Tài liệu LAO QUÁ KHỨ HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI

CHƯƠNG I. LAO TRONG QUÁ KHỨ 1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao trên thế giới 1.1 Nghiên cứu về bệnh lao Bệnh lao là một trong những bệnh xuất hiện rất sớm trong lịch sử y học. Người ta đã thấy những tổn thương do lao trên các đốt sống của người thuộc thời kì đồ đá mới ở Châu Âu, khoảng thiên niên kỷ thứ 5 trước Công nguyên (theo Crofton - Douglas) cũng như trên các xác ướp trong những ngôi mộ cổ ở Ai Cập khoảng 2000 năm trước (theo Morse, Brothewell).Tài liệu y học Ấn Độ, Trung Quốc, Cận Đông, La Mã thời thượng cổ đã đề cập đến khái niệm bệnh lao. Y văn cổ nhất là các tài liệu nói tới bệnh lao từ 700 năm trước Công Nguyên, được tìm thấy ở các nước Ấn Độ, Hy Lạp. Ở thời kỳ đó, bệnh lao được mô tả lẫn lộn với tất cả các bệnh phổi khác. Trải qua nhiều thế kỷ, bệnh lao được coi là bệnh di truyền và không chữa được. Người mắc căn bệnh này được xem như một định mệnh xấu số do thượng đế sắp đặt. Đối với phụ nữ: “ Nếu bị bệnh lao thì không nên lấy chồng, nếu đã lấy chồng thì không nên sinh con, nếu đã sinh con thì không nên nuôi con”. Nhận thức sai lầm này có thể xuất phát từ thực tế trong một gia đình hay gặp một số người cùng bị bệnh ( cùng thế hệ hoặc nhiều thế hệ). Vì vậy người ta cho rằng bệnh lao là bệnh di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác. Do không có thuốc chữa, những người bệnh đã bị chết hoặc chuyển thành mạn tính. Do đó bệnh lao được xếp vào một trong tứ chứng nan y ( đó là:Phong, Lao, Cổ, Lại). Các thầy thuốc đã đưa ra một số phương pháp điều trị nhưng không tin ở kết quả nên người ta rất sợ bệnh này. Khoảng 380 năm trước Công Nguyên, Hippocrates (460-370 TCN) đã mô tả ti mỉ về bệnh ông gọi là “Phtisis”, tiếng Hy Lạp cổ có nghĩa là “tan ra” hay “hủy hoại”. Nó gặp phổ biến nhất ở lứa tuổi từ 18-35 tuổi, bệnh kéo dài, trở nặng vào mùa đông, làm hao mòn cơ thể dẫn đến tử vong. Ông cũng khuyến nghị các bác sĩ không được đến thăm bệnh ở giai đoạn nặng để bảo vệ danh tiếng của họ. Aristotle (384-322 TCN), nhà bác học cổ Hy Lạp , đã ghi nhận rằng đây là một bệnh truyền nhiễm, những người gần gũi với bệnh nhân bị “Phtisis” có chiều hướng phát bệnh này. Ông nghĩ rằng bệnh do một vài chất gây bệnh do người bệnh thở ra trong gió, nhưng những người đương thời của ông tin rằng đó là một bệnh di truyền. Galen (130- 200), bác sĩ Hy Lạp nổi tiếng sau Hippocrates, cho rằng “Phtisis” được xác định là: “Loét phổi, ngực hoặc cổ họng, kèm theo ho, sốt và tiêu hủy cơ thể bằng mủ”.[3] Trong suốt thời kỳ Trung Cổ, không có tiến bộ nào đáng kể liên quan đến bệnh lao. Avicenna (980-1037) và Rhazes (854-925) tiếp tục xem xét để chứng minh rằng căn bệnh này dễ lây lan và khó điều trị. Thời kỳ Phục hưng mang đến những điều có lợi mới về theo dõi và những cách điều trị dân gian vì theo các tài liệu ghi nhận sự xuất hiện trở lại một cách rầm rộ của bệnh lao. Năm 1478, Andreas Vesalius (1514-1564) đã xuất bản bộ sách về giải phẫu học dựa theo giải phẫu hiện hành, sau đó giải phẫu tử thi ở những người có biết bệnh “Phtisis” phát hiện ra những hang trong phổi. Gần 200 năm sau, Francissus Sylvius (1614-1672), phẫu thuật gia người Hà Lan đã mô tả những nốt nhỏ, cứng trong phổi bệnh nhân mắc bệnh “Phtisis” xuất phát từ những ổ loét trong phổi. Từ những năm 1600, y tế cộng đồng bắt đầu ghi chép những nguyên nhân gây tử vong và bệnh “Phtisis” là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Ví dụ như ở London năm 1667, số người chết vì bệnh lao chiếm đến 25%. Đến năm 1800, bệnh lao đã đi vào tất cả các thống kê của y tế công cộng. Một số lớn bác sĩ nghĩ là một bệnh di truyền, một số khác thì cho là một bệnh lan truyền được và vấn đề này đã dẫn đến quyết định của một số nhà cầm quyền đưa ra luật cách ly các bệnh nhân lao. Như vậy, các hình ảnh về bệnh lao đã được biết mặc dù nguyên nhân của nó vẫn còn trong bí hiểm và vì thế việc điều trị vẫn chưa hữu hiệu. Đến đầu thế kỷ XIX, mới bắt đầu có một số hiểu biết về bệnh lao. Năm 1819, Laennec (1781-1826), một thầy thuốc người Pháp, đã sáng chế ra chiếc ống nghe tim phổi để nghiên cứu kỹ về bệnh lao. Bằng ống nghe, ông nghe phổi truyền tiếng òng ọc như từ "bình bị rạn nứt" hay tiếng ồ ồ từ "đáy hang" (theo lời của Laennec). Chính Laennec đã xác định tổn thương đại thể cơ bản của viêm lao là “củ lao” (tubercule), nhờ vậy hình thành thuật ngữ “tuberculosis”, có nghĩa là bệnh “củ lao”. Bỏ ngoài tai những lời phản đối mạnh mẽ của nhiều nhà khoa học đương thời, trong đó có cả Virchow, là “vị hoàng tử của nền y học Đức”, Laennec vẫn khẳng định một đặc điểm quan trọng của viêm lao: tất cả những dạng khác nhau của viêm lao đều có cùng một nguyên nhân gây bệnh. Năm 1838, Johann Lukas Schönlein (1793-1864) ở Zurich đã đề nghị sử dụng thuật ngữ “Tuberculosis” để miêu tả bệnh gây "tubercules" (những nốt lao). Năm 1861, Oliver Wendell Holines (1841-1935) dùng danh từ “plague trắng” để chú ý đến hiện tượng tàn phá của bệnh này trong xã hội. Năm 1865, Jean Antoine Villemin (1827-1892) là người đầu tiên chứng minh trên thực nghiệm tính chất lây truyền của bệnh lao bằng cách lấy bệnh phẩm từ phổi của bệnh nhân lao tiêm cho thỏ và quan sát thấy thỏ chết sau 14 ngày. Như vậy ông nhận thấy căn nguyên của bệnh lao nằm trong bệnh phẩm đó. Năm 1882, Robert Koch (1843-1910), một bác sĩ người Đức đã công bố kết quả đã tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao và được đặt tên là Bacillus de Koch (viết tắt là BK). Khám phá của ông được báo cáo vào ngày 24 tháng 3 năm 1882 và trở thành một bước tiến bộ vượt bậc của y học nhân loại. Năm 1895, Roentgen (1845-1932), một nhà vật lý học người Đức, đã phát hiện ra tia X, tạo thuận lợi cho việc nghiên cứu và chẩn đoán bệnh lao. Năm 1891 Robert Koch tiếp tục thông báo kết quả thực nghiệm trên chuột lang, một vấn đề hết sức cơ bản trong bệnh lao - đó là "hiện tượng Koch". Thực nghiệm của Robert Koch đã cho thấy: Chuột lang sau khi được gây nhiễm lao nếu được tiêm vi khuẩn lao chuột không bị chết vì đã có miễn dịch. Kết quả này đã gây nên một tiếng vang lớn đối với lịch sử nghiên cứu bệnh lao trên toàn thế giới. Đầu thế kỷ XX, có nhiều công trình nghiên cứu về dị ứng, miễn dịch của bệnh lao. Năm 1907, Von Piquet (1874-1929) áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm lao. Năm 1908, Mantoux đã dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dị ứng lao (gọi là phản ứng Mantoux hay IDR). Từ năm 1908 – 1921, hai nhà bác học Albert Calmette (1863-1933) và Camille Guérin (1872-1961) đã nghiên cứu và cô lập được trực khuẩn lao vô hại, tạo ra vaccine B.C.G. (Baccillus Calmette et Guérin) phòng bệnh lao trên người. Tuy nhiên đến giai đoạn này việc điều trị lao vẫn còn gặp nhiều khó khăn, người ta chỉ sử dụng những phương pháp gián tiếp như dinh dưỡng, bơm hơi vào màng phổi, màng bụng hoặc dùng phẫu thuật gây xẹp lồng ngực hay cắt bỏ tổn thương để điều trị bệnh lao. Tác phẩm “La Miseria” của Cristóbal Rojas (1886) Tác giả, bị bệnh lao, đang miêu tả các khía cạnh xã hội của bệnh và sự liên quan của nó với điều kiện sống ở gần cuối thế kỷ XIX. 1.2 Nghiên cứu về điều trị bệnh lao a. Điều trị khi chưa có thuốc diệt vi khuẩn lao Galen (130-200) là bác sĩ thực hành và viết sách ở La Mã vào thế kỷ thứ II sau Công nguyên đã phác họa ra nguyên tắc điều trị lao mà nó vẫn giữ nguyên mãi về sau này, đó là nghỉ ngơi, giảm ho, băng ngực , thuốc cầm máu (súc miệng bằng acid bannic pha với mật ong), thuốc phiện cho cơn ho nặng, đặc biệt chú trọng đến dinh dưỡng. Trong thời kỳ cổ đại còn có thêm việc điều trị lao hạch bằng cách “Vua sờ” vì nó có tên là “King’s Evil”, có nghĩa là “tội ác của vua” và người ta nghĩ rằng lao hạch sẽ được chữa khỏi nếu được nhà vua sờ vào. Từ năm 1800 đến 1869, bệnh nhân đã chịu đựng thời kỳ điều trị mà người thầy thuốc chỉ dùng keo dán ngực, thuốc chống nôn, thuốc nhuận trường, cách ly, trích máu, dinh dưỡng. Phương pháp điều trị được tổng hợp hóa bởi John Bennett thuộc trường Đại học Ediburgh vào năm 1853 như sau: -Thuốc an thần -Thuốc giảm ho và thuốc phiện -Đắp lên ngực định kỳ acid sulfuric để giảm toát mồ hôi -Thuốc cầm tiêu chảy và ho ra máu -Thỉnh thoảng dùng thuốc chống kích thích -Chấm dứt bệnh bằng rượu và chất kích thích. Với phương cách săn sóc bệnh lao này thì người bệnh sẽ không cảm thấy số phận mình sẽ chấm dứt một cách chắc chắn. Nhưng người bệnh có cảm tưởng không thoải mái và vì thế người ta nghĩ đến đưa bệnh nhân về đồng quê để nghỉ ngơi, thể dục, đi ngựa và thư giản,… Năm 1854 Hermann Brechmer, người Đức đã lập nên Sana đầu tiên cho bệnh nhân lao ở Gorbesdort. Ở đó người ta cho người bệnh một khẩu phần dinh dưỡng tối ưu, hoạt động vừa phải, trị liệu bằng nước tắm và tránh những thủ thuật điều trị. Deirweiler cải tiến phác đồ điều trị trên bằng dinh dưỡng nhiều hơn 6 bữa ăn trong ngày, 8-12 giờ/ngày ra hóng gió bằng cách tổ chức những phòng nghỉ mà trong đó giường bệnh có bánh xe và đẩy ra hành lang trong mọi mùa. Năm 1885, Edward Livingston Trudeau ở Mỹ tự trị lành bệnh lao ở núi Adrirondack và xây dựng Sana đầu tiên ở Mỹ. Năm 1896, ông ta cũng xây dựng một phòng thí nghiệm để ứng dụng phát hiện của Robert Koch về vi trùng và chấp nhận giá trị chẩn đoán X-quang của Wilhelm Roentgen. Sự đóng góp của Trudeau và Sana đã chinh phục bệnh lao. Sana đã trở thành nơi điều trị và nghiên cứu lâm sàng về bệnh lao. Điều trị đã có sự giúp đỡ của X-quang, nó cho phép đánh giá sự thay đổi rõ rệt bệnh lý trong lồng ngực, những bằng chứng cần thiết để chỉ định can thiệp vào việc áp dụng bơm xẹp lồng ngực và đôi khi cầm máu. Một trong những sana ở Hoa Kỳ Thủ thuật bơm xẹp lồng ngực bắt đầu năm 1900, được khởi xướng do tình cờ quan sát sự lành bệnh do tràn khí tự phát, đầu tiên dùng hơi nitơ để bơm xẹp phổi. Sau đó các nhà phẫu thuật dùng phương pháp gây tràn khí ngoài màng phổi bằng cách bóc màng phổi thành ra khỏi thành ngực và đổ đầy vòng ngoài phổi vừa tách ra bằng mỡ hoặc sáp paraffine hay một chất trơ. Bơm hơi phúc mạc với cắt thần kinh cơ hoành là một phương tiện an toàn trong phương pháp gây xẹp phổi tạm thời. Sự can thiệp ngoại khoa tiến vào giai đoạn cắt xẹp xương sườn và trở thành phương pháp chủ lực để thực hiện xẹp phổi vĩnh viễn. Phát triển song hành với phương pháp Sana là y tế cộng đồng. Hiệp hội quốc gia về lao được ra đời năm 1904 để kêu gọi sự quan tâm của quần chúng về nguyên nhân, cách truyền bệnh, phương pháp điều trị mới và đặc biệt gây quỹ cho chương trình phát hiện và điều trị lao. b. Điều trị khi tìm ra được thuốc diệt vi khuẩn lao Trong khoảng 1920-1930 khoa vi sinh học ra đời cho phép phát minh ra các thuốc chống bệnh lao vì bệnh lao được xem như là một bệnh nhiễm trùng quan trọng nhất. Các nghiên cứu của các trường Đại học và các Công ty dược phẩm trên khắp toàn cầu đã chạy đua nghiên cứu các loại thuốc chống lao. Lúc đầu người ta chỉ có thể chủng ngừa BCG để phòng bệnh lao, tuy nhiên những người bị bệnh rồi thì vẫn chưa có thuốc chữa cho đến thời kỳ các loại thuốc trị lao được chế tạo có hiệu nghiệm ra đời. Streptomycin đã được phát hiện bởi một bác sĩ tập sự Albert Schatz làm việc tại phòng thí nghiệm của Selmean Waksman ở Đại học Nông nghiệp Rutgers ở New Jersey. Ông quan sát thấy các mẫu cấy nấm gọi là Actinomyces Aureus đã sinh sản ra một chất làm ngăn chặn sự phát triển của M.Tuberculosis. Nấm này sau đổi tên là Streptomyces và chất hoạt tính đó được gọi là Streptomycin. Walkman cùng các cộng sự đã điều trị thử trên súc vật và sau đó trên người. Tháng 4/1944 điều trị thử thành công quá sức tưởng tượng và tháng 11/1944 đã được phép điều trị trên người và thành công bệnh lao. Đây là loại thuốc chống lao đầu tiên trong y văn mà hiện nay vẫn là thuốc kháng lao thiết yếu trong điều trị lao. Selmean Waksman (1888-1973) và Albert Schatz (1920-2005), đang khám phá streptomycin: © Smithsonian Institution Cùng lúc đó, Jorgen Lehman nhận thấy rằng thay đổi cấu trúc hóa học của Aspirine đã cho ra đời một thứ thuốc kháng lao nữa là Para- Amino Salicylic acid (PAS). Forrosan làm việc cho một công ty Thụy Điển đã thí nghiệm PAS trong ống nghiệm vào tháng 12/1943, sự thành công này đã đưa họ áp dụng điều trị vào tháng 3/1944 bằng phương pháp đắp PAS vào ổ loét của lao xương. Tuy nhiên, báo cáo thành công đầu tiên của PAS sau báo cáo của Streptomycine. Với sự ra đời của hai loại thuốc kháng lao trên, cùng với sự tiến bộ của khoa học người ta hy vọng có thể đánh bại bệnh lao ở người tồn tại hàng thế kỷ. Nhưng khả năng đột biến của vi khuẩn lao và hiện tượng kháng thuốc đã chứng minh sự thất bại của điều trị đơn thuần. Chỉ trong vòng vài năm sau khi ra đời, người ta đã phát hiện ra hiện tượng vi khuẩn lao kháng Streptomycin. Kháng thuốc có thể xuất hiện rất sớm, chỉ 4 tuần sau khi điều trị thì hầu như 90% bệnh nhân đã bị kháng thuốc. Hậu quả của kháng thuốc đưa đến kết luận tỷ lệ bệnh nhân điều trị với Streptomycin sống sau 5 năm không hơn tỷ lệ bệnh nhân điều trị ở sana. Năm 1948 các nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Anh cho thấy sự phối hợp Streptomycin với PAS trong 6 tháng đã giảm một cách đáng kể số lượng bệnh nhân lao kháng thuốc. Từ đó cả thế giới đi tìm thuốc kháng lao mới. Năm 1951, 3 công ty dược ở Hoa Kỳ là Squibb, Hoffman, La Roche và ở Đức là Bayer hầu như báo cáo hữu hiệu của Isoniazid đối với vi khuẩn lao mặc dù Isoniazid là thuốc đã được phát minh 40 năm trước đó. Hữu hiệu của Isoniazid là có khả năng xâm nhập vào tất cả các mô trong cơ thể, có khả năng diệt khuẩn ở nội bào và ngoại bào với mức độ độc hại rất thấp và được đưa vào điều trị bệnh lao. Năm 1961, Ethambutol được tổng hợp đầu tiên ở Mỹ và cũng để điều trị lao. Năm 1965, Rifampicin ra đời, là thuốc kháng lao mạnh nhất hiện nay và đây là một loại thuốc diệt khuẩn áp dụng trong phác đồ cách khoảng và điều trị ngăn ngừa tạo cho con người có cảm tưởng sẽ chiến thắng với vi khuẩn lao. Năm 1978, cơ chế tác dụng và vị trí của Pyrazinamid được đánh giá là một thuốc đặc hiệu có tác dụng diệt khuẩn, tác dụng cả trực khuẩn lao ở trong tế bào ở môi trường acid và được đưa vào điều trị bệnh lao mặc dù nó đã được phát minh trước đó 30 năm. Năm 1975, Hội nghị chống lao Quốc tế lần thứ 23 ở Mehico đã nêu ra 12 loại thuốc đặc hiệu điều trị bệnh lao. Các hội nghị chống lao quốc tế khác như ở Brucxen (Bỉ) năm 1978, Buenot Airet (Achentina) năm 1982, Singapore năm 1986, Hội nghị sức khỏe phổi ở Boston (Mỹ) vào tháng 5/1990 đã thảo luận sôi nổi về chuyên môn và tổ chức công tác chống lao và đã thống nhất bệnh lao có thể điều trị rất có hiệu quả với thời gian từ 6-12 tháng. Hình thức điều trị ngoại trú có kết quả tốt đã được chứng minh qua công trình nghiên cứu ở Madras 1956 và việc điều trị ngắn hạn so với trước cũng như điều trị ngoại trú đã trở thành phổ biến ở các nước. Với những thành tựu về hiểu biết và điều trị lao, tại Hội nghị Toronto vào năm 1961, Hội nghị Bộ trưởng Bộ Y tế các nước Xã hội chủ nghĩa tại Weimar năm 1962 người ta đề cập và thảo luận việc thanh toán bệnh lao. Tuy nhiên trong dịp kỷ niệm 100 năm Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao người ta nhận thấy có sự mâu thuẫn giữa tiến bộ về chuyên môn kỹ thuật và tình hình thực tế của bệnh lao thế giới. Bệnh lao còn khá nặng nề ở các nước đang phát triển ở Châu Á, Châu Phi, Châu Mỹ la tinh. Nguy cơ nhiễm lao ở các nước này rất cao trong khi ở các nước phát triển thấp hơn nhiều. Thâp niên cuối thế kỷ XX, bệnh lao gia tăng trên toàn cầu, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra chiến lược DOTS, sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp đã đem lại nhiều thành công trong công cuộc chống lao. Hữu hiệu của hóa trị liệu bằng thuốc kháng lao làm cho phẫu thuật điều trị trở nên không cần thiết nữa và người ta hy vọng bệnh lao sẽ được xóa tên trong y văn như đậu mùa. Tuy nhiên bệnh nhân lao đã hoàn thành điều trị cùng với vấn đề HIV đã đưa bệnh lao trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới và dự kiến ngày càng gia tăng kể cả những nước phát triển, chỉ số nguy cơ nhiễm lao tăng lên 10 lần từ năm 1990 đến năm 2005. 1.3 Vaccin BCG – Một bước tiến vượt bậc trong công cuộc phòng chống lao Công trình nghiên cứu nổi tiếng của Calmette và Guerin trong 13 năm (1908-1921) đã tạo ra được vaccin BCG phòng bệnh lao trên người. Albert Calmette, một bác sĩ và nhà vi khuẩn học người Pháp, và trợ lý của ông và là đồng nghiệp sau này, Camille Guérin, một bác sĩ thú y, đang làm việc tại Viện Pasteur de Lille (Pháp) vào năm 1908. Họ khẳng định rằng cơ chế miễn dịch chống lại bệnh lao gắn liền với số lượng vi khuẩn que của u lao sống trong máu. Sử dụng cách tiếp cận của Pasteur, Calmette kiểm tra xem cơ chế miễn dịch đã phát triển như thế nào để phản ứng lại với vi khuẩn que lấy từ bò đã bị làm suy yếu rồi đem tiêm vào các động vật khác. Dựa vào ý tưởng của nhà nghiên cứu người Na Uy Kristian Feyer Andvord (1855-1934), họ lưu ý đến một hỗn hợp glycerin-mật-khoai tây, khi cấy chuyển vi khuẩn lao lặp đi lặp lại trên môi trường này sẽ tạo ra một dòng vi khuẩn giảm độc lực, đủ để xem xét sử dụng như một loại vaccin. Trong 13 năm, sau 239 lần cấy chuyển môi trường đã biến chủng vi khuẩn lao bò độc lực thành chủng vi khuẩn rất ít độc nhưng vẫn giữ được khả năng gây dị ứng và miễn dịch. Đến năm 1921, lần đầu tiên họ đã dùng vaccin BCG để chủng ngừa thành công cho trẻ sơ sinh tại Charité, Pari. Vào mùa hè năm 1930, thảm họa bi thảm ở Lübeck (Đức) đã làm tan vỡ niềm tin của cộng đồng vào BCG. Một chương trình tiêm chủng cho trẻ sơ sinh đã được thực hiện ở Bệnh viện Đa khoa Lübeck. BCG được cung cấp từ Viện Pasteur Paris nhưng được trữ trong phòng thí nghiệm bệnh lao ở Lübeck và sau đó vaccine được sử dụng cho 250. Sau 4-6 tuần, một số lượng lớn trẻ sơ sinh phát triển bệnh lao. Có 73 trường hợp tử vong trong năm đầu tiên và 135 trường hợp khác bị mắc bệnh nhưng hồi phục. Chính phủ Đức thiết lập một cuộc điều tra do Giáo sư Bruno Lange của Viện Robert Koch, Berlin đứng đầu. Sau 20 tháng điều tra, báo cáo của họ đưa ra nguyên nhân là do sự cẩu thả của các bác sĩ phòng thí nghiệm Lübeck đã làm BCG tiêm bị nhiễm một chủng độc lực nào đó đang được lưu trữ trong môi trường nuôi cấy. Việc chủng vaccine đaị trà cho trẻ em nhiều nước chỉ được khôi phục trở lại sau năm 1932, khi công nghệ sản xuất mới và an toàn hơn được hoàn thiện. Từ năm 1945 đến năm 1948, các tổ chức cứu trợ ( Chiến dịch Bệnh lao Quốc tế hoặc Các Doanh nghiệp liên kết) đã tài trợ tiêm cho hơn 8 triệu trẻ sơ sinh tại Đông Âu và ngăn chặn hiệu quả sự gia tăng của bệnh lao sau Chiến tranh Thế giới thứ II. Tóm lại, sự ra đời của vaccine BCG có ý nghĩa vô cùng lớn đối với nhân loại. BCG được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo coi đây là một vũ khí quan trọng trong công tác thanh toán bệnh lao. 1.4 Ngày Phòng chống Lao Thế giới Ngày 24/03/1882, Robert Koch (1843-1910), một bác sĩ người Đức đã công bố kết quả đã tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao và được đặt tên là Bacillus de Koch (viết tắt là BK). Robert Koch (1843-1910) Năm 1982, nhân dịp Kỷ niệm 100 năm ngày tìm ra trực khuẩn lao của R.Koch, Tổ chức Y tế Thế giới, Hiệp hội Bài lao và Bệnh phổi Quốc tế lần đầu tiên tổ chức, đã quyết định lấy ngày 24/03 hằng năm làm Ngày Chống lao Thế giới nhằm kêu gọi sự quan tâm của nhân loại đối với căn bệnh nguy hiểm này. Từ những năm 60 của thế kỷ XX, với sự ra đời của các thuốc kháng lao và vaccin phòng bệnh lao đồng thời với sự phát triển kinh tế xã hội, bệnh lao dường như đã bị thanh toán ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ giàu có, và cũng từ đó công tác phòng chống bệnh lao không được thế giới quan tâm thích đáng, do đó bệnh lao lại có cơ hội phát triển nhanh hơn ở các nước nghèo, lạc hậu. Cùng với sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS, chiến tranh sắc tộc, thiên tai và nghèo đói, sự bùng nổ dân số và di dân tự do làm cho bệnh lao bùng phát trở lại và lan tràn khắp các châu lục. Một lần nữa bệnh lao có nguy cơ đe dọa nhân loại trên toàn cầu. Năm 1993, WHO đã ra tuyên bố “Bệnh lao đang quay lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu”. Ngày 24/03/1998, Ngày Chống lao Thế giới được xem là ngày chính thức của Liên Hiệp Quốc và đã trở thành một sự kiện sức khỏe quan trọng trên toàn cầu. Ngày đó đã gửi đến một thông điệp mạnh mẽ tới toàn nhân loại “Kẻ giết người mạnh nhất trong lịch sử nhân loại là bệnh lao vẫn còn đang hoành hành”. Ngày Chống lao Thế giới 24/03 hằng năm là dịp để truyền thông nhằm nâng cao hiểu biết của cộng đồng về bệnh lao, là dịp để huy động chính phủ các nước, các nhà tài trợ, các tổ chức xã hội và cộng đồng cùng cam kết tăng cường hoạt động phòng chống lao trong phạm vi mỗi quốc gia và trên toàn cầu. Ngày Chống lao Thế giới được tổ chức thường xuyên hằng năm ở tất cả các quốc gia trên toàn thế giới nhằm mục đích phổ biến rộng rãi, tăng cường kiến thức và thúc đẩy mạnh mẽ hơn nữa đối với công tác phòng chống lao. Ngày 24/03/2015, thông điệp được gửi đến là “Reach the 3 Million: Reach, Treat, Cure Tuberculosis", tức là “Hãy tìm đến 3 triệu người bị bỏ lỡ, điều trị khỏi bệnh lao cho họ”. Bệnh lao có thể chữa được, nhưng những nỗ lực hiện nay để tìm, chẩn đoán và điều trị những người bị mắc bệnh lao là chưa đủ. Trong số 9 triệu người mắc bệnh lao mỗi năm có 1/3 trong số họ đã bị bỏ lỡ bởi hệ thống y tế. Họ đang sống trong những nơi nghèo khổ nhất thế giới, những cộng đồng dễ bị tổn thương hoặc là những nhóm dân bên lề xã hội như người lao động nhập cư, người tị nạn, tù nhân, người dân tộc thiểu số và người nghiện ma túy. Vì vậy những hành động thiết thực từ cộng đồng nhằm tìm đến 3 triệu người bị bỏ lỡ này là cần thiết hơn bao giờ hết. Mọi đối tác đều có thể giúp đỡ bằng cách tiến hành các cách thức tiếp cận sáng tạo phù hợp nhằm giúp mọi bệnh nhân lao được tiếp cận với chẩn đoán, điều trị và chăm sóc lao. Thông điệp Ngày Chống lao Thế giới 24/03/2015 Tại Việt Nam, chúng ta đã từng nêu khẩu hiệu “Phòng chống bệnh lao là trách nhiệm của toàn xã hội”, ý tưởng xã hội hóa công tác chống lao là một chủ trương đúng đắn. Để xã hội hóa công tác phòng chống bệnh lao thành công, đòi hỏi mỗi cá nhân trong cộng đồng dù ở vị trí công tác hay địa vị xã hội nào cũng cần phát huy hết trách nhiệm của bản thân để có đóng góp thiết thực cho công tác phòng chống bệnh lao. Phòng chống bệnh lao, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân chính là một trong những tiêu chí về phát triển kinh tế - xã hội quan trọng của lãnh đạo Đảng và chính quyền ở mỗi địa phương Chủ đề chính cho Ngày Chống lao Thế giới 2015 ở nước ta vẫn tiếp nối chủ đề của năm 2014, đó là: “Việt Nam quyết tâm thực hiện thắng lợi Chiến lược Quốc gia phòng chống lao”. 1.5 Biểu tượng cuộc chiến chống lại bệnh lao – Cây thập tự Lorraine Cây thập tự Lorraine là cây thập tự có hai ngạch ngang. Ban đầu hai gạch ngang này đều bằng nhau, sau đó gạch ngang trên được cắt ngắn. Theo truyền thuyết, cây thập tự có hai gạch ngang kiểu này, đẫ được người công giáo ở Phương Đông sử dụng vào năm 800. Godefroy de Boullion, công tước vùng Lorraine, đã giương cao cây thánh giá này khi ông tham gia vào việc chiếm lại Thành Jerusalem vào năm 1099 trong cuộc thập tự chinh lần thứ nhất. Trong nhiều thập kỷ, hình chữ thập đỏ Lorraine có hai gạch ngang đã trở thành biểu tượng của tỉnh Lorraine, nước Pháp. Vào ngày 23 tháng 10 năm 1902, tại hội nghị ở Berlin, Đức, các đại biểu tham dự đã nhất trí cho rằng bệnh lao đang hoành hành trên thế giới, do vậy cần phải tuyên chiến với dịch bệnh này. Một số đại biểu đã tuyên bố để cuộc chiến chống lại bệnh lao có hiệu quả cần phải có (Cờ chiến) biểu tượng của cuộc chiến. Đại diện của tỉnh Loraine, tiến sĩ Gilbert Sersiron, đã đề nghị lấy hình thập đỏ Lorraine như là biểu trưng cho những chiến thắng của người Pháp trên các chiến trường xưa là biểu tượng của cuộc chiến chống lại bệnh lao. Các đại biểu đã nhất trí chọn cây thập tự Lorraine làm biểu tượng cho cuộc chiến toàn cầu chống lại bệnh lao. Khi tiến sĩ Gilbert Sersiron đưa ra đề nghị, ông nói : Cây thập tự có hai thanh ngang mầu đỏ này tượng trưng của hòa bình và sự hiểu biết huynh đệ sẽ đưa thông điệp của chúng ta đến mọi nơi. dùng nó hàng ngày như là một dấu hiệu về cuộc chiến của chúng ta chống lại bệnh lao và nhiệm vụ của chúng ta là phải thành công trong cuộc chiến đánh bại bệnh lao đang giết dần giết mòn chúng ta và làm vơi đi nước mắt của nhân loại trên toàn Thế giới. Tuy nhiên mãi tới Hội nghị chống lao Quốc tế lần thứ IV vào tháng 9 năm 1928, Hội đồng của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế mới chính thức quyết định để mọi thành viên của hiệp hội thống nhất biểu tượng theo mẫu đề xuất mà tiến sĩ Gilbert Sersiron đưa ra. 2. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao ở Việt Nam Ở Việt Nam, 250 năm trước công nguyên, dưới thời An Dương Vương, thầy thuốc Thôi Vỹ đã dùng phương pháp châm cứu để chữa bệnh hạch cổ đa số do lao. Thế kỷ XIV, Tuệ Tĩnh cho rằng hư lao không phải là một bệnh mà diễn biến lâu ngày thành lao trùng và theo ông muốn điều trị lao phải dùng 2 phép là thuốc thang vào bảo dưỡng. Thế kỷ XVIII, Hải Thượng Lãn Ông đã đề ra một số phương thuốc điều trị bệnh lao và ông cho rằng ho lao là do lâu ngày và bệnh lao là bệnh truyền nhiễm. Trong thời Pháp thuộc, tình hình bệnh lao ở nước ta rất trầm trọng chủ yếu ở nhân dân lao động và người nghèo, phổ biến cả ở thành phố và nông thôn. Qua nghiên cứu điều tra phản ứng da của Guerin P.H ở vùng Chợ Lớn thành phố Hồ Chí Minh ngày nay, kết quả như sau: từ 0-5 tuổi dương tính 23,64%, 5-10 tuổi dương tính 44,68%, 10-15 tuổi dương tính 68,46%. Với kết quả này cho thấy tình hình nhiễm lao thời kỳ đó rất nặng nề. Tuy nhiên, về mặt phòng bệnh và điều trị hầu như không có gì. Năm 1957 nhà nước đã có quyết định thành lập Viện chống lao trung ương (nay là Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương): Sau kháng chiến chống thực dân Pháp thắng lợi, trước tình hình bệnh lao trong nhân dân rất nặng nề do hậu quả của chế độ thực dân để lại, ngày 24-6-1957, Thủ tướng đã ký Nghị định số 273/TTg, quyết định thành lập Viện chống lao trực thuộc Bộ Y tế - lấy cơ sở ban đầu là Bệnh viện miền Nam, nơi có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho cán bộ miền nam tập kết. Nhiệm vụ của Viện chống lao được quy định tại điều 2 của quyết định này nêu rõ: "Viện chống lao có nhiệm vụ nghiên cứu bệnh lao và tình hình bệnh lao, nghiên cứu những phương pháp phòng và chữa bệnh lao để giúp Bộ Y tế lãnh đạo toàn ngành và nhân dân tiến lên từng bước giảm dần tỷ lệ và tiêu diệt bệnh lao". Dưới sự lãnh đạo của bác sĩ phạm Ngọc Thạch và cộng sự, công tác chống lao dã đạt được một số kết quả khác nhau qua từng thời kỳ. Từ 1957-1975, công tác chống lao miền Bắc đã đạt được một số thành tựu về các mặt dịch tễ, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Trong khi đó, theo số liệu điều tra 1975 và 1976 ở miền Nam, bệnh lao khá phổ biến, các chỉ số dịch tễ thường gấp 23 lần so với miền Bắc. Năm 1979, Chương trình chống lao cấp 1 được hình thành với 10 điểm cho cả nước. Chương trình này đã được Bộ y tế thông qua năm 1978, bước đầu đã có một số kết quả. Tuy nhiên, kết quả chống lao không đồng đều trong cả nước. Năm 1986, để năng cao hiệu quả công tác chống lao, Chương trình chống lao cấp 2 ( Chương trình chống lao mới được hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc Tế) đã được đề ra và hiện đang tiến hành có kết quả. Tháng 11 năm 1994 Chương trình chông lao quốc gia (CTCLQG) ra đời, công tác phong chống lao ở nước ta đã có nhiều chuyển biến mới. Chiến lược DOTS bắt đàu triển khai ở nước ta từ năm 1992 và tới năm 1999 đã phủ khắp toàn quốc với phác đồ ngắn hạn 8 tháng. Từ năm 1997 tới nay, Chương trình Chống lao quốc gia đã đạt được mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới là phát hiện được > 70% số lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện hang năm (lao phổi AFB (+)) trong cộng đồng và điều trị khỏi >85% số đã phát hiện và duy trì được chỉ tiêu này trong nhiều năm. II. CÁC THUỐC KHÁNG LAO THIẾT YẾU, CÁC PHÁC ĐỒ VÀ CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO MỚI Ở NƯỚC TA 1. Các thuốc kháng lao thiết yếu 1.1 STREPTOMYCIN a. Tên thuốc, ký hiệu quốc tế Tên thuốc: Streptomycin Ký hiệu quốc tế: S b. Dạng thuốc và hàm lượng: Streptomycin dùng tiêm bắp dưới dạng bột hòa tan Lọ 1 gam bột pha tiêm. c. Chỉ định: Streptomycin được dùng kết hợp với thuốc kháng lao khác trong điều trị lao. Streptomycin cũng được dùng kết hợp với thuốc kháng khuẩn khác trong điều trị bệnh do Mycobacteria khác gây ra kể cả u hủi. Streptomycin được dùng trong điều trị bệnh Tularemia, dịch hạch. Hầu hết các nhà lâm sàng cho rằng Streptomycin là thuốc được lựa chọn để điều trị cả hai bệnh này. Streptomycin phối hợp với Tetracyclin hoặc Doxycyclin trong điều trị bệnh Brucella và phối hợp với Tetracyclin hoặc sulfonamide để điều trị sổ mũi ngựa (nhiễm khuẩn Mallomyces mallei) Streptomycin dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc chống nhiễm khuẩn khác để điều trị u hạch bẹn và hạ cam. Streptomycin phối hợp với Penicillin G hoặc Ampicilin thường có hiệu quả trong điều trị viêm màng trong tim do Enterococcus và Streptococcus. Streptomycin cũng được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc chống nhiễm khuẩn khác trong điều trị lậu. Tuy nhiên, Streptomycin chỉ được dùng trong nhiễm khuẩn lậu do chủng nhạy cảm với Streptomycin và khi những Aminosid khác hoặc những thuốc chống nhiễm khuẩn khác không hiệu quả hoặc chống chỉ định. d. Chống chỉ định: Mẫn cảm với Streptomycin hoặc các aminoglycosid khác, bệnh nhược cơ. Thận trọng: khởi đầu và định kỳ làm test kích thích nóng lạnh ở tai và kiểm tra thính lực khi điều trị bằng Streptomycin dài ngày. Khi có biểu hiện ù tai, đánh trống tai hoặc cảm giác điếc ở tai cần thiết phải kiểm tra thính lực hoặc kết thúc đợt điều trị hoặc cả hai. Cẩn thận với người dùng Streptomycin để tránh phản ứng quá mẫn cảm ở da thường xuất hiện vào tuần thứ 2 và 3. Cũng như mọi chế phẩm tiêm bắp, chỉ tiêm Streptomycin vào những cơ lớn và cẩn thận để giảm thiểu khả năng gây thương tổn thần kinh ngoại biên. Hết sức thận trọng để chọn liều thích hợp với người bệnh suy thận. Với người tăng ure máu trầm trọng, một liều đơn có thể tạo nồng độ thuốc cao trong máu vài ngày và có thể tích lũy gây độc trên tai. Khi điều trị dài ngày bằng Streptomycin, kiềm hóa nước tiểu cơ thể giảm thiểu hoặc ngăn ngừa kích ứng thận. Trẻ em không được dùng Streptomycin vượt quá liều đã khuyến cáo, vì đã gặp hội chứng ức chế thần kinh trung ương ở trẻ dùng quá liều. Cũng như các kháng sinh khác, dùng thước này có thể gây phát triển các vi sinh vật không nhạy cảm , kể cả nấm. nếu có bội nhiễm, phải thực hiện liệu pháp thích hợp. Thời kỳ mang thai: Streptomycin gây thương tổn bào thai ở người mang thai, vì Streptomycin qua nhau thai rất nhanh, vào tuần hoàn thai nhi và dịch nước ối, nồng độ thuốc ở các mô này thường ít hơn 50% nồng độ trong huyết thanh mẹ. Vài trường hợp được thông báo về độc tính trên tai của Streptomycin ở trẻ em do mẹ đã điều trị lao bằng Streptomycin; trẻ sơ sinh bị điếc với phản xạ ốc tai- mi mắt âm tính. Ngoài thương tổn với dây thần kinh số 8, không có những dị tật bẩm sinh khác do dùng Streptomycin gây nên. Dùng Streptomycin ở ba tháng đầu thai kỳ có thể gây điếc ở trẻ. Thời kỳ cho con bú: Streptomycin qua được sữa mẹ với lượng nhỏ. Tuy nhiên, Streptomycin được hấp thu kém qua đường tiêu hóa, nên không thấy vấn đề ở trẻ đang bú. e. Tác dụng phụ - Thường gặp Khả năng độc đối với tiền đình ở trẻ em cao hơn người lớn. Ở người bệnh có chức năng thận bình thường, yếu tố chủ yếu liên quan đến độc tính là liều - Ít gặp Mất khứu giác một phần hoặc toàn bộ (sau điều trị một thời gian dài), viêm rễ thần kinh, viêm tủy và những biến chứng thần kinh khác. Ức chế hô hấp. - Hiếm gặp Mất tập trung tinh thần nhất thời. Hội chứng Stevens - Jonhson, thiếu máu tan máu, suy thận, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm toàn bộ huyết cầu... f. Xử trí tác dụng phụ: Khi thấy xuất hiện phản ứng phụ, thì ngừng ngay điều trị bằng streptomycin. Vì không có thuốc giải độc đặc hiệu, nên xử trí quá liều và phản ứng độc của streptomycin là điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Các biện pháp gồm: Thẩm tách thận nhân tạo hoặc thẩm tách màng bụng để loại streptomycin ở người suy thận. Dùng thuốc kháng cholinesterase, muối calci, hoặc dùng liệu pháp hỗ trợ hô hấp bằng máy, điều trị chẹn dẫn truyền thần kinh - cơ, gây yếu cơ hô hấp và ức chế hoặc liệt hô hấp (ngừng thở). g. Liều lượng và cách dùng Streptomycin sulfat chỉ được dùng tiêm bắp sâu vào vùng cơ lớn. Ở người lớn, vị trí tiêm thích hợp nhất là phần tư mông trên - ngoài hoặc mặt giữa bên cơ đùi hoặc cơ delta. Chỉ tiêm vào cơ delta khi cơ này phát triển tốt như ở một số người lớn và trẻ lớn và phải thận trọng khi tiêm để tránh tổn hại dây thần kinh quay. Không được tiêm bắp vào vùng dưới và 1/3 giữa cánh tay. Cũng như tất cả những khi tiêm bắp, phải hút để tránh tiêm vô ý vào một mạch máu. Phải thay đổi vùng tiêm. Ðiều trị lao và các bệnh do Mycobacteria khác Không được dùng đơn độc streptomycin. Khi dùng hàng ngày trong một phác đồ điều trị lao, chỉ tiêm streptomycin trong vài tháng đầu, còn những thuốc khác vẫn phải tiếp tục cho hết liệu trình. Liều thường dùng ở người lớn là 1 g/ngày hoặc 15 mg/kg/ngày. Với trẻ em, liều 10 mg/kg. Ở người cao tuổi, dùng liều thấp hơn tùy theo tuổi, chức năng thận và chức năng dây thần kinh số 8. Liều giới hạn tới 10 mg/kg/ngày, tối đa là 750 mg/ngày cho người cao tuổi. Khi dùng liệu pháp gián cách, liều thường dùng ở người lớn và trẻ em là 12 - 18 mg/kg (tối đa là 1,5 g), 2 - 3 lần/tuần. Streptomycin thường được tiêm bắp mỗi ngày một lần. 1.2 ISONIAZID a. Tên thuốc, ký hiệu quốc tế Tên thuốc: Isoniazid Ký hiệu quốc tế : H b. Dạng thuốc và hàm lượng Viên nén 300, 150, 100 và 50 mg. Sirô 50 mg/5 ml. ống tiêm 1 g/10 ml. c. Tác dụng Isoniazid là một trong những thuốc hóa học đầu tiên được chọn trong điều trị lao. Thuốc đặc hiệu cao, có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis và các Mycobacterium không điển hình khác như M. bovis, M. kansasii d. Chỉ định Dự phòng lao Isoniazid được chỉ định dự phòng lao cho các nhóm người bệnh sau: Những người trong gia đình và người thường xuyên tiếp xúc với người mới được chẩn đoán bệnh lao (AFB (+)) mà có test Mantoux dương tính và chưa tiêm phòng BCG. Những người có test Mantoux dương tính đang được điều trị đặc biệt như điều trị corticosteroid dài ngày, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc độc hại với tế bào hoặc điều trị bằng chiếu tia xạ. Người nhiễm HIV có test Mantoux dương tính hoặc biết đã có tiếp xúc với người bệnh có khuẩn lao trong đờm, ngay cả khi test Mantoux âm tính. Ðiều trị lao Isoniazid được chỉ định phối hợp với các thuốc chống lao khác, như rifampicin, pyrazinamid, streptomycin hoặc ethambutol theo các phác đồ điều trị chuẩn. Nếu vi khuẩn kháng isoniazid hoặc người bệnh gặp tác dụng không mong muốn nặng, thì phải ngừng dùng isoniazid thay bằng thuốc khác. e. Chống chỉ định Người mẫn cảm với isoniazid, suy gan nặng, viêm gan nặng, viêm đa dây thần kinh và người động kinh. Thận trọng Với người suy giảm chức năng thận nặng, có độ thanh thải creatinin dưới 25 ml/phút, phải giảm liều isoniazid, đặc biệt là người chuyển hóa isoniazid chậm. Trong thời gian điều trị isoniazid mà uống rượu hoặc phối hợp với rifampicin thì có nguy cơ làm tăng độc tính với gan. Thời kỳ mang thai Cho tới nay chưa có bằng chứng nguy cơ nào đối với mẹ và thai khi dùng isoniazid cho người mang thai. Nên bổ sung vitamin B6 trong khi dùng isoniazid. Thời kỳ cho con bú Chưa có tài liệu cũng như dấu hiệu nào về các tác dụng không mong muốn xảy ra với trẻ đang bú mẹ khi các bà mẹ này điều trị isoniazid.