Tài liệu Luận án tiến sĩ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan

  • Số trang: 187 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 175 |
  • Lượt tải: 1
tailieuonline

Đã đăng 39907 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ---------------- DƯƠNG QUANG HUY NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ---------------- DƯƠNG QUANG HUY ơ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ơ Chuyên ngành: Nội tiêu hóa Mã số: 62.72.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trần Việt Tú 2. TS. Hoàng Đình Anh LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện Quân y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bộ môn – khoa Nội tiêu hóa, Bộ môn chẩn đoán chức năng - Bệnh viện Quân y 103 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được ngày càng hoàn thiện. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng tới PGS.TS. Trần Việt Tú, TS. Hoàng Đình Anh – hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp trong khoa Nội tiêu hóa, khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 đã cung cấp tài liệu, đóng góp ý kiến cho việc hoàn thiện nghiên cứu này. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Dương Quang Huy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào trước đây. Tác giả luận án Dương Quang Huy MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về xơ gan 1.1.1. Khái niệm 1.1.2. Dịch tễ học 1.1.3. Nguyên nhân xơ gan 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đóan xơ gan 1.1.5. Đánh giá mức độ và tiên lượng xơ gan theo thang điểm 1 3 3 3 3 4 5 Child - Pugh 1.2. Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân xơ gan 1.2.1. Bất thường điện sinh lý tim ở bệnh nhân xơ gan: Khoảng QTc 11 13 kéo dài 1.2.2. Thay đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh thay đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh 14 16 nhân xơ gan 1.3. Siêu âm đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ 20 gan 1.4. Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân 28 xơ gan trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân 30 xơ gan trên thế giới Tình hình nghiên cứu những bất thường tim mạch ở bệnh 30 1.4.2. nhân xơ gan tại Việt Nam CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Nhóm chứng 2.1.2. Nhóm bệnh 30 36 36 36 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.4. Các bước tiến hành 2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 2.3. Xử lý số liệu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh nhân xơ gan 3.1.2. Các yếu tố nguyên nhân và một số triệu chứng lâm sàng, cận 37 37 38 38 39 51 55 57 58 60 60 60 lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 3.2. Đặc điểm hình thái, chức năng tim và áp lực động mạch phổi 61 tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 3.2.1. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan 3.2.2. Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 3.3. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với một 74 74 80 số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 82 3.3.1. 82 M ố i l i ê n q u a n g i ữ a t h a y đ ổ i h ì n h t h á i , c h ứ c n ă n g t i m v ớ i n g u y ê n n h â n l i ê n q u a n đ ế n x ơ g a n 3.3.2. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với mức độ xơ gan 3.3.3. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với tình 84 trạng cổ trướng 3.3.4. Mối liên quan giữa biến đổi huyết động mạch máu gan với 90 hình thái và chức năng tim CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân xơ gan 4.1.2. Các nguyên nhân liên quan đến xơ gan 4.1.3. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở 94 99 99 99 100 bệnh nhân xơ gan 4.1.4. Đặc điểm của mức độ xơ gan 4.1.5. Đặc điểm huyết động mạch máu gan ở bệnh nhân xơ gan 4.2. Đặc điểm hình thái, chức năng tim và áp lực động mạch phổi 101 104 105 112 tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 4.2.1. Thay đổi hình thái tim ở bệnh nhân xơ gan 4.2.2. Thay đổi chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân xơ gan 4.2.3. Thay đổi chức năng tâm trương ở bệnh nhân xơ gan 4.2.4. Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 4.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi hình thái, chức 112 115 117 121 năng tim với một số triệu chứng lâm sàng và 123 cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 4.3.1. Sự thay đổi hình thái và chức năng tim theo nguyên nhân liên quan đến xơ gan 4.3.2. Sự thay đổi hình thái và chức năng tim theo mức độ xơ gan 4.3.3. Thay đổi hình thái và chức năng tim theo sự xuất hiện cổ trướng 123 127 130 4.3.4. Mối liên quan giữa biến đổi huyết động mạch máu gan với hình thái và chức năng tim KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 133 135 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 2D : Two Dimension (Siêu âm hai bình diện) AASLD : American Associatio n for the Study of Liver Diseases (Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ANF : Atrial natriuretic factor (Yếu tố lợi niệu nhĩ) ASE : American Society of Echocardiography (Hội siêu âm Hoa Kỳ) AT : Thời gian tăng tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai lá ATR : Thời gian tăng tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van ba lá cAMP : Cycle adenosine monophosphat (AMP vòng) cGMP : Cycle guanosine monophosphat (GMP vòng) CO : Cung lượng tim CNTTh : Chức năng tâm thu CNTTr : Chức năng tâm trương CS : Cộng sự DT : Thời gian giảm tốc của sóng đầu tâm trương qua van hai lá DTR Thời : Thời gian giảm tốc của sóng đầu tâm trương qua van ba lá ĐMC : Động mạch chủ ĐMG : Động mạch gan ĐMP : Động mạch phổi E/A : Tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của sóng đổ đầy nhanh đầu tâm trương (E) và vận tốc tối đa của sóng cuối tâm trương (A) ET : Thời gian tống máu thất trái ETR : Thời gian tống máu thất phải HVPG : Hepatic venous pressure gradient (Chênh áp tĩnh mạch gan) IVCT : Thời gian co cơ đồng thể tích thất trái IVRT : Thời gian giãn cơ đồng thể tích thất trái NO : Nitric oxide NOS : Nitric oxide synthetase RAA : Renin - Angiotensin - Aldosterone TDI : Tissue Doppler Imaging (Doppler mô) TGF – β : Transforming growth factor (Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β) TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TIPS : Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (Shunt cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh) TM : Time - motion (Siêu âm một bình diện) TMG : Tĩnh mạch gan TMC : Tĩnh mạch cửa TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TNF - α : Tumor necrosis factor (Yếu tố gây hoại tử u – α) WHO : Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Child - Turcotte 1.2 Phân loại Child - Pugh 2.1 Tên bảng Trang 11 12 53 Phâ n loại mức độ xơ gan theo Chil d - Pug h 3.1 3.2 3.3 3.4 Đặc điể m một số triệu chứ ng Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh và nhóm chứng 60 Các yếu tố nguyên nhân liên quan đến xơ gan Đặc điểm tần số tim và huyết áp của nhóm bệnh và nhóm chứng 61 61 62 lâm sàng suy chứ c năn g gan 3.5 Đặc điểm của một số triệu chứng cận lâm sàng suy chức năng gan 63 3.6 và enzym gan ở nhóm bệnh nhân xơ gan Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng 3.7 3.8 3.9 tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở nhóm nghiên cứu Chiều dòng chảy tĩnh mạch cửa ở nhóm xơ gan Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm tĩnh mạch cửa Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm động mạch gan ở nhóm 64 66 67 xơ gan so với nhóm chứng 3.10 Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm tĩnh mạch gan phải ở 68 nhóm xơ gan so với nhóm chứng 3.11 Mối liên quan giữa sự thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa 68 với huyết động động mạch gan và tĩnh mạch gan 3.12 Tương quan giữa vận tốc tĩnh mạch gan với các thông số huyết 71 động tĩnh mạch cửa và động mạch gan 3.13 Mối liên quan giữa sự thay đổi dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 72 với thông số huyết động tĩnh mạch cửa và động mạch gan 3.14 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất ở nhóm xơ gan và 73 nhóm chứng Bảng 3.15 Chứ c năn g 74 Trang Tên bảng 75 tâm thu thất trái ở nhó m xơ gan so với nhó m chứ ng 3.16 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái ở nhóm xơ gan so với nhóm chứng 3.17 Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân xơ gan 3.18 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất phải ở nhóm xơ gan so với 76 77 nhóm chứng 3.19 Phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu ở nhóm 79 bệnh nhân xơ gan 3.20 Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu theo mức độ xơ gan, mức 80 độ giãn tĩnh mạch thực quản và sự hiện diện cổ trướng 3.21 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất ở nhóm xơ gan theo 81 nguyên nhân liên quan đến xơ gan 3.22 Chức năng tâm thu thất trái theo nguyên nhân liên quan đến xơ gan 3.23 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái theo nguyên nhân liên 82 83 quan đến xơ gan 3.24 Nguyên nhân liên quan đến xơ gan ở nhóm không và có suy chức 84 năng tâm trương thất trái 84 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất theo mức độ xơ gan Chức năng tâm thu thất trái theo mức độ xơ gan Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái theo mức độ xơ gan Rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo mức độ xơ gan So sánh các chỉ số đánh giá chức năng gan ở nhóm không và có rối 85 86 87 88 loạn chức năng tâm trương thất trái 3.30 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất ở nhóm xơ gan theo 88 sự xuất hiện cổ trướng 90 3.31 Chức năng tâm thu thất trái theo sự xuất hiện cổ trướng 91 Bảng Tên bảng Trang 3.32 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái theo sự xuất hiện cổ trướng 3.33 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo sự xuất hiện cổ 92 trướng 3.34 Mối liên quan giữa sự thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa 93 với hình thái và chức năng thất phải 3.35 Tương quan giữa lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa với các thông 94 số về hình thái và chức năng thất phải 3.36 Tương quan giữa vận tốc dòng chảy tĩnh mạch gan với các thông 95 số về hình thái và chức năng thất phải 3.37 Tương quan giữa áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) với các 96 thông số huyết động mạch máu gan 3.38 Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm huyết động mạch máu 97 gan ở nhóm xơ gan theo mức độ suy chức năng tâm trương 98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 Tên biểu đồ Trang Đặc điểm mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan Đặc điểm mức đọ xơ gan ở nhóm bệnh nhân xơ gan Chiều dòng chảy tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan Tỷ lệ các dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan ở nhóm chứng và 65 65 66 nhóm xơ gan 69 3.5 72 Tươn g quan giữa vận tốc tĩnh mạch gan với lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa 3.6 Áp lực động mạch phổi tâm thu(mmHg) ở bệnh nhân xơ gan và 80 3.7 nhóm chứng Tương quan giữa áp lực động mạch phổi tâm thu với vận tốc tĩnh mạch cửa 97 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ 1.1 Diễn tiến tự nhiên của xơ gan 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Trang 10 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tên hình Trang Hoạt động của các kênh ion và tác động của xơ gan lên dòng chảy 1.2 1.3 2.1 2.2 K+ ở màng tết bào cơ tim Hệ thống renin – angiotengin – aldosterone Ảnh hưởng của xơ gan lên hoạt động hệ thần kinh giao cảm tại tim Cách đo vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa Cách đo vận tốc đỉnh tâm thu (Vs) và vận tốc cuối tâm trương (Vd) 15 21 26 42 43 2.3 trên phổ Doppler động mạch gan 44 gan 2.4 Phương pháp đo kích thước buồng tim trái và chiều dày thành thất 45 2.5 trái trên siêu âm M mode theo Hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE) Phổ Dopple dòng chảy qua van hai lá và phương pháp đo đạc các 47 2.6 2.7 2.8 thông số Vị trí đặt đầu dò lấy đồng thời phổ chủ và phổ van hai lá Cách đo IVCT, IVRT, ET để tính chỉ số Tei Phương pháp đo vận tốc tối đa dòng hở qua van ba lá để ước tính 49 49 51 3.1 3.2 áp lực động mạch phổi tâm thu Dòng chảy tĩnh mạch cửa 2 chiều Dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 3 pha 3.3 3.4 3.5 3.6 70 Dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 2 pha Dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 1 pha Suy chức năng tâm trương độ 1 Suy chức năng tâm trương độ 2 Các dạng phổ Dopp ler tĩnh mạch 67 70 70 78 78
- Xem thêm -