Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Y tế - Sức khỏe Y học Luận án tiến sỹ đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau...

Tài liệu Luận án tiến sỹ đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau PT cắt dạ dày

.PDF
149
143
112

Mô tả:

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY Tác giả Trương Thị Thư 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRƯƠNG THỊ THƯ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY Chuyên nganh: Dinh dưỡng tiết chế Mã số: 9.72.04.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS. TS. Nguyễn Thanh Chò 2. PGS. TS. Hoàng Mạnh An HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, nghiên cứu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án Trương Thị Thư LƠI CAM ƠN Trong suốt quá học tập và hoàn thành luận án này, Tôi đã nhận được rất nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các Thầy cô, các nhà khoa học, với long kinh trọng và biêt ơn sâu săc, tôi xin đươc bày tỏ lời cam ơn chân thành tới: Tập thể ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ Môn Dinh dưỡng, Các phòng ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, đã chỉ đạo, định hướng và tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu. Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thanh Chò, Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, những người thầy đáng kinh, tâm huyêt đã hêt long giúp đỡ, dạy bao, đông viên và tạo mọi điều kiện thuân lơi cho tôi trong suôt quá trinh học tâp và hoàn thành luân án. Phó giáo sư - Tiên sĩ Đặng Việt Dũng, Phó giáo sư - Tiên sĩ Nguyễn Văn Xuyên Trưởng khoa, Trưởng Bô môn Ngoại bụng Bệnh viện Quân Y 103 cung toàn thể các bác sĩ, Điều dưỡng của khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuân lơi cho tôi trong quá trinh làm việc học tâp và thu thâp sô liệu tại khoa, để tôi có thể hoàn thành đươc luân án. Xin cam ơn các bệnh nhân và gia đinh của bệnh nhân đã hơp tác để tôi hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong hội đồng và các bạn đồng nghiệp đã cho tôi những kiên thức, những đóng góp quý báu, những tài liệu khoa học và luôn động viên tôi vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bạn bè, đồng nghiệp của Tôi tại Trường ĐHKT Y tế Hải Dương, nơi tôi công tác đã khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới gia đình của tôi, là nguồn động viên giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu. Tác giả luận án Trương Thị Thư MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LƠI CAM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng.................................................................................................................3 1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng 1.1.2. Suy dinh dưỡng 3 4 1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng 4 1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 4 1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện.....................................7 1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 7 1.2.2. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện 12 1.3. Tac đông cua phâu thuât tơi cơ thể ngươi bênh 13 1.3.1. Thay đổi sinh lý ruột ở bệnh nhân phẫu thuật.......................................14 1.3.2. Thay đổi chuyển hóa.............................................................................16 1.4. Nhu cầu năng lượng, nước và điện giải....................................................19 1.4.1. Nhu cầu năng lượng 19 1.4.2. Nhu cầu nước và điện giải 21 1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật.........................23 1.5.1. Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch 23 1.5.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 24 1.6. Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật..........27 1.6.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 27 1.6.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2. Tiêu chuân loại trừ 36 2.1.3. Chât liêu nghiên cưu: 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu...........................................................................38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu38 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.2.3. Triển khai can thiệp 39 39 2.2.4. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................40 2.3. Phương phap nuôi ăn sơm........................................................................48 2.3.1. Năng lượng cung cấp 48 2.3.2. Đường nuôi dưỡng 48 2.3.3. Kiểm tra trước nuôi dưỡng: 48 2.3.4. Các phương pháp nuôi ăn......................................................................49 2.3.5. Môt số lưu ý va biên phap xử trí khi trong qua trinh nuôi dưỡng 52 2.4. Tổng hợp và xử lý số liệu.........................................................................54 2.5. Sai số và biện pháp khắc phục.................................................................54 2.6. Đạo đức của nghiên cứu...........................................................................55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1. Đặc điểm chung........................................................................................56 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật..........................57 3.2.1. Chỉ số nhân trắc 3.2.2. Theo SGA 59 57 3.2.3. Triệu chứng tiêu hóa 59 3.2.4. Theo chỉ số xét nghiệm 60 3.3. Đăc điểm cua bênh nhân trươc nuôi dưỡng.............................................61 3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa........................................64 3.4.1. Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa 64 3.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 65 3.4.3. Cảm giác và khả năng dung nạp của bệnh nhân khi được nuôi dưỡng sớm. 67 3.4.4. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 69 3.4.5. Biến chứng sau phâu thuật 74 3.4.6. Khả năng hồi phục 76 3.4.7. Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1. Đặc điểm chung........................................................................................84 4.1.1. Nghề nghiệp84 4.1.2. Tuổi, giới tính 84 4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật..........................85 4.2.1. Theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 85 4.2.2 Theo SGA 86 4.2.3 Giảm cân trước phẫu thuật 88 4.2.4. Cac triêu chưng tiêu hóa 89 4.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo chỉ số xét nghiệm 89 4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm........................................................................91 4.3.1. Thời điểm nuôi dưỡng 91 4.3.2. Khả năng dung nap 94 4.4.3. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 97 4.3.4 .Các biến chứng 98 4.3.5 . Khả năng hồi phục 101 4.3.6. Hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng 4.4.. Hạn chế của nghiên cứu KIÊN NGHI 103 105 109 DANH MUC CÔNG TRINH NGHIÊN CƯU ĐÃ CÔNG BÔ KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TAI LUÂN AN TÀI LIỆU THAM KHẢO 110 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 1. Phân viêt tăt AF Phân chữ viêt đây đủ 2. ASPEN The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Activities Factor (Yếu tố hoạt động) (Hôi Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ) 3. BEE Basal energy Expenditure (Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản) 4. BMI Body mass Index (chỉ sô khôi cơ thể) 5. CS Cộng sự 6. 7. CT EEN Can thiêp Early enteral nutrition (Nuôi dưỡng sớm ruột) 8. ESPEN European society for Parenteral and Enteral Nutrition GALT (Hôi Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Châu Âu) Gut – associated lymphoid tissue 10. HSCC (Tổ chức limpho hỗ trơ ruôt) Hồi sức cấp cứu 11. ICU Intensive care unit (Đơn vị hôi sức tich cực) 12. IF Injury factor (Yếu tố chấn thương) 13. KN-KT Kháng nguyên – kháng thể 14. NDĐR Nuôi dưỡng đường ruột 15. NDS Nuôi dưỡng sớm 16. NDTM Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 17. 18. 19. 20. SDD SGA SL TB Suy dinh dưỡng Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan) Số lương Trung binh 21. TF Thermal factor (Yếu tố nhiệt) 22. TM Tĩnh mạch 9. 23. TPN Total parenteral nutrition (nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạnh) 24. 25. TTDD WHO Tình trạng dinh dưỡng World Health Organization (Tổ chức Y tê thê giới) 26. XN Xét nghiệm DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cấu trúc vi thể ruột non.......................................................................14 1.2. Hạch lympho ở đại tràng.....................................................................15 2.1. Nuôi dưỡng bênh nhân bằng may điêu chinh điêu chinh tốc đô.........50 2.2. Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng túi nhỏ giọt có điều chỉnh tốc độ..........51 2.3. Hình ảnh bơm ăn theo bữa bằng xi lanh..............................................52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Nghề nghiệp 3.2. TTDD theo SGA của đối tượng nghiên cứu khi vào viện 59 3.3. Cảm giác của bệnh nhân khi được nuôi ăn sớm 3.4. So sánh số lượng dịch truyền tĩnh mạch của 2 nhóm 3.5. 56 67 69 Số lượng dịch nuôi dưỡng theo nguy cơ dinh dưỡng của bệnh nhân 70 3.6. 3.7. So sánh tổng tượng dịch vào của 2 nhóm nghiên cứu 71 So sánh tổng năng lượng trung bình/ngày theo nhóm nghiên cứu 72 3.8. Đánh giá mức năng lượng đạt được theo nguy cơ dinh dưỡng ở nhóm can thiệp 3.9. 3.10. 73 So sánh tình trạng dinh dưỡng (SGA) của 2 nhóm sau can thiệp 77 So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp 78 3.11. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp theo kiểu nuôi dưỡng 79 3.12. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm đối chứng 80 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Tên bảng Trang Nhu cầu các chất điện giải trong nuôi ăn qua tĩnh mạch và qua đường tiêu hóa.................................................................................................22 1.2. Nguyên nhân và hướng xử trí khi rối loạn điện giải............................27 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới...............................................................56 3.2. Chỉ số nhân trắc....................................................................................57 3.3. BMI theo nhóm nghiên cứu..................................................................57 3.4. Tinh trang giảm cân cua cac nhóm trươc phâu thuât 2 thang va 6 thang. 58 3.5. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa kéo dài > 2 tuần trước phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu..................................................................................59 3.6. Xet nghiêm khi vao viên......................................................................60 3.7. Chi số lympho bao................................................................................61 3.8. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật................................61 3.9. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật...............................................62 3.10. Các xét nghiệm trước nuôi dưỡng........................................................62 3.11. Kết quả một số xét nghiệm trước nuôi dưỡng......................................63 3.12. Thời gian cho ăn...................................................................................64 3.13. Thời gian cho ăn ở nhóm can thiệp......................................................65 3.14. BMI và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật...............................65 3.15. Mưc đô giảm cân va phương phap nuôi dưỡng sau phâu thuât...........66 3.16. SGA và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật...............................66 3.17. Các triệu chứng tiêu hóa......................................................................67 3.18. Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật với khả năng dung nạp...........68 3.19. Liên quan nông đô Albumin khi vao viên vơi khả năng dung nap....68 3.20. So sánh năng lượng từ dịch truyền TM của 2 nhóm...........................69 3.21. So sánh tổng năng lượng của 2 nhóm.................................................72 3.22. Các biến chứng....................................................................................74 3.23. Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật và sự xuất hiện biến chứng.....74 3.24. Liên quan nông đô Albumin khi vao viên vơi cac cac biến chưng....75 3.25. Thời gian trung tiện, ngồi dậy, thời gian nằm viện sau phẫu thuật.....76 3.26. Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm trước và sau can thiệp................81 3.27. Kết quả một số xét nghiệm trước và sau khi can thiệp.......................82 3.28. Liên quan nguy cơ suy dinh dưỡng và các xét nghiệm của nhóm can thiệp......................................................................................................83 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân bệnh lý dạ dày có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao khi nhập viện. Theo kết quả nghiên cứu của Kavya P., và cộng sự (2016), tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1], gân 30% bênh nhân ung thư đương tiêu hóa giảm cân năng > 10% trươc khi nhâp viên 2 thang, trong đó giảm cân ở bênh nhân ung thư da day lên tơi 43% [2], [3]. Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện 40% 50%. Tỷ lệ này có thể lên đễn 70% ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa [4]. Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự lành vết thương. Sau phẫu thuật, tình trạng suy dinh dưỡng và cach thưc nuôi dưỡng cho bênh nhân la môt trong những yếu tố liên quan tơi các biến chứng. Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật nặng, tác động trực tiếp trên hệ tiêu hóa gây khó khăn cho dinh dưỡng đương tiêu hóa. Viêc xac định thơi điểm va phương phap nuôi dưỡng cho bênh nhân la vân đê cân đươc quan tâm. Trước đây việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ được bắt đầu khi bệnh nhân có trung tiên do lo ngai vân đê dung nap, biến chưng va đăc biêt la tính an toàn của miệng nối. Nuôi dưỡng bệnh nhân hoàn toàn qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp nước và điện giải và một phần năng lượng nhưng bộc lộ nhiều hạn chế đặc biệt là việc bỏ trống đường ruột. Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việc duy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho hỗ trợ ruột (GALT). Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đáp ứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80% tổng lượng các kháng thể của cơ thể [5], [6]. Tình trạng và chức năng của tổ chức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng. 2 Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của ruột, nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, các tế bào niêm mạc ruột rất dễ bị tổn thương khi rối loạn tươi mau va thiếu nguôn năng lương do tế bao không đươc nuôi dưỡng. Tăng dòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máu ruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăng khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch, giúp bệnh nhân nhanh hồi phục, ngăn ngừa được sự thẩm lậu của vi khuẩn và nội độc tố từ ruột vào máu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [6], [7]. Các nghiên cứu cho thấy nhu động ruột non được hồi phục 6 -8 giờ sau phẫu thuật và khả năng hấp thu vừa phải tồn tại ngay cả trong trường hợp không có nhu động ruột bình thường [8]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng cho ăn qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ngay cả khi bắt đầu trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và nuôi dưỡng ruột sớm làm tăng lắng đọng collagen tại chỗ nối, làm nhanh liền vết thương, điều đó mang lại lợi ích cho người bệnh, cải thiện tình trạng dinh dưỡng [9], [10]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân phẫu thuật gan, mật tụy, bỏng nặng, vấn đề nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện 103. 2. Xác định hiệu quả của nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Trước kia, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác. Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [4]. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng. Đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho việc chỉ định và theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh. Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp. 4 1.1.2. Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật. Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu đã đề xuất định nghĩa SDD cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể, làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả điều trị bệnh” [4]. Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu và thừa dinh dưỡng, SDD được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [4]. 1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng Can thiệp dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng cần thiết của n gười bệnh. Quá trình can thiệp dinh dưỡng bao gồm những bước sau: (1) Đánh giá TTDD và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng. (2) Chẩn đoán dinh dưỡng. (3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng. (4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình can thiệp dinh dưỡng. 1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như chỉ số nhân trắc, giảm cân, đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA), 5 điểm số nguy cơ dinh dưỡng (nutritional risk score-NRS), giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, các chỉ số sinh hóa (như albumin, prealbumin...), chỉ số huyết học, miễn dịch...[4]. 1.1.4.1. Nhân trắc dinh dưỡng Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về TTDD. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: Trọng lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thể…Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng. Giảm cân không chủ ý trong vòng 2-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giá TTDD. Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [4], [11]. 1.1.4.2. Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment - SGA) Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủ quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả đã nhận thấy SGA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó nó được phát triển 6 và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau [4], [12]. SGA là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong liên quan. Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của người bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [4]. 1.1.4.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm - Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính. Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường. Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng Protein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày; Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn để giảm dị hoá; Có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào [4]. - Prealbumin (transthyretin): Chu kỳ của protein này nhanh với thời gian bán huỷ là 2-3 ngày. Prealbumin được tổng hợp tại gan và thoái hoá một phần ở thận. Khi người bệnh suy dinh dưỡng protein năng lượng, mức độ prealbumin và dự trữ nuôi dưỡng giảm. Nồng độ prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡng tổng thể. Tuy nhiên, prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hocmon. Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm. Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [4], [13]. - Một số xét nghiệm khác: Xét nghiệm về chỉ số huyết học, enzyme gan, creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất dinh dưỡng, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, đánh giá chức năng miễn 7 dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [4]. 1.1.4.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi…. có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất khoáng [4]. 1.1.4.5. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [14]. 1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện 1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện SDD ở người bệnh nằm viện là một vấn đề phổ biến toàn cầu ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Cho dù tại một số nước phát triển, suy dinh dưỡng thường bị che mờ bởi bệnh béo phì trong các chính sách quốc gia nhưng các bệnh liên quan đến SDD cũng khá phổ biến. Một nghiên cứu đã cho thấy, chi phí cho SDD ở Anh năm 2007 ít nhất là 14,3 tỷ Euro. Những chi phí này là do hậu quả lâm sàng bất lợi của SDD làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện, tăng gánh nặng cho hệ thống điều trị và chăm sóc chung. Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bổ sung dinh dưỡng đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông và dinh dưỡng tĩnh mạch) giúp cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí điều trị bệnh mặc dù chi phí cho hỗ trợ dinh dưỡng người bệnh nằm viện lại chỉ chiếm một phần rất nhỏ trong tổng chi phí chung (< 2%) [15]. Theo các cách đánh giá, phân loại SDD khác nhau, các nghiên cứu trong và ngoài nước trong mấy thập kỷ qua đều cho một nhận định thống nhất là tình
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng