Tài liệu Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp – bệnh viện bạch mai

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……***…… TRẦN THỊ THANH KIÕN THøC, TH¸I §é Vµ THùC HµNH CñA BÖNH NH¢N §èI VíI BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP–BÖNH VIÖN B¹CH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khóa 2009 - 2013 HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……***… TRẦN THỊ THANH KIÕN THøC, TH¸I §é Vµ THùC HµNH CñA BÖNH NH¢N §èI VíI BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP–BÖNH VIÖN B¹CH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khóa 2009 - 2013 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS Phan Thu Phương HÀ NỘI – 2013 3 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Khoa điều dưỡng hộ sinh trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, tu dưỡng, rèn luyện trong suốt bốn năm qua, và được thực hiện luận văn ý nghĩa này. Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Ngô Quý Châu- Chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp- Giám đốc Trung tâm Hô hấp, cùng các thầy cô trong Bộ môn Nội đã hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến TS. BS Phan Thu Phương, người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi những bước chập chững đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Tâ ̣p thê quý Thầy Cô trong hô ̣i đông khoa học: Thầy GS.TS Phạm Thắng, Thầy PGS. TS Trần Hoàng Thành, Cô TS.BS Vũ Bích Ngađã cho tôi những ý kiến quý báu đê tôi toàn thành luâ ̣n văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các cô, chú, anh, chị Bác sĩ, Y tá ở Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. Thực hiện luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn sự hợp tác rất nhiệt tình, quí báu của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân trong gia đình, với tình yêu thương vô bờ, đã luôn động viên, khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin cảm ơn những người bạn đã luôn ở bên, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm đề tài này. Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2013 Trần Thị Thanh 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu đưa ra trong nghiên cứu này là trung thực, chưa được công bố trong bất kì luận văn nào. Nếu có gì sai, thiếu trung thực, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiêm. Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2013 Người thực hiện luận văn Trần Thị Thanh 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính VPQMT : Viêm phế quản mạn tính KPT : Khí phế thũng TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới CNHH : Chức năng hô hấp FEV : Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên 1 (Forced expiratory volume in one second) FVC : Dung tích sống thở mạnh. (Forced vital capacity) GOLD : Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. KAP : Knowledge Attitude Practice (Kiến thức, thái độ, hành vi) 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lý ở phổi, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở [19]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hiện nay trên Thế giới có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT. Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT cũng ngày càng tăng, năm 1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong. Năm 2000 có 2,7 triệu người chết vì BPTNMT. Hiện nay, hàng năm có khoảng 2,9 triệu người chết, đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong. Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tỷ lệ mắc trung bình là 6,3% và tỷ lệ mắc ở người trên 40 tuổi là 6,3% [22]. Theo dự đoán của các chuyên gia, tỷ lệ tử vong của BPTNMT đến năm 2020 đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và tai biến mạch máu não. Tại Việt Nam, theo số liệu của một số bệnh viện, số bệnh nhân mắc BPTNMT đang tăng nhanh. Theo Ngô Quý Châu, khoa Hô hấp (Bệnh viện Bạch Mai), số bệnh nhân đến điều trị BPTNMT ngày càng tăng. Nếu như thời điểm 1996 - 2000 chỉ có 25% bệnh nhân vào khoa hô hấp mắc BPTNMT thì từ 2003 đến nay đã tăng lên 26% [2]. Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (TP.HCM) số bệnh nhân BPTNMT đến khám và điều trị tăng 1.000 bệnh nhân/năm, Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM) bệnh nhân BPTNMT chiếm 20% bệnh nhân khoa Hô hấp [10]. 7 Các bệnh nhân ở Việt Nam có xu hướng không ý thức đầy đủ về sự rủi ro và sựhiện diện của căn bệnh này. Và nhiều người mắc bệnh, thậm chí còn không được chẩn đoán cho tới khi họ đã đến giai đoạn cuối, việc điều trị đã trở nên khó khăn. Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài như vậy, BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ của nhiều quốc gia trên thế giới. Để có thể ngăn chặn sự tiến triển của bệnh chúng ta cần phải nhận thức rõ về gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ gây bệnh. Sự hiểu biết, thái đô ̣, thực hành tốt của bệnh nhân BPTNMT chính là cơ sở để phát hiện, điều trị sớm, kiểm soát được bệnh, từ đó làm giảm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình, xã hội. Vì vậy, nhằm tìm hiểu thực trạng kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân BPTNMTchúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Tìm hiêu kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh lý ở phổi, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở[19]. 1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BPTNMT đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và được hiểu rõ hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuốithế kỷ XX. Đồng thời sự nghiên cứu về BPTNMT cũng đượcphát triển mạnh mẽ. Năm 1966, thuật ngữ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ . Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã 490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42 - 46). Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội Lồng ngực Mỹ , hội Hô hấp Châu Âu đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới. Năm 1998, WHO và Viện nghiên cứu quốc gia bệnh Tim, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng COPD và được cập nhật hàng năm. 9 1.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 1.3.1. Tình hình dịch tễ học thế giới Tại Mỹ (1994) có khoảng 16.365 triệu người mắc BPTNMT trong đó 14 triệu người bị viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và hơn 2 triệu người khí phế thũng (KPT).Trong đó có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót không được chẩn đoán.Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5% dân số, đã có xấp xỉ 96.000 người chết trong năm vì bệnh. Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng lên 22% và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư và đột quỵ. Trong số 28 nước công nghiệp, Mỹ được xếp hàng thứ 12 về tỷ lệ tử vong do BPTNMT và các bệnh tương tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ giới. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001 là 32,1 tỷ đô la.Với khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc BPTNMTở Mỹ, ước tính giá chi phí cho BPTNMT là 1.522 USD cho 1 bệnh nhân trong 1 năm. Trong đó năm 1996 , tính ra mất 24 triệu ngày làm việc do BPTNMT [13]. Ở Canada, BPTNMT cũng được coi là gánh nặng lớn về sức khoẻ. Theo nghiên cứu của Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc gia của Canada đã khẳng định 750.000 người Canada bị VPQMT và KPT được chẩn đoán bởi các bác sỹ lâm sàng. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và phân bố như sau: 4,6% ở độ tuổi từ 55 – 64,5%,ở độ tuổi từ 64 – 74 và 6,8% ở độ tuổi trên 75. Từ năm 1980 đến năm 1995 tổng số người chết vì BPTNMT tăng từ 4.438 người lên 8.583 người. Trong thời điểm này, tỷ lệ tử vong ở nam giới khá ổn định (45/1000 dân) nhưng lại tăng gấp đôi ở nữ giới (8,3/1000 dân năm 1980 và 17,3/1000 dân năm 1995).Trong giai đoạn 1991 – 1992 số người nhập viện là 55.782 người, so với giai đoạn 10 năm trước đó (1981 – 1982) là 42.102 người [16]. 10 Các nghiên cứu của 2 thập kỷ trước cho thấy khoảng 4 – 6% dân số người ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng của BPTNMT. Theo ước tính của TCYTTG thì trong năm 1997 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong ở 4,1% nam giới, ở 2,4% nữ giới châu Âu. Hội Hô hấp châu Âu cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tử vong vì BPTNMT trong năm 2003 thấy thấp nhất ở Hy Lạp (6/100.000 dân) và cao nhất ở Kyrgyzstan (95/100.000 dân). Vương quốc Anh có khoảng 15 – 20% nam trên 40 tuổi, 10% nữ trên 45 tuổi có ho, khạc đờm mạn tính và có 3,4 triệu người được chẩn đoán là có bệnh (bằng 6,4% dân số của nước Anh và xứ Wales) trong đó khoảng 4% nam và 3% nữ (lứa tuổi > 45) được chẩn đoán mắc BPTNMT. Theo thống kê năm 1997 thì tỷ lệ mắc bệnh nói chung ở nam giới là 1,7% và ở nữ giới là 1,4%. Từ năm 1990 đến năm 1997 tỷ lệ mắc bệnh tăng 25% ở nam và 69% ở nữ. Mỗi năm nước Anh có khoảng 73.372 người nhập viện, chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc BPTNMT xấp xỉ 1.154 bảng hay 1.900USD/người/năm (1996). Cùng với số ngày nghỉ việc do BPTNMT và di chứng tàn phế từ BPTNMT ở Anh ước tính mất 24 triệu ngày làm việc. Tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng/năm xấp xỉ 1.393 tỷ đô la Mỹ. Trong đó 402 triệu bảng (47,5%) cho thuốc men, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị ôxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) cho chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% được dùng cho việc chăm sóc ban đầu và trợ cấp xã hội [15]. Cộng hoà Pháp: có khoảng 2,5 triệu người (bao gồm những người hút thuốc lá có triệu chứng của VPQMT) mắc BPTNMT, chiếm 5% dân số cả nước. Khoảng 1/3 số này có hội chứng tắc nghẽn, 1/5 số bệnh nhân tắc nghẽn có suy hô hấp mạn tính, như vậy có khoảng 150.000 đến 200.000 người có suy hô hấp mạn tính. Ở Pháp số người chết do BPTNMT được xác định dựa vào giấy chứng tử, chiếm 2,3% tổng số người chết bởi tất cả các nguyên nhân khác (550.000 người). Năm 1997 tổng số người chết vì BPTNMT là 14.942 11 người (8.730 nam và 6.212 nữ), tương đương với 25,5 người/100.000 dân (30,7 đối với nam giới và 20,7 đối với nữ giới). Tỷ lệ tử vong do BPTNMT vẫn tăng đều đặn từ 20 năm nay và đặc biệt tỷ lệ tử vong ở nữ giới tăng nhanh hơn so với nam giới (1980: 10.387 người chết, trong đó tỷ lệ chết/100.000 dân là 26,7 đối với nam giới và 12,3 đối với nữ giới). Cộng hoà Liên bang Đức có 2,7% triệu người mắc BPTNMT và hàng năm có 125.598 người nhập viện điều trị vì bệnh này. Tây Ban Nha: có 1,5 triệu người mắc bệnh và có 45.624 người nhập viện trong một năm. Cộng hoà Czech năm 2001 có 1.666 người chết vì BPTNMT, tỷ lệ tử vong vì BPTNMT ở nam giới là 21,3/100.000 dân và ở nữ giới là 11,6/100.000dân. Tỷ lệ mắc bệnh chung cho 2 giới là 7,7%. Chi phí cho BPTNMT tương đương với chi phí cho ung thư phổi. BPTNMT được ước tính với tỷ lệ mắc là 6,2% ở 11 nước thuộc Hiệp hội bệnh Hô hấp châu Á Thái Bình Dương [17]. Cộng hoà nhân dân Trung Hoa có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các vùng khác trong cùng khu vực (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ). BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở thành phố lớn và đứng hàng đầu ở nông thôn của trên 50% nam giới hút thuốc ở Trung Quốc. Theo đánh giá của Hội Lồng ngực Đài Loan thì có tới 16% dân số Đài Loan (lứa tuổi > 40 tuổi) mắc bệnh này. Năm 1994, tỷ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Đài Loan [24]. 1.3.2. Tình hình dịch tễ học ở Việt Nam Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hường (1994), VPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4 – 5 %. 12 Theo một sốthống kê ở Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 – 1984, VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại khoa Hô hấp. Trong 3606 bệnh nhân vào điều trị tại khoa từ 1996 – 2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán tâm phế mạn [1]. Các nghiên cứu dịch tễ về BPTNMT trong cộng đồng ở nước ta còn rất ít. Trong nghiên cứu điều tra của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư >35 tuổi của phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [5]. Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là 0,7% [4]. 1.4.NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH  Hút thuốc hoặc tiếp xúc với khói thuốc: BPTNMT xảy ra ở khoảng 15% người nghiện thuốc và việc sử dụng thuốc lá chiếm90% nguy cơ mắc bệnh này.Hút thuốc lá thụ động hoặc tiếp xúc với khói thuốc cũng làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dẫn đến giảm chức năng của phổi.  Ô nhiễm không khí: Người ta vẫn chưa xác định được chắc chắn việc ô nhiễm không khí có gây BPTNMT hay không. Tuy nhiên, nếu có thì hậu quả của nó cũng nhỏ so với thuốc lá.  Tăng nhạy cảm đường dẫn khí: Là tình trạng đường dẫn khí phản ứng quá mức với những chất kích thích từ không khí, như khói thuốc lá và chất ô nhiễm.Vai trò làm yếu tố nguy cơ của chứng bệnh nàyđối với BPTNMT ở những người hút thuốc vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.  Thiếu men α1antitrypsin: Men α1 antitrypsin là một loại protein của cơ thể được gan sản xuất để giúp bảo vệ phổi khỏi bị tổn thương. Thiếu men α1 antitrypsin có tính chất di truyền, và nó là yếu tố nguy cơ di truyền duy 13 nhất của BPTNMT được biết đến. Nó chiếm khoảng dưới 1% số trường hợp bị BPTNMT ở Hoa Kỳ. Thiếu men α1 antitrypsin nặng có thể dẫn đến khí phế thủng ở những người trẻ tuổi, và ở những người không hút thuốc, độ tuổi khởiphát trung bình của khí phế thủng là 53 tuổi, đối với những người hút thuốc là 40 tuổi. 1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH 1.5.1. Các yếu tố liên quan đến môi trường  Khói thuốc lá Hút thuốc chủ động Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao các triệu chứng ho, khạc đờm. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT. Hút thuốc thụ động Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT.Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp. Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng .  Bụi và hoá chất nghề nghiệp Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên 14 (FEV1) nhanh hơn. Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài.  Ô nhiễm không khí Mặc dùkhông rõ ràng là yếu tố nào của ô nhiễm không khí là thực sự gây hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào.Vai trò của ô nhiễm không khí gây ra BPTNMT không rõ ràng. Tác động của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn thuốc lá.  Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường.Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT.Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ. Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn. Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT .  Tình trạng kinh tế xã hội Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội. Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT. 1.5.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa 15  Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền antitrypsin. Mặc dù thiếu antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này.  Tăng đáp ứng đường thở Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT. Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT.  Sự phát triển của phổi Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT.  Giới tính Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá.Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng.Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành.Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến BPTNMT.Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi 16 trường . . . và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà. 1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 1.6.1. Đặc điểm lâm sàng  Các triệu chứng cơ năng Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của các bệnh nhân BPTNMT đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức.  Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc. Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên. Ho thường nặng lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày và thường ho cả ngày.Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân. Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp.  Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy việc phát hiện bệnh bị chậm trễ. Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá dựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đường phẳng) và lượng giá theo thang khó thở.  Sự giảm sút cân, ăn kém, yếu và suy nhược cơ thể thường gặp trong các giai đoạn tiến triển của bệnh.  Các triệu chứng thực thể Khám lâm sàng bệnh nhân mắc BPTNMT không thấy có biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình hoặc nặng. 17  Thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút.  Kiểu thở chúm môi ở cuối thì thở ra thường gặp ở bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng, kiểu thở này nhằm làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra.  Kiểu thở ra kéo dài (trên 4 giây) tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản.  Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngực tạo cho lồng ngực có hình thùng.  Dấu hiệu Hoover: Sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở người bình thường đường kính lồng ngực tăng khi hít vào).  Sự co các cơ hô hấp phụ lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp.  Khám đầu chi còn có thể phát hiện ra một số triệu chứng quan trọng: Ngón tay ám khói vàng điều này chứng tỏ bệnh nhân đang nghiện thuốc lá.  Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những bệnh nhân có giãn phế nang nặng. Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho. Thở rít là triệu chứng gặp thường xuyên. Có thể có ran nổ.  Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mãn: Phù, thổi tâm thu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi. 1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng Cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán BPTNMT trong đó quan trọng nhất là đo chức năng hô hấp.  X quang phổi thường Hiếm khi chẩn đoán sớm được bệnh  Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, có thể thấy hình tăng đậm các nhánh phế huyết quản: "phổi bẩn". 18  Giai đoạn nặng, thấy rõ hình ảnh viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giăn phế nang:  Lông ngực giăn: tăng khoảng sáng truớc và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang.  Dày thành phế quản: thường tìm thấy ở phế quản phân thuỳ trước hoặc sau của thuỳ trên hoặc phế quản phân thuỳ trên của thuỳ dưới.  Cácmạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giăn phổi, bóng khí.  Tim:  Cung động mạch phổi nổi, đường kính động mạch phổi thuỳ dưới bên phải > 16mm là dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi.  Tim dài và thon, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ.  Chức năng hô hấp Là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán bệnh và mức độ nặng của bệnh. Rối loạn thông khí trong BPTNMTlà rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% hoặc chỉ số Gaensleur (FEV1/FVC) < 70%.Ở giai đoạn sớm của BPTNMT, khi FEV1 và chỉ số Gaensler còn bình thường, để đánh giá rối loạn chức năng thông khí phải dựa vào thăm dò thông khí đường thở nhỏ: đo lưu lượng thở ra tối đa ở đoạn giữa (V25, V50, V75) hoặc FEF25-75%. Thể tích khí cặn tăng. DLCO giảm. Test phục hồi với thuốc giăn phế quản:15% 200 ml và/ hoặc > 12% (so với gía trị ban đầu)sau khi dùng corticoid dạng xịt từ 6 tuần đến 3 tháng. Lúc đó́ bệnh nhân được xem là có đáp ứng với corticoid. Đây là tiêu chí để quyết định điều trị corticoid kéo dài cho bệnh nhân.  Đo khí máu động mạch Với những bệnh nhân BPTNMT tiến triển là rất quan trọng.Test này nên tiến hành ở bệnh nhân có FEV1 <50% hoặc suy hô hấp lâm sàng: Tím trung tâm, phù mắt cá chân, tăng áp lực tĩnh mạch cổ), cận lâm sàng: PaO2< 8,0 kPa (60mmHg) có hoặc không kèm theo tăng PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg) khi thở khí trời hoặc suy tim phải.Đo khí máu thì lấy máu bằng chọc động mạch, hoặc đo độ bão hoà oxy (SaO2) ở ngón tay, tai.  Chụp CT Scan ngực lớp mỏng với độ phân giải cao Thường được tiến hành khi có giăn phế nang. Hình ảnh:thấy các vùng sáng, không có mạch máu, các bóng khí.Nặng: có hình mạng nhện.  Điện tâm đồ giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn ở bệnh nhân BPTNMT Tuy nhiên có thể bình thường ngay cả ở 1 số ca bệnh nặng. Một số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải. Trên hình ảnh điện tim có thể thấy:  P phế ở DII, DIII, aVF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng.  Dày thất phải: theo TCYTTG, có dày thất phải khi có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:  Trục phải a > 1100.  R/S ở V5, V6 < 1.  Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc block nhánh phải không hoàn toàn. 20  P > 2mm ở DII.  T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3.  Siêu âm Doppler tim: Nhằm đánh giá tình trạng tăng áp động mạch phổi, giăn thất phải, suy tim trái phối hợp.  Định lượng α1 antitrypsin: Ở những bệnh nhân BPTNMT tuổi trẻ (<45 tuổi), người có tiền sử gia đình nặng nề. 1.7.CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI CÁC GIAI ĐOẠN 1.7.1.Chẩnđoán BPTNMT  Theo khuyến cáocủa GOLD 2006 Gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:  Khó thở với đặc điểm:  Tiến triển (nặng dần theo thời gian).  Khó thở tăng lên khi vận động.  Liên tục (xuất hiện hàng ngày).  Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức đê thở”, “thở nặng”, “thiếu không khí” hoặc “thở hổn hên”.  Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.  Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm BPTNMT.  Tiền sử: tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi và hóa chất công nghiệp , khói bếp, khói Diesel, bụi bông. Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng phế dung ký, có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn