Tài liệu Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.Tại Pháp, Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 – 300.000 trường hợp cắt ruột thừa, chiếm 43% các trường hợp cấp cứu bụng đến khám và điều trị tại các khoa cấp cứu. Ở Việt nam, tỉ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% các trường hợp mổ cấp cứu. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc bệnh trong đời là 6-9% [1]. Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, dễ lầm với các hội chứng lâm sàng khác, chẩn đoán càng muộn thì tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong càng cao. Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm tỉ lệ 10 – 20% các trường hợp VRT cấp, thường gặp nhiều ở đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp ở BN trên 40 tuổi [2]. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa và lau rửa ổ bụng kèm dẫn lưu ổ bụng, gồm hai phương pháp: mổ mở và mổ nội soi. Năm 1894, Mc Burney [2] đã mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa mổ mở và cho đến nay phẫu thuật này vẫn còn được sử dụng để điều trị viêm ruột thừa cấp vì tính hiệu quả. Kể từ khi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thực hiện đầu tiên bởi Kurt Semm vào năm 1980 [3], phương pháp này đã được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp mổ mở kinh điển. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có các ưu điểm trong điều trị VPMRT như giúp chẩn đoán chính xác, dễ dàng xử trí ruột thừa ở vị trí bất thường, bệnh nhân ít đau, thời gian liệt ruột ngắn, giảm các biến chứng vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ dính ruột sau mổ [4], [5], [6]. Nhưng với các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể (VPMRTTT) thì vẫn còn thái độ dè dặt của các phẫu thuật viên và chưa nhiều các nghiên cứu tổng kết một cách có hệ thống. Những tiêu chuẩn để chỉ định, đặc biệt là hiệu quả, độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm 2 phúc mạc ruột thừa như thế nào? Khả năng súc rửa sạch khoang phúc mạc tránh nguy cơ gây các ổ đọng dịch, áp xe tồn dư sau mổ ra sao? Một quy trình phẫu thuật chuẩn cho các trường hợp VPMRTTT nên như thế nào? Đây là những câu hỏi được đặt ra đối với các phẫu thuật viên và cần những báo cáo khoa học với số lượng lớn bệnh nhân có tính thuyết phục cao hơn. Để góp phần trả lời các câu hỏi này chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý ruột thừa 1.1.1.1. Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa (RT) là một cấu trúc hình ống dài và hẹp, xuất phát từ mặt sau trong của manh tràng, khoảng 2 cm bên dưới van hồi – manh tràng, liên quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và đám rối thần kinh thắt lưng, liên quan phía trước với thành bụng, mạc nối lớn, hoặc các quai hồi tràng. Trên xác, đỉnh manh tràng thường được tìm thấy ở vị trí giữa dây chằng bẹn phải. Trên người sống, vị trí của manh tràng thay đổi theo tư thế, hô hấp, trương lực cơ thành bụng và tình trạng ruột chướng hơi. Khi đứng thẳng, manh tràng và RT thường ở ngay trên đường cung xương chậu. Từ đỉnh của manh tràng, ruột thừa có thể dài ra theo mọi hướng và đầu RT có thể ở bất kỳ vị trí liên quan đến tất cả các tạng trong ổ bụng trừ lách [7]. Đặc điểm hằng định duy nhất của RT là vị trí xuất phát ở manh tràng: chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc. Điểm này thường nằm ở bờ sau trong của manh tràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm dưới phần tận cùng của chỗ nối hồi – manh tràng. Chiều dài RT thay đổi từ 2 đến 20 cm, trung bình 8,3 cm. Y văn mô tả nhiều vị trí của RT, thường gặp nhất là các vị trí: hướng lên trên sau manh tràng, hướng qua trái sau hồi tràng và hướng xuống dưới vào tiểu khung [7]. Lỗ hồi tràng chiếu lên điểm McBurney ở thành bụng (điểm giữa của đường nối rốn – gai chậu trước trên bên phải). Nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểm Lanz (nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối gai chậu trước trên hai bên).Tuy 4 nhiên, do vị trí manh tràng thay đổi, các điểm quy chiếu này chỉ có giá trị như các điểm định hướng sơ khởi. Một nghiên cứu công bố trước đây của Cecil P.G.W. và cs (1933) với cỡ mẫu lớn khoảng 10.000 ca cho thấy vị trí ruột thừa sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (65,0%), kế tiếp là vị trí vùng chậu (31,7%), sau hồi tràng (3,3%), trước hồi tràng và dưới manh tràng chiếm tỷ lệ thấp nhất (0%) [8]. Nghiên cứu gần đây được thực hiện tại Brazil năm 2015 cũng cho thấy vị trí sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), kế đến là dưới manh tràng (24,4%) [9]. Hình 1.1. Các vị trí thường gặp của ruột thừa  Nguồn: theo Sandro C. S. và cs (2015) [9]. Thành ruột thừa có cấu tạo gồm bốn lớp giống như manh tràng: lớp thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Các lớp phân biệt với nhau bởi yếu tố đặc trưng: lớp thanh mạc ngoài cùng bao phủ lớp cơ dọc, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm có nhiều hạch lympho. Bởi vì ruột thừa là một phần của manh tràng và manh tràng thì không có mạc treo, nên ruột thừa cũng vậy.Tuy nhiên, có một nếp gấp phúc mạc bao quanh động mạch ruột thừa thường được 5 biết đến như mạc treo ruột thừa. Mạc treo ruột thừa thuộc thời kỳ phôi thai có nguồn gốc từ mặt sau của mạc treo hồi tràng đoạn cuối. Mạc này dính vào manh tràng và ruột thừa đoạn gần, chứa động mạch ruột thừa. Mạc treo ruột thừa thường ngắn hơn so với ruột thừa, điều này có thể làm cho ruột thừa bị uốn cong. Chiều dài ruột thừa trung bình được báo cáo bởi Collins D.C. (1932) vào khoảng 8,2 cm, có đến 61% trong 4.680 ca có chiều dài ruột thừa từ 6 – 9 cm [10]. Nghiên cứu của Sandro C.S. và cs (2015) với cỡ mẫu 377 ca cho thấy chiều dài ruột thừa dao động từ 1 – 20 cm với chiều dài trung bình là 11,4 cm [9]. Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ động mạch hồi đại tràng, nhánh hồi tràng, hoặc từ động mạch manh tràng. Nghiên cứu của Solanke T.F. và cs (1968) trên 100 tử thi cho thấy sự đa dạng về mô hình cung cấp máu cho ruột thừa [11]: có 80/100 tử thi, ngoài nhánh động mạch chính, còn có một hoặc nhiều nhánh động mạch ruột thừa phụ. Tác giả này cũng lưu ý đến tần suất cao của sự thông nối động mạch, điều này có thể có lợi trong trường hợp tắc nhánh động mạch ruột thừa chính.Tĩnh mạch và động mạch ruột thừa được bao bọc bởi mạc treo ruột thừa.Tĩnh mạch ruột thừa cùng với các tĩnh mạch manh tràng hội lưu thành tĩnh mạch hồi đại tràng, là một nhánh của tĩnh mạch đại tràng phải. Hình 1.2. Sự đa dạng về cung cấp máu cho ruột thừa  Nguồn: theo Solanke T.F. và cs (1968) [11]. 6 1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa Ruột thừa từ lâu đã được cho là một cơ quan có ít chức năng lâm sàng rõ ràng. Tuy nhiên, nó có thể có một chức năng miễn dịch, đặc biệt là ở trẻ em và thanh thiếu niên. Mô bạch huyết đầu tiên xuất hiện bên dưới biểu mô của ruột thừa trong tuần thứ 14 của thai kỳ, mô bạch huyết dần dần tăng theo thời gian cho đến khi niên thiếu, và sau đó thoái triển. Mô bạch huyết ruột thừa, cùng với mô bạch huyết của amiđan và các mảng của Peyer, khác với các hạch bạch huyết điển hình ở chỗ không có mạch bạch huyết nào dẫn ra từ mô này. Một số người cho rằng mô bạch huyết của ruột thừa có vai trò trong giám sát miễn dịch của ruột [12]. Việc cung cấp máu cho ruột thừa là động mạch ruột thừa, một nhánh tận của nhánh sau manh tràng của động mạch hồi đại tràng, chính nó bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên. Do động mạch là động mạch tận nên không thể tăng tưới máu khi viêm cấp tính, dẫn đến thiếu máu cục bộ và gia tăng thủng sau đó. Đặc điểm cấu trúc được đánh giá thấp này của tưới máu có thể là một yếu tố quan trọng nhân quả trong nguyên nhân tổng thể của viêm ruột thừa [12]. 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc 1.1.2.1. Giải phẫu phúc mạc Phúc mạc là màng thanh mạc trơn láng, bọc lót phần trong mặt bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng. Diện tích khoảng 1,8 – 2,2 m² (tương đương diện tích da). Phúc mạc bao gồm lá thành lót mặt trong thành ổ bụng và lá tạng bao bọc các tạng và ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng. Lá phúc mạc thành trước được chi phối bởi sáu đôi dây thần kinh ngực dưới cùng nên rất nhạy cảm với mọi kích thích.Trong khi lá phúc mạc thành sau và tiểu khung thì kém nhạy cảm hơn. Lá phúc mạc tạng gần như vô cảm, nhưng nếu kích thích đủ mạnh và kéo dài như viêm nhiễm 7 kéo dài thì nó có thể bị kích thích. Phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô có nhiều vi long mao, chiều dài vi long mao từ 1 – 3 µm, nhờ vậy tăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần. Lớp tế bào của phúc mạc được nuôi dưỡng bởi một lưới mạch máu dồi dào, nằm trên một lớp mô liên kết lỏng lẻo, có thể tách ra được ở phía thành bụng. Các tế bào này gồm hai nhóm: hình trụ và dẹt, giữa những tế bào có những lỗ mở giúp cho sự trao đổi chất có chọn lọc, tuỳ theo kích thước của các phân tử đi qua, đôi chỗ các lỗ mở có thể rộng đến 500 Angstroms. Tình trạng viêm của lá phúc mạc làm cho kích thước các lỗ này rộng ra. Khoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa khoảng 75 – 100 ml dịch màu vàng trong, có nhiều protein (nồng độ khoảng 3 g/l), đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Ở phụ nữ, khoang phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗ của loa vòi trứng. Khoang phúc mạc gồm túi nhỏ (còn gọi là hậu cung mạc nối) thông với túi lớn (phần còn lại) qua khe Winslow. Túi lớn được chia làm hai tầng dựa vào đại tràng ngang và mạc treo của nó. Tầng trên gồm dạ dày, tá-tụy, gan, mật, lách. Tầng trên lại chia thành hai khu trái và phải bởi dây chằng liềm của gan. Tầng dưới cũng chia thành hai khu trái và phải bởi mạc treo ruột non nhưng không rõ rệt. Mạc treo đại tràng sigma nếu đủ rộng có thể đậy lên tiểu khung giống như một cái nắp phân cách các tạng trong ổ bụng với tiểu khung. Do sự phân khu giải phẫu như vậy mà máu, dịch mủ trong ổ bụng có thể lan ra nhiều nơi gây VPM toàn thể hoặc là chỉ khu trú tại chỗ gây VPM khu trú [13]. 1.1.2.2. Sinh lý phúc mạc Chức năng tiết dịch: phúc mạc là một màng lọc hai chiều cho phép nước và chất hòa tan thấm qua theo nồng độ thẩm thấu. Khi bị viêm, lá phúc mạc sẽ tiết rất nhiều dịch. Lá phúc mạc dày thêm khoảng 1 mm tương đương lượng dịch ứ đọng là 1,8 lít. Do vậy, mất nước trong VPM tương đương với 8 diện tích bỏng 80%. Sự chênh lệch áp lực trong ổ bụng khi cơ hoành hoạt động làm cho dịch di chuyển trong ổ bụng [13]. Khả năng hấp thu: lá phúc mạc có khả năng tái hấp thu dịch, chất điện giải, máu và khí. Khoảng 70% lượng máu trong ổ bụng được tái hấp thu qua các kênh bạch huyết ở dưới vòm hoành. Đây là nơi vận chuyển chủ yếu của các chất, kể cả vi khuẩn, vào trong khoang phúc mạc. Chất khí cũng được hấp thu theo cách tương tự. Sau phẫu thuật, khí trong ổ bụng sẽ được hấp thu trong vòng 4 – 5 ngày. Khi phúc mạc bị viêm, nó hấp thu cả độc tố của vi khuẩn nên dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chức năng bảo vệ: mạc nối và mạc treo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết bên trong có thể đáp ứng miễn dịch với sự viêm nhiễm trong khoang phúc mạc. Chúng cung cấp các đại thực bào đồng thời di chuyển đến vùng viêm nhiễm để bao bọc, khu trú ổ viêm nhiễm lại thành một ổ áp xe [14]. 1.2. SINH LÝ BƠM CO2 KHOANG PHÚC MẠC Bơm khí vào khoang phúc mạc là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ thể khi bơm hơi vào khoang phúc mạc như áp suất ổ bụng, thể tích ổ bụng, tác dụng của thuốc gây mê, thuốc giãn cơ… 1.2.1. Thay đổi về hô hấp Khi bơm hơi vào ổ bụng , áp lực ổ bụng tang và cơ hoành bị đẩy lên cao. Những thay đổ này làm tăng áp lực trong ngực, làm giảm thể tích thông khí phổi, giảm thể tích cặn chức năng tức là làm giảm số khí có trong phổi cuối thì thở ra. Khí được dùng để bơm vào làm căng ổ bụng là chất khí có tính khuếch tán cao, nhờ vậy hạn chế được nguy cơ thuyên tắc khí trong trường hợp bơm nhầm vào mạch máu và khí được hấp thu nhanh qua màng bụng. Ở nhiệt độ 370C, thể tích khí CO2 tan trong máu là 0,5 ml khí/ ml máu, trong khi thể tích 9 khí Ni tơ (N2) tan trong máu là 0,0147 ml khí/ ml máu, tức là độ hòa tan của khí CO2 trong máu lớn gấp 34 lần nhiều hơn so với khí N2. Thực nghiệm trên chuột, chích vào tĩnh mạch của chuột 7,5 ml khí CO2/kg trọng lượng cơ thể, kết quả chuột chịu đựng được. Trong khi chích vào tĩnh mạch của chuột 0,24 ml không khí/kg trọng lượng cơ thể thì chuột đã chết [15]. Bơm CO2 vào khoang phúc mạc còn làm tăng PaCO2, CO2 được hấp thu vào máu qua phúc mạc rồi đến phổi và được thải ra ngoài theo thì thở ra. CO2 hòa tan vào máu tạo nên acid carbonic (H2CO3) và làm giảm pH máu. Nồng độ CO2, ion H+ tang trong dịch ngoại bào sẽ kích thích mạnh trung tâm hô hấp làm tăng thông khí phế nang (có thể gấp 10 lần) khiến cho nồng độ CO2, pH nhanh chóng trở lại bình thường [15]. Ngoài ra CO2 không gây cháy, nổ trong khi dùng đốt điện để cầm máu và cắt mô. Như vậy, hầu hết các trường hợp bơm hơi khoang phúc mạc không có sự thay đổi nào có ý nghĩa, nhờ vào cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể và nhất là vai trò thông khí của các kỹ thuật trong gây mê [15]. 1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn Khi áp lực ổ bụng từ từ tăng lên do bơm CO2 vào, nhưng khi áp lực dưới 6 – 7 mmHg thì áp lực này chưa đủ cản trở lượng máu trở về tim và sẽ đẩy máu trong nội tạng ở ổ bụng về tim dễ dàng, làm đầy buồng tim nhiều hơn, tim bóp tống máu đi nhiều hơn. Khi áp lực ổ bụng từ 12 – 20 mmHg sức cản thành mạch ngoại vi và huyết áp động mạch thường tăng nhẹ, nguyên nhân có lẽ là do nồng độ CO2 và H+ tăng kích thích trung tâm co mạch làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, hầu hết các dao động huyết áp đều được điều chỉnh nhanh chóng về mức bình thường hay gần bình thường do phản xạ cảm thụ áp. Khi áp lực ổ bụng tăng trên 20 mmHg máu tĩnh mạch về tim giảm có thể đưa đến trụy mạch, làm giảm máu đến thận và giảm mức lọc cầu thận [15]. 10 1.2.3. Bơm CO2 khoang phúc mạc trong viêm phúc mạc Khi bị viêm phúc mạc thì khoang phúc mạc có chứa nhiều vi khuẩn và tăng hấp thu CO2 do tăng tính thấm của phúc mạc. Trong phẫu thuật nội soi, việc bơm CO2 và tạo áp lực ổ bụng để có khoảng trống tiến hành phẫu thuật thì có làm gia tăng nhiễm khuẩn huyết hay không ? Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành thực nghiệm trên động vật trước khi tiến hành trên người, nhằm chứng minh phẫu thuật nội soi trong viêm phúc mạc cũng an toàn như trong mổ mở. Pitombo M.B. và cs (2006) đã chứng minh thực nghiệm trên chuột là có thể bơm CO2 vào khoang phúc mạc để điều trị viêm phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi, làm giảm sự khuếch tán vi khuẩn vào trong máu và tăng cường hệ miễn dịch [16]. Tác giả Jacobi C.A. và cs (1997) thì dùng chuột tiến hành thực nghiệm, ông chia làm 3 nhóm : nhóm mổ nội soi, nhóm mổ mở và nhóm chứng. Ở nhóm chuột mổ mở thì mở bụng và đóng lại sau 30 phút, ở nhóm mổ nội soi thì bơm CO2 với áp lực ổ bụng là 10 mmHg trong 30 phút. Sau khi tiêm chất gây viêm phúc mạc bằng vi khuẩn và độc tố, sau 1 giờ đánh giá kết quả. Kết quả vi khuẩn và độc tố trong nhóm mổ mở cao hơn nhóm mổ nội soi và nhóm chứng [17]. Gurtner G.C. và cs (1995) làm thực nghiệm trên thỏ với áp lực ổ bụng là 12 mmHg cũng không tìm thấy sự gia tăng vi khuẩn và độc tố trong máu ở nhóm mổ nội soi so với nhóm mổ mở [18]. Greif W.M. và cs (1999) đã làm nghiên cứu thực nghiệm trên heo và đưa ra nhận định : ảnh hưởng bất lợi của phẫu thuật nội soi lên huyết động học là làm tăng kháng lực máu ở phổi, giảm lưu lượng máu về tim, nhưng nhờ sự can thiệp đặc hiệu của gây mê có thể làm cải thiện tình trạng huyết động học này [19]. 11 Trên thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát, Neudecker J. và cs (2002) thấy rằng không có sự khác nhau trong giai đoạn cấp và nhiễm độc tố giữa mổ nội soi và mổ mở trong viêm phúc mạc, không tăng tỉ lệ tử vong khi so sánh mổ mở và mổ nội soi. Ông kết luận rằng không có nghiên cứu lâm sàng nào đưa ra chống chỉ định mổ nội soi trong viêm phúc mạc do yếu tố bơm CO2 vào trong khoang phúc mạc [20]. 1.3. VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 1.3.1. Xuất độ Viêm ruột thừa có biến chứng gây viêm phúc mạc chiếm 15% - 30% các trường hợp viêm ruột thừa nhập viện điều trị [21], [22]. Xuất độ có thể thay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, đặc biệt ở nhóm trẻ em và người lớn tuổi chiếm tỉ lệ cao [23]. Tại Bệnh viện Quân Y 103, từ 1988 – 7/1993, có 1.155 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp, chiếm 75% các trường hợp mổ cấp cứu, viêm phúc mạc ruột thừa chiếm tỉ lệ 23% [24]. Trong thời gian từ tháng 6/2000 đến tháng 12/2003, tại Bệnh viện Hoàn mỹ, có 62 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, chiếm tỉ lệ 15,5% trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp [25]. 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng  VPMTT do VRT có thể thứ phát sau VRT vỡ hoặc hoại tử làm cho các chất chứa trong lòng RT đổ trực tiếp vào khoang PM, hoặc VK lan truyền qua thành RT hoặc áp xe RT vỡ vào khoang PM.  VPM RT chiếm tỉ lệ 10 – 20% các trường hợp VRT cấp, thường gặp nhiều ở đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp ở BN trên 40 tuổi.  Thể theo diễn biến: VPM 1 thì, VPM 2 thì, VPM 3 thì. - VPM 1 thì: VPM do thủng ruột thừa: xảy ra ngay sau khi thủng RT, mức độ nặng hay nhẹ của VPM phụ thuộc vào mức độ lan tràn của vi khuẩn 12 trong ổ phúc mạc và theo từng loại vi khuẩn. VPM có thể lan tỏa toàn ổ bụng hay chỉ khu trú ở hố chậu phải. - VPM 2 thì, VPM 3 thì: xảy ra sau áp xe RT: áp xe trong ổ bụng do thủng RT có 3 loại: Loại khu trú ngay tại vùng RT. Loại ở xa dưới cơ hoành hoặc trong hố chậu nhỏ (áp xe Douglas). Loại ở các tạng khác (thường là ở gan do viêm các tĩnh mạch của gan). Dù ở vị trí nào áp xe đều dễ vỡ gây VPM 2 thì (vỡ ổ áp xe RT vào ổ bụng) hoặc 3 thì (đám quánh RT áp xe hóa và vỡ ổ áp xe) [26].  Các triệu chứng cơ năng thường gặp là: đau bụng đột ngột, bắt đầu từ hố chậu phải và nhanh chóng lan ra toàn bụng. Đau tăng dần theo thời gian, đau tăng lên khi hít vào sâu hoặc ho, không có các yếu tố làm giảm cơn đau. - Đau của Viêm phúc mạc sau khi ruột thừa bị thủng, hoại tử : nếu khi ruột thừa đang đau âm ỉ tự nhiên giảm hoặc hết đau thì báo hiệu ruột thừa đã bị thủng. Đau tạm thời có giảm nhẹ, sau đó lại tăng dần lên là do viêm phúc mạc thứ phát và lan ra toàn ổ bụng [26]. - Kèm đau bụng thường có nôn, nôn do phản xạ của viêm phúc mạc, cũng có thể do nhiễm độc khi viêm phúc mạc chưa được giải quyết nguyên nhân. Các dấu hiệu đi kèm có thể có : rối loạn tiêu hóa, bí trung đại tiện và các dấu hiệu nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải.  Các triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn rõ ràng: sốt cao >39oC, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy kiệt…[14] - Dấu hiệu mất nước và điện giải: Nếu đến trễ, bệnh nhân có tình trạng mất nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng. Biểu hiện bằng tình trạng khát nước, đái ít, môi khô, da khô, đàn hồi da giảm. 13 - Dấu hiệu nhiễm độc: Bênh nhân mệt mỏi, bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, hôn mê. - Dấu hiệu sốc: Bệnh nhân có mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tụt, có khi rất thấp khi đã có sốc nhiễm trùng.  Khám lâm sàng: nhìn thấy bụng chướng không di động theo nhịp thở , mà tăng cường thở bằng ngực, cơ hoành giảm hoạt động [14]. - Sờ bụng có dấu hiệu cảm ứng PM, dấu hiệu Blumberg (+). - Triệu chứng phản ứng thành bụng có thể chỉ gặp 1/2 các trường hợp. Dấu hiệu co cứng cơ thành bụng, là triệu chứng hay gặp và có giá trị trong chẩn đoán, có thể gặp co cứng cục bộ hay phản ứng co cứng toàn thể thành bụng. Co cứng có nhiều mức độ khác nhau: rất cứng, cứng vừa phải, cứng toàn bộ hay phản ứng co cứng không đều nhau tùy thuộc vào khu vực khám. Thông thường dấu hiệu co cứng rõ trong 12-24 giờ đầu, về sau thì co cứng yếu dần do bệnh nhân mệt [14]. Tuy nhiên các triệu chứng này nếu rõ ràng sẽ giúp chẩn đoán xác định. - Nghe bụng thấy âm ruột giảm hoặc yếu ớt, thường gặp trong viêm phúc mạc toàn thể. - Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng, đau là triệu chứng rất có giá trị giúp chẩn đoán [14]. 1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng - Bạch cầu thường tăng trong viêm phúc mạc cấp, thường các bệnh nhân có số lượng bạch cầu >10x109/1[14]. - CRP tăng. - Trên phim chụp bụng không chuẩn bị không có hình ảnh liềm hơi (có thể thấy hình ảnh dịch ở ruột non, hoặc hơi ở hồi tràng). Có thể thấy hình ảnh sỏi phân [27]. - Siêu âm có thể thấy hình ảnh VRT rõ: đường kính RT tăng hơn bình thường, điển hình hơn có thể thấy hình ảnh mất cấu trúc các lớp của RT và 14 hình ảnh mất liên tục của thành RT cùng với hình ảnh có dịch khu trú hoặc tự do trong khoang PM tùy theo số lượng [28]. - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang cho thấy các hình ảnh như ruột thừa to, ruột thừa mất liên tục, dịch trong ổ bụng, khí tự do trong ổ bụng…[27]. 1.3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý  VRT hoại tử: RT có màu xám với những mảng hoại tử mủn nát xung quanh được bao phủ bởi lớp dịch đục hôi thối nhiễm trùng. Đây là hậu quả của sự tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột thừa viêm nung mủ, vì trên RT lẫn lộn của hai quá trình hoại tử và nhiễm trùng.Vi thể thấy hình ảnh hoại tử và toàn bộ cấu trúc thành của RT bị phá hủy. Lúc này dịch ổ bụng trở nên xám đen, mùi thối có khi có hơi. Cấy dịch ổ bụng có vi trùng.  VRT thủng (vỡ): RT đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ RT, đôi khi tại đây niêm mạc tạo nên một lá van nhỏ. Thành ruột thừa dày, nhưng khi viêm thành dễ vỡ [7], vỡ một phần hoặc toàn bộ thân RT. RT vỡ là khởi đầu cho quá trình viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải hoặc lan tỏa. Dịch tơ huyết tạo điều kiện cho sự dính của mạc nối lớn, các quai ruột để giới hạn, khu trú ổ nhiễm trùng lại trong khoang PM tạo thành ổ áp xe RT. Khối áp xe ở giữa là RT xung quanh là dịch mủ. Ổ áp xe có thể vỡ vào khoang PM dẫn tới VPM toàn thể hoặc tạo đường rò tự nhiên vào các tạng xung quanh hoặc ra ngoài da [27]. 1.3.5. Vi khuẩn học Khi cấy vi trùng từ dịch tiết trong ổ dịch phúc mạc, dịch chứa trong ổ áp xe, hoặc mẫu ruột thừa hoại tử hoặc bị thủng thấy có nhiều chủng loại kỵ khí và ái khí. Có khoảng 10 chủng khác nhau được tìm thấy trên môi trường cấy. Bacteroides fragilis và Escherichia coli thường gặp hơn trên tất cả các 15 mẫu. Phần còn lại, gặp các chủng khác là Peptostreptococus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides planchnicus (40%) và Lactobacillus (37%). Tính chất vi trùng trên nghiên cứu ở trẻ em không có sự khác biệt ở ruột thừa bình thường và bị viêm. Bacteroides, Escherichia coli và Streptococci là những chủng loại thường gặp. Cytomegalovirus kết hợp trong viêm ruột thừa được tìm thấy ở bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch [21]. 1.3.6. Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa 1.3.6.1. Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: - Đau bụng vùng hố chậu phải, sau lan ra khắp ổ bụng. - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, có thể có sốc nhiễm - Triệu chứng kèm theo: nôn, da khô, độ đàn hồi da giảm … - Co cứng thành bụng. - Cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng. - Nhu động ruột giảm hoặc mất. - Thăm trực tràng hoặc âm đạo : túi cùng Douglas phồng , đau. trùng.  Cận lâm sàng : - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - XQ bụng không chuẩn bị: có thể thấy mờ vùng thấp, quai ruột dãn, dấu hiệu Laurell ( mất đường sáng trước phúc mạc ), có thể thấy sỏi phân. - Siêu âm bụng: có dấu hiệu viêm ruột thừa, ruột thừa mất liên tục, dịch tự do ổ bụng. - Chụp CLVT: các quai ruột dãn, dịch tự do ổ bụng, dấu hiệu của viêm ruột thừa, ruột thừa mất liên tục. 16 1.3.6.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng - Viêm tụy cấp - Tắc ruột - Viêm phúc mạc nguyên phát 1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi đề cập đến phần điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc ruột thừa là phẫu thuật kết hợp với điều trị nội khoa. - Mục đích của phẫu thuật là: cắt bỏ ruột thừa viêm và làm sạch ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng. - Mục đích của điều trị nội khoa là: hồi sức, chống sốc, bồi hoàn nước điện giải và chống nhiễm trùng. Hiện có 2 phương pháp mổ: 1.4.1. Mổ mở  Đường rạch thành bụng - Đường Jalaguier: rạch da dọc theo bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải, không tách cơ, có thể mở rộng lên trên hoặc xuống dưới để cắt ruột thừa và rửa bụng. - Đường trắng giữa dưới rốn: dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc cắt ruột thừa và rửa ổ bụng.  Xử lý ruột thừa Tổn thương ruột thừa trong viêm phúc mạc ruột thừa là ruột thừa hoại tử, thủng hoặc mủn nát. Cần xác định chính xác tình trạng gốc ruột thừa để xử lý hoặc cột gốc ruột thừa, hoặc khâu vùi, hoặc cắt xéo manh tràng bằng stapler, hoặc dẫn lưu manh tràng ra da qua gốc ruột thừa. 17  Làm sạch ổ bụng Công việc này rất quan trọng vì nếu khoang bụng còn bẩn, tình trạng nhiễm độc vẫn còn hoặc tạo thành các áp xe tồn lưu: áp xe dưới hoành, áp xe túi cùng Douglas, áp xe hố chậu phải, áp xe giữa các quai ruột [13] Phải rửa ổ bụng sạch bằng nhiều nước, rửa đến khi nước trong.Việc lấy bỏ giả mạc trong viêm phúc mạc cần cẩn thận vì dễ gây tổn thương thanh mạc ruột, chảy máu. Lấy giả mạc càng nhiều càng tốt nếu dễ dàng, nhưng thường thì không thể lấy sạch được hoàn toàn [13], [26]. Dung dịch dùng để rửa ổ bụng thường dùng là dung dịch nước muối sinh lý đẳng trương (NaCl 0,9%) được làm ấm trước khi dùng.  Dẫn lưu ổ bụng Trong viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, sau khi rửa sạch ổ bụng cần đặt dẫn lưu ổ bụng. Các vị trí đặt thường là: túi cùng Douglas, dưới gan, hố chậu , rãnh đại tràng [13], [26] Để làm tốt chức năng dẫn lưu: - Đầu ống đặt đúng nơi cần dẫn lưu. - Đầu ống không được bị bít, tắc, muốn vậy cỡ ống dẫn lưu phải đủ lớn vì các cục máu đông, các mảnh giả mạc rất dễ làm tắc ống. - Ống phải đủ độ cứng và đàn hồi để không bị bẹp hoặc gấp.  Đóng bụng Có nhiều lựa chọn khi đóng bụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân: - Phúc mạc, cân cơ đóng thành một lớp, khâu da kín. - Phúc mạc, cân cơ đóng thành một lớp, khâu da thưa hoặc để hở da, khâu da thì hai. - Phúc mạc, cân cơ và da đóng chung một lớp bằng chỉ đơn sợi ( thường là dùng chỉ thép). 18 1.4.2. Mổ nội soi Chúng tôi sẽ trình bày kỹ phần này dưới đây. 1.5. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1.5.1.1. Thế giới - Phẫu thuật nội soi cắt RT đã được thực hiện từ khá sớm trước khi có cắt túi mật nội soi. Năm 1977, Dedok thực hiện cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ. RT được phẫu tích bằng nội soi và được cắt qua một lỗ nhỏ ở thành bụng [29]. - Năm 1980, Kurt Semm, một bác sĩ sản khoa, báo cáo cắt RT cơ hội đầu tiên khi thực hiện nội soi thám sát ổ bụng với một kính soi trực tiếp có độ phóng đại 2 – 6 lần [3], [29]. - Năm 1986, Patrick Oregan cắt RT nội soi trong điều trị viêm RT cấp [29]. Từ đó, phẫu thuật nội soi cắt RT phát triển ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới. 1.5.1.2. Việt Nam - Trước đây so với thế giới, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam chưa được phổ biến rộng rãi vì hạn chế về điều kiện kinh tế. Tại Bệnh viện Việt Đức áp dụng phẫu thuật cắt RT nội soi từ năm 1993 và tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi cắt RT được áp dụng từ năm 1996 [30]. Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phẫu thuật này từ năm 1997. - Hiện nay, phẫu thuật cắt RT nội soi đã được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở y tế khắp cả nước. 19 1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định 1.5.2.1. Chỉ định Chỉ định chính cho cắt RT nội soi là các trường hợp viêm ruột thừa cấp và các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa. 1.5.2.2. Chống chỉ định - Bệnh lý rối loạn đông máu. - Những chống chỉ định chung cho gây mê toàn thân. - Viêm phúc mạc lan tỏa mà huyết động không ổn định. - Bụng có vết mổ cũ dính nhiều. - Bệnh tim phổi nặng. 1.5.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Da bụng được chuẩn bị một cách thường quy với dung dịch sát khuẩn. - Ống thông tiểu được đặt khi tiên lượng cuộc mổ kéo dài và tránh tai biến chọc trocar vào bàng quang. - Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, bơm hơi với áp lực không quá 12 mmHg để làm giảm rối loạn tình trạng huyết động [31]. 1.5.4. Dụng cụ phẫu thuật - Dàn máy nội soi bao gồm:  Màn hình màu.  Nguồn sáng.  Hệ thống bơm hơi ổ bụng: khí CO2.  Máy đốt điện. - Dụng cụ phẫu thuật nội soi  Kính nội soi 300 hoặc 450.  Trocar 10 mm, 5 mm.  Dụng cụ phẫu tích: Kelly nội soi. Dụng cụ nắm: Grasper nội soi. Dụng cụ cắt: kéo. 20  Ống hút.  Dụng cụ đẩy chỉ.  Kẹp mang kim nội soi. - Bộ dụng cụ nội soi Kẹp khăn, Kelly, kéo, kẹp mang kim, nhíp có mấu, chỉ đóng cânVicryl 1 (có thể dùng cột gốc ruột thừa nếu không có clip hem-o-lock), chỉ khâu da. 1.5.5. Kỹ thuật mổ - Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái bệnh nhân. Dàn máy nội soi đặt đối diện với phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên, phẫu trường và màn hình nằm trên một đường thẳng. - Đặt các trocar và bơm CO2 vào ổ bụng: Rạch một đường thẳng hoặc một đường vòng cung dài 10 mm dưới rốn. Phẫu tích các lớp cho đến khi vào đến ổ phúc mạc theo phương pháp kín hoặc hở. Đặt một trocar 10mm, qua đó bơm CO2 vào ổ bụng. Dùng kính soi 10 mm thẳng hoặc nghiêng 300 hoặc nghiêng 450quan sát toàn thể ổ bụng để khẳng định chẩn đoán và loại trừ các bệnh lý khác. Đặt một trocar 10 mm ở hạ vị, một trocar 5 mm ở hố chậu phải. Khi đặt trocar tránh làm tổn thương các mạch máu thượng vị dưới bằng cách chiếu sáng từ trong ra. Xoay bàn mổ ở tư thế đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ ruột thừa.