Tài liệu Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viên e trung ương năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI CÔNG NGUYÊN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI CÔNG NGUYÊN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2014.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh vực mà em đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em. Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành nhất đến người thầy kính mến – GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG – Chủ nhiệm khoa Khoa học Sức khỏe, Trường ĐH Thăng Long – Chủ tịch Hội đồng Đạo đức trong NCYSH Quốc gia, Bộ Y tế – Nguyên Chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội cùng với ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN, giảng viên Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng. Trong thời gian vừa qua, hai thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận. Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến TS.BS ĐỖ MINH HÀ– Trưởng Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyê bảo quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện E Trung ương, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Y dược học Cộng đồng, các bác sĩ Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Bùi Công Nguyên DANH MỤC VIẾT TẮT BS Bác sỹ ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NB Người bệnh SL Số lượng TTĐT Tuân thủ điều trị WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường qua Glucose, HbA1C Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát huyết áp Bảng 1.4 Nồng độ Lipid được khuyến cáo trong điều trị bệnh đái tháo đường Bảng 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của người bệnh Bảng 3.3 Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị Bảng 3.4 Thực trạng lo âu của bệnh nhân Bảng 3.5 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh ĐTĐ Tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bảng 3.6 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về sử dụng thuốc ĐTĐ, kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ Bảng 3.7 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên ăn và cách chế biến Bảng 3.8 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên hạn chế và cách chế biến Bảng 3.9 Kiến thức về luyện tập thể lực Bảng 3.10 Tình hình sử dụng thuốc hiện tại Bảng 3.11 Tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bảng 3.12 Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của người bệnh Bảng 3.13 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên ăn Bảng 3.13 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên ăn Bảng 3.14 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên hạn chế Bảng 3.15 Tuân thủ hoạt động thể lực của người bệnh Bảng 3.16 Lý do không tuân thủ các chế độ điều trị của người bệnh Bảng 3.17 Đánh giá tổng quan về tuân thủ điều trị Bảng 3.18 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dùng thuốc Bảng 3.19 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kì Bảng 3.20 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dinh dưỡng Bảng 3.21 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ hoạt động thể lực Bảng 3.22 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ chung Biểu đồ 1. Đánh giá chung về tuân thủ điều trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................................1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN.........................................................................................................3 1.1. Bệnh đái tháo đường.......................................................................................................3 1.1.1 Định nghĩa.............................................................................................................................3 1.1.2 Dịch tễ đái tháo đường type 2..................................................................................3 1.1.3 Chẩn đoán.............................................................................................................................3 1.1.4 Phân loại................................................................................................................................4 1.2. Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2.....................................5 1.2.1 Nguyên tắc chung............................................................................................................5 1.2.2 Mục tiêu điều trị.................................................................................................................5 1.2.3 Lựa chọn phối hợp thuốc...........................................................................................5 1.2.4 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2......................6 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc điều trị đái tháo đường ...................12 1.4. Một số nghiên cứu liên quan....................................................................................14 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................18 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................................18 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu....................................................................................................18 2.1.3 Thời gian nghiên cứu..................................................................................................18 2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................................18 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu........................................................................................18 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..................................................................18 2.3 Phương pháp thu thập thông tin.............................................................................19 2.3.1 Công cụ thu thập số liệu...........................................................................................19 2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin......................................................................................19 2.4 Công cụ thu thập số liệu...............................................................................................19 2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................................................20 2.6 Các khái niệm, thước đo và tiêu trí đánh giá:..................................................27 2.6.1 Các khái nhiệm................................................................................................................27 2.6.2 Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị.............................................28 2.7 Phân tích và xử lý số liệu.............................................................................................29 2.8 Đạo đức nghiên cứu........................................................................................................29 2.9 Sai số và biện pháp khắc phục.................................................................................29 2.8.1 Sai số.....................................................................................................................................29 2.8.2 Biện pháp khắc phục...................................................................................................30 2.10 Hạn chế nghiên cứu......................................................................................................30 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................31 3.1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị.....................31 3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh........................................................................31 3.1.2 Kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh...........................................34 3.1.3 Thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh...............................................38 3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh ...............................................................................................................................................................45 3.2.1. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ dùng thuốc ........................................45 3.2.2. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kì . 47 3.2.3 Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ dinh dưỡng.........................................48 3.2.4 Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ hoạt động thể lực...........................49 3.2.5. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ chung của người bệnh..............51 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN..........................................................................................................52 4.1. Kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu ...............................................................................................................................................................52 4.1.1. Đặc điểm cá nhân của người bệnh...................................................................52 4.1.2. Kiến thức chung của người bệnh......................................................................55 4.1.3. Tuân thủ dùng thuốc..................................................................................................56 4.1.4. Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ .........57 4.1.5. Tuân thủ dinh dưỡng.................................................................................................57 4.1.6. Tuân thủ hoạt động thể lực....................................................................................59 4.1.7. Tổng hợp chung về tuân thủ điều trị cả 4 nhóm yếu tố của người bệnh 60 4.2. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu.. 60 4.2.1. Yếu tố liên quan với tuân thủ dùng thuốc....................................................60 4.2.2. Yếu tố liên quan với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ. 60 4.2.3. Yếu tố liên quan với tuân thủ dinh dưỡng ...................................................61 4.2.4. Yếu tố liên quan với tuân thủ hoạt động thể lực......................................61 4.2.5. Yếu tố liên quan với tuân thủ chung của người bệnh ..........................62 KẾT LUẬN.......................................................................................................................................63 KIẾN NGHỊ......................................................................................................................................64 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường type 2 là một bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên khắp thế giới, không chỉ xuất hiện ở các nước phát triển nữa mà xuất hiện ngày càng nhiều ở các nước đang phát triển [37]. Đái tháo đường đang trở thành một vấn đề lớn của y học, gây những ảnh hướng xấu tới sức khỏe, làm suy giảm sức lao động, tăng tỉ lệ tử vong, giảm tuổi thọ của bệnh nhân và là gánh nặng cho nền kinh tế - xã hội [2]. Tại Việt Nam, từ năm 2002 đến năm 2012, tỉ lệ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) tăng gấp đôi từ 2,7 lên 5,4%, dự kiến tới năm 2030, số người mắc Đái tháo đường ở Việt Nam sẽ lên đến con số 3,42 triệu người [3]. Trên thế giới, theo báo cáo, tới năm 2015 có khoảng 8,8 % dân số trưởng thành mắc bệnh Đái tháo đường, tỉ lệ tử vong hàng năm ước tính khoảng 5 triệu người mỗi năm, ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch trên thế giới [14]. Đái tháo đường là một căn bệnh nặng, phải điều trị lâu dài, nhiều biến chứng nguy hiểm và gần như không thể tránh khỏi, tuy nhiên chúng ta có thể làm chậm tiến triển của các biến chứng này cũng như mức độ của biến chứng bằng cách quản lý tốt bệnh ĐTĐ [2]. Tuy nhiên hiện nay, điều kiện nhân lực y tế chuyên môn về ĐTĐ còn hạn chế, cũng theo Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2014 cũng chỉ ra, hiện nay, trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế tuyến tỉnh, tuyến cơ sở trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ còn yếu [3]. Chính vì vậy việc điều trị bệnh ĐTĐ ngoài sự điều trị của các bác sĩ tại bệnh viện thì việc tuân thủ điều trị tại nhà của Bệnh nhân và sự phối hợp của người nhà người bệnh là cực kì quan trọng. Trong điều trị bệnh ĐTĐ, việc tư vấn cho bệnh nhân (BN) là cực kì quan trọng, tuy nhiên hiện nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh ĐTĐ chủ yếu là về kết quả điều trị và đáp ứng các loại thuốc, các nghiên cứu về chế độ ăn, hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kì còn rất ít. Những câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là: sự hiểu biết và thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh Đái tháo đường type 2 đang được quản lý tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E như thế nào? Những yếu tố nào ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của các người bệnh này? Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và 1 một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viên E Trung ương năm 2019” nhằm 2 mục tiêu sau : 1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E năm 2019. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, thuật ngữ đái tháo đường (Diabetes Mellitus) mô tả một rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân, đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính, rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, chất béo và protein, gây ra bởi các rối loạn trong sản xuất insulin, khuyết khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai [18]. 1.1.2 Dịch tễ đái tháo đường type 2 - Trên thế giới: Tỉ lệ mắc bệnh Đái tháo đường trên thế giới, chủ yếu là Đái tháo đường type 2 ước tính khoảng 10% người trưởng thành trên 25 tuổi. Trong đó, tỉ lệ này cao nhất ở khu vực Đông Địa Trung Hải và Châu Mỹ (11%) và thấp hơn ở khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương [32]. - Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lứa tuổi 30-69 tuổi toàn quốc là 2,7% vào năm 2002, đã tăng gấp đôi lên 5,4% năm 2012. Đây là điều đáng báo động khi tỷ lệ đái tháo đường gia tăng nhanh hơn dự báo. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng lên từ 7,7% năm 2002 lên 12,8% năm 2012. Ước tính, năm 2010 tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 20-79 tuổi là 2,9% tương ứng 1,65 triệu người bị bệnh và dự báo sẽ tăng lên 3,42 triệu người vào năm 2030, gia tăng 88 000 người một năm [3]. 1.1.3 Chẩn đoán Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế, Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm [4]: a. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây: - BMI ≥ 23 (xem phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005) - Huyết áp trên 130/85 mmHg - Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường type 2). 3 - Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose). - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to - nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). - Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. b. - Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes). Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl). - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). c. Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. - Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). 1.1.4 Phân loại Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, Đái tháo đường được chia thành 4 loại cơ bản bao gồm [4]: a. Đái tháo đường type 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. - b. Đái tháo đường type 2. c. Các thể đặc biệt khác. Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen. 4 - Bệnh lý của tụy ngoại tiết. - Do các bệnh Nội tiết khác. - Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác. - Nguyên nhân do nhiễm trùng. - Các thể ít gặp, các hội chứng về gen. 1.2. Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 1.2.1 Nguyên tắc chung [4] a. Mục đích: - Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. b. Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật). 1.2.2 Mục tiêu điều trị - Đưa chỉ số glucose máu lúc đói về mức chấp nhận 6,2 – 7,0 mmol/L và đường máu sau ăn về mức 7,8 – 10,0 mmol/L, cùng với đó là đưa các chỉ số HbA1c về khoảng 6,5 – 7,5%, huyết áp về mức 130/80 – 140/90 [4]. 1.2.3 Lựa chọn phối hợp thuốc Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc + Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường type 2 5 + Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc[4]. + Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm Sulfonylurea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm Metformin[4]. 1.2.4 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Các biện pháp điều trị nhằm mục tiêu hạn chế, ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ, tạo ra sự phối hợp ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Chính vì vậy, điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 không chỉ đơn thuần là điều chỉnh glucose huyết thanh mà phải kiểm soát đồng thời đa yếu tố. Sự xuất hiện, tiến triển các biến chứng do ĐTĐ type 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Nhiều nghiên cứu có giá trị đều chứng minh tiên lượng bệnh ĐTĐ kể cả type 1 và type 2 được cải thiện là nhờ những can thiệp đa yếu tố [4]. Ngày nay người ta coi những kết quả điều trị tốt là biện pháp tốt nhất dự phòng những biến chứng cho người đã mắc bệnh. Một số Hiệp hội đã quan tâm đến vấn đề này và đưa ra những tiêu chí để đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Kiểm soát đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: khống chế tốt đồng thời cả glucose máu, HbA1C và các yếu tố nguy cơ thường gặp như huyết áp, lipid máu, cân nặng, lối sống... [23]. Năm 2015, dựa trên khuyến cáo kiểm soát các chỉ số WHO đưa ra năm 2002, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - IDF đã điều chỉnh một số mục tiêu kiểm soát các chỉ số về tim mạch, chuyển hóa. Đây là hướng dẫn quốc tế được nêu ra làm cơ sở cho các quốc gia xem xét, áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp với từng vùng lãnh thổ. Khuyến cáo này cũng thể hiện đơn giản, gọn hơn chỉ nêu ra một mức độ của mục tiêu. Khuyến cáo nêu ra các mục tiêu và chiến lược điều trị phải được điều chỉnh có cân nhắc tới các yếu tố nguy cơ riêng biệt của từng BN. Bên cạnh mức glucose huyết thanh lúc đói, khuyến cáo còn đưa ra mức glucose sau 2 giờ (sau ăn) và lipid máu cũng đều thấp hơn, 6 bổ sung thêm tỷ số albumin/creatinin niệu. Nếu điều trị chưa đạt mục tiêu thì cũng không nên coi như đã điều trị thất bại vì mọi cải thiện các yếu tố nguy cơ đều có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến chứng. Trong thực tế nếu giảm HbA1c từ 10% xuống mức 9% sẽ có tác dụng làm giảm nguy cơ biến chứng các cơ quan đích nhiều hơn so với mức giảm từ 7% xuống 6%. Khuyến cáo cũng đã lưu ý: nếu không có điều kiện theo dõi HbA1c thì dựa vào glucose huyết thanh lúc đói cũng là một chỉ số theo dõi thay thế có thể chấp nhận được[25]. Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0% không nên đưa HbA1c xuống mức < 7,0% đối với những bệnh nhân có biểu hiện cơn hạ đường huyết và chấp nhận duy trì HbA1c ở mức > 7,0% ở những bệnh nhân có các bệnh kèm theo, tiên lượng thời gian sống không kéo dài và nguy cơ cao gây cơn hạ đường huyết[31]. Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005 Chỉ số Glucose - Đói - Sau ăn 2 giờ HbA1c Huyết áp Cholesterol toàn phần LDL-C HDL-c Triglycerid Tỷ số albumin/creatinin niệu Nam: 2,5 mg/mmol (22mg/g) Nữ: 3,5 mg/mmol (31 mg/g) 7 Hội nội tiết - đái tháo đường châu Á - Thái Bình Dương dựa trên các khuyến cáo mức kiểm soát các chỉ số của IDF đã áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp đặc điểm dân số học cũng đã đưa ra khuyến cáo của riêng mình[25]. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt nam dựa vào tình hình cụ thể, thực tế năm 2009 đã đồng thuận đưa ra những tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số theo 3 mức độ: Tốt, chấp nhận, kém. 1.6.4.1. Gluocse Kiểm soát đường huyết đối với bệnh nhân ĐTĐ nhắm đến các mục tiêu chuyên biệt có thể đo lường được, như là Hemoglobin A1C (còn được gọi là ‘A1C’ hay ‘HbA1C’) là tiêu chuẩn thường được dùng để đánh giá sự kiểm soát đường huyết trong thời gian dài và là mục tiêu chính của việc kiểm soát, điều trị đái tháo đường. Xét nghiệm HbA1C được đề nghị thực hiện từ hai đến bốn lần mỗi năm cho các bệnh nhân với bất kỳ loại đái tháo đường nào, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và mức độ kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân[35]. Đối với các bệnh nhân ĐTĐ type 1 điều trị bằng insulin nên kiểm tra ba lần hay nhiều hơn trong ngày; số lần kiểm tra có thể ít hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống, nhưng có thể nhiều hơn đối với bệnh nhân điều trị bằng insulin có kèm hoặc không các loại thuốc uống. Mục tiêu đường huyết nên được điều chỉnh cho phù hợp với tuổi, giới, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân; một số nhóm đối tượng đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt (trẻ em, phụ nữ mang thai, và người lớn tuổi). Dưới đây là bảng chỉ số mục tiêu được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu riêng biệt của từng cá nhân: 8 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường qua Glucose, HbA1C Thông số + HbA1C + Glucose trong huyết tương mao mạch trước ăn + Nồng độ đỉnh glucose trong huyết tương mao mạch sau ăn Các mục tiêu này dành cho những người không mang thai và liên quan đến mức 4,0-6,0% của nhóm không bị ĐTĐ. Nồng độ glucose trong huyết tương sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, nồng độ cao nhất ở các bệnh nhân tiểu đường thường xảy ra trong khoảng thời gian này. Tăng đường huyết sau ăn (PPG) góp phần làm cho việc kiểm soát đường huyết không đạt được mức độ tối ưu, thường xảy ra sớm trong quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường và là một nguy cơ dự báo cho các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Tăng đường huyết sau ăn cũng có liên quan đến sự xuất hiện của các bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, đồng thời gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch. Tăng đường huyết sau ăn đã được xem là dấu hiệu báo trước quan trọng của cơn đau tim. Các phương pháp nhằm giảm đường huyết sau ăn có thể giúp giảm nồng độ HbA1C và cải thiện việc kiểm soát đường huyết. Bên cạnh đó, một phương pháp về chế độ ăn nhằm cải thiện đường huyết sau ăn là tiêu thụ loại carbohydrate được tiêu hóa chậm, giúp phóng thích glucose qua một đoạn dài hơn dẫn đến đường huyết sau ăn được giảm đi hẳn so với việc thực hiện chế độ ăn với các nguồn cung cấp carbohydrate tiêu hóa nhanh khác[21] 1.6.4.2. Huyết áp Theo IDF (2013) cho thấy, có tới 60 – 80% người mắc bệnh ĐTĐ type 2 bị tăng huyết áp. Bệnh ĐTĐ kèm tăng huyết áp làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong và đột quỵ, tăng gấp 3 lần nguy cơ bệnh mạch vành, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của các biến chứng trên tim mạch, mắt, thận, thần kinh…[25] 9 Kiểm soát tốt huyết áp cũng như các chỉ số đường huyết và mỡ máu là những vấn đề rất quan trọng đối với người mắc bệnh ĐTĐ, giúp phòng ngừa và làm chậm quá trình phát triển của biến chứng. Huyết áp là áp lực của máu lên các thành mạch. Huyết áp của người khỏe mạnh bình thường là 120/80mg. Một người được cho là cao huyết áp (HA) khi HA > 140/90mg, trong đó HA tâm thu > 140mg (HA tâm thu là huyết áp đo được khi tim co bóp máu đi) và/hoặc HA tâm trương > 90mg (HA tâm trương là huyết áp đo được khi máu trở về tim)[34]. Đối với người mắc bệnh ĐTĐ type 2 mục tiêu điều trị là đưa huyết áp về mức < 130/85mg. Việc điều trị cao huyết áp cho người ĐTĐ type 2 có thể tùy vào tình trạng bệnh mà sử dụng phương pháp dùng thuốc hay không dùng thuốc hoặc kết hợp cả hai. Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát huyết áp Chỉ số Huyết áp Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém mmHg ≤ 130/80 > 130/80 - < 140/90 > 140/90 1.6.4.3. Lipid Kiểm soát mỡ máu nhằm mục đích hạ thấp LDL cholesterol, tăng HDL cholesterol, và giảm triglyceride là mục tiêu quan trọng đối với bệnh ĐTĐ type 2. Dưới đây là bảng nồng độ lipid được khuyến cáo: Bảng 1.4. Nồng độ Lipid được khuyến cáo trong điều trị bệnh đái tháo đường Thông số + LDL cholesterol + Triglyceride + HDL cholesterol Các dữ liệu này là các giá trị lipid của những người trưởng thành, có nguy cơ thấp. Các thông số về lipid nên được đo ít nhất mỗi năm một lần ở hầu hết các bệnh nhân trưởng thành; đối với những người trưởng thành có các chỉ số giá trị lipid nguy cơ thấp, đánh giá lipid máu có thể lặp lại mỗi hai năm. 10 Kiểm soát lipid hiệu quả giúp làm giảm bệnh mạch máu lớn và tử vong ở những bệnh nhân có tiền sử biến cố tim mạch. Các chuyên gia ĐTĐ khuyên nên kiểm tra các rối loạn lipid ở các bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành ít nhất một lần mỗi năm và thường xuyên hơn nếu cần thiết để đạt được các mục tiêu[25]. 1.6.4.4. BMI Chỉ số BMI không đo lường trực tiếp mỡ của cơ thể nhưng các nghiên cứu đã chứng minh rằng BMI tương quan với đo mỡ trực tiếp. BMI là phương pháp không tốn kém và dễ thực hiện để tầm soát vấn đề sức khoẻ. BMI được sử dụng như là một công cụ tầm soát để xác định trọng lượng thích hợp cho người lớn. Tuy nhiên, BMI không phải là công cụ chẩn đoán. Ví dụ, một người có chỉ số BMI cao, để xác định trọng lượng có phải là một nguy cơ cho sức khoẻ không thì các bác sĩ cần thực hiện thêm các đánh giá khác. Những đánh giá này gồm đo độ dày nếp da, đánh giá chế độ ăn, hoạt động thể lực, tiền sử gia đình và các sàng lọc sức khoẻ khác[25] Tính chỉ số BMI là một phương pháp tốt nhất để đánh giá thừa cân và béo phì cho một quần thể dân chúng. Để tính chỉ số BMI, người ta chỉ yêu cầu đo chiều cao và cân nặng, không tốn kém và dễ thực hiện. Sử dụng chỉ số BMI cho phép người ta so sánh tình trạng cân nặng của họ với quần thể nói chung. Công thức tính BMI: 2 BMI (kg/m ) = Cân nặng (kg) : [Chiều cao (m) x chiều cao (m)] Cách đánh giá chỉ số BMI : Đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, Sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá chỉ số BMI. + BMI <16 : Gầy độ III + 16 ≤ BMI <17 : Gầy độ II + 17 ≤ BMI <18.5: Gầy độ I + 18.5 ≤ BMI <25: Bình thường + 25 ≤ BMI <30 : Thừa cân + 30 + 35 + BMI >40 11