Tài liệu Kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ về tiêm ngừa viêm gan siêu vi b và tỷ lệ trẻ có kháng thể sau tiêm ngừa.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH GIAO KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ VỀ TIÊM NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ TỶ LỆ TRẺ CÓ KHÁNG THỂ SAU TIÊM NGỪA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH GIAO KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ VỀ TIÊM NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ TỶ LỆ TRẺ CÓ KHÁNG THỂ SAU TIÊM NGỪA Ngành: Nhi khoa Mã số: 9720106 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. BÙI QUANG VINH 2. PGS.TS. PHẠM LÊ AN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các dữ liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Huỳnh Giao iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa .............................................................................................................................. i Lời cam đoan ............................................................................................................................. ii Mục lục ...................................................................................................................................... iii Danh mục các từ viết tắt ........................................................................................................... v Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ..................................................................................... vi Danh mục các bảng ................................................................................................................. vii Danh mục các hình, biểu đồ - sơ đồ ....................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................................... 5 1.1. Các khái niệm chung về VGSVB................................................................................ 5 1.2. Vắc-xin VGSVB ........................................................................................................... 7 1.3. Tình hình tiêm chủng VGSVB và thành quả trong chƣơng trình TCMR ............. 18 1.4. Công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB ............... 22 1.5. Các nghiên cứu khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành về HBV ........................ 26 1.6. Các nghiên cứu đáp ứng miễn dịch đối với vắc-xin VGSVB (Quinvaxem) ........ 45 1.7. Những vấn đề tồn tại ................................................................................................... 47 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................ 49 2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................... 49 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 49 2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 49 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ........................................................................... 49 2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................................... 53 2.6. Công cụ thu thập dữ kiện............................................................................................ 62 2.7. Phƣơng pháp thu thập dữ kiện ................................................................................... 62 2.8. Kiểm soát sai lệch thông tin ....................................................................................... 66 2.9. Xử lý dữ kiện ............................................................................................................... 67 2.10.Vấn đề y đức ................................................................................................................ 68 iv CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................................ 69 3.1. Xây dựng và đánh giá công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB ....................................................................................................................... 70 3.2. Kiến thức đúng, thái độ đúng, thực hành đúng của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB tại TPHCM ......................................................................................... 78 3.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa VGSVB và các đặc điểm dân số của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ)............................................................. 86 3.4. Đáp ứng miễn dịch bảo vệ sau tiêm ngừa VGSVB và các yếu tố liên quan....... 105 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN................................................................................................... 110 4.1. Xây dựng và đánh giá công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa VGSVB ..................................................................................................................... 110 4.2. Kiến thức, thái độ và thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB .............................. 114 4.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ về tiêm ngừa VGSVB và các đặc điểm dân số của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ)................................................................................... 130 4.4. Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa VGSVB và các yếu tố liên quan đến đáp ứng miễn dịch của trẻ.......................................................................................... 137 4.5. Điểm mạnh và điểm hạn chế.................................................................................... 139 KẾT LUẬN ........................................................................................................................... 142 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................................... 144 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phụ lục 1: Bộ câu hỏi nháp II Phụ lục 2: Bộ câu hỏi khảo sát và kết quả mô tả Phụ lục 3: Danh sách ngƣời phỏng vấn và xét nghiệm Phụ lục 4: Kết quả xét nghiệm Phụ lục 5: Bảng thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gia (1) Phụ lục 6: Bảng thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gia (2) Phụ lục 7: Kỹ thuật xét nghiệm Phụ lục 8: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Anti-HBc Anti Hepatitis B core antigen Anti-HBs Anti Hepatitis B surface antigen BH -UV- HG Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà BMI Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể CDC Centers for Disease Control and Prevention CFA Confirm Factor Analysis ĐHYD Đại học Y dƣợc EPI Expanded Programe on Immunization FDA Food and Drug Administration GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization GDSK Giáo dục sức khỏe HA Height / Length for Age HBcAg Hepatitis B core antigen HBeAg Hepatitis B e antigen HBsAg Hepatitis B surface Antigen HBIg Hepatitis B Immunoglobulin HBM Health Belief Model HBV Hepatitis B virus HCV Hepatitis C virus HIV Human Immunodeficiency virus IgM Immunoglobulin M KAP Knowledge, Attitude, and Practice NVYT Nhân viên y tế PR Prevalence Ratio TCMR Tiêm chủng mở rộng TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh VGSVB Viêm gan siêu vi B WA Weight for Age WH Weight for Height WHO World Health Organization vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Anti Hepatitis B core antigen Kháng thể với kháng nguyên nhân của vi rút viêm gan siêu vi B Anti Hepatitis B surface antigen Kháng thể với kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan siêu vi B Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch Prevention bệnh Hoa kỳ Confirm Factor Analysis Phân tích nhân tố khẳng định Expanded Programe on Chƣơng trình tiêm chủng mở rộng Immunization Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ Global Alliance for Vaccines and Liên minh toàn cầu về vắc-xin và tiêm Immunization chủng Height / Length for Age Chiều cao / chiều dài theo tuổi Hepatitis B core antigen Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan siêu vi B Hepatitis B e antigen Kháng nguyên e vi rút viêm gan siêu vi B Hepatitis B surface Antigen Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan siêu vi B Hepatitis B Immunoglobulin Globulin miễn dịch viêm gan siêu vi B Health Belief Model Mô hình niềm tin sức khỏe Hepatitis B virus Vi rút viêm gan siêu vi B Hepatitis C virus Vi rút viêm gan siêu vi C Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời Immunoglobulin M Globulin miễn dịch M Knowledge, Attitude, and Practice Kiến thức, thái độ và thực hành Prevalence Ratio Tỷ số tỷ lệ hiện mắc Weight for Age Cân nặng theo tuổi Weight for Height Cân nặng theo chiều cao World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ mới sinh theo tình trạng mang HBsAg của mẹ.......9 Bảng 1. 2. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ cân nặng < 2000g với tình trạng HBsAg mẹ ....10 Bảng 1. 3. Lịch tiêm chủng tại Việt Nam ...................................................................11 Bảng 1. 4. Yếu tố quyết định đáp ứng kháng nguyên kháng thể ở ngƣời khỏe mạnh ........14 Bảng 1. 5. Yếu tố quyết định đáp ứng tạo kháng thể của vắc-xin ở ngƣời khỏe mạnh .........15 Bảng 1. 6. Kết quả xét nghiệm huyết thanh viêm gan siêu vi B .................................17 Bảng 1. 7. Tỷ lệ tiêm VGSVB mũi sơ sinh và mũi 3 ở Châu Á từ 2011-2014 ............19 Bảng 1. 8. So sánh tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em sinh trƣớc và sau khi đƣa vắcxin VGSVB vào chƣơng trình tiêm chủng ..................................................................20 Bảng 1. 9. Các khía cạnh khác nhau giữa các nghiên cứu theo HBM .........................30 Bảng 2. 1. Kết quả 8 quận/huyện và 16 phƣờng/ xã đƣợc chọn ..................................51 Bảng 3. 1. Tóm tắt kết quả thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu các bà mẹ tại Quận 2 (n=70) ........................................................................................................................72 Bảng 3. 2. Kết quả phân tích tính tin cậy nội bộ, phân tích nhân tố .........................76 Bảng 3. 3. Đặc điểm dân số của trẻ ...........................................................................78 Bảng 3. 4. Đặc điểm dân số của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) ...................................79 Bảng 3. 5. Kiến thức đúng của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về VGSVB ................82 Bảng 3. 6. Thái độ đúng của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB ....84 Bảng 3. 7. Thực hành của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB ........85 Bảng 3. 8. Mối liên quan giữa kiến thức đúng với thái độ đúng .............................86 Bảng 3. 9. Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành về tiêm ngừa VGSVB .....................88 Bảng 3. 10. Liên quan giữa kiến thức với các đặc điểm dân số của bà mẹ ..................91 Bảng 3. 11. Mối liên quan giữa thái độ đúng với thực hành đúng ...........................94 Bảng 3. 12. Mối liên quan giữa thái độ với các đặc điểm dân số của bà mẹ ................96 Bảng 3. 13. Liên quan giữa rào cản thực hành với thực hành đúng ........................98 Bảng 3. 14. Liên quan thực hành đúng với đặc điểm dân số của bà mẹ ....................99 Bảng 3. 15. Mô hình đa biến giữa kiến thức tiêm ngừa VGSVB với đặc điểm dân số của bà mẹ ................................................................................................................101 viii Bảng 3. 16. Mô hình đa biến giữa thái độ đúng về tiêm ngừa VGSVB với kiến thức và đặc điểm dân số bà mẹ .........................................................................................102 Bảng 3. 17. Mô hình đa biến giữa thực hành đúng với kiến thức, thái độ, rào cản thực hành và đặc điểm dân số của bà mẹ .................................................................103 Bảng 3. 18. Mô hình đa biến giữa thực hành chung đúng với kiến thức chung đúng, thái độ chung đúng và rào cản thực hành với ........................................................105 Bảng 3. 19. Đặc điểm dân số của trẻ xét nghiệm ...................................................106 Bảng 3. 20. Kết quả xét nghiệm đáp ứng miễn dịch ...............................................107 Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa tình trạng miễn dịch với đặc điểm dân số của trẻ .....107 Bảng 4. 1. Các khía cạnh nghiên cứu theo HBM về HBV trong nƣớc và nƣớc ngoài .................................................................................................................................110 Bảng 4. 2. Các nghiên cứu KAP VGSVB trong và ngoài nƣớc dựa vào HBM .....111 Bảng 4. 3. Tỷ lệ trẻ có kháng thể sau tiêm Quinvaxem ..........................................137 ix DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 1. 1. Liên quan hiệu giá kháng thể với các giai đoạn đáp ứng vắc-xin ...........13 Biểu đồ 1. 2. Tỷ lệ mang HBsAg trong dân số chung ..............................................21 Biểu đồ 1. 3. Mô hình niềm tin sức khỏe ..................................................................25 Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu .....................................................66 Sơ đồ 3. 1. Lƣu đồ kết quả nghiên cứu .....................................................................69 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm vi rút viêm gan siêu vi B (HBV) là một vấn đề sức khỏe trên toàn thế giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2 tỷ ngƣời trên thế giới (khoảng 30% dân số) đã bị nhiễm HBV, với hơn 350 triệu ngƣời đang mang mầm bệnh mạn tính và hàng triệu ngƣời khác có nguy cơ lây nhiễm nhất là những ngƣời bị nhiễm HBV mà không biết tình trạng bệnh mạn tính của họ. Năm 2002 có khoảng 600 ngàn ngƣời tử vong, đến năm 2015 có 887.000 ngƣời tử vong do viêm gan mạn bao gồm xơ gan và ung thƣ gan có liên quan đến HBV [49], [141], [148]. Đối với trẻ em, khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính còn tùy thuộc vào tuổi bị nhiễm, nếu trẻ nhiễm lúc sinh khả năng tiến triển thành mạn tính là 90%, nhiễm từ 1 đến 5 tuổi khả năng là 30% và sau 5 tuổi chỉ còn 5 đến 10% [147]. Việt Nam đƣợc xếp vào vùng lƣu hành cao của HBV với khoảng 8-20% dân số đang mang mầm bệnh. Số tử vong hàng năm do các biến chứng là 20 – 30 ngàn ngƣời và ƣớc tính có tới 8,4 triệu ngƣời bị nhiễm viêm gan B mạn tính [106]. Vắc-xin phòng ngừa viêm gan siêu vi B (VGSVB) đã có từ năm 1982 với hiệu lực vắc-xin là 95% ngăn ngừa nhiễm trùng và ngăn ngừa phát triển mạn tính. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo tất cả các quốc gia cần thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa vắc-xin VGSVB để làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV [49], [141]. Nhiều bằng chứng cho thấy tiêm ngừa vắc-xin VGSVB làm giảm tỷ suất mới nhiễm mạn tính ở trẻ dƣới 5 tuổi ở những nƣớc có thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng qui nhƣ Hoa Kỳ, Đài Loan, Indonesia, Samoa và một số quốc gia thuộc khu vực Thái Bình Dƣơng. Điển hình tại Đài Loan tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em đã giảm hơn 90%, hiệu quả của chƣơng trình TCMR đang làm cho tỷ lệ nhiễm HBV ở Đài Loan trở thành vùng lƣu hành thấp, so sánh trên toàn cầu cho thấy tỷ suất hiện nhiễm HBV ở trẻ dƣới 5 tuổi khu vực chủng ngừa là 1,3% so với 4,7% trƣớc khi tiêm ngừa vắc-xin [55], [121], [141]. Tại Việt Nam, vắc-xin VGSVB đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1997 dạng đơn liều, từ năm 2010, vắc- xin đƣợc sử dụng dạng phối hợp 5/1: DPT-VGSVB-Hib (Quinvaxem) và đƣợc triển khai trên toàn quốc với lịch 2 tiêm 0, 2, 3 và 4 tháng. Trƣớc khi thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng quy, tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ em cao từ 9,3% – 14,1%, điều này cho thấy lây truyền chu sinh và giai đoạn sớm là phƣơng thức lây truyền chính ở trẻ em Việt Nam [101], [107]. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chƣơng trình tiêm chủng trong năm 2014, cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HBV chỉ còn 2,7%; nhƣ vậy tiêm chủng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em và tầm quan trọng của liều sơ sinh [106]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Ngọc Hữu (2011) tại Long An ở trẻ sử dụng Quinvaxem với kết quả tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể lúc một năm sau mũi 3 thì thấp 76,7% [134]. Ngoài ra, vào thời điểm năm 2013 - 2014, một loạt sự cố ghi nhận trẻ sơ sinh tử vong sau tiêm vắc-xin VGSVB, mặc dù đã có kết luận của Hội đồng chuyên môn không có liên quan giữa vắc-xin và tử vong nhƣng tỷ lệ tiêm vắc-xin VGSVB tại Việt Nam liên tục sụt giảm, chỉ có khoảng hơn 50% số trẻ sơ sinh đƣợc tiêm vắc-xin này. Đa số các bà mẹ đồng ý cho con tiêm là vì tin bác sĩ chứ chƣa thực sự hiểu vì sao phải tiêm ngay cho trẻ trong 24 giờ đầu sau sinh. Nhƣ vậy nội dung giáo dục truyền thông cho bà mẹ và gia đình cần đƣợc nghiên cứu đánh giá theo lối tiếp cận mới, thay đổi theo kết hợp dựa trên chứng cứ và mô hình Niềm tin sức khoẻ để xác định và giải thích rõ hơn các thành tố tâm lý tiên đoán hành vi đƣa con đi tiêm ngừa thay cho mô hình nhân quả trƣớc đây, nhiều nghiên cứu theo mô hình nhân quả cho thấy có kiến thức đúng, thái độ đúng sẽ có hành vi đúng, trong thực tế dù có kiến thức và thái độ đúng về VGSVB nhƣng tỷ lệ bao phủ vắc-xin VGSVB sơ sinh vẫn thấp sau các sự cố tiêm ngừa trên truyền thông. Các nghiên cứu dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ đã chỉ ra rằng, nhận thức cao về rào cản, cảm nhận thấp về nguy cơ mắc bệnh sẽ làm chậm hay ngăn cản hành vi khám tầm soát ung thƣ hay hành vi đi tiêm ngừa, trong khi sự nhận thức cao về hiệu quả, lợi ích của hành động, nhận thức về mức độ nguy hiểm và tín hiệu hành động sẽ hỗ trợ hành vi đi tầm soát ung thƣ, tiêm ngừa phòng bệnh...Các thành tố này đƣợc mô hình hoá đầy đủ trong mô hình lý thuyết Niềm tin sức khoẻ trong tâm lý học, nó nhấn mạnh lên thái độ và niềm tin một cá nhân sẽ chịu trách nhiệm cho một hành vi sức khoẻ đặc biệt, ngoài ra nhận thức về lợi ích và rào cản đối với biện pháp can thiệp sức khoẻ có vai trò quan trọng 3 trong việc thực hiện thành công biện pháp đó. Việc xác định đủ và đúng các thành tố tâm lý này trong kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sẽ giúp giải thích đầy đủ cũng nhƣ cải thiện nội dung các chƣơng trình can thiệp giúp hỗ trợ cho thay đổi hành vi mong muốn, trong đó có việc đƣa con đi tiêm chủng trong điều kiện tài nguyên hạn chế nhƣ ở Việt nam. Trong tình hình hiện nay, có nhiều nghiên cứu KAP về VGSVB trên các đối tƣợng khác nhau nhƣ sinh viên, nhân viên y tế, nhƣng hầu nhƣ chƣa công bố nghiên cứu trên đối tƣợng bà mẹ đƣa con đến chủng ngừa miễn phí tại các trạm y tế, đặc biệt là đánh giá KAP sau biến cố đƣợc ghi nhận sau chủng ngừa VGSVB cho trẻ tại TPHCM cũng nhƣ xây dựng lối tiếp cận mới cho nghiên cứu KAP dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ với bộ công cụ sát hợp dân số nghiên cứu. Do đó, chúng tôi cần xác định tỷ lệ bà mẹ có kiến thức, thái độ, thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB và tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa theo lối tiếp cận mới dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ sát hợp với tâm lý và hành vi của cộng đồng bà mẹ có con chủng ngừa trong chƣơng trình TCMR tại TP HCM. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ bà mẹ có KAP đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến KAP đúng? Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ (anti-HBs ≥ 10mUI/ml) sau tiêm ngừa vắcxin viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến đáp ứng miễn dịch của trẻ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng và đánh giá bộ công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ và thực hành về viêm gan siêu vi B của các bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tại các trạm y tế Quận 2, Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Xác định tỷ lệ bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh có kiến thức đúng, thái độ đúng và thực hành đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B. 4 3. Xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B và với các đặc điểm dân số của bà mẹ. 4. Xác định tỷ lệ trẻ 12 tháng 24 tháng có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa vắcxin viêm gan siêu vi B và mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch với đặc điểm dân số của trẻ. 5 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Các khái niệm chung về VGSVB 1.1.1. Định nghĩa Vi rút viêm gan siêu vi B, viết tắt là HBV (hepatitis B vi rút) thuộc họ Hepadnaviridae đƣợc phát hiện vào năm 1883, là một vi rút có DNA sợi kép. Ngƣời ta tìm thấy có 3 loại kháng nguyên khác nhau: HBsAg (hepatitis B surface antigen) là kháng nguyên bề mặt. HBcAg (core) là kháng nguyên lõi của virút, chỉ tồn tại trong tế bào gan, không phát hiện đƣợc trong huyết thanh ngƣời nhiễm HBV. HBeAg có thể hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân, phát hiện đƣợc trong máu và huyết tƣơng. Ba kháng nguyên của HBV tạo ra ba kháng thể tƣơng ứng trong cơ thể ngƣời nhiễm HBV là: anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe (HBsAb, HBcAb và HBeAb) [9], [24], [30]. 1.1.2. Sự nguy hiểm của bệnh VGSVB Khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính phụ thuộc vào độ tuổi. Trẻ em dƣới 6 tuổi bị nhiễm HBV đa số tiến triển thành mạn tính. - Khoảng 80-90% trẻ sơ sinh bị nhiễm trong năm đầu tiên của cuộc sống sẽ tiến triển mạn tính; Khoảng 30-50% trẻ em bị nhiễm trƣớc 6 tuổi sẽ tiến triển thành viêm gan mạn tính. - Dƣới 5% ngƣời lớn khỏe mạnh bị nhiễm HBV sẽ tiến triển thành mạn tính. Khoảng 15-25% ngƣời lớn bị nhiễm HBV mạn tính trong thời thơ ấu tử vong vì ung thƣ gan hoặc xơ gan có liên quan đến VGSVB. Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến nhiễm HBV mạn tính là bệnh nhiễm lúc sinh hoặc trong thời thơ ấu mà giai đoạn đầu thƣờng không có triệu chứng. Do đó, chiến lƣợc tiêm chủng cho trẻ sơ sinh sẽ có ít tác động đến tỷ lệ mắc bệnh xơ gan hoặc ung thƣ gan trong 20 -30 năm sau [49],[141],[148]. 1.1.3. Các biện pháp phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B Thuốc chủng ngừa VGSVB giữ vai trò chính trong công tác phòng bệnh. WHO khuyến cáo tất cả trẻ chủng ngừa VGSVB càng sớm càng tốt sau sinh, tốt 6 nhất là trong vòng 24 giờ. Chủng ngừa đầy đủ có thể bảo vệ hơn 95% trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên khỏi bị VGSVB và làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính. 1.1.4. Biện pháp chung Các biện pháp vệ sinh môi trƣờng có thể giới hạn nguy cơ nhiễm cho nhân viên y tế và những ngƣời xung quanh. Máu, chất dịch có máu và các vật dụng bị nhiễm phải đƣợc xử lý nhƣ bị nhiễm HIV, HBV, HCV và các tác nhân gây bệnh khác có trong máu. Chỉ dùng loại kim và ống tiêm dùng 1 lần, tất cả các dụng cụ tiêm chích, dụng cụ y tế sử dụng trong ngành ngoại khoa đều phải đảm bảo tiệt trùng đầy đủ (HBV chịu nhiệt, chỉ bị tiêu diệt hoàn toàn ở 1000C sau 30 phút). Tạo miễn dịch thụ động (HBIg) Là khi kháng thể đƣợc chủ động đƣa vào cơ thể mà không phải do cơ thể tự sản xuất đƣợc [1]. Trong thời kỳ chu sinh, HBIg cho thấy có hiệu quả khoảng 75% phòng ngừa HBV có triệu chứng hoặc nhiễm mạn tính ở những trẻ sơ sinh từ mẹ có HBV dƣơng tính. Khi kết hợp HBIg và vắc- xin sẽ tăng hiệu quả bảo vệ lên 85-95% [85], [146]. HBIg có vai trò bảo vệ cơ thể chống HBV nếu đƣợc dùng sớm sau khi tiếp xúc với mầm bệnh (trong vòng 3 ngày đầu). HBIg thƣờng đƣợc kết hợp với vắc-xin VGSVB để phòng ngừa trong những trƣờng hợp sau: - Trẻ sinh ra từ bà mẹ có HBsAg (+), đặc biệt có HBeAg (+) (tiếp xúc chu sinh). - Tiếp xúc với máu có HBsAg (+) qua đƣờng niêm mạc hoặc xuyên da. - Quan hệ tình dục với ngƣời có HBsAg (+). - Ngoài ra còn dùng để bảo vệ bệnh nhân khỏi nhiễm HBV tái diễn sau ghép gan. HBIg tạo sự bảo vệ ngay lập tức nhờ kháng thể nhận đƣợc thụ động, sau đó là miễn dịch chủ động do vắc-xin tạo ra. Tuy nhiên, không nên dùng HBIg để phòng ngừa trƣớc khi tiếp xúc vì đã có vắc-xin HBV hiệu quả. Những trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg (+) nhƣng có HBeAg (-), việc phòng ngừa nhiễm HBV chu sinh chủ yếu là tiêm vắc-xin VGSVB trong 24 giờ sau sinh [146]. Tạo miễn dịch chủ động 7 Bằng cách thực hiện tiêm ngừa vắc-xin VGSVB. Tiêm chủng thƣờng quy cho trẻ có thể phòng ngừa lên đến 75% tử vong trên toàn cầu từ những nguyên nhân có liên quan đến HBV, thêm 1 liều sơ sinh để phòng ngừa lây truyền chu sinh có thể làm tăng tỷ lệ này lên đến 84% [85], [148]. 1.2. Vắc-xin VGSVB 1.2.1. Các thế hệ vắc - xin Vắc-xin VGSVB thế hệ 1 (tinh chế từ huyết tƣơng) Năm 1981, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn vắc- xin VGSVB sử dụng cho ngƣời có nguồn gốc huyết tƣơng từ việc thu thập máu ở những ngƣời bệnh nhiễm HBV (HBsAg dƣơng tính). Nhƣng vắc- xin này đã bị rút khỏi thị trƣờng năm 1986 vì lo sợ lây truyền các bệnh từ máu (thí dụ: HIV..). Vắc-xin VGSVB thế hệ 2 (tái tổ hợp) Năm 1986, vắc- xin VGSVB tái tổ hợp đã đƣợc sử dụng và thay thế vắc- xin có nguồn gốc huyết tƣơng, còn gọi là thuốc chủng ngừa thế hệ hai, vắc-xin chứa thành phần S của HBsAg. Đây là vắc- xin đang đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới và trong nƣớc. Vắc-xin VGSVB thế hệ ba Vắc- xin kết hợp protein preS1, preS2 và S của HBV giống với kháng nguyên bề mặt vi rút nên gây đáp ứng miễn dịch tốt hơn các vắc- xin tái tổ hợp khác, ngoài kháng nguyên S nhƣ vắc- xin thế hệ 2 còn có thêm kháng nguyên preS2 hoặc preS1 và preS2, có khả năng chống lại các dòng HBV hoang dại, đột biến gen S và suy giảm miễn dịch [94], [122], [148]. Vắc-xin Quinvaxem: Vắc- xin VGSVB dạng phối hợp Quinvaxem còn gọi là vắc-xin “5 trong 1” chứa 5 thành phần bao gồm giải độc tố vi khuẩn bạch hầu, uốn ván, vi khuẩn ho gà bất hoạt, kháng nguyên HBV (tái tổ hợp) và kháng nguyên vi khuẩn Haemophilus influenzae type b (Hib). Phòng đƣợc các bệnh: bạch hầu, uốn ván, ho gà, VGSVB và viêm phổi, viêm màng não do vi khuẩn Hib. Thành phần vắc- xin Quinvaxem mỗi 1ml có chứa kháng nguyên bề mặt HBV 20µg/ml. 8 Vắc- xin Quinvaxem do công ty Crucell, Hàn Quốc sản xuất, đạt tiêu chuẩn của WHO và đƣợc khuyến cáo sử dụng từ năm 2006. Tính tới nay, hơn 400 triệu liều Quinvaxem đã đƣợc sử dụng ở 94 quốc gia và đƣợc đƣa vào chƣơng trình TCMR cho trẻ dƣới 1 tuổi ở Việt Nam từ tháng 6/2010. Ƣu điểm của vắc-xin VGSVB dạng phối hợp 5/1 (Quinvaxem) là kết hợp phòng đƣợc 5 loại bệnh trong một mũi tiêm (bạch hầu – uốn ván – ho gà – VGSVB – Hib), giúp giảm số mũi tiêm cho trẻ. Tuy nhiên, khi có biến cố sau tiêm chủng thì khó xác định kháng nguyên nào là tác nhân gây phản ứng [143], [151]. Hình 1. 1. Vắc- xin viêm gan B dạng phối hợp Quinvaxem “Nguồn: World Health Organization, 2013” [151] 1.2.2. Liều vắc- xin viêm gan siêu vi B và đƣờng dùng Khuyến cáo liều dùng khác nhau bởi các nhà sản xuất và tuổi của ngƣời đƣợc tiêm. Nói chung, liều cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<15 tuổi) bằng ½ liều khuyến cáo cho ngƣời lớn. Liều vắc-xin cho trẻ nhỏ là 0,5ml với mỗi liều chứa từ 3-10µg HBsAg tùy theo nhà sản xuất [148], [141]. Vắc- xin VGSVB đƣợc cấp phép hiện nay đƣợc dùng đƣờng tiêm bắp, đối với trẻ sơ sinh và trẻ em < 2 tuổi tiêm ở mặt trƣớc bên của đùi, trẻ lớn và ngƣời lớn tiêm ở cơ delta [57], [63], [141], [148]. 1.2.3. Lịch tiêm vắc-xin viêm gan siêu vi B Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Vì sự lây truyền chu sinh hoặc sau sinh là nguyên nhân nhiễm HBV mạn tính quan trọng trên toàn cầu, nên liều đầu tiên vắc- xin VGSVB đƣợc cho càng sớm càng tốt (<24 giờ) sau sinh ngay cả những nƣớc ở vùng dịch tễ thấp, sau liều sơ sinh 9 nên cho thêm 2 hoặc 3 liều với khoảng cách thời gian giữa các liều ít nhất 4 tuần. Tuy nhiên, lịch 4 liều cũng có thể cho dựa vào lịch tiêm của chƣơng trình TCMR (một liều đơn sơ sinh và tiếp theo 3 liều đơn hoặc phối hợp). Các lịch khác bao gồm: lúc sinh, 1 tháng và 6 tháng; 2, 4, và 6 tháng; 6, 10 và 14 tuần tuổi [38], [146, 148], [69], [159]. Ở bất kỳ nhóm tuổi nào, nếu lịch tiêm ngừa HBV bị gián đoạn thì nên tiếp tục tiêm ngừa tiếp theo càng sớm càng tốt, trong khi vẫn tôn trọng khoảng cách giữa các liều mà không cần phải tiêm lại từ đầu [81], [96], [62], [70], [78], [99]. Nếu lịch cơ bản bị gián đoạn sau liều thứ nhất, liều thứ hai đƣợc cho càng sớm càng tốt và liều thứ hai và liều thứ ba đƣợc cho với khoảng cách thời gian ít nhất là 4 tuần. Nếu liều thứ ba bị trễ thì vẫn tiếp tục cho càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, có 1 số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với vắc- xin cao hơn ở những ngƣời trì hoãn liều thứ hai trong lịch tiêm chủng [119], [133]. Những trẻ sinh non cũng nên cho liều sơ sinh. Tuy nhiên, nếu cân nặng lúc sinh <2000gam thì liều sơ sinh không đƣợc tính vào lịch tiêm chủng lần đầu và 3 liều bổ sung nên cho cùng với lịch của chƣơng trình tiêm chủng quốc gia [148]. Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ (CDC) Lịch tiêm cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dựa vào tình trạng mang HBsAg của mẹ. Bảng 1. 1. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ mới sinh theo tình trạng mang HBsAg của mẹ HBsAg mẹ Dƣơng tính Vắc- xin đơn kháng nguyên Vắc- xin đơn + vắc- xin phối hợp Liều Tuổi Liều Tuổi 1+ Lúc sinh (<12 giờ ) 1+ Lúc sinh (<12 giờ) HBIg§ Lúc sinh (<12 giờ ) HBIg Lúc sinh (<12 giờ) 2 1-2 tháng 2 2 tháng 3¶ 6 tháng 3 4 tháng 4¶ 6 tháng (Pediarix hoặc 12 -15 tháng Comvax) Không biết 1+ Lúc sinh (<12 giờ ) 1+ Lúc sinh (<12 giờ ) 2 1-2 tháng 2 2 tháng 10 3 6 tháng 3 4 tháng 4 6 tháng (Pediarix hoặc 12 -15 tháng Comvax) Âm tính 1+,+ Lúc sinh (trƣớc xuất viện) 1+,+ Lúc sinh (trƣớc xuất viện) 2 1-2 tháng 2 2 tháng 3¶ 6-18 tháng 3 4 tháng 4¶ 6 tháng (Pediarix hoặc 12 -15 tháng Comvax) +: Recombivax và Engerix (đơn kháng nguyên) nên sử dụng lúc sinh. Comvax và Pediarix (vắc-xin phối hợp) không đƣợc sử dụng lúc sinh hoặc < 6 tuần tuổi. §: globulin miễn dịch VGSVB đƣợc chích trong cơ khác vị trí với vắc- xin ¶: liều cuối vắc- xin không đƣợc trƣớc 24 tuần tuổi ++: liều đầu vắc- xin có thể trì hoãn sau khi xuất viện đối với trẻ cân nặng >2.000g và mẹ có HBsAg âm tính. “Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention, 2015” [52]. Bảng 1. 2. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ cân nặng < 2000g với tình trạng HBsAg mẹ Tình trạng HBsAg mẹ Dƣơng tính Lời khuyên - HBIg* + vắc- xin VGSVB (trong 12 giờ sau sinh) - Tiếp tục tiêm ngừa lúc 1-2 tháng tuổi dựa vào lịch tiêm cho trẻ có mẹ HBsAg dƣơng tính (Bảng 1.1). - Không tính liều sơ sinh vào lịch tiêm chủng. - Kiểm tra HBsAg và anti – HBs sau khi hoàn thành tiêm chủng lúc 9-18 tháng. Không biết - HBIg + vắc- xin VGSVB (trong 12 giờ sau sinh). - Kiểm tra HBsAg của mẹ - Tiếp tục tiêm ngừa lúc 1-2 tháng tuổi dựa vào lịch tiêm phụ thuộc kết quả HBsAg mẹ (Bảng 1.1) - Không tính liều sơ sinh nhƣ 1 phần của lịch tiêm chủng