn
đề liên quan đến dinh dưỡng.
(2) Chẩn đoán dinh dưỡng.
(3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên
các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
(4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình can thiệp dinh dưỡng.
1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng
người bệnh tại bệnh viện
Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như chỉ số nhân trắc,
giảm cân, đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA),
5
điểm số nguy cơ dinh dưỡng (nutritional risk score-NRS), giá trị dinh dưỡng
của khẩu phần ăn, các chỉ số sinh hóa (như albumin, prealbumin...), chỉ số
huyết học, miễn dịch...[4].
1.1.4.1. Nhân trắc dinh dưỡng
Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến
thay đổi về TTDD. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: Trọng lượng cơ
thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều
cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ
thể…Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành
lâm sàng. Giảm cân không chủ ý trong vòng 2-6 tháng qua là một chỉ số có
giá trị trong đánh giá TTDD.
Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) là chỉ số tiên đoán quan
trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng
biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho
thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với
người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang
điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein
của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [4], [11].
1.1.4.2. Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global
Assessment - SGA)
Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủ
quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt,
suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu
phần, các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu
lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker,
Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả đã nhận thấy SGA
là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán
biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó nó được phát triển
6
và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau [4], [12]. SGA
là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những
phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử
vong liên quan. Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của
người bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi
cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các
triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự
suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [4].
1.1.4.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm
- Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh
giá dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trường
hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính. Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường.
Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng
Protein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày; Albumin huyết thanh đều
được bù rất lớn để giảm dị hoá; Có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào
nội bào [4].
- Prealbumin (transthyretin): Chu kỳ của protein này nhanh với thời
gian bán huỷ là 2-3 ngày. Prealbumin được tổng hợp tại gan và thoái hoá một
phần ở thận. Khi người bệnh suy dinh dưỡng protein năng lượng, mức độ
prealbumin và dự trữ nuôi dưỡng giảm. Nồng độ prealbumin phản ánh chế độ
ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡng tổng thể. Tuy nhiên,
prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hocmon.
Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm.
Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị
ảnh hưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [4], [13].
- Một số xét nghiệm khác: Xét nghiệm về chỉ số huyết học, enzyme gan,
creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất dinh dưỡng, xét
nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, đánh giá chức năng miễn
7
dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [4].
1.1.4.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng
Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi….
có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất
khoáng [4].
1.1.4.5. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát
hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu
tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực
thực phẩm và tập quán ăn uống từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối
liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [14].
1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện
1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện
SDD ở người bệnh nằm viện là một vấn đề phổ biến toàn cầu ở cả các
nước phát triển và đang phát triển. Cho dù tại một số nước phát triển, suy
dinh dưỡng thường bị che mờ bởi bệnh béo phì trong các chính sách quốc gia
nhưng các bệnh liên quan đến SDD cũng khá phổ biến. Một nghiên cứu đã
cho thấy, chi phí cho SDD ở Anh năm 2007 ít nhất là 14,3 tỷ Euro. Những
chi phí này là do hậu quả lâm sàng bất lợi của SDD làm tăng chi phí điều
trị, thời gian nằm viện, tăng gánh nặng cho hệ thống điều trị và chăm sóc
chung. Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bổ sung
dinh dưỡng đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông và dinh dưỡng tĩnh
mạch) giúp cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí điều trị bệnh mặc dù
chi phí cho hỗ trợ dinh dưỡng người bệnh nằm viện lại chỉ chiếm một phần
rất nhỏ trong tổng chi phí chung (< 2%) [15].
Theo các cách đánh giá, phân loại SDD khác nhau, các nghiên cứu trong
và ngoài nước trong mấy thập kỷ qua đều cho một nhận định thống nhất là tình
- Xem thêm -