Tài liệu Luận án tiến sĩ đặc điểm giải phẫu động mạch vành trên người việt nam trưởng thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Đại cƣơng ...........................................................................................................4 1.2. Vai trò phẫu thuật ............................................................................................19 1.3. Bƣớu nguyên bào gan .....................................................................................21 1.4. Quan điểm điều trị ...........................................................................................37 1.5. Đặc điểm của vùng nghiên cứu......................................................................44 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................45 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................45 2.3. Cỡ mẫu ..............................................................................................................45 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................45 2.5. Nhân sự .............................................................................................................47 2.6. Phƣơng pháp tiến hành ...................................................................................48 2.7. Các bƣớc tiến hành ..........................................................................................50 2.8. Liệt kê và định nghĩa biến số .........................................................................59 2.9. Quản lý và xử lý số liệu ..................................................................................60 2.10. Vấn đề y đức ..................................................................................................61 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...........................................................................62 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bƣớu nguyên bào gan nghiên cứu ..63 3.3. Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp với hóa trị ........................................................................................................72 3.4. Hiệu quả điều trị bƣớu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị .75 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 87 4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ................................................................................87 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bƣớu nguyên bào gan nghiên cứu ..89 4.3. Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp với hóa trị ......................................................................................................110 4.4. Hiệu quả điều trị bƣớu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị .115 4.5. Áp dụng kinh nghiệm của Tôn Thất Tùng .................................................124 4.6. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ...................................................125 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu. - Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức - Phiếu thu thập số liệu. - Cân nặng và chiều cao ở trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới. - Danh sách bệnh nhi tại 3 bệnh viện. - Chấp thuận của Hội đồng y đức DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BNBG : Bƣớu nguyên bào gan. BNBTK : Bƣớu nguyên bào thần kinh. UTTBG : Ung thƣ tế bào gan. TIẾNG ANH AFP : -fetoprotein. AFIP : Armed Forces Institute of Pathology. C5V : Cisplatin; 5-Fluorouracil và Vincristine; CARBO : Carboplatin. CDDP : Cisplatin. CHICS : Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification COG : Children’s Oncology Group. DOXO : Doxorubicin. GPOH : German Pediatric Oncology and Hematology Group. PFH : Pure fetal histology. POG : Pediatric Oncology Group. PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial. SCUD : Small cell undifferentiated histology. SIOPEL : International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group. THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT AFIP : Armed Forces Institute of Pathology. Viện nghiên cứu bệnh học quân đội. CHICS : Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification Sự phân tầng cộng tác quốc tế trong bƣớu gan trẻ em. COG : Children’s Oncology Group. Nhóm ung bƣớu trẻ em. CT : Computed Tomography. Chụp cắt lớp điện toán. GPOH : German Pediatric Oncology and Hematology Group. Nhóm huyết học và ung bƣớu nhi của Đức. JPLT : Japan Pediatric Liver Tumor. Bƣớu gan trẻ em Nhật PFH : Pure fetal histology. Loại biểu mô thai đơn thuần. PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial. Thử nghiệm bƣớu gan trẻ em quốc tế. POG : Pediatric Oncology Group. Nhóm ung bƣớu nhi. PRETEXT : Pre-treatment tumor extend. Sự ăn lan của bƣớu trƣớc điều trị. R1 : Residue Sót bƣớu vi thể. SCUD : Small cell undifferentiated histology. Loại tế bào nhỏ không biệt hóa. Section : Phần. SIOPEL : International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group. Nhóm ung bƣớu nhi về ung thƣ biểu mô gan quốc tế. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Trị số bình thƣờng của AFP theo tháng tuổi ................................. 23 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn BNBG theo SIOPEL ....................................... 26 Bảng 1.3. Phân loại giải phẫu bệnh BNBG .................................................... 31 Bảng 1.4: Phân loại BNBG theo Evans .......................................................... 37 Bảng 1.5. Phác đồ điều trị BNBG chuẩn ........................................................ 40 Bảng 1.6. Phác đồ điều trị BNBG nhóm nguy cơ cao .................................... 40 Bảng 1.7. Phác đồ điều trị BNBG tái phát theo GPOH .................................. 41 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu cần thu thập .............................................. 59 Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 62 Bảng 3.2. Kích thƣớc, vị trí và giai đoạn BNBG ............................................ 63 Bảng 3.3. Kết quả kỹ thuật cắt gan ................................................................. 66 Bảng 3.4. Liên quan kỹ thuật cắt gan và bờ phẫu thuật sót bƣớu ................... 67 Bảng 3.5. Kết quả sinh thiết hạch limphô vùng rốn gan ................................. 67 Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học ...................................................................... 68 Bảng 3.7. Các chỉ số huyết học trƣớc phẫu thuật............................................ 69 Bảng 3.8. Số lƣợng tiểu cầu ............................................................................ 69 Bảng 3.9. So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật hai tuần ............................................................................................ 70 Bảng 3.10. So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật giữa hai nhóm sống và tử vong........................................................................................ 71 Bảng 3.11. So sánh nồng độ AFP sau phẫu thuật hai tuần giữa 2 nhóm sống và tử vong........................................................................................ 71 Bảng 3.12. Kết quả điều trị ............................................................................. 72 Bảng 3.13. Trung vị nồng độ AFP qua các chu kỳ hóa trị.............................. 73 Bảng 3.14. Trung vị nồng độ AFP trong bốn chu kỳ đầu hóa trị giữa 2 nhóm sống và tử vong ............................................................................... 74 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đặc tính mẫu nghiên cứu và tử vong ............ 86 Bảng 4.1. So sánh tuổi của nghiên cứu với tác giả Stocker ............................ 87 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ nam nữ của nghiên cứu với các tác giả ...................... 88 Bảng 4.3. Giai đoạn BNBG và hạch limphô vùng ........................................ 106 Bảng 4.4. So sánh phân loại mô bệnh học của luận án với AFIP ................. 107 Bảng 4.5. Số liệu huyết đồ bình thƣờng (máy huyết học CD1700) .............. 108 Bảng 4.6. Trung vị AFP của nhóm bệnh tử vong. ........................................ 113 Bảng 4.7. Trung vị AFP của nhóm bệnh còn sống. ...................................... 114 Bảng 4.8. Kết quả điều trị theo HB-94 (GPOH) ........................................... 118 Bảng 4.9. Kết quả điều trị theo INT0098 (POG) .......................................... 119 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 2.1. Lƣu đồ điều trị BNBG ................................................................ 58 Biểu đồ 3.1. Vị trí bƣớu và hạ phân thùy gan ................................................. 64 Biểu đồ 3.2. Vị trí bƣớu liên quan phân thùy gan ........................................... 65 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm bệnh nhi sau phẫu thuật kết hợp hóa trị. .. 75 Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhi và thời gian sống thêm. ....................................................................................... 76 Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa giới và thời gian sống thêm......................... 77 Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dƣỡng và thời gian sống thêm ........................................................................................ 78 Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa kích thƣớc bƣớu và thời gian sống thêm. ... 79 Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa giai đoạn II, III và thời gian sống thêm. ..... 80 Biểu đồ 3.9. Mối liên quan của phân thùy giữa có bƣớu và thời gian sống thêm. ....................................................................................... 81 Biểu đồ 3.10. Mối liên quan của bờ phẫu thuật và thời gian sống thêm. ....... 82 Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa hạch limphô tăng sản vùng rốn gan và thời gian sống thêm. ................................................................... 83 Biểu đồ 3.12. Trung vị của AFP ở nhóm trẻ sống sau 6 chu kỳ. .................... 84 Biểu đồ 3.13. Trung vị của AFP ở nhóm trẻ tử vong sau 6 chu kỳ. ............... 85 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Mặt dƣới hoành và các dây chằng cố định gan ................................. 7 Hình 1.2. Mặt tạng và các phƣơng tiện cố định gan ......................................... 8 Hình 1.3. Vùng dƣới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan ........................ 9 Hình 1.4. Dây chằng liềm và hai thùy gan ........................................................ 9 Hình 1.5. Mặt tạng và bốn thùy gan ................................................................ 10 Hình 1.6. Các khe của gan .............................................................................. 12 Hình 1.7. Sơ đồ của tĩnh mạch gan giữa và gan phải ..................................... 14 Hình 1.8. Sơ đồ cuống Glisson ....................................................................... 16 Hình 1.9. Liên quan giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa ............................ 17 Hình 1.10. Các kỹ thuật cắt gan theo các tác giả ............................................ 18 Hình 1.11. BNBG có tổn thƣơng nhánh cửa phải P1...................................... 27 Hình 1.12. BNBG có tổn thƣơng tĩnh mạch cửa P2 ....................................... 27 Hình 1.13. BNBG có di căn phổi .................................................................... 28 Hình 1.14. Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô .............................................. 29 Hình 1.15. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mô bƣớu gồm những nốt xuất huyết, màu nâu vàng xen kẽ với mô bƣớu trung mô trắng đậm ..... 30 Hình 1.16. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mặt cắt gồm những vùng nâu vàng và xanh và những vách với tế bào trung mô màu trắng – vàng ................................................................................................. 30 Hình 1.17. Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh .................................................... 31 Hình 1.18. Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô kiểu thai. Cụm tế bào tạo máu trải ra nằm giữa bè sáng (trái) và các tế bào tối (phải) ................... 32 Hình 1.19. Tế bào biểu mô thai và biểu mô dạng phôi. .................................. 33 Hình 1.20. BNBG loại biểu mô phôi-thai và dạng hoa hồng.......................... 33 Hình 1.21. Bƣớu nguyên bào gan loại dải bè lớn. .......................................... 34 Hình 1.22. Bƣớu nguyên bào gan loại tế bào nhỏ không biệt hóa. ................. 35 Hình 1.23. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp trung mô – biểu mô ............. 36 Hình 1.24. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp giống bƣớu quái ................... 36 Hình 1.25. Minh họa hạ phân thùy IV,VIII với 3 tĩnh mạch gan ................... 39 Hình 2.1. Hamartoma trung mô gan của bệnh nhi nam, 9 tháng .................... 52 Hình 2.2. BNBTK vùng sau phúc mạc, cạnh sống hai bên. ........................... 53 Hình 2.3. BNBG một ổ, hạ phân thùy V, VI, VII, VIII và IV; PRETEXT II. 54 Hình 2.4. BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV, V; PRETEXT III. .............. 55 Hình 4.1. Khối bƣớu to, một ổ và có xuất huyết, bề mặt láng. ....................... 89 Hình 4.2. Khối bƣớu to, một ổ (dạng quả tạ), có bề mặt sƣợng, trắng. .......... 90 Hình 4.3. Khối bƣớu có nhiều thùy, một ổ và tân sinh mạch máu. ................ 90 Hình 4.4. Phân loại 4 giai đoạn theo PRETEXT ............................................ 92 Hình 4.5. Bệnh nhi nằm ngửa đƣợc độn gối phía dƣới vùng sƣờn - lƣng. ..... 93 Hình 4.6. Kiểm tra đƣờng truyền tĩnh mạch trung ƣơng. ............................... 94 Hình 4.7. BNBG, một ổ, hạ phân thùy II, III, và IV, PRETEXT II................ 94 Hình 4.8. BNBG, dây chằng gan- tá tràng lỏng lẻo và bao xơ cuống Glisson mỏng ít chảy máu ............................................................................ 95 Hình 4.9. BNBG, Diện tích mặt cắt gan nhỏ .................................................. 95 Hình 4.10. Nhánh gan phải cuống Glisson và dây thắt đặt ở ống gan chung . 97 Hình 4.11. BNBG ở vị trí hạ phân thùy V, VI, VII, VIII. .............................. 98 Hình 4.12. Đƣờng Cantlie đƣợc đánh dấu bằng đốt điện trên bao gan. ......... 98 Hình 4.13. Triệt các tĩnh mạch phụ vào tĩnh mạch chủ dƣới. ......................... 99 Hình 4.14. Kiểm soát tĩnh mạch gan phải. ...................................................... 99 Hình 4.15. Sau khi triệt tĩnh mạch gan phải, BNBG sẫm màu. .................... 100 Hình 4.16. BNBG một ổ, hạ phân thùy V, VI, VII, VIII và IVa; PRETEXT III. ............................................................................... 100 Hình 4.17. BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV; PRETEXT II. ................ 101 Hình 4.18. BNBG ở vị trí hạ phân thùy II, III và IVa................................... 102 Hình 4.19. Diện cắt gan sau cắt bỏ hạ phân thùy II, III và một phần IV. ..... 102 Hình 4.20. Bờ phẫu thuật BNBG với mô gan bình thƣờng và vỏ bao giả láng, bóng; dạng quả tạ. ......................................................................... 105 Hình 4.21. Còn sót bƣớu ở góc trên, bên phải. ............................................. 106 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa số các khối u gan của trẻ em thuộc loại ác tính, thƣờng gặp nhất là bƣớu nguyên bào gan (BNBG) và ung thƣ tế bào gan (UTTBG) [2], [3]. Ung thƣ gan ở trẻ em có xuất độ 1-2% trong nhóm bệnh ác tính theo số liệu báo cáo của thế giới. Ở Việt Nam, bƣớu nguyên bào gan chiếm 4,2% trong tổng số các bệnh ung thƣ trẻ em, xếp thứ 5 trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp [2]. Đặc điểm bệnh học của BNBG thuận lợi cho phẫu thuật và hóa trị vì tổn thƣơng thƣờng một ổ và không xảy ra trên nền xơ gan. Những tiến bộ của y học cũng góp phần thêm vào việc cải thiện tiên lƣợng của bệnh nhi BNBG. Phát hiện đầu tiên cho biết BNBG nhạy với hóa chất: Vincristine, 5- Fluorouracil [83], [33], sau đó Douglass sử dụng đa hóa trị trong đó có Cisplatin, đã cải thiện đƣợc tiên lƣợng sống. Khả năng sống thêm 5 năm của BNBG giai đoạn I, II tăng 60 – 75% [76], [80]. Phối hợp phẫu thuật và hóa trị đƣợc các Hội ung bƣớu nhi của châu Âu, Nhật, Mỹ công nhận [49], [51], [83]. Phẫu thuật phối hợp hóa trị thể hiện hai vấn đề liên quan chặt chẽ: một là cắt bỏ triệt để bƣớu, không còn sót trên vi thể [72], [40], [58]; hai là hóa trị liệu bằng những hóa chất nhạy với mô bƣớu [64], [75], [78]. Ngày nay, kết quả điều trị BNBG đƣợc chứng minh phụ thuộc vào giai đoạn, các yếu tố nguy cơ, tuổi phát hiện và điều trị kết hợp phẫu – hóa trị. Các nhóm nghiên cứu trên thế giới đã phối hợp với nhau trong nghiên cứu nhƣ CHICS (Children’s Hepatic tumor International Collaboration – Stratification) [83] bao gồm các nhóm COG (Children’s Oncology Group), POG (Pediatric Oncology Group), SIOPEL (International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group) [26], GPOH (German Pediatric Oncology and Hematology Group) [40], [41] và JPLT (Japan Pediatric Liver Tumor) [116], 2 [48] và sử dụng phác đồ điều trị PHITT (Pediatric Hepatic International Tumor Trial) [83]. Trong 15 năm qua, từ SIOPEL I (1990-1994) đến SIOPEL IV, kết hợp hóa trị và phẫu trị đã giúp tiên lƣợng sống thêm sau 5 năm đạt đƣợc là 75% so với kết quả phẫu trị đơn thuần là 10-20% [27]. Trƣớc tháng 1/2002, trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam, phẫu thuật cắt bỏ BNBG hoặc chỉ sinh thiết bƣớu đã đƣợc thực hiện nhƣng vẫn chƣa có báo cáo chi tiết về kết quả phẫu thuật vì bệnh này hiếm gặp trong ung bƣớu trẻ em [3]. Điều trị BNBG chỉ đơn thuần bằng phẫu trị và không áp dụng điều trị đa mô thức. Từ năm 2002, điều trị BNBG bằng hóa chất diệt tế bào ung thƣ bắt đầu đƣợc áp dụng trong từng trƣờng hợp với Cisplatin và Doxorubicin vì phù hợp với hoàn cảnh kinh tế lúc bấy giờ và theo nghiên cứu của thế giới [55]. Do theo dõi nồng độ AFP giảm, có cải thiện kết quả đáp ứng điều trị, hóa trị BNBG đƣợc áp dụng rộng rãi. Năm 2002, bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu điều trị BNBG bằng phẫu thuật và phối hợp hóa trị tại khoa Ung bƣớu nhi của Bệnh viện Ung Bƣớu. Bệnh nhi đƣợc mổ mở để đánh giá giai đoạn theo PRETEXT và cắt bỏ triệt để tổn thƣơng mang bƣớu [4], [5]. Hóa trị hỗ trợ thực hiện sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả điều trị BNBG ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu chi tiết. Ở Việt Nam, nhận xét ban đầu của các thầy thuốc cho thấy kết quả điều trị BNBG vẫn còn thấp so với kết quả của các hội nghiên cứu BNBG thế giới (2013) và chƣa có số liệu báo cáo. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị” và với câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ thành công sống đến 48 tháng ở bệnh nhi có bƣớu nguyên bào gan đƣợc điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị tại Bệnh viện Nhi Đồng là bao nhiêu? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU (1). Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bƣớu nguyên bào gan trẻ em. (2). Đánh giá kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị theo thời gian sống thêm 48 tháng. (3). Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG 1.1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu Lịch sử ngoại khoa và giải phẫu học về gan có mối liên hệ chặt chẽ với nhau từ trƣớc công nguyên cho đến ngày nay. 1.1.1.1. Giải phẫu học Trƣớc công nguyên: Năm 2000–3000 tác giả Mesopotaminans đã phẫu tích gan cừu. Đến năm 334–280 trƣớc công nguyên, Herophilus of Chalcedon đã mô tả giải phẫu gan ở động vật đầu tiên, và nêu lên một số loài có từ 2–4 thùy gan. Năm 30 trƣớc công nguyên, Celsus trong De Re medicina nhấn mạnh gan có 4 thùy [97]. Sau công nguyên: Tác giả Galen (130 – 210) và Rufus of Ephesus đã mô tả 5 thùy gan ngƣời và trải ra giống nhƣ 5 ngón của bàn tay. Vesalius (1538 – 1546) đã mô tả rõ hơn 5 thùy gan và mô tả sự đối xứng của gan qua hệ thống trong gan. Jan de Wale (Walaues 1640) nêu và mô tả bao gan. Francis Glisson (1654) trong Anatomia Hepatis đã mô tả chi tiết bao gan mang tên ông và mạch máu trong gan [43]. Albrecht Von Haller (1764) nêu quan điểm hiện tại về gan với sự phân chia gan thành gan phải, gan trái, trƣớc và thùy đuôi [97]. Tôn Thất Tùng (1937) khi ông còn là trợ lý giải phẫu của Giáo sƣ Huard đã phẫu tích hơn 300 gan và kết luận là bên trong nhu mô gan các đƣờng mật và mạch máu đƣợc phân chia một cách hằng định và có thể dựa vào đó để tiến hành phẫu thuật [13]. 5 1.1.1.2. Phẫu thuật Luis (1886) cắt bỏ u lành gan trái với kích thƣớc bằng đầu một đứa trẻ 1 tuổi, ca mổ sau đó chảy máu và bệnh nhân tử vong sau 6 giờ [97]. Carl Von Langebuch (1887) thực hiện thành công ca cắt u gan có cuống của gan trái. Tiffany (1890) lần đầu tiên báo cáo một trƣờng hợp dùng kéo và đốt điện để cắt u gan trái. Keen (1892 – 1897) đã cắt bỏ nang gan, u máu gan. Wendel (1910) đã cắt bỏ gần hết thùy phải của gan. Wangensteen (1949) cắt bỏ thùy phải gan [97]. 1.1.2. Giải phẫu học – phẫu thuật về gan theo quan điểm hiện tại J. Cantlie (1898) mô tả đƣờng Cantlie, nay là khe giữa [22], [13]. Hogarth Pringle (1908) đã mô tả kỹ thuật kiểm soát chảy máu lúc mổ bằng ngón tay ép vào rốn gan với 6 ca [97]. Tôn Thất Tùng (1939) trình bày kỹ thuật cắt gan xuyên chủ mô gan và năm 1963 tác giả đã cải tiến bằng cách triệt mạch trƣớc. Ông cũng nêu công trình nghiên cứu về phẫu tích gan trên 300 trƣờng hợp [13]. Lortat-Jacob (1952) trình bày kỹ thuật cắt gan bằng cách phẫu tích và kiểm soát mạch máu của cuống gan. Quattlebaun (1959) mô tả kỹ thuật này trong 3 ca cắt gan lớn [97]. Healey và Schroy (1953) mô tả phân thùy gan theo cấu trúc đƣờng mật trong gan và gan đƣợc chia thành 5 phân thùy [13], [97]. Claud Couinaud (1954) mô tả tám hạ phân thùy từ I đến VIII theo cấu trúc mạch máu – đƣờng mật [13]. GoldSmith và Woodburne (1957) mô tả giải phẫu phân thùy gan [13]. Starzl (1963) thực hiện ca ghép gan đầu tiên, ca này tử vong. Năm 1967, ông thực hiện thành công bệnh nhân sống đƣợc 13 tháng [19], [91]. Calne và Williams (1968) nêu 5 trƣờng hợp ghép gan thành công [91]. Ngày nay có trên 120 trung tâm ở Mỹ và 114 ở châu Âu thực hiện ghép gan [91]. 6 Ở Việt Nam, từ năm 1950 – 1960, Tôn Thất Tùng đã khảo sát giải phẫu học và thực hiện phƣơng pháp cắt gan xuyên qua nhu mô gan [13]. Ở miền Nam Việt Nam, phẫu thuật về gan cũng đƣợc thực hiện từ 1960. Từ năm 1972, phẫu thuật cắt gan lớn đƣợc thực hiện với sự hợp tác đào tạo ngoại khoa của Mỹ [9]. Ngày nay, ở Việt Nam, phẫu thuật cắt gan đƣợc thực hiện ở các bệnh viện lớn, kèm theo sự tiến bộ của gây mê hồi sức và kỹ thuật đã thành công trên ngƣời lớn và cả trẻ em [6], [8], [9], [11], [13]. 1.1.3. Giải phẫu học ứng dụng về gan trong phẫu thuật 1.1.3.1. Các phƣơng tiện cố định gan Việc can thiệp ngoại khoa khó khăn về mặt cầm máu và thao tác kỹ thuật do vị trí gan nằm nhiều trong vùng dƣới hoành phải, lấn sang thƣợng vị và dƣới hoành trái, phẫu trƣờng hẹp. Gan còn đƣợc các dây chằng cố định gan với thành bụng và các tạng. Khi bắt đầu tiếp cận vào phẫu thuật gan, phẫu thuật viên thực hiện di động gan khi cắt các dây chằng  Dây chằng tròn của gan: Dây chằng tròn với một đầu ở rốn, rồi đi vào mặt tạng gan và tận cùng ở nhánh trái tĩnh mạch cửa [13], [7]. Dây chằng tròn đƣợc kẹp, cắt và cột.  Dây chằng liềm: Dây chằng liềm đƣợc cắt từ bờ tự do lên trên về phía dây chằng vành cho tới khi hai lá tách rời nhau bộc lộ vùng trần của gan [13], [7].  Dây chằng vành: Khi cắt dây chằng liềm tới điểm hai lá tách rời nhau ra bộc lộ vùng trần của gan nghĩa là đã tới dây chằng vành phải và dây chằng vành trái [7]. Phẫu thuật viên có thể cắt dây chằng vành sang phải hay trái tùy theo muốn di động phần gan bên nào [13]. 7  Dây chằng tam giác: * Bên phải. Dây chằng tam giác có 3 cạnh, một cạnh dính vào cơ hoành, một cạnh dính vào gan và một cạnh tự do. Khi dùng tay vén gan (hạ phân thùy VI, VII) sẽ thấy rõ bờ tự do và dễ dàng cắt dây chằng vành. Tuy nhiên cần tránh làm tổn thƣơng cơ hoành và màng phổi do bƣớu xâm lấn vào cơ hoành. Tiếp tục phẫu tích lên trên, cắt những thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành (dây chằng hoành - gan) [7]. Phẫu thuật viên dừng lại khi gần tới tĩnh mạch chủ dƣới [13]. * Bên trái. Gan trái đƣợc vén và thấy đƣợc dây chằng vành trái rõ ràng [7]. Dây chằng liềm Dây chằng tam giác trái Dây chằng vành (lá trƣớc) Thực quản Dây chằng tam giác phải Dây chằng vành (lá sau) Tĩnh mạch chủ dƣới Hình 1.1. Mặt dƣới hoành và các dây chằng cố định gan “Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [97].