Tài liệu LO ÂU, TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --------------------------------------- ĐỖ THỊ LOAN LO ÂU, TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --------------------------------------- ĐỖ THỊ LOAN – C00696 LO ÂU, TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 60.72.03.01 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG Hà Nội - Năm 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới BGH trường đại học Thăng Long, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới GS.TS. Trương Việt Dũng- người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài tốt nghiệp một cách hoàn chỉnh nhất. Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn đồng nghiệp để đề tài được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 08/2018 Học viên ĐỖ THỊ LOAN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài tốt nghiệp của riêng tôi. Nội dung trong đề tài tốt nghiệp này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ mộtcông trình nào khác. Đề tài tốt nghiệp này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm đề tài Đỗ Thị Loan DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : american diabetes association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BDI : Beck Depression Inventory (Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck) ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ IADPSG : International Association of Diabetes and Pegnancy Study Groups ( Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về Đái tháo đường và thai nghén) NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp Glucose RLDNG : Rối loạn dung nạp Glucose RLLA : Rối loạn lo âu RLTC : Rối loạn trầm cảm Rr : Tỷ số nguy cơ (Risk ratio) OR : Tỷ số chênh (Odds Ratio) ORhc : WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Tỷ số chênh hiệu chỉnh ( Odds Ratio Adjusted ) MỤC LỤC TRANG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT............................................................... MỤC LỤC.......................................................................................................... DANH MỤC BẢNG, BIỂU, HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đại cương về Lo âu và các yếu tố liên quan đến lo âu. 3 1.2. Đại cương về Trầm cảm và các yếu tố liên quan đến trầm cảm. 1.3. Thang đo đánh giá lo âu, trầm cảm 6 1.4. Đại cương về đái tháo đường thai kỳ và thực trạng mắc đái tháo 5 đường thai kỳ tại Việt Nam. 7 1.4.1. Định nghĩa7 1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ. 8 1.4.3. Thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ. 13 1.1.4. Đặc điểm dịch tễ đái tháo đường thai kỳ. 14 1.1.5. Các yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ. 15 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.2. Địa điểm 19 19 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 19 2.2. Thiết kế nghiên cứu19 2.3. Cỡ mẫu và cách chọn 2.4. 20 Phương pháp thu thập thông tin 2.4.1. Công cụ nghiên cứu 21 2.4.2. Kỹ thuật thu thập số liệu 21 2.5. Xử lý và phân tích số liệu 21 2.6. Sai số và khống chế sai số 22 21 19 19 2.7. Đạo đức nghiên cứu 22 2.8. Biến số, chỉ số nghiên cứu 2.9. Hạn chế của nghiên cứu26 22 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1. Một số thông tin dân số học và tiền sử sản khoa của thai phụ. 27 3.2. Kết quả đánh giá tình trạng lo âu, trầm cảm của đối tượng nghiên cứu 29 3.2.1. Thực trạng lo âu của đối tượng nghiên cứu. 30 3.2.2. Thực trạng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu. 36 3.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng lo âu, trầm cảm của đối tượng nghiên cứu. 42 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 49 4.1. Một số thông tin dân số học và tiền sử sản khoa của thai phụ. 49 4.2. Thực trạng lo âu, trầm cảm của đối tượng nghiên cứu 50 4.2.1. Thực trạng lo âu của đối tượng nghiên cứu. 52 4.2.2. Thực trạng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu 54 4.3.1. Các yếu tố liên quan đến tình trạng lo âu của đối tượng nghiên cứu. 56 4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu. 58 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 BỘ CÂU HỎI 90 DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter – Coustan..................8 Bảng 1. 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA từ 2001 -2010...................9 Bảng 1. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010.....................................10 Bảng 1. 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO năm 2013........11 Bảng 1. 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2013............................11 Bảng 1. 6. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ đối với phương pháp 2 bước.....................................................................................................................12 Bảng 1. 6. Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới..................................14 Bảng 1. 7. Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu.................................14 Bảng 3.1. Thông tin dân số học của thai phụ .....................................................27 Bảng 3.2. So sánh điểm lo âu trung bình theo thang SAS giữa hai nhóm có và không ĐTĐTK theo 3 nhóm tuổi thai.................................................................28 Bảng 3.3. So sánh điểm trầm cảm trung bình theo thang đánh giá trầm cảm của BDI giữa hai nhóm có và không ĐTĐTK theo 3 nhóm tuổi thai.......................30 Bảng 3.4. Tỷ lệ lo âu chung của hai nhóm thai phụ ...........................................30 Bảng 3.5. Tỷ lệ lo âu của nhóm thai phụ không mắc đái tháo đường thai kỳ ....32 Bảng 3.6. Tỷ lệ lo âu của nhóm thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ ...............34 Bảng 3.7. Tỷ lệ trầm cảm chung của hai nhóm thai phụ ....................................36 Bảng 3.8. Tỷ lệ trầm cảm của nhóm thai phụ không mắc đái tháo đường thai kỳ .............................................................................................................................38 Bảng 3.9. Tỷ lệ trầm cảm của nhóm thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ ........40 Bảng 3.10. Tình trạng lo âu trên hai nhóm có và không có đái tháo đường thai kỳ.........................................................................................................................42 Bảng 3.11.Tình trạng trầm cảm trên hai nhóm có và không có đái tháo đường thai kỳ..................................................................................................................43 Bảng 3.12.Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tình trạng lo âu của thai phụ............44 Bảng 3.13.Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tình trạng trầm cảm của thai phụ.....44 Bảng 3.14.Các yếu tố liên quan đến tình trình trạng lo âu của thai phụ (trên mô hình hồi quy logistic)............................................................................45 Bảng 3.15.Các yếu tố liên quan đến tình trình trạng trầm cảm của thai phụ (trên mô hình hồi quy logistic )...........................................................................46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1.Tình huống lo âu chung của 2 nhóm thai phụ theo từng câu hỏi cụ thể (n=540)..........................................................................................................31 Biểu đồ 3. 2. Tình huống lo âu của nhóm thai phụ không mắc đái tháo đường thai kỳ theo từng câu hỏi cụ thể (n=270).............................................................33 Biểu đồ 3. 3. Tình huống lo âu của nhóm thai phụ.............................................35 Biểu đồ 3. 4. Tình huống trầm cảm chung của hai nhóm thai phụ theo từng câu hỏi cụ thể (n=540)...............................................................................................37 Biểu đồ 3. 5. Tình huống trầm cảm của nhóm thai phụ không mắc đái tháo đường thai kỳ theo từng câu hỏi cụ thể (n=270).................................................39 Biểu đồ 3. 6. Tình huống trầm cảm của nhóm thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ theo từng câu hỏi cụ thể (n=270)....................................................................41 Biểu đồ 3. 7. Tình trạng lo âu và trầm cảm trên hai nhóm: có và không có ĐTĐTK...............................................................................................................44 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời gian gần đây, một vấn đề y tế công cộng được quan tâm ngày càng nhiều là các tác động của môi trường và bệnh tật lên tình trạng tâm lý của thai phụ, trong đó có đái tháo đường thai kỳ. Đái tháo đường thai kỳ để lại các hậu quả nặng nề cho thai phụ và thai nhi nếu không được phát hiện và điều trị. Trong quá trình mang thai, đái tháo đường thai kỳ có thể gây nên tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây khó đẻ…. Trẻ sơ sinh của những bà mẹ có đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ hạ glucose máu, hạ canxi máu, vàng da; khi trẻ lớn có nguy cơ béo phì và mắc Đái tháo đường type 2 . Đây cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới lo âu và trầm cảm của thai phụ. Nghiên cứu của Marilyn K. Evans và cộng sự năm 2005 cho thấy sự gia tăng của rối loạn lo âu trên nhóm phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ và rối loạn lo âu và trầm cảm được xem như hậu quả của đái tháo đường thai kỳ . Ở Việt Nam, đã có một nghiên cứu về vấn đề này ở thai phụ với tỷ lệ lo âu , trầm cảm khá cao [15] [17]. Nghiên cứu của Katherine Bowers năm 2013 xem xét mối liên quan giữa trầm cảm và sự phát triển của đái tháo đường thai kỳ cho thấy trầm cảm có mối liên quan đáng kể với nguy cơ phát triển đái tháo đường thai kỳ (OR: 1,42; 95%CI:1,26-1,60) . Năm 2016 nghiên cứu của Stefanie N. Hinkle cho thấy nhóm phụ nữ có điểm số trầm cảm cao nhất có nguy cơ đái tháo đường thai kỳ gấp 1,72 lần so với nhóm phụ nữ mang thai có điểm số trầm cảm thấp nhất (95%CI: 0,92-3,23). Nghiên cứu định tính của Marilyn K. Evans và cộng sự năm 2005 lại cho thấy sự lo lắng gia tăng trên nhóm phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ và lo lắng được xem như hậu quả của đái tháo đường thai kỳ . 2 Việc kết hợp giữa tình trạng sức khỏe tâm thần kém và tình trạng đái tháo đường thai kỳ có thể đem đến nhiều hậu quả xấu cho bà mẹ và thai nhi . Cho đến nay chúng tôi vẫn chưa ghi nhận các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa sức khỏe tâm thần và đái tháo đường thai kỳ triển khai tại Việt Nam. Trong khi đái tháo đường thai kỳ ngày càng phổ biến ở phụ nữ mang thai. Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe tâm thần trên bà mẹ có đái tháo đường thai kỳ là cần thiết nhằm xây dựng các chiến lược y tế công cộng giảm thiểu hậu quả không mong muốn đến từ đái tháo đường thai kỳ cũng như các hậu quả tiêu cực của sức khỏe tâm thần trên bà mẹ. Một số nghiên cứu được triển khai tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ trong các cộng đồng dân cư giao động từ 3,6-20,0% , . Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành của Việt Nam về sản phụ khoa. Số lượng bà mẹ mang thai đến quản lý thai kỳ tại bệnh viện rất lớn. Theo Vũ Thị Bích Nga và cộng sự tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ đến khám tại bệnh viện chiếm khoảng 5,7% . Các nghiên cứu về sức khỏe tâm thần trên nhóm thai phụ có đái tháo đường thai kỳ đến khám và điều trị tại bệnh viện cho đến nay rất hạn chế. Hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu chính thức nào về tình trạng lo âu, trầm cảm trên nhóm bệnh nhân này được triển khai tại khoa khám bệnh của Bệnh viện. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Lo âu, trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ được quản lý tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng lo âu, trầm cảm ở hai nhóm thai phụ mắc và không mắc đái tháo đường thai kỳ được quản lý tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018. 2. Phân tích vai trò của đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan đến lo âu, trầm cảm của đối tượng nghiên cứu. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về Lo âu và các yếu tố liên quan đến lo âu. Lo âu là trạng thái cảm xúc chủ quan, thoáng qua hoặc dai dẳng (lo âu dai dẳng thường do đặc điểm nhân cách) khi con người phải đối đầu với một sự đe dọa, một công việc khó hoàn thành, thường thì các nguyên nhân này không có tính trực tiếp và cụ thể, mơ hồ, khó xác định, lo âu trở nên bệnh lý khi ta không kiểm soát được nó, lúc này lo âu gây rối loạn toàn bộ hành vi con người , . Lo âu thường có sự kết hợp với các rối loạn khác như trầm cảm, căng thẳng, rối loạn giấc ngủ... Rối loạn lo âu tổng quát có thể là một thách thức lâu dài. Trong nhiều trường hợp, lo âu xảy ra cùng với sự lo lắng khác hoặc các rối loạn tâm trạng khác nhau. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, rối loạn lo âu tổng quát được cải thiện bằng thuốc hoặc tư vấn tâm lý. Thay đổi lối sống, học tập kỹ năng đối phó và sử dụng các kỹ thuật thư giãn. Triệu chứng rối loạn lo âu tổng quát có thể khác nhau. Có thể bao gồm: bồn chồn, mệt mỏi, liên tục lo lắng, ám ảnh về các mối quan tâm nhỏ hoặc lớn, khó tập trung tâm trí, khó chịu, cơ bắp căng thẳng hoặc đau nhức bắp thịt, run rẩy, cảm thấy bối rối hoặc dễ dàng bị giật mình, khó ngủ, ra mồ hôi, buồn nôn hoặc tiêu chảy, khó thở hoặc nhịp tim nhanh. Rối loạn lo âu được chia làm 4 nhóm Tuy nhiên có thể các nguy cơ hoàn toàn biến mất, nhưng tình trạng lo âu vẫn tiếp tục xảy ra ngay cả khi không có lý do rõ ràng. Ví dụ, có thể cảm thấy lo lắng căng thẳng về sự an toàn hoặc của những người thân yêu, hoặc có thể có một cảm giác chung là một cái gì đó tồi tệ sắp xảy ra … Các yếu tố nguy cơ của lo âu bao gồm: - Là phụ nữ: Phụ nữ có nguy cơ lo âu nhiều hơn nam giới từ 1,5 - 2 lần. 4 - Chấn thương thời thơ ấu: Những trẻ em đã phải chịu đựng sự lạm dụng hoặc chấn thương, bao gồm cả chứng kiến sự kiện chấn thương, có nguy cơ cao phát triển rối loạn lo âu tổng quát tại một số thời điểm trong cuộc sống. - Bệnh tật: Có một tình trạng bệnh mãn tính hay bệnh tật nghiêm trọng, chẳng hạn như ung thư, có thể dẫn đến nỗi lo thường trực về tương lai, điều trị và tài chính. Sự kết hợp giữa lo âu và mang thai cũng được một số tác giả đề cập đến do sự thay đổi về hocmon và các yếu tố liên qua khác trong quá trình thai nghén. - Căng thẳng: Một sự kiện lớn hoặc một số tình huống căng thẳng nhỏ hơn có thể gây ra lo lắng quá mức. Sự liên kết giữa các tình trạng rối loạn tâm lý khác với rối loạn lo âu cũng có thể xảy ra. - Rối loạn nhân cách và di truyền: Một số rối loạn nhân cách có thể liên quan đến rối loạn lo âu tổng quát. Rối loạn lo âu cũng có thể di truyền trong gia đình. - Lạm dụng ma túy hoặc rượu có thể làm trầm trọng thêm rối loạn lo âu tổng quát: Caffeine và nicotine, rượu và các chất ma túy tổng hợp cũng có thể làm tăng sự lo lắng. - Áp lực từ môi trường: Các áp lực từ môi trường như công việc, gia đình, bạn bè cũng tạo ra hoặc làm tăng nặng tình trạng rối loạn lo âu của đối tượng . Lo âu nếu không được điều trị dứt điểm có thể dẫn đến các biến chứng khác không mong muốn như: trầm cảm, lạm dụng thuốc, rối loạn giấc ngủ, các vấn đề tiêu hóa hay đường ruột, nhức đầu, nghiến răng… Vì vậy, một số các biến chứng được lấy làm mốc đánh dấu giai đoạn của rối loạn lo âu. 1.2. Đại cương về Trầm cảm và các yếu tố liên quan đến trầm cảm. Rối loạn trầm cảm là một trong những rối loạn có tỷ lệ rất cao trong người dân các nước trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, 5% dân số thế giới có rối loạn trầm cảm. 5 Trầm cảm là một rối loạn tâm trạng chung nghiêm trọng. Nó gây ra các triệu chứng ảnh hưởng đến cảm nhận, suy nghĩ và xử lý các hoạt động hàng ngày như ngủ, ăn uống, hay làm việc. Hội chứng trầm cảm điển hình bao gồm các thành phần sau: - Cảm xúc ức chế: Trương lực cảm xúc giảm, người bệnh buồn rầu, ủ rũ, mau mỏi mệt, không muốn làm việc, không thấy hứng thú trong công việc, chán ăn, hoạt động tình dục giảm, mọi việc dường như vô nghĩa, mất cảm giác thích thú cũ, cuộc sống gia đình, xã hội nhàm chán, tương lai đen tối… - Tư duy ức chế: suy nghĩ chậm chạp, quá trình liên tưởng khó khăn, ý tưởng nghèo nàn, người bệnh khó phát triển các ý tứ của mình, khó tập trung tư tưởng, có nhiều ý tưởng tự ti, tự buộc tội, người bệnh trở nên vô vọng, có thể có những ý tưởng đen tối như ý tưởng tự sát. - Vận động ức chế: vẻ mặt người bệnh trầm buồn, lờ đờ, chậm chạp, vẻ mặt và dáng điệu nghèo nàn, giọng nói trầm và đơn điệu, người bệnh trông già trước tuổi, giảm động tác, trong trường hợp nặng có thể dẫn đến bất động. - Các triệu chứng kết hợp: các triệu chứng thường gặp như lo âu, người bệnh cảm thấy căng thẳng, mệt mỏi với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như hồi hộp, nhịp tim tăng, đau vùng trước tim, chóng mặt, đau đầu, khô miệng, táo bón, chán ăn, gầy ốm, mất ngủ, thường là mất ngủ cuối giấc, người bệnh thức dậy với nhiều triệu chứng lo âu , , . Các giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 bao gồm: - Giai đoạn trầm cảm nhẹ (người bị bệnh cảm thấy không được khỏe và tìm sự giúp đỡ của bác sĩ, sinh hoạt bình thường). - Trầm cảm mức trung bình (những yêu cầu trong công việc và việc nhà không thể đảm nhiệm nổi). - Trầm cảm nặng (người bệnh cần được điều trị). - Trầm cảm nặng kèm theo những biểu hiện thần kinh khác. 6 - Những giai đoạn trầm cảm khác . - Các yếu tố được cho là liên quan đến trầm cảm được chia thành 2 nhóm: Nhóm yếu tố sinh học và nhóm yếu tố từ môi trường. Các yếu tố sinh học bao gồm sự thay đổi về hocmon, tình trạng bệnh tật đặc biệt là các bệnh mãn tính và phụ nữ trong đó phụ nữ trong thời kỳ thai nghén có tỷ lệ trầm cảm khá cao. Các yếu tố từ môi trường bao gồm các nhóm yếu tố gia đình, công việc và xã hội là những nhóm yếu tố có ảnh hưởng lớn nhất đến tình trạng trầm cảm. 1.3. Thang đo đánh giá lo âu, trầm cảm Các thang đo đánh giá lo âu, trầm cảm được nhiều nhà tâm lý học quan tâm. Điển hình trong số đó có thể kể đến thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI), thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên (RAS 10-20), thang đánh giá trầm cảm ở người già (RDS), thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAMD), bảng nghiệm kê nhân cách (EPI), thang đánh giá lo âu Zung (SAS), thang đo đánh giá lo âu và trầm cảm HADS... DASS-21 là bộ công cụ đánh giá cả ba tình trạng trầm cảm, lo âu, căng thẳng được phát triển bởi quỹ tâm lý Úc. Sự phát triển của thang đo phù hợp với mẫu phi lâm sàng, nó phù hợp cho cả thanh thiếu niên và người lớn . Tuy nhiên mỗi một thang đo đều có các ưu và nhược điểm khác nhau, thang đo DASS-21 với độ nhạy trên lâm sàng thấp nên ít được ưu tiên trên một mẫu lâm sàng mà thường sử dụng trên một mẫu phi lâm sàng, thang đo HADS phù hợp với mẫu lâm sàng nhưng lại khó bao quát hết các góc độ của lo âu và trầm cảm khi chỉ với 7 câu hỏi để đánh giá 7 khía cạnh của lo âu và 7 khía cạnh của trầm cảm… Để khắc phục các nhược điểm đó, nghiên cứu này sử dụng 2 thang đo riêng biệt để đánh giá tình trạng lo âu và trầm cảm trên đối tượng nghiên cứu là S Đối với một mẫu lâm sàng, việc sử dụng thang đo đánh giá tình trạng rối loạn lo âu Zung được xem là thang đo đánh giá phù hợp . Thang đo bao gồm 20 câu hỏi với 4 mức độ cho mỗi câu hỏi: Không có, đôi khi, phần lớn thời gian, hầu hết thời gian. Tổng điểm của 20 câu hỏi được xem xét trên 5 mức độ lo âu: 7 ≤40 điểm (không có lo âu); 41- 50 điểm (lo âu mức độ nhẹ); 51-60 điểm (lo âu mức độ vừa); 61-70 điểm (lo âu mức độ nặng); 71-80 điểm (lo âu mức độ rất nặng). Thang đánh giá trầm cảm Beck được phát triển từ năm 1961 và hiện nay đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Thang đo gồm 21 câu hỏi với 4 mức độ cho mỗi câu hỏi. mỗi mục được cho điểm từ 0-3 với tổng điểm giao động trong khoảng từ 0-63 điểm . Kết quả đánh giá không có dấu hiệu trầm cảm nếu tổng điểm <14 điểm, từ 14-19 điểm là trầm cảm nhẹ, từ 20-29 điểm là trầm cảm vừa và từ 30-63 điểm là trầm cảm nặng . 1.4. Đại cương về đái tháo đường thai kỳ và thực trạng mắc đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam. 1.4.1. Định nghĩa Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa "đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại ĐTĐ hay không. Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai . Định nghĩa này đã tạo nên sự thống nhất trong chiến lược phát hiện và phân loại ĐTĐTK, tuy nhiên không loại trừ được những người có thể bị ĐTĐ từ trước khi mang thai. Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén (IADPSG) khuyến cáo nên chẩn đoán riêng những trường hợp mắc ĐTĐ trước khi mang thai, điều trị và theo dõi kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ. Thời điểm để làm xét nghiệm phát hiện thai phụ bị ĐTĐ từ trước là ở lần 8 khám thai đầu tiên, đặc biệt những người có nguy cơ cao. Sau đẻ họ cần được khẳng định chẩn đoán ĐTĐ và nếu có, cần được điều trị tiếp . 1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ. Cho đến nay, đã có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK. Loại xét nghiệm thông dụng nhất là NPDNG với 75g glucose trong 2 giờ và 100g glucose trong 3 giờ.Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter – Coustan, áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase. Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường. Thai phụ ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm. Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định (Bảng 1.1). Bảng 1. 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter – Coustan Thời gian Đói Sau ăn 1 giờ Sau ăn 2 giờ Sau ăn 3 giờ Đường huyết ≥5,3mmol/l ≥10,0mmol/l ≥8,6mmol/l ≥7,8mmol/l Nguồn : Diabetes Care Journal . Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) mặc dù vẫn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, nhưng họ cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên NPDNG với 75g glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ. Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và được cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam). Thực hiện NPDNG với 75g glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau (Bảng 1.2): Bảng 1. 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA từ 2001 -2010 Thời gian Đói Sau ăn 1 giờ Sau ăn 2 giờ 9 Đường huyết ≥5,3mmol/l ≥10,0mmol/l ≥8,6mmol/l Nguồn : Diabetes Care Journal . Điểm hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán trên là dựa nhiều vào khả năng người mẹ sẽ bị ĐTĐ týp 2 về sau, mà ít để ý đến các kết quả sản khoa. Trong khi một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa. Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bất lợi trong thai kỳ (HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) đã được tiến hành trên khoảng 25.000 thai phụ, tại 9 quốc gia, trong thời gian từ tháng 7/2000 đến tháng 4/2006, nhằm làm rõ nguy cơ của tăng đường huyết của người mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành. Kết quả cho thấy tăng đường huyết của mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn có làm tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứng như thai to, mổ đẻ, chấn thương khi đẻ, hạ đường huyết sơ sinh, tiền sản giật, đẻ non, tăng bilirubin máu . Nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bị ĐTĐTK nhẹ (đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/l) cho thấy điều trị ĐTĐTK ở những bệnh nhân này tuy không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chu sinh và một số biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh, nhưng làm giảm nguy cơ thai to, trật khớp vai, mổ đẻ và tăng huyết áp. Điều đó chứng tỏ tăng đường huyết ở thai phụ mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán có liên quan đến các biến chứng ở trẻ sơ sinh, điều trị có thể làm giảm mức ảnh hưởng này, mặc dù ngưỡng cần phải điều trị chưa được thiết lập. Từ đó, IADPSG xem xét mối tương quan giữa các mức đường huyết với các biến cố để xác định ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK mới. Tháng 3/2010, IADPSG đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế giới. Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: (Bảng 1.3). 10 Bảng 1. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 Thời gian Đói Sau ăn 1 giờ Sau ăn 2 giờ Đường huyết ≥5,1mmol/l ≥10,0mmol/l ≥8,5mmol/l Nguồn : IADPSG Kỹ thuật làm NPDNG: Thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn không hạn chế carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥200g/24 giờ, không hoạt động thể lực nặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp. Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói. Cho thai phụ uống 75g glucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5 phút. Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1 giờ, 2 giờ định lượng glucose. Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ, không hoạt động thể lực, không ăn. Nếu chẩn đoán ĐTĐTK theo hướng dẫn của IADPSG thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng từ 5 - 6% lên đến 15 - 20%. Việc áp dụng các tiêu chí của IADPSG thay cho các tiêu chí của WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12%. Một bằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IADPSG mang lại hiệu quả kinh tế hơn. Năm 2013, nhằm hướng tới một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập cho ĐTĐTK, WHO đã chấp nhận khuyến cáo của IADPSG, và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệt ĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) và ĐTĐTK. Theo đó, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau (Bảng 1.4): Bảng 1. 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 2013 Thời gian Đói Sau ăn 1 giờ Bất kỳ Đường huyết ≥7,0 mmol/l ≥11,1mmol/l ≥8,5mmol/l Nguồn : WHO