Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ (Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc ...

Tài liệu (Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

.PDF
169
130
135

Mô tả:

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM ĐĂNG HẢI NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA SỨC CĂNG DỌC THẤT TRÁI ĐO BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM ĐĂNG HẢI NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA SỨC CĂNG DỌC THẤT TRÁI ĐO BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 1. PGS. TS. LÊ THỊ VIỆT HOA 2. PGS. TS. PHẠM NGUYÊN SƠN Hà Nội – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, công tác và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn bộ môn Gây mê hồi sức, phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, khoa hồi sức tích cực bệnh viện TƯQĐ 108, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, người thầy đã dìu dắt tôi từ những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, tận tình đào t ạo, d ạy bảo tôi trong học tập, công tác và người đã bỏ ra rất nhiều công sức để hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phó giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy hướng dẫn luận án, người đã chỉ bảo cho tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Lê Lan Phương, Chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực b ệnh viện TƯQĐ 108 và BSCK II. Nguyễn Định Quân, phó chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực bệnh viện TƯQĐ 108 đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực, bộ môn Gây mê hồi sức bệnh viện TƯQĐ 108. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các bác sĩ: Nguyễn Thị Thu, Đỗ Văn Quyền, Đỗ Văn Chiến, Vũ Quang Hưng, những người đã giành cho tôi rất nhiều sự giúp đỡ trong suốt quá trình nghiên cứu này. Tôi đặc biệt biết ơn các Giáo sư, các Nhà khoa học trong các Hội đồng đã nhận xét, góp ý cho chúng tôi t ừ khi còn là bản đề cương đến khi luận án được hoàn thành. Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực b ệnh viện TƯQĐ 108 đã cho tôi có điều kiện học tập và thực hiện luận án này. Xin giành tặng công trình này cho bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ, vợ và các con tôi đã luôn bên cạnh động viên, cho tôi tình yêu thương để hoàn thành luận án này. Phạm Đăng Hải MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ÐOAN LỜI CÁM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ÐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ÐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 .......................................................................................................... 3 TỔNG QUAN .................................................................................................. 3 1.1. Sốc nhiễm khuẩn ........................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn ................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ..................... 5 1.1.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn ........................................................................ 7 1.1.4. Tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ............................ 11 1.2. Rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ........................... 13 1.2.1. Đặc điểm rối loạn chức năng tim ở sốc nhiễm khuẩn ........................... 13 1.2.2. Cơ chế rối loạn chức năng tim ở sốc nhiễm khuẩn ............................... 16 1.3. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ..................................................................................... 21 1.3.1. Siêu âm tim thường quy ....................................................................... 21 1.3.2. Ghi hình phóng xạ ............................................................................... 21 1.3.3. Cộng hưởng từ tim .............................................................................. 22 1.4. Vai trò của siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ............................................................................ 23 1.4.1. Khái niệm và nguyên lý siêu âm đánh dấu mô cơ tim............................... 23 1.4.2. Một số thông số của siêu âm đánh dấu mô cơ tim ................................. 26 1.4.3. Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim................................................... 26 1.4.4. Ứng dụng của siêu âm đánh dấu mô cơ tim .......................................... 30 1. 5. Các nghiên cứu về vai trò siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. ...................................................... 33 Chương 2 ........................................................................................................ 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 38 2.1.1. Nhóm bệnh ............................................................................................ 38 2.1.2. Nhóm chứng bệnh ................................................................................. 38 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu ....................................................... 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ......................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .............................................................................. 39 2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu...................................................................... 39 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 39 2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ...................................... 41 2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu ............................................................ 43 2.2.6. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............. 52 2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu: ..................................................................... 60 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 62 2.2.9. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 63 Chương 3 ........................................................................................................ 64 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 64 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. ................................................... 64 3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu ............. 64 3.1.2. Một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở nhóm sốc nhiễm khuẩn .................................................................................................. 69 3.1.3. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu ...................................................... 70 3.2. Đánh giá một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ................. 71 3.2.1. Sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim thường quy..................................................................................................... 71 3.2.2. Biến đổi sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................... 74 3.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ..................... 78 3.3.1. Mối liên quan của GLS với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ........................................................................... 78 3.3.2. Vai trò của sức căng dọc thất trái toàn bộ trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ............................................................................ 82 Chương 4 ........................................................................................................ 89 BÀN LUẬN .................................................................................................... 89 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ................................................... 89 4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu ............. 89 4.1.2. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu .................................................... 102 4.2. Một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ............................... 103 4.2.1. Sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim thường quy..................................................................................................... 103 4.2.2. Biến đổi sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ........... 104 4.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ................... 108 4.3.1. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn....................................... 108 4.3.2. Giá trị của sức căng dọc thất trái toàn bộ trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ....................................................................... 112 KẾT LUẬN .................................................................................................. 117 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCP/SCCM Hội lồng ngực Hoa kỳ/Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians/Society of Critical CareMedicine) APACHE II Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) AUC CO CVP Diện tích dưới đường cong (Area Under the ROC Curve) Cung lượng tim (Cardiac output) Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure) DAMP Mẫu phân tử liên quan đến tổn thương ESICM (Damage-associated molecular pattern) Hội hồi sức châu Âu FiO2 (European Society of Intensive Care Medicine) Phân suất oxy trong khí thở vào (Fraction of inspired oxygen concentration) GLS HATB Sức căng dọc thất trái toàn bộ (Global longitudinal strain) Huyết áp trung bình HATT HATTr HR Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Tỉ số rủi ro (Hazard ratio) IL KTC Interleukin Khoảng tin cậy LPS LS-2C Lipopolysaccharides Sức căng dọc thất trái mặt cắt 2 buồng (2 chamber longitudinal strain) LS-3C Sức căng dọc thất trái mặt cắt 3 buồng LS-4C (3 chamber longitudinal strain) Sức căng dọc thất trái mặt cắt 4 buồng LVEF: (4chamber longitudinal strain) Phân số tống máu thất trái (Left ventricular ejection fraction) MAPK Protein kinase hoạt hóa (Mitogen‑activated protein kinase) NF-KB Yếu tố nhân chuỗi nhẹ kappa tăng hoạt hóa tế bào B (Nuclear factor kappa-light chain enhancer of activated B cells) NKH NO NOS Nhiễm khuẩn huyết Nitric oxit Enzym tổng hợp NO (Enzyme NO synthase) NT-proBNP Peptid bài niệu týp B (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide) OR Tỷ suất chênh (Odd ratio) PaCO2 PAMPs Áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch Các phân tử liên quan đến mầm bệnh (Pathogen-associated molecular patterns) PaO2 Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch. PCT PT Procalcitonin Prothrombin qSOFA RLCN ROC Thang điểm SOFA nhanh (Quick SOFA) Rối loạn chức năng Ðường cong tiên đoán (The receiver operating characteristic) SAPS 2 Thang điểm sinh lý cấp tính giản hóa (Simplified Acute Physiology Score II) ScvO2 Độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung (Central venous oxygen saturation). SIRS SNK SOFA SSC Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response syndrome) Sốc nhiễm khuẩn Thang điểm lượng giá suy cơ quan theo thời gian (Sequential organ failure assessment score) Chiến dịch kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign) SVR TC Sức cản mạch hệ thống (Systemic vascular resistance) Tiểu cầu THA TLRs TNFα TV Tăng huyết áp Các thụ thể Toll-like (Toll-like receptors) Yếu tố hoại tử u α (Tumor Necrosis Factor α) Tử vong VTI Tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian của phổ Doppler xung dòng chảy ghi tại đường ra thất trái (Velocity time intergral) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố ức chế cơ tim ở bệnh nhiễm khuẩn huyết..................... 17 Bảng 2.1: Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC ............................... 61 Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu ........................................ 64 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý ở nhóm nghiên cứu ............................................... 65 Bảng 3.3. Đặc điểm đường vào nhiễm khuẩn ở nhóm nghiên cứu ................. 65 Bảng 3.4. Đặc điểm huyết động ở nhóm nghiên cứu ...................................... 66 Bảng 3.5. Thang điểm đánh giá độ nặng thời điểm T0 ở nhóm nghiên cứu .. 66 Bảng 3.6. Đặc điểm sinh hóa ở nhóm nghiên cứu .......................................... 67 Bảng 3.7: Kết quả cấy máu và các chủng vi khuẩn được phân lập ở nhóm sốc nhiễm khuẩn .................................................................................................... 68 Bảng 3.8. Một số yếu tố lâm sàng thời điểm T0 liên quan đến tử vong tại bệnh viện ở nhóm sốc nhiễm khuẩn ......................................................................... 69 Bảng 3.9. Một số yếu tố cận lâm sàng thời điểm T0 liên quan đến tử vong ở nhóm sốc nhiễm khuẩn .................................................................................... 70 Bảng 3.10. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu ............................................. 70 Bảng 3.11: Đặc điểm siêu âm tim thường quy thời điểm T0 ở nhóm nghiên cứu ................................................................................................................... 71 Bảng 3.12. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở nhóm nghiên cứu ................................................................................... 72 Bảng 3.13. Sức căng dọc thất trái theo phân số tống máu thất trái thời điểm T0 ở nhóm sốc nhiễm khuẩn................................................................................. 73 Bảng 3.14: Sức căng dọc thất trái tại các thời điểm ở nhóm sốc nhiễm khuẩn ......................................................................................................................... 74 Bảng 3.15. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo tuổi ở nhóm sốc nhiễm khuẩn ............................................................................................................... 75 Bảng 3.16. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo giới ở nhóm sốc nhiễm khuẩn ............................................................................................................... 75 Bảng 3.17. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo số tạng bị rối loạn chức năng ở nhóm sốc nhiễm khuẩn ........................................................................ 76 Bảng 3.18. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo kết quả cấy máu ở nhóm sốc nhiễm khuẩn .............................................................................................. 76 Bảng 3.19. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo căn nguyên gây bệnh ở nhóm sốc nhiễm khuẩn .................................................................................... 77 Bảng 3.20. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 của nhóm sống và tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ........................................................ 77 Bảng 3.21. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS so với các thang điểm đánh giá mức độ nặng thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ............................ 82 Bảng 3.22. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS so với một số dấu ấn sinh học thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................... 83 Bảng 3.23. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS khi kết hợp với các thang điểm đánh giá độ nặng thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn....................... 84 Bảng 3.24. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS khi kết hợp với một số dấu ấn sinh học thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................... 85 Bảng 3.26. Phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố tiên lượng tử vong ..... 87 Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ..................................................................................... 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim thường quy ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................. 72 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ........................................................... 73 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn (EF > 50%) ............... 74 Biều đồ 3.4: Tương quan giữa GLS với điểm SOFA ở thời điểm T0 ............ 78 Biều đồ 3.5: Tương quan giữa GLS với điểm APACHE II ở thời điểm T0 .. 78 Biều đồ 3.6: Tương quan giữa GLS với điểm SAPS 2 ở thời điểm T0 .......... 79 Biều đồ 3.7: Tương quan giữa GLS với hs-Troponin T ở thời điểm T0 ......... 79 Biều đồ 3.8: Tương quan giữa GLS với nồng độ CK- MB huyết tương thời điểm T0 ............................................................................................................ 80 Biều đồ 3.9: Tương quan giữa GLS với NT-proBNP huyết tương ở thời điểm T0 ..................................................................................................................... 80 Biều đồ 3.10: Tương quan giữa GLS với nồng độ Lactat huyết tương ở thời điểm T0 ............................................................................................................ 81 Biều đồ 3.11: Tương quan giữa GLS với số lượng cơ quan bị RLCN ở thời điểm T0 ............................................................................................................ 81 Biều đồ 3.12: Đường cong ROC của GLS và các thang điểm độ nặng thời điểm T0 trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................. 82 Biều đồ 3.13: Đường cong ROC của GLS và dấu ấn sinh học thời điểm T0 trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................. 83 Biểu đồ 3.14. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS khi kết hợp với các thang điểm đánh giá độ nặng thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ............. 84 Biểu đồ 3.15. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS khi kết hợp với các dấu ấn sinh học thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................... 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh mô tả đoạn cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô . ............... 25 Hình 1.2: Các bước siêu âm đánh dấu mô cơ tim . ......................................... 28 Hình 1.3: Hình ảnh Bull's eye thể hiện sức căng cơ tim từng vùng và toàn bộ theo trục dọc. ................................................................................................... 29 Hình 1.4: Hình ảnh sức căng cơ tim bình thường và bất thường .................... 30 Hình 2.1. Máy siêu âm tim Vivid S5 .............................................................. 40 Hình 2.2. Cách đo các thông số trên siêu âm TM .......................................... 48 Hình 2.3: Đo phân số tống máu bằng phương pháp simpson ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng ...................................................................................................... 49 Hình 2.4. Đường kính đường ra thất trái và tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực. ..................................... 50 Hình 2.5. Hình ảnh siêu âm đánh dấu mô cơ tim đo sức căng dọc thất trái toàn bộ. .................................................................................................................... 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực [103]. Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh lí bệnh cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn có tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao (khoảng 50%) [103]. Chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn ở giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong. Hậu quả của sốc nhiễm khuẩn thường dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan trong đó có hệ tim mạch. Trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có sự giải phóng các chất trung gian gây viêm dẫn đến tình trạng nhiễm đ ộc cơ tim [63], [139]. Tổn thương cơ tim là một trong những đặc điểm xuất hiện sớm, dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô. Tỉ lệ rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gặp khoảng 60-70% [137]. Rối loạn này làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tỉ lệ tử vong. Bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm khuẩn (septic cardiomyopathy) được mô tả đầu tiên bởi Park và cs năm 1984 thông qua kỹ thuật chụp buồng thất bằng phóng xạ (Radionuclide ventriculography) [116]. Hiện nay siêu âm là một trong những lựa chọn ưu tiên để đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vì dễ thực hiện và ít xâm lấn. Tuy nhiên, đánh giá chức năng tim bằng các thông số siêu âm tim qua thành ngực như phân số tống máu thất trái (LVEF) bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi của tiền gánh và hậu gánh trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn. Các phương pháp siêu âm khác như siêu âm Doppler mô đo tốc độ vận động của cơ tim bị hạn chế do phụ thuộc vào góc giữa chùm tia siêu âm và vùng cơ tim cần thăm khám [138]. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking echocardiography) là một phương pháp siêu âm mới, không phụ thuộc vào góc giữa chùm tia siêu âm và vùng cơ tim cần thăm khám, ít bị ảnh hưởng bởi tiền gánh, hậu gánh và cho một kết quả khách quan. Phương pháp này có độ nhạy cao trong đánh giá chức 2 năng cơ tim toàn bộ hoặc theo từng vùng [51]. Siêu âm đánh dấu mô lượng giá chức năng cơ tim thông qua dõi sự chuyển động của các đốm trong cơ tim hoặc sự biến dạng cơ tim (sức căng cơ tim và tốc độ sức căng). Sức căng cơ tim là chỉ số rất có giá trị trong đánh giá chức năng thất trái, trong tiên lượng biến cố tim mạch và tiên lượng tử vong [70], [102], [159], [78], [162]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sức căng d ọc thất trái toàn bộ thay đổi sớm trước khi có sự biến đổi về cung lượng tim và phân số tống máu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [21], [59]. Xuất phát từ vai trò của siêu âm đánh dấu mô trong đánh giá chức năng tim và tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cũng như từ đòi hỏi thực tế lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Xác định mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn Năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và Hội hồi sức cấp cứu (SCCM) đưa ra những định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết (NKH), sốc nhiễm khuẩn (SNK) và hội chứng rối loạn chức năng cơ quan. Các định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm bởi vì hầu hết các tác giả cho rằng nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn [22]. Các định nghĩa này được mô tả như sau [22]: Nhiễm khuẩn (infection) là tình trạng đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chổ của cơ thể với vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống là đáp ứng viêm của cơ thể với nhiều tác nhân khác nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc < 36°C; - Tần số tim > 90 lần/phút; - Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg; - Số lượng b ạch cầu máu ngoại vi > 12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc bạch cầu non chiếm > 10%. Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có biểu hiện rối loạn chứng năng cơ quan, giảm tưới máu mô hoặc hạ huyết áp. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu pháp bù dịch thỏa đáng đi kèm với các bất 4 thường tưới máu mô, tổ chức như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan là tình trạng biến đổi chức năng cơ quan ở bệnh nhân mắc bệnh cấp tính và cân bằng nội môi không được duy trì nếu không có sự can thiệp thích hợp. Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần 2 chỉ ra những hạn chế của các định nghĩa trên nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ bằng chứng [90]. Như v ậy, trong hơn 20 năm các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan hầu như thay đổi không đáng kể. Tuy nhiên, trong khoảng thời gian này đã có rất nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch học và tuần hoàn), dịch tễ học và điều trị nhiễm khuẩn huyết nên cần phải xem lại các định nghĩa trước đây. Năm 2016, Hội hồi sức Châu Âu họp nhiều lần và đưa ra những định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dựa trên nguyên tắc đồng thuận với một số thay đổi [136], [127]. - Không sử dụng khái niệm “nhiễm khuẩn nặng” vì bản thân nhi ễm khuẩn huyết đã cảnh báo mứ c đ ộ nặng , đòi hỏi phải có thái độ theo dõi và can thiệp tích cực, kịp thời. - Không sử dụng khái niệm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. - Hơn nữa, hội nghị đã đưa ra thang điểm qSOFA nhằm đánh giá sớm nhiễm khuẩn huyết cho các bệnh nhân điều trị tại các khoa không phải hồi sức tích cực. Đây là thang điểm sửa đổi từ thang điểm lượng giá suy chức năng cơ quan (SOFA). Điểm qSOFA ≥ 2 có liên quan đến tiên lượng xấu do nhiễm khuẩn huyết. Điểm số qSOFA có ba thành phần, mỗi thành phần được tính một điểm: 5 ● Tần số hô hấp ≥ 22 lần/ phút ● Thay đổi ý thức ● Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg - Hội nghị cũng đưa ra định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết, đó là bệnh lý đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. Định nghĩa này đã nhấn mạnh tầm quan trọng của đáp ứng mất cân bằng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, nguy cơ tử vong cao hơn với các nhiễm khuẩn thông thường khác và tầm quan trọng trong phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết. - Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng, làm tăng tỉ lệ tử vong một cách đáng kể. Năm 2001, sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là “một tình trạng suy tuần hoàn cấp tính”. Trong khuyến cáo hiện tại, định nghĩa sốc nhiễm khuẩn có mở rộng hơn nhằm phân biệt giữa sốc nhiễm khuẩn với rối loạn chức năng tuần hoàn đơn thuần và để nhấn mạnh vai trò quan trọng của các bất thường trong chuyển hóa tế bào. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của nhiễm khuẩn huyết, đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và kèm theo tăng nồng độ lactat máu > 2 mmol/l. 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 1.1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh Theo nghiên cứu của Walkey và cộng sự (2013), từ năm 1998 đến năm 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ tăng từ 13 đến 78 ca trên 100.000 người. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện do sốc nhiễm khuẩn giảm từ 40,4 xuống còn 31,4 [153] . Phân tích hồi cứu tất cả cơ sở dữ liệu từ 27 nghiên cứu ở 7 quốc gia phát triển cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết từ năm 1995 và 2015 là 437 trường hợp 6 (KTC 95%: 334 - 571) và nhiễm khuẩn nặng là 270 (KTC 95%: 176 - 412) trường hợp trên 100.000 người-năm. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 17 nhiễm khuẩn huyết và 26 đối với đối với nhiễm khuẩn nặng [47]. Tại Việt nam, Nghiên cứu của Vũ Đình Phú (2013) ở các khoa hồi sức cấp cứu của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKH là 10,4% [5]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết gia tăng có thể do nhiều yếu tố như tuổi thọ trung bình ngày càng cao, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và tình trạng nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc. Ngoài ra, có thể do phát hiện nhiễm khuẩn huyết sớm từ các chương trình giáo dục, nâng cao nhận thức mặc dù giả thuyết này chưa được chứng minh. 1.1.2.2. Tác nhân gây bệnh Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết đã thay đổi trong nhiều năm qua. Những khái niệm ban đầu coi nhiễm khuẩn huyết là đáp ứng của cơ thể với nội độc tố, một phân tử được giải phóng từ vi khuẩn Gram âm. Trong thực tế, những nghiên cứu đầu tiên về nhiễm khuẩn huyết cho thấy vi khuẩn Gram âm là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Một số nghiên cứu dịch tễ gần đây thấy rằng trong hơn 25 năm qua, vi khuẩn Gram dương dần trở thành tác nhân gây bệnh phổ biến [96]. Theo ước tính, có khoảng 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn Gram dương mỗi năm, so với 150.000 trường hợp nhiễm khuẩn Gram âm ở Hoa Kỳ [96]. Trong khi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn tăng lên cùng với sự gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh chung thì nhiễm khuẩn huyết do nấm cũng gia tăng với tốc độ nhanh [96]. Có sự thay đổi về các chủng nấm, ban đầu chủ yếu gặp chủng Candida albicans sau đó xuất hiện nhiều chủng nấm khác như Candida Glabrata và Krusei [143].
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan