Tài liệu Khoa ngoại cơ sở

  • Số trang: 328 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 215 |
  • Lượt tải: 18
minhminh

Đã đăng 411 tài liệu

Mô tả:

Chñ biªn: GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh Th− ký biªn so¹n: GS.TS. Ph¹m Vinh Quang Tham gia biªn so¹n 1. Hoμng M¹nh An- TS- Phã gi¸m ®èc BÖnh ViÖn 103 2. §ç TÊt C−êng - PGS.TS. Phã gi¸m ®èc BÖnh ViÖn 103 3. TrÇn §×nh ChiÕn - PGS.TS. Chñ nhiÖm bé m«n ChÊn th−¬ng chØnh h×nh BÖnh ViÖn 103 4. Hoμng V¨n Ch−¬ng- TS- gi¶ng viªn Bé m«n g©y mª- BÖnh viÖn 103 5. TrÇn Minh §øc - TS. Chñ nhiÖm Phßng kh¸m bÖnh BÖnh ViÖn 103 6. NguyÔn V¨n §¹i - BS CKII Chñ nhiÖm Khoa ChÊn th−¬ng chØnh h×nh BÖnh ViÖn 103 7. §Æng Ngäc Hïng- PGS.TS. Gi¸m ®èc BÖnh ViÖn 103 8. Lª Trung H¶i - PGS.TS. Chñ nhiÖm khoa PhÉu thuËt bông- BÖnh ViÖn 103 9. Mai Xu©n Hiªn- TS. Chñ nhiÖm khoa Håi søc - BÖnh ViÖn 103 10. Lª Nam Hång - ThS. Phã chñ nhiÖm khoa Håi søc - BÖnh ViÖn 103 11. §Æng V¨n Hîi- Ths. Phã chñ nhiÖm bé m«n g©y mª - BÖnh ViÖn 103 12. Ph¹m Gia Kh¸nh- GS.TS - Gi¸m ®èc Häc ViÖn Qu©n Y 13. T« Vò Kh−¬ng- Phã chñ nhiÖm bé m«n Håi søc - BÖnh ViÖn 103 14. Vò Hïng Liªn- PGS.TS. Chñ nhiÖm khoa PhÉu thuËt thÇn kinh - BÖnh ViÖn 103 15. Ng« V¨n Hoμng Linh. - TS. Chñ nhiÖm khoa PhÉu thuËt lång ngùc BÖnh ViÖn 103 16. Vò Huy Nïng - PGS.TS. Phã chñ nhiÖm bé m«n PhÉu thuËt bông BÖnh ViÖn 103 17. Ph¹m §¨ng Ninh. TS. Phã chñ nhiÖm bé m«n ChÊn th−¬ng chØnh h×nh - BÖnh ViÖn 103 18. Nghiªm §×nh Phμn. PGS.TS Chñ nhiÖm bé m«n Ngo¹i d· chiÕn - BÖnh ViÖn 103 19. NguyÔn §øc ThiÒng. TS. Chñ nhiÖm bé m«n G©y mª - BÖnh ViÖn 103 20. Ph¹m Vinh Quang. GS.TS. Phã chñ nhiÖm bé m«n PhÉu thuËt lång ngùc - BÖnh ViÖn 103 21. Bïi Quang TuyÓn. PGS.TS. Chñ nhiÖm bé m«n PhÉu thuËt thÇn kinh BÖnh ViÖn 103 22. Vò Th¾ng. BS CKII Phã chñ nhiÖm bé m«n PhÉu thuËt tiÕt niÖu - BÖnh ViÖn 103 23. NguyÔn V¨n Xuyªn. TS. Gi¸o vô bé m«n PhÉu thuËt bông - BÖnh ViÖn 103 3 PhÇn 1 Ngo¹i khoa c¬ së 4 lÞch sö ph¸t triÓn ngo¹i khoa Ph¹m Gia Kh¸nh Ph¹m Vinh Quang 1. lÞch sö ngo¹i khoa Ngo¹i khoa cã mét bÒ dÇy lÞch sö vμ sù ph¸t triÓn nh− ngμy nay lμ nhê sù ®ãng gãp to lín cña nhiÒu lÜnh vùc. ë thêi tiÒn cæ, thuËt ng÷ "ngo¹i khoa" kh«ng chØ lμ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh mμ cßn lμ c¸c biÖn ph¸p ®Ó thùc hiÖn c¸c nghi lÔ (cóng quû thÇn, lÔ siªu tho¸t) . Vμo kho¶ng 4000 n¨m tr−íc c«ng nguyªn, ng−êi cæ ®¹i ®· biÕt c¸ch th¾t vμ kh©u buéc, cÇm m¸u vÕt th−¬ng. Tõ 3000 n¨m tr−íc c«ng nguyªn, ng−êi Ai CËp ®· biÕt sö dông nh÷ng lo¹i chØ ®−îc chÕ t¹o tõ ruét ®éng vËt ®Ó kh©u vÕt th−¬ng vμ ch÷a gÉy x−¬ng, khoan sä ®Ó gi¶i tho¸t " thÇn kinh" cho ng−êi bÖnh. Vμo thêi kú La M· cæ ®¹i, Hippocrate (ng−êi Hi L¹p, sinh n¨m thø 460 tr−íc c«ng nguyªn) ®· xuÊt b¶n h¬n 70 cuèn s¸ch y häc vÒ gÉy x−¬ng, sai khíp vμ nh÷ng bÖnh cÇn ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. Trong thêi kú cña c¸c nÒn v¨n minh cæ ®¹i, Hippocrate ®· biÕt dïng n−íc ®un s«i ®Ó nguéi vμ r−îu ®Ó röa c¸c vÕt th−¬ng, cè ®Þnh æ gÉy ®Ó ch÷a g·y x−¬ng, n¾n chØnh ®Ó ch÷a sai khíp, ¸p nhiÖt ®Ó ®èt c¸c bói trÜ vμ cÇm m¸u b»ng c¸c dïi s¾t nung ®á, chÝch th¸o mñ ®Ó ®iÒu trÞ c¸c æ ¸p xe...Trong cuèn s¸ch " Corpus Hippocratum", «ng ®· m« t¶ c¸c ®Æc ®iÓm cña tho¸t vÞ, bÖnh loÐt d¹ dμy. N¨m 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhμ b¸ch khoa toμn th− ng−êi La M· ë nöa ®Çu thÕ kû thø nhÊt tr−íc c«ng nguyªn ®· m« t¶ t×nh tr¹ng nhiÔm trïng víi 4 ®Æc ®iÓm: " s−ng, nãng, ®á, ®au”, vÒ mét sè ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. ë thêi kú nμy, nhμ danh y Hi L¹p Herophile ( sinh n¨m thø 320 tr−íc c«ng nguyªn ) ®· tiÕn hμnh phÉu tÝch tö thi ®Ó nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu ng−êi. Erasistrate ( sinh n¨m thø 310 tr−íc c«ng nguyªn) ®· ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p ch÷a t¾c ruét vμ tho¸t vÞ nghÑt b»ng mæ bông. Clauduis Galen ( sinh vμo n¨m thø 130 tr−íc c«ng nguyªn ) ®· biÕt luéc dông cô tr−íc khi sö dông cho phÉu thuËt, sö dông chØ ®Ó th¾t m¹ch m¸u, ch÷a c¸c vÕt th−¬ng c¬, thÇn kinh, m¹ch m¸u, gÉy x−¬ng, sai khíp vμ chÝch bá m¸u , mæ lîn, khØ, bß ®Ó nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu. A.C.Celsus ( nöa ®Çu cña c«ng nguyªn ) ®· biÕt c¸ch th¾t buéc m¹ch m¸u, ch÷a vÕt th−¬ng bông, dïng b«ng vμ giÊm ®Ó ch÷a vÕt th−¬ng. Hoa §μ ( sinh n¨m 190 sau c«ng nguyªn) ®· dïng bét g©y tª ®Ó mæ vÕt th−¬ng, lÊy mòi tªn, mæ bông, khoan sä, thiÕn ho¹n... MÆc dï ngo¹i khoa ®−îc t¸ch ra thμnh mét chuyªn ngμnh cña y häc tõ rÊt sím ( kho¶ng 200 n¨m tr−íc c«ng nguyªn ) nh−ng kh«ng thÓ ph¸t triÓn ®−îc 5 trong suèt thêi kú trung cæ do sù thèng trÞ cña ®¹o gi¸o vμ do Gi¶i phÉu häc m«n khoa häc nÒn t¶ng cña ngo¹i khoa vÉn ch−a ph¸t triÓn. Sù ph¸t minh ra thuèc sóng vμ nh÷ng cuéc chiÕn tranh triÒn miªn gi÷a c¸c nhμ n−íc phong kiÕn cïng víi sù ph¸t triÓn cña chuyªn ngμnh Gi¶i phÉu ®· t¹o nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho ngo¹i khoa ph¸t triÓn. M«n Gi¶i phÉu häc trong thêi kú nμy còng rÊt ph¸t triÓn nhê c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña Leonard de Vinci (1452-1519), Andreas Vealius ( 15141584), Andreas Vesalius (1514-1564), Gabriel Fallope (1523-1562) vμ c¸c nghiªn cøu vÒ Sinh lý häc víi c¸c c«ng tr×nh vÒ tuÇn hoμn m¸u cña William Harvey (1587-1657),vÒ tuÇn hoμn b¹ch huyÕt cña Gaspard Aselli (15811626),Fean Pecquet(1622-1674) vÒ tÕ bμo vμ mao m¹ch cña Marcelo Malpighi (1628-1694) C¸c thÇy thuèc ngo¹i khoa lóc nμy ®· tËp hîp l¹i thμnh ph−êng, héi ®Ó hμnh nghÒ. Trong nh÷ng thÕ kØ XIV,XV,XVI, nghÒ phÉu thuËt vÉn ch−a ®−îc x· héi c«ng nhËn chÝnh thøc. PhÉu thuËt viªn chØ ®−îc coi nh− nh÷ng ng−êi thî c¹o hμnh nghÒ chÝch bá m¸u, chÝch ¸p xe, nhæ r¨ng, r¹ch mæ tho¸t vÞ .. Tõ n¨m 1540, nhê ®¹t ®−îc tho¶ thuËn vÒ ph¹m vi hμnh nghÒ mμ c¸c phÉu thuËt viªn kh«ng ph¶i lμm nghÒ c¾t tãc vμ nh÷ng ng−êi thî c¾t tãc còng chØ ®−îc phÐp ch÷a r¨ng. Ph¶i ®Õn nh÷ng thËp kû ®Çu cña thÕ kû XVIII, chuyªn ngμnh ngo¹i khoa míi chÝnh thøc ®−îc x· héi c«ng nhËn. Vμo n¨m 1800, George III ®· c«ng nhËn tr−êng §¹i häc Ngo¹i khoa Hoμng Gia ë Lu©n §«n. ë n−íc Ph¸p, ngμy 12 th¸ng 12 n¨m 1731, vua Lui thø 15 ®· phª chuÈn thμnh lËp Héi ngo¹i khoa. Ngμy 2 th¸ng 7 n¨m 1748, ViÖn Hμn l©m phÉu thuËt cña nhμ vua Ph¸p ®−îc thμnh lËp. Ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o vÒ ngo¹i khoa ®−îc Pierre Joseph Desault ( 1744-1795) x©y dùng. Vμo nh÷ng thập kỷ sau của thế kỷ XIX, ngo¹i khoa ®· cã nh÷ng b−íc tiÕn vμ sù ph¸t triÓn ®¸ng kÓ, lμm tiÒn ®Ò cho sù ph¸t triÓn v−ît bËc cña ngo¹i khoa trong thÕ kû XX. Năm 1858, nh gi¶i phÉu bÖnh Rudolf Virchow ®· đưa ra lý thuyết về bệnh lý tế b o. V o giữa thế kỷ XVIII , Morgagni tin r»ng: mọi bệnh ®Òu ph¸t triÓn ë c¸c cơ quan của cơ thể. V o đầu thế kỷ XIX, phẫu thuật viªn người Ph¸p Xavier Bichat ®· khẳng định: c¸c c¬ quan cña c¬ thÓ ®Òu ®−îc cÊu t¹o bëi c¸c m«, giíi h¹n cuèi cïng cña c¸c qu¸ tr×nh bÖnh lý khu tró ë c¸c tÕ bμo. ë n−íc ta, tõ thÕ kû XIV ®Õn thÕ kû thø XVIII, vμo c¸c thêi ®¹i nhμ Lý, TrÇn, Lª ®· cã nh÷ng bμi thuèc y häc cæ truyÒn ch÷a gÉy x−¬ng, viªm tÊy phÇn mÒm. TuÖ TÜnh, vÞ danh y ë thÕ kû thø XIV ®· dïng cao d¸n ®Ó ®iÒu trÞ c¸c vÕt th−¬ng do dao chÐm, c¸c bμi thuèc ®Ó ch÷a báng, ®Ó trÞ dßi, bä t¹i vÕt th−¬ng, vÕt báng. H¶i Th−îng L·n «ng (1720-1791) ®· cã nh÷ng bμi thuèc uèng, thuèc röa, thuèc dïng t¹i chç ®Ó ®iÒu trÞ c¸c th−¬ng tÝch do bÞ ®¸nh, bÞ th−¬ng ( c¸c vÕt ®øt, vÕt chÐm), c¸c vÕt báng. 6 2. G©y mª vμ khö trïng Tr−íc khi cã c¸c ph¸t minh vÒ tiÖt trïng, khö khuÈn, th× tØ lÖ c¸c vÕt th−¬ng bÞ nhiÔm khuÈn vμ t×nh tr¹ng tö vong do nhiÔm khuÈn rÊt cao g©y ¶nh h−ëng lín ®Õn kÕt qu¶ phÉu thuËt trong nhiÒu thÕ kû. + Vμo n¨m 1840, b¸c sü s¶n khoa ng−êi Hungari Ignaz Semmelweis vμ Oliver Wendell ®· tiÕn hμnh khö trïng buång ®ì vμ m«i tr−êng xung quanh b»ng v«i vμ khö trïng tay ng−êi ®ì ®Î b»ng dung dÞch clo. + ViÖc øng dông ph−¬ng ph¸p g©y mª trong phÉu thuËt vμo n¨m 1840 ®−îc coi lμ ph¸t minh vÜ ®¹i nhÊt trong lÞch sö cña y häc. Vμo n¨m 1842, b¸c sÜ Crawford W. Long (ng−êi Georgia) ®· sö dông ph−¬ng ph¸p g©y mª ªte ®Ó c¾t bá nh÷ng khèi u nhá trªn da. N¨m 1947, J.Y. Simpson ( ng−êi Anh) ®· sö dông cloroform ®Ó g©y mª vμ dïng cocain ®Ó g©y tª tõ n¨m 1884. N¨m 1844, H.Wells ®· nghiªn cøu sö dông protoxydazot ®Ó g©y mª. N¨m 1898, Augurt Bier ®· ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p g©y tª tñy sèng. N¨m 1904, Eichnom sö dông novocain ®Ó g©y tª t¹i chç. ViÖc Jame Young Simpson c«ng bè ph−¬ng ph¸p g©y mª trong phÉu thuËt ®· më ra mét kû nguyªn míi cho sù ph¸t triÓn cña ngo¹i khoa. + MÆc dï kÝnh lóp vμ kÝnh hiÓn vi ®· ®−îc Leuenhook (1632-1723) ph¸t minh tõ nh÷ng thÕ kû tr−íc, nh−ng m·i tíi thÕ kû XIX míi cã nh÷ng ph¸t hiÖn vÒ vi sinh vËt. N¨m 1864, nhμ khoa häc ng−êi ph¸p, Louis Pasteur ®· ph¸t triÓn lý thuyÕt mÇm bÖnh vμ ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p dïng nhiÖt ®Ó tiÖt khuÈn. + Joseph Listera (sinh n¨m 1827 ë Essex) lμ ng−êi ®· cã c«ng ph¸t triÓn vμ øng dông c¸c nguyªn lý khö trïng trong thùc hμnh ngo¹i khoa. Quy tr×nh khö trïng b»ng c¸ch nhóng dông cô phÉu thuËt vμo dung dÞch axÝt carboxylic vμ xÞt h¬i n−íc ®Ó khö trïng m«i tr−êng trong phßng mæ ®· ®−îc Lister c«ng bè vμo n¨m 1867. N¨m 1882, Robert Kock ®· ph©n lËp ®−îc trùc khuÈn lao. Tõ n¨m 1881, ph−¬ng ph¸p khö khuÈn b»ng c¸c nåi h¬i víi ¸p suÊt cao ®· ®−îc ¸p dông kh¸ réng r·i. William Halsted ®· ®Ò xuÊt sö dông g¨ng tay cao su dïng trong phÉu thuËt tõ n¨m 1890. N¨m 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (ng−êi Hunggary) ®· ®Ò xuÊt: cÇn röa s¹ch bμn vμ ngãn tay b»ng dung dÞch clorua v«i tr−íc khi phÉu thuËt vμ giÆt s¹ch c¸c ®å v¶i, dông cô ®−îc sö dông trong phÉu thuËt 3. phÉu thuËt bông. LÞch sö ph¸t triÓn cña phÉu thuËt bông ®· cã tõ rÊt l©u. Tõ thêi kú cæ ®¹i, Hippocrate ®· cã nh÷ng tμi liÖu m« t¶ chøng tho¸t vÞ, loÐt d¹ dμy, t¸ trμng. C¸c danh y Hi L¹p kh¸c nh− Era sistrate - sinh n¨m thø 310 tr−íc c«ng nguyªn, ®· biÕt mæ bông ch÷a t¾c ruét vμ tho¸t vÞ. A.C Celsus - thÕ kØ ®Çu cña c«ng nguyªn ®· m« t¶ c¸ch ch÷a vÕt th−¬ng bông. Hoa §μ ®· tiÕn hμnh mæ bông vμ thiÕn, ho¹n. 7 Vμo thế kỷ IX,c¸c phÉu thuËt c¾t bá ruét thõa viªm tr−íc khi vì, phẫu thuật ®iÒu trÞ ung thư thực qu¶n vμ dạ dμy g©y tắc ruột cña Billroth, phẫu thuật ®iÒu trÞ tho¸t vÞ bÑn c¶i tiÕn cña Bassini vμ Halsted ®· ®−îc giíi y häc thêi kú nμy ®¸nh gi¸ cao. 4. PhÉu thuËt thÇn kinh . Thế kỷ XIX ®¸nh dÊu sù ph¸t triÓn đặc biÖt cña Phẫu thuật thần kinh, Phẫu thuật lång ngực vμ PhÉu thuËt cÊy ghÐp t¹ng. C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña Harvey Cushing, Walter Dandy... ®· mở ra một giai đoạn ph¸t triÓn mới cho chuyªn ngμnh Phẫu thuật thÇn kinh. Phương ph¸p khoan sọ Trephin lμ một phÉu thuËt xuÊt hiÖn sím nhÊt trong lÞch sö ph¸t triÓn ngo¹i khoa, cã ý nghÜa rÊt quan träng ®èi víi sù ph¸t triÓn cña chuyªn ngμnh PhÉu thuËt thÇn kinh. Khi míi xuÊt hiÖn, ph−¬ng ph¸p nμy chỉ được dïng để điều trị chứng t©m thần, ®Ó lμm gi¶m ¸p lực néi sä trong chấn thương sä n·o hoặc ®Ó điều trị chứng động kinh. Harvey lμ ng−êi ®· s¸ng chế ra một lược đồ gióp cho c¸c b¸c sÜ g©y mª cã thÓ liªn tục thu thập ®−îc nh÷ng th«ng tin về h« hÊp vμ huyết ¸p của bệnh nh©n. Vμi n¨m sau «ng ®· s¸ng chÕ ra m¸y ®o huyÕt ¸p phôc vô cho c¸c phßng mæ. Tại bÖnh viÖn Johns Hopkins, «ng ®· s¸ng lập ra c¸c phßng phẫu thuật thùc hμnh ®Ó cã thÓ d¹y cho sinh viªn c¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt thùc nghiÖm hiÖn ®¹i trªn chã. 5. phÉu thuËt lång ngùc. + Trước khi kh©u thμnh c«ng vết thương tim vμo năm 1890, chuyªn ngμnh PhÉu thuËt lång ngùc míi chØ thùc hiÖn ®−îc c¸c thñ thuËt dÉn l−u mñ, m¸u mμng ngoμi tim. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa ®èi víi nh÷ng th−¬ng tæn cña tim (chấn thương, bẩm sinh, tho¸i hãa, tæn th−¬ng sau nhiÔm trïng) ®· được ®Ò cËp ®Õn kh¸ chi tiết trong c¸c cuốn s¸ch của Meade, Richardson v Johnson. Năm 1902, tõ kÕt qu¶ nghiªn cøu thùc nghiÖm trªn ®éng vËt, Lauder Brunton cho r»ng: cã thể ®iÒu trÞ ®−îc c¸c bệnh van tim b»ng phẫu thuật. Cho đến tận năm 1925, một đồng nghiệp của Lauder Brunton ở London lμ Henry Souttar ®· thùc hiÖn thμnh c«ng phẫu thuËt nong van hai l¸ b»ng ngãn tay qua ®−êng tiÓu nhÜ tr¸i ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh hÑp lç van hai l¸ cho một c« g¸i 19 tuổi. Phẫu thuật van tim b¾t ®Çu ph¸t triÓn m¹nh tõ năm 1940. Năm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck đã tổng kết 12 trường hợp phẫu thuật van víi tỷ lệ tử vong lμ 83%. C¸c thÝ nghiệm vÒ phẫu thuật tim được bắt đầu tõ những năm 1980. Năm 1882 M. H. Block- nhμ phẫu thuật người §ức đã th«ng b¸o vể c¸c d¹ng tổn thương tim. «ng ®· kh©u thμnh c«ng vết thương tim trªn thỏ vμ kh¼ng định ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt này có thể ¸p dụng trªn người. 8 PhÉu thuËt thay van ®éng m¹ch chñ ®· ®−îc mét sè t¸c gi¶ tiÕn hμnh tõ n¨m 1965. Một trong nh÷ng người tiªn phong trong chuyªn ngμnh phẫu thuật tim lμ Michael E. DeBakey. Năm 1934, «ng ®· ph¸t minh ra lo¹i bơm cuộn - ®¶m nhiÖm chøc n¨ng c¬ häc cña tim trong m¸y tim - phæi nh©n t¹o, chÕ t¹o c¸c lo¹i động mạch nh©n tạo. ¤ng lμ ng−êi ®Çu tiªn tiÕn hμnh c¸c phÉu thuËt ®iÒu trÞ phång ®éng m¹ch chñ bông vμ ®éng m¹ch chñ ngùc, phÉu thuËt c¾t bá líp ¸o trong cña ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch c¶nh (năm 1953), lμ ng−êi ®Çu tiªn sö dông c¸c ®o¹n tÜnh m¹ch n«ng lμm cÇu nèi ®Ó ®iÒu trÞ thμnh c«ng bÖnh t¾c ®éng m¹ch vμnh (năm 1964). Sù ra ®êi cña ph−¬ng ph¸p g©y mª néi khÝ qu¶n vμo năm 1910 ®· gi¶i quyÕt ®−îc nh÷ng khã kh¨n vÒ kÜ thuËt mμ chuyªn ngμnh PhÉu thuËt lång ngùc ®· gÆp ph¶i trong suèt mét thêi gian dμi. MÆc dï John H. Gibbon ®· bắt đầu nghiªn cøu vÒ m¸y tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ từ trước chiến tranh thÕ giíi lÇn thứ II, cho đến tận nh÷ng năm cuối của thập kỷ 30, thÕ kû XX m¸y h« hÊp nh©n t¹o, thiết bị h¹ nhiệt vμ tim phổi nh©n tạo míi ra ®êi. Vμo nh÷ng n¨m đầu thập niªn 40, thÕ kû XX Blalock, Edwards A. Park Helen Taussig, Edwards A. Park, Helen Taussig vμ Vivien Thomas ®· ph¸t triển th nh c«ng phương ph¸p điều trị ngo¹i khoa tứ chứng Fallot. + S¬ l−îc lÞch sö ph¸t triÓn cña m¸y tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ: N¨m 1812, LeGallois ®· kh¼ng ®Þnh tÝnh kh¶ thi cña viÖc chÕ t¹o m¸y tuÇn hoμn nh©n t¹o. N¨m 1869, Ludwig vμ Schmidt ®· tiÕn hμnh nh÷ng thö nghiÖm vÒ kh¶ n¨ng cung cÊp «xy nh©n t¹o cho m¸u. N¨m 1882, Schraeder lμ ng−êi ®Çu tiªn ®· chÕ t¹o thμnh c«ng thiÕt bÞ cung cÊp «xy cho m¸u trong hÖ thèng tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ (bubble oxygenator ). N¨m 1885, Frey vμ Gruber ®· chÕ t¹o thμnh c«ng mμng läc «xy (film oxygenator ) ®Çu tiªn. N¨m 1916, McLean ®· t×m ra heparin cho phÐp m¸u cña c¬ thÓ cã thÓ ch¶y qua hÖ thèng c¸c èng nh©n t¹o trong mét thêi gian dμi ( mμ kh«ng bÞ ®«ng l¹i). N¨m 1934, DeBakey ®· ph¸t minh ra lo¹i b¬m cuén (roller pump) dïng ®Ó b¬m m¸u, thay cho chøc n¨ng c¬ häc cña tim trong hÖ thèng tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ ( m¸y tim - phæi nh©n t¹o). N¨m 1937, Gibbon ®· m« t¶ trong cuèn s¸ch “ LÞch sö ngo¹i khoa” mét m¸y tim-phæi nh©n t¹o vμ th«ng b¸o vÒ mét tr−êng hîp mæ thùc nghiÖm trªn ®éng vËt víi m¸y tim-phæi nh©n t¹o ®Çu tiªn thμnh c«ng. N¨m 1944, Kolff ®· ph¸t triÓn ph−¬ng ph¸p thÈm t¸ch m¸u b»ng “thËn nh©n t¹o” (ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b»ng tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ ®Çu tiªn ®−îc øng dông trªn ng−êi trong lÞch sö y häc). N¨m 1953, Gibbon ®· mæ ®ãnglç th«ng liªn nhÜ thμnh c«ng cho mét bÖnh nh©n n÷ 18 tuæi d−íi tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ. 9 N¨m 1956, ca phÉu thuËt tim më ®Çu tiªn sö dông m¸y tim-phæi nh©n t¹o ®−îc thùc hiÖn thμnh c«ng ë §øc ( t¹i vïng Zenker thuéc thμnh phè Marburg). N¨m 1965, Bramson ®· chÕ t¹o thμnh c«ng mμng läc «xy ®Çu tiªn. N¨m 1968, Raffert vμ céng sù ®· m« t¶ lo¹i b¬m m¸u ly t©m dïng cho m¸y tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ. N¨m 1994, toμn thÕ giíi ®· mæ ®−îc trªn 650.000 tr−êng hîp víi m¸y tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ ( trung b×nh mæ ®−îc gÇn 2000 tr−êng hîp mçi ngμy). 6. phÉu thuËt m¹ch m¸u, VI PHÉU THUËT. Sù ph¸t triÓn cña chuyªn ngμnh PhÉu thuËt m¹ch m¸u cã thÓ chia ra lμm hai thêi kú: thêi kú th¾t m¹ch vμ thêi kú phÉu thuËt t¸i t¹o, phôc håi sù l−u th«ng cña c¸c m¹ch m¸u. 6.1. Thêi kú th¾t m¹ch: Tõ thêi kú ®Õ quèc La M·, thêi kú Phôc H−ng tíi gi÷a thÕ kû XX, phÉu thuËt th¾t m¹ch m¸u vÉn lμ phÉu thuËt chÝnh, c¬ b¶n trong xö trÝ vÕt th−¬ng m¹ch m¸u. Tõ thêi kú Hippocrate, ng−êi ta ®· tiÕn hμnh th¾t buéc c¸c m¹ch m¸u vμ c¾t côt ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh ho¹i th− c¸c chi thÓ t¹i vÞ trÝ mμ c¸c m¹ch m¸u bÞ t¾c ®Ó tr¸nh biÕn chøng ch¶y m¸u. Antyllus ®· ®Ò nghÞ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa phång ®éng m¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p th¾t m¹ch m¸u ë ®Çu trung t©m cña tói phång. William Hunter ®· ®Ò nghÞ th¾t ®éng m¹ch ë ®Çu trung t©m cña tói phång ®Ó cÇm m¸u. KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ c¸c vßng tuÇn hoμn chi thÓ vμ nh÷ng biÖn ph¸p c¶i thiÖn tuÇn hoμn bªn cña V.N. Tonkov, V.A. Oppel, B.A. Dolgo - Saburov, Port, Lerich... ®· gãp phÇn c¶i thiÖn kÕt qu¶ phÉu thuËt th¾t m¹ch m¸u. 6.2. Thêi kú phÉu thuËt t¸i t¹o, phôc håi sù l−u th«ng m¹ch m¸u: N¨m 1759, Hallowel (n−íc Anh) ®· kh©u phôc håi thμnh c«ng tæn th−¬ng mÆt bªn cña ®éng m¹ch c¸nh tay. Carrel ®· ®Æt nÒn mãng cho chuyªn ngμnh PhÉu thuËt m¹ch m¸u vμo cuèi thÕ kû XIX, ®Çu thÕ kû XX, ®Ò xuÊt 12 vÊn ®Ò chñ yÕu cÇn chó ý trong ®iÒu trÞ th«ng ®éng - tÜnh m¹ch lμm c¬ së cho kü thuËt cÊy ghÐp tæ chøc c¬ quan sau nμy. Nhê nh÷ng cèng hiÕn trong nghiªn cøu vÒ lÜnh vùc nμy mμ Carrel ®· ®−îc tÆng th−ëng gi¶i th−ëng Nobel vμo n¨m 1912. N¨m 1879, nhμ phÉu thuËt ng−êi Nga lμ EKK ®· thùc hiÖn thμnh c«ng miÖng nèi bªn - bªn hai m¹ch m¸u (tÜnh m¹ch chñ d−íi vμ tÜnh m¹ch cöa). N¨m 1882, Schede ®· kh©u håi phôc thμnh c«ng mét tr−êng hîp r¸ch thμnh bªn tÜnh m¹ch. N¨m 1895, I. Ph. Sabanhiev ®· thùc hiÖn lÊy thö vËt t¾c ë ®éng m¹ch ®ïi nh−ng kh«ng thμnh c«ng. M·i tíi n¨m 1911 t¹i Ph¸p, Labey míi tiÕn hμnh phÉu thuËt lÊy bá vËt t¾c ë ®éng m¹ch ®ïi thμnh c«ng. Sau ®ã phÉu thuËt lo¹i bá t¾c m¹ch ë ng· ba ®éng m¹ch chñ bông ®−îc Bauer thùc hiÖn thμnh c«ng t¹i Thôy §iÓn. 10 Sù ph¸t hiÖn ra heparin cña Mc Lean n¨m 1916 vμ sö dông nã vμo trong l©m sμng ë cuèi nh÷ng n¨m 30 cña thÕ kû XX cïng víi kü thuËt chôp c¶n quang m¹ch m¸u (C.A. Reiberg, 1924; Sicard vμ Foresetier, 1923; Dos Santos, 1925) vμ thμnh c«ng trong lÜnh vùc g©y mª, tuÇn hoμn nh©n t¹o vμo nh÷ng n¨m 50 - 60 cña thÕ kû XX lμ mét b−íc ph¸t triÓn nh¶y vät cña chuyªn ngμnh Ngo¹i khoa phôc håi m¹ch m¸u. Trong thêi kú ®¹i chiÕn thÕ giíi lÇn thø hai vμ nh÷ng n¨m ®Çu sau chiÕn tranh, c¸c nhμ ngo¹i khoa tËp trung chñ yÕu vμo viÖc nghiªn cøu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¸c vÕt th−¬ng m¹ch m¸u vμ ph×nh m¹ch (B.V. Petrovski, A.P. Krymov, G.G. Karavanov, A.I. arutynnov... ). N¨m 1903, Matas ®· ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phång ®éng m¹ch (sau nμy mang tªn «ng) b»ng c¸ch më tói phång vμ kh©u kÝn lç ®éng m¹ch tõ bªn trong lßng tói phång. N¨m 1906, Goyanes lμ ng−êi ®Çu tiªn ®· sö dông m¶nh ghÐp tÜnh m¹ch tù th©n ®Ó thay thÕ mét tói phång ®éng m¹ch ë vïng khoeo. Govans ( 1906 ) vμ Lexer (1907) ®· thay thÕ thμnh c«ng ®o¹n khuyÕt ®éng m¹ch b»ng mét ®o¹n tÜnh m¹ch tù th©n . N¨m 1916, Lexer ®· sö dông mét ®o¹n tÜnh m¹ch hiÓn ®Ó thay thÕ cho mét tói phång ®éng m¹ch n¸ch sau chÊn th−¬ng. Bernheim ®· sö dông tÜnh m¹ch tù th©n ®Ó thay thÕ thμnh c«ng hai tr−êng hîp phång tÜnh m¹ch khoeo. ViÖc sö dông c¸c thuèc c¶n quang ( nitrar iodua) tiªm vμo trong lßng ®éng m¹ch ®· ®−îc Brooks ®Ò xuÊt tõ n¨m 1924. N¨m 1927, Moniz vμ Santos ®· sö dông thuèc c¶n quang lo¹i thorium dioxide b¬m vμo lßng ®éng m¹ch ®Ó chôp ®éng m¹ch n·o vμ ®éng m¹ch chñ. Dos Santos (1947) ®· ®Ò nghÞ phÉu thuËt lo¹i bá nghÏn t¾c ®éng m¹ch, Kunlin (1949) ®Ò xuÊt t¹o ®−êng l−u th«ng phô (cÇu nèi) (by - bass) b»ng tÜnh m¹ch qua chç t¾c. N¨m 1951, Dubost ®· c¾t bá thμnh c«ng mét ph×nh ®éng m¹ch chñ bông, DeBakey vμ Bahnson ®· c¾t bá thμnh c«ng mét phång ®éng m¹ch chñ ngùc. N¨m 1953, Gibbon ®· mæ thμnh c«ng c¸c phång ®éng m¹ch chñ bông vμ ®éng m¹ch chñ ngùc víi m¸y tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ N¨m 1952,Voorhees vμ Blakemore ®· sö dông ®éng m¹ch nh©n t¹o (Vinyon-N, Dacron vμ Gore-Tex. ) vμo thùc hμnh l©m sμng. Tõ n¨m 1960, Jacolson vμ Suarez ®· tiÕn hμnh nh÷ng nghiªn cøu thùc nghiÖm vÒ vi phÉu thuËt. Nhê sù hç trî cña kÝnh hiÓn vi phÉu thuËt, víi c¸c kim kh©u cã kÝch th−íc tõ 50-60 micron ®−êng kÝnh vμ c¸c dông cô ®èt cÇm m¸u l−ìng cùc, phÉu thuËt viªn cã thÓ nèi ®−îc c¸c m¹ch m¸u cã ®−êng kÝnh d−íi 2mm. Sù ph¸t triÓn cña vi phÉu thuËt ®· cho phÐp nèi m¹ch, nèi d©y thÇn kinh, nèi c¸c ngãn ch©n, ngãn tay bÞ ®øt rêi, nèi m¹ch trong ghÐp c¸c m¹ch tù do gåm 11 da vμ tæ chøc d−íi da cã bã m¹ch thÇn kinh nu«i d−ìng, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho phÉu thuËt t¹o h×nh ph¸t triÓn. Carrel ®· c«ng bố kỹ thuật kh©u nèi m¹ch m¸u của m×nh v o năm 1902, khi «ng chưa đầy 30 tuổi. Víi kü thuËt kh©u nèi m¹ch m¸u đơn gi¶n nhưng v« cïng hiệu qña nμy, «ng ®· ®o¹t gi¶i th−ëng Nobel vÒ Y häc vμo năm 1912. N¨m 1965, Komatu vμ T©mi ®· kh©u nèi thμnh c«ng mét ngãn tay c¸i bÞ c¾t ®øt hoμn toμn. J. Cobbelt ®· tiÕn hμnh chuyÓn mét ngãn ch©n lªn ®Ó thay thÕ cho mét ngãn tay bÞ ®øt l×a thμnh c«ng vμo n¨m 1968. 7. ®iÖn ph©n, c©n b»ng dÞch thÓ, dinh d−ìng, ho¸ trÞ liÖu, phÉu thuËt néi tiÕt vμ X quang. Cho đến tận những năm 1850, nhê kÕt qu¶ c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu của Claude Bernard, vai trß của m¸u v c¸c dÞch thÓ trong cơ thể míi ®−îc hiÓu biÕt mét c¸ch ®Çy ®ñ. ¤ng l người đầu tiªn sử dụng từ “milieu” để chØ t×nh tr¹ng néi m«i cña c¬ thÓ vμ chØ ra ®−îc nh÷ng tiªu chuÈn vÒ sinh lý häc cho phÐp c¸c c¬ quan cã thÓ tồn tại một c¸ch độc lập. Trong thế kỷ XX, Walter Cannon lμ người d· ®−a ra luËn thuyÕt vÒ ổn định nội mô vμ Henderson lμ ng−êi ®· ®−a ra lÝ thuyÕt vÒ c¬ chÕ c©n b»ng acidbase trong c¬ thÓ. Năm 1952 gi¸o sư ngo¹i khoa Moseley ®· xuất bản cuốn s¸ch vÒ phản ừng trao đổi chất, vÒ hiệu quả vμ tÇm quan träng cña viÖc duy tr× qóa tr×nh trao đổi chất đối với bệnh nh©n sau phẫu thuật. Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick lμ nh÷ng ng−êi tiªn phong nghiªn cøu c¸c vÊn ®Ò vÒ dinh dưỡng đối với c¸c bệnh nh©n phẫu thuật, đưa ra kh¸i niÖm tổng thể về ph−¬ng ph¸p nu«i d−ìng ngoμi đường tiªu ho¸. Năm 1940, Charles Huggins ®· cã nh÷ng nghiªn cøu vÒ vai trß của c¸c tuyến nội tiết trong bệnh học cũng như ảnh hưởng của nã đối với c¸c bệnh ung th−. «ng ®· ®o¹t giải Nobel y học năm 1966 nhê c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ vai trß cña c¸c thuèc kh¸ng androgen, estrogen, phÉu thuËt c¾t bá tinh hoμn ®èi víi viÖc ng¨n chÆn sù ph¸t triÓn cña ung th− tiÒn liÖt tuyÕn. Năm 1921, Alexander Fleming đã m« tả vμ t¸ch chiÕt thμnh c«ng lo¹i men ph©n giải. Năm 1928, Fleming nhận thấy cã một loại nÊm mốc (penicillin) ë kh«ng khÝ trong phßng thÝ nghiệm cã kh¶ n¨ng ngăn cản sự ph¸t triển của vi khuẩn. Tõ khi Fleming ph¸t hiện ra nÊm penicillin, m·i tíi n¨m 1935, Gerhard Domagk míi tr−ng bÇy lo¹i nÊm nμy cïng với c¸c chất diÖt khuẩn kh¸c vμ tíi tËn n¨m 1940 th× ngμnh D−îc phÈm Mü míi chÕ t¹o thμnh c«ng thuèc penicillin vμ ®−a vμo thÞ tr−êng sö dông nh− lμ mét s¶n phÈm th−¬ng m¹i. Sù kiÖn Rântgen t×nh cê ph¸t hiÖn ra tia X vμo năm 1895 lμ mét ph¸t minh quan träng, cã mét ý nghÜa rÊt lín ®èi víi sù ph¸t triÓn cña y häc. Walter B. Cannon (1901) ®· sö dông tia X ®Ó nghiªn cøu vÒ qu¸ tr×nh hấp thụ thức ăn. 8. PhÉu thuËt néi soi . LÞch sö ph¸t triÓn cña phÉu thuËt néi soi cã thÓ chia ra 3 giai ®o¹n: 12 8.1. Thêi kú sö dông nguån s¸ng tù nhiªn ( tõ thêi Hippocrate ®Õn n¨m 1805): Ngay tõ nh÷ng ngμy ®Çu cña nÒn v¨n minh nh©n lo¹i, ng−êi ta ®· biÕt sö dông c¸c lo¹i èng kh¸c nhau trong thùc hμnh y häc. Thñ thuËt thôt th¸o vμ dïng c¸c lo¹i èng th«ng ®Ó ®−a c¸c chÊt dinh d−ìng vμo c¬ thÓ ®· ®−îc tiÕn hμnh tõ thêi kú cæ x−a ë Ai CËp, Hi L¹p, vμ La M· cæ ®¹i. Hipocrate ®· m« t¶ ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m néi soi trùc trμng, ©m ®¹o, cæ tö cung, tai, mòi tõ nh÷ng n¨m 460-357 tr−íc c«ng nguyªn. Ngay tõ nh÷ng ngμy ®Çu tiªn cña nÒn v¨n minh nh©n lo¹i, ng−êi ta ®· biÕt sö dông nguån s¸ng tù nhiªn ®Ó chiÕu s¸ng c¸c khoang n»m s©u trong c¬ thÓ . 8.2. Thêi kú sö dông ¸nh s¸ng ph¶n x¹ tù nhiªn hoÆc sö dông nguån s¸ng nh©n t¹o ( tõ 1805-1957): + Giai ®o¹n 1: hÖ thèng èng më (1805-1879). Vμo n¨m 1805, Phillipe Bozzini t¹o ra dông cô soi bμng quang, trùc trμng víi sö dông nguån ¸nh s¸ng tõ mét ngän nÕn ®−îc ph¶n chiÕu qua mét hÖ thèng g−¬ng. Atoni J. Desormeaux ®· chÕ t¹o lo¹i èng néi soi d¹ dμy vμ bμng quang, ©m ®¹o vμ tö cung sö dông nguån s¸ng tõ mét ngän ®Ìn vμ mét thÊu kÝnh ®Ó héi tô ¸nh s¸ng. Bevan ®· sö dông èng soi thùc qu¶n ®Ó lÊy dÞ vËt thùc qu¶n tõ n¨m 1868. N¨m 1869, Pantaleoni ®· soi tö cung vμ ®èt polip b»ng dung dÞch nitrat b¹c thμnh c«ng cho mét phô n÷ 60 tuæi. N¨m 1874, Stain ®· c¶i biªn mét chiÕc m¸y chôp ¶nh ®Ó chÕ t¹o ra lo¹i èng soi cã kh¶ n¨ng chôp ¶nh c¸c tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh cña bμng quang. N¨m 1867, Bruck lμ ng−êi ®Çu tiªn ph¸t minh ra lo¹i èng soi sö dông nguån s¸ng ph¸t ra tõ nh÷ng sîi b¹ch kim nèi víi nguån ®iÖn ®Æt ë trªn ®Çu. + Giai ®o¹n 2: sö dông èng soi cøng (1879-1936). N¨m 1879, Max Nitze ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i èng néi soi bμng quang sö dông hÖ thèng c¸c l¨ng kÝnh vμ nguån ¸nh s¸ng ph¸t ra tõ nh÷ng sîi b¹ch kim ®Æt ë trªn ®Çu. N¨m 1880, Edison ®· l¾p mét bãng ®Ìn vμo ®Çu ngo¹i vi cña èng néi soi bμng quang vμ thiÕt kÕ mét r·nh riªng trong lßng cña èng néi soi dμnh cho phÉu thuËt. N¨m 1889, Boisseau du Rocher ®· chÕ t¹o thμnh c«ng phÇn l¨ng kÝnh g¾n vá ë ®Çu èng néi soi . N¨m 1881, Mikulicz sö dông mét lo¹i bãng ®Ìn nhá lμm nguån s¸ng ®Ó soi d¹ dμy. N¨m 1898, Killian ®· soi phÕ qu¶n thμnh c«ng nhê bè trÝ hÖ thèng nguån s¸ng trªn ®Çu qua mét chiÕc g−¬ng ph¶n chiÕu. + Giai ®o¹n 3: sö dông èng soi nöa mÒm (1936-1957). ViÖc ph¸t minh ra lo¹i èng néi soi nöa mÒm ®· cho phÐp ®−a ®−îc èng néi soi qua nh÷ng chç uèn cong, gÊp khóc cña c¸c c¬ quan néi t¹ng. 13 N¨m 1881, Johann Von Mickulicz ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i èng soi nöa mÒm cho phÐp uèn cong èng kho¶ng 30 ®é so víi ®o¹n d−íi cña èng. N¨m 1936, Wolf vμ Schindler ®· chÕ t¹o thμnh c«ng èng soi d¹ dμy nöa mÒm cã chiÒu dμi 77mm, ®−êng kÝnh 12mm vμ 48 kÝnh lóp lång vμo nhau. N¨m 1952, Rudolph Schindler ®· cho ra ®êi lo¹i èng soi nöa mÒm míi dùa trªn nh÷ng nguyªn t¾c vÒ quang häc cña Lange tõ n¨m 1917. + Giai ®o¹n 4: sö dông èng soi mÒm (1957 ®Õn nay). N¨m 1898, Lange vμ Meltzing ®· chÕ t¹o thμnh c«ng èng soi d¹ dμy mÒm cã g¾n m¸y quay phim vμ c«ng bè kÕt qu¶ soi d¹ dμy b»ng lo¹i èng nμy trªn 15 bÖnh nh©n. Mét phiªn b¶n hiÖn ®¹i h¬n cña lo¹i èng soi d¹ dμy mÒm cã quay phim d¹ dμy ®· ®−îc ph¸t triÓn vμ c«ng bè sau ®ã 62 n¨m. Basil Hirschowitz, C Wilbur vμ Peters Lawrence Curtis ®· chÕ t¹o thμnh c«ng èng soi d¹ dμy èng mÒm sö dông c¸c sîi thñy tinh, cã nh÷ng lç quan s¸t ë thμnh bªn cña èng néi soi vμ sö dông bãng ®Ìn ë ®Çu ngo¹i vi lμm nguån s¸ng . N¨m 1930, Heinrich Lamm ®· chÕ t¹o ®−îc nh÷ng sîi thñy tinh m¶nh cã thÓ gÊp khóc, uèn cong mμ vÉn kh«ng lμm gi¶m kh¶ n¨ng dÉn truyÒn ¸nh s¸ng. Cã hai lo¹i bã sîi thñy tinh: lo¹i bã sîi thñy tinh ®−îc t¹o ra bëi c¸c sîi thñy tinh ®éc lËp, cã tØ träng kh¸c nhau, rêi r¹c, chÊt l−îng truyÒn ¸nh s¸ng cña lo¹i nμy kh¸ thÊp. Lo¹i c¸c sîi thñy tinh dÝnh liÒn nhau, cã kÕt cÊu gièng hÖt nhau cã chÊt l−îng cao h¬n vμ cho phÐp truyÒn ¸nh s¸ng tèt h¬n, cho c¸c h×nh ¶nh trung thùc vμ râ nÐt h¬n. N¨m 1933, Hischowitz ®· chÕ t¹o thμnh c«ng èng néi soi d¹ dμy - t¸ trμng ®Çu tiªn sö dông c¸c bã sîi thñy tinh ®Ó dÉn truyÒn ¸nh s¸ng. N¨m 1962, Hischowitz ®· th«ng b¸o vÒ kinh nghiÖm cña m×nh trong soi d¹ dμy- t¸ trμng b»ng lo¹i èng soi nãi trªn ë 500 bÖnh nh©n. + Giai ®o¹n øng dông néi soi hiÖn ®¹i trong chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ bÖnh. Th¸ng 2 n¨m 1957, Hischowitz, Peter vμ Curtiss ®· sö dông lo¹i èng soi d¹ dμy tù t¹o ®Ó soi thμnh c«ng cho vî cña mét sinh viªn nha khoa bÞ loÐt hμnh t¸ trμng. N¨m 1961, Hischowitz ®· c«ng bè trªn tê b¸o Lancet vÒ nh÷ng kÕt qu¶ th¨m kh¸m néi soi d¹ dμy vμ mám t¸ trμng. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n néi soi kÕt hîp víi siªu ©m ®· cho phÐp më réng h¬n kh¶ n¨ng chÈn ®o¸n cña ph−¬ng ph¸p néi soi èng mÒm. N¨m 1980, t¹i Héi nghÞ néi soi tiªu ho¸ lÇn thø t− tæ chøc cña ch©u ©u ë Hamburg, Strohm vμ Classen ®· th«ng b¸o kÕt qu¶ sö dông èng néi soi mÒm kÕt hîp víi siªu ©m kiÓu xuyªn t©m. Ph−¬ng ph¸p néi soi kÕt hîp víi siªu ©m ®· gãp phÇn quan träng trong chÈn ®o¸n c¸c khèi u h¹ niªm m¹c d¹ dμy, ph¸t hiÖn ®é s©u mμ khèi u ®· th©m nhiÔm tíi, ph¸t hiÖn nh÷ng di c¨n ung th− vμo tæ chøc h¹ch b¹ch huyÕt ë xung quanh, ph¸t hiÖn nh÷ng khèi u cã kÝch th−íc nhá cña tôy t¹ng cã ®−êng kÝnh < 2cm vμ kiÓm tra ®−êng mËt, tói mËt, thuú tr¸i, thïy ph¶i cña gan. 14 Ngoμi kh¶ n¨ng ®Ó chÈn ®o¸n, ph−¬ng ph¸p néi soi cßn cã kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ mét sè bÖnh nh− ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ trªn (tiªm ªphedrin, kÑp cÇm m¸u b»ng c¸c clip, g©y dÝnh tæ chøc b»ng polimer, ®èt cÇm m¸u b»ng c¸c ®Çu ®èt ®iÖn ®¬n vμ l−ìng cùc, buéc cÇm m¸u b»ng c¸c lo¹i chØ chun gi·n, sö dông ®Çu ®èt ®iÖn, sö dông liÖu ph¸p g©y x¬, lμm ®«ng ®Æc m¹ch m¸u b»ng siªu ©m). N¨m 1939, Crafoord, Frenckner ®· m« t¶ ph−¬ng ph¸p sö dông cån etanol 98%, dung dÞch muèi natri, thrombin, dextrose, ªphed-rin, adrenalin, dung dÞch epinephrin ®Ëm ®Æc ®Ó cÇm m¸u c¸c tÜnh m¹ch thùc qu¶n bÞ gi·n vì qua néi soi. N¨m 1964, Gensic vμ Labuda ®· chÕ t¹o vμ øng dông thμnh c«ng trong néi soi lo¹i laser - agon, hång ngäc, nh«m, ytri (Nd-YAG). N¨m 1983, Fruhmorgan ®· øng dông lo¹i laser vμo néi soi thμnh c«ng. N¨m 1976, Tytgat ®· ®−a ®−îc èng néi soi qua chç hÑp cña ®o¹n thùc qu¶n- t©m vÞ do bÞ mét khèi ung th− chÌn Ðp. N¨m 1980, Gauderer ®· m« t¶ kü thuËt néi soi d¹ dμy qua da (PEG). Bèn n¨m sau, Ponsky vμ Aszodi ®· tiÕn hμnh tr−êng hîp më d¹ dμy vμ më tiÓu trμng b»ng ph−¬ng ph¸p néi soi qua da ®Çu tiªn. Tr−êng hîp mæ c¾t tói mËt néi soi ®Çu tiªn ®−îc tiÕn hμnh vμo n¨m 1898. N¨m 1970, Oi ®· tiÕn hμnh soi ®−êng mËt néi soi ng−îc dßng thμnh c«ng, më ®Çu cho mét thêi kú ®iÒu trÞ sái ®−êng mËt b»ng ph−¬ng ph¸p néi soi. N¨m 1974, Classen vμ Demling vμ Kawai ®· tiÕn hμnh lÊy sái ®−êng mËt vμ c¾t c¸c khèi u nhó ®−êng mËt thμnh c«ng. PhÉu thuËt néi soi æ bông tr¶i qua 3 thêi kú: néi soi æ bông chÈn ®o¸n, néi soi æ bông ®iÒu trÞ vμ néi soi æ bông hiÖn ®¹i cã sö dông m¸y vi tÝnh vμ mμn h×nh. - Thêi kú néi soi æ bông chÈn ®o¸n: N¨m 1901, Georg Kelling ®· m« t¶ kü thuËt soi d¹ dμy vμ thùc qu¶n b»ng èng soi bμng quang (do Nitze vμ Leiter thiÕt kÕ) ®−a qua mét trocar. N¨m 1902, Fielder ®· b¬m khÝ ®· ®−îc läc vμo æ bông tr−íc khi soi ( Koelioskopie) . N¨m 1901, Jacobaeus c«ng bè vÒ kü thuËt soi æ bông b»ng èng soi bμng quang kh«ng b¬m khÝ æ bông. N¨m 1901, Von Ott ë St. Detersburg ®· miªu t¶ kü thuËt soi æ bông cho mét phô n÷ cã thai b»ng èng soi “culdoscopic” (kü thuËt “ Ventroscopy”). N¨m 1911, Jacobaeus ®· c«ng bè kÕt qu¶ néi soi æ bông trªn 115 tr−êng hîp, trong ®ã chØ cã mét tr−êng hîp bÞ biÕn chøng ch¶y m¸u nÆng; Kelling miªu t¶ bÒ ngoμi cña gan, c¸c khèi u vμ bÖnh lao trªn 45 tr−êng hîp néi soi æ bông . N¨m 1911, Bernkeim (ng−êi Mü) m« t¶ ph−¬ng ph¸p néi soi æ bông b»ng èng néi soi trùc trμng ®−a xuyªn qua mét vÕt r¹ch nhá ë th−îng vÞ vμo s©u 12mm dïng g−¬ng soi tai-mòi-häng ®Ó kiÓm tra mÆt tr−íc d¹ dμy, gan vμ c¬ hoμnh . N¨m 1912, Nordentoft ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i trocar cã g¾n ®Ìn néi soi. Korbsch (1921), Goetze( 1921) vμ Unverricht (1923) ®· giíi thiÖu lo¹i kim 15 chuyªn dông ®Ó b¬m khÝ khoang æ bông vμ m¸y b¬m khÝ vμo khoang æ bông. C¸c dông cô nμy cho phÐp më réng tÇm quan s¸t ¶nh qua néi soi. N¨m 1920, orndoff (ng−êi Mü) ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i trocar cã ®Çu h×nh chãp s¾c nhän cã thÓ dÔ dμng chäc qua thμnh bông. N¨m 1924, Zollikoffer ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i van g¾n vμo vá cña trocar cã t¸c dông tù ®éng ng¨n kh«ng cho khÝ tho¸t ra ngoμi sau khi b¬m khÝ carbon dioxide vμo khoang æ bông. Kalk (ng−êi §øc) ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i èng néi soi cã lç bªn cho phÐp quan s¸t tæn th−¬ng ë mét gãc kho¶ng 450-500 so víi trôc däc, thiÕt kÕ dông cô sinh thiÕt trong qu¸ tr×nh néi soi æ bông, lμ ng−êi ®Ò xuÊt vμ ñng hé kü thuËt chäc hai lç trong néi soi æ bông. N¨m 1938, Veress (ng−êi Hugari) ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i kim cã bé phËn g¹t ë bªn trong lμm thay ®æi h−íng cña l−ìi c¾t t¹o ®iÒu kiÖn cho viÖc c¾t sinh thiÕt nhanh gän, vμ mét lo¹i kim b¬m khÝ khoang æ bông an toμn . N¨m 1946, Decker ®· ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p thay ®æi vÞ trÝ ®−a èng néi soi vμo khoang æ bông ®Ó lμm gi¶m thiÓu c¸c biÕn chøng tæn th−¬ng ruét vμ m¹ch m¸u. - Thêi kú néi soi æ bông phÉu thuËt (1933-1987) : N¨m 1933, Fervers lÇn ®Çu tiªn ®· m« t¶ kü thuËt mæ bông qua èng néi soi cã g¾n nh÷ng thiÕt bÞ sinh thiÕt vμ ®èt cÇm m¸u, sö dông khÝ dioxit carbon ®Ó b¬m vμo khoang æ bông. N¨m 1934, Jhon Ruddock ®· chÕ t¹o thμnh c«ng vμ ®−a vμo sö dông hÖ thèng vËt kÝnh chuyªn dông, lo¹i k×m sinh thiÕt vμ dông cô ®èt ®iÖn . N¨m 1936, Boesch (§øc) ®· tiÕn hμnh phÉu thuËt néi soi sö dông dao ®iÖn ®¬n cùc ®Ó c¾t vßi dÉn trøng g©y triÖt s¶n, Andreson (Mü) ®· sö dông nhiÖt lμm ®«ng ®Æc vßi dÉn trøng ®Ó triÖt s¶n. N¨m 1937, Hope ®· sö dông néi soi æ công ®Ó chÈn ®o¸n vμ phÉu thuËt cÊp cøu chöa ngoμi tö cung. N¨m 1941, Power vμ Barnes (Mü) ®· sö dông dao ®iÖn ®¬n cùc c¾t vßi trøng thμnh c«ng. N¨m 1942, Donaldson vμ Colleagues (Mü) ®· treo tö cung thμnh c«ng b»ng phÉu thuËt néi soi. Palmer(1962), Frangeheim (1963) ®· sö dông ®iÖn ®«ng ®Ó thùc hiÖn triÖt s¶n qua néi soi. N¨m 1952, Hopkins (nhμ vËt lý ng−êi Anh) ®· ph¸t minh ra hÖ thèng thÊu kÝnh d¹ng que cho phÐp truyÒn n¨ng l−îng ¸nh s¸ng lªn gÊp ®«i, h×nh ¶nh râ nÐt, trung thùc. N¨m 1966, Wittmoser ®· chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i dao ®iÖn dïng trong qu¸ tr×nh néi soi . Corson(1973) , Rioux vμ Cloutier ( 1974), Frangcheim (1972) ®· sö dông ®iÖn ®Ó cÇm m¸u trong phÉu thuËt néi soi. 16 N¨m 1944, Palmer ®· chÕ t¹o thμnh c«ng dông cô b¬m khÝ tù ®éng cã thÓ theo dâi ¸p lùc æ bông N¨m 1969, Semm ®· chÕ t¹o thμnh c«ng dông cô c¾t tæ chøc thμnh tõng m¶nh, dông cô ng¨n c¶n sù thÊt tho¸t khÝ CO2 ®−îc b¬m vμo khoang æ bông, kü thuËt th¾t buéc chØ trong phÉu thuËt néi soi, thiÕt bÞ t−íi röa, hót, lo¹i kÐo nhá, dông cô g¾n clÝp, kÑp h×nh thoi. N¨m 1982, Semm ®· chÕ t¹o thμnh c«ng c¸c dông cô kh©u vi phÉu néi soi ®iÒu trÞ chöa ngoμi tö cung, triÖt s¶n , c¾t vßi trøng, c¾t buång trøng , t¸ch dÝnh vßi buång trøng, t¸ch tua loa vßi trøng, thiÕt bÞ g©y dÝnh m¹c nèi, thiÕt bÞ kh©u ruét, thiÕt bÞ cÇm m¸u néi m¹c tö cung, sinh thiÕt khèi u, t¸i t¹o vμ t¹o h×nh sau thñng tö cung vμ c¾t bá ruét thõa néi soi. N¨m 1970, Steptoe vμ Edwards lÇn ®Çu tiªn ®· lÊy ®−îc no·n bμo ®Ó thô tinh trong èng nghiÖm b»ng phÉu thuËt néi soi. N¨m 1972, Hulka ®· tiÕn hμnh triÖt s¶n b»ng ph−¬ng ph¸p c¬ häc sö dông c¸c chÝp cã thÓ co gi·n ®−îc. N¨m 1978, Hasson ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt néi soi æ bông më. Nh÷ng øng dông cña laser CO2 trong ph¸t triÓn c¸c dông cô ®iÖn ®«ng l−ìng cùc ®èi víi phÉu thuËt néi soi ®· ®−îc Maurice Bruhat, James Daniell øng dông thμnh c«ng vμo thùc hμnh l©m sμng ®Ó c¾t bá c¸c khèi u n»m s©u trong niªm m¹c tö cung, ®iÒu trÞ chöa ngoμi tö cung , t¸ch dÝnh, r¹ch th¸o dÞch vßi tö cung, r¹ch vμ hót c¸c nang cña buång trøng (héi chøng Stein-Leventhal), lμm tiªu c¸c d©y ch»ng tö cung ®iÒu trÞ chøng ®au do kinh nguyÖt. Hope (1937) ®· c«ng bè nh÷ng tμi liÖu ®Çu tiªn vÒ viÖc sö dông néi soi æ bông ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt chöa ngoμi tö cung. Anderson (1937) ®· sö dông ®èt ®iÖn ®Ó triÖt s¶n. Power vμ Barnes (1941) ®· tr×nh bμy kü thuËt ®èt qua èng néi soi ®Ó triÖt s¶n. Palmer (1947) ®· sö dông ph−¬ng ph¸p néi soi ®Ó chÈn ®o¸n nguyªn nh©n chøng v« sinh ë phô n÷ vμ chÕ t¹o thμnh c«ng lo¹i kÑp sinh thiÕt khoan ®Ó sinh thiÕt buång trøng. Frangenheim (1959) ®· c¶i tiÕn thμnh c«ng dông cô quang häc sö dông trong phÉu thuËt néi soi æ bong. Kalk (1929) ®· chÕ t¹o thμnh c«ng hÖ thèng thÊu kÝnh chÕch tr−íc 135 ®é vμ ®Ò xuÊt sö dông lç chäc thø 2 ®Ó sinh thiÕt gan. Ruddock (1934) ph¸t triÓn lç chäc ®¬n ®Ó soi mμng bông phÉu thuËt vμ c¸c dông cô sinh thiÕt trong qu¸ tr×nh néi soi. N¨m 1970, viÖc ¸p dông néi soi ®Ó sinh thiÕt gan, nghiªn cøu c¸c rèi lo¹n cña gan vμ ®−êng mËt, xö trÝ cÊp cøu bông ®· ®−îc c¸c t¸c gi¶ nh− Kalk, Wanhagat, Beck vμ Hemming ë §øc; Berci, Gaisford vμ Boyce ë Mü; Cuschieri ë Anh vμ B¾c Ailen triÓn khai kh¸ réng r·i. Pergola, Etienne, Delavierre (Ph¸p), Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov, Nikora (URRS), Cuschieri, Gross(Anh vμ B¾c Ailen), Devita, Gaisford; Sugarbaker ( Mü) lμ nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn tiÕn hμnh mæ néi soi ®iÒu trÞ mét sè bÖnh ung th−. N¨m 1986 , Warshaw, Tepper vμ Shipley ®· sö dông phÉu thuËt néi soi ®Ó ®iÒu trÞ ung th− tôy t¹ng víi tØ lÖ chÝnh x¸c trªn 93%. 17 N¨m 1979, Frimberger ( §øc) ®· tiÕn hμnh phÉu thuËt c¾t tói mËt vμ lÊy sái tói mËt b»ng ph−¬ng ph¸p néi soi. N¨m 1983 Lukichev vμ Colleagues ®· mæ c¾t tói mËt néi soi ®iÒu trÞ viªm tói mËt cÊp . - Thêi kú phÉu thuËt néi soi hiÖn ®¹i cã sö dông tin häc vμ mμn h×nh v« tuyÕn (1987 ®Õn nay): Sù xuÊt hiÖn lo¹i chÝp m¸y tÝnh quay phim truyÒn h×nh g¾n víi èng néi soi vμo n¨m 1986 ®· më ra kû nguyªn míi cho sù ph¸t triÓn cña phÉu thuËt néi soi d−íi h−íng dÉn cña video. N¨m 1987, Mouret (Lyon-Ph¸p) ®· phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi sau khi béc lé r·nh ngang cña gan vμ ®¸y tói mËt. N¨m 1988, Dubois vμ Mouret ®· tiÕn hμnh phÉu thuËt néi soi c¾t tói mËt thμnh c«ng. C¸c phÉu thuËt néi soi kh¸c còng ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi thùc hiÖn: c¾t thùc qu¶n (Buess ,1989), c¾t d©y X chän läc cao (Dubois, 1989), c¾t th©n d©y X (Kakhouda vμ Mouret, 1990), c¾t mμng phæi, néi soi lång ngùc ®Ó më c¬ thùc qu¶n (Cuschieri , 1990), më c¬ tim b»ng ®−êng bông (Cuschieri, 1991), c¾t d¹ dμy b¸n phÇn (Goh,1992), c¾t d¹ dμy-ruét, c¾t bá l¸ch , soi èng mËt chñ vμ lÊy sái èng mËt chñ qua da , t¹o vμnh hËu m«n gi¶ , t¹o tÊm bäc trong tho¸t vÞ ... PhÉu thuËt néi soi trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y ®· ph¸t triÓn hÕt søc nhanh chãng vμ chiÕm lÜnh rÊt nhiÒu chuyªn khoa kh¸c nhau. 9. CÊy ghÐp c¬ quan. PhÉu thuËt cấy ghÐp c¬ quan ®· cã từ rất l©u. Tõ thêi xa x−a, nh÷ng người Hindus cổ đ· biÕt sö dông da vïng m«ng để phÉu thuËt chỉnh sửa mũi vμ tai. Vμo n¨m 700 tr−íc c«ng nguyªn, ng−êi Ên ®é ®· sö dông v¹t da chuyÓn tõ vïng tr¸n hoÆc vïng m¸ phôc vô cho c¸c phÉu thuËt t¹o h×nh mòi ( phÉu thuËt t¹o h×nh mòi “kiÓu Ên §é”) CÊy ghÐp da lμ mét mèc quan träng trong lịch sử ph¸t triÓn cña phẫu thuật cÊy ghÐp c¬ quan. Những nghiªn cứu vμ ph¸t hiện trong lĩnh vực cấy ghÐp tế bμo vμ cÊy ghÐp m« dÞ lo¹i lμ nền tảng cho sự ph¸t triển của y häc vμ phẫu thuật học trong thế kỷ XX. (Trong thÕ kû IX, loμi ng−êi ®· ghÐp cμnh vμ ghÐp ph«i thμnh c«ng). Ross G. Harrison ®· b¾t ®Çu nghiªn cøu cấy ghÐp m« tõ nh÷ng thập kỷ đầu tiªn của thế kỷ XIX. ¤ng lμ ng−êi ®· ®−a ra những nguyªn tắc c¬ bản trong cấy ghÐp m« hiện đại mμ ngμy nay vÉn ®−îc sử dụng hết sức rộng r·i. Harrison cã nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu về sự ph¸t triển của c¸c tế bμo thÇn kinh, về phương ph¸p sinh trưëng tế bμo độc lập, lμ ng−êi s¸ng chÕ ra nh÷ng dông cô quan s¸t trực tiếp sự ph¸t triển của m« thần kinh ph«i thai ếch. Sau nh÷ng thμnh c«ng trong nu«i cÊy m« thùc nghiÖm vμ nu«i cÊy c¬ quan. Tõ n¨m 1902 đến 1912, Carrel ®· b¾t ®Çu nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò cấy ghÐp cơ quan. C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu của «ng lμ mét sự kết hîp rÊt chặt chẽ giữa 18 phÉu thuật vμ kü thuËt cấy ghÐp c¸c bộ phận cña cơ thể cũng như sự sinh trưởng, ph¸t triÓn của c¸c tÕ bμo vμ c¸c m«. «ng lμ ng−êi ®· ph¸t minh ra nh÷ng dông cô hÕt søc tinh vi cho phÐp kh©u nèi tËn- tËn c¸c mạch m¸u . Tr−íc đ©y, phÉu thuËt cấy ghÐp c¸c cơ quan th−êng thÊt b¹i do t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nghÏn, t¾c m¹ch g©y gi¶m hoÆc thiÕu m¸u nu«i d−ìng - c¬ quan ®−îc cÊy ghÐp. C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ miÔn dÞch ghÐp cña Medawar (1944-1945) vÒ miÔn dÞch tÕ bμo cña Billingham vμ Brent (1956), vÒ globulin kh¸ng lympho cña Y.Traeger (1966), vÒ huyÕt thanh kh¸ng lympho cña T.E Starzl (1967) cã mét ý nghÜa rÊt lín trong sù ph¸t triÓn cña phÉu thuËt cÊy ghÐp m«, ghÐp t¹ng, më ra mét h−íng míi cho sù ph¸t triÓn cña phÉu thuËt ghÐp m«, t¹ng ®ång lo¹i ( ghÐp b»ng m«, t¹ng cña ng−êi kh¸c). Kü thuËt ghÐp tñy x−¬ng ®· ®−îc G.MathÐ tiÕn hμnh tõ n¨m1958. Kü thuËt ghÐp vμ thay thÕ thËn ®· ®−îc tiÕn hμnh tõ nh÷ng thËp kû ®Çu cña thÕ kØ XX. Tõ n¨m 1934, I.U. V«r«n«v ®· thö tiÕn hμnh ghÐp thËn cña tö thi cho ng−êi nh−ng kh«ng thμnh c«ng. N¨m 1956, P.Merril ®· ghÐp thμnh c«ng thËn cña hai trÎ sinh ®«i cïng trøng vμ tíi n¨m 1959, t¸c gi¶ nμy ®· ghÐp thμnh c«ng thËn cho hai trÎ sinh ®«i kh¸c trøng. Năm 1990, Joseph E. Murray ë Brigham ®· nhận ®−îc giải th−ëng Nobel nhê nh÷ng đãng gãp của «ng trong việc ghÐp thận. ¤ng ®· ghÐp thận thμnh c«ng cho một cặp sinh đ«i. ¤ng nhận thÊy: kh«ng cã mét rμo cản miễn dịch nμo x¶y ra khi tiÕn hμnh ghÐp thËn cho nh÷ng cặp sinh đ«i cïng trøng. Sau nμy, ng−êi ta míi biÕt r»ng: cã thÓ sö dông c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch (immunosuppressants) ®Ó lμm giảm ảnh hưởng của rμo cản miễn dịch. NhËn xÐt nμy ®· t¹o ®iÒu kiÖn hÕt søc thuËn lîi cho phÉu thuËt ghÐp thËn ngμy cμng ph¸t triÓn . PhÉu thuËt ghÐp tim ®· ®−îc Christian Bernard lÇn ®Çu tiªn thùc hiÖn thμnh c«ng vμo ngμy 30-12-1967. PhÉu thuËt ghÐp gan lÇn ®Çu tiªn ®−îc Thomas Starzl tiÕn hμnh vμo n¨m 1963. PhÉu thuËt ghÐp phæi ®· ®−îc c¸c t¸c gi¶ Jean Hardy (1963), Mac Govem (1964) vμ Derom(1968) tiÕn hμnh . ë ViÖt nam c¸c nhμ ngo¹i khoa ®· quan t©m ®Õn vÊn ®Ò ghÐp t¹ng rÊt sím, vμo cuèi nh÷ng n¨m 60 vμ ®Çu 70 cña thÕ kû tr−íc, GS T«n ThÊt Tïng vμ c¸c häc trß cña «ng ®· nghiªn cøu ghÐp gan thùc nghiÖm trªn chã. C¸c trung t©m y häc lín nh− BÖnh viÖn ViÖt §øc, B¹ch Mai, BÖnh viÖn Trung −¬ng qu©n ®éi 108, BÖnh viÖn 103 ®· tiÕn hμnh ghÐp thËn thùc nghiÖm; song do hoμn c¶nh chiÕn tranh vμ nhiÒu lý do kh¸c nªn c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu nμy ph¶i dõng l¹i. Ph¶i ®Õn gÇn 30 n¨m sau viÖc nghiªn cøu ghÐp t¹ng ë ViÖt Nam míi l¹i tiÕp tôc, b¾t ®Çu b»ng sù ra ®êi cña ñy ban ghÐp thËn Quèc gia (2/1991) vμ ch−¬ng tr×nh ghÐp thËn Quèc gia (12/1990). Ngμy 4/6/1992 víi sù gióp ®ì cña 19 chuyªn gia n−íc ngoμi vμ sù hîp t¸c cña c¸c nhμ y häc trong c¶ n−íc, ca ghÐp thËn ®Çu tiªn ë ViÖt Nam ®· thùc hiÖn thμnh c«ng t¹i BÖnh viÖn 103, Häc viÖn Qu©n y. TÝnh ®Õn th¸ng 11/2001 c¶ n−íc ®· cã 8 trung t©m ghÐp thËn víi 140 tr−êng hîp ®−îc ghÐp. Ngay sau khi ghÐp thËn thμnh c«ng, ghÐp gan b¾t ®Çu ®−îc nghiªn cøu tõ n¨m 1996. Nhê hai ®Ò tμi nghiªn cøu cÊp nhμ n−íc vÒ ghÐp t¹ng vμ ghÐp gan do Häc viÖn Qu©n y chñ tr×. Ngμy 31/1/2002 víi sù gióp ®ì cña chuyªn gia NhËt B¶n ca ghÐp gan ®Çu tiªn ë ViÖt Nam ®· thùc hiÖn thμnh c«ng t¹i Häc viÖn Qu©n y. 10. Mét sè phÉu thuËt kh¸c. + PhÉu thuËt l¹nh ®−îc dùa trªn nguyªn lý sö dông nhiÖt ®é l¹nh ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh. Nh÷ng tæn th−¬ng do l¹nh cãng g©y nªn ®· ®−îc ®Ò cËp tíi trong y v¨n tõ thêi cæ ®¹i. B¸c sÜ ng−êi Anh James Arnott ®· sö dông kh«ng khÝ ho¸ láng ®Ó t¹o nhiÖt ®é l¹nh lμm ph−¬ng tiÖn ch÷a bÖnh tõ n¨m 1951. Sau ®ã cã nhiÒu t¸c gi¶ ®· sö dông tuyÕt cacbonic, peroxyt nit¬ ®Ó t¹o nhiÖt ®é l¹nh lμm ph−¬ng tiÖn ch÷a trÞ mét sè bÖnh ngoμi da. Cooper vμ Lee ®· sö dông nit¬ láng ë nhiÖt ®é 190o C ®Õn 195o C ®Ó c¾t bá u tuyÕn yªn vμ mét sè lo¹i u kh¸c ë vïng nÒn sä vμo n¨m 1969. PhÉu thuËt l¹nh ®· ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ trÜ. Tõ n¨m 1969 ®Ó ®iÒu trÞ chøng viªm x¬ teo amidan m·n tÝnh vμ mét sè bÖnh ngoμi da, c¸c tæn th−¬ng lμnh tÝnh cña cæ tö cung Tõ n¨m 1975, Kelman ®· ¸p dông phÉu thuËt l¹nh vμo ®iÒu trÞ mét sè bÖnh lý vÒ m¾t nh− bong vâng m¹c, lÊy thÓ thñy tinh vμ mæ ®iÒu trÞ bÖnh ®ôc thñy tinh thÓ tõ n¨m 1963. Trong thêi gian gÇn ®©y, phÉu thuËt l¹nh cßn ®−îc sö dông trong thùc hμnh l©m sμng ®Ó c¾t bá khèi ung th− l−ìi, u m«i, u gan, u tôy, ®Ó ¸p vμo vïng xung quanh cña khèi ung th− sau khi ®· c¾t bá nh»m lo¹i bá vμ tiªu diÖt c¸c tÕ bμo ung th− cßn sãt l¹i. + N¨m 1960, Laser ®· ph¸t minh ra lo¹i tia mang tªn ¤ng (tia Laser). Ph¸t minh nμy ®· lμm tiÒn ®Ò cho phÉu thuËt Laser ph¸t triÓn nhanh vμo nh÷ng n¨m sau ®ã. Ngμy nay, ng−êi ta ®· chÕ ®−îc nh÷ng lo¹i dao mæ Laser CO2 cho phÐp lμm ®«ng ®−îc c¸c m¹ch m¸u trªn ®−êng r¹ch nªn cã kh¶ n¨ng gi¶m ®−îc tèi ®a l−îng m¸u mÊt vμ thêi gian phÉu thuËt. Dao Laser ®−îc sö dông kh¸ réng r·i trong c¸c phÉu thuËt c¾t gan, tôy, phæi, thùc qu¶n, d¹ dμy, ruét... Ng−êi ta cßn cã thÓ sö dông xung Laser ®−a qua èng néi soi ®Ó ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng ch¶y m¸u do loÐt d¹ dμy- t¸ trμng vμ ®Ó ph¸ c¸c viªn sái cã kÝch th−íc d−íi 1,5 cm ë niÖu qu¶n , bμng quang... Dao mæ Laser cßn ®−îc sö dông kh¸ réng r·i trong c¸c phÉu thuËt phô khoa, phÉu thuËt thÇn kinh, c¾t bá c¸c khèi u ë da, c¾t bá c¸c ho¹i tö báng ... 20 + PhÉu thuËt ngoμi c¬ thÓ trong thêi gian gÇn ®©y kh¸ ph¸t triÓn nhê nh÷ng lo¹i m¸y míi ®−îc ph¸t minh cho phÐp ph¸ ®−îc c¸c sái thËn ( m¸y ph¸ sái, 1984) + C¸c phÉu thuËt lμm nghÏn hoÆc g©y t¾c m¹ch bao gåm : nh÷ng can thiÖp phÉu thuËt kh«ng ch¶y m¸u nhê sù trî gióp cña c¸c m¸y X quang cã mμn h×nh quang t¨ng s¸ng, phÉu thuËt viªn cã thÓ luån c¸c èng th«ng nhá vμo c¸c m¹ch m¸u vμ g©y bÝt t¾c hoÆc nghÏn c¸c m¹ch m¸u . 21 nh÷ng nguyªn t¾c ngo¹i khoa c¬ b¶n §Æng Ngäc Hïng Ng« V¨n Hoμng Linh. 1. V« trïng trong ngo¹i khoa V« trïng trong ngo¹i khoa bao gåm tÊt c¶ c¸c c«ng viÖc ®−îc thùc hiÖn ®Ó t¹o ra ®iÒu kiÖn v« trïng cho cuéc mæ, gi¶m tèi ®a nguy c¬ nhiÔm trïng phÉu thuËt. Cã ba kh©u chÝnh liªn quan ®Õn c«ng viÖc nμy lμ: phßng mæ, bÖnh nh©n vμ kÝp mæ. 1.1. Phßng mæ: + Phßng mæ ph¶i cã kÝch th−íc tèi thiÓu lμ 6m x 6m ®Ó cã ®ñ kho¶ng kh«ng gian cho ho¹t ®éng cña kÝp mæ. Ph¶i cã th«ng khÝ tèt, l−îng khÝ trong phßng ph¶i ®−îc thay ®æi 20-25 lÇn mçi giê, dßng khÝ ph¶i ®i qua bé phËn läc ®Ó gi÷ l¹i c¸c vi khuÈn vμ nÊm. TÊt c¶ cöa cña phßng mæ nªn ®−îc ®ãng kÝn trõ khi ph¶i më ®Ó di chuyÓn ph−¬ng tiÖn, kÝp mæ vμ bÖnh nh©n. ¸p lùc kh«ng khÝ trong phßng mæ cÇn h¬i cao h¬n bªn ngoμi ®Ó tr¸nh bôi vμ vi khuÈn tõ ngoμi trμn vμo. + Ph−¬ng tiÖn dông cô trong phßng mæ: - TÊt c¶ c¸c ®−êng c¸p, d©y dÉn vμ èng cña mäi ph−¬ng tiÖn phßng mæ ph¶i ®−îc gi÷ v« trïng b»ng c¸c kÑp phï hîp. C¸c dông cô kh«ng v« trïng khi cÇn mang vμo tr−êng mæ th× ph¶i ®−îc bäc trong bao v« trïng. - TÊt c¶ c¸c dông cô vμ ph−¬ng tiÖn dïng ë phßng mæ ph¶i ®−îc khö trïng. Tïy vμo ®Æc ®iÓm cÊu t¹o cña vËt liÖu chÕ t¹o dông cô ®ã mμ chän ph−¬ng ph¸p khö trïng thÝch hîp. 1.2. BÖnh nh©n: BÖnh nh©n lμ nguån « nhiÔm quan träng nhÊt trong phßng mæ. Ph©n lo¹i phÉu thuËt v« trïng hay h÷u trïng lμ dùa vμo t×nh tr¹ng « nhiÔm vi khuÈn s½n cã t¹i tr−êng mæ trªn c¬ thÓ bÖnh nh©n. ChuÈn bÞ da ë vïng mæ cña bÖnh nh©n: lμ mét trong nh÷ng biÖn ph¸p quan träng bËc nhÊt ®Ó lμm gi¶m nhiÔm trïng vÕt mæ. + Nªn cho bÖnh nh©n t¾m víi chÊt xμ phßng kh¸ng khuÈn vμo ®ªm tr−íc ngμy mæ. Cã thÓ ®Æt mét miÕng g¹c v« trïng lªn vïng da ®Þnh mæ vμ b¨ng l¹i, miÕng g¹c nμy sÏ ®−îc bá ra khi bÖnh nh©n ®· n»m trªn bμn mæ. Ph¶i c¹o l«ng ë vïng da ®Þnh mæ nh−ng nªn thùc hiÖn t¹i phßng mæ ngay tr−íc khi tiÕn hμnh thñ thuËt, nªn dïng kem tÈy l«ng hoÆc dao c¹o ®iÖn ®Ó tr¸nh lμm x©y x¸t da. 22 + S¸t trïng da bÖnh nh©n tr−íc khi r¹ch da: s¸t trïng da theo ®−êng vßng trßn ®i réng dÇn tõ vïng ®Þnh r¹ch da ra ngoμi, kh«ng bao giê ®−a miÕng g¹c s¸t trïng tõ vïng ngo¹i vi trë l¹i chç vÕt ®Þnh r¹ch da. MiÕng g¹c dïng råi ph¶i bá ®i, kh«ng ®−îc chÊm trë l¹i dung dÞch s¸t trïng. Kh¶ n¨ng ®Ò kh¸ng cña b¶n th©n bÖnh nh©n ®èi víi c¸c vi khuÈn còng ®ãng vai trß rÊt quan träng. C¸c yÕu tè nh− tuæi, bÐo ph×, ®¸i ®−êng, x¬ gan, t¨ng urª m¸u, c¸c rèi lo¹n cña tæ chøc liªn kÕt, yÕu tè di truyÒn, t×nh tr¹ng suy gi¶m miÔn dÞch c¬ thÓ... ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn tØ lÖ nhiÔm trïng vÕt mæ. 1.3. KÝp mæ: Sù chuÈn bÞ vμ triÓn khai cña kÝp mæ ®ãng vai trß cùc kú quan träng trong viÖc ®¶m b¶o v« trïng phÉu thuËt. + Röa tay tr−íc mæ: toμn bé thμnh viªn kÝp mæ ph¶i röa tay ngay tr−íc khi mæ tõ ngãn ®Õn khuûu b»ng dung dÞch s¸t trïng. C¸c chÊt nh− iodophors vμ chlorhexidine kÕt hîp víi mét chÊt tÈy cã t¸c dông rÊt tèt cho môc ®Ých nμy. + §eo khÈu trang: trong khi mæ mäi nh©n viªn ph¶i mang khÈu trang, bao trïm c¶ miÖng vμ mòi ®ñ ®Ó ng¨n ®−îc c¸c chÊt b¾n ra tõ h¬i thë vμ miÖng khi nãi. + §i g¨ng tay: g¨ng tay phÉu thuËt th−êng ®−îc lμm tõ cao su vμ dïng mét lÇn. Nã cã t¸c dông kÐp: b¶o vÖ bÖnh nh©n bÞ nhiÔm trïng tõ tay phÉu thuËt viªn vμ ng−îc l¹i b¶o vÖ phÉu thuËt viªn kh«ng bÞ l©y nhiÔm c¸c bÖnh cña bÖnh nh©n qua ®−êng m¸u. Khi g¨ng tay bÞ thñng th× ®a sè (50-70%) trong vßng 20 phót cã tíi 40 000 vi khuÈn ®i qua lç thñng ®ã. Sau nh÷ng ca mæ kÐo dμi trªn 2 giê th× hÇu hÕt (90,6%) ®Òu thÊy cã vÕt thñng trªn g¨ng tay. Ngãn trá tay tr¸i lμ vÞ trÝ hay bÞ thñng g¨ng nhÊt (44%). ViÖc thay g¨ng tay d−íi 2 giê mét lÇn vμ ®eo g¨ng ®óp ë ngãn trá bμn tay tr¸i sÏ gióp b¶o vÖ tèt h¬n c¶ bÖnh nh©n lÉn phÉu thuËt viªn. + MÆc ¸o mæ: bé quÇn ¸o mæ cña phÉu thuËt viªn cã t¸c dông dù phßng vi khuÈn tõ da phÉu thuËt viªn truyÒn vμo bÖnh nh©n. V¶i cña nã ph¶i lμ lo¹i kh«ng thÊm n−íc ®Ó tr¸nh vi khuÈn cã thÓ truyÒn tõ mÆt nμy sang mÆt kia cña ¸o. §èi víi c¸c phÉu thuËt Ýt mÊt m¸u (d−íi 100 ml) vμ nhanh (d−íi 2 giê) th× cã thÓ dïng ¸o mæ mét líp. §èi víi c¸c phÉu thuËt l©u 2-4 giê hoÆc mÊt m¸u nhiÒu 100-500 ml, hoÆc c¸c phÉu thuËt ë æ bông hay lång ngùc th× cÇn ph¶i mÆc ¸o mæ hai líp. §èi víi c¸c phÉu thuËt l©u h¬n 4 giê hoÆc mÊt nhiÒu h¬n 500 ml m¸u th× ph¶i dïng c¸c ¸o mæ b»ng chÊt dÎo hai líp hoμn toμn kh«ng thÊm n−íc. + Tr¶i kh¨n mæ: chøc n¨ng chÝnh cña kh¨n tr¶i vÕt mæ lμ ®Ó khu tró vμ b¶o vÖ khu vùc v« trïng vïng mæ. V¶i cña nã ph¶i lμ lo¹i ngay c¶ khi bÞ −ít vi khuÈn còng kh«ng ®i qua ®−îc. Khi tr¶i kh¨n mæ, ph¶i gi÷ kh¨n cao trªn møc th¾t l−ng vμ tr¶i kh¨n tõ vïng mæ ra vïng ngo¹i vi. Lóc tr¶i kh¨n mæ, chó ý ®Ó tay kh«ng bÞ ch¹m vμo da bÖnh nh©n. Sau khi ®· tr¶i kh¨n råi th× kh«ng ®−îc di chuyÓn hoÆc nhÊc nã lªn. + Di chuyÓn trong phßng mæ: c¸c thμnh viªn kÝp mæ chØ ®−îc phÐp di chuyÓn tõ vïng v« trïng tíi vïng v« trïng. NÕu cÇn ph¶i thay ®æi vÞ trÝ th× ph¶i theo nguyªn t¾c l−ng quay vμo l−ng vμ mÆt quay vμo mÆt, ®ång thêi vÉn ph¶i gi÷ ®−îc mét kho¶ng c¸ch an toμn víi nhau. 23 + §−a dông cô: cÇn ph¶i rÊt tinh tÕ ®Ó chóng ®Õn ®−îc tay cña phÉu thuËt viªn mét c¸ch an toμn vμ ë t− thÕ ho¹t ®éng ®−îc ngay. Khi dïng xong, ph¶i ®Æt dông cô ®ã ë vÞ trÝ phï hîp ®Ó s½n sμng sö dông lÇn tiÕp sau. 2. C¸c thao t¸c phÉu thuËt. ThuËt ng÷ phÉu thuËt (surgery) cã nguån gèc tõ tiÕng Hy L¹p lμ cheirergon, cã nghÜa lμ “c«ng viÖc cña bμn tay”. Mét phÉu thuËt viªn lu«n ph¶i nhí r»ng : nÕu kh«ng hÕt søc cÈn thËn th× bμn tay cña m×nh cã thÓ g©y nªn nh÷ng hËu qu¶ ®¸ng tiÕc cho ng−êi bÖnh. Bªn c¹nh sù ®ång c¶m víi nh÷ng lo l¾ng cña ng−êi bÖnh vμ gia ®×nh hä, ng−êi phÉu thuËt viªn cßn ph¶i gi÷ cho m×nh ®ñ tØnh t¸o ®Ó t×m ra gi¶i ph¸p phÉu thuËt thÝch hîp nhÊt cøu ch÷a cho ng−êi bÖnh. 2.1. §−êng r¹ch da: Nguyªn t¾c c¬ b¶n ®Ó chän ®−êng r¹ch da lμ ph¶i ®¶m b¶o béc lé tho¶ ®¸ng c¬ quan bÞ bÖnh ®ång thêi sÑo mæ ph¶i Ýt ¶nh h−ëng nhÊt ®Õn chøc n¨ng vμ thÈm mü. V× vËy cÇn ph¶i tÝnh to¸n tr−íc vÒ h×nh d¸ng, h−íng, kÝch th−íc... cña ®−êng r¹ch. Nãi chung, ®−êng r¹ch nªn ®i theo c¸c nÕp da b×nh th−êng. Trong c¸c tr−êng hîp mæ l¹i, cÇn cè g¾ng sö dông ®−êng r¹ch lÇn tr−íc. Ph¶i ®¶m b¶o mÐp ®−êng r¹ch kh«ng bÞ gÊp khóc, ®é s©u ®−êng r¹ch da võa ®ñ vμ ®Òu ®Æn, v¸ch cña ®−êng r¹ch th−êng ph¶i vu«ng gãc víi mÆt da. 2.2. Bãc t¸ch tæ chøc: Bãc t¸ch tæ chøc theo c¸c líp tù nhiªn lμ c¸ch Ýt g©y chÊn th−¬ng nhÊt. Ngãn tay trá lμ ph−¬ng tiÖn tù nhiªn nhÊt dïng ®Ó bãc t¸ch. §«i khi cã thÓ dïng g¹c thÊm n−íc hoÆc b«ng cÇu ®Ó bãc t¸ch c¸c tæ chøc dÝnh nhiÒu. KÐo ®Çu tï còng lμ ph−¬ng tiÖn bãc t¸ch rÊt tèt ®èi víi c¸c líp tæ chøc qu¸ ch¾c kh«ng thÓ bãc t¸ch b»ng ngãn tay hay b«ng cÇu ®−îc. §èi víi c¸c tæ chøc sÑo qu¸ x¬ dμy th× cã thÓ dïng kÐo nhän. GÇn ®©y mét kü thuËt bãc t¸ch míi ®· ®−îc ph¸t triÓn cïng víi ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt néi soi, ®ã lμ bãc t¸ch néi soi ®−îc theo dâi trªn mμn h×nh. Kü thuËt nμy Ýt g©y tæn th−¬ng tæ chøc, Ýt bÞ nhiÔm trïng vμ sÑo mæ rÊt nhá. 2.3. C¾t läc vÕt th−¬ng: C¾t läc vÕt th−¬ng nh»m lÊy bá tæ chøc ®· bÞ « nhiÔm nÆng, c¸c tæ chøc chÕt hoÆc c¸c dÞ vËt, tr¸nh nguy c¬ nhiÔm trïng lan réng. T−íi röa vÕt th−¬ng víi ¸p lùc cao còng cã thÓ lμm s¹ch hoÆc gi¶m ®−îc sè l−îng c¸c vËt thÓ nhá vμ bïn ®Êt trong vÕt th−¬ng. ViÖc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c giíi h¹n cña vïng cÇn c¾t läc th−êng kh«ng dÔ dμng. §Ó x¸c ®Þnh c¬ cßn sèng hay kh«ng, ngoμi viÖc xem mμu s¾c cßn ph¶i kÝch thÝch ®Ó xem nã cßn co bãp hay kh«ng. C¸c tæ chøc kh¸c nh− mμng cøng, c©n vμ g©n cã thÓ sèng sãt nÕu ®−îc che phñ ngay b»ng c¸c v¹t tæ chøc lμnh giμu m¹ch m¸u nu«i, do ®ã nãi chung chóng nªn ®−îc ®Ó l¹i. 2.4. CÇm m¸u: Môc ®Ýnh cña cÇm m¸u lμ lμm gi¶m l−îng m¸u mÊt, t¹o tr−êng mæ s¹ch vμ kh«ng ®Ó h×nh thμnh bäc m¸u tô sau mæ (c¸c bäc m¸u tô dÔ bÞ nhiÔm trïng, c¶n 24 trë sù x©m nhËp cña c¸c nguyªn bμo sîi, c¶n trë sù h×nh thμnh c¸c mao m¹ch míi, do ®ã lμm chËm liÒn vÕt th−¬ng). §èi víi c¸c m¹ch m¸u nhá chØ cÇn duy tr× lùc Ðp trong 15-20 gi©y th× c¸c côc ®«ng sÏ h×nh thμnh ë ®Çu cña chóng nhê ®ã kh«ng bÞ ch¶y m¸u tiÕp n÷a. §èi víi c¸c m¹ch m¸u lín th× ph¶i cÇm m¸u b»ng c¸c mèi chØ th¾t, mèi buéc hoÆc kÑp clip kim lo¹i. 2.5. §ãng vÕt mæ: C¸c vÕt th−¬ng cã h¬n 105 vi khuÈn trong mét gam tæ chøc th× kh«ng nªn ®ãng kÝn ngay kú ®Çu v× tØ lÖ nhiÔm trïng sau mæ sÏ lμ 50-100%. C¸c vÕt th−¬ng Ýt « nhiÔm h¬n th× th−êng liÒn kú ®Çu, trõ khi cã nh÷ng yÕu tè kh¸c lμm gi¶m kh¶ n¨ng ®Ò kh¸ng cña bÖnh nh©n. Trong mét sè tr−êng hîp cã thÓ ®ãng kÝn kú ®Çu chËm (tõ ngμy thø t− sau bÞ th−¬ng trë ®i) khi c¬ thÓ ®· cã thêi gian ®Ó ph¸t ®éng ®−îc c¬ chÕ ®Ò kh¸ng víi nhiÔm trïng. Kh«ng ®−îc ®Ó l¹i c¸c kho¶ng trèng trong vÕt th−¬ng v× dÞch sÏ tiÕt vμo vμ ®äng l¹i, t¹o m«i tr−êng cho vi khuÈn ph¸t triÓn. Trong c¸c tr−êng hîp vÕt mæ mÊt da réng, kh©u th«ng th−êng sÏ g©y c¨ng vμ dÉn tíi ho¹i tö mÐp da, cã thÓ dïng c¸c thiÕt bÞ ®Æc biÖt cã thÓ ®iÒu chØnh ®−îc ®é c¨ng cña c¸c mèi chØ kh©u ®Ó kÐo gi·n da ra dÇn dÇn, tr¸nh ®−îc t×nh tr¹ng ho¹i tö mÐp da vÕt mæ. 2.6. C¸c mèi kh©u vÕt mæ: + Mèi kh©u rêi ®¬n: lμ lo¹i mèi kh©u th−êng ®−îc dïng nhÊt. Nã cã thÓ khÐp kÝn c¸c mÐp vÕt mæ, söa chØnh mäi so le vμ chªnh lÖc cña ®−êng kh©u. C¸c mèi kh©u da cÇn ph¶i cμng s¸t mÐp vÕt mæ cμng tèt. §−êng xuyªn kim ph¶i lÊy ®−îc ®Õn líp h¹ b× cña da ®Ó lμm c¸c mÐp da h¬i ®−îc n©ng cao lªn t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng. C¸c mèi kh©u b»ng chØ nhá gÇn nhau sÏ cã ®−êng kh©u ch¾c h¬n so víi c¸c mèi kh©u chØ to c¸ch xa nhau. Víi mét lùc kÐo nhÊt ®Þnh th× c¸c mèi kh©u rêi vu«ng gãc víi ®−êng mæ sÏ Ýt g©y c¨ng vÕt mæ nhÊt. + C¸c mèi kh©u v¾t: - Mèi kh©u v¾t trong da: ®−îc kh©u trong biÓu b× s¸t víi mÆt da ®Ó rót bá sau mæ. Ph¶i dïng lo¹i chØ dai vμ tr¬n nh− chØ polypropylene hoÆc nylon. - Mèi kh©u v¾t biÓu b×: cã thÓ ®ãng da nhanh chãng vμ dÔ c¾t bá sau mæ. Tuy nhiªn nã dÔ g©y thiÕu m¸u c¸c mÐp da vμ ®Ó l¹i sÑo xÊu, nÕu cã mét mèi buéc bÞ láng hoÆc bÞ ®øt th× toμn bé ®−êng kh©u sÏ bÞ hë. + C¸c mèi kh©u cã ®Öm: th−êng ®−îc dïng ®Ó ®ãng c¸c vÕt mæ ë bông vμ thμnh ngùc. - Mèi kh©u cã ®Öm theo chiÒu däc: võa cã t¸c dông kÐo s¸t ®−îc hai mÐp da c¸ch xa nhau l¹i võa n»m s¸t ®−îc víi mÐp da. Tuy nhiªn nã cã thÓ g©y sÑo vÕt chØ kh©u nÕu ®Ó l©u qu¸ 5-7 ngμy. - C¸c mèi kh©u ®Öm theo chiÒu ngang: còng cã t¸c dông kÐo s¸t ®−îc hai mÐp da c¸ch xa nhau nh−ng cã thÓ g©y ho¹i tö mét phÇn cña mÐp da. 2.7. B¨ng vÕt mæ: B¨ng vÕt mæ cã ¶nh h−ëng trùc tiÕp ®Õn qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng. B¨ng vÕt mæ lý t−ëng lμ ph¶i b¶o vÖ ®−îc vÕt th−¬ng kh«ng bÞ c¸c chÊn th−¬ng c¬ häc 25 còng nh− sù x©m nhËp cña vi khuÈn. Trong giai ®o¹n sím sau mæ vÕt mæ ph¶i ®−îc b¶o vÖ b»ng b¨ng cho ®Õn khi qu¸ tr×nh biÓu m« ho¸ hoμn tÊt. Ph¶i b¨ng v« trïng ngay tr−íc khi lÊy bá kh¨n tr¶i vÕt mæ. DÉn l−u vμ c¸c vÕt th−¬ng nhiÔm khuÈn cÇn ph¶i ®−îc b¨ng b»ng vËt liÖu thÊm hót dÞch. §èi víi bÒ mÆt vÕt th−¬ng cã c¸c m¶nh ho¹i tö vμ rØ dÞch th× nªn ®¾p b»ng g¹c b«ng sîi th−a ®Ó lÊy bá chóng khi thay b¨ng. NÕu bÞ mÊt da réng th× cã thÓ ph¶i dïng c¸c b¨ng sinh häc (c¸c m¶nh ghÐp ®ång lo¹i, dÞ lo¹i hay c¸c chÊt thay thÕ da kh¸c) ®Ó che phñ vμ b¶o vÖ vÕt th−¬ng chèng vi khuÈn x©m nhËp vμ mÊt n−íc. 2.8. BÊt ®éng vÕt mæ: Khi vÕt th−¬ng ®−îc bÊt ®éng th× dßng b¹ch m¹ch ë vïng ®ã sÏ gi¶m xuèng, nhê ®ã gi¶m ®−îc sù lan réng cña c¸c vi khuÈn. C¸c nghiªn cøu còng thÊy kh¶ n¨ng ®Ò kh¸ng víi vi khuÈn cña tæ chøc ®−îc bÊt ®éng tá ra tèt h¬n so víi tæ chøc kh«ng ®−îc bÊt ®éng. Kª cao c¸c chç bÞ tæn th−¬ng sÏ lμm gi¶m ø dÞch ë c¸c kho¶ng kÏ, nhê ®ã cã thÓ gióp vÕt th−¬ng phôc håi nhanh h¬n. 2.9. C¾t chØ vÕt mæ: Thêi gian thÝch hîp ®Ó c¾t chØ vÕt mæ phô thuéc vμo nhiÒu yÕu tè: møc ®é c¨ng cña c¸c mÐp vÕt mæ, t×nh tr¹ng nu«i d−ìng chung cña c¬ thÓ, cã hay kh«ng cã chiÕu x¹ tr−íc ®©y, ®iÒu trÞ ho¸ chÊt phèi hîp, dïng steroid ngo¹i sinh, t×nh tr¹ng nhiÔm trïng m¸u... vμ c¸c yªu cÇu vÒ thÈm mü. Nãi chung, cã thÓ c¾t bá chØ sím (sau mæ 4-5 ngμy) ë nh÷ng vïng cã nu«i d−ìng tèt. Khi c¾t chØ cÇn nhí lμ mÐp vÕt th−¬ng rÊt cã thÓ bÞ to¸c ra nÕu kh«ng cÈn thËn. Ph¶i dïng k×m cÆp chÆt mèi chØ vμ c¾t nã b»ng ®Çu mòi kÐo, sau ®ã kÐo nhÑ mèi chØ vÒ phÝa ®−êng vÕt th−¬ng ®Ó rót bá chØ. 2.10. Kh¸ng sinh dù phßng nhiÔm trïng phÉu thuËt: Kh¸ng sinh dù phßng lμ kh¸ng sinh dïng khi ch−a hoÆc tr−íc khi cã nhiÔm trïng, kh¸c víi kh¸ng sinh ®iÒu trÞ ®−îc dïng khi ®· vμ ®ang cã nhiÔm trïng. Nªn dïng kh¸ng sinh dù phßng cho nh÷ng cuéc mæ cã nguy c¬ nhiÔm trïng cao (c¸c phÉu thuËt ®−êng tiªu ho¸, mæ lÊy thai, c¾t bá tö cung, phÉu thuËt ®−êng mËt) vμ c¸c cuéc mæ mμ nÕu bÞ nhiÔm trïng th× nguy c¬ thÊt b¹i rÊt cao (c¸c phÉu thuËt thÇn kinh vμ tim m¹ch, ghÐp c¬ quan vμ thiÕt bÞ nh©n t¹o). 2.11. C¸c ph−¬ng tiÖn kü thuËt kh¸c ®Ó c¾t t¸ch tæ chøc: HiÖn nay cã nhiÒu ph−¬ng tiÖn kü thuËt míi ®−îc ¸p dông ngμy cμng réng r·i ®Ó c¾t, t¸ch vμ cÇm m¸u c¸c tæ chøc trong c¬ thÓ mét c¸ch nhanh chãng vμ an toμn, thay thÕ rÊt hiÖu qu¶ cho t¸c dông cña dao, kÐo... phÉu thuËt cæ ®iÓn. 2.11.1. Dao ®iÖn (electrocautery): + Dao ®iÖn ®¬n cùc: Khi cã mét dßng ®iÖn liªn tôc tÇn sè cao ®i qua th× ®iÖn cùc cña nã sÏ t¸c ®éng lªn tæ chøc nh− mét dao mæ, tæ chøc chç ®ã bÞ t¸ch ra d−íi t¸c dông cña nhiÖt lμm c¸c tÕ bμo bÞ bèc h¬i n−íc nhanh ®ång thêi c¸c m¹ch m¸u t¹i chç bÞ ®«ng l¹i vμ nghÏn m¹ch. Dao ®iÖn gióp lμm gi¶m rÊt ®¸ng kÓ thêi gian cuéc mæ vμ l−îng m¸u mÊt. Tuy nhiªn, nã cã nh−îc ®iÓm lμ lμm t¨ng kh¶ n¨ng bÞ nhiÔm trïng vμ ø ®äng dÞch thanh huyÕt so víi mæ b»ng dao th«ng th−êng. 26 + Dao ®iÖn l−ìng cùc: Dao ®iÖn l−ìng cùc chØ t¸c ®éng vμo tæ chøc n»m ë vïng gi÷a hai ®Çu cùc cña nã, nhê vËy nã cã thÓ c¾t vμ ®èt tæ chøc chÝnh x¸c vμ tinh tÕ h¬n nhiÒu so víi dao ®¬n cùc. Ngoμi ra dao ®iÖn l−ìng cùc cã thÓ dïng ®−îc trong c¶ m«i tr−êng −ít. Trong phÉu thuËt néi soi nã tá ra an toμn h¬n so víi dao ®iÖn mét cùc, nhÊt lμ ë nh÷ng vïng chËt hÑp. 2.11.2. Dao ®èt chïm khÝ argon (Argon Beam Coagulator: ABC): ThiÕt bÞ nμy cã mét kim ®iÖn cùc n»m trong èng, khi ®−îc kÝch ho¹t n¨ng l−îng sÏ tõ kim ®iÖn cùc phãng qua mét dßng khÝ argon tèc ®é cao. Dßng khÝ argon nμy sÏ nhËn n¨ng l−îng ®ã ®Ó t¸c ®éng ®Õn tæ chøc. Do dßng khÝ argon cã tèc ®é cao nªn oxy bÞ thæi b¹t ®i, gi¶m ®−îc hiÖn t−îng t¹o khãi t¹i n¬i nã t¸c ®éng. Dßng khÝ ®ã còng thæi b¹t c¸c m¶nh tæ chøc vì vμ m¸u ra khái n¬i nã t¸c ®éng nhê ®ã hiÖu qu¶ ®èt ®«ng sÏ x¶y ra trùc tiÕp ë tæ chøc ®ang ch¶y m¸u. T¸c dông nμy sÏ t¹o ®−îc ®é c¾t tæ chøc kh«ng qu¸ s©u (th−êng kh«ng v−ît qu¸ 2-3 mm), tèc ®é c¾t nhanh vμ ®èt ®«ng hiÖu qu¶ h¬n. HiÖn nay, dao ®èt chïm khÝ argon hay ®−îc dïng trong mæ c¸c c¬ quan nhu m«. 2.11.3. Dao Laser (Surgical Lasers): C¸c dao Laser lμ nh÷ng dông cô ®a t¸c dông, cã thÓ dïng ®Ó c¾t, ®èt ®«ng, lμm bay h¬i tæ chøc, hμn vμ ph¸ hñy cã chän läc c¸c tæ chøc bÖnh lý. T¸c dông nμy cña dao Laser cho phÐp ph¸t triÓn c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ mμ c¸c ph−¬ng tiÖn kh¸c kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc. + Laser argon (argon Laser): cã b−íc sãng 488-541 nm, ®−îc hÊp thu rÊt m¹nh bëi hemoglobin vμ chuyÓn thμnh nhiÖt n¨ng, t¹o nªn tæn th−¬ng do nhiÖt. Nã cã tèc ®é t¸c dông nhanh, kh¶ n¨ng lμm liÒn vÕt th−¬ng mμ kh«ng ®Ó l¹i dÞ vËt nh− c¸c mèi chØ kh©u, gi¶m ®−îc t×nh tr¹ng ph× ®¹i néi m¹c m¹ch m¸u vèn hay x¶y ra trong kh©u chØ th«ng th−êng. HiÖn nay Laser argon hay ®−îc dïng trong nh·n khoa hoÆc ®Ó nèi th«ng m¹ch m¸u. + Laser CO2: Laser CO2 g©y vì c¸c tÕ bμo trªn ®−êng ®i cña nã do lμm nãng vμ s«i n−íc trong tÕ bμo, t¹o nªn mét vïng ho¹i tö tæ chøc réng kho¶ng 0,1 mm t−¬ng ®−¬ng víi vÕt r¹ch b»ng dao th−êng, ®ång thêi cã t¸c dông cÇm m¸u tèt h¬n dao ®iÖn kho¶ng 1,67 lÇn. + Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): cã b−íc sãng 1060 nm, kh¶ n¨ng c¾t tæ chøc s©u h¬n c¶ laser CO2. Nã cã thÓ ®Þnh h−íng n¨ng l−îng ®i trong sîi th¹ch anh do ®ã cã thÓ ®−îc dïng trong c¸c néi soi èng mÒm. + Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): cã b−íc sãng 2,1 nm, bÞ n−íc hÊp thu rÊt m¹nh nªn cã thÓ dïng ®Ó lμm bèc h¬i, c¾t, ®èt ®«ng, gät giòa vμ kh¾c tæ chøc. HiÖn nay nã ®−îc dïng réng r·i trong phÉu thuËt chØnh h×nh vμ phÉu thuËt néi soi khíp. + Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): cã b−íc sãng 2,94 nm, còng bÞ hÊp thu rÊt m¹nh bëi n−íc trong tæ chøc, dÔ dμng lμm bèc h¬i tæ chøc sôn, x¬ vμ x−¬ng. Lo¹i laser nμy cã ®é c¾t bãc tæ chøc rÊt máng, v× vËy cã thÓ ®iÒu chØnh rÊt chÝnh x¸c ®é s©u cña líp tæ chøc cÇn c¾t. 27 + Laser potassium-titanyl-phosphate (Laser KTP): cã b−íc sãng 0,532 nm. Lμ lo¹i laser xung tÇn sè cao, cã thÓ truyÒn trong èng sîi mÒm vμ m«i tr−êng n−íc. Nã bÞ hÊp thu m¹nh bëi hemoglobin vμ melanin, ®−îc dïng ®Ó ®èt ®«ng bÒ mÆt (®é s©u 0,2-2 mm), c¾t, ®èt ®«ng tæ chøc vμ c¾t bá ®Üa ®Öm. + Laser ®iÒu h−íng mμu (Tunable Dye Laser): cã b−íc sãng 577 nm. HiÖn nay nã ®−îc dïng cã kÕt qu¶ rÊt tèt trong ®iÒu trÞ c¸c bít da (c¸c d¹ng u m¹ch m¸u ph¼ng). 2.11.4. Dao siªu ©m CUSA ( Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) Dao siªu ©m CUSA ho¹t ®éng nh− mét m¸y t¹o rung ©m thanh. Nã lμm vì råi hót cã chän läc phÇn tæ chøc chøa nhiÒu n−íc vμ Ýt collagen (nh− tæ chøc khèi u), gi÷ l¹i nh÷ng phÇn tæ chøc kh¸c nh− c¸c m¹ch m¸u vμ d©y thÇn kinh. C¸c −u ®iÓm chÝnh cña dao CUSA lμ: gi¶m ®−îc mÊt m¸u vμ tæn th−¬ng tæ chøc, t¹o ®−îc tr−êng mæ s¹ch sÏ, t¸c dông rÊt nhanh nªn cã thÓ c¾t bá rÊt nhanh mét l−îng khèi u lín vμ khi c¾t kh«ng t¹o muéi than. ThiÕt bÞ nμy ®−îc sö dông ngμy cμng réng r·i trong c¸c lo¹i phÉu thuËt kh¸c nhau nh−: c¾t bá mét phÇn gan, c¾t tôy t¹ng, c¾t ©m ®¹o, c¾t gi¶m tÕ bμo ung th− buång trøng, c¾t bá khèi u tñy sèng vμ th©n n·o... 3. Kim vμ chØ kh©u phÉu thuËt 3.1. Kim vμ k×m kÑp kim kh©u phÉu thuËt: 3.1.1. Kim kh©u phÉu thuËt: Kim phÉu thuËt ®−îc thiÕt kÕ ®Ó dÉn sîi chØ xuyªn qua tæ chøc sao cho dÔ dμng vμ Ýt g©y tæn th−¬ng tæ chøc nhÊt. Nã cã ba thμnh phÇn chÝnh lμ lç kim, th©n kim vμ ®Çu kim. + Lç kim: cã thÓ lμ më, kÝn hoÆc rËp khu«n. Kim cã lç kim më (kim bËt chØ hay kim kiÓu Ph¸p) dÔ x©u chØ nh−ng cã lç kim to nªn g©y tæn th−¬ng tæ chøc nhiÒu. Kim cã lç kim kÝn (kim x©u chØ) còng cã phÇn lç kim to h¬n sîi chØ nªn còng bÞ nh−îc ®iÓm nh− trªn. Kim cã lç kim rËp khu«n (mét ®Çu sîi chØ ®−îc rËp c¾m trùc tiÕp vμo lç khu«n ë ®u«i kim, cßn gäi lμ lo¹i kim liÒn chØ) Ýt g©y tæn th−¬ng tæ chøc nh−ng gi¸ thμnh cao. + Th©n kim: cã thÓ th¼ng hoÆc cong, cã nhiÒu cì ®é to, ®é dμi vμ ®é cong kh¸c nhau. Khi nh×n theo líp c¾t ngang, th©n kim cã thÓ lμ h×nh trßn, tam gi¸c hoÆc dÑt. + Mòi kim: cã thÓ lμ lo¹i mòi c¾t, mòi thon nhän hoÆc mòi tï. Mòi c¾t ®−îc dïng ®Ó kh©u xuyªn qua c¸c tæ chøc ch¾c nh− da. Mòi thon nhän ®−îc dïng ë nh÷ng tæ chøc mÒm, dÔ bÞ r¸ch nh− ë c¬, ruét. Cßn mòi tï ®−îc dïng ®Ó kh©u c¸c tæ chøc dÔ bë n¸t. ViÖc lùa chän kim kh©u ph¶i dùa vμo nhiÒu yÕu tè: lo¹i tæ chøc cÇn ®−îc kh©u, ®Æc tÝnh bÖnh lý cô thÓ cña tæ chøc ®ã, ®−êng kÝnh cña sîi chØ kh©u... 3.1.2. K×m kÑp kim phÉu thuËt: 28 K×m kÑp kim phÉu thuËt ph¶i b¶o ®¶m gi÷ kim ch¾c ch¾n, gióp kim xuyªn qua tæ chøc chÝnh x¸c vμ phèi hîp nhÞp nhμng ®−îc víi dông cô ®ì kim, ®ång thêi ph¶i kh«ng lμm tæn th−¬ng ®Õn cÊu tróc cña kim còng nh− chØ kh©u. HiÖn nay c¸c k×m kÑp kim phÉu thuËt th−êng cã ®Çu lμm b»ng hîp kim cacbua vonfram, mÐp cña ®Çu kÑp kim ®−îc lμm trßn ®Ó khi kÑp kh«ng g©y háng kim vμ chØ kh©u. 3.2. ChØ kh©u phÉu thuËt: Lùa chän chØ kh©u ph¶i dùa trªn c¸c ®Æc tÝnh vËt lý vμ sinh häc cña vËt liÖu lμm chØ vμ ®Æc ®iÓm cña tæ chøc ®−îc kh©u. Nãi chung nªn chän lo¹i chØ nhá nhÊt cã ®é bÒn thÝch hîp víi tæ chøc cÇn kh©u. CÇn nhí lμ nh÷ng mèi chØ kh©u còng lμ c¸c dÞ vËt cã thÓ lμm gi¶m kh¶ n¨ng chèng nhiÔm khuÈn cña b¶n th©n vÕt mæ. 3.2.1. C¸c lo¹i chØ tù tiªu: ThuËt ng÷ chØ tù tiªu nhÊn m¹nh ®Õn kh¶ n¨ng tù tiªu cña chØ trong tæ chøc. Thêi gian tù tiªu cña chØ trong tæ chøc phô thuéc vμo lo¹i vËt liÖu ®Ó chÕ t¹o sîi chØ vμ m«i tr−êng tæ chøc n¬i ®Æt mèi kh©u. + ChØ catgut: nghÜa gèc cña tõ catgut (hoÆc Kittegut) xuÊt ph¸t tõ tªn gäi mét nh¹c cô (®μn Kitte) cã d©y ®μn lμm b»ng ruét mÌo. HiÖn nay, catgut ®−îc lμm tõ ruét cña gia sóc cã sõng hoÆc cõu. Thêi gian tù tiªu cña catgut th−êng lμ kho¶ng 10 ngμy. Catgut chromic (trong thμnh phÇn cã thªm muèi chromium) cã thêi gian tù tiªu chËm h¬n (kho¶ng 20 ngμy). ¦u ®iÓm chung cña chØ catgut lμ: kh«ng ph¶i c¾t chØ vÕt mæ (gi¶m ®−îc c«ng ch¨m sãc vÕt mæ, ng−êi bÖnh cã thÓ ra viÖn sím), Ýt g©y sÑo mèi kh©u. + ChØ polyglycolic acid (chØ Dexon): lμ lo¹i chØ bÖn tù tiªu tæng hîp. Thêi gian tù tiªu sau mæ kho¶ng 60-90 ngμy. Nã th−êng ®−îc dïng ®Ó kh©u c¸c tæ chøc c¬, c©n, g©n vμ ®ãng da d−íi biÓu b×. So víi catgut th× chØ Dexon cã ®é dai cao h¬n vμ Ýt g©y ph¶n øng trong tæ chøc h¬n (v× kh«ng chøa collagen, kh«ng cã kh¸ng nguyªn vμ kh«ng cã chÝ nhiÖt tè). + ChØ polyglyconate (chØ Maxon): lμ lo¹i chØ tù tiªu ®¬n sîi, cã ®é an toμn vμ ®é dai cña mèi buéc tèt nhÊt so víi c¸c lo¹i chØ tù tiªu tæng hîp kh¸c. Nã th−êng ®−îc dïng ®Ó kh©u c¸c tæ chøc phÇn mÒm, thùc qu¶n, ruét, khÝ qu¶n. + ChØ polyglactic acid (chØ Vicryl): lμ lo¹i chØ bÖn tæng hîp t−¬ng tù chØ polyglycolic acid nh−ng ®é dai h¬i kÐm h¬n. Thêi gian tù tiªu sau mæ kho¶ng 60 ngμy. + ChØ polydioxanone: lμ lo¹i chØ ®¬n sîi tù tiªu tæng hîp cã ®é dai rÊt cao, thêi gian tù tiªu l©u, Ýt g©y ph¶n øng tæ chøc. Tuy nhiªn nã l¹i h¬i cøng vμ khã ®iÒu khiÓn. 3.2.2. C¸c lo¹i chØ kh«ng tiªu: + ChØ t¬ (Silk): lμ lo¹i chØ protein lÊy tõ con t»m, chØ t¬ ®−îc nhuém, xö lý b»ng polybutilate vμ bÖn l¹i ®Ó thμnh chØ kh©u. Nã cã ®é dai cao, dÔ ®iÒu khiÓn vμ t¹o nót buéc rÊt tèt. MÆc dï lμ lo¹i chØ kh«ng tiªu nh−ng chØ t¬ vÉn cã thÓ tho¸i ho¸ trong tæ chøc ë c¸c møc ®é kh¸c nhau. 29 + ChØ polyester: lμ lo¹i chØ bÖn tæng hîp cã ®é dai rÊt cao. ChØ polyester th«ng th−êng (mersilene) khi xiÕt chØ dÔ lμm c¾t tæ chøc, do ®ã th−êng dïng c¸c lo¹i chØ polyester ®−îc phñ ngoμi bëi teflon (tevdek), silicone (tri-cron) hoÆc polybutilate (ethibond). §Ó nót buéc ®¶m b¶o an toμn, chØ polyester cÇn ®−îc th¾t nót Ýt nhÊt n¨m lÇn so víi hai lÇn ®èi víi chØ thÐp vμ ba lÇn ®èi víi c¸c lo¹i chØ t¬, cotton, polyglactic hoÆc polyglycolic acid. + ChØ nylon: lμ lo¹i chØ tæng hîp ®¬n sîi hoÆc bÖn, cã ®é dai cao vμ rÊt tr¬n. Nã cã thÓ tho¸i ho¸ vμ tù tiªu trong kho¶ng 2 n¨m sau mæ, v× vËy ®é dai bÞ gi¶m dÇn theo thêi gian. Do rÊt tr¬n nªn nã dÔ xuyªn qua tæ chøc, Ýt g©y ph¶n øng, nh−ng khi buéc ph¶i th¾t nhiÒu nót ®Ó ®¶m b¶o an toμn mèi buéc. + ChØ polypropylene: lμ lo¹i chØ tæng hîp ®¬n sîi. Nã kh¸ tr¬n nªn dÔ ®i xuyªn vμ Ýt g©y ph¶n øng trong tæ chøc. ChØ polypropylene th−êng ®−îc dïng trong kh©u nèi m¹ch m¸u, kh©u v¾t trong da... + ChØ thÐp kh«ng gØ: ®−îc lμm tõ hîp kim s¾t nghÌo carbon, cã thÓ lμ sîi ®¬n hoÆc bÖn. Nã lμ lo¹i chØ ch¾c nhÊt vμ Ýt g©y ph¶n øng nhÊt nªn th−êng ®−îc dïng ®Ó kh©u c¸c d©y ch»ng, c©n, x−¬ng. ChØ thÐp cã nh−îc ®iÓm lμ: khã ®iÒu khiÓn, dÔ bÞ xo¾n vμ c¾t ®øt tæ chøc khi xiÕt chØ, t¹o h×nh nhiÔu trªn phim chôp CT, cã thÓ bÞ dÞch chuyÓn khi cho chôp MRI, cã thÓ g©y ®au do bÖnh nh©n bÞ mÉn c¶m víi nikel trong thμnh phÇn chØ thÐp... 3.3. C¸c biÖn ph¸p kü thuËt kh¸c ®Ó kh©u vμ ®ãng tæ chøc: HiÖn nay ®· cã mét sè biÖn ph¸p kü thuËt kh¸c ®−îc ¸p dông ngμy cμng réng r·i trong phÉu thuËt ®Ó gióp viÖc kh©u vμ ®ãng c¸c tæ chøc trong c¬ thÓ mét c¸ch nhanh chãng vμ an toμn. 3.3.1. Ghim phÉu thuËt: + Dông cô ghim TA (TA30, TA55, TA90): dïng ®Ó ®Æt mét ®−êng ghim kÐp so le nhau cã ®é dμi 30, 55 vμ 90 mm. Chóng th−êng ®−îc dïng ®Ó ®ãng c¸c mám c¾t phÕ qu¶n trong c¸c phÉu thuËt phæi. Cã hai cì ghim lμ 3,5 vμ 4,8 mm dïng cho c¸c tæ chøc cã ®é dμy kh¸c nhau. Dông cô TA30 cßn cã thªm mét hép ghim m¹ch m¸u ®Æc biÖt (3,2 mm) víi c¸c ghim n»m s¸t nhau h¬n ®Ó ®ãng c¸c m¹ch m¸u trong c¸c phÉu thuËt c¾t thïy phæi hay c¾t phæi. + Dông cô ghim GIA: dïng ®Ó ®Æt hai ®−êng ghim kÐp so le ®ång thêi c¾t lu«n tæ chøc n»m ë kho¶ng gi÷a hai ®−êng ghim kÐp ®ã. Nã th−êng ®−îc dïng ®Ó ®ãng c¸c mám c¾t cña ruét trong c¸c phÉu thuËt ®−êng tiªu ho¸. ¦u ®iÓm lμ nhanh h¬n kh©u tay, rót ng¾n ®−îc thêi gian mæ vμ g©y mª, gi¶m ®−îc chÊn th−¬ng tæ chøc, gi¶m l−îng m¸u mÊt vμ thêi gian n»m viÖn. + Dông cô ghim EEA: dïng ®Ó t¹o c¸c miÖng nèi ruét tËn-tËn vμ tËn-bªn. Dông cô EEA còng nh− ILS (thiÕt bÞ dËp ghim néi èng Ethicon) ®· ®−îc ¸p dông ngμy cμng réng r·i trong c¸c phÉu thuËt nèi th«ng thùc qu¶n vμ trùc trμng. + Dông cô ghim LDS: dïng ®Ó võa th¾t võa c¾t cïng mét lóc b»ng c¸ch ®Æt hai clip b»ng s¾t kh«ng gØ vμo hai bªn mét l−ìi dao c¾t. Nã th−êng ®−îc dïng ®Ó c¾t c¸c m¹ch m¸u m¹c treo, d¹ dμy vμ m¹c nèi. 30 + Dông cô ghim ®ãng da: dông cô ghim ®ãng da ngμy cμng ®−îc dïng phæ biÕn h¬n. ¦u ®iÓm cña nã lμ: rót ng¾n ®−îc thêi gian mæ, Ýt g©y tæn th−¬ng vμ ho¹i tö mÐp vÕt mæ h¬n so víi kh©u tay b»ng chØ kh«ng tiªu. 3.3.2. C¸c chÊt keo dÝnh phÉu thuËt: + Keo fibrin: - Keo dÝnh fibrin: ®−îc t¹o ra tõ chÝnh m¸u ng−êi, chøa fibrinogen, yÕu tè XIII, fibronectin, thrombin, aprotinin vμ calcium chloride. C¸c nghiªn cøu ®· thÊy keo fibrin cã hiÖu qu¶ tèt trong c¸c nèi th«ng d¹ dμy, thùc qu¶n, ruét non vμ thÇn kinh. Trong mæ ghÐp da nã cã t¸c dông cÇm m¸u vμ cè ®Þnh m¶nh ghÐp da rÊt hiÖu qu¶. Víi c¸c vÕt th−¬ng lín vμ s©u, cã thÓ cho thªm vμo keo fibrin c¸c yÕu tè ph¸t triÓn ®Ó t¨ng c−êng qu¸ tr×nh liÒn t¹i chç vÕt th−¬ng. - ChÊt d¸n dÝnh fibrin (fibrin seal adhesive): cho tíi nay, chÊt d¸n dÝnh fibrin vÉn lμ chÊt dÝnh tæ chøc cã hiÖu qu¶ nhÊt. Nã lμ mét hÖ hai thμnh phÇn (Tissucol) t¹o ra tõ m¸u toμn phÇn. Khi hai thμnh phÇn ®ã ®−îc trén vμo nhau th× sÏ x¶y ra kh©u cuèi cïng cña qu¸ tr×nh ®«ng m¸u, t¹o nªn mét chÊt d¹ng nhÇy cã t¸c dông dÝnh tæ chøc l¹i víi nhau. + Keo cyanoacrylate: keo cyanoacrylate cã t¸c dông dÝnh tæ chøc vμ cÇm m¸u. Cã thÓ dïng nã ®Ó cè ®Þnh mÆt khíp h¸ng nh©n t¹o, nèi ghÐp phÕ qu¶n (keo buty 1-2 cyanoacrylate)... + ChÊt hμn protein (protein solder): ®Ó t¨ng c−êng ®é ch¾c cña c¸c mèi nèi tæ chøc b»ng laser, mét sè chÊt hμn protein ®· ®−îc nghiªn cøu nh−: dung dÞch albumin ng−êi, dung dÞch albumin xÊy kh«, dung dÞch fibrinogen, keo fibrin vμ hång cÇu. C¸c chÊt nμy ®−îc ®Æt thμnh mét líp máng ë ngay gÇn c¸c mÐp tæ chøc chuÈn bÞ ®−îc nèi tr−íc khi cho Laser ho¹t ®éng. 3.3.3. B¨ng dÝnh da: HiÖn nay c¸c b¨ng dÝnh da ®−îc s¶n xuÊt b»ng c«ng nghÖ hiÖn ®¹i ®Ó cã ®é dÝnh cao, Ýt g©y dÞ øng da, cã kh¶ n¨ng thÊm må h«i... C¸c t¸c dông chÝnh cña b¨ng dÝnh da lμ: gióp cè ®Þnh tèt h¬n c¸c m¶nh da ghÐp, gióp kÐo liªn tôc mÐp vÕt th−¬ng gÇn l¹i nhau ®Ó lμm gi¶m ®é c¨ng c¸c mèi kh©u vμ gi¶m ®é réng cña sÑo vÕt mæ. So víi kh©u hay ghim da th× b¨ng dÝnh da Ýt g©y ph¶n øng viªm do dÞ vËt, Ýt bÞ nhiÔm trïng, cã ®é ch¾c cao h¬n vμ cã h×nh thøc thÈm mü tèt h¬n. Ngoμi ra b¨ng dÝnh da th−êng rÎ vμ sö dông thuËn tiÖn h¬n so víi c¸c biÖn ph¸p ®ãng da vÕt mæ kh¸c. 4. C¸c èng th«ng vμ dÉn l−u phÉu thuËt 4.1. C¸c lo¹i èng th«ng vμ èng dÉn l−u phÉu thuËt: (b¶ng 1) 4.1.1. C¸c èng th«ng ®−êng tiªu ho¸: + C¸c èng th«ng d¹ dμy ®Æt qua mòi hoÆc måm: th−êng dïng ®Ó gi¶m ¸p d¹ dμy vμ ruét non (khi bÞ t¾c ruét), ®−a thuèc hoÆc chÊt dinh d−ìng vμo ®−êng tiªu ho¸ khi bÖnh nh©n kh«ng tù nuèt ®−îc (bÞ h«n mª, tæn th−¬ng vïng hÇu häng...), ®Ó röa d¹ dμy (ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ trªn, cÊp cøu ngé ®éc thuèc ®−êng uèng...). C¸c èng th«ng nμy cã thÓ cã mét nßng hay hai nßng. HÇu hÕt c¸c 31 èng nμy ®Òu cã d¶i c¶n quang n»m däc th©n èng ®Ó dÔ dμng x¸c ®Þnh khi chôp X quang. + C¸c èng th«ng hçng trμng qua mòi: th−êng dïng ®Ó ®−a thuèc hoÆc chÊt nu«i d−ìng vμo ®−êng tiªu ho¸, ®Ó gi¶m ¸p ruét non ... Cã lo¹i èng dïng ®Ó nu«i d−ìng (èng Dobhoff) hoÆc ®Ó gi¶m ¸p ruét non (èng Cantor, Gowan, MillerAbbott, Baker-Nelson...). + C¸c èng th«ng ®−êng mËt: - C¸c èng th«ng ®−êng mËt qua mòi: chñ yÕu ®Ó hót gi¶m ¸p ®−êng mËt trong c¸c tr−êng hîp t¨ng ¸p lùc ®−êng mËt. Th−êng dïng lo¹i èng Silastic mÒm cã mét nßng. - C¸c èng th«ng ®−êng mËt kiÓu ch÷ T: th−êng dïng ®Ó dÉn l−u ®−êng mËt sau mæ èng mËt chñ, ghÐp gan cã nèi ®−êng mËt chÝnh... C¸c èng th«ng ch÷ T th−êng ®−îc ®Æt vμo èng mËt vμ ®−a ra ngoμi qua thμnh bông tr−íc, ®iÓn h×nh lμ èng Kehr. + C¸c èng th«ng trùc trμng: th−êng dïng cho bÖnh nh©n n»m liÖt gi−êng bÞ ch¶y ph©n th−êng xuyªn hoÆc cã vÕt th−¬ng vïng hËu m«n sinh dôc ®Ó dù phßng t×nh tr¹ng Èm loÐt da hoÆc « nhiÔm vÕt th−¬ng. Cã nhiÒu lo¹i th«ng trùc trμng cã bãng hoÆc kh«ng cã bãng ë ®Çu. + C¸c èng th«ng trong më th«ng ®−êng tiªu ho¸: - C¸c èng th«ng trong më th«ng d¹ dμy qua thμnh bông tr−íc: dïng ®Ó dÉn l−u d¹ dμy hoÆc ®−a thuèc vμ chÊt dinh d−ìng vμo ®−êng tiªu ho¸. Chóng ®−îc thiÕt kÕ riªng víi ®Çu cã bãng hoÆc h×nh nÊm, th−êng cã mét nßng. Còng cã lo¹i ®Æc biÖt cã hai nßng dïng trong më th«ng d¹ dμy-hçng trμng, mét nßng th«ng vμo d¹ dμy vμ mét nßng th«ng vμo hçng trμng. - C¸c èng th«ng trong më th«ng hçng trμng qua thμnh bông tr−íc: chñ yÕu dïng ®Ó ®−a thuèc vμ chÊt dinh d−ìng vμo ®−êng tiªu ho¸. C¸c èng th«ng lo¹i nμy th−êng lμ mét nßng, cã hoÆc kh«ng cã bãng ë ®Çu. - C¸c èng th«ng më th«ng manh trμng: chñ yÕu dïng trong tr−êng hîp viªm ruét thõa thñng mμ viÖc ®ãng mám côt ruét thõa khã hoÆc kh«ng thùc hiÖn ®−îc; th−êng dïng lo¹i èng mét nßng cã bãng ë ®Çu hoÆc catheter WinsburyWhite. 4.1.2. C¸c c¹theter tiÕt niÖu: + Catheter dÉn l−u bμng quang trªn x−¬ng mu ®−a qua thμnh bông tr−íc: th−êng lμ mét nßng, cã bãng ë ®Çu hoÆc ®Çu cã h×nh nÊm. + Catheter cã bãng ë ®Çu (catheter Foley) ®−îc dÆt vμo bμng quang qua niÖu ®¹o. + C¸c catheter dÉn l−u niÖu qu¶n vμ èng dÉn l−u thËn: cã nhiÒu lo¹i kh¸c nhau. 4.1.3. C¸c èng dÉn l−u lång ngùc: C¸c èng dÉn l−u lång ngùc ®−îc dïng ®Ó gi¶i tho¸t c¸c chÊt dÞch tõ khoang mμng phæi hoÆc trung thÊt. Chóng th−êng cã ®−êng kÝnh lín (20-36 Fr), ®Çu cã nhiÒu lç, cã v¹ch c¶n quang ch¹y suèt chiÒu dμi cña èng, lμm b»ng polyvinylchloride hoÆc Silastic ®Ó ®¶m b¶o kh«ng qu¸ mÒm hoÆc qu¸ cøng. 32 33 C¸c lo¹i èng th«ng vμ èng dÉn Cì ng−êi VËt liÖu vμ kiÓu èng l−u lín * C¸c lo¹i èng th«ng vμ èng dÉn l−u ®−êng tiªu ho¸: 12–18 Fr + C¸c èng th«ng d¹ dμy qua måm Polyvinylchloride hoÆc Silastic, cã 1 hoÆc 2 nßng hoÆc qua mòi Polyvinylchloride, cã bãng 20 Fr èng Sengstaken-Blakemore riªng ë thùc qu¶n vμ d¹ dμy + C¸c èng th«ng hçng trμng: - §Ó nu«i d−ìng (Dobhoff) Polyurethane, cã 1 nßng 8–12 Fr Cì trÎ em (1-7 tuæi) 10–12 Fr Ýt dïng 8 Fr - C¸c èng th«ng ruét non dμi: • èng Cantor • èng Gowan + C¸c èng th«ng trùc trμng + C¸c èng th«ng ®−êng mËt: - C¸c èng th«ng ®−êng mËt qua mòi Cao su tù nhiªn, ®Çu cã 16 Fr bãng chøa thñy ng©n Cã 3 nßng, ®Çu cã bãng vμ d©y dÉn Polyvinylchloride hoÆc cao 20–28 Fr su phñ Teflon, ®Çu cã bãng Polyurethane, Polyvinylchloride hoÆc Silastic Cao su latex 10–14 Fr Ýt dïng Ýt dïng Ýt dïng Ýt dïng - èng th«ng ch÷ T * C¸c lo¹i èng dïng trong më th«ng ®−êng tiªu ho¸ + C¸c èng më th«ng d¹ dμy: - Lo¹i catheter cã bãng ë ®Çu - Catheter Malecot - èng th«ng d¹ dμy-hçng trμng - èng më th«ng d¹ dμy qua da + C¸c èng më th«ng hçng trμng + C¸c èng dÉn l−u manh trμng Cao su latex cã phñ Teflon 18–24 Fr Polyvinylchloride Polyvinylchloride 10–38 Fr 18–24 Fr 10–16 Fr Ýt dïng Polyvinylchloride 20–28 Fr 14–28 Fr Polyvinylchloride 8–18 Fr 8–14 Fr Polyvinylchloride hay Cao 10–24 Fr su phñ Teflon, cã bãng ë ®Çu Ýt dïng * C¸c catheter tiÕt niÖu Catheter cã ®u«i (mãc + Catheter trªn x−¬ng mu Cope) hoÆc cã bãng ë ®Çu +Catheter cã bãng ë ®Çu (Foley) - Lo¹i 1nßng Cao su latex phñ Teflon - Lo¹i 3 nßng 34 * C¸c èng dÉn l−u lång ngùc 10–16 Fr Cao su latex phñ Teflon Polyvinylchloride hoÆc Silastic (th¼ng hoÆc gËp gãc) 12–14 Fr 12 Fr 12–24 Fr bãng 5 cc 18–26 Fr bãng 30cc 10–12 Fr bãng 3-5 cc 20–36 Fr 14–32 Fr Ýt dïng Fr: French scale (1 Fr = 0,33 mm hoÆc 3 Fr = 1 mm) H×nh 1 : Mét sè lo¹i catheter dïng trong phÉu thuËt 4.2. DÉn l−u trong phÉu thuËt : DÉn l−u phÉu thuËt lμ biÖn ph¸p ®Ó gi¶i tho¸t dÞch khái mét khoang c¬ thÓ nhÊt ®Þnh. 4.2.1. Nh÷ng nguyªn t¾c dÉn l−u phÉu thuËt: + Lùa chän ph−¬ng ph¸p dÉn l−u ph¶i phï hîp víi tÝnh chÊt, sè l−îng cña chÊt cÇn dÉn l−u vμ vÞ trÝ gi¶i phÉu cña n¬i cÇn dÉn l−u. + Khi ®· ®¹t ®−îc môc ®Ých th× ph¶i sím rót bá dÉn l−u. 35 + Ph¶i lùa chän vËt liÖu lμm dÉn l−u thËt thÝch hîp: ®ñ mÒm ®Ó tr¸nh lμm tæn th−¬ng tæ chøc, kh«ng g©y kÝch thÝch tæ chøc, ®ñ bÒn ®Ó kh«ng bÞ ph©n hñy trong tæ chøc vμ ®ñ tr¬n ®Ó dÔ dμng rót bá. 4.2.2. C¸c ph−¬ng ph¸p dÉn l−u phÉu thuËt: + DÉn l−u më: Lμ lo¹i dÉn l−u t¹o nªn ®−êng th«ng gi÷a mét khoang c¬ thÓ ra bÒ mÆt da. Lo¹i dÉn l−u më th−êng thÊy nhÊt lμ dÉn l−u Penrose, ®−îc lμm tõ caosu latex mÒm ®−êng kÝnh 0,6 – 2,5 cm. Nã dïng ®Ó dÉn l−u mñ, huyÕt thanh, m¸u hoÆc c¸c chÊt dÞch trong c¸c khoang c¬ thÓ. Th−êng ph¶i ®Æt mét g¹c thÊm lªn trªn dÉn l−u ®Ó thÊm hÕt chç dÞch ®−îc dÉn l−u ra. Tïy theo hiÖu qu¶ mμ dÉn l−u Penrose cã thÓ ®−îc rót bá ngay hoÆc dÇn dÇn (1-2 cm/ngμy). CÇn chó ý lμ nã cã nguy c¬ g©y nhiÔm trïng thø ph¸t do ®ã kh«ng nªn ®Ó l©u nÕu kh«ng cÇn thiÕt. + DÉn l−u kÝn cã hót (closed-suction drain): C¸c dÉn l−u kÝn cã hót th−êng dïng ®Ó dÉn l−u dÞch thanh huyÕt hoÆc m¸u ë c¸c vïng mæ bÞ bãc t¸ch nhiÒu, xung quanh c¸c miÖng nèi th«ng trong phóc m¹c, dÞch trong khoang mμng phæi... Chóng th−êng lμ c¸c catheter ®ñ cøng, cã nhiÒu lç ë ®Çu, lμm tõ chÊt polyvinyl chloride cã tr¸ng silicon. CÇn ph¶i theo dâi sè l−îng vμ tÝnh chÊt cña dÞch dÉn l−u ®Ó quyÕt ®Þnh rót bá dÉn l−u khi ®· ®¹t ®−îc môc ®Ých (th−êng trong 24-72 giê). MÆc dï cã tØ lÖ nhiÔm trïng thø ph¸t thÊp nh−ng nã cã thÓ cã c¸c biÕn chøng nh−: g©y x−íc vμ ¨n mßn vμo c¸c c¬ quan vμ m¹ch m¸u xung quanh, khi rót bá dÉn l−u cã thÓ bÞ ®øt hoÆc r¸ch nªn ph¶i mæ ®Ó lÊy bá... + DÉn l−u Penrose cã hót kÝn: Lμ ph−¬ng ph¸p kÕt hîp dÉn l−u hót kÝn vμ dÉn l−u Penrose më, sö dông hiÖn t−îng mao dÉn cña dÉn l−u Penrose nh−ng duy tr× hót kÝn ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng « nhiÔm vi khuÈn tõ ngoμi vμo vÕt th−¬ng. DÉn l−u kiÓu nμy cã hai èng, mét èng cã ®Çu ra ho¹t ®éng theo nguyªn t¾c mao dÉn, cßn mét èng cã ®ôc lç ë ®Çu trong vμ ®−îc hót th«ng qua hÖ thèng hót kÝn. + DÉn l−u hai ®Çu (sump drains): C¸c dÉn l−u hai ®Çu th−êng lμ c¸c èng dÉn l−u to, cã 2 hoÆc nhiÒu nßng ®Ó cã thÓ võa b¬m röa võa hót ra. Th−êng ph¶i tiÕn hμnh phÉu thuËt ®Ó ®Æt c¸c dÉn l−u nμy. ¦u ®iÓm cña nã lμ kÕt hîp b¬m röa vμ hót nªn cã thÓ lμm s¹ch ®−îc c¸c khoang c¬ thÓ cã chÊt cÇn dÉn l−u phøc t¹p víi sè l−îng lín (cã c¸c chÊt ho¹i tö, dß ruét l−îng dÞch lín...), tuy nhiªn nã còng cã nguy c¬ nhiÔm trïng thø ph¸t cao. + DÉn l−u catheter: DÉn l−u catheter th−êng ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ c¸c æ apxe hoÆc c¸c khoang ®äng dÞch kh¸c trong c¬ thÓ. Th−êng tiÕn hμnh ®Æt c¸c catheter nμy vμo æ ¸p xe b»ng phÉu thuËt hoÆc qua da d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m hay CT. Sau khi ®Æt catheter th× ®Ó dÉn l−u ho¹t ®éng theo c¬ chÕ träng lùc hoÆc hót chñ ®éng b»ng m¸y hót. 36 V« khuÈn trong ngo¹i khoa NguyÔn §øcThiÒng V« khuÈn lμ mét nguyªn t¾c, mét chÕ ®é hμng ®Çu cña ngμnh Y tÕ nãi chung vμ cña ngμnh ngo¹i khoa nãi riªng, nã cã ý nghÜa thμnh b¹i trong c«ng t¸c ngo¹i khoa. V« khuÈn trong ngo¹i khoa ®−îc ®Æt ra sau khi ng−êi ta t×m ra vi khuÈn vμ nhËn thÊy vai trß g©y bÖnh cña chóng ®èi víi c¬ thÓ sau khi chóng x©m nhËp ®−îc qua vÕt th−¬ng, vÕt mæ. ThuËt ng÷ v« khuÈn bao hμm hai lÜnh vùc: + TiÖt trïng (stevilisatio) lμ c¸c biÖn ph¸p tiªu diÖt mäi h×nh th¸i cña vi khuÈn bao gåm c¶ nha bμo. + Khö trïng (desinfectio) lμ chØ tiªu diÖt vi khuÈn ë d¹ng thùc vËt. Khö trïng, tiÖt trïng lμ t¹o nªn mét m«i tr−êng v« khuÈn, ng¨n ngõa kh«ng cho vi khuÈn x©m nhËp vμo c¬ thÓ lμm cho c¸c tæ chøc cña c¬ thÓ kh«ng bÞ nhiÔm khuÈn. Nªn nhí r»ng: ngay bμn tay cña phÉu thuËt viªn, da cña ng−êi bÖnh sau khi ®· s¸t trïng ®Ó mæ còng kh«ng ph¶i lμ v« khuÈn. §Ó kh¾c phôc nh÷ng vÊn ®Ò nμy phÉu thuËt viªn ph¶i ®eo g¨ng mæ vμ t¹i vïng mæ cña bÖnh nh©n ng−êi ta tr¶i s¨ng vμ d¸n ofsite. Víi c¸c ph−¬ng tiÖn sö dông trong phÉu thuËt ®Ó ®¶m b¶o v« trïng tuyÖt ®èi ng−êi ta ph¶i øng dông c¸c ph−¬ng ph¸p lý, ho¸ ®Ó tiÖt trïng. 1. C¸c t¸c nh©n ®−îc sö dông ®Ó tiÖt trïng, khö trïng. 1.1. C¸c dung dÞch ho¸ chÊt: Ho¸ chÊt ®Ó tiÖt khuÈn Ýt cã hiÖu qu¶ v× kh«ng cã ho¸ chÊt nμo cã thÓ cïng mét lóc diÖt tÊt c¶ c¸c vi sinh vËt. Nã cã thÓ diÖt vμi loμi vi sinh vËt nμy nh−ng l¹i kh«ng thÓ diÖt ®−îc c¸c lo¹i vi sinh vËt kh¸c. TÝnh h÷u hiÖu cña ho¸ chÊt phô thuéc vμo nång ®é, bÒ mÆt cña dông cô cÇn ®−îc s¸t khuÈn cã s¹ch hay kh«ng, thêi gian tiÕp xóc víi dông cô cã ®ñ hay kh«ng. C¸c ho¸ chÊt th−êng ®−îc sö dông ®Ó khö khuÈn trong ngo¹i khoa gåm: + Cån (alcol): cã t¸c dông duy tr× sù khö khuÈn cña mét vËt sau khi vËt ®ã ®· ®−îc khö khuÈn b»ng ph−¬ng ph¸p kh¸c, nã cßn ®−îc dïng ®Ó s¸t khuÈn trªn da v× Ýt g©y h¹i ë da. Thêi gian khö khuÈn cÇn thiÕt cña cån lμ 20 phót, nång ®é sö dông s¸t khuÈn lμ 700. BÊt lîi cña cån lμ: kh«ng diÖt ®−îc bμo tö, lμm kh« da, kh«ng lμm mÊt t¸c dông cña ®éc tè, lμm háng dông cô b»ng chÊt dÎo, lμm han gØ dông cô s¾t, kh«ng tÈy ®−îc dÇu mì, t¸c dông cña cån gi¶m ®i khi bÞ bèc h¬i hoÆc pha lo·ng. + Dung dÞch ièt: Ng−êi ta pha dung dÞch cån iod dïng ®Ó s¸t khuÈn lμ 2% iod trong cån 700. Víi lo¹i cån iod nμy sÏ bÞ kh« chËm l¹i vμ kh«ng lμm ch¸y da. Thêi gian khö khuÈn lμ 15 - 20 phót. BÊt lîi: nã cã thÓ g©y kÝch øng da, nÕu ®Ëm ®é ®Æc cã thÓ g©y ch¸y da; cã thÓ lμm mÊt mμu vμ ¨n mßn kim lo¹i. 37 + Dung dÞch oxy giμ (eau oxygene ): cã t¸c dông tèt víi c¸c vi khuÈn yÕm khÝ, ®−îc sö dông ®Ó röa c¸c vÕt th−¬ng nhiÔm bÈn khi gÆp c¸c vÕt bÈn, m¸u, mñ dung dÞch sÏ sñi bät, nã cßn cã t¸c dông cÇm m¸u v× lμm co ®Çu c¸c mao m¹ch nhá. Kh«ng ®−îc dïng dung oxy giμ cho c¸c vÕt th−¬ng ®ang lªn tæ chøc h¹t. + C¸c hîp chÊt amoni - NH4: C¸c hîp chÊt amoni NH4 dïng ®Ó khö khuÈn c¸c dông cô kim lo¹i nhän s¾c, dông cô b»ng chÊt dÎo. BÊt lîi cña dung dÞch nμy lμ kh«ng diÖt ®−îc nha bμo, kh«ng cã t¸c dông khi dông cô cßn dÝnh xμ phßng, dÇu mì. + Dung dÞch Wescodyne: lμ dung dÞch h÷u hiÖu ®Ó tiÖt khuÈn v× nã cã thÓ diÖt ®−îc c¶ nha bμo. Dung dÞch nμy cßn ®−îc sö dông ®Ó khö khuÈn sμn vμ t−êng phßng mæ. + Dung dÞch Cidex: cã mμu vμng, ®−îc sö dông ®Ó khö trïng dông cô mæ, ®Æc biÖt lμ c¸c dông cô mæ néi soi. + C¸c hîp chÊt cã clo: Dung dÞch sodium hypochlorite lμ dung dÞch n−íc v«i trong cã clo dïng ®Ó tÈy uÕ chÊt th¶i cã nhiÔm khuÈn. 2. TiÖt trïng b»ng nhiÖt ®é cao. TiÖt trïng b»ng nhiÖt ®é cao cã 2 c¸ch lμ h¬i nãng kh« vμ nãng Èm. + H¬i nãng kh«: - §èt dông cô s¾t b»ng cån: ph−¬ng ph¸p nμy Ýt ®−îc sö dông v× sÏ lμm háng dông cô nh−ng nã cã −u ®iÓm lμ tiÖt trïng hoμn h¶o vμ nhanh chãng. - Tñ sÊy kh«: ®ã lμ mét c¸i tñ b»ng thÐp cã h×nh khèi hép ch÷ nhËt, vá dμy cã líp c¸ch nhiÖt vμ chÞu ®−îc ¸p lùc. HÖ thèng c¸nh tñ cã líp gio¨ng cao su chÞu nhiÖt, phÝa trªn tñ cã nhiÖt kÕ, cã r¬le nhiÖt, ®ång hå ®o thêi gian vμ c«ng t¾c ®iÖn. Trong lßng tñ cã c¸c ng¨n ®Ó xÕp dông cô, phÝa ®¸y tñ lμ hÖ thèng bÕp ®iÖn vμ qu¹t giã. Khi bËt c«ng t¾c ®iÖn, c¸c bÕp ®iÖn ho¹t ®éng, hÖ thèng qu¹t ®−a h¬i nãng vμo lßng tñ. Khi søc nãng trong lßng tñ ®¹t ®−îc møc quy ®Þnh (160 - 1800C) th× r¬le nhiÖt tù ®éng ng¾t bÕp ®iÖn. Khi nhiÖt ®é h¹ d−íi møc quy ®Þnh th× r¬le tù ®éng ®ãng vμ bÕp ®iÖn l¹i ho¹t ®éng. Khi ®ñ thêi gian duy tr× th× tñ ®−îc t¾t. + H¬i nãng Èm: - Ph−¬ng ph¸p ®un s«i: ph−¬ng ph¸p nμy do nhiÖt ®é kh«ng cao (1000C) nªn mét sè nha bμo kh«ng bÞ diÖt, nªn kh«ng thÓ tiÖt trïng mét c¸ch tuyÖt ®èi ®−îc, do ®ã tr−íc khi luéc dông cô mæ ph¶i röa s¹ch råi ng©m vμo dung dÞch ho¸ chÊt Ýt nhÊt 15 - 20 phót råi míi ®em luéc. Nãi chung ®©y chØ lμ mét gi¶i ph¸p t×nh thÕ trong ®iÒu kiÖn thiÕu thèn vÒ ph−¬ng tiÖn phÉu thuËt hay trong ngo¹i khoa d· chiÕn. - Ph−¬ng ph¸p châ s«i: ®ã lμ nguyªn lý ho¹t ®éng cña c¸c nåi hÊp d· chiÕn ®−îc qu©n ®éi c¸c n−íc ¸p dông trong ®iÒu kiÖn chiÕn tranh. CÊu t¹o cña nåi hÊp d· chiÕn nh− mét châ s«i: ng¨n d−íi ®æ n−íc, ng¨n trªn xÕp dông cô. Thμnh nåi hÊp lμ nh«m hay thÐp dμy, chÞu ®−îc lùc, vung cã èc vÆn chÆt vμo thμnh nåi, trªn vung cã van x¶ h¬i, ®un b»ng cñi. ¦u ®iÓm cña lo¹i nμy lμ cã thÓ ®−a ®−îc nhiÖt 38 ®é lªn cao trªn 1000C, cã thÓ diÖt ®−îc c¶ nha bμo. Nh−îc ®iÓm lμ khã khèng chÕ ®−îc nhiÖt ®é, hÊp ®−îc Ýt dông cô, « nhiÔm m«i tr−êng. - Nåi hÊp Èm hiÖn ®¹i autoclave (auto claring cold): Nguyªn lý ho¹t ®éng: dùa trªn nguyªn lý biÕn ®iÖn n¨ng thμnh nhiÖt n¨ng vμ nhiÖt n¨ng thμnh c«ng n¨ng ®Ó lμm t¨ng ¸p suÊt n¬i n−íc nh»m ®−a nhiÖt ®é lªn cao theo ý muèn ®Ó khö trïng dông cô phÉu thuËt. VÒ cÊu t¹o nåi hÊp Èm antoclave lμ mét nåi h×nh trô, thμnh cã 2 líp c¸ch biÖt vμ chÞu ®−îc ¸p suÊt lín. D−íi ®¸y nåi lμ hÖ thèng bÕp ®iÖn, phÝa trªn lμ mét khoang chøa n−íc, khoang nμy cã mét phÔu ®Ó ®æ n−íc vμo. PhÔu nμy cã mét van, khi ®æ ®Çy n−íc tíi møc quy ®Þnh ph¶i vÆn chÆt van l¹i. Khoang chøa dông cô cã mét van ®Ó x¶ h¬i n−íc nãng vμo. N¾p nåi cã mét ®ång hå ®o ¸p lùc, mét r¬le nhiÖt vμ cã c¸c nóm vÆn gi÷ chÆt n¾p nåi víi thμnh nåi. Khi ®un s«i n−íc, n−íc bèc h¬i nh−ng kh«ng tho¸t ra ®−îc nªn ¸p suÊt cø t¨ng dÇn vμ nhiÖt ®é còng v× thÕ t¨ng theo, ta cã: 1kg/cm2 (1 atmotphe) = 1200C. 2kg/cm2 (2 atmotphe) = 1340C. 3kg/cm2 (3 atmotphe) = 1450C. Khi hÊp ta th−êng ®Ó r¬-le ¸p lùc ë møc tèi thiÓu lμ 1 kg/cm2 vμ tèi ®a ë møc 1,5 - 2 kg/cm2. Sau khi ®ång hå ¸p lùc ®¹t tíi 1kg/cm2 ta më van x¶ ®Ó h¬i nãng trμn vμo khoang dông cô, lóc ®ã ¸p lùc sÏ sôt gi¶m nh−ng do ta vÉn tiÕp tôc duy tr× bÕp ®iÖn nªn ¸p lùc trong buång dông cô l¹i t¨ng dÇn. Khi t¨ng tíi con sè 1,5 - 2 kg/cm2 th× nåi l¹i tù ®éng ng¾t ®iÖn. Cø nh− vËy ta duy tr× 40 - 60 phót lμ ®−îc. Sau khi hÊp xong ph¶i th¸o van x¶ ®Ó h¬i n−íc trong buång dông cô x× ra hÕt míi ®−îc më nåi nÕu kh«ng sÏ rÊt nguy hiÓm ®ång thêi ®¶m b¶o dông cô ®−îc kh«. - Ph−¬ng ph¸p Tyndall: Lμ ph−¬ng ph¸p ®un c¸ch thñy ë 50 - 550C mçi ngμy 1 giê hoÆc 60 - 800 trong 30 phót trong 3 ngμy liªn tiÕp sÏ diÖt ®−îc c¶ vi khuÈn vμ nha bμo. Ph−¬ng ph¸p nμy dïng ®Ó tiÖt khuÈn c¸c dung dÞch cã chøa albumin, c¸c dông cô chÊt dÎo vμ mét sè dung dÞch ®Æc biÖt ®Ó cÊy khuÈn. ¦u ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p nãng Èm: tiªu diÖt ®−îc c¸c vi khuÈn vμ nha bμo trong mét thêi gian ng¾n; tiÖt khuÈn ®−îc nhiÒu dông cô vμ vËt dông kh¸c nhau; dÔ kiÓm so¸t ®−îc nhiÖt ®é. Nh−îc ®iÓm: nÕu sö dông kh«ng ®óng, kh«ng thμnh th¹o dÔ g©y tai n¹n nguy hiÓm. 3. KiÓm tra viÖc tiÖt trïng. Cã thÓ kiÓm tra viÖc tiÖt trïng b»ng chøng nghiÖm ho¸ häc vμ chøng nghiÖm vi khuÈn. Th«ng qua ®ã sÏ kiÓm tra ®−îc chÊt l−îng m¸y mãc, kiÓm tra ®−îc ®é chÝnh x¸c cña ¸p kÕ vμ nhiÖt kÕ, kiÓm tra ®−îc hiÖu qu¶ tiÖt trïng dông cô. + Chøng nghiÖm ho¸ häc: - Hçn hîp axit benzoic víi mét l−îng b»ng hai h¹t ng« vμ sulfat kÏm víi mét l−îng b»ng h¹t tÊm, trén ®Òu cho vμo èng thñy tinh, nót kÝn ®Ó vμo buång hÊp. Hçn hîp nμy sÏ nãng ch¶y ë nhiÖt ®é 1210C. 39 - Hçn hîp tecpin 100g vμ tÝm metyl 1gam còng trén lÉn cho vμo èng nghiÖm. Chóng sÏ nãng ch¶y ë nhiÖt ®é 1170C. - Dïng lo¹i mùc ho¸ häc viÕt lªn m¶nh giÊy mét ký hiÖu nμo ®Êy ®−a vμo trong èng nghiÖm råi ®Ó vμo buång hÊp. C«ng thøc mùc: Coban chlorur : 20g. Axit chlohydric 30%: 10ml N−íc cÊt : 88ml. TÊt c¶ cho vμo lä l¾c ®Òu. HÊp xong ta thÊy ký hiÖu trªn giÊy hiÖn lªn lμ ®−îc. + Chøng nghiÖm vi khuÈn: Dïng hçn dÞch nha bμo v« h¹i subtilis (cã kh¶ n¨ng chÞu ®−îc søc nãng ngang víi nha bμo uèn v¸n) ®Æt vμo gi÷a c¸c hép dông cô sÊy. Sau khi hÊp sÊy ®em typ vi khuÈn nμy ®i cÊy, nÕu kh«ng thÊy mäc lμ ®−îc. 4 . Khö trïng - tiÖt trïng. 4.1. Khö trïng, tÈy uÕ : Th«ng th−êng ®Ó khö trïng, tÈy uÕ ng−êi ta sö dông c¸c dung dÞch ho¸ chÊt. Dông cô tr−íc khi khö trïng ph¶i ®−îc röa s¹ch, chän lo¹i ho¸ chÊt thÝch hîp víi chÊt liÖu dông cô vμ lo¹i vi khuÈn cÇn ph¶i khö. Ph¶i chó ý tíi thêi gian cÇn thiÕt ®Ó khö khuÈn. Dông cô cao su, chÊt dÎo hay dïng h¬i formol. Dông cô thñy tinh th× luéc.... Víi c¸c m¸y hót, m¸y g©y mª cã thÓ dïng h¬i formol, dung dÞch sidex... Víi m«i tr−êng phßng mæ dïng ®Ìn cùc tÝm, h¬i formol, nÕu cã ®iÒu kiÖn th× dïng fil läc vi khuÈn ®Ó th«ng khÝ phßng mæ. 4. 2. TiÖt trïng: §Ó tiÖt trïng th«ng th−êng dïng h¬i nãng kh« vμ Èm. + Dông cô kim lo¹i: cã thÓ dïng h¬i nãng kh« 160 - 1800C trong vßng 40 60 phót, cã thÓ dïng h¬i nãng Èm trong vßng 30 phót. + §å v¶i: chØ sö dông h¬i nãng Èm. NÕu gãi 1 líp v¶i th× cÇn ph¶i tay hÊp 1210C trong 15 phót. NÕu gãi v¶i 2 líp th× cÇn ph¶i tay hÊp 1210C trong 30 phót. §Ó trong hép s¾t cã lç th× cÇn ph¶i tay hÊp 1210C trong 40 - 60 phót. + G¨ng cao su hÊp 1210C trong 15 phót. + Dông cô thñy tinh: hÊp Èm. + Dông cô cao su: hÊp Èm. + Mét sè lo¹i dung dÞch ®Æc biÖt, chÊt dÎo hÊp b»ng ph−¬ng ph¸p Tyndall. 40 ®¹i c−¬ng g©y tª §Æng V¨n Hîi Hoμng V¨n Ch−¬ng 1. §Þnh nghÜa G©y tª lμ mét ph−¬ng ph¸p v« c¶m sö dông ph−¬ng tiÖn lý, ho¸ häc lμm mÊt c¶m gi¸c trªn mét vïng nhÊt ®Þnh cña c¬ thÓ, vÉn duy tr× ý thøc cña bÖnh nh©n. 2. Ph©n lo¹i G©y tª ®−îc chia thμnh hai ph−¬ng ph¸p: + G©y tª t¹i chç (local anesthesia). + G©y tª vïng (regional anesthesia). 2.1. G©y tª t¹i chç: G©y tª t¹i chç lμ ph−¬ng ph¸p dïng c¸c t¸c nh©n vËt lý - hãa häc t¸c ®éng trùc tiÕp lªn nh÷ng nh¸nh tËn cïng cña thÇn kinh ngo¹i vi. Ph−¬ng ph¸p nμy bao gåm: + G©y tª bÒ mÆt (surface anesthesia): thùc hiÖn b»ng c¸ch nhá, phun, b«i thuèc tª lªn bÒ mÆt niªm m¹c. Ph−¬ng ph¸p nμy th−êng dïng trong c¸c phÉu thuËt m¾t, tai, mòi, häng, néi soi, r¨ng miÖng. + Tiªm ngÊm (infiltration anesthesia): cßn gäi lμ ph−¬ng ph¸p Visnepxki, thùc hiÖn b»ng c¸ch tiªm thuèc tª theo tõng líp tæ chøc. ChØ sö dông cho c¸c tr−êng hîp mæ nhá, mæ n«ng, chÝch r¹ch ¸p xe... + G©y l¹nh: - Phun c¸c lo¹i thuèc mª bèc h¬i nhanh lªn mÆt da (kªlen): dïng trong chÝch th¸o mñ ¸p xe, môn, nhät... - Lμm l¹nh b»ng n−íc ®¸: lμ ph−¬ng ph¸p cæ ®iÓn, sö dông trong c¸c tr−êng hîp c¾t ®o¹n chi ë bÖnh nh©n cã thÓ tr¹ng rÊt kÐm, kh«ng sö dông ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. C¸ch thùc hiÖn: ®Æt mét gar« kho¶ng 10cm phÝa trªn vÞ trÝ sÏ mæ sau khi ®· ch−êm ®¸ vïng ®ã råi ng©m chi trong bÓ n−íc ®¸: • Chi trªn 90 phót. • Chi d−íi 150 phót. 2.2. G©y tª vïng (regional anesthesia): G©y tª vïng lμ ph−¬ng ph¸p dïng thuèc tª t¸c dông trùc tiÕp lªn c¸c ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh (th©n, ®¸m rèi, rÔ thÇn kinh) qua ®ã lμm mÊt c¶m gi¸c ë mét vïng t−¬ng øng do thÇn kinh ®ã chi phèi. G©y tª vïng bao gåm: + G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ. + G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay. + G©y tª ngoμi mμng cøng. + G©y tª d−íi mμng nhÖn (g©y tª tñy sèng). + G©y tª tÜnh m¹ch. + G©y tª trong x−¬ng. 3. TÝnh chÊt chung cña c¸c thuèc tª. 41 §· cã nhiÒu gi¶ thuyÕt nãi vÒ c¬ chÕ t¸c dông cña thuèc tª nh− thuyÕt enzym, thuyÕt Lypoit cña Mayer - Overton... nh−ng thuyÕt ion cña Eccler ®−îc nhiÒu ng−êi chÊp nhËn h¬n. Theo thuyÕt nμy, thuèc tª ng¨n chÆn sù dÉn truyÒn xung ®éng b»ng c¸ch ng¨n c¶n c¸c ion Na+ qua mμng tÕ bμo thÇn kinh, lμm chóng kh«ng khö cùc ®−îc. + C−êng ®é, thêi gian tiÒm tμng (latency), thêi gian t¸c dông cña thuèc tª (duration) phô thuéc vμo: - Lo¹i thuèc tª. - LiÒu l−îng (nhiÒu hay Ýt). - Dïng ®¬n thuÇn hay pha víi thuèc co m¹ch. - Nång ®é thuèc tª ®−îc sö dông (cao hay thÊp). + Sù nh¹y c¶m cña c¸c sîi thÇn kinh víi thuèc tª phô thuéc vμo ®−êng kÝnh cña nã. C¸c sîi cã kÝch th−íc nhá t¸c dông tr−íc, kÝch th−íc lín t¸c dông sau theo thø tù. - Sîi thùc vËt. - Sîi c¶m gi¸c (nãng, l¹nh, ®au, xóc gi¸c). + Sù håi phôc cña c¸c sîi sÏ theo chiÒu ng−îc l¹i. + C¸c thuèc tª chñ yÕu bÞ ph©n hñy ë gan, mét phÇn ë tæ chøc bëi c¸c men ®Æc hiÖu cho tõng lo¹i thuèc. S¶n phÈm ph©n hñy cña thuèc ®μo th¶i qua thËn, phæi, chØ mét tû lÖ rÊt nhá th¶i nguyªn chÊt (kho¶ng 5%). 4. C¸c thuèc tª 4.1. Ph©n lo¹i: Cã hai c¸ch ph©n lo¹i: 4.1.1. Theo nguån gèc. + Tù nhiªn: cocain. + Tæng hîp: chiÕm hÇu hÕt c¸c thuèc tª hiÖn nay. 4.1.2. Theo c«ng thøc ho¸ häc: + Lo¹i ester: cocain, novocain. + Lo¹i amid: lidocain, marcain... Do tÝnh chÊt d−îc lý cña nã, mçi lo¹i thuèc tª ®Òu cã liÒu tèi ®a. Khi sö dông nªn dïng liÒu l−îng h¹n chÕ vμ thÝch hîp tïy theo løa tuæi, t×nh tr¹ng toμn th©n bÖnh nh©n. LiÒu cã thÓ gi¶m ®i nÕu chØ cÇn gi¶m ®au mμ kh«ng cÇn liÖt vËn ®éng. C¸c thuèc co m¹ch phèi hîp víi thuèc tª cã t¸c dông co m¹ch lμm gi¶m tèc ®é khuÕch t¸n, qua ®ã lμm t¨ng thêi gian t¸c dông cña thuèc. Ngoμi ra, khi sö dông ®Ó g©y tª t¹i chç nã cßn cã t¸c dông h¹n chÕ ch¶y m¸u vμ tai biÕn ngé ®éc. Thuèc co m¹ch th−êng dïng lμ adrenalin (epinephrin) pha víi nång ®é 1/100.000 - 1/200.000 (1 - 2 giät trong 10ml thuèc tª). Kh«ng dïng adrenalin trong c¸c tr−êng hîp: - BÖnh tim. - BÖnh ®éng m¹ch vμnh. - G©y tª c¸c ngãn tay, ngãn ch©n. 4.2. Mét sè lo¹i thuèc tª th«ng dông: 42 4.2.1. Cocain: ChØ sö dông cocain ®Ó g©y tª bÒ mÆt ; dung dÞch 1% dïng ®Ó g©y tª gi¸c m¹c ; dung dÞch 4 - 5% dïng ®Ó g©y tª niªm m¹c miÖng, mòi, häng. + Thêi gian t¸c dông 60 phót. + LiÒu tèi ®a 150 - 200mg. + Lμ thuèc tª duy nhÊt cã t¸c dông co m¹ch. 4.2.2. Novocain (procain): + Lμ thuèc ®−îc tæng hîp ®Çu tiªn, ®−a vμo sö dông trong l©m sμng n¨m 1905. + Lμ thuèc tª yÕu, thêi gian tiÒm tμng ng¾n, thêi gian t¸c dông ng¾n (30 45 phót khi dïng ®¬n thuÇn). BÞ thñy ph©n nhanh trong huyÕt t−¬ng t¹o thμnh axit para aminobenzoic lμ chÊt g©y dÞ øng. Ýt ®éc h¬n cocain 4 lÇn vμ lidocain 2 lÇn. LiÒu tèi ®a 500mg (nÕu dïng ®¬n thuÇn), 750mg - 1000mg (nÕu pha víi thuèc co m¹ch). + Novocain kh«ng cã t¸c dông g©y tª bÒ mÆt. + HiÖn t¹i novocain chØ ®−îc dïng ®Ó g©y tª t¹i chç cho nh÷ng ca mæ nhá, thêi gian ng¾n. Nång ®é sö dông trong g©y tª t¹i chç 0,5 - 1%. 4.2.3. Chloroprocain (nescain): + CÊu tróc ho¸ häc t−¬ng tù novocain. + Thêi gian tiÒm tμng ng¾n, thêi gian t¸c dông ng¾n (30 - 45 phót khi dïng ®¬n thuÇn; 60 - 75 phót khi pha víi thuèc co m¹ch). + Thuèc cã ®éc tÝnh rÊt thÊp chØ b»ng mét nöa novocain. Nång ®é sö dông 1 - 3%. + LiÒu tèi ®a 600 - 800mg (pha co m¹ch). 4.2.4. Tetracain (pontocain). + Tetracain cã t¸c dông g©y tª m¹nh h¬n lidocain 4 lÇn. + Cã thÓ sö dông ®Ó tª t¹i chç (côc bé tª thÊm), tª th©n thÇn kinh, tª NMC, khoang cïng, tª tñy sèng. Thêi gian tiÒm tμng ng¾n, chÊt l−îng gi¶m ®au tèt, øc chÕ vËn ®éng tèt. Thêi gian t¸c dông 2 - 3 giê (nÕu dïng ®¬n thuÇn), 4 - 6 giê (nÕu pha thuèc co m¹ch). + LiÒu tèi ®a 100mg (®¬n thuÇn), 150mg (pha víi thuèc co m¹ch). 4.2.5. Lidocain (xylocain, lignocain). + Lμ thuèc tª nhãm amid ®Çu tiªn ®−îc sö dông trong l©m sμng (1948). + Lμ thuèc tª ®−îc −a chuéng v× thêi gian tiÒm tμng ng¾n, thêi gian t¸c dông trung b×nh (60 - 90 phót khi dïng ®¬n thuÇn; 90 - 120 phót khi pha víi thuèc co m¹ch), ®éc tÝnh kh«ng cao (gÊp ®«i novocain). Cã thÓ sö dông ®Ó g©y tª t¹i chç (bÒ mÆt, tª thÊm) g©y tª th©n thÇn kinh, g©y tª ®¸m rèi c¸nh tay, g©y tª ngoμi mμng cøng, g©y tª tñy sèng, g©y tª tÜnh m¹ch. + LiÒu tèi ®a ®¬n thuÇn: 4mg/kg. 4.2.6. Mepivacain (carbocais). + TiÒm lùc g©y tª vμ ®éc tÝnh nh− lidocain. 43 + Thêi gian tiÒm tμng ng¾n, thêi gian t¸c dông trung b×nh, kh«ng cã tÝnh chÊt tª bÒ mÆt. + Sö dông ®Ó g©y tª t¹i chç, tª tÜnh m¹ch, tª th©n thÇn kinh, tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay, tª ngoμi mμng cøng, tª tñy sèng. 4.2.7. Prilocain (citanest): + Ýt ®éc h¬n lidocain, t¸c dông t−¬ng tù lidocain. + So víi lidocain, prilocain Ýt g©y gi·n m¹ch. Thêi gian t¸c dông cña prilocain kh«ng cã adrenalin t−¬ng tù thêi gian t¸c dông cña lidocain cã pha adrenalin. V× thÕ nh÷ng bÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh dïng adrenalin th× dïng prilocain. + Prilocain lμ thuèc tª Ýt ®éc nhÊt trong nhãm amid nªn ®−îc −a chuéng trong g©y tª tÜnh m¹ch. LiÒu cao cã thÓ g©y methemoglobin m¸u do ®ã kh«ng nªn dïng trong v« c¶m mæ lÊy thai. + LiÒu tèi ®a ®¬n thuÇn 400mg. + LiÒu tèi ®a khi pha adrenalin 600mg. 4.2.8. Marcain (bupivacain, sensoreain) : + TiÒm lùc g©y tª cña marcain m¹nh h¬n lidocain 4 lÇn. + Thêi gian tiÒm tμng dμi, thêi gian t¸c dông ≥ 3 giê, øc chÕ c¶m gi¸c vμ vËn ®éng tèt. + Cã thÓ sö dông ®Ó g©y tª t¹i chç, tª th©n thÇn kinh, tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay, tª NMC, tª tñy sèng. + LiÒu tèi ®a: 2 - 3mg/kg (riªng tª tñy sèng: 0,2 - 0,3mg/kg). 4.2.9. Etidocain (duranest): + Thêi gian tiÒm tμng ng¾n, thêi gian t¸c dông t−¬ng tù marcain, øc chÕ c¶m gi¸c, vËn ®éng tèt. + Cã thÓ sö dông ®Ó tª t¹i chç, tª th©n thÇn kinh, tª ngoμi mμng cøng. + LiÒu dïng 6 - 8mg/kg (pha co m¹ch). + Kh«ng dïng tª tñy sèng. + Lμ thuèc tª ®−îc chän cho c¸c phÉu thuËt cÇn c¬ d·n. 4.2.10. Dibucain (nupercain): Thêi gian tiÒm tμng ng¾n, thêi gian t¸c dông 2,5 - 3 giê. Cã thÓ dïng tª bÒ mÆt (kem), tª tñy sèng (liÒu 5 -15mg). 4.211. Ropivacain (naropin). + T¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c gÇn gièng marcain. + T¸c dông øc chÕ vËn ®éng kÐm h¬n marcain. + ChØ ®Þnh: tª NMC, tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay. 5. ChØ ®Þnh vμ ph¶n chØ ®Þnh. 5.1. ChØ ®Þnh: ChØ ®Þnh dïng cho tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp ph¶n chØ ®Þnh g©y mª; c¸c tr−êng hîp thÓ tr¹ng bÖnh nh©n yÕu, nÕu g©y mª sÏ cã nhiÒu biÕn chøng, tiªn l−îng xÊu. 5.2. Ph¶n chØ ®Þnh: + BÖnh nh©n kh«ng ®ång ý g©y tª. 44 + Ph¶n øng víi thuèc tª. + NhiÔm trïng vïng g©y tª. + BÖnh nh©n bÞ bÖnh t©m - thÇn kinh. + BÖnh nh©n cã t©m lý kh«ng æn ®Þnh, lo sî. + BÖnh nh©n suy gan. + BÖnh lý ®«ng m¸u ch¶y m¸u. + BÖnh nh©n mæ trªn diÖn tÝch qu¸ réng (ph¶i dïng liÒu lín, dÔ ngé ®éc). + TrÎ em d−íi 5 tuæi. 6. BiÕn chøng. 6.1. Ngé ®éc: tai biÕn chñ yÕu do sai sãt vÒ kü thuËt nh− tiªm thuèc trùc tiÕp vμo m¹ch m¸u, tiªm qu¸ liÒu, vμo c¸c khu vùc giμu m¹ch m¸u (tÇng sinh m«n, cæ tö cung...) hoÆc thuèc tª ngÊm ngay vμo m¸u (tª vïng hÇu häng, thanh phÕ qu¶n...). + TriÖu chøng nhiÔm ®éc biÓu hiÖn râ trªn hÖ thÇn kinh trung −¬ng vμ tim m¹ch: - ThÇn kinh: bÖnh nh©n d·y dôa, rèi lo¹n t©m thÇn, lo sî, buån n«n, n«n, co giËt.... dÇn dÇn dÉn ®Õn h«n mª. - TuÇn hoμn: da t¸i nhît, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p t¨ng, sau mét thêi gian ng¾n m¹ch chËm, huyÕt ¸p gi¶m dÉn tíi trôy m¹ch vμ ngõng tim. - H« hÊp: bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c khã thë, thë nhanh n«ng vμ cã thÓ ngõng thë hoμn toμn. + Xö trÝ cÊp cøu: - Ngõng tiªm thuèc. - Cho thë oxy, tuú møc ®é cã thÓ h« hÊp viÖn trî qua mÆt n¹ hoÆc h« hÊp ®iÒu khiÓn qua èng néi khÝ qu¶n. - Chèng co giËt: • Diazepam (seduxen) pha lo·ng tiªm tÜnh m¹ch chËm. • Thiopental. • D·n c¬ ng¾n: succinycholin. - Sö dông c¸c thuèc co m¹ch, t¨ng huyÕt ¸p: ephedrin, isoprenalin (isupren)... - TruyÒn dÞch, ®Æt n»m ®Çu thÊp. 6.2. DÞ øng: + TriÖu chøng: næi mÈn, ngøa, phï toμn th©n, huyÕt ¸p tôt, n«n möa. + §iÒu trÞ: - Thuèc kh¸ng histamin (dimedron, pypolphen...). - Corticoid: depersolon, prednisolon. - Calcigluconat. 7. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n g©y tª. + Kh¸m bÖnh nh©n tr−íc khi g©y tª: ph¸t hiÖn tiÒn sö dÞ øng, ph¶n øng thuèc tª, c¸c bÖnh ph¶n chØ ®Þnh cña g©y tª. + ChuÈn bÞ bÖnh nh©n: bÖnh nh©n nhÞn ¨n tr−íc 6 giê. 45 Tiªm thuèc tiÒn mª: lμm cho bÖnh nh©n trÊn tÜnh ®ì lo sî. + BÖnh nh©n n»m trong lóc g©y tª. + Dung dÞch ®Ëm ®Æc th−êng ®éc h¬n dung dÞch lo·ng, tèc ®é tiªm cμng nhanh cμng dÔ g©y ®éc. Nh÷ng tai biÕn ®«i khi dÉn tíi tö vong lμ mét l−îng lín thuèc tª vμo nhanh trong m¸u. Bëi vËy ph¶i rÊt thËn träng khi g©y tª ®−êng tiÕt niÖu, mòi, häng. + Viªm tÊy: sÑo x¬ cøng, ng¨n c¶n thuèc tª khuÕch t¸n, do ®ã t¸c dông cña thuèc tª bÞ h¹n chÕ. + Tr−íc khi tiÕn hμnh phÉu thuËt: ph¶i kiÓm tra hiÖu lùc cña thuèc tª, ph¶i ®îi mét thêi gian tõ 5 - 15 phót tª míi cã hiÖu lùc. + ChuÈn bÞ s½n sμng c¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu: «xy, m¸y h« hÊp nh©n t¹o, èng néi khÝ qu¶n. TiÕn hμnh c¸c thö nghiÖm (test) b¶o ®¶m an toμn (hót kiÓm tra xem cã m¸u kh«ng...) vμ ®¶m b¶o v« khuÈn tuyÖt ®èi. 46 G©y mª NguyÔn V¨n ThiÒng 1. §Þnh nghÜa. G©y mª lμ ph−¬ng ph¸p v« c¶m nh»m môc ®Ých lμm mÊt t¹m thêi ý thøc c¶m gi¸c, c¸c ph¶n x¹, b»ng c¸c thuèc mª t¸c ®éng trªn thÇn kinh trung −¬ng. HoÆc nãi mét c¸ch kh¸c lμ: G©y mª lμ mét sù nhiÔm ®éc cã ®Þnh l−îng, cã kiÓm so¸t, mét sù nhiÔm ®éc dÇn dÇn thuèc mª dÉn ®Õn mÊt c¶m gi¸c t¹m thêi, mÊt ý thøc vμ gi·n c¬, håi phôc ®−îc vμ kh«ng ®Ó l¹i di chøng. 2. C¬ chÕ. C¬ chÕ mét giÊc ngñ (giÊc mª) kh«ng ®¬n gi¶n. RÊt nhiÒu thuyÕt, rÊt nhiÒu ph−¬ng ¸n ®−a ra ®Ó gi¶i thÝch cho vÊn ®Ò nμy nh−ng ch−a cã c¸ch gi¶i thÝch nμo hoμn toμn tho¶ ®¸ng. MÆt kh¸c, b¶n chÊt cña giÊc ngñ cã lÏ còng thay ®æi Ýt nhiÒu tïy theo chøc n¨ng cña c¸c thuèc g©y ngñ. Thùc sù nÕu hiÓu ®−îc c¬ chÕ giÊc ngñ th× ng−êi ta sÏ gi¶i thÝch ®−îc nh÷ng t¸c dông kh¸c nhau cña c¸c thuèc g©y ngñ ë c¸c møc ®é: + Toμn bé c¬ thÓ. + HÖ thèng thÇn kinh, khi coi hÖ thèng nμy ho¹t ®éng nh− mét thùc thÓ x¸c ®Þnh. + Sau cïng ë møc ®é nhá nhÊt lμ tÕ bμo, thËm chÝ ë c¶ c¸c thμnh phÇn cÊu t¹o cña tÕ bμo. 2.1. ë møc tÕ bμo : 2.1.1. Sù thay ®æi vÒ lý - ho¸ häc : Claude Bernord ®· nhËn thÊy ë tÊt c¶ c¸c tÕ bμo thùc vËt còng nh− ®éng vËt ®Òu cã sù thay ®æi vÒ h×nh d¸ng cña ®¹i thùc bμo ngay khi chóng chÞu t¸c dông cña thuèc g©y mª. §iÒu nμy dÉn ®Õn sù h¹n chÕ toμn bé ho¹t ®éng cña nguyªn sinh chÊt diÔn ra theo b¶n chÊt vμ h×nh thøc thÓ hiÖn cña nã. D−íi kÝnh hiÓn vi, ng−êi ta cã thÓ nh×n thÊy b»ng m¾t th−êng sù biÕn ®æi chÊt nμy t−¬ng ®−¬ng víi sù thay ®æi d¹ng keo trong lßng tÕ bμo. Sù ®«ng vãn thμnh phÇn lipid cña nguyªn sinh chÊt tÕ bμo nh−êng chç cho sù ®«ng vãn cña thμnh phÇn protid d−íi t¸c dông cña thuèc g©y mª vμ ®iÒu nμy diÔn ra mét c¸ch kh¸ phæ biÕn. Tuy nhiªn sù ®«ng vãn thμnh phÇn protid nμy l¹i trë vÒ tr¹ng th¸i ban ®Çu tr−íc c¸c thμnh phÇn lipid. Trong thùc tÕ, sù thay ®æi nμy dÉn ®Õn hiÖn t−îng t¨ng thμnh phÇn lipid mμ hËu qu¶ lμ lμm t¨ng ®é nhít cña huyÕt t−¬ng. Cuèi cïng hiÖn t−îng nμy lμm c¶n trë ho¹t ®éng cña c¸c ion trong tÕ bμo, ®iÒu nμy gi¶i thÝch sù thay ®æi ho¹t ®éng cña tÕ bμo, bÊt kÓ chøc n¨ng cña tÕ bμo ®ã lμ nh− thÕ nμo. 2.1.2. Sù thay ®æi vÒ ho¸ häc: Bªn c¹nh nh÷ng sù thay ®æi vÒ lý - ho¸ häc, cßn cã nh÷ng thay ®æi thuÇn tuý vÒ mÆt ho¸ häc. Nh÷ng sù thay ®æi nμy gi¶i thÝch mét phÇn hiÖn t−îng gi¶m 47 ho¹t ®éng cña tÕ bμo, trong ®ã c¸c hiÖn t−îng c¹nh tranh vμ ®èi kh¸ng ho¸ häc lμ lý do cña viÖc gi¶m hoÆc c¶n trë ho¹t ®éng cña mét vμi hÖ thèng men c¬ b¶n. Mét vÝ dô ®iÓn h×nh lμ hiÖn t−îng øc chÕ c¸c men hexokinaza do nh÷ng thuèc hä bacbituric, tõ ®ã dÉn ®Õn viÖc gluxit chuyÓn ho¸ thμnh triose chø kh«ng ph¶i lμ hexose nh− khi kh«ng dïng thuèc. 2.1.3. Sù øc chÕ: MÆc dï cã nhiÒu c¬ chÕ t¹o ra sù øc chÕ nh−ng kÕt qu¶ ®Òu lμ viÖc lμm gi¶m sù tiªu thô oxy tÕ bμo. Trong mét sè tr−êng hîp, ®iÒu nμy lμ t¸c dông phô x¶y ra trong g©y mª, nh−ng trong mét sè tr−êng hîp kh¸c, ®©y l¹i lμ t¸c dông tøc th× cña thuèc g©y mª. Tuy nhiªn, râ rμng lμ hiÖn t−îng thiÕu oxy tÕ bμo víi t− c¸ch lμ nguyªn nh©n hay hËu qu¶ cña g©y mª ®· lμm thay ®æi giíi h¹n sinh lý cña ®êi sèng tÕ bμo. §èi víi b¸c sü chuyªn khoa, g©y mª cã nghÜa lμ lμm gi¶m ®Õn møc thÊp nhÊt l−îng tiªu thô oxy mμ tÕ bμo ®−îc cung cÊp. 2.2. Møc toμn bé c¬ thÓ: CÇn ph¶i x¸c ®Þnh vÞ trÝ t¸c dông chän läc cña nh÷ng thuèc g©y mª t¹i vïng thÓ l−íi cña th©n n·o. C¸c thÝ nghiÖm ®· chøng minh: sù t¸c ®éng qua l¹i gi÷a hμnh n·o vμ ®åi n·o ®iÒu hoμ t×nh tr¹ng thøc vμ ngñ. D−íi t¸c dông cña thuèc g©y mª, hiÖu ®iÖn thÕ chän läc t¹i vïng nμy còng thay ®æi so víi ban ®Çu, mÆc dï tr−íc ®ã kh«ng cã sù thay ®æi ®iÖn n·o ®å t¹i vïng vá n·o. KÕt qu¶ lμ ng−êi ta cã thÓ lμm gi¶m nh÷ng hiÖn t−îng ban ®Çu x¸c ®Þnh ë ho¹t ®éng cña th©n n·o vμ hμnh n·o qua qu¸ tr×nh sinh ho¸ vμ ho¸ häc ®· ®−îc nãi tíi ë phÇn tr−íc, ®iÒu nμy diÔn ra tr−íc tÊt c¶ c¸c t¸c dông cña thuèc g©y mª. 3. C¸c giai ®o¹n cña g©y mª (theo Guedel). 3.1. Nghiªn cøu l©m sμng: §· tõ l©u, g©y mª ®ång nghÜa víi viÖc t¹o ra giÊc ngñ mong muèn, cμng gièng giÊc ngñ b×nh th−êng cμng tèt. + Trªn l©m sμng nghiªn cøu trªn mét ng−êi tr−ëng thμnh khoÎ m¹nh vμ g©y mª ®¬n thuÇn b»ng ether vμ ®−îc theo dâi dùa trªn c¸c yÕu tè sau: - Nh÷ng ph¶n x¹ vμ tr−¬ng lùc c¬. - VËn ®éng h« hÊp. - Sù thay ®æi vÒ tim m¹ch. - BiÓu hiÖn cña da. + Tr−¬ng lùc c¬: §−îc duy tr× bëi ph¶n x¹ nhËn c¶m b¶n thÓ. Ph¶n x¹ nμy gi¶m râ ë ®Çu giai ®o¹n III vμ sÏ biÕn mÊt ë cuèi giai ®o¹n nμy. §iÒu nμy lμm mÒm, b¾t ®Çu lμ c¬ mÆt vμ cuèi cïng lμ c¸c c¬ th¾t khi ®¹t tíi giai ®o¹n nhiÔm ®éc. Khi dõng g©y mª, tr−¬ng lùc c¬ sÏ diÔn ra theo chiÒu ng−îc l¹i. + Ph¶n x¹: 48 Nh÷ng nghiªn cøu vÒ ph¶n x¹ trong cuéc g©y mª lμ nÒn t¶ng ®Ó cã thÓ hiÓu biÕt s©u h¬n vÒ g©y mª. TiÕn tr×nh cña nh÷ng ph¶n x¹ nμy lμ t¨ng dÇn, chóng biÕn mÊt theo mét thø tù nhÊt ®Þnh vμ l¹i xuÊt hiÖn theo thø tù ng−îc l¹i khi cuéc g©y mª kÕt thóc. - C¸c ph¶n x¹ nuèt, n«n biÕn mÊt dÇn dÇn ë cuèi giai ®o¹n thø II (hoÆc giai ®o¹n kÝch thÝch). - Ph¶n x¹ thanh qu¶n vμ ®ãng n¾p thanh m«n mÊt ®i muén h¬n, vμo gi÷a giai ®o¹n III (giai ®o¹n mª phÉu thuËt). §iÒu nμy dÉn ®Õn gi¶m vμ sau ®ã lμ mÊt ph¶n x¹ ho cña phÕ qu¶n. C¸c ph¶n x¹ phÕ qu¶n vμ thanh qu¶n lμ rÊt quan träng, chóng quyÕt ®Þnh ®Õn sè l−îng c¸c tai biÕn vμ tai n¹n khi g©y mª n«ng. Giai ®o¹n an toμn cña g©y mª phÉu thuËt lμ sau khi c¸c ph¶n x¹ nμy biÕn mÊt. - C¸c ph¶n x¹ tiÕt dÞch chi phèi ho¹t ®éng cña c¸c tuyÕn n−íc m¾t, må h«i, n−íc bät vμ phÕ qu¶n sÏ mÊt ®i ë ®Çu giai ®o¹n III. - C¸c ph¶n x¹ m¾t lμ dÔ theo dâi nhÊt: ph¶n x¹ mi m¾t mÊt ®i muén h¬n (ë møc ®é 2 cña giai ®o¹n III). ViÖc gi¶i thÝch vÒ sù biÕn mÊt cña c¸c ph¶n x¹ m¾t th−êng lμ khã khi sö dông phèi hîp thuèc, do hiÖn t−îng giao thoa t¸c dông cña chóng trªn hÖ thÇn kinh giao c¶m vμ phã giao c¶m. + C¸c biÓu hiÖn h« hÊp: C¸c biÓu hiÖn nμy ®−îc ®¸nh gi¸ th«ng qua nhÞp vμ biªn ®é cña cö ®éng c¬ thÓ. Sù ®Òu ®Æn cña thë ra vμ hÝt vμo, kh«ng cã sù ng¾t qu·ng gi÷a 2 th× nμy lμ biÓu hiÖn cña giai ®o¹n mª phÉu thuËt. Giai ®o¹n thë hçn lo¹n víi nhÞp tim vμ biªn ®é kh«ng ®Òu xuÊt hiÖn tr−íc giai ®o¹n nμy. Hiªn t−îng suy thë, ®Æc biÖt lμ hÝt vμo rÊt ng¾n sau mét giai ®o¹n ngõng thë, thÓ hiÖn sù b¾t ®Çu cña giai ®o¹n nhiÔm ®éc. + BiÓu hiÖn vÒ tuÇn hoμn: §Çu tiªn, biÓu hiÖn cña hÖ tuÇn hoμn lμ nhÞp tim nhanh kh«ng ®Òu, sau ®ã ®Òu nh−ng vÉn cßn kh¸ nhanh, huyÕt ¸p ®éng m¹ch trë vÒ b×nh th−êng sau khi t¨ng nhÑ. ë giai ®o¹n nhiÔm ®éc xuÊt hiÖn hiÖn t−îng suy tuÇn hoμn víi m¹ch nhanh, yÕu vμ kh«ng ®Òu, thÓ hiÖn mét sù trôy m¹ch ngo¹i biªn. Mét giai ®o¹n t¨ng huyÕt ¸p ng¾n xuÊt hiÖn (cã lÏ do hiÖn t−îng ø ®äng CO2) sau ®ã da trë nªn nhît nh¹t, l¹nh, tÝm t¸i, tuy vÉn cßn nh×n thÊy tuÇn hoμn mao m¹ch. + BiÓu hiÖn ngoμi da: Khi g©y mª, da hång, kh« vμ Êm, nh−ng trong giai ®o¹n nhiÔm ®éc da nhît nh¹t, tÝm t¸i nhÑ vμ l¹nh, nhÊt lμ ë ®Çu chi. Dùa trªn nh÷ng biÓu hiÖn nμy, Guedel ®· x¸c ®Þnh 4 giai ®o¹n cña g©y mª. 3.2. Bèn giai ®o¹n cña g©y mª (theo Guedel): 3.2.1. Giai ®o¹n I (giai ®o¹n ngÊm thuèc hoÆc gi¶m ®au): + BÖnh nh©n bÊt tØnh dÇn dÇn. + Sù tËp trung ý thøc cña bÖnh nh©n trë nªn yÕu dÇn. 49 + BÖnh nh©n c¶m thÊy mäi thø xung quanh chuyÓn ®éng, nh−ng vÉn nhí ®−îc. + M¹ch kh«ng ®Òu, nhÞp tim trong kho¶ng 110 - 150 lÇn/phót, huyÕt ¸p ®éng m¹ch t¨ng. + C¸c biÓu hiÖn ngoμi da b×nh th−êng. + Tr−¬ng lùc c¬ kh«ng thay ®æi. + H« hÊp rèi lo¹n, thë ra l©u h¬n hÝt vμo. + §iÖn n·o ®å thÓ hiÖn bÖnh nh©n cßn tØnh. 3.2.2. Giai ®o¹n II (giai ®o¹n kÝch thÝch): + T¨ng tÊt c¶ c¸c ph¶n x¹, ®©y lμ giai ®o¹n nguy hiÓm cña g©y mª. + Khi sö dông ether, bÖnh nh©n th−êng n«n vμ hiÖn t−îng nμy chØ mÊt ®i ë cuèi giai ®o¹n kÝch thÝch. C¸c ph¶n x¹ thanh qu¶n vμ khÝ qu¶n vÉn cßn, cã thÓ dÉn tíi phï thanh qu¶n hoÆc khÝ qu¶n, ®e däa ®Õn thiÕu oxy cho ng−êi bÖnh. + Thuèc tiÒn mª lμ rÊt cÇn thiÕt ®Ó h¹n chÕ hiÖn t−îng nμy. + BiÓu hiÖn da vÉn b×nh th−êng, c¸c biÓu hiÖn vÒ tim m¹ch vμ h« hÊp còng nh− giai ®o¹n tr−íc, thë nhanh vμ nhÞp tim nhanh kh«ng ®Òu. + MÊt ý thøc vμ c¶m gi¸c, t¨ng vËn ®éng, thÓ hiÖn r»ng c¸c trung t©m tñy bÞ kÝch thÝch kh«ng ®ång bé víi c¸c trung t©m ë vá n·o. + §ång tö co nhá, m¾t chuyÓn ®éng, tr−¬ng lùc c¬ vËn nh·n t¨ng nhÑ. 3.2.3. Giai ®o¹n III (giai ®o¹n phÉu thuËt), chia ra 4 møc ®é: + Møc ®é III1: - Nh·n cÇu cö ®éng, ®ång tö co. - MÊt ph¶n x¹ nuèt. - MÊt ph¶n x¹ mi m¾t. - H« hÊp ®Òu cã khi nhÞp thë chËm. - M¹ch, huyÕt ¸p ®éng m¹ch b×nh th−êng. + Møc ®é III2: - Nh·n cÇu bÊt ®éng, ®ång tö co. - Ph¶n x¹ häng, ph¶n x¹ nuèt mÊt. - H« hÊp ®Òu vμ s©u. - M¹ch + huyÕt ¸p ®éng m¹ch b×nh th−êng. + Møc ®é III3: - H« hÊp n«ng (liÖt c¬ bông, liÖt dÇn c¸c c¬ liªn s−ên, ho¹t ®éng c¬ hoμnh b×nh th−êng). - §ång tö gi·n nhÑ. - Ph¶n x¹ gi¸c m¹c mÊt, m¹ch t¨ng nhanh, huyÕt ¸p ®éng m¹ch gi¶m. + Møc ®é III4: - H« hÊp n«ng kh«ng ®Òu (c¸c c¬ liªn s−ên liÖt hoμn toμn, ho¹t ®éng c¬ hoμnh gi¶m dÇn). - §ång tö gi·n to. - MÊt ph¶n x¹ víi ¸nh s¸ng. - M¹ch t¨ng nhanh, huyÕt ¸p ®éng m¹ch gi¶m h¬n. 50 ThÊy nh÷ng dÊu hiÖu ë møc ®é III4, ®ßi hái ph¶i ngõng sö dông ether ngay lËp tøc. 3.2.4. Giai ®o¹n IV (giai ®o¹n nhiÔm ®éc thuèc mª): Ho¹t ®éng cña c¸c c¬ h« hÊp ë lång ngùc gi¶m vμ dõng l¹i, chØ cßn c¬ hoμnh ho¹t ®éng yÕu víi nh÷ng kho¶ng nghØ khi hÝt vμo, kÐo dμi dÇn ra vμ ng¾t qu·ng tõng håi. §ång tö gi·n hÕt cì, m¹ch nhá khã b¾t, kh«ng ®Òu, huyÕt ¸p ®éng m¹ch gi¶m nhiÒu vμ kÑt. TuÇn hoμn mao m¹ch gi¶m, da tõ mμu hång sang nhît nh¹t, tÝm t¸i, sau ®ã ®ét ngét ngõng h« hÊp, ngõng tuÇn hoμn, biÓu hiÖn da tÝm t¸i, kh«ng cßn m¹ch bÑn, m¹ch c¶nh, kh«ng nghe ®−îc nhÞp tim, kh«ng cßn ch¶y m¸u t¹i vïng phÉu thuËt, ®ång tö gi·n tèi ®a, gi·n c¸c c¬ th¾t. Møc ®é III2 Møc ®é III3 Møc ®é III4 Giai ®o¹n IV (giai ®o¹n nhiÔm ®éc) Nuèt, n«n H« hÊp G©n gãt TiÕt dÞch Mi m¾t Giai ®o¹n I (giai ®o¹n ngÊm thuèc hoÆc gi¶m ®au) Giai ®o¹n II (giai ®o¹n kÝch thÝch) Giai ®o¹n III Møc ®é III1 Thanh khÝ qu¶n C¸c giai ®o¹n g©y mª Tr−¬ng lùc c¬ C¸c ph¶n x¹ TuÇn hoμn Da NhÞp Biªn ®é M¹ch HuyÕt ¸p Kh«ng ®Òu vμ t¨ng dÇn T¨ng khi hÝt vμo Nhanh B×nh B×nh th−êng th−êng Kh«ng ®Òu vμ T¨ng t¨ng dÇn Nhanh vμ Nh− trªn æn ®Þnh Nh− trªn T¨ng B×nh th−êng B×nh Nh− trªn Nh− trªn Nh− trªn th−êng C©n b»ng B×nh Nh− trªn Nh− trªn vμ gi¶m th−êng Gi¶m YÕu, kh«ng nhanh, Gi¶m ChËm dÇn ®Òu nhÊt kh«ng lμ khi hÝt ®Òu vμo Kh«ng æn ®Þnh, hçn ®én, ngõng thë Rêi r¹c Tôt sau khi hÝt vμo vμ ngõng h¼n Nh− trªn B×nh th−êng B×nh th−êng B×nh th−êng B×nh th−êng Nhît nh¹t,l¹nh , tÝm t¸i Nh− trªn 51 Ngay khi dõng thuèc mª, tÊt c¶ c¸c dÊu hiÖu cña g©y mª xuÊt hiÖn trë l¹i theo trËt tù ®¶o ng−îc nh−ng viÖc ®μo th¶i ether nhanh h¬n nhiÒu so víi viÖc b·o hoμ. Trong kho¶ng 5 - 10 phót, bÖnh nh©n ®· lo¹i th¶i mét nöa l−îng ether ngÊm vμo m¸u, l−îng cßn l¹i sÏ ®μo th¶i trong kho¶ng 12 giê. Nh÷ng dÊu hiÖu trªn cã thÓ dÔ dμng thÊy ë bÖnh nh©n g©y mª b»ng ether ®¬n thuÇn vμ kh«ng cã tiÒn mª. Ngμy nay ng−êi ta th−êng phèi hîp thuèc ®Ó t¨ng t¸c dông mong muèn nh−ng kh«ng lμm t¨ng t¸c h¹i cña chóng. 4. Ph©n lo¹i g©y mª. Tïy theo ®−êng vμo c¬ thÓ cña thuèc mª ng−êi ta chia ra lμm 3 lo¹i: 4.1. G©y mª qua ®−êng h« hÊp : + Cã hai lo¹i thuèc mª dïng cho g©y mª qua ®−êng h« hÊp: - Thuèc mª bèc h¬i: ether, kelene, fluothane, servofluran... - Thuèc mª thÓ khÝ: cyclopropane, protoxyde azote. + Thuèc mª vμo ®−êng h« hÊp b»ng nhiÒu c¸ch: - Qua miÖng, mòi: g©y mª qua mÆt n¹, qua m¸t hë. - Qua èng néi khÝ qu¶n: g©y mª néi khÝ qu¶n. - Qua èng carlen ®Æt vμo phÕ qu¶n. + Tuú theo møc ®é hÝt l¹i h¬i thë ra mμ cã 4 ph−¬ng ph¸p g©y mª: - Ph−¬ng ph¸p hë (hÖ thèng hë) : BÖnh nh©n kh«ng hÝt l¹i h¬i thë ra, ®iÓn h×nh lμ g©y mª qua m¸t, g©y mª b»ng m¸y g©y mª d· chiÕn. - Ph−¬ng ph¸p nöa hë (1/2 hë): BÖnh nh©n hÝt l¹i mét phÇn rÊt nhá khÝ thë ra, gÆp trong m¸y g©y mª d· chiÕn vμ m¸y g©y mª vßng kÝn ®Ó ë hÖ thèng 1/2 hë. - Ph−¬ng ph¸p kÝn: BÖnh nh©n hÝt l¹i toμn bé khÝ thë ra, gÆp trong m¸y g©y mª vßng kÝn ®Ó ë hÖ thèng kÝn. Ph−¬ng ph¸p nμy cÇn cã v«i soda ®Ó khö khÝ CO2. - Ph−¬ng ph¸p nöa kÝn (1/2 kÝn): BÖnh nh©n hÝt l¹i mét phÇn khÝ thë ra, do ®ã còng cÇn cã soda ®Ó khö CO2, gÆp trong g©y mª b»ng m¸y g©y mª vßng kÝn khi ®iÒu chØnh van ë hÖ thèng 1/2 kÝn. M¸y g©y mª vßng kÝn (hÖ thèng vßng hay hÖ thèng läc): M¸y ®−îc bè trÝ 2 van, 1 van hÝt vμo vμ 1 van thë ra. BÖnh nh©n hÝt vμo qua 1 ®−êng vμ thë ra 1 ®−êng kh¸c. Nh− vËy oxy vμ h¬i thuèc mª chØ ®i theo mét chiÒu duy nhÊt. M¸y gåm cã 1 bãng cao su, 1 xup¸p thë ra, 1 b×nh v«i soda, c¸c lä hoÆc b×nh ®ùng thuèc vμ bèc h¬i. Thμnh phÇn v«i soda: • Ca(OH)2: 80%. • Na(OH): 3% (c¬ chÕ khö CO2). • H2 O 15% H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + H2O + t0. 52 • FeO3, Al2O3 2% Na2CO3 + Ca(OH)2 = CaCO3 + NaOH 4.2. G©y mª qua c¸c ®−êng kh¸c : + G©y mª qua ®−êng tÜnh m¹ch : Dïng c¸c thuèc mª ®−êng tÜnh m¹ch ®Ó g©y mª nh− thiopental, ketamin, eponton, etomidat, propofol. + G©y mª qua ®−êng trùc trμng : Thôt thuèc mª thiopental, ketamin vμo trùc trμng (ph−¬ng ph¸p nμy hiÖn nay Ýt dïng). + G©y mª qua ®−êng b¾p thÞt : Tiªm thuèc mª thiopental, ketamin vμo b¾p thÞt ®Ó g©y mª. 4.3. G©y mª phèi hîp : + Dïng c¸c thuèc mª kh¸c nhau qua 1 ®−êng hoÆc nhiÒu ®−êng kh¸c nhau vμo c¬ thÓ bÖnh nh©n ®Ó g©y mª. VÝ dô: dïng thiopental ®Ó khëi mª qua ®−êng tÜnh m¹ch, sau ®ã duy tr× mª b»ng thuèc mª ®−êng h« hÊp nh− ether, halothane... G©y mª phèi hîp bao gåm c¶ nh÷ng ph−¬ng ph¸p dïng thuèc mª phèi hîp víi c¸c thuèc gi¶m ®au, thuèc gi·n c¬, thuèc cã t¸c dông ®Æc biÖt ®èi víi chøc phËn cña c¸c c¬ quan kh¸c nhau cña c¬ thÓ nh− c¸c thuèc liÖt h¹ch, øc chÕ thÇn kinh, gi¶m ®au, gi¶m ®au trung −¬ng, an thÇn trÊn tÜnh... Cã nhiÒu lo¹i thuèc ngñ kh¸c nhau do mét sè t¸c gi¶ ®Ò ra, tïy theo kü thuËt mμ sö dông cho hîp lý víi môc ®Ých phßng ngõa c¸c ph¶n x¹ cã h¹i. C¶m thô ®au ë mét sè c¬ thÓ chÞu ®ùng mét sè c«ng kÝch hoÆc gi¶m liÒu l−îng thuèc mª, tr¸nh nh÷ng t¸c dông phô vμ ngé ®éc thuèc mª. + Ngoμi ra cßn cã nh÷ng kü thuËt g©y mª kh¸c nh−: - G©y mª + kü thuËt h¹ th©n nhiÖt cã kiÓm so¸t: Lμm cho th©n nhiÖt h¹ xuèng 28 - 300C, g©y l¹nh b»ng n−íc ®¸ vμ dïng thuèc liÖt thÇn kinh ®Ó lo¹i trõ ph¶n øng t¹i chç vμ toμn th©n, gi¶m ch¶y m¸u. Sau phÉu thuËt ph¶i ®−a nhiÖt ®é c¬ thÓ vÒ møc b×nh th−êng tr−íc khi kiÓm tra kü thuËt phÉu thuËt kü l−ìng. - G©y mª + kü thuËt h¹ huyÕt ¸p cã kiÓm so¸t: Dïng c¸c thuèc liÖt h¹ch (pentonium, hexanium, arfomat, loxen...) phèi hîp víi c¸ch ®Æt khu vùc cÇn mæ ë vÞ trÝ cao h¬n so víi khu vùc kh¸c cña c¬ thÓ. §iÒu khiÓn huyÕt ¸p gi¶m xuèng, møc ®é gi¶m tïy thuéc theo tõng tr−êng hîp nh−ng thÊp nhÊt kh«ng ®−îc d−íi 60 - 70mmHg, nh− vËy t¹i chç mæ sÏ Ýt ch¶y m¸u. Sau phÉu thuËt ph¶i ®−a huyÕt ¸p trë l¹i b×nh th−êng tr−íc khi kiÓm tra kü l−ìng phÉu thuËt kü cμng. Ph−¬ng ph¸p kü thuËt nμy ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c phÉu thuËt dÔ g©y ch¶y m¸u nhiÒu nh−: phÉu thuËt thÇn kinh sä n·o, mæ tim, phæi, u m¸u, c¾t thïy gan... - G©y mª phèi hîp víi g©y tª vïng, ch©m tª còng lμ mét ph−¬ng ph¸p v« c¶m cã øng dông tèt trong l©m sμng. - G©y mª c¬ së: Lμ g©y mª n«ng trong mét thêi gian ng¾n, nghÜa lμ lμm cho bÖnh nh©n mÊt ý thøc, mÊt c¶m gi¸c, kh«ng ph¶n øng víi c¸c t¸c nh©n kÝch thÝch nhÑ, th−êng chØ 53 ®Þnh trong söa ch÷a tr−êng hîp mæ kh«ng lín, thùc hiÖn g©y mª c¬ së b»ng c¸ch dïng c¸c thuèc tiÒn mª phèi hîp víi c¸c thuèc g©y ngñ nh− thiopental, ketamin tiªm vμo b¾p thÞt hoÆc thôt vμo trùc trμng thuèc gi¶m ®au trung −¬ng. 5. Thuèc tiÒn mª. + Lμ thuèc dïng cho bÖnh nh©n tr−íc khi g©y mª hoÆc g©y tª ®Ó lμm c¸c phÉu thuËt tõ nhá ®Õn lín nh»m môc ®Ých: - An thÇn trÊn tÜnh, g©y ngñ, gi¶m ®au. - Gi¶m chuyÓn ho¸ c¬ b¶n vμ c¸c kÝch thÝch, ph¶n x¹ gi¶m tiÕt. - N©ng cao ng−ìng nhËn c¶m gi¸c ®au. - Trung hoμ vμ ng¨n ngõa c¸c t¸c dông xÊu cña thuèc tª, mª. Dïng thuèc tiÒn mª tèt vμ hîp lý lμ ®iÒu kiÖn tiªn quyÕt vÒ sö dông thuèc trong g©y mª. - Khi kh¸m bÖnh nh©n ®Ó g©y mª cÇn ®Æc biÖt l−u ý: - T×nh tr¹ng cña c¬ quan h« hÊp, tuÇn hoμn, thËn, gan. - Tuæi vμ giíi (t×nh tr¹ng thai nghÐn nÕu cã). - C¸c bÖnh kÌm theo. - BÖnh nh©n ®· nhÞn ¨n uèng ®−îc bao l©u (Ýt nhÊt lμ 6 giê míi an toμn). - Møc ®é lo l¾ng cña ng−êi bÖnh. + Ng−êi ta th−êng phèi hîp mét trong c¸c nhãm thuèc sau: - Sö dông dÉn xuÊt cña belladon: atropin hoÆc scopolamin. - Nh»m t¨ng tiÒm lùc cña thuèc g©y mª do ®ã cã t¸c dông gi¶m liÒu, th−êng dïng dÉn xuÊt cña atropin hoÆc dolargan. - Nh»m lμm gi¶m møc ®é lo l¾ng cña bÖnh nh©n vμ chèng sù gi¶i phãng qu¸ møc achenalin néi sinh, nguyªn nh©n g©y ¶nh h−ëng xÊu ®Õn tim m¹ch trong phÇn lín c¸c thuèc g©y mª ®Æc biÖt lμ hä halogen. Do vËy ng−êi ta th−êng sö dông: - Phenergan (an thÇn vμ kh¸ng histamin). - Meprobanat. - Atarax... - Nh»m lμm gi¶m tiÕt dÞch mμ tiÕt dÞch lμ hiÖn t−îng g©y khã chÞu víi nh÷ng biÓu hiÖn nh− t¾c nghÏn phÕ qu¶n, khã khëi mª, dÔ cã biÕn chøng vÒ phæi sau phÉu thuËt, ®Ó kh¾c phôc ng−êi ta sö dông atropin hoÆc tèt h¬n lμ scopolamin. Nh− vËy ®èi víi ng−êi trÎ, khoÎ, tr−íc khi g©y mª tõ 30 phót ®Õn 1 giê cÇn tiªm vμo b¾p thÞt hçn hîp thuèc tiÒn mª gåm: - Atropin sulfase: 1/4 - 1/2mg. - Phenergan: 25mg hoÆc propofone 0,05mg. • Dlargan (hoÆc promedal 0,02mg). HoÆc: • Atropin sulfase: 1/4 - 1/2mg. • Seduxen 10mg. HoÆc cã thÓ dïng mét sè c«ng thøc tiÒn mª kh¸c. 54 §iÒu bÊt lîi cña c¸c thuèc tiÒn mª lμ chóng lμm thay ®æi c¸c dÊu hiÖu cña g©y mª, do ®ã cÇn ph¶i biÕt ®−îc ¶nh h−ëng cña chóng sau cuéc g©y mª. VÝ dô: atropin lμm nhÞp tim nhanh vμ gi·n ®ång tö, dolargan, promedol vμ ®Æc biÖt lμ fentanyl (thuèc gi¶m ®au tæng hîp) lμm co ®ång tö vμ suy thë còng nh− ¶nh h−ëng tíi nhÞp thë, seduxen lμm mÒm c¬ (cho nªn kh«ng sö dông cho bÖnh nh©n bÞ bÖnh nh−îc c¬)... 6. Nh÷ng thuèc sö dông trong g©y mª. 6.1. Thuèc mª bay h¬i vμ thÓ khÝ: Lμ nh÷ng thuèc bèc h¬i ®Ó g©y mª, viÖc sö dông chóng dùa trªn c¬ së c¸c b×nh bay h¬i vμ c¸c khÝ ë ®Çu ra cña c¸c b×nh nμy ®−îc trén theo tû lÖ nhÊt ®Þnh. + Ether, vinecther. + Nh÷ng thuèc hä halogen: fluothane, penthrane cã nguån gèc tõ fluo. Chloroforme, trichloretylene vμ chlorure ethyl cã nguån gèc tõ clo. + Míi nhÊt vμ hÇu nh− kh«ng ®éc hiÖn nay lμ servofrane. + Hai thuèc mª thÓ khÝ c¬ b¶n lμ: cyclopropane vμ protoxyde azote. Mçi lo¹i thuèc cã t¸c dông d−îc lý riªng, do ®ã mμ t¸c dông g©y mª cña chóng cã nh÷ng ®iÓm kh¸c nhau víi g©y mª ®¬n thuÇn b»ng ether nh− ®· nªu ë phÇn tr−íc. 6.2. Nh÷ng thuèc g©y ngñ ®−êng tÜnh m¹ch. Nh÷ng thuèc nμy cã cÊu tróc ho¸ häc c¬ b¶n hoμn toμn kh¸c so víi c¸c thuèc g©y ngñ thÓ khÝ, kh«ng gièng nh− trong s¬ ®å m« t¶ cña Guedel. Tuy nhiªn, c¸c thuèc hä bacbituric th−êng g©y suy thë, thËm chÝ ngõng thë do t¸c dông chän läc cña chóng lªn c¸c trung khu h« hÊp t¹i hμnh n·o. Theo dâi trªn l©m sμng cho thÊy t¸c dông cña c¸c thuèc nμy hoμn toμn kh¸c nhau. + Nh÷ng thuèc chÝnh kÓ ®Õn lμ: - C¸c thuèc bacbituric: peniotal, ketamin, etomidat, propofol... - Viadril - mét dÉn xuÊt tæng hîp cña steroid. - Detrovel. - Hemimurine - mét hemimolecul cña vitamin B1. - Axit hydroxy butiric hay gama - OH. + C¸c thuèc cã t¸c dông gi¶m ®au trung t©m hä morphin th−êng dïng ®Ó t¨ng t¸c dông cña thuèc ngñ lμ: - Morphin. - Dolargan. - Palffium. - Phenoferidine. - Fentanyl. 6.3. Thuèc gi·n c¬: Sù mÒm c¬ hoμn toμn vμ nhanh chãng lμ ®iÒu mμ c¸c phÉu thuËt viªn mong ®îi v× nh÷ng lîi Ých cña nã trong phÉu thuËt bông, x−¬ng, lång ngùc.... 55 Nhê c¸c m¸y mãc hiÖn ®¹i ®¶m b¶o ®iÒu khiÓn h« hÊp cho bÖnh nh©n, ng−êi ta cã thÓ sö dông thuèc gi·n c¬ v× môc ®Ých nμy. Cã 2 lo¹i thuèc gi·n c¬: + Thuèc gi·n c¬ cã t¸c dông gièng cholin th−êng dïng lμ: - Succinylcholine, huyorelaxxyl. - Breratonal. - Decamethonium. + Thuèc gi·n c¬ c¹nh tranh th−êng dïng lμ: - D. tubocurarine, tricuran. - Flaxedil. - Mediatonal. - Pavilon, arduan. - Míi nhÊt hiÖn nay lμ tracium, novcuron. 6.4. Thuèc an thÇn: RÊt quan träng khi phèi hîp víi c¸c thuèc gi¶m ®au lμm cho bÖnh nh©n hoμn toμn v« c¶m tr−íc c¸c kÝch thÝch cña cuéc phÉu thuËt. Nh÷ng thuèc nμy ®−îc ph©n lo¹i nh− sau: + Nhãm phenothiazine: largactil, nozinan... + C¸c dÉn chÊt cña thioxanthine: taractan.... + Nhãm bytyrophenone: haloperidol, sedalande... 6.5. Thuèc liÖt h¹ch: C¸c thuèc nμy ®−îc sö dông trong c¸c phÉu thuËt ch¶y m¸u nhiÒu. Sö dông chóng nh»m môc ®Ých lμm h¹ huyÕt ¸p, ®iÒu khiÓn ®−îc vμ phôc håi dÔ dμng nh»m gi¶m ch¶y m¸u t¹i vïng mæ. Th−êng dïng lμ c¸c thuèc sau: Arfonad, pendiomite, hexamethonium, loxen... Theo c¸ch ph©n lo¹i nh− vËy c¸c thuèc liÖt h¹ch t¹o ra nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho g©y mª vμ viÖc sö dông phèi hîp chóng lμ c¬ së cña kh¸i niÖm míi vÒ g©y mª tiÒm n¨ng. 7.Mét sè biÕn chøng,tai n¹n vμ phiÒn n¹n cña g©y mª. 7.1. Tai biÕn vÒ tim m¹ch : Bªn c¹nh mét sè tai biÕn Ýt nhiÒu g©y khã chÞu nh−: rèi lo¹n nhÞp tim, mét vμi d¹ng ngo¹i t©m thu, nhÞp nhanh xoang hoÆc nhÞp nhanh thÊt, cÇn ph¶i chó ý ®Õn mét sè lo¹i tai biÕn lμm ngõng tim ®ét ngét cô thÓ lμ: + Ngõng tim nguyªn ph¸t ngay khi khëi mª sau vμi nhÞp thë: m¹ch t¨ng rÊt nhanh, sau ®ã ngõng ®ét ngét, ®ång tö gi·n vμ chÕt tøc kh¾c mμ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hÇu nh− kh«ng cã kÕt qu¶. + Ngõng tim thø ph¸t: lμ tai biÕn cña viÖc dïng qu¸ liÒu thuèc mª, víi c¸c biÓu hiÖn tr−íc khi ngõng tim nh− rèi lo¹n nhÞp tim, m¹ch yÕu dÇn, ®ång tö gi·n nhanh, gi¶m vμ suy thë, thËm chÝ ngõng thë kÐo dμi. Trong tr−êng hîp nμy cÇn ph¶i ngõng ngay thuèc mª thÓ khÝ, cho bÖnh nh©n thë oxy, tiÕn hμnh ngay c¸c kü 56 thuËt håi søc vÒ tim m¹ch nh− Ðp tim ngoμi lång ngùc hoÆc bãp tim trùc tiÕp trong lång ngùc (®èi víi c¸c phÉu thuËt më lång ngùc). NgÊt thø ph¸t hoÆc do thiÕu oxy c¬ tim mμ nguyªn nh©n chñ yÕu lμ do tim hoÆc do phæi, hoÆc do dïng qu¸ liÒu thuèc thuéc hä halogone (chlorophorme, chlorure - etyle, cyclopropane). - Cã 4 tr¹ng th¸i th−êng gÆp khi ngõng tim: + MÒm nhÏo. + Gi¶m. + Co cøng. + Rung c¬ tim. C¸c c¸ch ®iÒu trÞ ngõng tim lμ kh¸c nhau. §iÒu cÇn l−u ý kh«ng chØ ®¬n thuÇn lμ ngõng tim mμ thêi gian ngõng tim. N·o sÏ kh«ng thÓ phôc håi khi thiÕu oxy qu¸ 3 ®Õn 5 phót. - Khi ph¸t hiÖn ngõng tim cÇn ph¶i tiÕn hμnh ®iÒu trÞ cÊp cøu nhanh vμ cã hiÖu qu¶: • Ngõng g©y mª ngay lËp tøc. • Cho bÖnh nh©n thë oxy 100%. • Thùc hiÖn håi søc tim. + Bªn c¹nh tù trôy tim, trôy m¹ch còng lμ hiÖn t−îng th−êng gÆp. Nh÷ng nguyªn nh©n chÝnh dÉn ®Õn trôy m¹ch lμ: - Qu¸ liÒu thuèc mª, dÉn ®Õn tôt huyÕt ¸p. - ThiÕu oxy kÐo dμi. - Kh«ng bï ®ñ khèi l−îng m¸u tuÇn hoμn trong c¸c phÉu thuËt mÊt nhiÒu m¸u. - T¨ng CO2 m¸u ë giai ®o¹n cuèi. - C¸c ph¶n x¹ ®¶ kÝch qu¸ møc do g©y mª n«ng, nhÊt lμ trong c¸c phÉu thuËt g©y ®au. - TruyÒn nhÇm nhãm m¸u. Sù trôy m¹ch lμ dÊu hiÖu th−êng thÊy khi: • Sö dông hçn hîp c¸c thuèc øc chÕ thÇn kinh. • Sö dông c¸c thuèc liÖt h¹ch. + T¨ng huyÕt ¸p liªn quan tíi: - Giai ®o¹n ®Çu cña t¨ng CO2 m¸u. - TruyÒn qu¸ nhiÒu m¸u hoÆc dÞch. + Sù suy tim mÉn c¶m tiÕn triÓn bëi c¸c thuèc g©y mª lμ ngo¹i lÖ vμ chØ thÊy trªn c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh tim m¹ch tõ tr−íc. 7.2. Tai biÕn vÒ h« hÊp: C¸c tai biÕn liªn quan tíi: + T×nh tr¹ng phæi tr−íc phÉu thuËt : C¸c bÖnh lý vÒ phæi cã tõ tr−íc nhanh chãng dÉn ®Õn c¸c rèi lo¹n trong viÖc ®iÒu tiÕt hÊp thu oxy vμ ®μo th¶i CO2. HiÖn t−îng thiÕu oxy ®Õn mét møc nμo ®ã sÏ lμm suy gi¶m chøc n¨ng n·o, thËn, tim vμ gan. 57 ThiÕu oxy m¸u víi biÓu hiÖn l©m sμng lμ suy thë nhanh vμ n«ng, m¹ch chËm vμ m¹nh, sau ®ã m¹ch nhanh kÌm theo rèi lo¹n vÒ nhÞp vμ cã xu h−íng trôy m¹ch. NÕu tiÕp tôc bÞ thiÕu oxy m¸u bÖnh nh©n sÏ dÉn ®Õn c¸c tai biÕn nÆng h¬n, kh«ng thÓ cøu ch÷a. + Mét sè thuèc sö dông: - Nh÷ng thuèc hä barbiturric vμ morphin hay fentanyl cã thÓ g©y ra c¸c rèi lo¹n trÇm träng vÒ h« hÊp ngay c¶ khi dïng víi liÒu thÊp. §iÒu quan träng lμ ®èi víi c¸c tr−êng hîp suy thë cÇn ph¶i biÕt ®iÒu trÞ t¹m thêi b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p, ph−¬ng tiÖn th«ng khÝ kÞp thêi vμ thuèc ®èi kh¸ng ë cuèi cuéc g©y mª. Nh÷ng thuèc ®èi kh¸ng th−êng dïng lμ: • Bemegrit, nikethamide ®èi kh¸ng víi hä barbuturic. • Nalorphine ®èi kh¸ng víi c¸c thuèc hä morphin. • LiÖu ph¸p oxy ®èi kh¸ng víi c¸c thuèc thuéc 2 hä trªn. - Nh÷ng thuèc lμm gi¶m tr−¬ng lùc c¬ do thuèc gi·n c¬, thuèc lμm mÒm c¬ còng g©y ra kh¶ n¨ng thiÕu oxy chuyÓn ho¸. DÞch tiÕt phÕ qu¶n do c¸c khÝ g©y mª nhÊt lμ ether vμ c¸c thuèc thuéc hä morphine còng dÉn ®Õn lμm hÑp phÕ qu¶n. TÊt c¶ c¸c phÉu thuËt trªn c¸c c¬ tham gia h« hÊp (phÉu thuËt ngùc, bông) ®Òu lμm nÆng thªm t×nh tr¹ng suy h« hÊp. + T×nh tr¹ng cÊp cøu : C¸c phÉu thuËt cÊp cøu cã thÓ mang ®Õn 2 lo¹i tai biÕn trùc tiÕp hoÆc kh«ng trùc tiÕp ®èi víi chøc n¨ng h« hÊp: trμo ng−îc vμ n«n. Chóng sÏ lμm c¶n trë ®−êng thë, viªm phÕ nang do hÝt ph¶i dÞch axit vμ phï thanh khÝ qu¶n. TÊt c¶ nh÷ng tai biÕn nμy nhanh chãng dÉn ®Õn thiÕu oxy hoÆc t¨ng CO2 m¸u mμ viÖc ®iÒu trÞ lμ hót vμ liÖu ph¸p oxy, kh¸ng sinh. + C¸c m¸y h« hÊp (m¸y g©y mª): Søc c¶n vμ kho¶ng chÕt cña c¸c m¸y h« hÊp cã thÓ dÉn ®Õn mét sè biÕn chøng cùc kú nguy hiÓm. Nh÷ng biÕn chøng th−êng gÆp lμ: - T¨ng kho¶ng chÕt, dÉn tíi ø ®äng qu¸ møc CO2 mμ hËu qu¶ lμ t¨ng CO2 m¸u. - T¨ng søc c¶n dÉn tíi suy gi¶m thë do thiÕu oxy, th−êng gÆp trong bÖnh nh©n trÎ. - C¶n trë cña m¸y thë dÉn ®Õn thiÕu oxy. - Sai lÇm khi dïng qu¸ liÒu thuèc hoÆc ®iÒu chØnh khÝ dÉn tíi thiÕu oxy hoÆc ngé ®éc thuèc nhanh. - C¸c van cña m¸y thë, m¸y g©y mª kh«ng ho¹t ®éng. Ngoμi ra cßn cã c¸c tai biÕn nghÏn ®−êng thë do dÞ vËt, tôt l−ìi, r¬i r¨ng. Khi x¶y ra cÇn gi¶i quyÕt b»ng c¸c kü thuËt chÝnh x¸c. 7.3. C¸c tai biÕn vÒ thÇn kinh : Kh«ng cã tai biÕn tho¸i ho¸ n·o do thiÕu O2. 58 Nh÷ng c¬n ®éng kinh ë giai ®o¹n II chØ thÊy trong g©y mª thë khÝ. C¸c tai biÕn cã thÓ dÉn ®Õn c¸c c¬n ®éng kinh l©m sμng (tæn th−¬ng do thiÕy oxy kÐo dμi). Cã thÓ cã rèi lo¹n t©m thÇn, mÊt ®Þnh h−íng, chøng quªn, chøng lo¹n ®äc, khã viÕt vμ nh÷ng biÓu hiÖn rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt ë c¸c møc ®é kh¸c nhau. CÇn chó ý khi g©y mª b»ng ether biÓu hiÖn tÝm t¸i thÓ hiÖn sù t¨ng nhiÖt ®é ¸c tÝnh ë trÎ s¬ sinh, kh«ng xuÊt hiÖn ë trÎ lín h¬n. + C¸c tai biÕn do chÌn Ðp chi thÓ do phÉu thuËt kÐo dμi (rèi lo¹n chøc n¨ng thÇn kinh do chÌn Ðp). + Nh÷ng d©y thÇn kinh th−êng bÞ tæn th−¬ng lμ ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay, thÇn kinh quay, thÇn kinh mòi, thÇn kinh chμy tr−íc vμ thÇn kinh h«ng khoeo ngoμi. DÊu hiÖu tæn th−¬ng th−êng thÊy lμ liÖt mét phÇn hoÆc hoμn toμn. 7.4. Tai biÕn vÒ gan: Tai biÕn vÒ gan lμ do ngé ®éc gan bëi c¸c thuèc mª nhÊt lμ thuèc mª bèc h¬i fluothane, thiÕu oxy kÐo dμi, tôt huyÕt ¸p ®éng m¹ch kÐo dμi. BiÓu hiÖn l©m sμng lμ vμng da vμ cã thÓ dÉn ®Õn tö vong. Nãi chung gÆp ë bÖnh nh©n sö dông c¸c dÉn xuÊt halogen. 7.5. Tai biÕn vÒ thËn: C¸c tai biÕn vÒ thËn th−êng cã biÓu hiÖn albumine d−¬ng tÝnh t¹m thêi kh«ng liªn quan tíi c¸c bÖnh viªm thËn cã tõ tr−íc, nh−ng nÆng lªn khi bÖnh nh©n cã bÖnh viªm thËn kÕt hîp. 7.6. Tai biÕn do kh«ng chÞu thuèc: Th−êng gÆp khi sö dông c¸c thuèc g©y mª ®−êng tÜnh m¹ch, víi biÓu hiÖn dÞ øng ngoμi da hoÆc dÞ øng tæ chøc, viªm m¹ch m¸u ë d¹ng x¬ cøng tÜnh m¹ch, ®éng m¹ch vμ ho¹i tö m¹ch ngo¹i vi nghiªm träng trong nh÷ng tr−êng hîp tiªm nhÇm vμo ®éng m¹ch hoÆc d−íi da. C¸c phiÒn n¹n kh¸c nh− ho, nÊc g©y khã chÞu cho bÖnh nh©n vμ thÇy thuèc kh«ng ph¶i lμ c¸c biÕn chøng cña g©y mª. 7.7. Tai biÕn ch¸y næ : Trõ protoxyt azose vμ chloroforme lμ kh«ng g©y ch¸y næ. Do vËy khi g©y mª b»ng thuèc mª bèc h¬i ®Æc biÖt lμ ether cÇn tr¸nh löa. Khi ®èt ®iÖn trong phÉu thuËt phæi cÇn chó ý vμ c¾t thuèc mª. C©n b»ng n−íc, ®iÖn gi¶i §ç TÊt C−êng T« Vò Kh−¬ng 1. C©n b»ng n−íc. 1.1. C©n b»ng n−íc: 59 Chøc n¨ng chÝnh cña n−íc lμ mét dung m«i cho c¸c hÖ thèng sinh häc. L−îng n−íc trong c¬ thÓ con ng−êi phô thuéc vμo tuæi vμ giíi. + N−íc ®−îc ph©n bè theo tõng khu vùc. Khu vùc trong tÕ bμo gäi lμ khoang néi bμo vμ khu vùc ngoμi tÕ bμo gäi lμ khoang ngo¹i bμo. Khu vùc ngo¹i bμo l¹i ®−îc chia thμnh khu vùc néi m¹ch (dÞch trong m¹ch m¸u), khu vùc kÏ (dÞch gian bμo) vμ khu vùc tÕ bμo trao ®æi (dÞch d¹ dμy - ruét, dÞch mËt, dÞch n·o tñy, n−íc tiÓu, thñy tinh dÞch, dÞch bao ho¹t dÞch). N−íc rÊt cÇn thiÕt vμ ph¶i ®−îc cung cÊp ®Çy ®ñ cho c¬ thÓ. N−íc ®−îc ®−a vμo b»ng ®−êng ¨n uèng. Ngoμi ra cßn nguån n−íc néi sinh tõ qu¸ tr×nh oxy ho¸ thøc ¨n. + DÞch trong m¹ch kho¶ng 4 lÝt nh−ng vËn chuyÓn rÊt nhanh: - Mét ngμy m¸u qua tim kho¶ng 7000 lÝt: 4000-5000 lÝt vμo gian bμo, tÕ bμo sau ®ã l¹i trë l¹i mao m¹ch. - Tèc ®é tuÇn hoμn cña n−íc rÊt lín, 73% l−îng n−íc trong mét phót chuyÓn tõ lßng m¹ch vμo gian bμo vμ ng−îc l¹i (nhê sù chªnh lÖch ¸p lùc thñy tÜnh trong ®éng - tÜnh m¹ch tËn cïng vμ ¸p lùc thÈm thÊu). - DÞch tõ èng tiªu ho¸ trong 24 giê gåm: n−íc bät 1,5 lÝt; dÞch d¹ dμy 2,2 lÝt; dÞch ruét 3 lÝt; dÞch mËt 0,7 lÝt; dÞch tôy 0,7 lÝt. DÞch qua thμnh ruét ®−îc hÊp thô vμo m¸u, cßn l¹i 100 ml theo ph©n ra ngoμi. - Qua thËn: mét ngμy cã 900 lÝt m¸u qua thËn t¹o nªn 180 lÝt n−íc tiÓu ®Çu vμ 178 lÝt ®−îc t¸i hÊp thu ë èng thËn (99%) cßn 1,5-2 lÝt n−íc tiÓu (1%). + B×nh th−êng l−îng n−íc vμo vμ l−îng n−íc ra c©n b»ng nhau. L−îng n−íc mÊt tèi thiÓu trong 24 giê ë ng−êi lín kho¶ng 1700 ml, trong ®ã 480 ml mÊt qua ®−êng thë (khã tÝnh ®−îc), 100 ml qua ph©n, cßn l¹i qua ®−êng n−íc tiÓu. 60 B¶ng 1.1: L−îng n−íc trong c¬ thÓ liªn quan gi÷a tuæi vμ giíi. S¬ sinh 1 tuæi 79% 65% 10-15 tuæi 60% (nam) 50% (n÷) Trªn 50 tuæi 60-52% (nam) 50-46% (n÷) B¶ng 1.1.a: L−îng n−íc trung b×nh trong toμn bé c¬ thÓ vμ sù ph©n bè ë thanh niªn khoÎ m¹nh. N−íc trong % Träng l−îng % N−íc trong Ph©n bè c¬ thÓ (ml/kg) c¬ thÓ c¬ thÓ N−íc toμn bé c¬ thÓ 600 60,0 100,0 N−íc néi bμo 330 33,0 55,0 N−íc ngo¹i bμo 270 27,0 45,0 Trong lßng m¹ch 45 4,5 7,5 (thÓ tÝch huyÕt t−¬ng) Kho¶ng gian bμo (b¹ch 120 12,0 20,0 huyÕt)* M« liªn kÕt ** Sôn** X−¬ng ** 45 45 45 4,5 4,5 4,5 7,5 7,5 7,5 Trao ®æi qua tÕ bμo *** 15 1,5 2,5 * Bao gåm 25% ph©n bè nhanh cña c¸c m« liªn kÕt ®Æc. ** Kho¶ng 75% m« liªn kÕt vμ x−¬ng kh«ng ®o ®−îc b»ng chÊt chØ thÞ. *** §−îc ®o th«ng qua sù chuyÓn vËn tÝch cùc cña c¸c chÊt vμo tÕ bμo c¬ thÓ. B¶ng 1.1.b: N−íc do oxy ho¸ tõ thøc ¨n. ChÊt ChÊt bÐo Hydratcacbon Protein Sè l−îng 100g 100g 100g N−íc tõ oxy ho¸ 107 ml 45 ml 41 ml 61 B¶ng 1.1.c: C©n b»ng n−íc hμng ngμy ë ng−êi lín. C©n b»ng n−íc - N−íc ®−a vμo d−íi d¹ng dung dÞch (n−íc uèng vμ sóp) N−íc vμo - N−íc ®−a vμo d−íi d¹ng thøc ¨n ®Æc vμ sÖt - N−íc do oxy ho¸ Tæng l−îng n−íc vμo hμng ngμy - N−íc mÊt qua n−íc tiÓu - N−íc mÊt qua da N−íc ra - N−íc mÊt qua phæi - N−íc mÊt qua ph©n Tæng l−îng n−íc mÊt hμng ngμy Sè l−îng 1000-1500 ml 700 ml 300 ml 2000-2500 ml 1000-1500 ml 500 ml 400 ml 100 ml 2000-2500 ml B¶ng 1.1.d: Nhu cÇu bæ sung n−íc tèi thiÓu phô thuéc vμo t×nh tr¹ng l©m sμng ë ng−êi lín. Nhu cÇu bæ sung n−íc thÈm thÊu tù do hμng ngμy Sè l−îng (lÝt) - NhiÖt ®é t¨ng thªm 1oC - TiÕt må h«i b×nh th−êng - MÊt må h«i nhiÒu, sèt cao - T¨ng th«ng khÝ - T¨ng th«ng khÝ trong m«i tr−êng rÊt kh« - VÕt th−¬ng hë vμ c¸c khoang trong c¬ thÓ (vÝ dô: phÉu thuËt kÐo dμi tíi 15h) 0,1-0,3 0,5 1,0-1,5 0,5 1,0-1,5 0,5-3,0 1.2. Rèi lo¹n c©n b»ng n−íc: Cã hai lo¹i rèi lo¹n c©n b»ng n−íc c¬ b¶n: mÊt n−íc vμ thõa n−íc. Dùa vμo ®é natri ngo¹i bμo ng−êi ta cã thÓ ph©n biÖt mÊt n−íc vμ thõa n−íc nh−îc tr−¬ng, ®¼ng tr−¬ng hoÆc −u tr−¬ng. - MÊt n−íc nh−îc tr−¬ng: thiÕu dÞch kÌm theo víi thiÕu natri. Do gi¶m ¸p lùc thÈm thÊu cña khoang ngo¹i bμo dÉn ®Õn gi¶m n−íc trong khoang ngo¹i bμo vμ t¨ng n−íc trong khoang néi bμo. - MÊt n−íc ®¼ng tr−¬ng: thiÕu n−íc víi t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t−¬ng vμ gi¶m thÓ tÝch n−íc ngo¹i bμo. Do sù khuÕch t¸n n−íc mμ thÓ tÝch néi bμo gi¶m, dÉn tíi ®é thÈm thÊu cña dÞch néi bμo t¨ng lªn. - Thõa n−íc ®¼ng tr−¬ng: thõa n−íc vμ natri. §é thÈm thÊu huyÕt t−¬ng b×nh th−êng, thÓ tÝch ngo¹i bμo t¨ng vμ thÓ tÝch néi bμo b×nh th−êng. - Thõa n−íc −u tr−¬ng: thõa n−íc vμ natri, khi ®é thÈm thÊu huyÕt t−¬ng vμ thÓ tÝch ngo¹i bμo t¨ng lªn. Do sù khuÕch t¸n, thÓ tÝch néi bμo gi¶m ®i, ®é thÈm thÊu cña dÞch néi bμo t¨ng lªn. 62 B¶ng 1.2: KÕt qu¶ xÐt nghiÖm trong rèi lo¹n c©n b»ng n−íc. Sè l−îng Protein Natri Hb Hematocrit hång cÇu Rèi lo¹n toμn (mmol/l) (mmol/l) (%) (tr/mm3) phÇn (g/l) Giíi h¹n b×nh Nam: 8,7-11,2 Nam:40-48 Nam:4,5-6,1 65-82 132-152 th−êng N÷: 7,4-9,9 N÷: 36-42 N÷: 4,1-5,3 MÊt n−íc ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ nh−îc tr−¬ng MÊt n−íc BT ↑ ↑ ↑ ↑ ®¼ng tr−¬ng MÊt n−íc ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ −u tr−¬ng Thõa n−íc ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ nh−îc tr−¬ng Thõa n−íc BT ↓ ↓ ↓ ↓ ®¼ng tr−¬ng Thõa n−íc −u ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ tr−¬ng NÕu mÊt n−íc ®¼ng tr−¬ng do mÊt m¸u th× l−îng protein toμn phÇn, sè l−îng hång cÇu, Hb, hematocrit b×nh th−êng hoÆc thÊp. NÕu mÊt n−íc ®¼ng tr−¬ng do mÊt huyÕt t−¬ng th× protein toμn phÇn b×nh th−êng hoÆc gi¶m. B¶ng 1.2.a: Nguyªn nh©n, triÖu chøng mÊt n−íc. Rèi lo¹n Nguyªn nh©n TriÖu chøng - Bï natri kh«ng ®ñ do n«n, Øa ch¶y, ra - MÖt mái, chãng mÆt, MÊt n−íc må h«i. n«n, gi¶m tr−¬ng lùc, - T¨ng mÊt natri do suy th−îng thËn, trôy m¹ch, sèt, chuét rót. nh−îc tr−¬ng c¾t bá th−îng thËn, ®iÒu trÞ lîi tiÓu - Thê ¬, m¹ch nhanh. .kÐo dμi, Øa ch¶y, rß tiªu ho¸. - Kh¸t. - MÊt n−íc ®¼ng tr−¬ng do Øa ch¶y, - MÖt mái. n«n. MÊt n−íc - Rß tiªu ho¸, lîi tiÓu. - Chãng mÆt. - Trôy m¹ch. ®¼ng - DÉn l−u dÞch cæ tr−íng, viªm mμng - N«n, gi¶m tr−¬ng lùc. tr−¬ng bông, báng, nhiÔm ®éc thuèc ngñ vμ - Chuét rót. monoxite cacbon (CO). - M¹ch nhanh. - Say n¾ng. - L−îng n−íc vμo kh«ng ®ñ hoÆc do - Kh¸t. MÊt n−íc mÊt må h«i nhiÒu. - Sèt. - Da kh«. −u tr−¬ng - Lîi tiÓu thÈm thÊu. - T¨ng kh«ng khÝ. - Bån chån. 63 - BÖnh thËn m¹n tÝnh. - Suy thËn cÊp giai ®o¹n ®a niÖu. - §¸i th¸o nh¹t. B¶ng 1.2.b: Nguyªn nh©n, triÖu chøng thõa n−íc. Rèi lo¹n Nguyªn nh©n - §−a vμo qu¸ møc dÞch kh«ng cã muèi. Thõa n−íc - Röa d¹ dμy b»ng n−íc th−êng. nh−îc - T¨ng ho¹t ®éng cña ADH. tr−¬ng Thõa n−íc ®¼ng tr−¬ng Thõa n−íc −u tr−¬ng - TruyÒn qu¸ nhiÒu dÞch ®¼ng tr−¬ng trong giai ®o¹n thiÓu vμ v« niÖu. - Suy tim, héi chøng thËn h−. - T¨ng urª m¸u m¹n tÝnh, viªm cÇu thËn cÊp. - X¬ gan, mÊt protein do bÖnh lý ë ruét non. - §−a vμo qu¸ møc muèi. - Ho¹t ®éng qu¸ møc vá th−îng thËn trong héi chøng Conn, héi chøng Cushing, dïng nhiÒu steroide. - Héi chøng gi÷ muèi do n·o. - Uèng n−íc biÓn sau ®¾m tμu. - Mª s¶ng. - H«n mª. TriÖu chøng - MÖt mái, buån n«n, n«n. - Khã thë, l¬ m¬, mÊt ý thøc. - Phï. - Trμn dÞch. - Khã thë. N«n, Øa ch¶y, huyÕt ¸p dao ®éng, phï phæi, ho¶ng lo¹n, thay ®æi huyÕt ¸p tÜnh m¹ch trung t©m. 2. C©n b»ng ®iÖn gi¶i. §iÖn gi¶i lμ nh÷ng ion mang ®iÖn tÝch d−¬ng vμ ©m (cation vμ anion). B¶ng 2: §iÖn gi¶i trong dÞch c¬ thÓ. HuyÕt t−¬ng DÞch gian bμo DÞch néi bμo §iÖn gi¶i (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Na+ 114 143 10 + K 4 4 155 ++ Ca 2,5 1,3 < 1,001** ++ Mg 1 0,7 15 Ca103 115 8 HCO3 25 28 10 H2PO4 1 1 65*** -2 SO 0,5 0,5 10 Acid h÷u c¬ 4 5 2 Protein 2 <1 6 pH 7,4 7,4 7,2 * ChØ cã 94% lμ n−íc, 6% lμ protein. ** Canxi tù do trong bμo t−¬ng. 64 *** PhÇn lín lμ chÊt h÷u c¬ (hexose vμ creatine adenosin phèt ph¸t). 2.1. Natri: Tæng l−îng natri trong c¬ thÓ cña ng−êi lín lμ 4200 mmol (60 mmol/kg träng l−îng c¬ thÓ), trong ®ã 40% ë x−¬ng, 50% trong khoang ngo¹i bμo, 10% ë néi bμo vμ kho¶ng kÏ. §iÒu nμy cho thÊy, natri lμ sè l−îng cation quan träng nhÊt trong dÞch bμo (nhu cÇu hμng ngμy vμ nh÷ng giíi h¹n b×nh th−êng tr×nh bμy ë b¶ng 2.1). Na+ vμ Cl- t¹o nªn 80% ¸p lùc thÈm thÊu cña dÞch ngo¹i bμo, ng−êi ta thÊy cã mèi liªn quan tuyÕn tÝnh gi÷a nång ®é natri huyÕt t−¬ng vμ ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t−¬ng. Cã nghÜa lμ natri m¸u t¨ng th× ¸p lùc thÈm thÊu m¸u t¨ng vμ ng−îc l¹i. Gi¶m Na+ khi Na+ huyÕt t−¬ng gi¶m d−íi 132 mmol/l vμ t¨ng khi Na+ huyÕt t−¬ng trªn 152 mmol/l. B¶ng 2.1.a: Giíi h¹n b×nh th−êng vμ nhu cÇu natri hμng ngμy ë ng−êi lín. Giíi h¹n b×nh th−êng (HuyÕt t−¬ng) 132-152 mmol/l Gi¸ trÞ trung b×nh (HuyÕt t−¬ng) 142 mml/l Nhu cÇu hμng ngμy 1-3 mmol/kg TLCT/ngμy B¶ng 2.1.b: Nguyªn nh©n, triÖu chøng gi¶m natri huyÕt. Nguyªn nh©n - Thõa n−íc t−¬ng ®èi (kh«ng thiÕu natri). - NhËp Na kh«ng ®ñ. - Ra må h«i. - MÊt qua ®−êng tiªu ho¸. - MÊt m¸u nhiÒu. - Suy tim giai ®o¹n cuèi. - X¬ gan. - BÖnh Addison. TriÖu chøng - Ch¸n ¨n, buån n«n, n«n. - Gi¶m tr−¬ng lùc c¬. - Chuét rót. - NgÊt xØu. - Thê ¬. B¶ng 2.1.c: Nguyªn nh©n, triÖu chøng t¨ng natri huyÕt. Nguyªn nh©n TriÖu chøng - Kh«ng ®ñ l−îng n−íc ®−a vμo. - Kh« niªm m¹c. - NhËp Na qu¸ møc. - Kh¸t. - Suy thËn cÊp vμ m¹n. - Sèt. - ThiÓu niÖu. - Phï. 2.2. Kali: 65 Tæng l−îng kali trong c¬ thÓ ng−êi lín kho¶ng 3500 mmol (50 mmol/kg TLCT), gi¶m theo tuæi, kali lμ cation quan träng nhÊt trong khoang néi bμo (nhu cÇu hμng ngμy vμ giíi h¹n b×nh th−êng ®−îc tÝnh ë b¶ng 2.2). B¶ng 2.2: Giíi h¹n b×nh th−êng vμ nhu cÇu kali hμng ngμy ë ng−êi lín. Giíi h¹n b×nh th−êng Gi¸ trÞ trung b×nh Nhu cÇu hμng ngμy (HuyÕt t−¬ng) (HuyÕt t−¬ng) 3,5-5,5 mmol/l 4,4 mmol/l 1-2 mmol/kg TLCT/ngμy H¹ kali huyÕt t−¬ng gi¶m d−íi 3,5 mmol/l vμ t¨ng kali huyÕt t−¬ng khi nång ®é kali t¨ng trªn 5,5 mmol/l. NhiÔm kiÒm th−êng ®i kÌm víi sù mÊt kali vμ nhiÔm toan th−êng ®i kÌm víi sù thõa kali. Khi nu«i d−ìng ngoμi ®−êng tiªu ho¸ cÇn chó ý bæ sung kali. B¶ng 2.2.a: Nguyªn nh©n, triÖu chøng gi¶m kali huyÕt. Nguyªn nh©n TriÖu chøng - Gi¶m tr−¬ng lùc c¬. - §−a vμo kh«ng ®ñ. - T¨ng c¶m, ngñ gμ, h«n mª. - MÊt ®i do dÉn l−u ®−êng tiªu ho¸. - MÊt tr−¬ng lùc ruét vμ d¹ dμy g©y t¸o - Rß tiªu hãa, Øa ch¶y. bãn hoÆc liÖt ruét, gi¶m tr−¬ng lùc - Viªm tiÓu trμng hoÆc håi trμng. bμng quang, gi¶m huyÕt ¸p, nhÞp tim - Rèi lo¹n ph©n bè do hËu qu¶ cña nhanh, lo¹n nhÞp tim, cã thÓ ngõng tim kiÒm hãa hoÆc ®iÒu trÞ b»ng insulin. ®ét ngét. - Lo·ng m¸u (gi¶m kali m¸u gi¶). - §iÖn tim: sãng T dÑt, ST thÊp, sãng U - Héi chøng Cushing, Conn. xuÊt hiÖn cã thÓ trïng víi sãng T. - §iÒu trÞ b»ng steroide. - H¹ K+ m¸u do t¨ng nh¹y c¶m víi - T¨ng aldosterol thø ph¸t. digital. B¶ng 2.2.b: Nguyªn nh©n, triÖu chøng t¨ng kali huyÕt. Nguyªn nh©n TriÖu chøng - L¬ m¬, h«n mª. - Gi¶m sù bμi tiÕt K+ ë thËn do thiÓu, - DÞ c¶m, chËm nhÞp tim, lo¹n nhip, v« niÖu, tæn th−¬ng èng thËn. rung thÊt. - §iÒu trÞ b»ng aldosterol. - Rèi lo¹n ph©n bè kali do hËu qu¶ cña - Ngõng tim th× t©m tr−¬ng. - §iÖn tim: nhiÔm toan hoÆc thiÕu insulin. - T¨ng kali do ®−a vμo qu¸ møc, ho¹i . Sãng T cao. tö tæ chøc, tan huyÕt, báng, t¨ng dÞ . Sãng T dÑt. ho¸. . Phøc ®é QRS d·n réng. 2.3. Canxi: 66 Tæng l−îng canxi trong c¬ thÓ vμo kho¶ng 22.500-29.900 mmol, trong ®ã 99% ë trong x−¬ng. PhÇn lín canxi trong dÞch c¬ thÓ lμ ë khoang ngo¹i bμo. Trong huyÕt thanh, 46% canxi g¾n víi protein (80% víi albumin, 20% víi globulin), 10% kÕt hîp víi anion acid nh− citrat, bicarbonate vμ 44% d−íi d¹ng tù do. B¶ng 2.3: Giíi h¹n b×nh th−êng vμ nhu cÇu canxi hμng ngμy ë ng−êi lín. Giíi h¹n b×nh th−êng (huyÕt t−¬ng) Toμn bé: 2,15-2,8 mmol/l D¹ng ion: 1,35-1,58 mmol/l Gi¸ trÞ trung b×nh (huyÕt t−¬ng) Toμn bé: 2,45 mmol/l D¹ng ion: 1,45 mmol/l Nhu cÇu hμng ngμy 0,2-0,5 mmol/kg TLCT/ngμy ViÖc ®¸nh gi¸ l−îng canxi trong huyÕt t−¬ng trªn l©m sμng b»ng ph−¬ng ph¸p th−êng qui cã h¹n chÕ v× chØ cã nh÷ng thay ®æi cña canxi ®−îc ion ho¸ míi liªn quan ®Õn biÓu hiÖn l©m sμng. Canxi ion ho¸ trong huyÕt t−¬ng phô thuéc vμo c©n b»ng kiÒm - toan (t¨ng trong tr−êng hîp nhiÔm toan, gi¶m trong tr−êng hîp nhiÔm kiÒm) vμ phô thuéc vμo protein toμn phÇn. Khi c©n b»ng kiÒm - toan b×nh th−êng, l−îng canxi ion ho¸ ®−îc tÝnh tõ l−îng canxi huyÕt t−¬ng toμn bé còng nh− l−îng protein hoÆc albumin toμn bé theo c«ng thøc sau: Canxi toμn bé ++ Ca = 97,2 × Protein toμn phÇn (g/l) + 116,7 Canxi toμn bé ++ Ca = 878 × 15,04 albumin (g/l) + 1053 X¸c ®Þnh gi¶m canxi huyÕt khi canxi huyÕt t−¬ng ion ho¸ thÊp h¬n 1,35 mmol/l (canxi toμn bé lμ 2,15 mmol/l) vμ t¨ng canxi huyÕt khi canxi huyÕt t−¬ng ion ho¸ trªn 1,55 mmol/l (canxi toμn bé 2,8 mmol/l). B¶ng 2.3.a: Nguyªn nh©n, triÖu chøng gi¶m canxi huyÕt. 67 Nguyªn nh©n - §−a vμo kh«ng ®ñ. - HÊp thu canxi kÐm. - §−a vitamin D vμo kh«ng ®ñ. - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ vitamin D. - ThiÓu n¨ng cËn gi¸p vμ thiÕu hôt manhª. - Suy thËn. - Viªm tôy cÊp. - TruyÒn khèi l−îng lín m¸u ®−îc chèng ®«ng b»ng citrat. - Lîi tiÓu qu¸ møc. - KiÒm m¸u. - T¨ng photphat m¸u. TriÖu chøng - Rèi lo¹n tri gi¸c. - DÊu hiÖu tetani. - Co th¾t c¬ tr¬n. - C¬n gièng ®éng kinh. - Suy nh−îc. - BiÓu hiÖn suy tim: QT kÐo dμi do ST dμi. B¶ng 2.3.b: Nguyªn nh©n, triÖu chøng t¨ng canxi huyÕt. Nguyªn nh©n - Dïng qu¸ liÒu canxi, vitamin A, D. - ¦u n¨ng tuyÕn cËn gi¸p. - Di c¨n x−¬ng. - T¨ng n¨ng tuyÕn gi¸p. - BÖnh sarcoidose. - BÖnh Addison. - Héi chøng Burnett. TriÖu chøng - §a niÖu g©y mÊt n−íc. - Ch¸n ¨n, t¸o bãn, n«n. - T¨ng tiÕt acid d¹ dμy vμ pepsin. - T¨ng huyÕt ¸p. - ChËm nhÞp tim. - Tim lo¹n nhÞp. - §au ®Çu. - Mái yÕu c¬. - §iÖn t©m ®å: QT ng¾n. 3. C©n b»ng n−íc vμ ®iÖn gi¶i ë trÎ em. ë nhò nhi vμ trÎ em so víi ng−êi lín chóng cã nhu cÇu n−íc - ®iÖn gi¶i lín h¬n nÕu tÝnh theo t−¬ng quan c©n nÆng. TrÎ s¬ sinh cÇn kho¶ng 150 ml/kg träng l−îng c¬ thÓ/24h, gÊp kho¶ng 4 lÇn so víi nhu cÇu cña ng−êi lín. Kh¶ n¨ng bμi tiÕt cña thËn ë trÎ em sÏ kÐm nÕu kh«ng ®ñ n−íc. Cung cÊp qu¸ nhiÒu n−íc vμ ®iÖn gi¶i sÏ nhanh chãng g©y ra nhiÔm ®éc n−íc. MÆt kh¸c ë trÎ em còng nh¹y c¶m h¬n khi thiÕu n−íc vμ ®iÖn gi¶i so víi ng−êi lín. §ã lμ ®iÓm ®Æc biÖt quan träng cho viÖc duy tr× chÝnh x¸c c©n b»ng n−íc vμ ®iÖn gi¶i ë trÎ em. B¶ng 3.a: Träng l−îng trung b×nh: m¸u, huyÕt t−¬ng, thÓ tÝch ngo¹i bμo, tæng l−îng n−íc, Na+ vμ K+, mÊt n−íc do tiÕt må h«i ë trÎ em liªn quan víi tuæi. Tuæi 68 Träng ThÓ T/tÝch (1) DÞch Tæng (2) Na+ (3) K+ MÊt do h« 0 th¸ng 3 th¸ng 6 th¸ng 9 th¸ng 12 th¸ng 2 tuæi 3 tuæi 4 tuæi 5 tuæi 6 tuæi 7 tuæi 8 tuæi 9 tuæi 10 tuæi 12 tuæi 14 tuæi 16 tuæi 18 tuæi l−îng c¬ thÓ (kg) 3,3 5,8 7,7 8,7 9,9 12,0 14,4 16,7 18,3 20,5 22,5 25,4 27,9 30,9 37,8 49,2 59,0 61,0 tÝch m¸u (ml) 280 465 615 695 790 960 1150 1350 1450 1650 1800 2000 2250 2500 3000 4000 4700 4900 huyÕt t−¬ng (ml) 120 170 220 250 280 340 410 500 520 625 735 820 925 1005 1250 1600 1950 2000 ngo¹i bμo (ECV) (ml) 1340 1750 2100 2350 2700 3250 3800 4500 4950 5500 6100 6850 7550 8350 10000 13400 15900 16400 l−îng (mmol) H2O (ml) 2300 240 3760 400 4300 500 5450 520 5900 575 7200 695 8650 835 10000 970 10900 1060 12300 1180 13500 1300 15500 1470 16700 1680 18500 1800 22600 2200 29400 2800 35400 3400 36600 3600 (mmol) 130 260 365 435 520 660 790 915 1000 1130 1250 1400 1580 1700 2100 2700 3250 3300 hÊp vμ kh«ng tÝnh ®−îc 100 150 175 100 225 250 310 340 375 410 450 490 520 550 620 730 850 870 (1) ECV: thÓ tÝch dÞch ngo¹i bμo ®−îc ®o b»ng ph−¬ng ph¸p phãng x¹ víi clorua hoÆc bromua. (2) TÝnh dùa trªn c¬ së 75 mmol/kg Na+ ë trÎ s¬ sinh, 58 mmol/kg ë trÎ em vμ ng−êi lín. (3) TÝnh dùa trªn c¬ së trªn 45 mmol/kg K+ ë trÎ s¬ sinh, 50 mmol/kg ë trÎ nhá vμ 55 mmol/kg ë trÎ lín vμ ng−êi lín. (4) Theo c«ng thøc 500 ml/m2 trong 1 ngμy. B¶ng 3.b: Nhu cÇu n−íc vμ ®iÖn gi¶i ë nhò nhi vμ trÎ em. 69 N−íc vμ ®iÖn gi¶i + N−íc: TrÎ míi ®Î: - Ngμy ®Çu tiªn - Ngμy thø hai - Ngμy thø ba - Ngμy thø t− - Ngμy thø n¨m N¨m ®Çu tiªn N¨m thø hai 3-5 n¨m 6-10 n¨m 10-14 n¨m + §iÖn gi¶i: Na+ K+ Ca++ Mg++ ClPO42+ Nhu cÇu cho 1 kg thÓ träng/24h 50-70 ml 70-90 ml 80-100 ml 100-120 ml 100-130 ml 100-140 ml 80-120 ml 80-100 ml 60-80 ml 50-70 ml 3-5 mmol 1-3 mmol 0,1-1 mmol 0,1-0,7 mmol 3-5 mmol 0,5-1 mmol Mét sè c«ng thøc ®−îc ¸p dông ®Ó tÝnh l−îng n−íc vμ ®iÖn gi¶i cÇn bï: C«ng thøc tÝnh l−îng n−íc cÇn bï: + Dùa vμo hematocrit (Hct) (c«ng thøc cña More): Hct BN - Hct b×nh th−êng Khèi l−îng dÞch mÊt = x 0,2 x TLCT (kg) Hct b×nh th−êng (TLCT: träng l−îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg). + Dùa vμo ®iÖn gi¶i: c«ng thøc theo Gary G. Singer (cÈm nang ®iÒu trÞ Washington, 1998 vμ Harrison’s, 1998): Na+ BN - 140 L−îng n−íc ph¶i bï (lÝt) n = x N−íc TBCT (lÝt) 140 (N−íc TBCT: n−íc trong toμn bé c¬ thÓ - b¶ng 1.1). ë ng−êi lín, cã thÓ tÝnh l−îng Na+ vμ K+ thiÕu theo c«ng thøc sau: Na+ thiÕu (mmol) = (Na+ b×nh th−êng - Na+ ®o ®−îc) × TLCT (kg) × 0,2 K+ thiÕu (mmol) = (K+ b×nh th−êng - K+ ®o ®−îc) × TLCT (kg) × 0,4. Sèc 70 Mai Xu©n Hiªn Sèc cã thÓ g©y tö vong nhanh. Sèc kÐo dμi cã thÓ dÉn ®Õn héi chøng suy ®a phñ t¹ng. V× vËy cÇn chÈn ®o¸n sím ®Ó ®iÒu trÞ sím. Sèc cÇn ph¶i ®−îc xö trÝ ngay vμ ph¶i ®−îc vËn chuyÓn ®Õn mét ®¬n vÞ håi søc cÊp cøu b»ng « t« cã trang bÞ. Tiªn l−îng phô thuéc vμo nguyªn nh©n, c¬ ®Þa, sù can thiÖp sím vμ cã hiÖu qu¶. HuyÕt ¸p b×nh th−êng kh«ng lo¹i trõ sèc. Trõ sèc do tim, truyÒn dÞch lμ biÖn ph¸p ®Çu tiªn cÇn lμm. Thuèc vμ trang bÞ cÊp cøu cÇn thiÕt: dung dÞch cao ph©n tö, adrenalin, dobutamin, dopamin, isoprenalin, natriclorua 0,9%, natribicarbonat 1,4%. 1. triÖu chøng l©m sμng: 1.1. TriÖu chøng thÇn kinh: BÖnh nh©n trong t×nh tr¹ng kÝch thÝch (lóc ®Çu), sau chuyÓn sang giai ®o¹n øc chÕ nh−ng tri thøc vÉn cßn, ph¶n x¹ gi¶m. 1.2. Toμn th©n: MÆt t¸i, tÝm c¸c ®Çu chi, trªn da cã nh÷ng m¶ng th©m tÝm, Ên vμo th× nh¹t ®i vμ chËm trë l¹i nh− cò; nhiÖt ®é gi¶m, da l¹nh, ng−êi l¹nh, v· må h«i. 1.3. TuÇn hoμn: + M¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹ (tèi ®a < 90 mmHg), kÑt vμ dao ®éng, cã khi kh«ng cã m¹ch vμ huyÕt ¸p. §iÖn tim: T ©m hoÆc dÑt, ST ©m. + ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m: - ¢m: Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u, sèc nhiÔm khuÈn, sèc ph¶n vÖ. - B×nh th−êng hay t¨ng. + Sèc do tim (suy tim cÊp, Ðp tim) th−êng kÌm theo: tÜnh m¹ch cæ næi, phï phæi cÊp. + Sèc cã suy thËn: t¨ng thÓ tÝch m¸u. 1.4. H« hÊp: NhÞp thë nhanh dÉn tíi t×nh tr¹ng gi¶m CO2, vÒ sau thë nhanh n«ng. 1.5. TiÕt niÖu: L−îng n−íc tiÓu gi¶m. Theo dâi l−îng n−íc tiÓu cã thÓ cho biÕt tiªn l−îng cña bÖnh nh©n. B×nh th−êng l−îng n−íc tiÓu bμi tiÕt 1 - 1,5ml trong 1 phót. V« niÖu: d−íi 30ml trong 3 giê ®Çu. Nguyªn nh©n g©y gi¶m niÖu lμ do co th¾t m¹ch m¸u then, t¨ng tiÕt yÕu tè chèng lîi tiÓu cña thïy sau tuyÕn yªn (ADH), do HA thÊp v× mÊt m¸u, rèi lo¹n chøc n¨ng èng thËn do l¾ng ®äng myoglobine trong ®iÒu kiÖn toan m¸u vμ nh÷ng s¶n phÈm hñy ho¹i ë nh÷ng tæ chøc giËp n¸t. 1.6. Sinh ho¸: Toan chuyÓn ho¸, kali m¸u t¨ng. 2. Nh÷ng xÐt nghiÖm ®Çu tiªn cÇn lμm. 2.1. XÐt nghiÖm cã ý nghÜa tiªn l−îng: 71 §Þnh l−îng lactat m¸u, ®iÖn tim, Xquang tim phæi, tû lÖ prothrombin, fibrinogen m¸u, tiÓu cÇu, HC, urª, creatinin m¸u, GOT, GPT, CPK. 2.2 XÐt nghiÖm t×m nguyªn nh©n: Siªu ©m tim, cÊy m¸u, néi soi d¹ dμy. 2.3. §o cung l−îng tim: b»ng èng th«ng Swan-ganz. 3. ph©n lo¹i sèc 3.1. sèc chÊn th−¬ng: 3.1.1. §Þnh nghÜa: Sèc lμ t×nh tr¹ng suy sôp toμn th©n kÐo dμi sau nh÷ng chÊn th−¬ng báng hoÆc mæ sÎ lín, biÓu hiÖn râ nÐt trªn l©m sμng b»ng sù suy sôp tuÇn hoμn, trong ®ã l−u l−îng tim gi¶m, kh«ng cung cÊp ®ñ oxy cho nhu cÇu c¬ thÓ. §Þnh nghÜa trªn ph©n biÖt sèc víi nh÷ng tr−êng hîp tôt huyÕt ¸p t¹m thêi vÝ dô trong mæ, g©y tª tñy sèng, sö dông thuèc liÖt h¹ch, thuèc liÖt thÇn kinh trong g©y mª, ngÊt… 3.1.2. Ph©n lo¹i sèc chÊn th−¬ng: + Theo nguyªn nh©n: - Sèc thÇn kinh ph¶n x¹. - Sèc mÊt m¸u. - Sèc nhiÔm ®éc v.v... + Theo thêi gian xuÊt hiÖn : - Sèc tiªn ph¸t - Sèc thø ph¸t + Dùa vμo diÔn biÕn l©m sμng: - Sèc c−¬ng: BÖnh nh©n trong t×nh tr¹ng ph¶n øng kÝch thÝch, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p t¨ng, thë t¨ng … Theo nhiÒu t¸c gi¶ nhËn thÊy sèc c−¬ng th−êng x¶y ra trong vßng 10 - 30 phót ®Çu. Tû lÖ th−êng gÆp kho¶ng 8 - 12% (Sraiber M.G). Cã ng−êi cho sèc c−¬ng x¶y ra ë hÇu hÕt c¸c th−¬ng binh nh−ng møc ®é ph¶n øng cã kh¸c nhau, ®«i khi yÕu qu¸ ng−êi ta t−ëng nh− kh«ng cã (Petrov). - Sèc nh−îc: HÖ thÇn kinh trung −¬ng bÞ øc chÕ nªn c¸c ph¶n øng toμn th©n cïng trong t×nh tr¹ng suy gi¶m. Sèc nh−îc chia ra c¸c møc ®é sau. • §é 1: HuyÕt ¸p 90 - 100 mmHg, m¹ch 90 - 100 lÇn/phót, hÖ thÇn kinh trung −¬ng bÞ øc chÕ nhÑ, c¸c ph¶n x¹ gi¶m. • §é 2: HuyÕt ¸p 80 - 90 mmHg, m¹ch 110 – 120 lÇn/phót, da xanh, thë n«ng. ThÇn kinh trong t×nh tr¹ng øc chÕ. • §é 3: HuyÕt ¸p 60 - 70 mmHg, m¹ch trªn 120 lÇn/phót, da xanh nhît, øc chÕ nÆng thÇn kinh, trÝ thøc l¬ m¬. - T×nh tr¹ng tËn cïng: lμ t×nh tr¹ng nÆng, trÇm träng, g©y ra bëi nhiÒu nguyªn nh©n nh− giËp n¸t c¬ vμ x−¬ng, ch¶y m¸u cÊp, báng, ng¹t thë, ngé ®éc ... MÆc dï nguyªn nh©n kh¸c nhau nh−ng biÓu hiÖn l©m sμng gièng nhau, t×nh tr¹ng tËn cïng ®−îc chia ra: • TiÒn hÊp hèi: tri thøc bÞ rèi lo¹n, kh«ng lÊy ®−îc huyÕt ¸p, m¹ch chØ sê thÊy ë c¸c ®éng m¹ch lín (bÑn, cæ) thë n«ng vμ nhanh. • HÊp hèi: tri thøc kh«ng cßn, m¹ch vμ huyÕt ¸p chØ kh«ng lÊy ®−îc ë ngo¹i vi, rèi lo¹n h« hÊp nÆng thë ng¸p c¸. 72 • ChÕt l©m sμng: ngõng tim, ngõng thë thêi gian kÐo dμi kho¶ng 5 phót, nÕu kh«ng ®iÒu trÞ sÏ chuyÓn sang chÕt sinh vËt. - Sèc håi phôc vμ kh«ng håi phôc: VÊn ®Ò nμy rÊt quan träng. NÕu qu¸ tr×nh thiÕu oxy kÐo dμi sÏ g©y nh÷ng tæn th−¬ng kh«ng håi phôc, thÓ hiÖn tr−íc tiªn ë n·o sau ®ã ë tÊt c¶ c¸c c¬ quan kh¸c. Qu¸ tr×nh nμy phô thuéc vμo viÖc cung cÊp m¸u. NÕu huyÕt ¸p h¹ thÊp ë møc 60 - 70 mmHg kÐo dμi cã thÓ dÉn tíi t×nh tr¹ng sèc kh«ng håi phôc. Theo nghiªn cøu cña Vasaze (1966) : nÕu huyÕt ¸p ë møc 40 mmHg trong vßng trªn 2 giê, vμ HA ë møc 60 mmHg trong vßng 7 giê th× sèc sÏ chuyÓn sang giai ®o¹n kh«ng håi phôc. NÕu huyÕt ¸p h¹ thÊp, thËm chÝ kh«ng lÊy ®−îc nh−ng ®iÒu trÞ ®−a ngay huyÕt ¸p trë l¹i ng−ìng läc b×nh th−êng cña thËn trong thêi gian ng¾n th× cã thÓ t×nh tr¹ng sèc kh«ng håi phôc sÏ kh«ng x¶y ra. Thùc tÕ qu¸ tr×nh biÕn ®æi kh«ng håi phôc ngoμi huyÕt ¸p ra nã cßn phô thuéc c¶ vμo t×nh tr¹ng tæn th−¬ng cña c¸c c¬ quan quan träng n÷a. Cho nªn ®¸nh gi¸ qu¸ tr×nh sèc håi phôc hay kh«ng cÇn ph¶i c¨n cø vμo t×nh tr¹ng l©m sμng vμ t×nh tr¹ng cô thÓ tæn th−¬ng ë tõng bÖnh nh©n . 3.2. Sèc nhiÔm khuÈn: 3.2.1. Nguyªn nh©n: Sèc nhiÔm khuÈn (SNK) cã thÓ do nhiÒu lo¹i vi khuÈn g©y ra, c¸c trùc khuÈn Gram ©m th−êng gÆp h¬n c¶ (70%), nh−ng sèc nhiÔm khuÈn nÆng l¹i th−êng do vi khuÈn gram d−¬ng. HÇu nh− ng−êi ta kh«ng gÆp tr¹ng th¸i sèc g©y ra do nhiÔm vi rót. Gram d−¬ng (30%) Gram ©m (70%) Escherichia Coli Staphylococcus Klebsiella Streptococcus Enterobacter Pneumococcus Pseudomonas Clostridium perfringeus Proteus... CloStridium tetani... 3.2.2. TriÖu chøng l©m sμng : + Héi chøng nhiÔm khuÈn: sèt cao (380C), c¬n rÐt run, hoÆc h¹ th©n nhiÖt (35,50C), sè l−îng b¹ch cÇu t¨ng vμ chuyÓn tr¸i. CÇn l−u ý: nÕu b¹ch cÇu kh«ng t¨ng còng kh«ng cã nghÜa lo¹i trõ SNK, gi¶m b¹ch cÇu còng cã thÓ gÆp trong mét vμi ngμy ®Çu cña SNK. + Rèi lo¹n h« hÊp: thë nhanh, thiÕu oxy m¸u, kiÒm h« hÊp. + Rèi lo¹n tuÇn hoμn: nhÞp nhanh, tôt huyÕt ¸p ®éng m¹ch, rèi lo¹n vi tuÇn hoμn, da næi “v©n ®¸”, lo¹n nhÞp tim. + Suy ®a t¹ng: - Suy thËn cÊp: thiÓu-v« niÖu, ure, creatinine m¸u t¨ng - Suy chøc n¨ng gan: vμng da, t¨ng bilirubin m¸u kh«ng cã t¾c ®−êng dÉn mËt, rèi lo¹n ®«ng - ch¶y m¸u. - Rèi lo¹n thÇn kinh: kÝch thÝch vËt v·, co giËt, ý thøc l¬ m¬ hoÆc h«n mª. - Héi chøng ARDS, héi chøng rèi lo¹n ®«ng m¸u. 73 C¸c bÖnh nh©n SNK kh«ng th−êng xuyªn cã ®Çy ®ñ c¸c triÖu chøng kinh ®iÓn. NÕu cã ®iÒu kiÖn nªn ®Æt Catheter Swan-ganz cã thÓ gióp cho chÈn ®o¸n. ChÈn ®o¸n SNK ®−îc kh¼ng ®Þnh thªm nhê sù cã mÆt cña hiÖn t−îng t¨ng huyÕt ®éng (hyperhemodinamic), nÕu chØ sè SVRI thÊp nªn ®Æt chÈn ®o¸n SNK, cßn SVRI cao th× h−íng ®Õn c¸c thÓ sèc kh¸c. CÊy m¸u nªn lμm ®Òu ®Æn ë nh÷ng tr−êng hîp cã nghi ngê SNK. ë nh÷ng bÖnh nh©n ch−a ®−îc ®iÒu trÞ, cÊy m¸u cã tû lÖ mäc vi khuÈn lμ 100% khi cÊy 3 lÇn. Chó ý: v× l−îng vi khuÈn trong m¸u thÊp nªn mçi lÇn cÊy m¸u cÇn lÊy Ýt nhÊt 10ml m¸u (thËm chÝ 20-30ml). MÆc dï ®· cã nh÷ng ®Ò nghÞ kh«ng ®−îc cÊy m¸u qua c¸c Catheter ®Æt s½n trong c¸c tÜnh m¹ch, nh−ng hiÖn nay ng−êi ta cho phÐp lÊy m¸u nh− vËy (víi ®é nh¹y 96% vμ ®é ®Æc hiÖu 98%). C¸c b−íc quy ®Þnh cÊy m¸u nh− sau: ngõng truyÒn c¸c lo¹i dÞch; s¸t trïng n¬i lÊy m¸u b»ng povidone iodine (betadin), sau ®ã lμ cån 70o; 3ml m¸u ®Çu tiªn ph¶i bá ®i. CÊy n−íc tiÓu vμ c¸c chÊt dÞch tiÕt kh¸c còng nªn lμm khi cã chØ ®Þnh. 3.3. Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u: 3.1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm cña sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u: + Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u lμ mét t×nh tr¹ng thiÕu oxy tæ chøc nguyªn nh©n gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoμn (gi¶m huyÕt ¸p). + Sèc do gi¶m thÓ tÝch m¸u tuyÖt ®èi hay t−¬ng ®èi lμm gi¶m thÓ tÝch ®æ ®Çy thÊt vμ thÓ tÝch tèng m¸u. §Ó bï trõ, tim ph¶i ®Ëp nhanh lªn do ®ã cung l−îng tim bÞ gi¶m. + Còng nh− sèc kh¸c, hËu qu¶ c¬ b¶n cña sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u lμ thiÕu oxy tÕ bμo do gi¶m t−íi m¸u. H« hÊp tÕ bμo trong t×nh tr¹ng yÕm khÝ lμm s¶n sinh ra acid lactic, toan chuyÓn ho¸. T×nh tr¹ng thiÕu oxy tÕ bμo kÐo dμi dÉn ®Õn tæn th−¬ng tÕ bμo c¸c t¹ng ®Æc biÖt lμ thËn g©y ho¹i tö vá thËn, tæn th−¬ng c¸c tuyÕn néi tiÕt nh− tuyÕn yªn g©y héi chøng Sheehan… Muén h¬n n÷a, sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u sÏ trë thμnh sèc tr¬ dÉn ®Õn tö vong. Héi chøng suy ®a phñ t¹ng còng th−êng gÆp cã tû lÖ tö vong rÊt cao (trªn 50%). + Ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ sím sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u cã c¬ may tr¸nh ®−îc c¸c biÕn chøng trªn. + Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u ë ng−êi giμ cã x¬ v÷a ®éng m¹ch dÔ g©y tæn th−¬ng n·o, tim vμ thËn (t¾c m¹ch n·o, nhåi m¸u c¬ tim, suy thËn thùc tæn), v× vËy cÇn ph¶i mau chãng ®−a huyÕt ¸p trë l¹i b×nh th−êng. Tuy nhiªn viÖc truyÒn å ¹t c¸c dÞch l¹i cã thÓ g©y phï phæi cÊp huyÕt ®éng. 3.3.2. TriÖu chøng l©m sμng: Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u cã thÓ lμ do mÊt m¸u. C¸c triÖu chøng mÊt m¸u: + M¹ch nhanh, nhá, huyÕt ¸p h¹, ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m h¹. + VËt v·, lê ®ê, rèi lo¹n ý thøc nhÊt lμ ë ng−êi giμ. + Da niªm m¹c l¹nh, nhît nh¹t, ®Çu gèi cã m¶ng tÝm nÕu mÊt m¸u nhiÒu, Ên ngãn tay vμo th× nh¹t ®i nh−ng chËm trë l¹i nh− cò. + Thë nhanh (t¨ng th«ng khÝ), tÝm m«i vμ ®Çu chi. + Kh¸t n−íc, ®¸i Ýt, v« niÖu (d−íi 30ml trong 3 giê ®Çu). 74 + NhiÖt ®é h¹. + ST ©m, T ©m hoÆc dÑt ë c¸c chuyÓn ®¹o. + XÐt nghiÖm m¸u: hång cÇu gi¶m, hematocrite gi¶m. KÕt qu¶ xÐt nghiÖm th−êng lμ chËm, Ýt gióp Ých thùc sù ®Ó xö trÝ sèc. 3.3.3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: + Sèc do tim: ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m th−êng t¨ng, cung l−îng tim gi¶m. + Sèc nhiÔm khuÈn: cã sèt, cã æ nhiÔm khuÈn, b¹ch cÇu t¨ng… th−êng cã kÌm gi¶m thÓ tÝch m¸u. + Sèc ph¶n vÖ: còng cã phÇn gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoμn. ChÈn ®o¸n khã nÕu sèc muén. 3.3.4. ChÈn ®o¸n møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt: Dùa vμo: + C¸c xÐt nghiÖm m¸u: Th−êng lμ chËm mÊt nhiÒu giê so víi lóc ch¶y m¸u (®Õm hång cÇu, ®Þnh l−îng huyÕt cÇu tè, thÓ tÝch hång cÇu) urª m¸u t¨ng ph¶n ¸nh møc ®é nÆng cña ch¶y m¸u nh−ng th−êng kh«ng biÕt râ urª m¸u cña bÖnh nh©n tõ tr−íc). + Theo dâi trùc tiÕp l−îng m¸u mÊt ®i vμ tÝnh chÊt mμu s¾c cña m¸u ch¶y. - §Æt èng th«ng d¹ dμy thÊy m¸u ra nhiÒu vμ ®á: xuÊt huyÕt nhiÒu vμ míi. - M¸u trong ph©n nhiÒu vμ ®á lμ xuÊt huyÕt nÆng. + T×nh tr¹ng sèc. 3.3.5. Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u kh«ng do mÊt m¸u: DÊu hiÖu mÊt n−íc ®iÖn gi¶i râ. 3.3.6. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n : + Nguyªn nh©n g©y mÊt thÓ tÝch m¸u thùc sù nh−: - Ch¶y m¸u ngoμi. - Ch¶y m¸u trong. - Tan m¸u cÊp do sèt rÐt ¸c tÝnh, nhiÔm khuÈn cÊp vi khuÈn yÕm khÝ, truyÒn nhÇm nhãm m¸u. - MÊt huyÕt t−¬ng: báng réng, viªm phóc m¹c, t¾c ruét. - BÖnh nhiÔm khuÈn cÊp, nhiÔm ®éc cÊp (phospho h÷u c¬), kh«ng ®−îc ¨n uèng. + Nguyªn nh©n g©y liÖt thμnh m¹ch lμm gi·n réng hÖ thèng chøa m¸u g©y gi¶m thÓ tÝch m¸u t−¬ng ®èi (bÖnh nh©n xuÊt huyÕt vμo trong lßng m¹ch cña m×nh) : - NhiÔm ®éc c¸c thuèc, an thÇn, liÖt h¹ch, hñy giao c¶m. - LiÖt thÇn kinh do ®øt tñy. 3.4. Sèc ph¶n vÖ: 3.4.1. Nguyªn nh©n g©y bÖnh: C¸c thuèc vμ ®éc chÊt g©y ra sèc ph¶n vÖ hoÆc ph¶n øng sèc d¹ng keo. + C¸c thuèc vμ ®éc chÊt g©y sèc ph¶n vÖ (th«ng qua c¬ chÕ kh¸ng thÓ IgE) : - Thùc phÈm: l¹c, nhéng, c¸, thùc phÈm biÓn. - Ong ®èt, nhÖn, r¾n ®éc c¾n. - Kh¸ng sinh nhãm penicillins vμ nhãm kh¸c. 75 - Thuèc kh«ng ph¶i kh¸ng sinh. - Vaccin tiªm phßng. - ChÊt triÕt t¸ch kh¸ng nguyªn ®iÒu trÞ miÔn dÞch. - M¸u vμ s¶n phÈm m¸u. + C¸c thuèc vμ ®éc chÊt g©y sèc gièng ph¶n vÖ (kh«ng cã c¬ chÕ kh¸ng thÓ IgE): - Acetylcysteine. - S¶n phÈm m¸u. - Thuèc chôp c¶n quang cã iod. - Opiates. - D-Tubocurine.. 3.4.2. DÊu hiÖu l©m sμng: + Mét ng−êi sau khi ¨n mét thø g×, uèng hay tiªm mét thuèc nμo ®ã, hoÆc bÞ mét con g× ®èt, c¾n sau vμi phót tíi 30 phót, r¬i vμo t×nh tr¹ng nÆng gäi lμ sèc ph¶n vÖ hoÆc ph¶n øng sèc gièng ph¶n vÖ. + T×nh tr¹ng nÆng nμy ®Æc tr−ng bëi: co th¾t phÕ qu¶n, t¨ng tÝnh thÊm thμnh m¹ch dÉn ®Õn phï thanh qu¶n, suy h« hÊp, ®á da, phï vμ tôt huyÕt ¸p, tö vong sÏ rÊt nhanh nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ ®óng. + C¸c triÖu chøng cã thÓ kÌm theo: ®au bông, n«n, Øa ch¶y (nÕu chÊt ®éc qua ®−êng tiªu ho¸); khã thë nhanh gièng kiÓu hen phÕ qu¶n, tim nhanh, nhá, huyÕt ¸p h¹ < 90 mmHg. 3.4.3. CËn l©m sμng: - C¸c xÐt nghiÖm t×m dÞ nguyªn (nÕu cã ®iÒu kiÖn). - Theo dâi huyÕt ¸p liªn tôc ®Ó ®¸nh gi¸ tiÕn triÓn. - Ghi ®iÖn tim ®Ó t×m dÊu hiÖu thiÕu m¸u c¬ tim, nhÊt lμ ë ng−êi lín tuæi cã bÖnh ®éng m¹ch vμnh. - §o SpO2 t×nh tr¹ng toan m¸u. 3.4.4. Tiªn l−îng vμ c¸ch phßng: + Tiªn l−îng phô thuéc vμo: - §iÒu trÞ cÊp cøu sím. - Dïng adrenalin ngay, duy tr× vμ theo dâi nghiªm tóc. - Håi søc tÝch cùc, duy tr× h« hÊp vμ tuÇn hoμn. + C¸ch phßng: - Nh÷ng ng−êi cã c¬ ®Þa dÞ øng (næi ban, hen,…) khi dïng thuèc, thøc ¨n l¹,… cÇn hÕt søc thËn träng, lμm test tr−íc. - T¹i c¸c c¬ së y tÕ, tói thuèc cÊp cøu sèc ph¶n vÖ ph¶i lu«n ë t− thÕ s½n sμng. 4. xö trÝ cÊp cøu. + Thë o xy qua mòi (6-10 lÝt/phót). + §Æt ngay èng th«ng tÜnh m¹ch trung t©m, theo dâi ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m. 76 + TruyÒn dÞch: bÊt kú lo¹i dÞch ®¼ng tr−¬ng nμo cã d−íi tay, trõ dung dÞch −u tr−¬ng. - Tèc ®é truyÒn nhanh 500-1000 ml trong 15-30 phót lóc ®Çu. - Sèc do tim hoÆch cã suy thËn : truyÒn chËm 5-7 giät/ phót ®Ó duy tr× ®−êng vμo tÜnh m¹ch. - Khèi l−îng: dùa vμo ¸p lùc TMTT vμ huyÕt ¸p: • HuyÕt ¸p h¹, ¸p lùc TMTT ©m: tiÕp tôc truyÒn nhanh. • HuyÕt ¸p 60-90 mmHg, ¸p lùc TMTT d−¬ng trªn 7 cm H2O: gi¶m bít tèc ®é truyÒn. + §Æt èng th«ng vμo bμng quang theo dâi sè l−îng n−íc tiÓu lμm bilan sèc. + NÕu huyÕt ¸p vÉn kh«ng lªn, ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m lªn qu¸ 7 cm H2O: - Gi¶m bít l−îng truyÒn vμ dÞch truyÒn. - Cho vμo lä dung dÞch glucose 500 ml: noradrenalin 1-2 mg hoÆc dopamin 200 mg. - Duy tr× huyÕt ¸p tèi ®a xung quanh 100 mmHg; cã thÓ truyÒn nhiÒu lÇn. - NÕu vÉn kh«ng cã kÕt qu¶ th× ph¶i truyÒn tÜnh m¹ch: dopamin 5-10 mcg/kg/phót cuèi cïng lμ adrenalin 0,03- 0,3 mcg/phót. + Th«ng khÝ nh©n t¹o ngay nÕu cã rèi lo¹n h« hÊp. + Kh¸ng sinh nÕu cã sèc nhiÔm khuÈn. + TruyÒn natribicarbonat nÕu pH d−íi 7,2. + Tiªm tÜnh m¹ch: - Heparin 100 mg nÕu cã ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch ( fibrinogen gi¶m, tiÓu cÇu gi¶m, nghiÖm ph¸p r−îu d−¬ng tÝnh). - Tiªm l¹i 50 mg sau 6 giê. - EAC 4 ®Õn 8 ngμy 2 ®Õn 3 lÇn, fibrinogen gi¶m. + TruyÒn m¸u: nÕu sèc do mÊt muèi kÐo dμi. Trong mäi tr−êng hîp cÇn t×m ngay nguyªn nh©n ®Ó gi¶i quyÕt sím. - Cã dÊu hiÖu chÌn Ðp tim: th¸o dÞch mμng ngoμi tim. - Ch¶y m¸u: cÇm m¸u. - DÞ øng: hydrocortison. - Cã suy thËn: lasic, läc mμng bông, thËn nh©n t¹o - NhiÔm khuÈn: kh¸ng sinh, corticoid, dÉn l−u mñ. - Nhåi m¸u c¬ tim: nong ®éng m¹ch vμnh, lμm cÇu nèi. CÊp cøu ngõng tim phæi 77 §ç TÊt C−êng 1. Kh¸i niÖm chung. Ngõng tim-phæi lμ tr¹ng th¸i tim ngõng cung cÊp m¸u cho c¬ thÓ, ®Æc biÖt lμ c¸c c¬ quan quan träng nh− n·o, tuÇn hoμn vμnh, phæi...Cã 3 tr¹ng th¸i c¬ b¶n lμ: v« t©m thu, rung thÊt vμ ph©n ly ®iÖn c¬. Nã cã thÓ x¶y ra ®ét ngét trªn mét qu¶ tim hoμn toμn khoÎ m¹nh nh− trong c¸c tai n¹n do ®iÖn giËt, ®uèi n−íc, sèc ph¶n vÖ, ®a chÊn th−¬ng...Nh−ng còng cã thÓ lμ hËu qu¶ cuèi cïng cña mét bÖnh lý m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi nh− ung th−, x¬ gan, suy tim, suy thËn... Trong y häc, ng−êi ta cßn sö dông mét sè thuËt ng÷ kh¸c ®Ó chØ viÖc cÊp cøu tr¹ng th¸i ngõng tim-phæi nh−: cÊp cøu ngõng tuÇn hoμn, håi sinh chÕt l©m sμng, håi sinh tim-phæi, håi sinh tim-phæi-n·o... 2. HËu qu¶ sinh lý bÖnh cña thiÕu m¸u n·o. B×nh th−êng l−u l−îng m¸u n·o æn ®Þnh ë møc 50ml/100gr tæ chøc n·o trong 1 phót mÆc dï huyÕt ¸p ®éng m¹ch cã thÓ dao ®éng tõ 50-150 mmHg. Së dÜ nh− vËy lμ nhê tÝnh tù ®iÒu hoμ hÖ m¹ch n·o, khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch tôt thÊp, c¸c m¹ch m¸u n·o gi·n ra vμ ng−îc l¹i khi huyÕt ¸p t¨ng lªn th× m¹ch m¸u n·o co l¹i. TÕ bμo n·o cßn cã thÓ sèng ®−îc khi l−u l−îng m¸u n·o > 20 ml/kg/phót, d−íi ng−ìng nμy gi·n m¹ch n·o lμ tèi ®a vμ sù sèng cña tÕ bμo n·o phô thuéc trùc tiÕp vμo thêi gian thiÕu m¸u n·o. TÕ bμo n·o lμ tÕ bμo ®Æc biÖt nhÊt trong c¬ thÓ, khi ®· tæn th−¬ng th× kh«ng cã t¸i t¹o vμ bï ®¾p nh− c¸c tÕ bμo kh¸c. Trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng kh¶ n¨ng chÞu ®ùng thiÕu oxy cña n·o tèi ®a lμ 5 phót, v× qu¸ thêi gian nμy th× tæn th−¬ng tÕ bμo n·o sÏ lμ kh«ng håi phôc. Kho¶ng thêi gian nμy cßn gäi lμ giai ®o¹n chÕt l©m sμng vμ viÖc cÊp cøu nh»m cung cÊp l¹i m¸u vμ oxy cho n·o ph¶i ®−îc tiÕn hμnh trong giai ®o¹n nμy míi cã thÓ cøu sèng ®−îc bÖnh nh©n. Qu¸ thêi gian nμy, c¸c tÕ bμo n·o bÞ tæn th−¬ng kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc vμ bÖnh nh©n chuyÓn sang giai ®o¹n chÕt sinh vËt hay chÕt n·o. Trong mét sè tr−êng hîp ®Æc biÖt, kh¶ n¨ng chÞu ®ùng thiÕu oxy n·o cã thÓ kÐo dμi h¬n nh−: ngõng tim trong ®iÒu kiÖn h¹ th©n nhiÖt (mæ víi tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ - h¹ th©n nhiÖt, ngõng tim ngoμi trêi b¨ng tuyÕt, chÕt ®uèi trong n−íc l¹nh...), ngõng tim mμ tr−íc ®ã cã sö dông c¸c thuèc lμm gi¶m tiªu thô oxy n·o nh− bacbituric, trÎ s¬ sinh... 3. Môc ®Ých cña viÖc cÊp cøu. Trong ®iÒu kiÖn nhanh nhÊt cã thÓ, cung cÊp ®−îc m¸u cïng víi oxy ®Õn cho tÕ bμo n·o, nhÊt lμ trong vßng 5 phót ®Çu kÓ tõ lóc ngõng tim. ChÝnh v× vËy, viÖc cÊp cøu ngõng tim-phæi cÇn tiÕn hμnh t¹i chç, khÈn tr−¬ng vμ ®óng kü thuËt. 4. TriÖu chøng chÈn ®o¸n. Dùa vμo 3 triÖu chøng c¬ b¶n sau: + MÊt ý thøc: ®−îc x¸c ®Þnh khi bÖnh nh©n gäi hái kh«ng cã ®¸p øng tr¶ lêi, kh«ng cã ph¶n x¹ thøc tØnh. 78 + Ngõng thë: x¸c ®Þnh khi lång ngùc vμ bông bÖnh nh©n hoμn toμn kh«ng cã cö ®éng thë. + Ngõng tim: khi mÊt m¹ch c¶nh vμ mÊt m¹ch bÑn. Ngoμi ra bÖnh nh©n cßn cã c¸c triÖu chøng kh¸c nh−: tÝm nhît, gi·n ®ång tö vμ mÊt ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng, nÕu bÖnh nh©n ®ang ®−îc phÉu thuËt sÏ thÊy m¸u ë vÕt mæ tÝm ®en vμ ngõng ch¶y. 5. CÊp cøu ngõng tim - phæi c¬ b¶n trong ®iÒu kiÖn kh«ng cã trang bÞ. 5.1. Khai th«ng ®−êng thë cho bÖnh nh©n: BÖnh nh©n ®−îc ®Æt n»m ngöa trªn nÒn cøng, ®Çu vμ cæ ë t− thÕ −ìn tèi ®a, mÆt quay vÒ mét bªn. Sì dÜ ph¶i lμm nh− vËy v× khi ngõng tim, c¸c tr−¬ng lùc c¬ mÊt ®i khiÕn cho x−¬ng hμm d−íi vμ gèc l−ìi r¬i xuèng chÑn lÊp ®−êng thë cña n¹n nh©n c¶n trë ®éng t¸c h« hÊp nh©n t¹o. Ng−êi cÊp cøu dïng tay më miÖng bÖnh nh©n ra, dïng c¸c ngãn tay mãc s¹ch ®êm d·i vμ dÞ vËt nÕu nh− cã thÓ lÊy ®−îc. Víi c¸c dÞ vËt ë s©u vμ khã lÊy, kh«ng nªn cè lÊy dÞ vËt v× lμm mÊt thêi gian vμ cã thÓ ®Èy dÞ vËt vμo s©u thªm hoÆc g©y t¾c hoμn toμn ®−êng thë. Cã thÓ ¸p dông nghiÖm ph¸p Heimlich ®Ó lμm bËt c¸c dÞ vËt ®−êng thë ra ngoμi. NghiÖm ph¸p Heimlich ®−îc tiÕn hμnh nh− sau: Ng−êi cÊp cøu «m sèc n¹n nh©n lªn tõ phÝa sau, mét bμn tay thu l¹i thμnh n¾m ®Æt ngay d−íi mòi øc cña n¹n nh©n, bμn tay thø 2 ®Æt chång lªn bμn tay thø nhÊt, «m sèc bÖnh nh©n lªn sao cho n¾m tay thóc m¹nh vμo th−îng vÞ h−íng vÒ phÝa lång ngùc cña bÖnh nh©n. NÕu n¹n nh©n qu¸ to lín kh«ng thÓ sèc lªn ®−îc, ®Æt n¹n nh©n n»m ngöa trªn nÒn cøng, ng−êi cÊp cøu ngåi c−ìi trªn ng−êi n¹n nh©n, hai bμn tay ®Æt chång lªn nhau trªn vïng th−îng vÞ cña n¹n nh©n thóc m¹nh vÒ phÝa ngùc. Nguyªn lý cña nghiÖm ph¸p lμ lμm t¨ng ¸p lùc trong lång ngùc mét c¸ch ®ét ngét. Nh−ng kh«ng nªn lμm nghiÖm ph¸p nμy khi d¹ dμy ®Çy v× cã thÓ g©y trμo ng−îc, còng kh«ng nªn lμm cè nhiÒu lÇn nÕu kh«ng lÊy ®−îc dÞ vËt v× sÏ lμm mÊt thêi gian. Víi trÎ em, cã thÓ cÇm 2 ch©n dèc ng−îc bÖnh nh©n råi dïng tay vç m¹nh vμo vïng gi÷a 2 x−¬ng b¶ vai còng cã thÓ lμm bËt ®−îc dÞ vËt ra ngoμi. 5.2. Thæi ng¹t cho bÖnh nh©n: Cã thÓ chän kü thuËt thæi miÖng-miÖng hoÆc miÖng -mòi. Th«ng th−êng thæi miÖng-miÖng cã hiÖu qu¶ h¬n, ng−êi cÊp cøu dïng 1 bμn tay ®Æt lªn tr¸n bÖnh nh©n Ên ngöa ®Çu bÖnh nh©n ra sau ®ång thêi dïng ngãn trá vμ ngãn c¸i kÑp mòi bÖnh nh©n l¹i, c¸c ngãn tay cña bμn tay thø 2 võa n©ng hμm d−íi cña bÖnh nh©n lªn trªn ra tr−íc ®ång thêi më miÖng bÖnh nh©n ra, ng−êi cÊp cøu sau khi hÝt s©u ¸p chÆt miÖng vμo miÖng n¹n nh©n råi thæi hÕt kh«ng khÝ dù tr÷ qua miÖng vμo phæi cña n¹n nh©n. NÕu n¹n nh©n qu¸ to lín, cã thÓ ¸p dông thæi miÖng-mòi, ng−êi cÊp cøu võa dïng bμn tay võa n©ng x−¬ng hμm d−íi cña bÖnh nh©n lªn trªn ra tr−íc võa khÐp miÖng bÖnh nh©n l¹i, bμn tay thø hai ®Æt lªn tr¸n n¹n nh©n Ên ngöa ®Çu n¹n nh©n ra sau, sau khi ®· hÝt s©u ¸p chÆt miÖng vμo mòi n¹n nh©n råi thæi hÕt kh«ng khÝ dù tr÷ qua mòi vμo phæi. TÇn sè thæi nªn tõ 1279 15 lÇn/phót. NÕu lμm ®óng kü thuËt, víi mçi lÇn thæi nh− vËy, sÏ thÊy lång ngùc bÖnh nh©n në vång lªn. NÕu lμm kh«ng ®óng kü thuËt sÏ thÊy lång ngùc bÖnh nh©n kh«ng në theo nhÞp thë ®ång thêi thÊy bông bÖnh nh©n to dÇn lªn theo tõng nhÞp thæi hoÆc kh«ng khÝ ph× ra ngay trªn mÆt bÖnh nh©n. §éng t¸c thæi ng¹t gióp ®−a kh«ng khÝ cïng víi oxy vμo trong phæi n¹n nh©n, ®éng t¸c thë ra thô ®éng sau khi ngõng thæi kh«ng khÝ vμo gióp kh«ng khÝ trong phæi tho¸t ra ngoμi mang theo CO2. 5.3. Ðp tim ngoμi lång ngùc: Ng−êi cÊp cøu chän vÞ trÝ thÝch hîp ë mét bªn bÖnh nh©n, mét bμn tay ®Æt däc theo chÝnh gi÷a 1/2 d−íi cña x−¬ng øc bÖnh nh©n, bμn tay thø hai ®Æt vu«ng gãc lªn bμn tay thø nhÊt, dïng lùc cña hai tay, vai vμ th©n m×nh Ðp vu«ng gãc xuèng lång ngùc cña bÖnh nh©n sao cho x−¬ng øc lón xuèng tõ 4-5 cm, sau ®ã nhÊc tay lªn mμ tiÕp tôc nhÞp Ðp thø hai, tÇn sè lªn kho¶ng 80-100 lÇn /phót. Víi mçi nhÞp Ðp tim ®óng kü thuËt sÏ ph¶i b¾t ®−îc ®éng m¹ch bÑn hoÆc ®éng m¹ch c¶nh n¶y. Ph¶i Ðp nh− vËy th× míi cã thÓ lμm tèng m¸u lªn vßng tuÇn hoμn nhê cã lùc Ðp trùc tiÕp lªn tim kÕt hîp víi lμm thay ®æi ¸p lùc trong lång ngùc. §éng t¸c nμy sÏ ®−a m¸u tõ thÊt ph¶i lªn trao ®æi khÝ ë phæi, ®−a m¸u tõ thÊt tr¸i lªn tuÇn hoμn vμnh vμ tuÇn hoμn n·o, cßn m¸u sÏ thô ®éng trë vÒ nhÜ khi ngõng Ðp khiÕn tim gi·n ra vμ ¸p lùc trong lång ngùc gi¶m xuèng. Hai ®éng t¸c Ðp tim vμ thæi ng¹t ph¶i ®−îc thùc hiÖn xen kÏ víi nhau mét c¸ch nhÞp nhμng, cã thÓ thæi mét lÇn råi Ðp tim 5 lÇn hoÆc thæi 2-3 lÇn råi Ðp tim 15 lÇn. C¸ch thø hai tèt h¬n v× t¹o ®−îc ¸p lùc tèng m¸u cao h¬n nh−ng khiÕn ng−êi cÊp cøu chãng mÖt h¬n. 5.4. Nh− thÕ nμo lμ cÊp cøu ngõng tim-phæi c¬ b¶n cã hiÖu qu¶: §ã lμ khi viÖc cÊp cøu ®¹t ®−îc môc ®Ých cung cÊp ®−îc m¸u vμ oxy ®Õn cho tuÇn hoμn n·o, tuÇn hoμn vμnh còng nh− tæ chøc tÕ bμo. BiÓu hiÖn l©m sμng lμ niªm m¹c m«i bÖnh nh©n Êm vμ hång trë l¹i, ®ång tö co l¹i nÕu thêi gian thiÕu oxy n·o ch−a l©u vμ cßn kh¶ n¨ng håi phôc. Cμng tèt h¬n nÕu nh− cã c¸c dÊu hiÖu cña sù sèng nh−: thë trë l¹i, tim ®Ëp l¹i, ý thøc tØnh trë l¹i... CÇn l−u ý lμ chØ c¸c dÊu hiÖu cung cÊp ®−îc oxy cho tæ chøc tÕ bμo ( m«i Êm hång trë l¹i) mμ ch−a cã dÊu hiÖu tæn th−¬ng nÆng nÒ ë tæ chøc n·o ( ®ång tö co l¹i).V× vËy cÇn kiªn tr× cÊp cøu, ®ång thêi gäi c¸c ®éi cÊp cøu y tÕ hoÆc võa cÊp cøu võa vËn chuyÓn bÖnh nh©n ®Õn mét c¬ së y tÕ gÇn nhÊt. 6. Kü thuËt cÊp cøu ngõng tim - phæi c¬ b¶n ë tuyÕn qu©n y ®¬n vÞ. 6.1. Khai th«ng ®−êng thë: Kü thuËt khai th«ng ®−êng thë kh«ng cã g× kh¸c so víi phÇn trªn, n¹n nh©n cÇn ®−îc ®Æt n»m ngöa trªn gi−êng cøng, nÕu lμ gi−êng ®Öm cÇn ®Æt mét miÕng gç máng d−íi l−ng bÖnh nh©n. CÇn cã m¸y hót ®Ó hót ®êm d·i, k×m më miÖng, panh ®Ó g¾p dÞ vËt... 6. 2. H« hÊp nh©n t¹o: 80 BÖnh nh©n ®−îc khai th«ng ®−êng thë, ng−êi cÊp cøu dïng masque óp khÝt lªn mòi vμ miÖng cña n¹n nh©n, masque nμy ®−îc nèi víi bãng bãp. CÇn bãp bãng cho bÖnh nh©n kho¶ng 20 nhÞp / phót, thÓ tÝch mçi lÇn bãp vμo kho¶ng1015ml/kg.Tèt nhÊt lμ bãp bãng nèi víi nguån oxy víi l−u l−îng 6-8 lÝt/phót. 6.3. Ðp tim ngoμi lång ngùc: Gièng nh− khi cÊp cøu kh«ng cã ph−¬ng tiÖn; ®éng t¸c Ðp tim vμ thæi ng¹t cÇn xen kÏ víi nhau mét c¸ch nhÞp nhμng nh− ë phÇn trªn. 6.4. Dïng thuèc trong cÊp cøu ngõng tim phæi: + Thuèc ®Çu tay lμ adrenalin ®ãng èng 1mg/1ml, thuèc kÝch thÝch thô thÓ adrenergic trªn hÖ thÇn kinh tù ®éng cña tim ( ®Æc biÖt lμ nót xoang) lμm cho tim ®Ëp l¹i. LiÒu dïng lμ 1mg cho 1 lÇn tiªm, nh¾c l¹i 5 phót mét lÇn nÕu nh− tim ch−a ®Ëp l¹i, cã thÓ t¨ng liÒu lªn 3mg cho mét lÇn tiªm nÕu nh− dïng liÒu 1mg kh«ng cã hiÖu qu¶. §−êng tiªm thuèc tèt nhÊt lμ tiªm vμo tÜnh m¹ch, ®Æc biÖt tiªm vμo tÜnh m¹ch trung t©m v× lμ con ®−êng nhanh nhÊt ®−a thuèc tíi nót xoang. NÕu tiªm vμo tÜnh m¹ch ngo¹i vi cÇn chän tÜnh m¹ch c¶nh ngoμi, tÜnh m¹ch ®Çu hoÆc tÜnh m¹ch nÒn c¸nh tay. LiÒu adrenalin cÇn pha trong 20 ml huyÕt thanh mÆn 0,9% vμ ®−îc tiªm nhanh vμo tÜnh m¹ch, khi tiªm vμo tÜnh m¹ch c¸nh tay cÇn n©ng cao c¸nh tay lªn, nÕu ®· ®Æt ®−îc mét d©y truyÒn tÜnh m¹ch th× sau khi tiªm thuèc vμo d©y truyÒn cÇn n©ng cao chi thÓ vμ cho dÞch truyÒn ch¶y nhanh lªn víi môc ®Ých lμm cho thuèc vÒ tuÇn hoμn trung t©m nhanh h¬n. Kh«ng sö dông c¸c tÜnh m¹ch ë chi d−íi v× Ýt hiÖu qu¶. Con ®−êng dù phßng ®Ó ®−a thuèc vμo khi ch−a tiªm ®−îc thuèc vμo tÜnh m¹ch, ®ã lμ tiªm thuèc vμo khÝ qu¶n bÖnh nh©n. LiÒu dïng theo ®−êng nμy cÇn cao h¬n lμ 5mg adrenalin pha trong 5ml huyÕt thanh mÆn 0,9% . VÞ trÝ tiªm lμ khe sôn gi¸p nhÉn, võa chäc kim võa hót nhÑ b¬m tiªm ®Õn khi thÊy kh«ng khÝ trμn vμo trong lßng b¬m tiªm mét c¸ch dÔ dμng chøng tá mòi kim ®· n»m trong lßng khÝ qu¶n , b¬m nhanh thuèc vμo, sau khi rót kim ra, bÖnh nh©n ph¶i ®−îc th«ng khÝ vμ Ðp tim ngay . Nhê ®éng t¸c th«ng khÝ, thuèc ®−îc ®−a vμo phÕ nang råi ngÊm sang mμng phÕ nang - mao m¹ch vμo tuÇn hoμn phæi råi nhê ®éng t¸c Ðp tim vÒ tim lμm tim ®Ëp l¹i. Kh«ng nªn nh¾c l¹i viÖc tiªm thuèc vμo khÝ qu¶n qu¸ nhiÒu lÇn v× lμm ngËp n−íc phæi bÖnh nh©n. Con ®−êng cuèi cïng ®Ó ®−a thuèc vμo khi c¸c con ®−êng trªn kh«ng thùc hiÖn ®−îc hoÆc kh«ng cã hiÖu qu¶ lμ tiªm thuèc vμo buång tim. CÇn chän kim tiªm dμi 7-10cm ®Ó cã thÓ chäc tíi buång tim , kim m¶nh cì 18-20Gauge ®Ó h¹n chÕ tæn th−¬ng c¬ tim .VÞ trÝ tiªm lμ khoang liªn s−ên 4-5 s¸t c¹nh x−¬ng øc bªn tr¸i, s¸t bê trªn x−¬ng s−ên d−íi ®Ó tr¸nh mμng phæi vμ bã m¹ch thÇn kinh liªn s−ên. H−íng kim lμ tõ d−íi lªn trªn, tõ ngoμi vμo trong, tõ tr−íc ra sau ,võa chäc võa hót nhÑ b¬m tiªm ®Õn khi m¸u trμo vμo b¬m tiªm mét c¸ch dÔ dμng chøng tá 81 mòi kim ®· n»m trong buång tim th× b¬m nhanh thuèc vμo. Sau khi rót kim ra bÖnh nh©n cÇn ®−îc Ðp tim vμ th«ng khÝ ngay. + C¸c thuèc kh¸c: - C¸c thuèc kiÒm m¸u chØ thùc sù cÇn thiÕt khi tim ®Ëp l¹i vμ cã huyÕt ¸p, nh−ng khi cÊp cøu håi sinh kÐo dμi cã thÓ sö dông víi liÒu 1mEq HCO3- cho 1kg c©n nÆng cho 30 phót cÊp cøu . - Ca++ g©y tæn th−¬ng tÕ bμo nªn hiÖn chØ dïng cho c¸c tr−êng hîp ngõng tim do h¹ Ca++ m¸u hoÆc ngé ®éc c¸c thuèc øc chÕ Ca++. - C¸c thuèc chèng rung thÊt vμ lo¹n nhÞp tim nh− lidocain dïng víi liÒu 1,5mg/kg, bretylium 4,5mg/kg khi cã chØ ®Þnh. - TruyÒn dÞch kh«i phôc khèi l−îng tuÇn hoμn chØ cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh trong tr−êng hîp nguyªn nh©n ngõng tim lμ do mÊt m¸u vμ dÞch thÓ cÊp tÝnh. Cßn tuyÖt ®¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp kh¸c, chØ cÇn truyÒn 200-300ml huyÕt thanh mÆn 0,9% trong suèt qu¸ tr×nh cÊp cøu, chñ yÕu lμ gi÷ mét ®−êng tÜnh m¹ch ch¾c ch¾n ®Ó ®−a thuèc vμo c¬ thÓ. 6.5. Ph¸ rung b»ng sèc ®iÖn: Rung thÊt lμ t×nh tr¹ng c¸c thí c¬ tim rung lªn mét c¸ch hçn lo¹n, kh«ng cßn kh¶ n¨ng tèng m¸u ®i nu«i c¬ thÓ vμ ®−îc coi lμ ngõng tuÇn hoμn. Ph¸ rung b»ng sèc ®iÖn lμ dïng dßng ®iÖn cã hiÖu ®iÖn thÕ thÊp nh−ng cã c−êng ®é lín phãng qua trôc cña tim, nh»m xo¸ s¹ch c¸c æ ph¸t xung hçn lo¹n, kh«i phôc l¹i tÝnh tù ®éng b×nh th−êng cña hÖ thÇn kinh tim. Rung thÊt biÓu hiÖn trªn ®iÖn tim lμ mÊt phøc bé QRS mμ thay b»ng c¸c sãng læn nhæn, nÕu biªn ®é >7mm (ë ®¹o tr×nh ngo¹i vi) lμ rung thÊt biªn ®é lín th−êng ®¸p øng tèt víi sèc ®iÖn, nÕu < 7mm lμ rung thÊt biªn ®é nhá, ®¸p øng kÐm víi sèc ®iÖn, cÇn kiªn tr× Ðp tim vμ th«ng khÝ giμu oxy ®Ó chuyÓn rung thÊt biªn ®é nhá thμnh rung thÊt biªn ®é lín, ph¸ rung sÏ hiÖu qu¶ h¬n. LiÒu sèc ®iÖn th«ng th−êng lμ: -LÇn 1 : 200j -LÇn 2 : 200j -LÇn 3 :300j -LÇn 4 :360j nÕu ch−a ph¸ ®−îc rung thÊt. HiÖn nay, c¸c m¸y ph¸ rung b¸n tù ®éng rÊt phæ biÕn trªn thÕ giíi, nã cho phÐp tù ph¸t hiÖn rung thÊt vμ phãng xung ®iÖn. C¸c thÕ hÖ m¸y míi ®· thay dßng ®iÖn cã xung h×nh sin kinh ®iÓn b»ng dßng ®iÖn 2 pha (biphasic) dïng n¨ng l−îng thÊp h¬n, Ýt g©y tæn th−¬ng c¬ tim h¬n. 6.6. Kh¸i niÖm vÒ tr¹ng th¸i sau håi sinh vμ håi sinh tim — phæi- n·o: MÆc dï ®−îc cÊp cøu sím vμ tèt, tim ®Ëp l¹i nh−ng bÖnh nh©n sÏ cã tiªn l−îng xÊu nÕu trªn nÒn bÖnh lý m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi. NÕu ngõng tim - phæi trªn ng−êi tr−íc ®ã khoÎ m¹nh, sau t×nh tr¹ng thiÕu oxy nÆng nÒ kÐo dμi nh− vËy, mÆc dï tim ®· ®Ëp l¹i bÖnh nh©n vÉn cßn rÊt nÆng, ®Æc biÖt lμ do t×nh tr¹ng thiÕu oxy n·o kÐo dμi. C¸c bÖnh nh©n nμy cÇn ®−îc theo dâi ®iÒu trÞ t¹i c¸c khoa ®iÒu trÞ tÝch cùc nh»m gi÷ cho huyÕt ®éng æn ®Þnh, cung cÊp oxy ®Çy ®ñ. ViÖc håi søc n·o chñ yÕu lμ cung cÊp oxy cïng víi ¸p lùc t−íi m¸u n·o tháa ®¸ng, duy tr× tÝnh 82 æn ®Þnh cña néi m«i nh− ®−êng m¸u, ¸p lùc thÈm thÊu m¸u, pH, paO2, paCO2 trong giíi h¹n b×nh th−êng, sö dông c¸c biÖn ph¸p lμm gi¶m tiªu thô oxy n·o cã tÝnh chÊt b¶o vÖ n·o nh− bacbituric, h¹ th©n nhiÖt võa ph¶i (350C). Nh− vËy, nÕu ë tuyÕn ®¬n vÞ, sau khi ®· cÊp cøu tim ®Ëp l¹i, bÖnh nh©n cÇn ®−îc chuyÓn lªn tuyÕn trªn hoÆc mêi tuyÕn trªn xuèng cÊp cøu tïy tr−êng hîp cô thÓ. 7. Khi nμo ngõng cÊp cøu. NÕu ®· ¸p dông ®óng, ®Çy ®ñ c¸c biÖn ph¸p cÊp cøu nh− trªn, kh«ng cã ®iÒu kiÖn vËn chuyÓn hoÆc gäi tuyÕn trªn chi viÖn, trong vßng 30 phót mμ ®ång tö kh«ng co l¹i, tim kh«ng ®Ëp l¹i th× cho phÐp ngõng cÊp cøu vμ bÖnh nh©n tö vong. CÇn l−u ý c¸c tr−êng hîp ngõng tim - phæi trong ®iÒu kiÖn ®Æc biÖt ®· nªu ph¶i cÊp cøu kiªn tr× h¬n vÉn cã thÓ cøu sèng bÖnh nh©n. Sù liÒn vÕt th−¬ng 83 Nghiªm §×nh Phμn. 1. §¹i c−¬ng. VÕt th−¬ng lμ c¸c th−¬ng tæn g©y r¸ch, ®øt da hoÆc niªm m¹c vμ c¸c phÇn kh¸c cña c¬ thÓ. Sù liÒn vÕt th−¬ng lμ mét qu¸ tr×nh phôc håi c¬ b¶n trong bÖnh lý ngo¹i khoa, phô thuéc vμo nhiÒu yÕu tè, møc ®é, tÝnh chÊt th−¬ng tæn, søc chèng ®ì cña c¬ thÓ vμ c¸ch xö trÝ. DiÕn biÕn cña vÕt th−¬ng tr¶i qua 2 qu¸ tr×nh: liÒn vÕt th−¬ng kú ®Çu vμ liÒn vÕt th−¬ng kú hai. 2. liÒn vÕt th−¬ng kú ®Çu Khi vÕt th−¬ng gän s¹ch, ®−îc xö trÝ sím vμ ®óng nguyªn t¾c, ®óng kü thuËt, ®−îc kh©u kÝn kú ®Çu, hai bê miÖng vÕt th−¬ng ¸p s¸t vμo nhau, kh«ng bÞ viªm nhiÔm, kh«ng cã ho¹i tö tæ chøc. ChÊt t¬ huyÕt ®äng ë 2 mÐp vÕt th−¬ng cã t¸c dông nh− keo: kÕt dÝnh. C¸c m« bμo, nguyªn bμo sîi, b¹ch cÇu tËp trung lÊp ®Çy khe gi÷a 2 mÐp vÕt th−¬ng vμ m« h¹t ®−îc h×nh thμnh. Qu¸ tr×nh tæng hîp chÊt collagen do nguyªn bμo sîi ®−îc tiÕn hμnh tõ ngμy thø hai sau khi bÞ th−¬ng, ®¹t cao ®iÓm ë ngμy thø n¨m, thø b¶y sau khi bÞ th−¬ng. Qu¸ tr×nh m« ho¸ ë líp th−îng b× hoÆc ë líp niªm m¹c hoμn thμnh trong 6 ®Õn 8 ngμy, nh− vËy vÕt th−¬ng liÒn ngay ë kú ®Çu. Møc ®é liÒn ch¾c cña 2 mÐp vμ vÕt th−¬ng còng ®¹t kÕt cao ë ngμy thø 5 , thø 7. 3. liÒn vÕt th−¬ng kú hai. Khi vÕt th−¬ng tæn nhiÒu tæ chøc, hai bê miÖng vÕt th−¬ng c¸ch xa nhau, bÞ nhiÔm khuÈn th× qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng sÏ diÔn biÕn dμi h¬n, nÕu thÓ tÝch th−¬ng tæn lín th× c¬ thÓ ph¶i huy ®éng c¸c nguån dù tr÷ ®Õn ®Ó b¶o vÖ vμ t¸i t¹o vÕt th−¬ng. Qu¸ tr×nh nμy tr¶i qua 3 giai ®o¹n sinh häc. 3.1. Giai ®o¹n viªm (giai ®o¹n t− liÖu, giai ®o¹n dÞ ho¸, giai ®o¹n tiÒm): Giai ®o¹n viªm diÔn ra trong 5 ngμy ®Çu víi c¸c triÖu chøng ®−îc nhμ danh y cæ ®¹i Celsus (25 tr−íc CN-45 sau CN) m« t¶: "®á, nãng, x−ng, ®au". VÒ sinh bÖnh häc thÓ hiÖn b»ng: rèi lo¹n côc bé tuÇn hoμn m¸u do c¸c kÝch thÝch g©y ra tõ vÕt th−¬ng. Vμi giê sau khi bÞ th−¬ng cã sù th©m nhËp c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n, c¸c ®¹i thùc bμo (b¹ch cÇu ®¬n nh©n vμ c¸c tÕt bμo thuéc hÖ thèng l−íi néi m«). Chóng tiÕt ra c¸c men ph©n hñy c¸c tÕ bμo bÞ th−¬ng tæn thμnh c¸c ph©n tö lín råi tiªu ho¸ chóng. C¸c ®¹i thùc bμo bμi tiÕt chÊt lactat vμ c¸c yÕu tè ®iÒu chØnh sù t¨ng tinh vμ kh¶ n¨ng tæng hîp cña c¸c nguyªn bμo sîi, c¸c nguyªn bμo sîi di chuyÓn tíi tõ 1 ®Õn 3 ngμy sau khi bÞ th−¬ng, sù ph©n chia nguyªn bμo sîi tõ ngμy thø 2 ®Õn ngμy thø 6 sau khi bÞ th−¬ng. Trong giai ®o¹n viªm cã sù t¨ng s¶n chÊt mucopolysaccarit do c¸c nguyªn bμo sîi tiÕt ra t¹i vÕt th−¬ng. Khi cã c¸c tÕ bμo viªm x©m nhËp. L−îng hexosamin toμn phÇn t¨ng cao vμ c¸c biÓu hiÖn d−¬ng tÝnh dÞ s¾c (merachromasia) tõ ngμy thø 1 vμ ®¹t ®Ønh cao ë ngμy thø 5, thø 6 sau khi bÞ th−¬ng. Khi mμ c¸c sîi collagen b¾t ®Çu h×nh thμnh vμ thÓ hiÖn râ vÒ ho¸ tæ chøc. 84 Trong giai ®o¹n viªm nμy c¸c tÕ bμo bÞ th−¬ng tæn tiÕt ra nh÷ng chÊt sinh häc: leulcotoxin (lμm t¨ng tÝnh thÊm thμnh m¹ch, lμm b¹ch cÇu chuyÓn ®éng qua thμnh m¹ch), necrosin (men tiªu c¸c m« ho¹i tö), c¸c yÕu tè l−íi ®«ng b¹ch cÇu… C¸c tÕ bμo chuyªn biÖt cßn tiÕt ra fibronectin cã ¶nh h−ëng ®Õn c¬ chÕ kh¸ng t¹i chç cña vÕt th−¬ng ®èi víi c¸c tÕ bμo bÞ tiªu hñy vμ c¸c chÊt ngo¹i lai. Cã sù t¨ng nång ®é histamin do c¸c tÕ bμo bãn vμ c¸c tÕ bμo ¸i kiÒm tiÕt ra. Trong giai ®o¹n nμy, m«i tr−êng vÕt th−¬ng toan ho¸, pH: 5,4 - 7. Tõ ngμy thø 2 ®Õn ngμy thø 4 xuÊt hiÖn hiÖn t−îng t¹o m¹ch m¸u. 3.2. Giai ®o¹n t¨ng sinh (giai ®o¹n ®ång ho¸, giai ®o¹n collagen): B¾t ®Çu tõ ngμy thø 6 ®Õn khi vÕt th−¬ng liÒn khái hoμn toμn. 3.2.1. VÒ mÆt sinh häc: C¸c mÇm mao m¹ch ®−îc mäc lªn thμnh c¸c d¶i mao m¹ch cã néi m¹c t−¬ng ®èi dμy, ph¸t triÓn mäc th¼ng lªn vμ song song víi nhau tõ c¸c tÕ bμo liªn kÕt trÎ, ®a sè lμ nguyªn m« bμo vμ m« bμo (histioblast, histiocyt) råi ®Õn c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, b¹ch cÇu ¸i toan, c¸c t−êng bao, c¸c nguyªn bμo sîi. Gi÷a c¸c tÕ bμo liªn kÕt vμ c¸c quai mao m¹ch cã c¸c sîi keo vμ c¸c chÊt c¨n b¶n (dÞch m¸u qu¸nh gÇn n−íc 80 - 90%, chÊt ®¹m 7 - 15%, chÊt mocopolysacarit 3%). 3.2.2. M« h¹t: Gåm c¸c tÕ bμo liªn kÕt non míi ®−îc ph©n chia, c¸c t¬, sîi liªn kÕt vμ chÊt c¬ quan (cã chøa nhiÒu glucopolycan). + C¸c thμnh phÇn cña m« liªn kÕt ®Òu cã nhiÖm vô sinh häc trong viÖc t¸i t¹o tæ chøc, tû lÖ t¨ng sinh c¸c ®¹i thùc bμo vμ nguyªn bμo sîi nãi lªn søc ®Ò kh¸ng vμ kh¶ n¨ng t¸i t¹o cña vÕt th−¬ng. + C¸c nguyªn bμo sîi cã chøc n¨ng tæng hîp c¸c phÇn tö t¹o keo protocollagen vμ tiÕt chóng vμo chÊt c¨n b¶n cña m« liªn kÕt. C¸c t¬ collagen ®−îc t¹o thμnh do qu¸ tr×nh tæng hîp c¸c phÇn tö protocollagen, lóc ®Çu ®−îc ph©n bè thμnh mét bói hçn ®én gi÷a c¸c quai m¹ch vμ c¸c tÕ bμo. Sau ®ã ®−îc ®Þnh h−íng thμnh 2 líp : - Líp n«ng: xÕp däc th¼ng ®−êng so víi nÒn vÕt th−¬ng - Líp s©u : xÕp song song víi nÒn vÕt th−¬ng Khi ®· ®Þnh h−íng xong vÞ trÝ , c¸c t¬ collagen ph¸t triÓn vμ hîp víi nhau thμnh c¸c sîi collagen nhê c¸c mucopolysaccarit cña chÊt c¨n b¶n trë thμnh bÒn vμ kh«ng hoμ tan. Tïy theo tÝnh chÊt m« bÞ th−¬ng tæn mμ cã mét sù chuyªn biÖt ho¸ c¸c nguyªn bμo sîi : nguyªn bμo sîi c¬ (myofiroblast), nguyªn bμo sôn (chondroblast), nguyªn bμo x−¬ng (osteoblast), sù s¾p xÕp c¸c t¬ vμ sîi collagen còng phô thuéc vμo tÝnh chÊt m«. Sù tæng hîp chÊt collagen cña nguyªn bμo sîi ®ßi hái c¸c ®iÒu kiÖn sau: M«i tr−êng h¬i axit vμ cã chÊt khö vμ cã ph©n ¸p oxy 10 - 20 torus. Sù tæng hîp c¸c chÊt glycoaminoglycan ®−îc tiÕn hμnh t¹i vÕt th−¬ng cïng víi sù tæng hîp chÊt collagen tõ ngμy thø 2 ®Õn ngμy thø 16 sau khi bÞ th−¬ng. Qu¸ tr×nh tæng hîp collagen tõ d¹ng nguyªn sinh ®Çu tiªn ®Õn d¹ng hoμn chØnh cuèi cïng ë ngμy thø 40 - 50. 85 + M« h¹t lμ hμng rμo ®Ò kh¸ng. C¸c tÕ bμo liªn kÕt gi÷ vai trß ®éi qu©n diÖt c¸c vi khuÈn ? + HiÖn t−îng biÓu m« ho¸ tõ c¸c tÕ bμo biÓu m« cña líp biÓu b× t¨ng sinh sÏ lan phñ, che kÝn diÖn m« h¹t vμ vÕt th−¬ng thμnh sÑo. NÕu m« h¹t kh«ng ®−îc che phñ bëi líp biÓu m« th× viÖc tiÕn triÓn liÒn sÑo cña vÕt th−¬ng sÏ kh«ng thuËn lîi, kÐo dμi, m« h¹t sÏ giμ, trë thμnh mét khèi x¬ ch¾c (fibrocyte), c¸c quai m¹ch m¸u gi¶m dÇn, c¸c sîi collagen x¬ ho¸. 3.3. Giai ®o¹n t¸i t¹o tæ chøc (giai ®o¹n t¸i lËp m« collagen) : Lμ qu¸ tr×nh t¸i t¹o tæ chøc sÑo míi h×nh thμnh trong ®ã cã sù t¸i lËp vμ sù gi¶m bít m« t¹o keo, sù t¹o l¹i m« x¬ thμnh líp ®Öm mì. + ChÊt collagen ®−îc t¸i x©y dùng b»ng c¸c qu¸ tr×nh ph©n nhá ë møc ®é cao nhÊt vμo thêi gian 40 - 60 ngμy sau khi bÞ th−¬ng ®−îc s¾p xÕp mét c¸ch cã thø tù, ®Þnh h−íng vμ kÕt hîp chÆt chÏ víi chÊt glycoaminoglycan ®Ó thμnh c¸c bã m« t¹o keo vμ sÏ gi¶m dÇn trong tæ chøc sÑo. Thêi kú nμy t−¬ng øng víi c¸c triÖu chøng l©m sμng. Trong thêi gian ®Çu thÓ tÝch cña sÑo lín ra (ngμy thø 25 ®Õn 50 sau khi thμnh sÑo), sÑo h¬i ch¾c, dμy, bÒ mÆt sÑo cao h¬n mÆt da, sÑo dÝnh vμo c¸c tæ chøc l©n cËn, Ýt di ®éng (2 - 3 th¸ng ®Çu). NÕu theo dâi sÏ thÊy sau ®ã lμ thêi kú sÑo co. + DÇn dÇn c¸c quai mao m¹ch trong sÑo gi¶m vÒ sè l−îng, cã sù t¹o l¹i m« x¬ víi sù xuÊt hiÖn tæ chøc mì trong sÑo, c¸c nguyªn bμo sîi cßn rÊt Ýt, c¸c bã x¬ trë nªn dÑt vμ máng. Thêi kú nμy t−¬ng øng víi tr¹ng th¸i sÑo kh«ng co n÷a khi theo dâi l©m sμng. Líp ®Öm mì ®−îc h×nh thμnh. TÝnh ®μn håi ®−îc phôc håi, sÑo trë thμnh mÒm m¹i di ®éng ®−îc. Qu¸ tr×nh phôc håi c¶m gi¸c theo thêi gian: tõ 3 th¸ng trë ®i cã xu h−íng phôc håi xóc gi¸c. Trong n¨m ®Çu cã thÓ phôc håi 95% c¶m gi¸c ®au. Cuèi n¨m thø hai phôc håi c¶m gi¸c nhiÖt. Sau 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m sÑo sÏ tiÕn triÓn theo h−íng æn ®Þnh hoÆc h−íng bÖnh lý. + SÑo æn ®Þnh: c¸c bã sîi collagen ®−îc ph©n bè cã trËt tù s¾p xÕp theo c¸c h−íng däc, nghiªng nhÊt ®Þnh cã sù ph¸t triÓn cña c¸c tÕ bμo mì xen kÏ gi÷a c¸c bã sîi, lμm cho tÝnh di ®éng vμ tÝnh bÒn c¬ häc cña sÑo ®−îc h×nh thμnh. + SÑo ph× ®¹i : do sù ph¸t triÓn kh«ng æn ®Þnh, kh«ng b×nh th−êng cña chÊt t¹o keo vμ m« x¬. SÑo trë nªn dμy ch¾c, g©y c¶m gi¸c c¨ng, cao h¬n mÆt da b×nh th−êng, Ýt di ®éng, diÖn sÑo thu hÑp l¹i so víi khëi ®iÓm (30% - 40%). Cã nhiÒu kh¶ n¨ng tù khái sau 3 - 4 th¸ng tiÕn triÓn. NÕu phÉu thuËt lÊy sÑo ®i th× th−êng Ýt t¸i ph¸t. + SÑo låi: Do sù ph¸t triÓn kh«ng æn ®Þnh, kh«ng b×nh th−êng cña chÊt t¹o keo vμ m« x¬. SÑo låi ph¸t triÓn to, dμy, ch¾c, c¨ng m¸u, ngøa, cã khi ®au, kh«ng thÓ tù khái, khi ph¸t triÓn th× cã tÝnh chÊt lan sang c¸c tæ chøc da l©n cËn. Trªn c¬ thÓ ®· cã sÑo låi th× c¸c n¬i cã sÑo ®Òu ph¸t triÓn thμnh sÑo låi (bÖnh sÑo låi). Nguyªn nh©n g©y sÑo låi ®Õn nay vÉn ch−a x¸c ®Þnh ®−îc râ rÖt. VÒ tiÕn triÓn, sÑo låi kh«ng tù khái mμ cã su h−íng ph¸t triÓn, tû lÖ t¸i ph¸t cao sau mæ vμ ®iÒu trÞ (tíi trªn 40 - 50%). 86 + SÑo bÞ loÐt l©u liÒn: do qu¸ tr×nh biÓu m« ho¸ kh«ng hoμn chØnh, tõ c¸c ®¸m m« h¹t kh«ng ®−îc phñ kÝn, hoÆc tõ c¸c sÑo báng ®· liÒn nh−ng bÞ chÊn th−¬ng phô, bÞ c¨ng nøt. TiÕn triÓn cña loÐt kÐo dμi nhiÒu n¨m. Cã thÓ bÞ tho¸i ho¸ ung th−. + SÑo bÞ ung th− ho¸: thêi gian chuyÓn sang ¸c tÝnh cã thÓ ng¾n (vμi tuÇn), nh−ng th−êng rÊt dμi (vμi n¨m ®Õn hμng chôc n¨m). Th−êng gÆp thÓ ung th− biÓu m« d¹ng biÓu b×, Ýt gÆp thÓ ung th− biÓu m« tÕ bμo ®¸y. Trªn l©m sμng thÊy vÕt loÐt cã ®¸y sÇn sïi, cøng, bê cña loÐt næi gê cao, cã nh÷ng nèt sÇn trßn nhá. TiÕn triÓn dai d¼ng, kÐo dμi, loÐt tiÕt dÞch h«i, th−êng bÞ nhiÔm khuÈn. + SÑo co kÐo: do qu¸ tr×nh t¨ng sinh c¸c nguyªn bμo sîi c¬, c¸c sîi t¹o keo, dÉn tíi mét qu¸ tr×nh gi¶m c¸c thí c¬, h×nh thμnh c¸c d¶i x¬ ë d−íi sÑo, d−íi líp c©n. Qu¸ tr×nh co kÐo cã thÓ chØ do sÑo da ®¬n thuÇn hoÆc cã thÓ co kÐo c¶ líp c©n, g©n, c¬, bao khíp, d©y ch»ng, do c¸c d¶i x¬ d−íi sÑo g©y nªn. SÑo co kÐo kh«ng håi phôc l¹i ®−îc. + SÑo dÝnh: khi cã mét diÖn m« h¹t réng ë c¸c phÇn cña c¬ thÓ tiÕp gi¸p nhau, khi thay b¨ng kh«ng ®Ó t¸ch nhau ra, mμ cø ®Ó thμnh mét khèi. DiÖn m« h¹t ph¸t triÓn thμnh mét khèi chung vμ ®−îc biÓu m« che phñ khi h×nh thμnh sÑo, nªn c¸c phÇn c¬ thÓ nμy dÝnh vμo nhau. 4. ®iÒu trÞ. + Xö trÝ vÕt th−¬ng kú ®Çu: cÇm m¸u, chèng nhiÔm khuÈn, gi¶m ®au, dù phßng vμ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng cÊp tÝnh do c¸c vÕt th−¬ng g©y ra. + S¬ cøu vÕt th−¬ng: b¨ng bã, cÇm m¸u, cè ®Þnh, vËn chuyÓn vÒ tuyÕn ®iÒu trÞ. + T¹i tuyÕn ®iÒu trÞ: kh¸m t¹i chç vμ toμn th©n, chèng sèc, thay b¨ng xö trÝ phÉu thuËt kú ®Çu vÕt th−¬ng ®óng nguyªn t¾c vμ ®óng kü thuËt. BÊt ®éng chi thÓ cã vïng bÞ th−¬ng. - Tïy theo tÝnh chÊt, vÞ trÝ vμ møc ®é tæn th−¬ng mμ ®Ò ra chiÕn thuËt vμ kü thuËt xö trÝ kh¸c nhau. - Khi vÕt th−¬ng ®· hÕt giai ®o¹n viªm nhiÔm vμ ®· lo¹i bá s¹ch c¸c tæ chøc ho¹i tö, tïy theo kÝch th−íc vμ tÝnh chÊt cña giai ®o¹n t¸i t¹o tæ chøc mμ quyÕt ®Þnh khÐp kÝn miÖng vÕt th−¬ng b»ng kh©u kÝn kú hai hoÆc ghÐp da c¸c lo¹i. CÇn chó ý nu«i d−ìng vμ t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng toμn th©n. CÇn theo dâi diÔn biÕn t¹i chç vμ toμn th©n trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ®Ó vÕt th−¬ng mau lμnh, h¹n chÕ nh÷ng biÕn chøng vμ di chøng sau nμy. VËN CHUYÓN NG−êi bÞ th−¬ng Nghiªm §×nh Phμn. 87 1. §¹i c−¬ng. VËn chuyÓn ng−êi bÞ th−¬ng (gäi t¾t lμ chuyÓn th−¬ng) nh»m ®¶m b¶o ®−a ng−êi bÞ th−¬ng tõ n¬i bÞ th−¬ng vÒ tíi ®−îc c¬ së y tÕ vμ qu©n y cã kh¶ n¨ng cøu ch÷a tèt nhÊt. Trªn bËc thang ®iÒu trÞ, viÖc chuyÓn th−¬ng thùc hiÖn theo tuyÕn. Khi cã c¸c ®iÒu kiÖn cho phÐp vμ theo c¸c chØ dÉn ®· quy ®Þnh trong c¸c quy ®Þnh chuyªn m«n, cã thÓ tæ chøc chuyÓn th−¬ng v−ît tuyÕn vÒ c¸c c¬ së ®iÒu trÞ cã kh¶ n¨ng xö trÝ thÝch hîp nhÊt, theo tÝnh chÊt chuyªn khoa cña vÕt th−¬ng. VËn chuyÓn ng−êi bÞ th−¬ng lμ mét néi dung c«ng t¸c rÊt quan träng, cã ¶nh h−ëng trùc tiÕp ®Õn tÝnh m¹ng n¹n nh©n vμ ®Õn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. 2. Nguyªn t¾c. 2.1. Cøu ch÷a liªn tôc: Víi c¸c n¹n nh©n, nhÊt lμ ®èi víi c¸c n¹n nh©n nÆng, ®−îc chuyÓn tíi c¸c tuyÕn ®iÒu trÞ th× t¹i mçi tuyÕn, ph¶i tiÕn hμnh c¸c biÖn ph¸p khÈn cÊp cÇn thiÕt, ®Ó cã thÓ tiÕp tôc vËn chuyÓn n¹n nh©n nÆng vÒ tíi tuyÕn ®iÒu trÞ cã chÊt l−îng, mμ t×nh tr¹ng toμn th©n cña n¹n nh©n kh«ng bÞ xÊu ®i, ®¸p øng hai yªu cÇu: nhanh chãng vμ an toμn. Tranh thñ vËn chuyÓn sím ®−îc c¸c n¹n nh©n nÆng ®Õn c¸c c¬ së ®iÒu trÞ thÝch hîp sÏ cã hiÖu qña tèt vÒ mÆt ®iÒu trÞ vμ tiªn l−îng. Trªn ®−êng vËn chuyÓn cÇn tiÕn hμnh c¸c biÖn ph¸p b¶o ®¶m an toμn vμ s¨n sãc chu ®¸o. C¸c c¸n bé y tÕ, lμm c«ng t¸c hé tèng, c¸c nh©n viªn lμm c«ng t¸c chuyÓn th−¬ng, ph¶i øng dông c¸c biÖn ph¸p cÊp cøu vμ b¶o vÖ sinh m¹ng cña n¹n nh©n trªn ®−êng vËn chuyÓn. 2.2. C«ng t¸c chuyÓn th−¬ng ph¶i kÕt hîp chÆt chÏ víi c«ng t¸c chän läc, ph©n lo¹i n¹n nh©n: Ph¶i −u tiªn vËn chuyÓn c¸c n¹n nh©n cã ch¶y m¸u trong, cã gar« ë c¸c chi, vÕt th−¬ng thÊu bông, trμn khÝ mμng phæi më hoÆc kiÓu van, vÕt th−¬ng vïng ®Çu, cæ, cã rèi lo¹n h« hÊp, sèc nÆng, vÕt th−¬ng bÞ nhiÔm chÊt ®éc ho¸ häc, chÊt phãng x¹. Kh«ng vËn chuyÓn c¸c n¹n nh©n ®ang hÊp hèi, c¸c n¹n nh©n nμy ph¶i ®−îc cÊp cøu vμ xö trÝ cho æn ®Þnh råi míi chuyÓn vÒ tuyÕn sau. Ph¶i lùa chän nh÷ng ph−¬ng tiÖn chuyÓn th−¬ng thÝch hîp víi t×nh tr¹ng bÖnh lý c¸c tæn th−¬ng. Víi c¸c n¹n nh©n nhÑ cã thÓ khái ®−îc sau cøu ch÷a trong mét thêi gian ng¾n th× ®−a vÒ c¸c tr¹m x¸ ®Þa ph−¬ng, c¸c ®¬n vÞ qu©n y hoÆc ®iÒu trÞ ngo¹i tró. 3. ChuyÓn ng−êi bÞ th−¬ng b»ng tay kh«ng. §−îc tiÕn hμnh ë ngoμi trËn ®Þa hoÆc ë n¬i x¶y ra tai n¹n ®Ó ®−a ng−êi bÞ th−¬ng ra ngoμi khu vùc nguy hiÓm ®Õn mét n¬i t−¬ng ®èi an toμn trong khi chê ®îi chuyÓn vÒ phÝa sau. VËn chuyÓn ng−êi bÞ th−¬ng b»ng tay kh«ng th−êng do mét ng−êi lμm, v× vËy th−êng kh«ng thÓ chuyÓn ®−îc ®i xa. 3.1. §Æt ng−êi bÞ th−¬ng lªn ®ïi vμ lª nghiªng (h×nh1): 88 H×nh 1 + §Æt ng−êi bÞ th−¬ng n»m nghiªng vÒ bªn kh«ng bÞ th−¬ng + Y t¸ n»m nghiªng sau l−ng ng−êi bÞ th−¬ng, m¾t nh×n vÒ cïng mét h−íng víi ng−êi bÞ th−¬ng, ch©n d−íi co, ch©n trªn duçi th¼ng. + §Æt ng−êi bÞ th−¬ng n»m trªn ch©n co cña y t¸, mμo chËu cña ng−êi bÞ th−¬ng ®Æt s¸t vμo mÆt trong ®ïi cña y t¸, tay trªn cña y t¸ «m ngang n¸ch ng−êi bÞ th−¬ng, kÐo s¸t vμo ng−êi m×nh. + Lª nghiªng lÕt ®−a ng−êi bÞ th−¬ng vÒ phÝa sau. Khi lª nghiªng, ch©n co ®ì ng−êi bÞ th−¬ng kh«ng cö ®éng mμ ph¶i nhÊc theo tõng b−íc cña tay d−íi vμ ®¹p cña ch©n trªn ®Ó di chuyÓn. 3.2. Bß câng ng−êi bÞ th−¬ng trªn l−ng (h×nh2): H×nh 2 + §Æt ng−êi bÞ th−¬ng n»m nghiªng vÒ mét bªn. + Y t¸ bß tiÕp cËn ng−êi bÞ th−¬ng, ¸p s¸t l−ng m×nh vμo ngùc ng−êi bÞ th−¬ng. + Cho ng−êi bÞ th−¬ng «m vμo cæ y t¸, y t¸ dïng hai ch©n quÆp vμo ch©n ng−êi bÞ th−¬ng. 89 + Y t¸ chuyÓn tõ t− thÕ n»m nghiªng sang n»m sÊp, khi chuyÓn dïng tay tóm vμo quÇn ng−êi bÞ th−¬ng vμ dïng 2 ch©n ®Ó kÐo 2 ch©n ng−êi bÞ th−¬ng lªn, råi bß theo t− thÕ bß thÊp. Khi bß chØ dïng mét ch©n ®¹p cho ng−êi bÞ th−¬ng khái bÞ l¾c l− hoÆc lÕt ®Çu 2 bμn ch©n vμ 2 tay. 3.3. Câng ng−êi bÞ th−¬ng trªn l−ng: §éng t¸c tuy ®¬n gi¶n nh−ng kh«ng ®i ®−îc xa v× ng−êi câng rÊt mái. 3.4. D×u ng−êi bÞ th−¬ng: ChØ ¸p dông víi ng−êi bÞ th−¬ng nhÑ, ®i ®−îc. 3.5. V¸c ng−êi bÞ th−¬ng trªn vai. Cã thÓ thùc hiÖn ®èi víi ng−êi bÞ th−¬ng nhÑ, kh«ng tù ®i ®−îc. 3.6. BÕ ng−êi bÞ th−¬ng. §éng t¸c nμy ®¬n gi¶n nh−ng còng chØ ®i ®−îc mét ®o¹n ng¾n, v× ng−êi bÕ rÊt chãng mÖt. 4. ChuyÓn ng−êi bÞ th−¬ng b»ng c¸ng. §©y lμ c¸ch vËn chuyÓn phæ biÕn nhÊt ë ho¶ tuyÕn còng nh− ë n¬i x¶y ra tai n¹n tõ tr−íc ®Õn nay. 4.1. C¸c lo¹i c¸ng: + C¸ng b¹t khiªng tay (h×nh3): H×nh 3 + C¸ng tre h×nh thuyÒn (h×nh 4): H×nh 4 + C¸ng châng (h×nh 5): 90 H×nh 5 + C¸ng vâng ®ay (h×nh 6): H×nh 6 + C¸ng vâng b¹t (h×nh 7): H×nh 7 4.2.C¸ch c¸ng ng−êi bÞ th−¬ng (h×nh 8): 91 H×nh 8 + §Æt ng−êi bÞ th−¬ng lªn c¸ng (dïng 2 ng−êi): - §Æt c¸ng bªn c¹nh ng−êi bÞ th−¬ng, ch−a lång ®ßn c¸ng. - 2 t¶i th−¬ng quú bªn c¹nh ng−êi bÞ th−¬ng vÒ phÝa ®èi diÖn víi c¸ng. - Luån tay ng−êi bÞ th−¬ng nhÊc tõ tõ vμ ®Æt lªn c¸ng. - Buéc d©y c¸ng. + C¸ng ng−êi bÞ th−¬ng: Mçi t¶i th−¬ng cã mét chiÕc gËy chèng cao kho¶ng 1,40m - 1,50m, cã ch¹c ë ®Çu trªn ®Ó ®ì ®ßn c¸ng khi cÇn nghØ hoÆc ®æi vai. - Khi c¸ng trªn ®−êng b»ng: 2 t¶i th−¬ng cÇn tr¸nh ®i ®Òu b−íc ®Ó c¸ng khái l¾c l−. - Khi c¸ng lªn ®−êng dèc: gi÷ cho ®ßn c¸ng th¨ng b»ng hoÆc ®Çu ng−êi bÞ th−¬ng h¬i cao h¬n ch©n. - Khi c¸ng lªn dèc: ph¶i cho ®Çu ®i tr−íc. - Khi c¸ng xuèng dèc: ph¶i cho ®Çu ®i sau. 92 Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng Nghiªm §×nh Phμn. 1. §¹i c−¬ng + G·y x−¬ng cã thÓ lμ g·y x−¬ng hë hoÆc g·y x−¬ng kÝn, do nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn nh− : vò khÝ, t¹i n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng … + X−¬ng th−êng bÞ g·y vì thμnh nhiÒu m¶nh, cã thÓ bÞ mÊt tõng ®o¹n x−¬ng, c¸c ®o¹n x−¬ng bÞ di lÖch. + G·y x−¬ng cμng phøc t¹p th× tæn th−¬ng phÇn mÒm cμng réng lín. + §Çu x−¬ng s¾c nhän t¹i æ g·y lμm cho m¹ch m¸u, thÇn kinh dÔ bÞ tæn th−¬ng. + NÕu kh«ng ®−îc s¬ cøu, cÊp cøu kÞp thêi cã thÓ ®−a ®Õn nh÷ng tai biÕn vμ biÕn chøng nh− : - Sèc do mÊt m¸u vμ ®au ®ín, nhÊt lμ do g·y c¸c x−¬ng lín. - G©y thªm tæn th−¬ng míi do c¸c ®Çu x−¬ng g·y g©y nªn. - NhiÔm khuÈn vÕt th−¬ng. Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng lμ mét trong nh÷ng kü thuËt c¬ b¶n vμ quan träng ®Ó h¹n chÕ nh÷ng tai biÕn vμ biÕn chøng trªn. 2. Môc ®Ých. + Gi÷ cho æ g·y x−¬ng ®−îc t−¬ng ®èi yªn tÜnh, ng−êi bÞ th−¬ng ®−îc vËn chuyÓn an toμn vÒ c¸c tuyÕn phÉu thuËt khÈn cÊp hoÆc c¬ b¶n phÝa sau. + Gãp phÇn phßng vμ h¹n chÕ ®−îc nh÷ng tai biÕn, biÕn chøng trªn do æ g·y x−¬ng g©y ra. 3. Nguyªn t¾c. + Ph¶i gi¶m ®au tèt tr−íc khi tiÕn hμnh b¨ng bã cè ®Þnh chi g·y kh«ng ®−îc n©ng nhÊc, b¨ng bã, cè ®Þnh chi g·y nÕu ch−a ®−îc gi¶m ®au. + NÑp ph¶i cè ®Þnh ®−îc c¶ khíp trªn vμ khíp d−íi æ g·y, buéc ch¾c ch¾n vμo chi. + NÕu chi g·y bÞ di lÖch, biÕn d¹ng lín, sau khi ®· gi¶m ®au thËt tèt, cã thÓ nhÑ nhμng kÐo chØnh l¹i trôc chi ®Ó gi¶m bít biÕn d¹ng, gi¶m bít nguy c¬ th−¬ng tæn phÇn mÒm do c¸c ®Çu x−¬ng g·y g©y ra vμ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó cè ®Þnh t¹m thêi æ g·y. + Kh«ng ®Æt nÑp cøng s¸t vμo chi mμ ph¶i lãt b»ng b«ng mì, g¹c … Khi cè ®Þnh kh«ng cÇn cëi quÇn ¸o ng−êi bÞ th−¬ng, v× quÇn ¸o cã t¸c dông t¨ng c−êng ®Öm lãt cho nÑp. 4. C¸c lo¹i nÑp th−êng ding. 4.1. NÑp tre : §−îc dïng phæ biÕn vμ thuËn tiÖn ë tuyÕn x· vμ ë ®¹i ®éi. Cã 4 bé nÑp tre cho chi trªn, chi d−íi theo quy c¸ch sau : 93 + Bé nÑp cho c¼ng tay : gåm cã 2 nÑp, réng 5cm, dÇy 0,5 - 0,7cm, nÑp tr−íc dμi 30cm, nÑp sau dμi 35cm. + Bé nÑp cho c¸nh tay : gåm cã 2 nÑp: - NÑp trong dμi 20 cm, réng 5cm, dμy 0,5 - 0,7cm. - NÑp ngoμi dμi 35cm, réng 5cm, dμy 0,5 - 0,7cm. + Bé nÑp cho c¼ng ch©n : gåm 2 nÑp hoÆc 3 nÑp, mçi nÑp dμi 60cm, réng 5 - 6cm, dμy 0,8 - 1cm + Bé nÑp cho ®ïi : H×nh 9: bé nÑp cho ®ïi Gåm 3 nÑp : - NÑp sau : ®i tõ trªn mμo chËu ®Õn qu¸ gãt ch©n dμi 100cm, réng 7-8 cm, dμy 0,8 - 1cm. - NÑp ngoμi : ®i tõ hè n¸ch ®Õn qu¸ bê ngoμi bμn ch©n, dμi 120cm, réng 7 - 8cm, dμy 0,8 - 1cm. - NÑp trong : ®i tõ bÑn ®Õn qu¸ bê trong bμn ch©n dμi 80cm, réng 7 - 8cm, dμy 0,8 - 1cm. C¸c kÝch th−íc trªn chØ lμ trung b×nh, khi sö dông, nÕu cÇn ph¶i c¾t bít cho phï hîp víi tõng chi thÓ cña ng−êi bÞ th−¬ng. C¸c nÑp ®−îc bäc tr−íc b»ng b«ng mì hoÆc giÊy xèp cuèn b¨ng x«, trªn toμn bé chiÒu dμi, bÞt kÝn 2 ®Çu. 4.2. NÑp C¬ ra me: H×nh 10: nÑp c¬rame Lμ lo¹i nÑp lμm b»ng sîi kÏm, bÎ uèn ®−îc, h×nh bËc thang cã nhiÒu kÝch th−íc thÝch hîp cho tõng ®o¹n chi. Sö dông nÑp C¬ ra me còng cÇn cã ®ñ c¸c kÝch th−íc vμ còng cÇn bäc lãt b«ng g¹c nh− víi nÑp tre. 94 Trong t×nh huèng khÈn cÊp mμ kh«ng cã nÑp ®· chuÈn bÞ s½n, cã thÓ sö dông c¸c ph−¬ng tiÖn tïy øng nh− cμnh c©y, gËy gç, sóng háng, … còng cã thÓ cè ®Þnh chi trªn vμo th©n hoÆc buéc chi d−íi g·y vμo chi lμnh. Trªn thÕ giíi cßn cã nhiÒu lo¹i nÑp nh− : nÑp l−íi, nÑp T« - m¸t, nÑp Diteric, nÑp chÊt dÎo b¬m h¬i, rÊt thuËn tiÖn nh−ng Ýt phï hîp víi hoμn c¶nh kinh tÕ, khÝ hËu vμ ®iÒu kiÖn chiÕn ®Êu ë n−íc ta. 5. Cè ®Þnh t¹m thêi ë mét sè g·y x−¬ng lín. 5.1. Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng c¼ng tay: 5.1.1.Cè ®Þnh b»ng nÑp tre : H×nh 11: cè ®Þnh g·y x−¬ng c¼ng tay b»ng nÑp tre. + §Æt nÑp ng¾n ë mÆt tr−íc c¼ng tay ®i tõ nÕp khuûu ®Õn khíp ngãn - bμn. + §Æt nÑp dμi ë mÆt sau c¼ng tay, ®i qu¸ mám khuûu, ®èi xøng víi nÑp ë mÆt tr−íc. + Buéc 2 ®o¹n cè ®Þnh 2 nÑp vμo bμn tay vμ c¼ng tay. §o¹n thø nhÊt ë bμn tay vμ cæ tay, ®o¹n thø 2 ë d−íi vμ trªn khíp khuûu. + Dïng b¨ng cuén ®Ó treo c¼ng tay ë t− thÕ gÊp 900. 5.1.2. Cè ®Þnh b»ng nÑp C¬ ra me: + §Æt 1 nÑp C¬ ra me s¸t mÆt sau c¼ng tay vμ c¸nh tay ®i tõ gi÷a c¸nh tay tíi khíp bμn tay, ngãn tay (c¼ng tay gÊp 900). + B¨ng vßng xo¾n tõ bμn tay lªn tíi gi÷a c¸nh tay ®Ó cè ®Þnh c¼ng tay vμo nÑp. + Dïng kh¨n tam gi¸c hoÆc 1 vßng b¨ng ®Ó treo c¼ng tay 95 H×nh 12: cè ®Þnh g·y x−¬ng c¼ng tay b»ng nÑp C¬rame. 5.2. Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng c¸nh tay: 5.2.1. Cè ®Þnh b»ng nÑp tre: H×nh 13: cè ®Þnh g·y x−¬ng c¸nh tay b»ng nÑp tre. + MÆt trong c¸nh tay ®Æt 1 nÑp ®Çu trªn lªn tíi hè n¸ch, ®Çu d−íi s¸t nÕp khuûu. + MÆt ngoμi c¸nh tay ®Æt 1 nÑp ®Çu trªn qu¸ khíp vai n¸ch, ®Çu d−íi qu¸ khíp khuûu. + Cè ®Þnh nÑp ë 2 ®o¹n : §o¹n 1 ë 1/3 trªn c¸nh tay vμ khíp vai, ®o¹n 2 ë trªn vμ ë d−íi khíp khuûu. + Dïng b¨ng tam gi¸c treo c¼ng tay vu«ng gãc 900 víi c¸nh tay vμ cuèn 1 vμi vßng b¨ng buéc c¸nh tay vμo th©n. 96 5.2.2.Cè ®Þnh b»ng nÑp C¬ ra me: H×nh 14: cè ®Þnh g·y x−¬ng c¸nh tay b»ng nÑp C¬rame. + §Æt c¼ng tay vu«ng gãc víi c¸nh tay ë t− thÕ nöa sÊp vμ c¸nh tay s¸t vμo th©n víi 1 cuén b¨ng hoÆc b«ng lãt ë n¸ch. + Uèn nÑp C¬ ra me theo t− thÕ cña chi ®i tõ cæ tay vßng qua mÆt ngoμi c¸nh tay råi uèn ra sau l−ng tíi mÆt sau x−¬ng b¶ vai bªn chi lμnh. + Dïng 1 cuén b¨ng buéc ®Çu trªn víi ®Çu d−íi cña nÑp, d¶i b¨ng ®i tr−íc vμ sau th©n. + Cè ®Þnh nÑp vμo chi vμ vμo th©n ng−êi b»ng nh÷ng vßng b¨ng cuén. 5.3. Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng c¼ng ch©n : 5.3.1. Cè ®Þnh b»ng nÑp tre: H×nh 15: cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng c¼ng ch©n b»ng nÑp tre. + §Æt 2 nÑp ë mÆt trong vμ mÆt ngoμi chi g·y, ®i tõ gi÷a ®ïi tíi qu¸ cæ ch©n. NÕu cã nÑp thø 3 th× ®Æt ë mÆt sau c¼ng ch©n. + B¨ng cè ®Þnh nÑp vμo chi ë bμn cæ ch©n, d−íi vμ trªn khíp gèi, gi÷a ®ïi. 5.3.2. Cè ®Þnh b»ng nÑp C¬ ra me: 97 H×nh 16: cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng c¼ng ch©n b»ng nÑp C¬rame. + §Æt 1 nÑp ë mÆt sau ®i tõ gi÷a ®ïi ®Õn gãt ch©n råi bÎ cho vu«ng gãc víi bμn ch©n ra tíi c¸c ngãn ch©n. + §Æt b«ng ®Öm råi b¨ng cè ®Þnh nÑp nh− trªn. 5.4. Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng ®ïi: 5.4.1. Cè ®Þnh b»ng nÑp tre : H×nh 17 : cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng ®ïi b»ng nÑp tre. Dïng 3 nÑp ®Ó cè ®Þnh nh− sau : - NÑp ë mÆt ngoμi ®i tõ hè n¸ch ®Õn qu¸ gãt ch©n. - NÑp ë mÆt trong ®i tõ bÑn ®Õn qu¸ gãt ch©n. - NÑp ë mÆt sau ®i tõ trªn mμo chËu ®Õn qu¸ gãt ch©n. - B¨ng cè ®Þnh nÑp vμo chi ë bμn ch©n, cæ ch©n, 1/3 trªn c¼ng ch©n, trªn gèi, bÑn, bông vμ d−íi n¸ch. - Tr−íc khi vËn chuyÓn : buéc chi g·y ®· cè ®Þnh vμo chi lμnh ë cæ ch©n, ®Çu gèi vμ ®ïi. 5.4.2. Cè ®Þnh b»ng nÑp C¬ ra me : CÇn cã 3 nÑp: + NÑp ë mÆt sau ®i tõ mμo chËu ®Õn gãt ch©n th× bÎ gÊp vu«ng gãc víi gan bμn ch©n. + NÑp ë mÆt trong tõ bÑn tíi bê trong cña bμn ch©n, cã thÓ bÎ cong nÑp óp vμo gan bμn ch©n. + NÑp ë mÆt ngoμi tõ hè n¸ch tíi bê ngoμi cña bμn ch©n th× bÎ gÊp 900 vμo tíi bê trong «m lÊy bμn ch©n vμ nÑp ë mÆt sau. C¶ 3 nÑp, nhÊt lμ nÑp sau ph¶i uèn s¸t chi vμ lãt b«ng mì råi cuèn thªm b¨ng g¹c. + B¨ng vßng xo¾n hoÆc b¨ng tõng ®o¹n ®Ó cè ®Þnh gièng nÑp tre. 5.5. Cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng kh¸c : Bao gåm cè ®Þnh t¹m thêi g·y x−¬ng bμn tay, ngãn tay, khíp cæ tay, x−¬ng ®ßn, x−¬ng chËu, x−¬ng chËu vμ c¸c tæn th−¬ng ë cét sèng, vïng hμm mÆt, vïng sä n·o, … (Xin ®−îc tham kh¶o ë tμi liÖu : "N¨m kü thuËt cÊp cøu vμ chuyÓn th−¬ng ho¶ tuyÕn" Nhμ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n - Hμ Néi n¨m 1994). 98 CÇm m¸u t¹m thêi Nghiªm §×nh Phμn. 1. §¹i c−¬ng TÊt c¶ c¸c vÕt th−¬ng ®Òu Ýt nhiÒu cã ch¶y m¸u. VÕt th−¬ng lμm tæn th−¬ng m¹ch m¸u ®e däa ®Õn chøc n¨ng sèng cña ng−êi bÞ th−¬ng ®−îc gäi lμ vÕt th−¬ng m¹ch m¸u. VÕt th−¬ng m¹ch m¸u lμ mét lo¹i vÕt th−¬ng nÆng. V× thÕ cÇm m¸u t¹m thêi nhanh vμ tèt lμ rÊt quan träng vμ cÇn thiÕt ®Ó cøu sèng tÝnh m¹ng ng−êi bÞ th−¬ng còng nh− h¹n chÕ nh÷ng biÕn chøng vÒ sau: Khi gÆp mét tr−êng hîp bÞ vÕt th−¬ng ch¶y m¸u ngoμi, cÇn ph¶i b×nh tÜnh cÇm m¸u, cã biÖn ph¸p xö trÝ khÈn tr−¬ng vμ thÝch hîp. 2. Môc ®Ých + Nhanh chãng lμm ngõng ch¶y m¸u ®Ó h¹n chÕ mÊt m¸u (v× mÊt nhiÒu m¸u sÏ g©y sèc nÆng cho ng−êi bÞ th−¬ng). + Lμm ngõng ch¶y m¸u nh−ng ph¶i thùc hiÖn ®óng nguyªn t¾c, ®óng kü thuËt th× míi b¶o tån ®−îc chi thÓ, b¶o tån ®−îc tÝnh m¹ng ng−êi bÞ th−¬ng. 3. Nguyªn t¾c 3.1. KhÈn tr−¬ng, nhanh chãng lμm ngõng ch¶y m¸u: NÕu xö trÝ chËm th× m¸u ch¶y ra cμng nhiÒu. Khi tæn th−¬ng nh÷ng ®éng m¹ch lín, m¸u phôt thμnh tia vμ m¹nh th× cμng ph¶i khÈn tr−¬ng cÇm m¸u, nÕu kh«ng sÏ dÔ cã nguy c¬ ®−a ®Õn sèc vμ tö vong do mÊt m¸u. 3.2. Xö trÝ ®óng chØ ®Þnh, ®óng kü thuËt theo tÝnh chÊt cña VT: Tïy theo tõng vÕt th−¬ng vμ tÝnh chÊt ch¶y m¸u ë vÕt th−¬ng mμ chän biÖn ph¸p vμ kü thuËt cÇm m¸u t¹m thêi cho thÝch hîp, kh«ng lμm 1 c¸ch tïy tiÖn, thiÕu thËn träng hoÆc sai kü thuËt (nhÊt lμ khi ®Æt gar«) sÏ g©y nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng ng−êi bÞ th−¬ng. 4. Ph©n biÖt tÝnh chÊt ch¶y m¸u: C¨n cø vμo m¹ch m¸u bÞ tæn th−¬ng mμ ph©n chia thμnh 3 lo¹i: 4.1. Ch¶y m¸u mao m¹ch : M¸u ch¶y ra tõ nh÷ng m¹ch rÊt nhá, quan s¸t mét vÕt th−¬ng thÊy m¸u ch¶y dμn ra chËm trªn bÒ mÆt VT vμ m¸u tù cÇm sau mét thêi gian ng¾n kho¶ng vμi phót. 4.2. Ch¶y m¸u tÜnh m¹ch : T¹i VT m¸u ch¶y ri rØ, mμu ®á sÉm, kh«ng thμnh tia m¹ch, côc m¸u h×nh thμnh nhanh chãng vμ bÝt c¸c tÜnh m¹ch bÞ tæn th−¬ng l¹i. NÕu tæn th−¬ng c¸c tÜnh m¹ch lín nh−: tÜnh m¹ch c¶nh, tÜnh m¹ch chñ, tÜnh m¹ch d−íi ®ßn vÉn g©y nªn nh÷ng ch¶y m¸u å ¹t nguy hiÓm. 4.3. Ch¶y m¸u ®éng m¹ch : Khi quan s¸t VT thÊy m¸u ch¶y phun thμnh tia, theo nhÞp ®Ëp cña tim, hoÆc trμo qua miÖng vÕt th−¬ng ra ngoμi nh− m¹ch n−íc ®ïn tõ ®¸y giÕng lªn, 99 hoÆc nh×n thÊy m¸u thÊm −ít ®Çm ra b¨ng vμ quÇn ¸o ; m¸u mμu ®á t−¬i. L−îng m¸u ch¶y tïy theo lo¹i ®éng m¹ch bÞ tæn th−¬ng. Trong thùc tÕ, mét vÕt th−¬ng hiÕm cã ch¶y m¸u ®¬n thuÇn mao m¹ch, tÜnh m¹ch hoÆc ®éng m¹ch mμ th−êng phèi hîp c¶ ®éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch bÞ tæn th−¬ng. V× vËy, ®øng tr−íc mét tr−êng hîp ch¶y m¸u quan träng cÇn ph¶i nhanh chãng x¸c ®Þnh tÝnh chÊt: ch¶y m¸u ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch hay phèi hîp ®Ó nhanh chãng quyÕt ®Þnh biÖn ph¸p cÇm m¸u thÝch hîp vμ cÇn thiÕt. 5. C¸c biÖn ph¸p cÇm m¸u t¹m thêi. 5.1. GÊp chi tèi ®a : Khi chi bÞ gÊp m¹nh, ®éng m¹ch còng bÞ gÊp vμ ®Ì Ðp bëi c¸c khèi c¬ bao quanh lμm cho m¸u ngõng ch¶y. ChØ ¸p dông gÊp chi tèi ®a ®Ó cÇm m¸u t¹m thêi víi nh÷ng vÕt th−¬ng kh«ng cã gÉy x−¬ng kÌm theo. 5.2. Ên ®éng m¹ch : Dïng ngãn tay Ên ®Ì chÆt vμo ®éng m¹ch trªn ®−êng ®i cña nã tõ tim ®Õn vÕt th−¬ng. Tïy theo møc ®é tæn th−¬ng vμ vÞ trÝ Ên mμ dïng ngãn tay hoÆc c¶ n¾m tay ®Ó Ên ®éng m¹ch. 5.3. B¨ng Ðp: Lμ ph−¬ng ph¸p b¨ng víi c¸c vßng b¨ng xiÕt t−¬ng ®èi chÆt, ®Ì Ðp m¹nh vμo c¸c bé phËn bÞ tæn th−¬ng ; t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho viÖc h×nh thμnh m¸u côc ®Ó cÇm m¸u. BiÖn ph¸p b¨ng Ðp thÝch hîp víi c¸c vÕt th−¬ng kh«ng cã th−¬ng tæn m¹ch m¸u lín. 5.4. B¨ng chÌn: + Lμ b¨ng Ðp cã vËt chÌn lªn c¸c vÞ trÝ Ên ®éng m¹ch. Con chÌn ®−îc ®Æt trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch, gi÷a vÕt th−¬ng vμ tim, cμng s¸t vÕt th−¬ng cμng tèt, sau ®ã b¨ng cè ®Þnh con chÌn b»ng nhiÒu vßng b¨ng xiÕt t−¬ng ®èi chÆt theo kiÓu vßng trßn hoÆc vßng sè 8. + Hai yªu cÇu c¬ b¶n cña b¨ng chÌn lμ: - §Æt con chÌn ®óng trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch. - C¸c vßng b¨ng cè ®Þnh con chÌn ph¶i xiÕt t−¬ng ®èi chÆt. 5.5. B¨ng ®ót nót: Lμ c¸ch b¨ng Ðp cã dïng thªm bÊc g¹c ®Ó nhÐt nót vμo vÕt th−¬ng. BiÖn ph¸p nμy thÝch hîp víi c¸c vÕt th−¬ng ch¶y m¸u ®éng m¹ch ë s©u, gi÷a c¸c kÏ x−¬ng, vÕt th−¬ng vïng cæ, vïng chËu. 5.6. Dïng kÑp cÇm m¸u: ¸p dông ®èi víi vÕt th−¬ng réng, n«ng. KÑp xong th× ®Ó kÑp t¹i chç råi chuyÓn th−¬ng binh vÒ tuyÕn sau. 5.7. Kh©u mÐp vÕt th−¬ng: Sau khi nhÐt g¹c chÆt vμo vÕt th−¬ng, dïng kim chØ kh©u gh× chÆt 2 mÐp vÕt th−¬ng l¹i. 5.8. VÊn ®Ò gar« trong vÕt th−¬ng ho¶ khÝ: 100 Gar« lμ biÖn ph¸p cÇm m¸u t¹m thêi b»ng d©y cao su hoÆc d©y v¶i xo¾n chÆt vμo ®o¹n chi, ®Ó lμm ngõng sù l−u th«ng m¸u tõ phÝa trªn xuèng phÝa d−íi cña chi. Mét gar« thùc hiÖn ®óng yªu cÇu kü thuËt sÏ c¾t ®øt hoμn toμn sù l−u th«ng cña m¸u tõ trªn xuèng vμ ng−îc l¹i. Mét gar« kh«ng ®Ó l©u qu¸ 1 ®Õn 2 giê, nÕu qu¸ cã thÓ sÏ lμm ho¹i tö ®o¹n chi ë phÝa d−íi gar«. NÕu ph¶i chê ®îi th× cø 30 phót ph¶i níi láng gar« mét lÇn. + ChØ ®Þnh ®Æt gar«: - VÕt th−¬ng bÞ côt chi tù nhiªn, hoÆc chi thÓ bÞ ®øt gÇn l×a. - Chi bÞ giËp n¸t qu¸ nhiÒu biÕt ch¾c kh«ng thÓ b¶o tån ®−îc. - VÕt th−¬ng tæn th−¬ng m¹ch m¸u ®· ¸p dông nh÷ng biÖn ph¸p cÇm m¸u t¹m thêi trªn mμ kh«ng cã kÕt qu¶. H×nh 18: c¸c ®iÓm chÝnh Ên ®éng m¹ch trªn c¬ thÓ 101 a) §éng m¹ch ®ïi; b) §éng m¹ch n¸ch; c) §éng m¹ch d−íi ®ßn; d) §éng m¹ch c¶nh e) §éng m¹ch c¸nh tay - VÕt th−¬ng ch¶y m¸u å ¹t ë chi trong chiÕn ®Êu ¸c liÖt; khÈn tr−¬ng mμ qu©n y cÇn ph¶i xö trÝ nhanh chãng khi kh«ng cã ®iÒu kiÖn lμm b¨ng chÌn. - VÕt th−¬ng mμ ng−êi bÞ th−¬ng vμ ®ång ®éi kh«ng biÕt c¸ch b¨ng chÌn, b¾t buéc ph¶i ®Æt gar«. - Buéc gar« khi n¬i x¶y ra tai n¹n ë gÇn trung t©m phÉu thuËt. - Buéc gar« t¹m thêi trong mét thêi gian ng¾n ®Ó mæ xö trÝ vÕt th−¬ng. - Buéc gar« khi bÞ r¾n ®éc c¾n. + Nguyªn t¾c ®Æt gar« : - Gar« ph¶i ®Æt s¸t ngay phÝa trªn vÕt th−¬ng vμ ®Ó lé ra ngoμi. TuyÖt ®èi kh«ng ®Ó èng quÇn, tay ¸o hoÆc vËt g× che lÊp gar«. - Nhanh chãng chuyÓn nh÷ng th−¬ng binh cã gar« vÒ tuyÕn sau. Trªn ®−êng vËn chuyÓn ph¶i níi gar« 30 phót mét lÇn vμ kh«ng ®Ó gar« l©u qu¸ 3- 4 giê. - Ph¶i chÊp hμnh triÖt ®Ó nh÷ng quy ®Þnh vÒ gar« lμ: • Cã phiÕu ghi râ ngμy, giê ®Æt gar«, hä tªn ng−êi ®Æt gar« ... • Cã ký hiÖu b»ng d¶i ®á cμi vμo tói ¸o trªn bªn tr¸i. • PhiÕu chuyÓn th−¬ng cã gar« cÇn ghi chó ®óng theo mÉu ®· quy ®Þnh. + C¸ch ®Æt gar«: - Ên ®éng m¹ch ë phÝa trªn vÕt th−¬ng ®Ó t¹m thêi cÇm m¸u. - Lãt v¶i hoÆc g¹t ë chç ®Þnh ®Æt gar« hoÆc dïng ngay èng quÇn, èng tay ¸o ®Ó lãt. - §Æt gar« vμ xo¾n dÇn (nÕu lμ d©y v¶i), bá tay Ên ®éng m¹ch råi võa xo¾n võa theo dâi m¹ch ë d−íi hoÆc theo dâi m¸u ch¶y ë vÕt th−¬ng. NÕu m¹ch ngõng ®Ëp hoÆc m¸u ngõng ch¶y lμ ®−îc. Khi ®· xo¾n võa ®ñ chÆt th× cè ®Þnh que xo¾n. NÕu lμ d©y cao su th× chØ cÇn cuèn nhiÒu vßng t−¬ng ®èi chÆt råi buéc cè ®Þnh. - B¨ng Ðp vÕt th−¬ng vμ lμm c¸c thñ tôc hμnh chÝnh cÇn thiÕt. + .C¸ch níi gar«: Níi gar« lμ ®Ó cho m¸u xuèng nu«i d−ìng ®o¹n chi ë d−íi gar«. - Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng níi gar«: • Khi chi ®· bÞ ho¹i tö, khi ®Ó gar« ®· qu¸ l©u (qu¸ 4 giê) • Khi chi ®· bÞ côt tù nhiªn. • Khi ®o¹n chi d−íi gar« cã dÊu hiÖu ho¹i tö, ho¹i th−. • Khi bÞ r¾n ®éc c¾n. Cßn l¹i c¸c tr−êng hîp kh¸c ph¶i thùc hiÖn níi gar« 30 phót mét lÇn. - Thø tù níi gar«: • Ng−êi phô Ên ®éng m¹ch ë phÝa trªn gar« 102 • Ng−êi chÝnh níi d©y gar«, rÊt tõ tõ, võa níi võa theo dâi s¾c mÆt th−¬ng binh, t×nh h×nh m¸u ch¶y ë vÕt th−¬ng, m¹ch vμ mμu s¾c ®o¹n chi ë d−íi gar«. • §Ó gar« níi kho¶ng tõ 4 - 5 phót. Trong khi níi nÕu: ThÊy m¸u ch¶y m¹nh ë vÕt th−¬ng th× ph¶i Ên l¹i ®éng m¹ch cho tèt (ë phÝa gèc chi). NÕu thÊy s¾c mÆt th−¬ng binh thay ®æi ®ét ngét tÝm t¸i hoÆc nhît nh¹t ph¶i ®Æt gar« l¹i ngay. Chó ý: Khi ®Æt l¹i d©y gar«, kh«ng ®Æt ë chç cò mμ nhÝch lªn hoÆc nhÝch xuèng mét Ýt ®Ó khái g©y l»n da thÞt vμ thiÕu m¸u kÐo dμi ë chç ®Æt gar« . NÕu níi gar« mμ quan s¸t thÊy kh«ng ch¶y m¸u ë vÕt th−¬ng n÷a th× kh«ng cÇn th¾t l¹i gar« n÷a nh−ng vÉn ®Ó d©y gar« t¹i chç vμ s½n sμng buéc l¹i nÕu ch¶y m¸u l¹i. + C¸ch th¸o gar« . Th¸o gar« ®Ó thay thÕ b»ng mét biÖn ph¸p cÇm m¸u kh¸c. TiÕn hμnh nh− sau: - Dù phßng sèc do th¸o gar« cho th−¬ng binh: • Phong bÕ gèc chi: novocain 0,25% x 50 - 100 - 150ml tïy theo vÞ trÝ. • Tiªm cafein 0,25 x 1 èng vμo b¾p thÞt. • TruyÒn tÜnh m¹ch huyÕt thanh ngät vμ sinh tè B1, C nÕu cã ®iÒu kiÖn. - Mét ng−êi Ên ®éng m¹ch, mét ng−êi th¸o gar« tõ tõ, nhÑ nhμng. - Thay gar« b»ng mét biÖn ph¸p cÇm m¸u kh¸c nh− b¨ng Ðp, b¨ng chÌn, kÑp hoÆc th¾t ®éng m¹ch... nÕu cßn thÊy ch¶y m¸u nhiÒu. Khi th¸o gar« ph¶i theo dâi m¸u ch¶y t¹i vÕt th−¬ng, m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p, s¾c mÆt ng−êi bÞ th−¬ng. NÕu thÊy cã hiÖn t−îng sèc nhiÔm ®éc do th¸o gar« th× ph¶i nhanh chãng ®Æt l¹i gar« ngay vμ tiÕn hμnh chèng sèc tÝch cùc. 103 ChuÈn bÞ TR−íc mæ vμ ch¨m sãc bÖnh nh©n sau mæ Vò Huy Nïng. PhÉu thuËt lμ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, nã g©y ra sang chÊn cã ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh tíi c¬ thÓ bÖnh nh©n. §Ó bÖnh nh©n chÞu ®ùng ®−îc cuéc mæ cÇn thiÕt ph¶i chuÈn bÞ chu ®¸o vÒ tinh thÇn vμ thÓ chÊt cho bÖnh nh©n. MÆt kh¸c phÉu thuËt còng cã thÓ g©y ra c¸c biÕn chøng, do vËy ph¶i biÕt ®Ò phßng ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ kÞp thêi nh÷ng biÕn chøng sau mæ. ThÇy thuèc cÇn ph¶i thÊy râ viÖc chuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vμ ch¨m sãc bÖnh nh©n sau mæ lμ c«ng viÖc gãp phÇn quan träng vμo thμnh c«ng cña cuéc mæ. 1. ChuÈn bÞ tr−íc mæ. 1.1. Thêi kú tr−íc mæ : Thêi kú tr−íc mæ lμ thêi kú ®−îc tÝnh tõ khi bÖnh nh©n vμo viÖn ®Õn khi ®−îc mæ. Thêi kú tr−íc mæ ®−îc chia ra 2 giai ®o¹n : + Giai ®o¹n chÈn ®o¸n : chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, ®¸nh gi¸ chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ vμ chØ ®Þnh mæ. + Giai ®o¹n chuÈn bÞ tr−íc mæ : Giai ®o¹n nμy cã thÓ dμi hoÆc ng¾n phô thuéc vμo møc ®é phÉu thuËt : mæ cÊp cøu hoÆc mæ phiªn, vμo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, møc ®é vμ tÝnh chÊt cña cuéc phÉu thuËt (®¹i phÉu, trung phÉu, hoÆc tiÓu phÉu). ThÝ dô mæ cÊp cøu viªm ruét thõa cÊp, thñng æ loÐt d¹ dμy - t¸ trμng, t¾c ruét, chöa ngoμi d¹ con vì... Khi ®ã qu¸ tr×nh chuÈn bÞ ph¶i tiÕn hμnh nhanh chãng, mæ cμng nhanh cμng tèt v× tÝnh m¹ng bÖnh nh©n ®ang bÞ ®e däa. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n mæ c¾t phæi do qu¸ tr×nh mñ mμng phæi víi biÓu hiÖn cña nhiÔm trïng cã thÓ chuÈn bÞ mæ trong vßng 10 ®Õn 30 ngμy ®Ó lμm cho t×nh tr¹ng bÖnh nh©n tèt dÇn lªn vμ t×nh tr¹ng nhiÔm trïng gi¶m ®i. Víi nh÷ng bÖnh lý ¸c tÝnh th× viÖc chuÈn bÞ bÖnh nh©n vμ th¨m kh¸m tr−íc mæ cÇn ph¶i khÈn tr−¬ng h¬n n÷a. 1.2. NhiÖm vô cña thêi kú tr−íc mæ : NhiÖm vô chñ yÕu cña thêi kú tr−íc mæ lμ lμm gi¶m tèi ®a c¸c biÕn chøng nguy hiÓm cña cuéc mæ. ChuÈn bÞ mæ mét c¸ch cã hÖ thèng, ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n ®Ó ®Ò phßng c¸c biÕn chøng trong mæ vμ sau mæ. 104 PhÉu thuËt viªn cÇn nhí r»ng ph¶i chuÈn bÞ mæ chu ®¸o trong ph¹m vi cã thÓ ®Ó h¹n chÕ thÊp nhÊt c¸c rñi ro cña cuéc mæ. Tr−íc khi phÉu thuËt cÇn tÝnh xem l−îng m¸u mÊt trong mæ vμ kh¶ n¨ng bï trõ thÝch nghi cña c¬ thÓ bÖnh nh©n. Møc ®é thiÕu m¸u cÊp tÝnh còng nh− sù rèi lo¹n l−îng m¸u l−u hμnh do mÊt m¸u phô thuéc vμo sè l−îng m¸u mÊt vμ sù thÝch nghi cña tõng c¬ thÓ bÖnh nh©n. 1.3. C¸c b−íc tiÕn hμnh tr−íc mæ : CÇn thËn träng vμ tiÕn hμnh c¸c biÖn ph¸p ®Ò phßng c¸c biÕn chøng vμ rñi ro, bao gåm c¸c b−íc cô thÓ sau : + ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, chØ ®Þnh ph−¬ng ph¸p mæ ®óng, chän ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt vμ ph−¬ng ph¸p v« c¶m phï hîp. + X¸c ®Þnh c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra vμ c¸c bÖnh lý kÌm theo cña bÖnh nh©n. + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n, ®¸nh gi¸ chøc n¨ng vμ tæn th−¬ng thùc thÓ cña c¸c c¬ quan. + TiÕn hμnh c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ n©ng cao thÓ tr¹ng, ®iÒu trÞ c¸c bÖnh kÌm theo vμ c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra. + N©ng cao kh¶ n¨ng thÝch nghi cña hÖ thèng miÔn dÞch cña c¬ thÓ. + ¸p dông c¸c biÖn ph¸p lμm gi¶m nguy c¬ c¸c biÕn chøng phÉu thuËt, gi¶m nguy c¬ nhiÔm trïng . §Ó gi¶i quyÕt c¸c nhiÖm vô trªn ph¶i dùa vμo ®Æc ®iÓm cô thÓ tõng bÖnh nh©n, triÖu chøng cña bÖnh vμ thêi gian kÐo dμi cña cuéc mæ. Do ®ã ph¶i chuÈn bÞ mæ cô thÓ cho tõng tr−êng hîp víi tõng lo¹i phÉu thuËt vμ víi tõng lo¹i bÖnh lý. VÝ dô : ph¶i röa d¹ dμy ®èi víi bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ, thôt th¸o ®èi víi phÉu thuËt ®¹i trμng... Víi t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n ph¶i tiÕn hμnh theo nguyªn t¾c chung : chuÈn bÞ t©m lý tr−íc mæ, cho thuèc ngñ, vÖ sinh c¸ nh©n vμ vÖ sinh vïng mæ, ¨n nh÷ng thøc ¨n dÔ tiªu vμ giμu vitamin ngay tr−íc h«m mæ...Cã thÓ dïng ®a sinh tè víi bÖnh nh©n suy mßn, ®èi víi bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ ph¶i truyÒn dÞch, truyÒn ®¹m n©ng ®ì c¬ thÓ tr−íc mæ. 1.4. §¸nh gi¸ c¸c hÖ thèng c¬ quan : 1.4.1. HÖ thèng thÇn kinh : Quan t©m tíi giÊc ngñ cña bÖnh nh©n. NÕu bÖnh nh©n mÊt ngñ, lo l¾ng... ph¶i cho bÖnh nh©n dïng thuèc an thÇn hoÆc thuèc ngñ. Ng−êi thÇy thuèc cÇn ph¶i gi¶i thÝch ®Ó bÖnh nh©n an t©m vμ tin t−ëng vμo sù thμnh c«ng cña cuéc mæ. 1.4.2. HÖ thèng tim m¹ch : BÖnh tim m¹ch lμ nguyªn nh©n chÝnh g©y tö vong vμ biÕn chøng phÉu thuËt. Khi cã biÓu hiÖn bÖnh lý tim m¹ch ph¶i kh¸m chuyªn khoa tim m¹ch, chØ tiÕn hμnh phÉu thuËt khi kh«ng cã chèng chØ ®Þnh vÒ tim m¹ch. Nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh lý tim m¹ch ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ æn ®Þnh theo ý kiÕn chuyªn khoa. 1.4.3. XÐt nghiÖm m¸u : XÐt nghiÖm m¸u rÊt quan träng. NÕu tû lÖ HST < 25%- 40% th× kh«ng ®−îc tiÕn hμnh mæ v× nÕu mæ sÏ xuÊt hiÖn biÕn chøng trong mæ : shock, thiÕu 105 m¸u, hoÆc biÕn chøng sau mæ : chËm liÒn sÑo, nhiÔm trïng vÕt mæ... Th«ng th−êng ph¶i tiÕn hμnh truyÒn m¸u tr−íc mæ víi sè l−îng 250ml - 500ml cho nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nh©n thiÕu m¸u ®Ó tû lÖ HST ®¹t 60% - 65%. Ngoμi ra cÇn kÕt hîp bæ sung c¸c lo¹i vitamin nhãm B, viªn s¾t. 1.4.4. HÖ thèng h« hÊp: BiÕn chøng h« hÊp sau mæ gÆp tõ 5-10%, c¸c tr−êng hîp suy h« hÊp cÊp tÝnh lμ nguyªn nh©n trùc tiÕp g©y tö vong ë 25% sè bÖnh nh©n tö vong do phÉu thuËt. Do ®ã ë giai ®o¹n tr−íc mæ ph¶i ®iÒu trÞ khái c¸c bÖnh viªm phÕ qu¶n m·n vμ cÊp, c¸c viªm nhiÔm ë ®−êng h« hÊp. §Ó ®Ò phßng c¸c biÕn chøng h« hÊp tr−íc, trong vμ sau mæ cÇn dïng thuèc ®iÒu trÞ vμ kÕt hîp víi lý liÖu ph¸p. 1.4.5. HÖ thèng tiªu ho¸ : + R¨ng miÖng : Sau khi mæ viÖc vÖ sinh r¨ng miÖng th−êng h¹n chÕ nªn dÔ dÉn tíi viªm häng, mòi, tai...cho nªn cÇn thiÕt ph¶i vÖ sinh r¨ng miÖng, ®Æc biÖt c¸c tr−êng hîp viªm häng, s©u r¨ng cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ æn ®Þnh. + §¹i trμng : ®èi víi phÉu thuËt ë ®¹i trμng cÇn cã chÕ ®é ¨n cao ®¹m, giμu vitamin, dÔ tiªu, vμ thôt th¸o, tÈy giun s¸n. + Gan : ph¶i th¨m kh¸m l©m sμng vμ siªu ©m, xÐt nghiÖm ®¸nh gi¸ chøc n¨ng gan tr−íc mæ. + Tôy : cÇn ph¶i x¸c ®Þnh c¸c bÖnh lý viªm tôy cÊp hoÆc m·n 1.4.6. HÖ thèng tiÕt niÖu : Yªu cÇu b¾t buéc ph¶i kiÓm tra chøc n¨ng thËn, xÐt nghiÖm n−íc tiÓu. 1.4.7. HÖ thèng miÔn dÞch : + XÐt nghiÖm m¸u : khi cã viªm nhiÔm, sè l−îng b¹ch cÇu vμ b¹ch cÇu h¹t t¨ng cao, khi truyÒn m¸u tr−íc mæ tû lÖ b¹ch cÇu h¹t t¨ng cao tõ 6 ®Õn 8 lÇn. BÖnh nh©n gÇy yÕu, suy mßn sÏ cã tû lÖ protid m¸u thÊp. Sau mæ tû lÖ protid m¸u cμng gi¶m do c¸c nguyªn nh©n : chÊn th−¬ng, ®au ®ín, mÊt m¸u, ¶nh h−ëng thuèc mª, thuèc tª, sèt cao vμ bÖnh nh©n th−êng ph¶i nhÞn ¨n 3-4 ngμy sau mæ còng nh− c¸c biÕn chøng sau mæ kh¸c. Do vËy, ®èi víi c¸c bÖnh nh©n nμy tr−íc mæ nªn truyÒn m¸u, huyÕt t−¬ng, c¸c dÞch thay thÕ m¸u (c¸c aminopeptid, c¸c axitamin...). + Víi c¸c bÖnh nh©n bÐo bÖu còng cÇn cã chÕ ®é ¨n thÊp n¨ng l−îng. §Æc biÖt víi c¸c bÖnh truyÒn nhiÔm, nhÊt lμ thêi kú ñ bÖnh; vÝ dô nh− bÖnh cóm dÔ cã biÕn chøng sau mæ, ph¶i kÕt hîp thuèc víi c¸c biÖn ph¸p kh¸c nh− x«ng häng... + Ph¶i th¨m kh¸m bÖnh nh©n toμn diÖn tr−íc mæ vμi ba ngμy, chèng chØ ®Þnh mæ phiªn khi bÖnh nh©n cã hμnh kinh v× cã nguy c¬ ch¶y m¸u cao sau mæ. 1.4.8. HÖ thèng néi tiÕt : KiÓm tra x¸c ®Þnh bÖnh lý ®¸i ®−êng, suy th−îng thËn... Ngoμi ra cÇn ph¶i kh¸m da liÔu nÕu cã bÖnh lý ngoμi da nh− : eczema, viªm da liªn cÇu, tô cÇu ph¶i ®iÒu trÞ khái tr−íc khi mæ. 106 2. Ch¨m sãc sau mæ. 2.1.Thêi kú sau mæ : Thêi kú sau mæ lμ thêi gian ®−îc tÝnh tõ thêi ®iÓm kÕt thóc cuéc mæ kÐo dμi ®Õn khi bÖnh nh©n håi phôc kh¶ n¨ng lao ®éng. Thêi kú sau mæ chia lμm 3 giai ®o¹n: + Giai ®o¹n ®Çu: giai ®o¹n ngay sau mæ kÐo dμi 3-5 ngμy. + Giai ®o¹n thø hai: kÐo dμi thªm 2-3 tuÇn sau mæ ®Õn khi bÖnh nh©n ®−îc ra viÖn. + Giai ®o¹n thø ba : xa h¬n, kÐo dμi ®Õn khi bÖnh nh©n phôc håi kh¶ n¨ng lao ®éng, ®i lμm viÖc ®−îc. 2.2. Nh÷ng nhiÖm vô cña thêi kú sau mæ: + Dù phßng, ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng sau mæ. + T¨ng c−êng kh¶ n¨ng qu¸ tr×nh liÒn sÑo. + Phôc håi kh¶ n¨ng lao ®éng. Dù phßng tèt nhÊt c¸c biÕn chøng sau mæ bao gåm : thùc hiÖn chuÈn bÞ tr−íc mæ chu ®¸o, ®iÒu trÞ tèt c¸c bÖnh vμ biÕn chøng. 2.3. C¸c b−íc tiÕn hμnh : + BÊt ®éng sau mæ kÕt hîp víi lý liÖu ph¸p ®Ò phßng ïn t¾c ®êm, d·i, ø ®äng khÝ ®¹o. + T¨ng l−u th«ng tuÇn hoμn ®Ó ®Ò phßng c¸c biÕn chøng nhåi huyÕt m¹ch m¸u, huyÕt t¾c mì. + VËn ®éng chèng liÖt ruét sau mæ vμ cho ¨n sím hîp lý. 2.4. T×nh tr¹ng bÖnh nh©n sau mæ: + Ng−êi ta chia ra 2 lo¹i tiÕn triÓn sau mæ : - Kh«ng cã biÕn chøng : tiÕn triÓn sau mæ b×nh th−êng, thuËn lîi kh«ng cã biÓu hiÖn rèi lo¹n c¬ quan, hÖ c¬ quan. - Cã biÕn chøng : khi c¬ thÓ bÖnh nh©n cã nh÷ng ph¶n øng l¹i víi c¸c chÊn th−¬ng cña cuéc mæ, xuÊt hiÖn c¸c rèi lo¹n lín vÒ chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan vμ hÖ c¬ quan. + Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®−êng : th−êng gÆp ë 90% c¸c tr−êng hîp cã biÓu hiÖn t¨ng ®−êng m¸u, cã ®−êng ë n−íc tiÓu. C¸c biÖn ph¸p v« c¶m kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn hiÖn t−îng t¨ng ®−êng trong m¸u. T¨ng ®−êng m¸u kÐo dμi 3-4 ngμy ngay sau mæ, sau ®ã gi¶m dÇn, vμ trë vÒ b×nh th−êng. + Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®¹m : BiÓu hiÖn t¨ng nit¬ d− trong m¸u, gi¶m protid m¸u, t¨ng tû lÖ globulin so víi albumin m¸u. Gi¶m sè l−îng ®¹m trong huyÕt t−¬ng, h¹ protid m¸u gÆp ë tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n. HiÖn t−îng nμy trë vÒ b×nh th−êng sau mæ 5-6 ngμy. ë mét sè bÖnh nh©n nÆng, mæ lín th× protid m¸u trë vÒ b×nh th−êng chËm h¬n tõ 15 ®Õn 30 ngμy sau mæ, do ®ã ph¶i truyÒn m¸u vμ ®¹m sau mæ. + Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ n−íc vμ ®iÖn gi¶i sau mæ : 107 BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn mÊt n−íc vμ thiÕu n−íc (n−íc tiÓu hμng ngμy theo thËn tõ 1-1,5 lÝt, n−íc mÊt qua phæi 400ml vμ må h«i qua da kho¶ng 1 lÝt). Sau mæ ra må h«i nhiÒu, thë nhanh, sèt... dÉn ®Õn t×nh tr¹ng mÊt n−íc do c¸c nguyªn nh©n ngoμi thËn. §Ó ®Ò phßng thiÕu, mÊt n−íc sau mæ th× ë giai ®o¹n chuÈn bÞ mæ ph¶i tiÕn hμnh ®−a mét l−îng n−íc vμo c¬ thÓ kh«ng d−íi 3 lÝt / ngμy b»ng c¸c ®−êng uèng, tiªm truyÒn, ®Ó ®Ò phßng rèi lo¹n ®iÖn gi¶i cÇn truyÒn dÞch ringerlactat. + C¸c biÕn ®æi thμnh phÇn m¸u sau mæ bao gåm : - T¨ng sè l−îng b¹ch cÇu 11.000 - 12.000/mm3 m¸u, gi¶m lymphocid vμ eosin. HiÖn t−îng nμy xuÊt hiÖn ngay sau mæ. Víi mæ trung phÉu thuËt cã sù t¨ng b¹ch cÇu trong 4-5 ngμy sau ®ã gi¶m dÇn vμ trë vÒ b×nh th−êng sau 9-10 ngμy. T¨ng sè l−îng b¹ch cÇu víi møc ®é lín th−êng gÆp khi cã biÓu hiÖn nhiÔm trïng vÕt mæ, viªm phæi. - Gi¶m sè l−îng hång cÇu: gÆp ë 5 - 7% ë cuéc mæ trung phÉu vμ 10-20% ë cuéc mæ ®¹i phÉu. Gi¶m sè l−îng hång cÇu vμ HST gÆp ngay sau mæ vμ kÐo dμi 4-6 ngμy sau mæ, khi mæ lín sÏ kÐo dμi l©u h¬n. Nguyªn nh©n do mÊt m¸u trong mæ, gi¶m sè l−îng dÞch. Håi phôc HST sau mæ phô thuéc vμo tÝnh chÊt cuéc mæ tõ 10 ngμy ®Õn 1,5 - 2 th¸ng sau mæ, do ®ã cÇn truyÒn m¸u sau mæ. - Gi¶m sè l−îng thrombocid ngay sau mæ vμ kÐo dμi 4-5 ngμy, sau mæ 9-10 ngμy cã thÓ trë vÒ b×nh th−êng. - Gi¶m kh¶ n¨ng ®«ng m¸u gÆp ë 65-70% c¸c tr−êng hîp do t¨ng ®é nhít cña m¸u, t¨ng prothrombin. - Nh÷ng ngμy ®Çu sau mæ dù tr÷ kiÒm gi¶m ®Õn cuèi ngμy 2-3 trë vÒ b×nh th−êng. Sau mæ th−êng cã hiÖn t−îng toan m¸u do chÊn th−¬ng cña cuéc mæ vμ do bÖnh nh©n nhÞn ¨n sau mæ, sau ®ã sÏ hÕt hiÖn t−îng gi¶m dù tr÷ kiÒm. HiÖn t−îng mÊt bï toan m¸u sau mæ biÓu hiÖn bÖnh nh©n cã c¸c triÖu chøng: buån n«n, n«n, tr−íng bông, ®au ®Çu, mÊt ngñ, mÖt mái. Do ®ã sau mæ nªn cho ¨n sím, truyÒn glucoza kÕt hîp dïng insulin ®Ó ®Ò phßng hiÖn t−îng toan m¸u sau mæ. + NhiÔm ®éc : nguyªn nh©n do tiªu hñy tæ chøc ë vÕt mæ do ®ã cÇn gi¶m sang chÊn, thao t¸c mæ ph¶i nhÑ nhμng. 2.5. Håi søc tÝch cùc giai ®o¹n sau mæ: + VËn ®éng sím t¹i gi−êng bÖnh, cho ¨n sím vμ lý liÖu, thÓ dôc liÖu ph¸p. Kinh nghiÖm l©m sμng : ®Ó ®Ò phßng biÕn chøng sau mæ cÇn vËn ®éng sím lμm l−u th«ng m¸u, t¨ng nhanh kh¶ n¨ng liÒn sÑo. VËn ®éng sím bao gåm trë m×nh, xoa bãp ngay t¹i gi−êng bÖnh vμ ngay sau mæ ®Ó bÖnh nh©n thë s©u, ho kh¹c. Vμo chiÒu ngμy thø 2 sau mæ phiªn cã thÓ cho bÖnh nh©n ®øng dËy ®−îc. Chèng chØ ®Þnh vËn ®éng sím ®èi víi c¸c tr−êng hîp nhiÔm trïng cÊp tÝnh, viªm phæi nÆng, suy tim. 108 + Cho ¨n sím : ®Ó ®Ò phßng toan m¸u vμ bæ sung n¨ng l−îng cho c¬ thÓ. CÇn kiÓm tra t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n, tÝnh chÊt cuéc mæ, chøc n¨ng cña ®−êng tiªu hãa vμ chÕ ®é ¨n kiªng phï hîp víi tõng tr−êng hîp bÖnh nh©n cô thÓ. PhÉu thuËt bông cÇn cho ¨n sím sau khi cã trung tiÖn. 2.6. BiÕn chøng sau mæ, c¸c biÖn ph¸p ®Ò phßng vμ ®iÒu trÞ : + §Ó ph¸t hiÖn biÕn chøng sau mæ cÇn chó ý ®Õn viÖc kiÓm tra th−êng xuyªn bÖnh nh©n sau mæ theo y lÖnh mét c¸ch nghiªm tóc, chÆt chÏ, tû mû: - M¹ch , nhiÖt ®é vμ nhÞp thë. - T×nh tr¹ng da vμ niªm m¹c. - KiÓm tra vÕt mæ, c¶m gi¸c bÖnh nh©n t¹i vÕt mæ, m¸u thÊm b¨ng, khi cã èng dÉn l−u cÇn l−u ý sè l−îng dÞch vμ chÊt l−îng dÞch qua sonde æ bông vμ sonde d¹ dμy. - §¸nh gi¸ th¨m kh¸m toμn diÖn tû mû, tuÇn tù theo hÖ c¬ quan tõ ®Çu ®Õn ch©n, tõ toμn th©n ®Õn t¹i chç b»ng nh×n, sê, gâ, nghe. + C¸c biÕn chøng chñ yÕu cña hÖ thÇn kinh: - §au sau mæ: TriÖu chøng nμy gÆp ë tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n phô thuéc vμo tõng tr−êng hîp cô thÓ, møc ®é vμ c−êng ®é ®au phô thuéc vμo tÝnh chÊt møc ®é cuéc mæ, vμ kh¶ n¨ng chÞu ®ùng cña tõng bÖnh nh©n. §Ó ®Ò phßng biÕn chøng nμy th× cÇn thËn träng ®Ó bÖnh nh©n n»m theo t− thÕ gi¶i phÉu, thë s©u, dïng thuèc gi¶m ®au sau mæ 1-2 lÇn/ ngμy. Dïng thuèc g©y nghiÖn ph¶i thËn träng. - Sèc muén sau mæ : ®Ó ®Ò phßng nªn chuÈn bÞ mæ tèt, chän ph−¬ng ph¸p v« c¶m thÝch hîp vμ theo dâi chÆt chÏ sau mæ. - MÊt ngñ sau mæ : lμ biÕn chøng sau mæ do c¶m gi¸c ®au ®ín, ®éc tè, t×nh tr¹ng t©m thÇn kinh cña bÖnh nh©n sau mæ. Xö trÝ cã thÓ ding thuèc an thÇn, thuèc ngñ vμ ®iÒu trÞ bÖnh chÝnh. - Rèi lo¹n t©m thÇn sau mæ: TÊt c¶ c¸c biÕn chøng trªn ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn qu¸ tr×nh liÒn sÑo sau mæ, ¶nh h−ëng ®Õn ¨n uèng vμ t©m sinh lý bÖnh nh©n sau mæ. Tãm l¹i c¸c biÕn chøng thÇn kinh sau mæ bao gåm: ®au, shock, mÊt ngñ, rèi lo¹n t©m thÇn. §Ò phßng c¸c biÕn chøng ph¶i tiÕn hμnh tõ giai ®o¹n chuÈn bÞ mæ, gi¶m nhiÔm trïng, t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ. + BiÕn chøng vÒ tim m¹ch : - C¸c biÕn chøng vÒ tim m¹ch xuÊt hiÖn sím ngay sau mæ thËm chÝ ngay trong mæ. Nguyªn nh©n do mÊt m¸u, liÖt ruét, nhiÔm trïng, rèi lo¹n chuyÓn hãa n−íc ®iÖn gi¶i, suy dinh d−ìng, nhiÔm ®éc hoÆc do g©y mª. Do ®ã sau mæ cÇn truyÒn dÞch, bï ®iÖn gi¶i, thë oxy hç trî vμ t¨ng c−êng tuÇn hoμn mao m¹ch. §iÒu trÞ rèi lo¹n tuÇn hoμn : dïng c¸c thuèc trî tim, truyÒn huyÕt thanh ngät, gi¶m sù ø ®äng tuÇn hoμn. 109 - HuyÕt khèi : chñ yÕu gÆp ë tÜnh m¹ch chi d−íi (tÜnh m¹ch ®ïi), tÜnh m¹ch chËu, th−êng gÆp ë n÷, ng−êi cao tuæi vμ bÖnh nh©n ung th−. HuyÕt khèi sau mæ hay gÆp ë bÖnh nh©n bÐo bÖu, rèi lo¹n chuyÓn hãa vμ bÖnh nh©n cã bÖnh lý nhåi huyÕt m¹ch m¸u. BiÓu hiÖn l©m sμng cña huyÕt khèi: ®au ë chi d−íi, phï nÒ, tÝm t¸i, sèt cã thÓ kÌm theo huyÕt t¾c ë ®éng m¹ch phæi. §Ó ®Ò phßng huyÕt khèi, ë giai ®o¹n chuÈn bÞ mæ ph¶i lμm c¸c xÐt nghiÖm m¸u vμ dïng thuèc chèng ®«ng tr−íc mæ. + BiÕn chøng phæi: Bao gåm : viªm phÕ qu¶n, viªm phæi thïy, viªm mμng phæi, gi·n phÕ qu¶n, viªm phÕ qu¶n - phæi. + BiÕn chøng vÒ c¸c c¬ quan sinh dôc - tiÕt niÖu Ýt gÆp h¬n bao gåm : - ThiÓu niÖu - V« niÖu - Viªm ®μi, bÓ thËn + BiÕn chøng c¬ quan ®−îc phÉu thuËt : - Ch¶y m¸u, m¸u tô sau mæ. - Bôc, x× dß miÖng nèi. - Viªm phóc m¹c sau mæ. - T¾c ruét sím hoÆc muén. - NhiÔm trïng vÕt mæ, to¸c vÕt mæ. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vμ ch¨m sãc bÖnh nh©n sau mæ lμ c«ng viÖc quan träng nh»m chñ ®éng ng¨n ngõa c¸c biÕn chøng sau mæ, nã phô thuéc vμo nhiÒu yÕu tè : c¬ ®Þa cña tõng bÖnh nh©n, vÒ bÖnh lý, vÒ møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh, vÒ møc ®é cña cuéc mæ vμ phô thuéc vμo t×nh huèng mæ cÊp cøu hay mæ phiªn. CÇn ph¶i n¾m v÷ng c¸c nguyªn t¾c vÒ ch¨m sãc, theo dâi ®Ò phßng vμ ph¸t hiÖn c¸c biÕn chøng ®Ó ®¶m b¶o ch¾c ch¾n cho sù thμnh c«ng cña cuéc mæ. 110 PhÇn II TriÖu chøng häc ngo¹i khoa 111 Ch−¬ng I. TriÖu chøng häc c¬ quan vËn ®éng Kü thuËt vμ c¸c nguyªn t¾c th¨m kh¸m c¬ quan vËn ®éng TrÇn ®×nh ChiÕn. 1. C¸c dông cô th¨m kh¸m c¬ quan vËn ®éng. + Mét buång kh¸m kÝn ®¸o. + Mét ghÕ ®Èu. + Mét bóa ph¶n x¹. + Mét th−íc d©y. + Mét th−íc ®o gãc. + Mét bót ch× vÏ trªn da. + Mét kim kh¸m c¶m gi¸c. 2. C¸c nguyªn t¾c th¨m kh¸m c¬ quan vËn ®éng. 2.1. Béc lé ®ñ réng vïng kh¸m: CÇn béc lé réng r·i bªn chi bÞ tæn th−¬ng vμ c¶ bªn chi lμnh ®Ó cã thÓ kh¸m xÐt vμ so s¸nh hai bªn. Tèt nhÊt nam giíi nªn ®Ó ë trÇn, n÷ giíi chØ nªn mÆc ®å lãt. 2.2. Kh¸m ph¶i theo mét tr×nh tù nhÊt ®Þnh: §Ó viÖc th¨m kh¸m thuËn lîi vμ kh«ng bá sãt c¸c triÖu chøng, ë bÖnh nh©n chÊn th−¬ng th−êng ®−îc kh¸m xÐt theo tr×nh tù: nh×n (quan s¸t) thÓ tr¹ng chung cña bÖnh nh©n, quan s¸t t×nh tr¹ng chi bÞ tæn th−¬ng, sê n¾n t¹i chç, ®o vμ kh¸m vËn ®éng cña chi thÓ. 2.3. So s¸nh víi chi bªn lμnh: C¬ quan vËn ®éng ®−îc cÊu t¹o c©n xøng 2 bªn, nªn khi th¨m kh¸m cÇn so s¸nh chi bªn tæn th−¬ng víi bªn lμnh ®Ó ph¸t hiÖn c¸c thay ®æi chiÒu dμi, chu vi, trôc chi, mμu da, nhiÖt ®é... 2.4. Qui −íc ®o biªn ®é vËn ®éng c¸c khíp: + §Ó tÝnh biªn ®é vËn ®éng cña c¸c khíp hÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ ®Òu ¸p dông theo ph−¬ng ph¸p “ t− thÕ trung tÝnh”. Theo ph−¬ng ph¸p nμy biªn ®é vËn ®éng cña khíp ®Òu ®−îc tÝnh tõ t− thÕ khëi ®iÓm 0°. T− thÕ 0° cña c¸c khíp x¸c ®Þnh khi cho bÖnh nh©n ®øng th¼ng hai tay duçi th¼ng ¸p s¸t th©n ng−êi, hai ngãn tay c¸i h−íng ra tr−íc, hai chi d−íi duçi th¼ng 2 bμn ch©n ¸p s¸t nhau (h×nh 2.1: t− thÕ trung tÝnh cña c¸c khíp (vÞ trÝ O0)). Muèn tÝnh ho¹t ®éng cña 1 ®éng t¸c nμo ®ã cña khíp ta cho bÖnh nh©n lμm ®éng t¸c ®ã, sau ®ã ®o gãc t¹o thμnh tõ vÞ trÝ khëi ®iÓm 0° ®Õn vÞ trÝ míi cña chi. 112 H×nh 2.1 : T− thÕ trung tÝnh cña c¸c khíp. VÝ dô: ®o gãc gÊp vμ duçi cña khíp khuûu (h×nh 2.2): - Gãc gÊp khuûu: cho bÖnh nh©n gÊp khuûu tèi ®a, ®o gãc tõ vÞ trÝ khuûu 0° (c¼ng tay duçi th¼ng) ®Õn vÞ trÝ míi cña c¼ng tay. - Gãc duçi khuûu: cho bÖnh nh©n duçi khuûu tèi ®a. §o gãc t¹o thμnh tõ vÞ trÝ 0° (tay duçi th¼ng) ®Õn vÞ trÝ míi cña c¼ng tay. - Biªn ®é gÊp duçi khuûu: lÊy gãc gÊp khuûu trõ ®i gãc duçi khuûu sÏ lμ biªn ®é gÊp duçi khuûu. H×nh 2.2: 2. Gãc duçi khuûu 300. 1. Gãc gÊp khuûu 90 . 3. Biªn ®é vËn ®éng khuûu 900-300 = 600. 0 113 + C¸ch ghi biªn ®é ho¹t ®éng cña khíp: VÝ dô: ghi biªn ®é gÊp duçi khíp khuûu nÕu gãc gÊp ®o ®−îc lμ 1200, duçi ®¹t O° (c¸nh tay vμ c¼ng tay t¹o thμnh ®−êng th¼ng) ghi nh− sau: G/D = 12O°/ O°/ O°. NÕu gÊp chØ ®−îc 9O° vμ mÊt duçi 30°(nh− h×nh 2.2) th× ghi : G/D = 9O°/ 30°/ O°. NÕu gÊp ®¹t 12O° c¼ng tay duçi qu¸ 1O°(khuûu −ìn) th× ghi: G/D = 12O°/ O°/ 1O°. 3. néi dung vμ Tr×nh tù th¨m kh¸m. 3.1. Hái bÖnh: Khi hái bÖnh cÇn chó ý khai th¸c c¸c yÕu tè sau: + Tuæi bÖnh nh©n: ë mçi løa tuæi th−êng hay gÆp mét sè lo¹i tæn th−¬ng khi bÞ chÊn th−¬ng víi tû lÖ cao h¬n c¸c lo¹i kh¸c. VÝ dô: ng−êi giμ th−êng gÆp g·y cæ x−¬ng ®ïi, g·y liªn mÊu chuyÓn x−¬ng ®ïi, g·y ®Çu d−íi x−¬ng quay. TrÎ em th−êng gÆp g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay, g·y x−¬ng ®ïi, g·y 2 x−¬ng c¼ng tay, g·y x−¬ng c¼ng ch©n. Tuæi thanh niªn vμ trung niªn g·y x−¬ng th−êng x¶y ra sau c¸c lùc chÊn th−¬ng m¹nh nªn cã thÓ gÆp tÊt c¶ c¸c lo¹i g·y x−¬ng sai khíp víi tÝnh chÊt g·y phøc t¹p hoÆc kÕt hîp nhiÒu lo¹i tæn th−¬ng. V× vËy tr−íc 1 bÖnh nh©n bÞ chÊn th−¬ng th× tïy theo løa tuæi mμ kh¸m xÐt ®Çu tiªn nªn nghÜ tíi lo¹i tæn th−¬ng hay gÆp tr−íc sau ®ã míi tíi c¸c lo¹i tæn th−¬ng kh¸c. + Ngμy giê bÞ th−¬ng bÞ tai n¹n: NÕu lμ c¸c chÊn th−¬ng míi, ®Æc biÖt khi cã vÕt th−¬ng hoÆc g·y x−¬ng hë th× cÇn hái râ giê bÞ tai n¹n ®Ó x¸c ®Þnh giai ®o¹n cña vÕt th−¬ng ®Ó cã h−íng ®iÒu trÞ vμ dù phßng c¸c biÕn chøng. + Nguyªn nh©n c¬ chÕ chÊn th−¬ng: - Nguyªn nh©n chÊn th−¬ng: Nguyªn nh©n chÊn th−¬ng th−êng do 1 lùc t¸c ®éng tõ bªn ngoμi vμo chi thÓ, cã thÓ do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng vμ tai n¹n sinh ho¹t. CÇn x¸c ®Þnh cô thÓ m«i tr−êng x¶y ra tai n¹n, t¸c nh©n g©y tai n¹n s¹ch hay bÈn, ®é m¹nh cña lùc chÊn th−¬ng. - C¬ chÕ chÊn th−¬ng: C¬ chÕ chÊn th−¬ng bao gåm h−íng t¸c ®éng cña lùc chÊn th−¬ng, t− thÕ cña ng−êi bÖnh khi bÞ chÊn th−¬ng vμ ®é m¹nh cña lùc chÊn th−¬ng. Mçi lo¹i c¬ chÕ chÊn th−¬ng th−êng g©y ra nh÷ng tæn th−¬ng t−¬ng øng. V× vËy hái râ ®−îc c¬ chÕ chÊn th−¬ng cã thÓ gióp thÇy thuèc ph¸n ®o¸n ®−îc nh÷ng bé phËn bÞ tæn th−¬ng, ®Þnh h−íng cho viÖc kh¸m xÐt l©m sμng tèt h¬n. VÝ dô: mét bÖnh nh©n bÞ ng· tõ trªn cao mμ gãt déng th¼ng xuèng ®Êt th× víi c¬ chÕ nμy sÏ t¹o ra 1 lùc dån Ðp theo trôc x−¬ng, lùc dån Ðp nμy ®−îc t¹o ra do lùc r¬i tù do cña c¬ thÓ bÞ c¶n l¹i bëi mÆt ®Êt, víi lùc dån Ðp nh− vËy sÏ g©y nªn g·y sËp lón ë c¸c vïng x−¬ng xèp nh− vì sËp lón x−¬ng gãt, m©m chμy, g·y cæ x−¬ng ®ïi, xÑp lón th©n ®èt sèng . 114 H×nh 2.3 : ng· tõ cao déng gãt xuèng ®Êt. 1. G·y x−¬ng gãt. 2. G·y m©m chμy. 3. Lón cét sèng Cßn víi c¬ chÕ ng· trÑo ch©n cña nh÷ng ng−êi ®i guèc cao gãt hoÆc b−íc hôt ch©n xuèng hè th−êng g©y ra th−¬ng tæn bong g©n khíp cæ ch©n hoÆc g·y c¸c m¾t c¸ ch©n... + C¸c triÖu chøng chñ quan cña bÖnh nh©n sau khi bÞ chÊn th−¬ng: Sau khi bÞ chÊn th−¬ng bÖnh nh©n th−êng cã c¸c triÖu chøng: - §au: cÇn hái râ vÞ trÝ, tÝnh chÊt vμ diÔn biÕn cña ®au (t¨ng, gi¶m, liªn quan cña ®au víi bÊt ®éng æ g·y). - BÊt lùc vËn ®éng chi thÓ: bÊt lùc vËn ®éng hoμn toμn, h¹n chÕ cö ®éng hay vÉn cö ®éng ®−îc. - C¸c biÕn d¹ng cña chi thÓ: chi cong vÑo, gËp gãc. + C¸c ph−¬ng ph¸p s¬ cøu, ®iÒu trÞ ®· ®−îc lμm ë tuyÕn tr−íc: - C¸ch thøc bÊt ®éng æ g·y. - §èi víi g·y x−¬ng hë vμ vÕt th−¬ng phÇn mÒm : c¸ch thøc xö trÝ b¨ng bã vÕt th−¬ng, c¸c thuèc ®· ®−îc sö dông, ®Æc biÖt kh¸ng sinh, SAT. 3.2. Th¨m kh¸m l©m sμng: + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n: - Kh¸m s¬ bé xem bÖnh nh©n cã bÞ g·y c¸c x−¬ng lín (x−¬ng ®ïi, x−¬ng chËu), g·y nhiÒu x−¬ng, g·y x−¬ng kÕt hîp víi tæn th−¬ng c¸c t¹ng trong æ bông, ngùc, sä n·o. - T×m c¸c th−¬ng tÝch cã nguy c¬ ®e däa ngay tÝnh m¹ng ®Ó −u tiªn xö trÝ cÊp cøu tr−íc. 115 - Ph¸t hiÖn vμ xö trÝ sím shock chÊn th−¬ng (da niªm m¹c nhît nh¹t, v· må h«i l¹nh, tr¹ng th¸i thÇn kinh vËt v· hoÆc lê ®ê, thê ¬ víi ngo¹i c¶nh, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹...). + Kh¸m chi bÞ chÊn th−¬ng. - Nh×n (quan s¸t): * D¸ng ®iÖu t− thÕ bÖnh nh©n. BÖnh nh©n ®i víi d¸ng ®iÖu th©n ng−êi vμ ®Çu nghiªng vÒ bªn ®au, tay lμnh ®ì tay ®au th−êng lμ biÓu hiÖn cña c¸c g·y x−¬ng, sai khíp, bong g©n ë chi trªn (h×nh 2.4). H×nh 2.4: tay lμnh ®ì tay ®au. BÖnh nh©n n»m trªn c¸ng: víi chi d−íi xoay ngoμi (g·y x−¬ng chi d−íi); víi ®ïi khÐp, xoay trong (sai khíp h¸ng ra sau); víi ®ïi d¹ng, xoay ngoμi (sai khíp h¸ng ra tr−íc). * T×m c¸c biÕn d¹ng chi: chi gËp gãc, xoay, ng¾n chi, thay ®æi trôc chi, c¸c t− thÕ bÊt th−êng cña chi. Chi s−ng nÒ, bÇm tÝm: bÇm tÝm xuÊt hiÖn ngay sau chÊn th−¬ng hay xuÊt hiÖn muén. NÕu cã c¸c vÕt th−¬ng phÇn mÒm cÇn x¸c ®Þnh: vÞ trÝ, kÝch th−íc, h×nh thÓ, ®é s©u, n«ng, c¸c tæ chøc bÞ tæn th−¬ng cã thÓ nh×n thÊy, møc ®é « nhiÔm. - Sê n¾n: * T×m ®iÓm ®au chãi khi sê Ên t¹i chç th−¬ng tæn, ®au chãi khi thóc dån hoÆc kÐo dμi chi. * T×m cö ®éng bÊt th−êng vμ tiÕng l¹o x¹o x−¬ng. * X¸c ®Þnh æ khíp rçng, chám x−¬ng n»m ngoμi æ khíp. * Sê c¸c mÊu, c¸c mám x−¬ng ®¸nh gi¸ thay ®æi so víi bªn lμnh. - §o: * §o chiÒu dμi toμn bé chi, chiÒu dμi mét ®o¹n chi. Cã hai c¸ch ®o: ChiÒu dμi t−¬ng ®èi: hai mèc ®o ®−îc lÊy trªn hai x−¬ng kh¸c nhau c¸ch qua khíp. VÝ dô: ®o chiÒu dμi t−¬ng ®èi cña c¸nh tay, ng−êi ta lÊy mèc ®o tõ 116 mám cïng vai (thuéc x−¬ng b¶ vai) ®Õn mám trªn låi cÇu (thuéc x−¬ng c¸nh tay). ChiÒu dμi tuyÖt ®èi: hai mèc ®o ®−îc lÊy trªn cïng mét x−¬ng. VÝ dô: ®o chiÒu dμi tuyÖt ®èi cña x−¬ng c¸nh tay, ng−êi ta lÊy mèc ®o tõ mÊu ®éng lín (thuéc x−¬ng c¸nh tay) ®Õn mám trªn låi cÇu (thuéc x−¬ng c¸nh tay). * §o chu vi: ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é s−ng nÒ hoÆc teo nhá cña chi tæn th−¬ng so víi bªn lμnh th× ng−êi ta ®o so s¸nh hai bªn trªn cïng mét vÞ trÝ. VÝ dô: ®o chu vi ®ïi ë trªn khe khíp gèi 10cm ë c¶ hai bªn... + Kh¸m vËn ®éng: - VËn ®éng chñ ®éng: cho bÖnh nh©n n©ng chi vμ tù lμm vËn ®éng khíp. - VËn ®éng thô ®éng thÇy thuèc thùc hiÖn c¸c ®éng t¸c kiÓm tra vËn ®éng cña c¸c khíp . - T×m dÊu hiÖu lß xo trong sai khíp. - Kh¸m ph¸t hiÖn c¸c th−¬ng tæn kÕt hîp t¹i chi bÞ tæn th−¬ng. - Kh¸m vËn ®éng, c¶m gi¸c do c¸c d©y thÇn kinh chi phèi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c th−¬ng tæn thÇn kinh, quan s¸t mμu s¾c da, sê nhiÖt ®é da, kiÓm tra hÖ thèng tuÇn hoμn mao m¹ch d−íi c¸c mãng ch©n, mãng tay ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c th−¬ng tæn m¹ch m¸u. 3.3. Th¨m kh¸m Xquang (XQ): Khi th¨m kh¸m l©m sμng ®· cho phÐp chÈn ®o¸n c¸c th−¬ng tæn chi sau chÊn th−¬ng nh−ng vÉn ph¶i cho chôp XQ t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng ®Ó x¸c ®Þnh cô thÓ vÞ trÝ th−¬ng tæn, tÝnh chÊt th−¬ng tæn, møc ®é di lÖch cña c¸c ®Çu x−¬ng. Trªn c¬ së c¸c chÈn ®o¸n XQ míi cã thÓ lùa chän c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp. Th«ng th−êng ph¶i chôp XQ hai t− thÕ th¼ng vμ nghiªng, lÊy ®−îc toμn bé ®o¹n chi bÞ th−¬ng tæn. ë nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt ph¶i chôp thªm c¸c t− thÕ kh¸c nh− chôp chÕch, chôp l−ít ®Ó x¸c ®Þnh râ tæn th−¬ng. 4. Mét sè triÖu chøng th−êng gÆp trong chÊn th−¬ng c¬ quan vËn ®éng vμ kü thuËt kh¸m. 4.1. §au: §au lμ triÖu chøng th−êng gÆp sau c¸c chÊn th−¬ng ë c¬ quan vËn ®éng, ®au cã thÓ xuÊt hiÖn tù nhiªn, khi sê Ên t¹i chç hoÆc khi thóc dån, kÐo gi·n chi. + §au tù nhiªn: Sau chÊn th−¬ng bÖnh nh©n bÞ ®au t¹i chç bÞ tæn th−¬ng. NÕu do g·y x−¬ng th× khi chi thÓ ®−îc bÊt ®éng cè ®Þnh ®au sÏ gi¶m dÇn. NÕu do bong g©n th× ®au kÐo dμi, bÊt ®éng chi còng kh«ng gi¶m ®au. + §au khi sê n¾n t¹i chç: C¸ch kh¸m: dïng ngãn tay c¸i hoÆc ngãn tay trá sê Ên tõ vïng lμnh ®Õn vïng tæn th−¬ng. ý nghÜa: lo¹i ®au nμy lμ triÖu chøng kh«ng ®Æc hiÖu cã thÓ gÆp ë tÊt c¶ c¸c tæn th−¬ng sau chÊn th−¬ng, kh«ng ph©n biÖt ®−îc g·y x−¬ng, sai khíp hay bong g©n. + §iÓm ®au chãi khi thóc ®ån hoÆc kÐo gi·n chi thÓ: 117 C¸ch kh¸m: cÇm n¾m phÇn viÔn chi cña bÖnh nh©n thóc dån ng−îc lªn theo trôc chi hoÆc kÐo gi·n chi bÖnh nh©n sÏ thÊy ®au t¹i chç bÞ th−¬ng tæn. ý nghÜa: lo¹i ®au nμy lμ triÖu chøng ®Æc hiÖu cña g·y x−¬ng, hoÆc sai khíp. 4.2. MÊt c¬ n¨ng chi thÓ: + C¸ch kh¸m: cho bÖnh nh©n cö ®éng hoÆc n©ng chi bÞ th−¬ng tæn lªn. NÕu kh«ng lμm ®−îc th× gäi lμ mÊt c¬ n¨ng hoμn toμn, nÕu lμm ®−îc nh−ng ph¶i cè g¾ng vμ ph¹m vi ho¹t ®éng h¹n chÕ h¬n th× gäi lμ mÊt c¬ n¨ng kh«ng hoμn toμn.. + ý nghÜa: - MÊt c¬ n¨ng hoμn toμn: gÆp trong g·y x−¬ng hoμn toμn, sai khíp bong g©n nÆng. - MÊt c¬ n¨ng kh«ng hoμn toμn: gÆp trong g·y x−¬ng kh«ng hoμn toμn, g·y x−¬ng thÓ c¾m g¾n, bong g©n võa, sang chÊn phÇn mÒm. 4.3. S−ng nÒ: + Sau chÊn th−¬ng chi thÓ th−êng bÞ s−ng nÒ do ch¶y m¸u tõ x−¬ng g·y hoÆc tõ tæn th−¬ng phÇn mÒm, phï nÒ tæ chøc do t¨ng tÝnh thÊm thμnh m¹ch, do di lÖch æ g·y. + C¸ch kh¸m: quan s¸t vμ ®o so s¸nh chu vi chi 2 bªn. + ý nghÜa: lμ triÖu chøng kh«ng ®Æc hiÖu, gÆp trong tÊt c¶ c¸c th−¬ng tæn sau chÊn th−¬ng, nãi chung kh«ng ®Æc hiÖu cho mét tæn th−¬ng nμo. 4.4. BÇm tÝm: + DÊu hiÖu bÇm tÝm xuÊt hiÖn sau chÊn th−¬ng, cÇn ph©n biÖt: - BÇm tÝm xuÊt hiÖn sím t¹i chç bÞ va ®Ëp ngay sau chÊn th−¬ng, sau ®ã mê dÇn. ý nghÜa: gÆp sau sang chÊn phÇn mÒm nãi chung g©y bÇm giËp, tô m¸u d−íi da. - BÇm tÝm xuÊt hiÖn muén sau chÊn th−¬ng vμi giê, thËm chÝ vμi ba ngμy vμ cã xu h−íng lan réng. ý nghÜa: ®©y lμ lo¹i bÇm tÝm ®Æc hiÖu gÆp trong g·y x−¬ng. + Mét sè lo¹i bÇm tÝm ®Æc hiÖu th−êng gÆp lμ: bÇm tÝm Hennequin (bÇm tÝm mÆt trong c¸nh tay, mÆt ngoμi thμnh ngùc) gÆp trong g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay, bÇm tÝm Kirmisson (vÕt bÇm tÝm n»m ngang vïng nÕp gÊp khuûu) gÆp trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay, bÇm tÝm vïng gan ch©n xuÊt hiÖn sau chÊn th−¬ng vïng cæ bμn ch©n ®Æc hiÖu cho g·y x−¬ng gãt. 4.5. BiÕn d¹ng chi thÓ: + Sau chÊn th−¬ng chi thÓ cã thÓ bÞ biÕn d¹ng so víi h×nh thÓ b×nh th−êng. BiÕn d¹ng cã thÓ biÓu hiÖn d−íi c¸c h×nh thøc: s−ng nÒ, gËp gãc, xoay, ng¾n hoÆc dμi chi. + C¸ch t×m: cho bÖnh nh©n n»m ngay ng¾n quan s¸t chi bÞ tæn th−¬ng so s¸nh víi bªn lμnh. Khi cÇn thiÕt kÕt hîp víi ®o ®Ó x¸c ®Þnh cô thÓ møc ®é biÕn d¹ng. 118 + ý nghÜa: lμ dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cña g·y x−¬ng hoÆc sai khíp. 4.6. Cö ®éng bÊt th−êng vμ tiÕng l¹o x¹o x−¬ng: Sau chÊn th−¬ng nÕu cã cö ®éng bÊt th−êng t¹i mét ®o¹n chi kh«ng ph¶i ë vÞ trÝ khíp th× ®ã lμ dÊu hiÖu ch¾c ch¾n cña g·y x−¬ng, chøng tá x−¬ng bÞ mÊt tÝnh liªn tôc. C¸ch t×m: n¾m gi÷ chi ë vÞ trÝ trªn vμ d−íi chç bÞ th−¬ng vμ lμm ®éng t¸c bÎ gËp hoÆc di ®éng sang bªn nhÑ nhμng. Th«ng th−êng kÌm theo cö ®éng bÊt th−êng ng−êi kh¸m cã c¶m gi¸c c¸c ®Çu x−¬ng g·y cä x¸t vμo nhau. DÊu hiÖu nμy ®−îc gäi lμ tiÕng l¹o x¹o x−¬ng. Cö ®éng bÊt th−êng vμ tiÕng l¹o x¹o x−¬ng lμ hai triÖu chøng ®Æc tr−ng cña g·y x−¬ng song kh«ng nªn cè ý t×m, nhÊt lμ ë c¸c g·y x−¬ng lín v× g©y ®au cho bÖnh nh©n vμ cã thÓ lμm tæn th−¬ng thªm tæ chøc phÇn mÒm xung quanh ®Æc biÖt m¹ch m¸u thÇn kinh. NÕu cö ®éng bÊt th−êng ë t¹i vÞ trÝ khíp th× ®ã lμ dÊu hiÖu cña tæn th−¬ng hÖ thèng d©y ch»ng gi÷ khíp (c¨ng gi·n hoÆc ®øt). VÝ dô: cö ®éng ng¨n kÐo ë khíp gèi do ®øt d©y ch»ng chÐo, cö ®éng sang bªn hay cö ®éng h¸ khíp do ®øt d©y ch»ng bªn. 4.7. DÊu hiÖu lß xo hoÆc cö ®éng lß xo: + Sau chÊn th−¬ng quan s¸t thÊy chi thÓ bÞ biÕn d¹ng, nÕu lμm ®éng t¸c thay ®æi t− thÕ biÕn d¹ng ®ã th× khi bu«ng tay ra sÏ thÊy chi l¹i trë l¹i biÕn d¹ng nh− cò. DÊu hiÖu ®ã gäi lμ dÊu hiÖu lß xo. + ý nghÜa: lμ dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cña sai khíp. VÝ dô: sau chÊn th−¬ng vïng vai quan s¸t thÊy c¸nh tay ë t− thÕ d¹ng vμ xoay ngoμi, nÕu ng−êi ta ®Ì khÐp c¸nh tay vμo th©n ng−êi cña n¹n nh©n th× khi bu«ng tay ra c¸nh tay l¹i bËt trë l¹i t− thÕ cò. §ã lμ dÊu hiÖu lß xo trong sai khíp vai thÓ ra tr−íc vμo trong. 4.8. æ khíp rçng, chám x−¬ng n»m ngoμi æ khíp: + Sê thÊy æ khíp rçng, ®©y lμ dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cña sai khíp. Chám x−¬ng bÞ bËt ra ngoμi n»m ë vÞ trÝ bÊt th−êng. Th«ng th−êng æ khíp rçng chØ cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc ë mét sè khíp cã æ khíp ë n«ng nh− khíp vai, gèi, c¸c khíp ngãn tay. + C¸ch kh¸m: Sê n¾n kÕt hîp víi cö ®éng nhÑ chi thÓ. VÝ dô: t×m dÊu hiÖu æ khíp rçng trong sai khíp vai b»ng c¸ch sê d−íi mám cïng vai. B×nh th−êng ng−êi ta sê thÊy ®Çu trªn x−¬ng c¸nh tay; khi bÞ sai khíp th× chám x−¬ng bËt ra khái vÞ trÝ b×nh th−êng nªn cã thÓ Ên lót ngãn tay vμo s©u vμ kh«ng ch¹m vμo ®Çu trªn x−¬ng c¸nh tay. 119 ®¹i c−¬ng gÉy x−¬ng TrÇn §×nh ChiÕn. I. §¹i c−¬ng 1.1. §Þnh nghÜa: G·y x−¬ng lμ t×nh tr¹ng th−¬ng tæn lμm mÊt tÝnh liªn tôc cña x−¬ng do nguyªn nh©n chÊn th−¬ng hoÆc do bÖnh lý. MÊt tÝnh liªn tôc hoμn toμn gäi lμ g·y x−¬ng hoμn toμn, mÊt tÝnh liªn tôc kh«ng hoμn toμn gäi lμ g·y x−¬ng kh«ng hoμn toμn. H×nh 2.5: h×nh ¶nh mÊt tÝnh liªn tôc cña g·y x−¬ng ®ïi vμ hai x−¬ng c¼ng tay. 1: MÊt hoμn toμn tÝnh liªn tôc cña th©n x−¬ng ®ïi. 2: MÊt kh«ng hoμn toμn tÝnh liªn tôc 2 x−¬ng c¼ng tay( g·y cμnh xanh). 1.2. Nguyªn nh©n vμ c¬ chÕ g·y x−¬ng: 1.2.1. Nguyªn nh©n: + G·y x−¬ng do chÊn th−¬ng: g·y x−¬ng x¶y ra sau t¸c ®éng cña 1 lùc chÊn th−¬ng, cã thÓ do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng, tai n¹n sinh ho¹t hoÆc vÕt th−¬ng ho¶ khÝ. 120 + G·y x−¬ng do bÖnh lý: mét sè bÖnh lý g©y ph¸ hñy x−¬ng vμ lμm g·y x−¬ng. C¸c bÖnh lý g©y g·y x−¬ng hay gÆp: u x−¬ng ¸c tÝnh, viªm x−¬ng tñy x−¬ng, lao x−¬ng... 1.2.2. C¬ chÕ g·y x−¬ng: + G·y x−¬ng do lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng cã thÓ theo 2 c¬ chÕ:. - ChÊn th−¬ng trùc tiÕp: g·y x−¬ng x¶y ra t¹i vÞ trÝ lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng vμo. X−¬ng th−êng bÞ g·y ngang hoÆc g·y nhiÒu m¶nh, lùc chÊn th−¬ng cßn g©y nªn c¸c th−¬ng tæn t¹i tæ chøc phÇn mÒm. - Lùc chÊn th−¬ng gi¸n tiÕp: g·y x−¬ng x¶y ra ë vÞ trÝ xa n¬i lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng. C¸c lùc t¸c ®éng vμo x−¬ng cã thÓ d−íi c¸c d¹ng: . Lùc gi»ng giËt, co kÐo: th−êng g©y bong ®øt c¸c mÊu, c¸c mám x−¬ng n¬i b¸m cña c¸c g©n hoÆc d©y ch»ng. .Lùc gËp gãc: lμm t¨ng ®é cong cña x−¬ng, x−¬ng g·y ë ®iÓm yÕu víi ®−êng g·y chÐo v¸t, cã thÓ cã m¶nh rêi h×nh c¸nh b−ím. .Lùc xoay: x¶y ra khi bÖnh nh©n bÞ ng· ch©n tú gi÷ trªn mÆt ®Êt trong khi ng−êi bÞ xoay. X−¬ng th−êng bÞ g·y chÐo v¸t hoÆc xo¾n vÆn. .Lùc ®Ì Ðp: th−êng g©y g·y lón ë c¸c vïng x−¬ng xèp. §iÓn h×nh lμ ng· tõ cao déng gãt xuèng ®Êt g©y sËp ®åi gãt, lón m©m chμy, g·y cæ x−¬ng ®ïi, g·y xÑp th©n ®èt sèng. H×nh 2.6: g·y x−¬ng do c¬ chÕ chÊn th−¬ng gi¸n tiÕp. 1: Lùc bÎ d¹ng khíp gèi g©y g·y lón m©m chμy ngoμi. 2: Co kÐo ®ét ngét cña c¸c c¬ xoay ngoμi vïng vai g©y bong ®øt mÊu ®éng lín x−¬ng c¸nh tay. 3: Ng· chèng tay t− thÕ duçi khuûu g©y g·y chám x−¬ng quay. + G·y x−¬ng do bÖnh lý: 121 X−¬ng bÞ ph¸ hñy do bÖnh lý, cã thÓ g·y tù nhiªn hoÆc sau 1 lùc chÊn th−¬ng nhÑ. H×nh 2.7: g·y x−¬ng bÖnh lý. 1: g·y th©n x−¬ng ®ïi do u x−¬ng ¸c tÝnh. 2: g·y x−¬ng c¸nh tay do nang x−¬ng. 3: g·y th©n 2 x−¬ng c¼ng ch©n do rèi lo¹n ph¸t triÓn x−¬ng. 4: g·y x−¬ng ®ïi do viªm x−¬ng. + G·y x−¬ng do mái mÖt: Lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng lÆp ®i lÆp l¹i, kÐo dμi t¹i 1 vÞ trÝ lμm yÕu x−¬ng vμ g©y g·y. Lo¹i g·y nμy hay gÆp ë chi d−íi ë nh÷ng ng−êi ®i bé dμi ngμy. 122 H×nh 2.8: g·y x−¬ng do mái mÖt. 1 : g©y mái mÖt ë x−¬ng bμn ch©n 1,2,3. 2: g©y mái mÖt ë th©n x−¬ng chμy. 2.Tæn th−¬ng gi¶i phÉu trong g·y x−¬ng. Mét lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng g©y g·y x−¬ng th−êng g©y ra c¸c th−¬ng tæn t¹i x−¬ng vμ th−¬ng tæn tæ chøc phÇn mÒm xung quanh. 2.1. Tæn th−¬ng t¹i x−¬ng: G·y x−¬ng cã thÓ ®−îc ph©n lo¹i theo tÝnh chÊt th−¬ng tæn phÇn mÒm thμnh g·y x−¬ng kÝn hoÆc g·y x−¬ng hë, còng cã thÓ ph©n lo¹i theo c¸c ®Æc ®iÓm cña æ g·y. C¸c ph©n lo¹i bao gåm: 2.1.1. Theo tÝnh chÊt g·y: + G·y x−¬ng kh«ng hoμn toμn: X−¬ng chØ bÞ tæn th−¬ng 1 phÇn kh«ng mÊt hoμn toμn tÝnh liªn tôc. C¸c lo¹i g·y kh«ng hoμn toμn bao gåm: - G·y d−íi cèt m¹c: ®−êng g·y n»m d−íi cèt m¹c, cèt m¹c kh«ng bÞ r¸ch, æ g·y th−êng kh«ng di lÖch. Lo¹i g·y nμy th−êng x¶y ra ë trÎ em do líp cèt m¹c dμy dai khã bÞ r¸ch ( h×nh 2.9 ). - G·y r¹n hoÆc nøt x−¬ng: vÕt nøt chØ ë 1 phÝa cña vá x−¬ng (h×nh 2.9). - G·y cμnh xanh: lμ kiÓu g·y to¸c gièng nh− bÎ 1 cμnh c©y xanh, ë lo¹i g·y nμy 1 bªn vá x−¬ng bÞ g·y to¸c cßn bªn kia bÞ cong lâm vμo g©y ra di lÖch gËp gãc (h×nh 2.9). - G·y lón: lμ lo¹i g·y x¶y ra ë c¸c vïng x−¬ng xèp, c¸c bÌ x−¬ng xèp bÞ lón Ðp l¹i d−íi t¸c ®éng cña 1 lùc nÐn Ðp. VÝ dô: g·y lón th©n ®èt sèng, g·y lón m©m chμy (h×nh 2.9). H×nh 2.9: g·y x−¬ng kh«n hoμn toμn. 1: g·y d−íi cèt m¹c. 2: g·y r¹n. 3: g·y lón. + G·y x−¬ng hoμn toμn: khi x−¬ng g·y mÊt hoμn toμn tÝnh liªn tôc: lo¹i g·y nμy ®−îc chia ra: 123 - G·y x−¬ng ®¬n gi¶n: x−¬ng bÞ g·y hoμn toμn ®−êng g·y cã thÓ lμ g·y ngang, g·y chÐo, g·y xo¾n nh−ng kh«ng cã m¶nh rêi. - G·y x−¬ng cã m¶nh rêi: x−¬ng bÞ g·y kÌm theo cã m¶nh vì rêi. - G·y x−¬ng thμnh nhiÒu ®o¹n: x−¬ng cã thÓ bÞ g·y thμnh 2 hoÆc 3 ®o¹n... 2.1.2. Theo vÞ trÝ g·y: + G·y ®Çu x−¬ng: VÞ trÝ g·y ë vïng ®Çu x−¬ng. §©y lμ vïng x−¬ng xèp, x−¬ng th−êng dÔ liÒn. NÕu ®−êng g·y th«ng vμo khíp th× gäi lμ g·y x−¬ng ph¹m khíp. NÕu ®−êng g·y kh«ng th«ng vμo khíp th× gäi lμ g·y x−¬ng kh«ng ph¹m khíp. Lo¹i g·y nμy n¾n chØnh b¶o tån khã ®¹t kÕt qu¶ vμ th−êng ®Ó l¹i di chøng h¹n chÕ vËn ®éng khíp do bÊt ®éng qu¸ l©u, th−êng ph¶i chØ ®Þnh phÉu thuËt ®Ó kh«i phôc h×nh thÓ mÆt khíp, cè ®Þnh v÷ng ch¾c æ g·y vμ cho bÖnh nh©n vËn ®éng sím ®Ó phôc håi chøc n¨ng khíp kÕ cËn. + G·y ë chç tiÕp gi¸p gi÷a ®Çu x−¬ng vμ th©n x−¬ng: - §Çu g·y th©n x−¬ng cøng cã thÓ c¾m g¾n vμo ®Çu x−¬ng xèp, do ®ã th−êng dÔ liÒn x−¬ng. Tuy nhiªn lo¹i g·y nμy còng th−êng ¶nh h−ëng tíi biªn ®é vËn ®éng khíp nÕu bÖnh nh©n kh«ng tËp vËn ®éng tÝch cùc. - ë trÎ em cßn sôn tiÕp hîp th× g·y x−¬ng cã thÓ x¶y ra ë vïng sôn tiÕp hîp cßn ®−îc gäi lμ bong sôn tiÕp hîp. Lo¹i g·y nμy x−¬ng rÊt nhanh liÒn, ®ßi hái ph¶i ®−îc n¾n chØnh sím. + G·y vïng th©n x−¬ng: §©y lμ vïng x−¬ng cøng cã èng tñy. Th−êng ®−îc chia ra g·y 1/3T. 1/3G/,1/3D. Trong tr−êng hîp x−¬ng g·y hoμn toμn th−êng cã di lÖch ®iÓn h×nh tïy theo vÞ trÝ g·y do c¸c c¬ co kÐo. 2.1.3. Theo ®Æc ®iÓm cña ®−êng g·y: + G·y ngang: lμ c¸c g·y x−¬ng víi ®−êng g·y n»m ngang, t¹o víi trôc cña th©n x−¬ng 1 gãc kho¶ng 900. Lo¹i g·y nμy th−êng gÆp do lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng trùc tiÕp vμo x−¬ng t¹o nªn 1 lùc bÎ hoÆc gÆp trong c¸c g·y x−¬ng bÖnh lý. §Æc ®iÓm cña lo¹i g·y nμy lμ g·y v÷ng, khã n¾n chØnh, nh−ng khi n¾n chØnh ®−îc th× Ýt bÞ di lÖch thø ph¸t. + G·y chÐo: ®−êng g·y x−¬ng n»m chÕch, t¹o víi trôc th©n x−¬ng 1 gãc nhän. Lo¹i g·y nμy th−êng gÆp do c¬ chÕ gi¸n tiÕp víi lùc xoay gËp gãc. §Æc ®iÓm: lμ lo¹i g·y kh«ng v÷ng, c¸c ®Çu g·y cã xu h−íng bÞ tr−ît ®i, n¾n chØnh dÔ nh−ng khã gi÷ cè ®Þnh, dÔ di lÖch thø ph¸t ( h×nh 2.10). + G·y xo¾n: ®−êng g·y xo¾n vÆn nh− vá ®ç, th−êng gÆp do c¬ chÕ gi¸n tiÕp víi lùc xo¾n vÆn. §Æc ®iÓm: c¸c ®Çu g·y th−êng s¾c nhän, dμi rÊt khã n¾n chØnh, khã gi÷ cè ®Þnh, dÔ di lÖch thø ph¸t (h×nh 2.10). + G·y c¾m g¾n: lμ lo¹i g·y x−¬ng ë vÞ trÝ tiÕp gi¸p gi÷a ®Çu x−¬ng vμ th©n x−¬ng, do lùc chÊn th−¬ng gi¸n tiÕp. §Çu x−¬ng cøng c¾m vμo x−¬ng xèp. G·y x−¬ng v÷ng, liÒn x−¬ng nhanh. 124 + G·y bong døt ®iÓm b¸m: do co kÐo ®ét ngét cña c¸c c¬ lμm bong døt mét mÈu x−¬ng t¹i chç b¸m cña g©n c¬ vμ d©y ch»ng. VÝ dô bong mÊu ®éng lín x−¬ng c¸nh tay, bong låi cñ tr−íc x−¬ng chμy, bong gai chμy... H×nh 2.10: g·y xo¾n vÆn th©n x−¬ng ®ïi. 2.1.4 . Theo di lÖch cña c¸c ®Çu x−¬ng g·y: + G·y x−¬ng kh«ng di lÖch: X−¬ng bÞ g·y nh−ng c¸c ®Çu g·y kh«ng bÞ di lÖch, th−êng gÆp trong c¸c lo¹i g·y x−¬ng kh«ng hoμn toμn. + G·y x−¬ng cã di lÖch: c¸c ®Çu x−¬ng g·y bÞ lÖch khái vÞ trÝ b×nh th−êng: - C¬ chÕ di lÖch: di lÖch æ g·y x−¬ng bÞ chi phèi bëi c¸c yÕu tè sau: lùc co kÐo cña c¸c c¬, lùc chÊn th−¬ng, t¸c ®éng cña träng l−îng chi. Lùc co kÐo cña c¸c nhãm c¬ vμ träng l−îng chi g©y ra nh÷ng di lÖch ®iÓn h×nh, lùc chÊn th−¬ng g©y ra c¸c di lÖch kh«ng ®iÓn h×nh phô thuéc vμo h−íng t¸c ®éng vμ ®é m¹nh cña lùc chÊn th−¬ng. - C¸c lo¹i di lÖch vμ møc ®é di lÖch: khi x¸c ®Þnh lo¹i di lÖch vμ møc ®é di lÖch ph¶i lÊy ®Çu g·y trung t©m lμm chuÈn vμ ®¸nh gi¸ di lÖch cña ®Çu g·y ngo¹i vi so víi ®Çu g·y trung t©m. Di lÖch bao gåm 5 lo¹i: 125 • • • • 126 H×nh 2.11:h×nh ¶nh g·y x−¬ng di lÖch. Di lÖch chång hoÆc di lÖch g©y ng¾n chi: lμ lo¹i di lÖch lμm cho c¸c ®Çu x−¬ng g·y di lÖch chång lªn nhau, lμm cho chiÒu dμi chi bÞ ng¾n ®i so víi b×nh th−êng; møc ®é di lÖch ®−îc tÝnh b»ng cm (h×nh 2.12). Di lÖch gËp gãc: trôc cña ®o¹n g·y trung t©m vμ ®o¹n g·y ngo¹i vi di lÖch t¹o thμnh gãc . Cã 2 c¸ch tÝnh gãc: gãc di lÖch lμ gãc t¹o bëi vÞ trÝ bÞ lÖch ®i cña ®o¹n ngo¹i vi so víi vÞ trÝ ban ®Çu cña nã, gãc më lμ gãc t¹o bëi trôc cña ®o¹n g·y ngo¹i vi so víi trôc ®o¹n g·y trung t©m (h×nh 2.11). Di lÖch xoay: ®o¹n ngo¹i vi di lÖch xoay quanh trôc. Di lÖch nμy cã thÓ nhËn biÕt trªn phim X.Q b»ng c¸ch so s¸nh t− thÕ cña ®Çu g·y trung t©m vμ ®Çu x−¬ng ngo¹i vi. Tuy nhiªn trªn X.Q khã x¸c ®Þnh, th−êng ph¶i c¨n cø trªn kh¸m l©m sμng. VÝ dô: nÕu ®Çu g·y trung t©m ë t− thÕ th¼ng trong khi ®Çu ®Çu g·y ngo¹i vi ë t− thÕ nghiªng th× chøng tá cã di lÖch xoay 900 (h×nh 2.11). Di lÖch sang bªn: ®Çu x−¬ng g·y ngo¹i vi cã thÓ di lÖch ra tr−íc, ra sau, vμo trong hoÆc ra ngoμi so víi ®Çu x−¬ng g·y trung t©m. Møc ®é di lÖch sang bªn ®−îc ®¸nh gi¸ theo c¸c møc: 1 vá x−¬ng, nöa th©n x−¬ng, 1 th©n x−¬ng hoÆc trªn 1 th©n x−¬ng ( h×nh 2.11). H×nh 2.12: di lÖch sang bªn vμ di lÖch gi·n c¸ch. 1: di lÖch sang bªn. 2: di lÖch gi·n c¸ch. . Di lÖch gi·n c¸ch: do kÐo c¸c c¬ lμm c¸c ®Çu x−¬ng g·y bÞ gi·n c¸ch xa nhau. Th−êng gÆp lo¹i di lÖch nμy ë mét sè x−¬ng nh− b¸nh chÌ, hoÆc g·y c¸c mÊu c¸c mám x−¬ng (h×nh 2.12). 2.1.5. Ph©n lo¹i theo ®Æc ®iÓm th−¬ng tæn ë tæ chøc phÇn mÒm: + G·y x−¬ng kÝn: lμ lo¹i g·y x−¬ng kh«ng kÌm theo vÕt th−¬ng ë tæ chøc phÇn mÒm lμm th«ng æ g·y víi m«i tr−êng bªn ngoμi. + G·y x−¬ng hë: lμ c¸c lo¹i g·y x−¬ng th«ng víi m«i tr−êng bªn ngoμi qua vÕt th−¬ng ë tæ chøc phÇn mÒm. C¸c g·y x−¬ng nμy cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ dù phßng nhiÔm trïng. KÝch th−íc cña vÕt th−¬ng kh«ng ph¶i lμ sù ph¶n ¸nh møc ®é « nhiÔm, ®«i khi 1 vÕt th−¬ng g·y më nhá nh− 1 vÕt th−¬ng chäc thñng da còng cã thÓ dÉn tíi nhiÔm trïng nÆng nÒ nÕu vÕt th−¬ng ®ã do nh÷ng vËt bÈn g©y ra, hoÆc bÞ th−¬ng khi ®ang lao ®éng ë m«i tr−êng bÈn. 2.1.6. Ph©n lo¹i g·y x−¬ng hë theo Gustilo: + C¨n cø ®Ó ph©n lo¹i g·y x−¬ng hë: - KÝch th−íc vμ ®Æc ®iÓm th−¬ng tæn cña tæ chøc phÇn mÒm che phñ x−¬ng. - Møc ®é « nhiÔm cña vÕt th−¬ng. - Cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u hay kh«ng. - §Æc ®iÓm cña æ g·y x−¬ng: v÷ng hay kh«ng v÷ng, ®¬n gi¶n hay phøc t¹p. + C¸c lo¹i g·y x−¬ng hë: - G·y x−¬ng hë ®é I: * VÕt th−¬ng r¸ch da nhá < 1 cm, gän s¹ch bÇm giËp tæ chøc phÇn mÒm. * G·y x−¬ng v÷ng. * VÕt th−¬ng s¹ch. - G·y x−¬ng hë ®é II: * VÕt th−¬ng r¸ch da < 10 cm. * PhÇn mÒm bÞ bÇm giËp trung b×nh, nh−ng kh«ng cã bong lãc g©y nguy c¬ ho¹i tö. * VÕt th−¬ng s¹ch. * G·y x−¬ng ®¬n gi¶n. - G·y x−¬ng hë ®é III: * VÕt th−¬ng r¸ch da > 10 cm. 127 * VÕt th−¬ng « nhiÔm nÆng. * Tæ chøc phÇn mÒm bÞ th−¬ng tæn nÆng nÒ, cã thÓ g©y khuyÕt hæng tæ chøc phÇn mÒm. * G·y x−¬ng nhiÒu ®o¹n hoÆc nhiÒu m¶nh. G·y x−¬ng hë ®é III, ®−îc chia thμnh 3 lo¹i nhá: G·y x−¬ng hë ®é III A: g·y x−¬ng hë víi vÕt th−¬ng réng nh−ng sau khi c¾t läc vÉn ®ñ phÇn mÒm che phñ æ g·y, kh«ng g©y khuyÕt hæng tæ chøc. G·y x−¬ng hë ®é III B: g·y x−¬ng hë víi tæn th−¬ng tæ chøc phÇn mÒm nÆng nÒ g©y khuyÕt hæng tæ chøc lμm lé æ g·y, cÇn thiÕt ph¶i chuyÓn c¸c v¹t phÇn mÒm che phñ æ g·y. G·y x−¬ng hë ®é III C: g·y x−¬ng hë víi møc ®é th−¬ng tæn tæ chøc phÇn mÒm nÆng nÒ nh− g·y x−¬ng hë ®é III B nh−ng cã kÕt hîp thªm víi th−¬ng tæn ®éng m¹ch ®e däa tÝnh m¹ng bÖnh nh©n vμ cã nguy c¬ ph¶i c¾t côt chi thÓ. CÇn ghi nhí: kh«ng bao giê ®−îc quan niÖm “g·y x−¬ng hë nhÑ” hoÆc “ g·y x−¬ng hë nÆng” mμ cÇn ph¶i coi tÊt c¶ c¸c lo¹i g·y x−¬ng hë ®Òu cã thÓ cã nguy c¬ g©y biÕn chøng nÆng nÒ. §· cã nh÷ng tr−êng hîp g·y hë ®é I do ®Çu x−¬ng g·y chäc thñng da th«ng ra ngoμi, do quan niÖm lμ g·y hë nhÑ chØ s¸t trïng lμm s¹ch bÒ mÆt vÕt th−¬ng hËu qu¶ lμ ho¹i th− sinh h¬i ph¶i c¾t côt chi thÓ. 3. C¸c tæn th−¬ng kÕt hîp khi bÞ g·y x−¬ng: 3.1. C¸c g·y x−¬ng ë chi: + Tæn th−¬ng c¬ vμ da: do sù va ®Ëp cña c¸c lùc chÊn th−¬ng trùc tiÕp hoÆc do di lÖch cña c¸c ®Çu x−¬ng g·y cã thÓ lμm ®øt r¸ch c¬ hoÆc g©y c¸c vÕt th−¬ng r¸ch, thñng da. + Tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh: ë nh÷ng vÞ trÝ m¹ch m¸u vμ thÇn kinh ch¹y gÇn s¸t x−¬ng, khi x−¬ng bÞ g·y c¸c m¹ch m¸u thÇn kinh nμy còng cã nguy c¬ bÞ th−¬ng tæn. Nh÷ng vÞ trÝ hay gÆp lμ: tæn th−¬ng thÇn kinh quay trong g·y 1/3G x−¬ng c¸nh tay, tæn th−¬ng nh¸nh vËn ®éng thÇn kinh quay trong g·y cæ x−¬ng quay, tæn th−¬ng thÇn kinh h«ng khoeo ngoμi trong g·y cæ x−¬ng m¸c. Tæn th−¬ng ®éng m¹ch c¸nh tay vμ thÇn kinh gi÷a trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay thÓ −ìn, tæn th−¬ng ®éng m¹ch khoeo trong g·y 1/3D x−¬ng ®ïi. 3.2. C¸c g·y x−¬ng ë vïng liªn quan ®Õn c¸c t¹ng: + G·y x−¬ng ®ßn. + G·y x−¬ng s−ên: cã thÓ g©y trμn khÝ, trμn m¸u mμng phæi. + G·y cét sèng: cã thÓ g©y chÌn Ðp hoÆc ®øt tñy. + G·y khung chËu, ®Æc biÖt g·y ngμnh ngåi mu, mu chËu cã thÓ g©y thñng bμng quang hoÆc ®øt niÖu ®¹o. 4. TriÖu chøng l©m sμng vμ XQ. 4.1. TriÖu chøng toμn th©n: Shock chÊn th−¬ng cã thÓ gÆp sau c¸c g·y x−¬ng lín nh− x−¬ng ®ïi, x−¬ng chËu, g·y hai x−¬ng c¼ng ch©n hoÆc g·y x−¬ng nhiÒu n¬i, g·y x−¬ng kÕt hîp víi th−¬ng tæn c¸c c¬ quan kh¸c. Nguyªn nh©n cña shock lμ do ®au vμ mÊt m¸u. 128 4.2. TriÖu chøng t¹i chç bÞ tæn th−¬ng: 4.2.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng. + §au t¹i chç g·y x−¬ng. + BÊt lùc vËn ®éng chi thÓ: ë nh÷ng tr−êng hîp g·y x−¬ng kh«ng hoμn toμn, hoÆc g·y x−¬ng c¾m g¾n bÖnh nh©n cã thÓ kh«ng bÊt lùc vËn ®éng. + Chi bÞ cong vÑo biÕn d¹ng. 4.2.2. TriÖu chøng thùc thÓ: + T− thÕ bÖnh nh©n: BÖnh nh©n g·y x−¬ng chi trªn th−êng ®i víi d¸ng ng−êi lÖch vÒ bªn ®au, tay lμnh ®ì tay ®au. BÖnh nh©n bÞ g·y x−¬ng chi d−íi th−êng n»m trªn c¸ng, bμn ch©n ®æ xoay ra ngoμi. + Mét sè triÖu chøng ch¾c ch¾n ®Ó chÈn ®o¸n g·y x−¬ng: - BiÕn d¹ng lμ triÖu chøng th−êng gÆp t−¬ng ®èi th−êng xuyªn ë c¸c g·y th©n x−¬ng do di lÖch cña c¸c ®Çu x−¬ng g·y t¹o nªn. V× vËy biÕn d¹ng cña g·y x−¬ng lμ biÓu hiÖn cña c¸c h×nh thøc biÕn d¹ng cã thÓ thÓ hiÖn d−íi c¸c d¹ng di lÖch cña c¸c ®Çu x−¬ng g·y chi bÞ gËp gãc, xoay, ng¾n chi, to bÌ chiÒu ngang cña chi. BiÕn d¹ng ®−îc x¸c ®Þnh b»ng quan s¸t, sê, ®o chiÒu dμi cña chi bÞ tæn th−¬ng so s¸nh víi bªn chi lμnh. BiÕn d¹ng lμ triÖu chøng ch¾c ch¾n ®Ó chÈn ®o¸n g·y x−¬ng, mét m×nh nã còng cã thÓ ®Ó chÈn ®o¸n. V× vËy khi nghi ngê cã g·y x−¬ng ph¶i t×m dÊu hiÖu nμy ®Çu tiªn. - TiÕng l¹o x¹o x−¬ng vμ cö ®éng bÊt th−êng: khi n©ng ®ì bÖnh nh©n cã thÓ thÊy t¹i vÞ trÝ g·y x−¬ng cã cö ®éng bÊt th−êng, kÌm theo c¶m gi¸c ®au ®Çu x−¬ng g·y cä x¸t vμo nhau g©y ra tiÕng l¹o x¹o x−¬ng. TiÕng l¹o x¹o x−¬ng vμ cö ®éng bÊt th−êng còng lμ hai dÊu hiÖu triÖu chøng ch¾c ch¾n ®Ó chÈn ®o¸n g·y x−¬ng, nh−ng kh«ng cè ý t×m ®Ó tr¸nh g©y ®au cho bÖnh nh©n hoÆc g©y thªm c¸c tæn th−¬ng tæ chøc l©n cËn. + C¸c dÊu hiÖu bæ xung kh¸c: - §iÓm ®au chãi cè ®Þnh: khi sê Ên t¹i chç, khi thóc dån hoÆc kÐo gi·n chi, bÖnh nh©n ®Òu c¶m thÊy ®au ë mét vÞ trÝ nhÊt ®Þnh, ®©y còng lμ mét triÖu chøng cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n g·y x−¬ng. §iÓm ®au chãi cè ®Þnh lμ triÖu chøng xuÊt hiÖn gÇn nh− th−êng xuyªn trong c¸c tr−êng hîp g·y x−¬ng (trõ mét sè lo¹i g·y x−¬ng bÖnh lý ®Æc biÖt). V× vËy trong tr−êng hîp c¸c dÊu hiÖu ch¾c ch¾n cña g·y x−¬ng nh− biÕn d¹ng chi, cö ®éng bÊt th−êng vμ tiÕng l¹o x¹o x−¬ng kh«ng râ rμng th× dÊu hiÖu ®iÓm ®au chãi cè ®Þnh lμ dÊu hiÖu ®¸ng tin cËy nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n g·y x−¬ng. - DÊu hiÖu bÇm tÝm trªn da cÇn ph©n biÖt hai lo¹i: * BÇm tÝm xuÊt hiÖn ngay sau khi bÞ chÊn th−¬ng: lo¹i bÇm tÝm nμy cßn gäi lμ bÇm tÝm kh«ng ®Æc hiÖu. Nguyªn nh©n th−êng do lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng g©y ch¶y m¸u d−íi da. * BÇm tÝm xuÊt hiÖn muén sau chÊn th−¬ng: sau chÊn th−¬ng nhiÒu giê hoÆc vμi ba ngμy míi thÊy xuÊt hiÖn bÇm tÝm t¹i da n¬i bÞ chÊn th−¬ng. Lo¹i bÇm tÝm nμy cßn gäi lμ bÇm tÝm ®Æc hiÖu, cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n g·y x−¬ng. Nguyªn nh©n 129 do m¸u tõ c¸c ®Çu x−¬ng g·y ch¶y ra thÊm dÇn ra ngoμi da vμ g©y nªn bÇm tÝm. DÊu hiÖu nμy rÊt thÊt th−êng khi cã khi kh«ng. Mét sè lo¹i bÇm tÝm hay gÆp: * BÇm tÝm Hennequin (bÇm tÝm ë mÆt trong c¸nh tay vμ mÆt ngoμi lång ngùc) gÆp trong g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay. * BÇm tÝm Kirmisson (bÇm tÝm vïng tr−íc nÕp gÊp khuûu) trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay. * BÇm tÝm vïng gÇm gãt trong vì x−¬ng gãt. - MÊt c¬ n¨ng chi hoμn toμn: trong g·y x−¬ng hoμn toμn bÖnh nh©n th−êng kh«ng vËn ®éng ®−îc chi thÓ. G·y kh«ng hoμn toμn hoÆc g·y c¾m g¾n th× cã thÓ kh«ng mÊt c¬ n¨ng chi thÓ. - Kh¸m c¸c tæn th−¬ng kÕt hîp: kh¸m c¶m gi¸c vËn ®éng cña chi thÓ ®Ó ph¸t hiÖn tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh. - B¾t m¹ch, quan s¸t mμu s¾c, sê nhiÖt ®é da: ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng m¹ch m¸u. - Kh¸m ph¸t hiÖn tæn th−¬ng c¸c t¹ng liªn quan nÕu g·y x−¬ng s−ên, x−¬ng chËu, cét sèng. 4.2.3. Chôp Xquang (XQ): ViÖc th¨m kh¸m l©m sμng nhiÒu tr−êng hîp ®· cã thÓ cho phÐp chÈn ®o¸n g·y x−¬ng. Song ®Ó chÈn ®o¸n chÝnh x¸c ®Æc ®iÓm g·y, vÞ trÝ g·y vμ møc ®é di lÖch cña æ g·y th× ph¶i dùa trªn c¸c h×nh ¶nh XQ. Chôp XQ ®Æc biÖt cã gi¸ trÞ trong c¸c tr−êng hîp g·y x−¬ng kh«ng hoμn toμn, g·y x−¬ng mμ triÖu chøng l©m sμng kh«ng ®iÓn h×nh. Th«ng th−êng chôp XQ trªn hai t− thÕ th¼ng vμ nghiªng bao gåm c¶ khíp trªn vμ khíp d−íi vïng bÞ chÊn th−¬ng. ë mét sè tr−êng hîp cã thÓ chôp XQ ë c¸c t− thÕ ®Æc biÖt hoÆc chôp so s¸nh nhiÒu lÇn víi kho¶ng c¸ch kh¸c nhau míi ph¸t hiÖn ®−îc æ g·y. 5. C¸c biÕn chøng cña g·y x−¬ng: 5.1. BiÕn chøng toμn th©n: 5.1.1. BiÕn chøng sím: + Shock chÊn th−¬ng: cã thÓ gÆp sau c¸c g·y x−¬ng lín nh− g·y x−¬ng ®ïi, x−¬ng chËu, x−¬ng chμy do hËu qu¶ cña ®au vμ mÊt m¸u. + HuyÕt t¾c mì: khi g·y x−¬ng th× mì tõ tñy x−¬ng cã thÓ theo c¸c xoang tÜnh m¹ch trong tñy x−¬ng vμo hÖ tuÇn hoμn vμ g©y t¾c m¹ch, th−êng lμ t¾c m¹ch phæi. BiÕn chøng nμy cã thÓ gÆp sau g·y x−¬ng ®ïi, x−¬ng chμy hoÆc x−¬ng chËu. 5.1.2. BiÕn chøng muén: C¸c biÕn chøng toμn th©n muén cã thÓ gÆp sau c¸c g·y x−¬ng lμ c¸c biÕn chøng liªn quan ®Õn bÊt ®éng, n»m l©u: + LoÐt ®iÓm tú: loÐt vïng cïng- côt, gãt ch©n, mÊu chuyÓn. + Viªm ®−êng tiÕt niÖu, sái ®−êng tiÕt niÖu. + Viªm ®−êng h« hÊp. 130 + T¸o bãn. 5. 2. BiÕn chøng t¹i chç: C¸c biÕn chøng t¹i chç cã thÓ lμ hËu qu¶ do t¸c ®éng cña lùc chÊn th−¬ng ®èi víi x−¬ng vμ tæ chøc phÇn mÒm xung quanh, còng cã thÓ do c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh«ng ®óng: 5.2.1. C¸c biÕn chøng t¹i æ g·y x−¬ng bao gåm: + ChËm liÒn x−¬ng: qu¸ tr×nh liÒn x−¬ng chËm h¬n so víi b×nh th−êng. B×nh th−êng ®èi víi c¸c g·y x−¬ng lín sau 3 th¸ng x−¬ng ®· liÒn v÷ng. + Kh«ng liÒn x−¬ng: khi qu¸ 6 th¸ng mμ trªn l©m sμng vμ X.Q vÉn kh«ng thÊy cã biÓu hiÖn liÒn x−¬ng. + Ho¹i tö do thiÕu m¸u nu«i d−ìng: hay gÆp nhÊt sau g·y cæ x−¬ng ®ïi do c¸c m¹ch m¸u nu«i x−¬ng bÞ tæn th−¬ng khi g·y x−¬ng lμm chám x−¬ng ®ïi bÞ tiªu ®i; ë c¸c x−¬ng kh¸c còng cã thÓ gÆp nh−: x−¬ng thuyÒn cæ tay, x−¬ng b¸n nguyÖt, x−¬ng sªn. + LiÒn lÖch trong t− thÕ gËp gãc: c¸c liÒn lÖch gËp gãc cã thÓ do n¾n chØnh kh«ng ®¹t, do di lÖch thø ph¸t hoÆc do hËu qu¶ cña tæn th−¬ng sôn tiÕp hîp ë trÎ em lμm c¸c nh©n x−¬ng ph¸t triÓn kh«ng ®Òu. §èi víi chi trªn c¸c biÕn d¹ng gËp gãc møc ®é cã thÓ Ýt ¶nh h−ëng c¶ vÒ thÈm mü vμ chøc n¨ng. Nh−ng ®èi víi chi d−íi th× c¸c biÕn d¹ng nμy lμm thay ®æi ®iÓm tú c¸c khíp, lμm mÊt c©n ®èi chiÒu dμi 2 bªn, cã thÓ g©y ¶nh h−ëng lín vÒ chøc n¨ng, thÈm mü vμ lμm tho¸i ho¸ sôn khíp. + LiÒn lÖch g©y ng¾n chi: chi g·y bÞ ng¾n cã thÓ gÆp do liÒn x−¬ng cßn di lÖch chång, gËp gãc, mÊt ®o¹n x−¬ng, g·y lón, øc chÕ sù ph¸t triÓn cña sôn tiÕp hîp do g·y x−¬ng. ë chi d−íi liÒn lÖch g©y ng¾n chi > 3cm sÏ ¶nh h−ëng xÊu tíi chøc n¨ng vμ thÈm mü . + LiÒn lÖch trong t− thÕ xoay: lo¹i liÒn lÖch nμy khi x¶y ra ë c¼ng tay hoÆc ë chi d−íi còng sÏ g©y ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng vμ thÈm mü cña chi thÓ. + KÝch thÝch sù ph¸t triÓn lμm x−¬ng dμi qu¸ møc: ë trÎ em d−íi 10 tuæi khi bÞ g·y c¸c th©n x−¬ng dμi, x−¬ng cã thÓ bÞ kÝch thÝch ph¸t triÓn dμi h¬n b×nh th−êng. + NhiÔm trïng æ g·y: cã thÓ gÆp sau c¸c g·y x−¬ng hë do vi khuÈn x©m nhËp vμo qua vÕt th−¬ng, nh−ng còng cã thÓ gÆp trong g·y x−¬ng kÝn do nhiÔm khuÈn m¸u hoÆc do c¸c thñ thuËt ®iÒu trÞ. §©y lμ 1 biÕn chøng nghiªm träng cã thÓ g©y ra viªm x−¬ng, lμm chËm liÒn x−¬ng hoÆc kh«ng liÒn x−¬ng. 5.2.2. C¸c biÕn chøng do th−¬ng tæn c¸c tæ chøc phÇn mÒm xung quanh: + Tæn th−¬ng m¹ch m¸u l©n cËn: cã thÓ gÆp khi g·y x−¬ng ë bÊt cø vÞ trÝ nμo; nh−ng ë 1 sè vÞ trÝ ng−êi ta thÊy cã tû lÖ gÆp cao h¬n: g·y x−¬ng ®ïi (3%), g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay (10%), sai khíp gèi(30%). Khi tæn th−¬ng nh÷ng m¹ch m¸u lín th× biÕn chøng nμy cã thÓ ®e däa tÝnh m¹ng bÖnh nh©n hoÆc ®e däa ph¶i c¾t côt chi. §©y lμ 1 biÕn chøng ®ßi hái xö trÝ cÊp cøu ngay: kh©u phôc håi m¹ch m¸u hoÆc cÇm m¸u ®Ó cøu sèng bÖnh nh©n còng nh− chi thÓ. Sau 1 chÊn th−¬ng c¸c th−¬ng tæn m¹ch m¸u cã thÓ gÆp lμ: - R¸ch ®éng m¹ch 1 phÇn hoÆc toμn bé. 131 - T¾c m¹ch do m¸u côc - ChÌn Ðp m¹ch do t¨ng ¸p lùc trong héi chøng chÌn Ðp khoang, do c¸c ®Çu x−¬ng g·y di lÖch. + Héi chøng chÌn Ðp khoang: ë chi thÓ tæ chøc phÇn mÒm( c¬, m¹ch m¸u, thÇn kinh) th−êng ®−îc bao bäc trong 1 khoang kÝn t¹o bëi c¸c líp c©n x¬ sîi vμ x−¬ng, líp c©n nμy kh«ng ®μn håi nªn khi 1 nguyªn nh©n nμo ®ã lμm t¨ng ¸p lùc trong khoang sÏ g©y chÌn Ðp c¸c tæ chøc trong khoang. C¸c nguyªn nh©n lμm t¨ng ¸p lùc tæ chøc th−êng gÆp lμ: t×nh tr¹ng phï nÒ sau chÊn th−¬ng, di lÖch cña c¸c ®Çu x−¬ng g·y, m¸u ch¶y ra tõ th−¬ng tæn phÇn mÒm vμ x−¬ng g·y. S−ng nÒ nhanh chãng sau g·y x−¬ng g©y chÌn Ðp c¶n trë l−u th«ng m¸u, ®Çu tiªn lμm c¶n trë m¸u tÜnh m¹ch sau ®ã c¶n trë m¸u ®éng m¹ch g©y ra thiÕu m¸u c¬. C¬ thiÕu m¸u gi¶i phãng c¸c chÊt gièng histamin lμm t¨ng tÝnh thÈm thÊu thμnh m¹ch, lμm tho¸t huyÕt t−¬ng ra ngoμi thμnh m¹ch cμng lμm t¨ng ¸p lùc trong khoang vμ g©y chÌn Ðp tæ chøc nÆng h¬n. Khi ¸p lùc trong khoang ®¹t tíi d−íi ¸p lùc t©m tr−¬ng 20 mmHg sÏ g©y chÌn Ðp c¸c thμnh phÇn thÇn kinh, c¬ dÉn tíi rèi lo¹n chuyÓn ho¸ t¹i tæ chøc vμ g©y ho¹i tö do thiÕu m¸u. Khoang tr−íc, khoang sau ë c¼ng ch©n, khoang g©n gÊp ë c¼ng tay lμ c¸c vÞ trÝ hay x¶y ra chÌn Ðp khoang. ChÊn giËp tæ chøc C¶n trë m¸u §M vμo nu«i d−ìng C¶n trë m¸u TM 132 Ho¹i tö c¬ S−ng nÒ lμm t¨ng ¸p lùc trong khoang Gi¶i phãng c¸c chÊt gièng histamin T¨ng tÝnh thÊm thμnh m¹ch + Tæn th−¬ng thÇn kinh l©n cËn: tæn th−¬ng thÇn kinh hay gÆp sau chÊn th−¬ng nhiÒu h¬n c¸c tæn th−¬ng m¹ch m¸u. MÆc dï vËy 75% c¸c tæn th−¬ng thÇn kinh nμy sÏ håi phôc tù nhiªn. ThÇn kinh bÞ tæn th−¬ng sau chÊn th−¬ng cã thÓ do nguyªn nh©n c¨ng gi·n, bÞ kÑt vμo æ g·y, bÞ ®Çu x−¬ng g·y ®éi lªn, bÞ can x−¬ng trïm lªn, bÞ ®øt. C¸c vÞ trÝ hay gÆp lμ: c¨ng gi·n thÇn kinh h«ng trong sai khíp h¸ng, kÑt thÇn kinh h«ng trong g·y x−¬ng sai khíp h¸ng, tæn th−¬ng ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay do g·y x−¬ng ®ßn (c¨ng gi·n hoÆc do can x−¬ng chÌn Ðp). Tæn th−¬ng thÇn kinh n¸ch do sai khíp hoÆc g·y x−¬ng sai khíp vai. Tæn th−¬ng thÇn kinh quay trong g·y 1/3G x−¬ng c¸nh tay hoÆc g·y chám x−¬ng quay, tæn th−¬ng thÇn kinh h«ng khoeo ngoμi trong sai khíp gèi hoÆc g·y chám x−¬ng m¸c, tæn th−¬ng thÇn kinh gi÷a trong g·y ®Çu d−íi x−¬ng quay hoÆc sai khíp x−¬ng b¸n nguyÖt. + Tæn th−¬ng c¸c g©n, c¬ : Cã thÓ gÆp bong ®iÓm b¸m c¸c g©n, bÇm giËp hoÆc ®øt c¬ do lùc chÊn th−¬ng hoÆc c¸c ®Çu x−¬ng g·y di lÖch chäc vμo. + Tæn th−¬ng c¸c t¹ng l©n cËn: Mét sè x−¬ng cã liªn quan ®Õn c¸c t¹ng, khi g·y c¸c x−¬ng nμy cã thÓ g©y tæn th−¬ng c¸c t¹ng l©n cËn. - Vì x−¬ng chËu cã thÓ gÆp tæn th−¬ng kÕt hîp: vì bμng quang, r¸ch hoÆc thñng ®¹i trμng, trùc trμng, ®øt niÖu ®¹o. - G·y x−¬ng s−ên, x−¬ng ®ßn: cã thÓ g©y trμn khÝ, trμn m¸u phÕ m¹c. - G·y cét sèng: cã thÓ g©y chÌn Ðp tñy. 5.2.3. C¸c biÕn chøng liªn quan ®Õn ®iÒu trÞ æ g·y: + Víi c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b»ng n¾n chØnh bã bét cã thÓ gÆp c¸c biÕn chøng nh− chÌn Ðp chi do bét, láng bét g©y di lÖch thø ph¸t æ g·y, loÐt do bét. + Víi kÐo liªn tôc cã thÓ gÆp nhiÔm trïng ch©n ®inh, kÐo dμi chi qu¸ møc . Víi ®iÒu trÞ phÉu thuËt: nhiÔm trïng vÕt mæ lÊy bá nhiÒu x−¬ng g©y mÊt ®o¹n x−¬ng, dïng c¸c ph−¬ng tiÖn kÕt x−¬ng bªn trong kh«ng thÝch hîp g©y viªm tiªu x−¬ng, chËm liÒn x−¬ng, khíp gi¶. 133 ®¹i c−¬ng sai khíp TrÇn §×nh ChiÕn. 1. §¹i c−¬ng: 1.1. §Þnh nghÜa: Sai khíp lμ t×nh tr¹ng c¸c ®Çu x−¬ng khíp bÞ lÖch khái vÞ trÝ b×nh th−êng lμm mÊt t−¬ng quan b×nh th−êng cña c¸c diÖn khíp. NÕu sù mÊt t−¬ng quan mét phÇn cña c¸c diÖn khíp th× gäi lμ b¸n sai khíp, mÊt t−¬ng quan hoμn toμn th× gäi lμ sai khíp. Khíp lμ c¬ quan ®¶m b¶o chøc n¨ng vËn ®éng cña c¬ thÓ. Khi bÞ sai khíp th× chi thÓ kh«ng vËn ®éng ®−îc. Sai khíp nÕu ®−îc ®iÒu trÞ sím, ®óng kü thuËt th× chøc n¨ng khíp th−êng ®−îc phôc håi tèt. NÕu ®iÒu trÞ kh«ng kÞp thêi vμ kh«ng ®óng sÏ ®Ó l¹i di chøng ¶nh h−ëng xÊu ®Õn chøc n¨ng vËn ®éng cña chi thÓ. 1.2. Tuæi th−êng gÆp: Sai khíp cã thÓ gÆp ë bÊt kú tuæi nμo, nh−ng hay gÆp nhÊt ë løa tuæi thanh niªn, løa tuæi cã nhiÒu ho¹t ®éng m¹nh trong lao ®éng vμ thÓ thao. 1.3. C¬ chÕ sai khíp: Th−êng gÆp do c¬ chÕ gi¸n tiÕp víi c¸c lùc chÊn th−¬ng m¹nh. 1.4. C¸c khíp th−êng bÞ sai khíp: C¸c khíp th−êng gÆp sai khíp ®−îc s¾p xÕp theo thø tù sau: + Khíp vai: hay gÆp sai khíp thÓ ra tr−íc vμo trong. + Khíp khuûu: hay gÆp sai khíp thÓ ra sau lªn trªn. + Khíp h¸ng: hay gÆp sai khíp thÓ chËu. C¸c khíp kh¸c Ýt bÞ sai khíp h¬n. H×nh 2.13: b¸n sai khíp vai. 134 H×nh 2.14: sai khíp vai. 2. Ph©n lo¹i sai khíp: 2.1. Theo nguyªn nh©n: + Sai khíp chÊn th−¬ng: lμ sai khíp x¶y ra sau chÊn th−¬ng do c¸c lùc chÊn th−¬ng t¸c ®éng trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp vμo khíp. + Sai khíp bÖnh lý: gÆp trong mét sè bÖnh lý cña khíp nh− lao khíp, viªm mñ khíp. C¸c bÖnh lý nμy t¹o ra c¸c æ mñ trong khíp lμm t¨ng ¸p lùc trong æ khíp, ®ång thêi lμm tæn th−¬ng hÖ thèng d©y ch»ng bao khíp do ®ã ®Èy chám x−¬ng bËt ra ngoμi æ khíp. + Sai khíp bÈm sinh: lμ sai khíp x¶y ra trong qu¸ tr×nh bμo thai, th−êng gÆp ë khíp h«ng. 2.2. Theo vÞ trÝ: Tïy theo vÞ trÝ cña chám x−¬ng bËt ra n»m ë vÞ trÝ nμo so víi æ khíp mμ ng−êi ta ph©n chia ra c¸c lo¹i sai khíp: ra sau, ra tr−íc, vμo trong, ra ngoμi, lªn trªn, xuèng d−íi. 2.3. Theo thêi gian: + Sai khíp míi: lμ sai khíp x¶y ra sau chÊn th−¬ng, c¸c d©y ch»ng bao khíp ch−a bÞ x¬ dÝnh cßn kh¶ n¨ng n¾n chØnh b¶o tån. + Sai khíp cò: lμ sai khíp kh«ng ®−îc n¾n chØnh víi thêi gian ®· l©u hoÆc n¾n chØnh kh«ng ®¹t, d©y ch»ng bao khíp ®· x¬ dÝnh kh«ng cßn kh¶ n¨ng n¾n chØnh b¶o tån. + Sai khíp t¸i diÔn: sai khíp lÆp ®i lÆp l¹i nhiÒu lÇn. 135 2.4. Theo biÕn chøng: Sai khíp kÕt hîp víi g·y x−¬ng, sai khíp kÕt hîp víi tæn th−¬ng thÇn kinh m¹ch m¸u. 2.5. Theo th−¬ng tæn tæ chøc phÇn mÒm: + Sai khíp kÝn: lμ sai khíp phÇn mÒm cßn nguyªn vÑn kh«ng lμm th«ng æ khíp ra ngoμi. + Sai khíp hë: lμ æ khíp th«ng ra ngoμi qua vÕt th−¬ng. Sai khíp hë cã thÓ do lùc chÊn th−¬ng trùc tiÕp hoÆc cã thÓ do ®Çu x−¬ng chäc thñng phÇn mÒm ra ngoμi g©y nªn. 3. Mét sè thÓ sai khíp : 3.1. Sai khíp míi: 3.1. 1. §Þnh nghÜa: Sai khíp míi lμ sai khíp x¶y ra sau chÊn th−¬ng, hÖ thèng phÇn mÒm gi÷ khíp ch−a bÞ dÝnh ë t− thÕ míi nªn cßn cã kh¶ n¨ng n¾n chØnh kÝn. Thêi gian cña sai khíp míi ®−îc x¸c ®Þnh lμ bao l©u kÓ tõ sau chÊn th−¬ng? Thêi gian nμy kh«ng cè ®Þnh mμ kh¸c nhau ë tõng tr−êng hîp cô thÓ, tõng lo¹i khíp, tõng løa tuæi vμ t×nh tr¹ng th−¬ng tæn gi¶i phÉu trong khíp nhiÒu hay Ýt. Thêi gian nμy cã thÓ tõ m−êi ngμy tíi vμi ba tuÇn. Trong sai khíp h«ng, thêi gian ®−îc tÝnh lμ sai khíp míi trong kho¶ng 7-10 ngμy. Cßn ®èi víi sai khíp khuûu th× thêi gian nμy ®−îc tÝnh trong vßng 3 tuÇn ®Çu. Sai khíp míi th−êng ®−îc ®iÒu trÞ b»ng n¾n chØnh dÔ dμng, vμ chøc n¨ng cña khíp th−êng ®−îc phôc håi tèt. 3.1.2. Tæn th−¬ng gi¶i phÉu trong sai khíp: + Chám x−¬ng bËt ra khái æ khíp n»m ë vÞ trÝ bÊt th−êng. + D©y ch»ng, bao khíp cã thÓ bÞ c¨ng gi·n qu¸ møc, cã thÓ bÞ ®øt r¸ch. + M¸u tô trong khíp: do m¸u ch¶y ra tõ c¸c d©y ch»ng bÞ th−¬ng tæn. + M¹ch m¸u vμ thÇn kinh ch¹y qua khíp cã thÓ bÞ chÌn Ðp hoÆc c¨ng gi·n, kÐo dμi, hoÆc ®øt r¸ch, t¾c m¹ch . + Cã thÓ cã th−¬ng tæn g·y x−¬ng kÕt hîp, bong ®iÓm b¸m cña d©y ch»ng vμ g©n c¬. 3.1.3. TriÖu chøng chung cña sai khíp míi: + TriÖu chøng l©m sμng: - TriÖu chøng toμn th©n: C¸c tr−êng hîp sai khíp lín do lùc chÊn th−¬ng m¹nh hoÆc sai khíp cã kÌm theo c¸c th−¬ng tæn kh¸c kÕt hîp th× bÖnh nh©n cã thÓ bÞ shock, cÇn ph¸t hiÖn ®Ó dù phßng vμ ®iÒu trÞ. - TriÖu chøng c¬ n¨ng: * §au d÷ déi vïng khíp bÞ sai ngay sau chÊn th−¬ng, sau ®ã nÕu ®−îc bÊt ®éng th× ®au gi¶m dÇn. * BÖnh nh©n th−êng c¶m thÊy khíp bÞ trËt ra ngoμi vμ chi m¾c cøng ë 1 t− thÕ kh«ng thÓ vËn ®éng ®−îc. - TriÖu chøng thùc thÓ: 136 C¸c triÖu chøng ®Æc hiÖu cña sai khíp: trong sai khíp bao giê còng cã ®ñ 3 triÖu chøng ®Æc hiÖu sau ®©y: biÕn d¹ng chi ë t− thÕ b¾t buéc cè ®Þnh, dÊu hiÖu lß xo, æ khíp rçng vμ chám x−¬ng n»m ngoμi æ khíp. * BiÕn d¹ng chi ë t− thÕ b¾t buéc cè ®Þnh: khi bÞ sai khíp, chám x−¬ng bÞ bËt ra ngoμi æ khíp lμm cho mét sè nhãm c¬ bÞ c¨ng vμ gi÷ chi thÓ cè ®Þnh ë 1 t− thÕ nhÊt ®Þnh. Tïy theo khíp bÞ sai vμ lo¹i sai khíp mμ t− thÕ biÕn d¹ng cè ®Þnh cña chi kh¸c nhau. * DÊu hiÖu lß xo: khi ng−êi ta lμm ®éng t¸c thô ®éng thay ®æi t− thÕ biÕn d¹ng cña chi, khi bu«ng tay ra th× chi thÓ l¹i trë l¹i t− thÕ biÕn d¹ng ban ®Çu, gièng nh− khi t¸c ®éng vμo 1 lß xo. V× vËy dÊu hiÖu nμy ®−îc gäi lμ dÊu hiÖu lß xo. VÝ dô: trong sai khíp vai thÓ ra tr−íc vμo trong, t− thÕ biÕn d¹ng cè ®Þnh cña chi lμ c¸nh tay d¹ng vμ xoay ngoμi. Khi lμm ®éng t¸c khÐp c¸nh tay cña bÖnh nh©n vμo th©n ng−êi, th× khi th¶ tay ra c¸nh tay l¹i trë l¹i t− thÕ d¹ng vμ xoay ngoμi( h×nh 2.15). * æ khíp rçng vμ chám x−¬ng n»m ngoμi æ khíp: ë nh÷ng khíp kh«ng cã nhiÒu c¬ che phñ khi bÞ sai khíp cã thÓ sê thÊy chám x−¬ng bÞ bËt ra n»m ë vÞ trÝ bÊt th−êng, vμ æ khíp trèng rçng (h×nh 2.15). H×nh 2.15: sai khíp vai vμ khíp cïng - ®ßn. a: dÊu hiÖu æ khíp rçng trong sai khíp vai. b: dÊu hiÖu lß xo trong sai khíp cïng - ®ßn. - Mét sè triÖu chøng kh¸c: * H×nh thÓ khíp bÞ biÕn d¹ng: do chám x−¬ng bÞ trËt ra khái vÞ trÝ b×nh th−êng lμm cho h×nh thÓ khíp bÞ biÕn d¹ng. VÝ dô: h×nh ¶nh khíp vai vu«ng, sôp ®æ vïng c¬ ®enta trong sai khíp vai (h×nh 2.16). * §au t¹i khíp khi lμm ®éng t¸c cö ®éng khíp thô ®éng hoÆc khi thóc dån tõ xa. 137 • Thay ®æi mèi liªn quan cña c¸c mèc x−¬ng vïng khíp :trong sai khíp mèi liªn quan cña c¸c mèc x−¬ng th−êng bÞ thay ®æi. VÝ dô: b×nh th−êng khi ®Ó khíp khuûu ë t− thÕ duçi th× 3 ®iÓm : mám trªn låi cÇu, mám khuûu, mám trªn rßng räc n»m trªn 1 ®−êng th¼ng (Hueter), khi khuûu gÊp th× 3 ®iÓm trªn t¹o thμnh 1 tam gi¸c c©n víi ®Ønh ë phÝa d−íi (tam gi¸c Hueter). Khi sai khíp khuûu ra sau th× c¸c mèc x−¬ng bÞ thay ®æi vÞ trÝ lμm cho ®−êng Hueter vμ tam gi¸c Hueter thay ®æi. • Cö ®éng bÊt th−êng t¹i khíp: khi sai khíp th× hÖ thèng d©y ch»ng bao khíp bÞ tæn th−¬ng nªn cã thÓ lμm ®−îc 1 sè ®éng t¸c thô ®éng t¹i khíp mμ b×nh th−êng kh«ng lμm ®−îc. VÝ dô: b×nh th−êng khi ®Ó khuûu ë t− thÕ duçi th¼ng th× kh«ng thÓ ®−a c¼ng tay ra ngoμi hoÆc vμo trong. Khi khíp khuûu bÞ sai th× cã thÓ ®−a c¼ng tay ra ngoμi hoÆc vμo trong. • §o chiÒu dμi chi: khi bÞ sai khíp th× chiÒu dμi t−¬ng ®èi cña chi ng¾n h¬n bªn lμnh trong khi chiÒu dμi tuyÖt ®èi kh«ng thay ®æi. • Kh¸m vËn ®éng: bÊt lùc vËn ®éng chñ ®éng vμ thô ®éng. • Kh¸m tæn th−¬ng kÕt hîp: cÇn kh¸m vËn ®éng vμ c¶m gi¸c cña chi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng thÇn kinh cña chi kÕt hîp víi sai khíp. B¾t m¹ch, quan s¸t mμu s¾c da, sê nhiÖt ®é da ®Ó x¸c ®Þnh c¸c th−¬ng tæn m¹ch m¸u kÕt hîp. H×nh 2.16: khíp vai vu«ng vμ sôp ®æ c¬ ®enta trong sai khíp vai. + TriÖu chøng X.Q: 138 Kh¸m xÐt l©m sμng nhiÒu tr−êng hîp ®· cã thÓ chÈn ®o¸n ®−îc sai khíp. Nh−ng ®Ó chÈn ®o¸n chÝnh x¸c vÒ thÓ sai khíp vμ tæn th−¬ng kÕt hîp, ®Æc biÖt cã g·y x−¬ng kÕt hîp hay kh«ng ®Ó cã h−íng ®iÒu trÞ thÝch hîp n¾n chØnh hay ph¶i phÉu thuËt th× ph¶i chôp X.Q ë 2 t− thÕ th¼ng, nghiªng. Nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt cã thÓ ph¶i chôp X.Q ë c¸c t− thÕ kh¸c ®Ó gióp cho viÖc chÈn ®o¸n ®−îc dÔ dμng. 3.1. 4. BiÕn chøng cña sai khíp: + Sèc: th−êng gÆp trong sai khíp h«ng hoÆc sai khíp kÕt hîp víi c¸c tæn th−¬ng kh¸c. CÇn chó ý dù phßng ®Ó tr¸nh ®e däa tö vong. + Tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh: c¸c ®Çu x−¬ng bËt ra khái æ khíp cã thÓ ®Ì Ðp hoÆc g©y tæn th−¬ng thÇn kinh, m¹ch m¸u. + C¸c ®Çu x−¬ng cã thÓ lμm th−¬ng tæn phÇn mÒm vμ da t¹o thμnh sai khíp hë. + Mét sai khíp míi nÕu kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n kÞp thêi vμ kh«ng ®−îc n¾n chØnh sÏ trë thμnh sai khíp cò. + Cèt ho¸ quanh khíp: c¸c d©y ch»ng, bao khíp vμ c¸c c¬ quanh khíp bÞ v«i ho¸. + Tho¸i ho¸ khíp: do chÊn th−¬ng lμm tæn th−¬ng mÆt sôn khíp. + Cøng khíp, dÝnh khíp: hay gÆp ë khíp khuûu. + Gi¶n ®é v÷ng khíp: hay gÆp ë khíp gèi. + Ho¹i tö chám x−¬ng: hay gÆp ë khíp h«ng. + Viªm quanh khíp: hay gÆp ë khíp vai. + Sai khíp t¸i diÔn: hay gÆp ë khíp vai, khíp b¸nh chÌ - ®ïi, khíp th¸i d−¬ng hμm. 3.1.5. §iÒu trÞ sai khíp míi do chÊn th−¬ng: + Môc ®Ých: - N¾n chØnh ®Ó ®−a chám x−¬ng vÒ vÞ trÝ cò. - Cè ®Þnh bÊt ®éng khíp trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh ®Ó cho nh÷ng phÇn bÞ th−¬ng tæn cña d©y ch»ng bao khíp ®−îc hμn g¾n l¹i. - Phôc håi chøc n¨ng cña khíp b»ng lý liÖu ph¸p vμ vËn ®éng liÖu ph¸p. + Nguyªn t¾c kü thuËt: - N¾n chØnh sím: n¾n chØnh cμng sím cμng dÔ, vμ chøc n¨ng cña khíp ®−îc phôc håi tèt h¬n. - Khi n¾n chØnh ph¶i ®−îc v« c¶m thËt tèt: v« c¶m tèt sÏ lμm cho bÖnh nh©n hÕt ®au, c¸c c¬ gi·n tèt t¹o ®iÒu kiÖn cho n¾n chØnh ®−îc dÔ dμng. - Sö dông lùc kÐo vμ lùc ph¶n kÐo, cã thÓ kÕt hîp ®Èy chám x−¬ng vÒ vÞ trÝ æ khíp. Khi sö dông lùc kÐo vμ lùc ph¶n kÐo ph¶i chó ý kÐo tõ tõ, liªn tôc, tr¸nh ®éng t¸c giËt côc vμ th« b¹o v× sÏ g©y nªn sù co cøng c¬ vμ tai biÕn g·y x−¬ng. - Sau khi n¾n xong, cè ®Þnh khíp ë t− thÕ c¬ n¨ng tõ 2-3 tuÇn. - Khi hÕt thêi gian bÊt ®éng, ph¶i sö dông vËn ®éng vμ lý liÖu ph¸p phôc håi chøc n¨ng. 3.2 . Sai khíp cò: 3.2.1. Mét sè ®Æc ®iÓm cña sai khíp cò:: 139 + Mét sai khíp míi nÕu kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ b»ng n¾n chØnh kÞp thêi, hoÆc n¾n chØnh mμ kh«ng ®−a ®−îc chám x−¬ng vÒ vÞ trÝ th× sÏ trë thμnh sai khíp cò. Thêi gian tõ sau khi chÊn th−¬ng cho ®Õn khi ®−îc gäi lμ sai khíp cò kho¶ng tõ 10 ngμy ®Õn 3 tuÇn. + Mét sai khíp kh«ng ®−îc n¾n chØnh sÏ diÔn biÕn qua c¸c giai ®o¹n: - C¸c tæ chøc bÞ th−¬ng tæn ®øt r¸ch, ®−îc hμn g¾n b»ng sù h×nh thμnh sÑo. - Chám x−¬ng n»m ngoμi æ khíp, thÝch nghi víi ®iÒu kiÖn míi; t×nh tr¹ng viªm nÒ cña tæ chøc gi¶m dÇn; c¸c c¬ bÞ teo vμ co cøng v× Ýt vËn ®éng. - TiÕn tíi giai ®o¹n æn ®Þnh: cã hai h×nh th¸i: * H×nh thμnh khíp míi: chám x−¬ng t¹o víi tæ chøc xung quanh nã mét æ khíp míi, c¸c diÖn x−¬ng khíp cã thÓ bÞ biÕn d¹ng. Xung quanh æ khíp míi ®−îc bäc bëi mét tæ chøc x¬, trong chøa dÞch nhên gièng nh− dÞch khíp. Khíp míi ®−îc h×nh thμnh vμ còng cã mét sè cö ®éng nhÊt ®Þnh, nh−ng cö ®éng bÞ h¹n chÕ nhiÒu. * Cøng dÝnh khíp: chám x−¬ng dÝnh ë vÞ trÝ míi, khíp mÊt chøc n¨ng. 3.2.2. TriÖu chøng l©m sμng: + C¸c triÖu chøng chÝnh cña sai khíp míi vÉn cßn ®−îc gi÷ l¹i. NhiÒu triÖu chøng trë nªn râ rμng, dÔ ph¸t hiÖn, v× t×nh tr¹ng s−ng nÒ kh«ng cßn n÷a, bÖnh nh©n hÕt ®au vμ c¸c c¬ teo nhá; c¸c biÕn d¹ng cña sai khíp næi lªn rÊt râ; æ khíp rçng, chám x−¬ng n»m ngoμi æ khíp. + DÊu hiÖu lß xo kh«ng cßn n÷a, khíp cã thÓ cö ®éng ®−îc Ýt nhiÒu hoÆc dÝnh cøng… 3.2.3. §iÒu trÞ sai khíp cò: Sai khíp cò kh«ng cßn kh¶ n¨ng n¾n chØnh b¶o tån, mμ ph¶i ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt. Tïy thuéc vμo thêi gian sai khíp vμ nh÷ng biÕn ®æi gi¶i phÉu bÖnh lý cña sai khíp cò mμ cã c¸c kü thuËt xö trÝ kh¸c nhau: + Mæ ®Æt l¹i khíp: ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c sai khíp cò ch−a cã biÕn d¹ng c¸c ®Çu x−¬ng cña khíp, mÆt sôn khíp cßn nguyªn vÑn. §©y lμ kü thuËt can thiÖp Ýt nhÊt vμo tæ chøc vμ cã kÕt qu¶ vÒ chøc n¨ng cao nhÊt. ViÖc tËp luyÖn vËn ®éng sím sau mæ cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh tíi kÕt qu¶ vÒ chøc n¨ng. CÇn cho bÖnh nh©n tËp vËn ®éng thô ®éng sau khi t×nh tr¹ng s−ng nÒ sau mæ ®· gi¶m ®Ó chèng dÝnh khíp. + Mæ t¸i t¹o khíp hoÆc chØnh h×nh, ®ãng cøng khíp: chØ ®Þnh cho nh÷ng tr−êng hîp ®· cã biÕn d¹ng c¸c ®Çu x−¬ng cña khíp hoÆc tho¸i ho¸ c¸c mÆt sôn khíp. §èi víi t¸i t¹o khíp còng cÇn ®−îc vËn ®éng khíp sím trë l¹i, tr¸nh cøng khíp. 3.3. Sai khíp t¸i diÔn: + Sai khíp l¹i tõ lÇn thø 2 trë ®i ®−îc gäi lμ sai khíp t¸i diÔn, thêi gian cμng l©u th× sè lÇn sai khíp l¹i cμng t¨ng, cμng dÔ sai l¹i vμ cμng dÔ n¾n chØnh; cã khi tù bÖnh nh©n còng cã thÓ tù lμm sai khíp vμ tù n¾n chØnh ®−îc. + Sai khíp t¸i diÔn th−êng gÆp ë sai khíp vai, khíp th¸i d−¬ng - hμm, khíp x−¬ng b¸nh chÌ. 140 + Nguyªn nh©n cña sai khíp t¸i diÔn: th−êng cã thÓ do c¸c chÊn th−¬ng ban ®Çu lμm th−¬ng tæn nÆng nÒ c¸c tæ chøc gi÷ khíp, g©y mÎ c¸c bê khíp, lμm gi¶m ®é v÷ng cña khíp. Ngoμi ra cã thÓ do viÖc ®iÒu trÞ sai khíp míi lÇn ®Çu kh«ng tu©n thñ quy tr×nh kü thuËt, sau khi n¾n chØnh kh«ng ®−îc bÊt ®éng ®ñ thêi gian, do ®ã d©y ch»ng bao khíp bÞ ®øt r¸ch...ch−a ®−îc hμn g¾n, kh«ng gi÷ ®−îc khíp. ChÝnh v× vËy mçi khi cã chÊn th−¬ng vμo khíp cã thÓ chØ lμ chÊn th−¬ng nhá còng g©y ra sai khíp. + §iÒu trÞ sai khíp t¸i diÔn: mÆc dï sai khíp t¸i diÔn cã thÓ n¾n chØnh l¹i mét c¸ch dÔ dμng, vμ th−êng Ýt g©y ®au cho bÖnh nh©n, song chøc n¨ng cña chi ®ã gi¶m ®i rÊt nhiÒu v× bÖnh nh©n kh«ng d¸m sö dông chi ®Ó lμm viÖc nÆng. ViÖc ®iÒu trÞ sai khíp t¸i diÔn bao gåm nhiÒu ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt kh¸c nhau nh»m t¸i t¹o hÖ thèng d©y ch»ng bao khíp, lμm cho hÖ thèng gi÷ khíp ®−îc v÷ng ch¾c hoÆc t¹o ra nh÷ng gê x−¬ng ch¾c ch¾n kh«ng cho chám x−¬ng bÞ bËt ra ngoμi. 141 Kh¸m chi trªn Ph¹m §¨ng Ninh. Kh¸m chi trªn nh»m ph¸t hiÖn nh÷ng triÖu chøng cña g·y x−¬ng, sai khíp vμ nh÷ng dÊu hiÖu bÖnh lý cña ë hÖ c¬ x−¬ng, m¹ch m¸u, thÇn kinh cña chi trªn. Kh¸m chi trªn bao gåm: + Kh¸m vïng vai vμ c¸nh tay. + Kh¸m vïng khuûu vμ c¼ng tay. + Kh¸m vïng cæ tay vμ bμn tay. I. Kh¸m vïng vai vμ c¸nh tay 1.1 . §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vïng vai vμ c¸nh tay: Khíp vai ®−îc c¬ ®enta bao phñ c¶ 3 mÆt ( mÆt tr−íc, mÆt ngoμi vμ mÆt sau) t¹o nªn mám vai. B×nh th−êng mám vai hai bªn cã h×nh cong ®Òu ®Æn. H×nh 2.16: mám vai nh×n tõ phi¸ tr−íc. a- mám cïng vai, b - mám qu¹, c- r·nh ®enta-ngùc + C¸c mèc gi¶i phÉu ë vïng vai: - R·nh ®enta- ngùc: lμ mét r·nh n»m ë phÝa tr−íc khíp vai, ë gi÷a c¬ ngùc lín ë phÝa trong vμ c¬ ®en - ta ë phÝa ngoμi. Khi kh¸m sê thÊy ®−îc r·nh ®entangùc, thËm chÝ cã thÓ nh×n thÊy ®−îc r·nh nμy ë ng−êi gμy. - Mám qu¹: tõ r·nh ®enta- ngùc sê ng−îc lªn trªn tíi ®Ønh r·nh sÏ thÊy mét mÊu x−¬ng, ®ã chÝnh lμ mám qu¹. 142 - Mám cïng vai vμ khíp cïng - ®ßn: sê däc theo x−¬ng ®ßn, tiÕn dÇn ra phÝa ngoμi, sÏ thÊy mét r·nh ngang, ®ã lμ khíp cïng - ®ßn. TiÕp tôc sê ra phÝa ngoμi ®Õn tËn cïng sÏ thÊy mám cïng vai. - MÊu ®éng to: tõ gãc tr−íc ngoμi cña mám cïng vai, sê däc xuèng d−íi 1,5cm ë trong t− thÕ c¸nh tay bu«ng thâng sÏ thÊy mét mÊu x−¬ng låi lªn, ®ã chÝnh lμ mÊu ®éng to. KiÓm tra x¸c ®Þnh mÊu ®éng to xoay trong vμ xoay ngoμi c¸nh tay sÏ thÊy mÊu x−¬ng di ®éng theo. B×nh th−êng gãc tr−íc ngoμi cña mám cïng vai, mám qu¹ vμ mÊu ®éng to t¹o thμnh mét tam gi¸c vu«ng víi ®Ønh gãc vu«ng lμ mÊu ®éng to. - Gãc x−¬ng b¶ vai: ®ã lμ chç thÊp nhÊt cña x−¬ng b¶ vai mμ ng−êi ta cã thÓ nh×n thÊy vμ sê thÊy. B×nh th−êng 2 gãc x−¬ng b¶ vai ®èi xøng nhau qua trôc däc lμ ®−êng gai - sèng - Khe khíp vai: ë phÝa tr−íc, khe khíp vai ë ngay d−íi mám cïng vai, khi Ên ngãn tay c¸i vμo khe nμy chØ thÊy mét r·nh n«ng kh«ng thÓ ®ót lät ngãn tay. + Trôc cña chi trªn: - Trôc th¼ng cña chi trªn: khi ®Ó khuûu tay duçi th¼ng, c¸nh tay Ðp s¸t vμo th©n ng−êi, gan bμn tay h−íng th¼ng vÒ phÝa tr−íc, trôc th¼ng cña chi trªn lμ ®−êng th¼ng nèi gi÷a khe khíp cïng - ®ßn vμ ngãn 3. B×nh th−êng ®−êng nμy ®i qua ®iÓm gi÷a nÕp gÊp khuûu. NÕu ®Ó c¸nh tay d¹ng 900, khuûu tay duçi th¼ng vμ gan tay h−íng vÒ phÝa tr−íc th× trôc th¼ng cña chi trªn l¹i lμ ®−êng nèi gi÷a mám qu¹ vμ ngãn 3. B×nh th−êng ®iÓm gi÷a nÕp gÊp khuûu n»m trªn ®−êng nμy. - Trôc nghiªng cña chi trªn: Khi ®Ó c¸nh tay duçi vμ Ðp s¸t vμo th©n m×nh, gan bμn tay h−íng ra phÝa tr−íc th× trôc nghiªng lμ ®−êng th¼ng nèi gi÷a mám cïng vai vμ bê ngoμi ngãn trá. B×nh th−êng ®−êng nμy ®i qua mám trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay . 1.2. VËn ®éng b×nh th−êng cña khíp vai: + VËn ®éng cña vïng vai b×nh th−êng: lμ sù vËn ®éng tæng hîp cña nhiÒu khíp (khíp chám x−¬ng c¸nh tay- æ ch¶o, khíp cïng - ®ßn, khíp øc -®ßn vμ khíp-b¶vai-lång-ngùc). + VËn ®éng cña khíp vai bao gåm: - VËn ®éng chung cña vïng vai . - VËn ®éng cña khíp chám x−¬ng c¸nh tay- æ ch¶o (biªn ®é h¹n chÕ h¬n). Khi kh¸m ®Ó x¸c ®Þnh biªn ®é vËn ®éng cña riªng khíp nμy, cÇn ph¶i cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai b»ng c¸ch gi÷ cè ®Þnh gãc x−¬ng b¶ vai( h×nh 2.17a) hoÆc ®Ì bμn tay lªn gi÷ lÊy x−¬ng ®ßn vμ x−¬ng b¶ vai (h×nh 2.17b). 143 H×nh 2.17 : cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai. a- Cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai b»ng gi÷ lÊy gãc x−¬ng b¶ b- Cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai b»ng ®Ì gi÷ lªn ®Çu ngoμi x−¬ng ®ßn vμ x−¬ng b¶ vai. + Nguyªn t¾c kh¸m : - Cho bÖnh nh©n ngåi trªn ghÕ ®Èu ( kh«ng cã tùa), thÇy thuèc ®øng ë phÝa sau ng−êi bÖnh ®Ó cã thÓ quan s¸t ®−îc vËn ®éng cña x−¬ng b¶ vai vμ khi cÇn th× cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai ®−îc dÔ dμng. - B¾t ®Çu kh¸m vai bªn lμnh tr−íc ®Ó biÕt ®−îc vËn ®éng khíp vai b×nh th−êng ë bÖnh nh©n råi sau ®ã míi kh¸m khíp vai bªn bÖnh. + T− thÕ nghØ ng¬i cña khíp vai: ®Ó c¸nh tay xu«i tù nhiªn, ¸p s¸t vμo th©n m×nh, khuûu tay duçi th¼ng vμ gan bμn tay h−íng ra phÝa tr−íc. T− thÕ nμy ®−îc quy −íc lμ t− thÕ khëi ®iÓm vμ tÝnh lμ 0o . + C¸c ®éng t¸c cu¶ khíp vai : - Khi cã cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai : * Dang tõ 00 -900 (h×nh 2.18a). * KhÐp 00 -200 (h×nh 2.18b) khuûu tay khÐp l¹i vμ ®−a ra tr−íc, bμn tay sê ®−îc c¸nh tay bªn ®èi diÖn. * §−a ra tr−íc: 00 -900 (h×nh 2.18c). * §−a ra sau: 00 -400 (h×nh 2.18d). * Xoay c¸nh tay ra ngoμi: tõ 00 -400 (t− thÕ khëi ®iÓm c¸nh tay ®Ó xu«i ¸p th©n m×nh nh−ng khuûu gÊp 900, bμn tay ®Ó ngöa ®−îc tÝnh lμ 00 ) (h×nh 2.18e). * Xoay trong: 00 -100 (t− thÕ khëi ®iÓm nh− xoay ngoμi, tay ®−a ra sau l−ng) (h×nh 2.18g). + §éng t¸c cña khíp vai khi kh«ng cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai: * D¹ng: tõ 00 -1800 (h×nh 2.18a). * KhÐp gièng nh− khi cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai (h×nh 2.18b). * §−a ra tr−íc: 00 -1800 (h×nh 2.18c). * §−a ra sau: 00 -500 (h×nh 2.18d). * Xoay c¸nh tay ra ngoμi: tõ 00 -400 (h×nh 2.18e). * Xoay trong: tay ®Ó ra sau l−ng: 00 -100 (h×nh 2.18g). 144 a- d¹ng, H×nh 2.18: c¸c ®éng t¸c cña khíp vai. b-khÐp, c-®−a ra tr−íc, d- ®−a ra sau, e- xoay ngoμi, g- xoay trong + §o: -X¸c ®Þnh tÇm ho¹t ®éng cña khíp vai b»ng th−íc ®o gãc. -§o vßng chi: lÊy mám trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay lμm mèc, tõ ®ã ®o ng−îc lªn mét ®o¹n dμi 10 – 15 cm , ®o c¶ hai chi ®Ó so s¸nh. -§o chiÒu dμi x−¬ng c¸nh tay: * ChiÒu dμi t−¬ng ®èi cña x−¬ng c¸nh tay: ®o tõ mám cïng vai ®Õn mám trªn låi cÇu. * ChiÒu dμi tuyÖt ®èi cña x−¬ng c¸nh tay : ®o tõ mÊu ®éng to ®Õn mám trªn låi cÇu. B×nh th−êng chiÒu dμi cña hai c¼ng tay b»ng nhau . + Th¨m kh¸m b»ng chôp phim X.quang: 145 Chôp phim khíp vai vμ c¸nh tay theo hai t− thÕ th¼ng vμ nghiªng. Tiªu chuÈn khíp vai b×nh th−êng trªn phim chôp X.quang: - Cung b¶ vai c¸nh tay ®Òu ®Æn (h×nh 2.19) - Kho¶ng c¸ch mám cïng vai – mÊu ®éng to réng tõ 10-15mm H×nh 2.19: B×nh th−êng trªn phim X.quang, cung b¶ vai c¸nh tay ®Òu ®Æn. 1.3. C¸c dÊu hiÖu bÖnh lý vïng vai + T− thÕ chi trªn bÞ chÊn th−¬ng: khi bÞ g·y x−¬ng vïng nμo ë chi trªn, ng−êi bÖnh còng cã mét t− thÕ ®Æc biÖt, vai bªn bÞ bÖnh thâng xuèng thÊp h¬n bªn lμnh; c¸nh tay thâng xuèng, khuûu gÊp vμ tay lμnh ®ì tay ®au. Cã nhiÒu tr−êng hîp, chØ cÇn tr«ng thÊy t− thÕ cña bÖnh nh©n, ng−êi thÇy thuèc cã thÓ ®o¸n ®−îc lμ bÞ tæn th−¬ng g× , ë ®©u…Xin nªu mét sè t− thÕ ®Æc biÖt sau ®©y: - NÕu c¸nh tay d¹ng ra khái th©n m×nh ph¶i nghÜ ®Õn sai khíp. - C¸nh tay bu«ng thâng däc th©n vμ bÊt lùc vËn ®éng hoμn toμn ph¶i nghÜ ®Õn g·y x−¬ng c¸nh tay - C¸nh tay d¹ng cao lªn gÇn ®Çu lμ biÕn d¹ng ®iÓn h×nh cña lo¹i sai khíp vai chám trËt xuèng d−íi vμ dùng ng−îc (lo¹i nμy rÊt hiÕm gÆp). 146 H×nh 2.20: T− thÕ bÖnh nh©n khi chi trªn bÞ chÊn th−¬ng. + VÕt tÝm bÇm muén vμ lan réng lμ dÊu hiÖu ch¾c ch¾n cña g·y x−¬ng ë vïng vai. Cã thÓ gÆp hai vÕt tÝm bÇm ®iÓn h×nh: - VÕt tÝm bÇm ch¹y däc mÆt trong c¸nh tay ®Õn c¼ng tay vμ tõ hâm n¸ch ch¹y däc th©n m×nh ®Õn tËn mμo chËu: gÆp trong g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay (vÕt tÝm bÇm Hennequin). - Cã khe th¼ng tÝm bÇm ë hâm n¸ch: th−êng thÊy trong g·y x−¬ng cæ b¶ vai hoÆc g·y cæ gi¶i phÉu. 147 H×nh 2.21: VÕt tÝm bÇm muén trong g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay. + BiÕn d¹ng vïng mám vai: - Mám vai h¹ thÊp h¬n bªn lμnh: cã thÓ lμ dÊu hiÖu chung cña bÊt kú chÊn th−¬ng nμo ë chi trªn. NÕu nhÑ nhμng n©ng khuûu tay lªn th× mám vai còng n©ng lªn ngang hμng víi bªn lμnh vμ ®«i khi nghe thÊy c¶ tiÕng l¹o x¹o x−¬ng th× nghÜ ®Õn g·y cæ x−¬ng b¶ vai. - Mám vai vu«ng : nh×n tõ phÝa tr−íc hay phÝa sau ®Òu thÊy mám vai mÊt h×nh cong (so víi bªn lμnh) mμ l¹i ®æ xuèng gÇn nh− vu«ng gãc. DÊu hiÖu nμy ®−îc gäi lμ dÊu hiÖu vai vu«ng vμ gÆp trong hai tr−êng hîp sau: * Sai khíp vai (ra tr−íc, xuèng d−íi, vμo trong). * LiÖt c¬ ®enta (hiÕm h¬n). H×nh 2.22 : dÊu hiÖu vai vu«ng H×nh 2.23: dÊu hiÖu phÝm ®μn khi sai khíp vai d−¬ng cÇm khi sai khíp cïng -®ßn - DÊu hiÖu “phÝm ®μn d−¬ng cÇm”: t¹i khíp cïng - ®ßn bªn tæn th−¬ng næi gå cao, sê c¶m thÊy cøng, xuÊt hiÖn sau khi bÞ chÊn th−¬ng. Dïng ngãn tay Ên xuèng th× kh«ng cßn thÊy gå cao, nh−ng khi bá tay Ên ra th× l¹i gå cao nh− cò. DÊu hiÖu nμy th−êng gÆp trong sai khíp cïng - ®ßn. - Nh×n thÊy vai bªn bÖnh réng ra v× cã mét gê nh« cao ë phÝa tr−íc ngoμi vïng vai, sê thÊy cøng nham nhë. §ã lμ ®Çu g·y ngo¹i vi trong g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay trÎ em thÓ khÐp. - DÊu hiÖu nh¸t r×u: ë vïng 1/3 trªn c¸nh tay, d−íi mám cïng vai nh×n tõ phÝa tr−íc hoÆc phÝa sau ®Òu thÊy vÕt lâm nh− r×u chÆt vμo c©y. §ã lμ dÊu hiÖu “nh¸t r×u”gÆp trong g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay ®Õn sím vμ sai khíp vai ra tr−íc vμo trong. C¸c tr−êng hîp g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay nh−ng ®Õn muén, toμn bé vïng vai vμ 1/3 trªn x−¬ng c¸nh tay s−ng nÒ, dÊu hiÖu “nh¸t r×u” kh«ng cßn râ n÷a. ChuyÓn h×nh 2.24 ë trang sau vμo chç nμy 148 - DÊu hiÖu s−ng nÒ: nh×n thÊy toμn bé vïng vai s−ng nÒ. NÕu sai khíp vai ra tr−íc vμo trong th× vai võa s−ng nÒ vμ r·nh ®enta - ngùc còng bÞ mÊt. NÕu vïng vai võa s−ng nÒ, võa tÊy ®á ph¶i nghÜ ®Õn viªm mñ khíp vai… + æ khíp rçng: Dïng ngãn tay c¸i sê vμo khe gi÷a mám cïng vai vμ chám x−¬ng c¸nh tay ë phÝa ngoμi, nÕu ®ót lót c¶ ngãn tay vμo mμ kh«ng ch¹m vμo chám x−¬ng c¸nh tay th× ®ã lμ dÊu hiÖu æ khíp rçng, ch¾c ch¾n bÖnh nh©n cã sai khíp vai. Cßn tr−êng hîp nÕu Ên lót c¶ ngãn c¸i nh−ng l¹i ch¹m vμo chám x−¬ng c¸nh tay th× ®©y lμ triÖu chøng cña liÖt c¬ ®enta H×nh 2.24: dÊu hiÖu nh¸t r×u khi H×nh 2.25 g·y cæ phÉu thuËt x−¬ng c¸nh tay H×nh2.25: Gãc khuûu do trôc däc c¸nh tay vμ c¼ng tay t¹o nªn. a-Khíp khuûu b×nh th−êng gãc tï më ra ngoμi 170°. b-Gãc tï më vμo trong. c-Gãc tï më ra ngoμi + §iÓm ®au chãi: ViÖc x¸c ®Þnh ®iÓm ®au chãi sÏ gióp nhiÒu trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng. -§au chãi khi Ên: dïng ngãn tay c¸i hoÆc ngãn trá Ên nhÑ nhμng tõng ®iÓm, b¾t ®Çu tõ chç lμnh nhÝch dÇn ®Õn vÞ trÝ nghi ngê tæn th−¬ng, võa Ên võa theo dâi s¾c mÆt bÖnh nh©n. Khi bÖnh nh©n ®ét ngét kªu ®au hoÆc nh¨n mÆt l¹i th× coi nh− dÊu hiÖu “ ®iÓm ®au chãi cè ®Þnh” d−¬ng tÝnh. NÕu thÊy dÊu hiÖu nμy ngay sau mét chÊn th−¬ng th× ph¶i nghÜ ngay ®Õn cã g·y x−¬ng vμ ph¶i cho chôp phim X.quang ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. -NÕu bÖnh nh©n thÊy ®au toμn bé vïng khíp vai nh−ng khi Ên thÊy cã mét chç nμo ®ã ®au h¬n vïng xung quanh th× nghÜ ®Õn ®ã lμ c¸c tr−êng hîp viªm g©n, viªm bao khíp, viªm khíp. 149 - §au khi gâ dån tõ xa: ®Ó c¸nh tay xu«i däc th©n m×nh, khuûu gÊp 900 vμ lμm ®éng t¸c gâ thóc dån tõ khuûu lªn vai, nÕu bÖnh nh©n thÊy ®au th× dÊu hiÖu ®au khi gâ dån ®−îc coi lμ d−¬ng tÝnh. §©y cã thÓ lμ biÓu hiÖn cña gÉy r¹n chám x−¬ng c¸nh tay, gÉy r¹n æ ch¶o nÕu bÖnh nh©n võa míi bÞ chÊn th−¬ng. Nh−ng cÇn chó ý ph©n biÖt víi c¸c tr−êng hîp viªm quanh khíp vai; khi lμm ®éng t¸c gâ dån, bÖnh nh©n còng cã thÓ thÊy ®au ë khíp vai. + VÞ trÝ bÊt th−êng cña chám x−¬ng c¸nh tay: §i kÌm theo triÖu chøng æ khíp rçng ng−êi ta sÏ sê thÊy chám x−¬ng c¸nh tay ë vÞ trÝ bÊt th−êng. §Ó x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n ®ã lμ chám x−¬ng, ng−êi ta dïng ngãn c¸i cña bμn tay tr¸i ®Æt lªn chám x−¬ng, tay kia n¾m lÊy khuûu lμm cö ®éng xoay nhÑ c¸nh tay vμo trong hoÆc ra ngoμi, nÕu lμ chám x−¬ng c¸nh tay sÏ thÊy l¨n d−íi tay. Chám x−¬ng c¸nh tay th−êng trËt ra tr−íc, vμ n»m trong r·nh ®enta - ngùc. LÊy mám qôa vμ x−¬ng ®ßn lμm mèc, trong sai khíp vai ra tr−íc tïy theo vÞ trÝ chám x−¬ng c¸nh tay ra tr−íc vμo trong ng−êi ta chia ra : - Sai khíp vai thÓ ngoμi qu¹. - Sai khíp vai thÓ d−íi qu¹. - Sai khíp vai thÓ trong qu¹. - Sai khíp vai thÓ d−íi x−¬ng ®ßn. + Thay ®æi bÖnh lý trong vËn ®éng khíp vai: - C¸ch kh¸m: thÇy thuèc ®øng sau bÖnh nh©n vμ quan s¸t ng−êi bÖnh lμm ®éng t¸c d¹ng vai. NÕu ®Ó d¹ng vai tù do d−íi 900 mμ ®· thÊy x−¬ng b¶ vai di ®éng theo lμ cã biÓu hiÖn cña h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai. Lóc nμy ®Ó bÖnh nh©n ngåi, tay bu«ng thâng ë t− thÕ khëi ®iÓm, cè ®Þnh x−¬ng b¶ vai l¹i råi cho d¹ng vai nh»m x¸c ®Þnh biªn ®é chÝnh x¸c cña khíp chám x−¬ng c¸nh tay- æ ch¶o. Ghi l¹i møc ®é h¹n chÕ vËn ®éng cña tõng ®éng t¸c. NÕu vËn ®éng chñ ®éng hoμn toμn kh«ng lμm ®−îc th× kiÓm tra vËn ®éng thô ®éng. - ý nghÜa bÖnh lý: * NÕu d¹ng vai dÔ dμng tõ 0-1800: kh«ng cã tæn th−¬ng quan träng ë vïng vai. * NÕu d¹ng tõ 0-900 dÔ dμng nh−ng d¹ng tõ 900-1800 khã kh¨n vμ ®au: nghi g·y x−¬ng ®ßn. * BÖnh nh©n kh«ng tù d¹ng vai trong ph¹m vi tõ 300-600 , nh−ng nÕu hç trî cho bÖnh nh©n d¹ng ®Õn 600 th× cã thÓ tiÕp tôc d¹ng lªn cao n÷a, ®©y lμ triÖu chøng cña ®øt g©n c¬ d−íi vai (Bailey). * DÊu hiÖu lß xo: trong sai khíp vai, c¸nh tay ë t− thÕ d¹ng nhÑ, nÕu Ên cho c¸nh tay bÖnh nh©n khÐp vμo th©n m×nh nh−ng khi th«i kh«ng Ên n÷a th× c¸nh tay l¹i trë vÒ t− thÕ cò . + Kh¸m kiÓm tra c¸c biÕn chøng tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh khi cã chÊn th−¬ng vïng vai: 150 -KiÓm tra m¹ch quay cã cßn kh«ng vμ so s¸nh víi bªn lμnh cã yÕu h¬n kh«ng. -KiÓm tra vËn ®éng vμ c¶m gi¸c cña bμn tay ®Ó ph¸t hiÖn tæn th−¬ng ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay. 2. Th¨m kh¸m khíp khuûu vμ c¼ng tay. 2.1. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu vμ sinh lý cña khíp khuûu vμ c¼ng tay: + Khíp khuûu bao gåm ba khíp: - Khíp trô-rßng räc. - Khíp quay-låi cÇu. - Khíp quay- trô trªn. C¶ ba khíp nμy cïng cã chung 1 bao khíp. Chøc n¨ng chÝnh cña khíp khuûu lμ gÊp duçi vμ sÊp ngöa c¼ng tay. + Khíp khuûu b×nh th−êng nh×n tõ phÝa tr−íc thÊy më gãc ra ngoμi. Gãc t¹o thμnh gi÷a trôc däc cña c¸nh tay vμ trôc däc cña c¼ng tay lμ kho¶ng 1700 më gãc ra ngoμi khi chi trªn ë t− thÕ khëi ®iÓm (h×nh 2.25-a,b,c). ChuyÓn h×nh 2.25 vμo vÞ trÝ nμy + C¸c mèc x−¬ng ë vïng khuûu: -Mám khuûu: lμ ®Ønh cao nhÊt cña ®Çu trªn x−¬ng trô vμ ë chÝnh gi÷a phÝa sau khíp khuûu. -Mám trªn låi cÇu: sê däc mÆt ngoμi 1/3 d−íi x−¬ng c¸nh tay tõ trªn xuèng d−íi, thÊy chç gå cao nhÊt ®ã chÝnh lμ mám trªn låi cÇu. -Mám trªn rßng räc: sê däc mÆt trong 1/3 d−íi c¸nh tay tõ trªn xuèng d−íi, tíi chç nh« cao nhÊt ®ã chÝnh lμ mám rßng räc. Liªn quan gi÷a 3 mèc x−¬ng nμy: • Khi khuûu tay duçi th¼ng, nh×n tõ phÝa sau thÊy 3 mám cïng n»m trªn 1 ®−êng th¼ng – gäi lμ ®−êng Hueter. Nãi mét c¸ch kh¸c khi b×nh th−êng mám khuûu n»m trªn ®−êng nèi gi÷a mám trªn låi cÇu vμ mám trªn rßng räc, Trong nh÷ng tr−êng hîp sai khíp khuûu ra sau, g·y x−¬ng mám khuûu... th× 3 mèc nμy kh«ng cïng n»m trªn 1 ®−êng th¼ng. • Khi khuûu gÊp 900, ba mèc x−¬ng trªn t¹o thμnh tam gi¸c Hueter. §©y lμ tam gi¸c c©n mμ ®Ønh lμ mám khuûu quay xuèng phÝa d−íi. Nh÷ng tr−êng hîp sai khíp khuûu ra sau, ®−êng Hueter mÊt vμ tam gi¸c Hueter ®¶o ng−îc. -Chám x−¬ng quay: n»m h¬i lui ra phÝa sau c¼ng tay. C¸ch t×m: ®Ó bÖnh nh©n trong t− thÕ gÊp khuûu 900, gan bμn tay ngöa hoμn toμn, ng−êi kh¸m ®Æt ngãn tay gi÷a bμn tay ph¶i vμo mám trªn låi cÇu, th× ngãn tay trá ®Æt ngay trªn mét mÊu x−¬ng. Tay ph¶i n¾m lÊy cæ tay bÖnh nh©n lμm ®éng t¸c sÊp ngöa c¼ng tay thô ®éng sÏ thÊy mÊu x−¬ng nμy l¨n d−íi ngãn trá, ®ã chÝnh lμ chám x−¬ng quay ( h×nh 2.26). 151 H×nh2.26: C¸ch x¸c ®Þnh chám x−¬ng quay. a- Mám trªn låi cÇu, b- Chám quay + VËn ®éng b×nh th−êng cña khíp khuûu: - §éng t¸c gÊp duçi khuûu: b×nh th−êng biªn ®é gÊp duçi khuûu lμ gÊp / duçi = 1500 _ 00 _ 00. Cã mét sè ng−êi khi duçi c¼ng tay tèi ®a thÊy h¬i −ìn qu¸ møc ra sau. §Ó kh¸m ®éng t¸c duçi khíp khuûu chÝnh x¸c, cho bÖnh nh©n d¹ng c¸nh tay 90 , khuûu tay gÊp 900 c¼ng tay bu«ng thâng vμ cho bÖnh nh©n tù lμm ®éng t¸c duçi dÇn c¼ng tay. - §éng t¸c sÊp ngöa c¼ng tay: ®Ó c¸nh tay cña bÖnh nh©n ¸p s¸t vμo th©n m×nh, khuûu gÊp 900, ngãn tay c¸i chØ lªn trêi, ®©y lμ t− thÕ qui −íc 00. B×nh th−êng biªn ®é sÊp c¼ng tay lμ 900 vμ ngöa lμ 900. Tøc lμ sÊp / ngöa = 90°- 0° 90°. 2.2. Mét sè dÊu hiÖu bÖnh lý: 2.2.1. BiÕn d¹ng khíp khuûu sau chÊn th−¬ng: + Nh×n thÊy khíp khuûu h¬i gÊp nhÑ: cã thÓ lμ t− thÕ b¾t buéc do sai khíp khuûu ra sau. + NÕu nh×n tõ phÝa tr−íc khíp khuûu thÊy gãc gi÷a trôc cña c¸nh tay vμ trôc cña c¼ng tay t¹o thμnh lμ gãc tï më gãc vμo trong th× cã thÓ do: - G·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay. - G·y míi khèi låi cÇu ngoμi. + NÕu gãc gi÷a trôc cña c¸nh tay vμ c¼ng tay l¹i nhá h¬n 170°: ®©y lμ dÊu hiÖu gÆp trong c¸c tr−êng hîp g·y cò khèi låi cÇu ngoμi . 2.2.2. Thay ®æi mèi t−¬ng quan gi÷a 3 mèc x−¬ng (mám khuûu, mám trªn låi cÇu vμ mám trªn rßng räc): + §Ønh (mám khuûu) cña tam gi¸c Hueter lén ng−îc lªn trªn cã thÓ gÆp trong sai khíp khuûu ra sau, lªn trªn hoÆc g·y mám khuûu. 152 H×nh 2.27: Liªn quan gi÷a 3 mèc x−¬ng . a-mám trªn rßng räc, b-mám khuûu, c- mám trªn låi cÇu. A-t− thÕ khuûu duçi th¼ng, B- t− thÕ khuûu gÊp 900 + Tam gi¸c Hueter mÊt c©n do g·y mám trªn låi cÇu hoÆc mám trªn rßng räc. -Nh×n tõ phÝa ngoμi, ®−êng th¼ng ®øng däc x−¬ng c¸nh tay qua mám trªn låi cÇu trong t− thÕ khuûu gÊp 90° kh«ng ®i qua mám khuûu lμ dÊu hiÖu cña sai khíp khuûu ra sau (h×nh 2.28) hoÆc g·y mám trªn låi cÇu, g·y låi cÇu ngoμi. H×nh 2.28: Sai khíp khuûu ra sau lªn trªn. a-§Ønh tam gi¸c Hueter quay lªn trªn. b-§−êng th¼ng ®øng däc qua mám trªn låi cÇu kh«ng ®i qua mám khuûu. 2.2.3. C¸c biÕn d¹ng cña phÝa sau khuûu tay (khi nh×n tõ phÝa bªn ngoμi khíp khuûu): + Mám khuûu tråi ra sau râ, g©n c¬ tam ®Çu c¨ng gi÷a hai hâm s©u lμ dÊu hiÖu cña sai khíp khuûu ra sau. 153 + Khíp khuûu s−ng to vμ sê thÊy ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay ë phÝa sau lμ dÊu hiÖu cña g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay cã ®o¹n ngo¹i vi di lÖch ra sau. + Còng cã khi nh×n vμ sê thÊy mét khèi u lïng nhïng dÞch ë phÝa sau mám khuûu lμ dÊu hiÖu cña viªm tói ho¹t dÞch phÝa sau mám khuûu. + Sê thÊy mét khe gi·n c¸ch ë ngay mám khuûu (h×nh 2.29b) lμ dÊu hiÖu trong g·y mám khuûu cã di lÖch. + VÞ trÝ bÊt th−êng cña c¸c ®Çu x−¬ng ë vïng nÕp gÊp khuûu: - Sê thÊy ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay to trßn nh½n ngay d−íi nÕp gÊp khuûu lμ dÊu hiÖu cã trong sai khíp khuûu ra sau. - Sê thÊy ®Çu x−¬ng dÑt, c¹nh nhän, nham nhë ®éi ngay d−íi ë phÝa tr−íc khuûu lμ ®Çu g·y trung t©m cña x−¬ng c¸nh tay, trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay. + NÕu sê thÊy mÊu x−¬ng nhá h×nh vμnh kh¨n ë phÝa tr−íc ngoμi khuûu tay vμ ë d−íi nÕp gÊp khuûu lμ dÊu hiÖu cña sai khíp quay trô trªn (khi sÊp ngöa c¼ng tay thÊy mÊu x−¬ng nμy l¨n d−íi tay). 2.2.4. VÕt tÝm bÇm ë mÆt tr−íc khuûu: Th−êng sau 48-72 giê tõ khi chÊn th−¬ng, thÊy cã 1 ®−êng tÝm bÇm sÉm h¬n (trªn nÒn toμn bé da mÆt tr−íc khuûu tÝm bÇm) ch¹y ngang qua nÕp gÊp khuûu. §©y lμ vÕt tÝm bÇm cña Kirmisson, gÆp trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay. 2.2.5. DÊu hiÖu s−ng nÒ vïng khuûu: H×nh 2.29: G·y mám khuûu. a-Tam gi¸c Hueter cã ®Ønh quay lªn trªn. b-Sê thÊy khe gi·n c¸ch gi÷a 2 ®Çu g·y. 154 H×nh 2.30: Sê n¾n c¸c hâm ë 2 bªn mám khuûu ph¸t hiÖn trμn dÞch, m¸u ë khíp. + Khi khíp khuûu bÞ s−ng do trμn dÞch, trμn m¸u ë khíp: sê c¸c hâm ë 2 bªn mám khuûu thÊy c¨ng phång, lïng nhïng dÞch ë d−íi( h×nh 2.30). + Nh×n thÊy toμn bé vïng khíp khuûu s−ng nÒ h×nh thoi trong khi ®ã c¸nh tay vμ c¼ng tay teo nhá, nghÜ ®Õn lao khíp khuûu. 2.2.6. T×m ®iÓm ®au chãi cè ®Þnh: T¹i vïng khuûu cã thÓ gÆp g·y c¸c mÊu x−¬ng mμ bªn ngoμi chØ thÊy s−ng nÒ toμn bé vïng khuûu chø kh«ng thÊy mét biÕn d¹ng ®iÓn h×nh nμo c¶. Lóc nμy cÇn ph¶i t×m ®iÓm ®au chãi cè ®Þnh ®Ó x¸c ®Þnh khu tró vÞ trÝ g·y x−¬ng : + NÕu Ên vïng mám khuûu ®au chãi lμ g·y x−¬ng mám khuûu. + Ên vïng mám trªn rßng räc ®au chãi = g·y mám trªn rßng räc. + Ên vïng mám trªn låi cÇu ®au chãi = g·y mám trªn låi cÇu. + Ên vïng nÕp gÊp khuûu ®au chãi = g·y mám vÑt. + Ên vïng ®μi quay ®au chãi = g·y chám x−¬ng quay. 2.2.7. Sê thÊy æ khíp rçng: Trong sai khíp khuûu ra sau, sê phÝa tr−íc mám khuûu cã mét hâm Ên lót ngãn tay. §ã lμ dÊu hiÖu æ khíp rçng. 2.2.8. Nh÷ng biÕn ®æi vÒ vËn ®éng cña khíp khuûu: + Sau mét chÊn th−¬ng ng· ®Ëp khuûu tay xuèng nÒn cøng, nÕu kh¸m thÊy bÖnh nh©n kh«ng tù duçi khuûu tay ®−îc, ph¶i nghÜ ®Õn g·y x−¬ng mám khuûu. + NÕu bÖnh nh©n kh«ng tù gÊp vμ duçi khuûu tay ®−îc, c¼ng tay lu«n ë t− thÕ gÊp nhÑ ph¶i nghÜ ®Õn sai khíp khuûu vμ kh¸m thªm dÊu hiÖu lß xo, sê æ khíp rçng ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. + Ph¸t hiÖn dÊu hiÖu kÑt khíp khuûu: 155 ë nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng cã tiÒn sö chÊn th−¬ng nh−ng bÞ ®au khíp ®· l©u, khi lμm ®éng t¸c gÊp duçi khíp khuûu thÊy tiÕng l¹o x¹o, cã lóc ®ang gÊp duçi b×nh th−êng ®ét ngét bÞ kÑt kh«ng thÓ gÊp duçi tiÕp ®−îc. §ã lμ dÊu hiÖu kÑt khíp, th−êng gÆp do viªm khíp cã m¶nh sôn bÞ viªm ho¹i tö bong ra thμnh dÞ vËt. + Kh¸m t×m dÊu hiÖu lß xo: §Ó khíp khuûu trong t− thÕ chïng g©n hoμn toμn, tõ tõ lμm ®éng t¸c gÊp thô ®éng khuûu råi ®ét ngét ®Ó cho c¼ng tay tù do, nÕu thÊy c¼ng tay bËt trë l¹i t− thÕ ban ®Çu. §ã lμ dÊu hiÖu lß xo d−¬ng tÝnh, gÆp trong sai khíp khuûu míi. + Kh¸m t×m cö ®éng bÊt th−êng sang bªn: Trong t− thÕ khíp khuûu duçi th¼ng, ng−êi kh¸m mét tay n¾m ch¾c c¸nh tay bÖnh nh©n, tay kia cÇm c¼ng tay lμm ®éng t¸c d¹ng vμ khÐp. - B×nh th−êng kh«ng thÊy cã cö ®éng d¹ng vμ khÐp. - NÕu thÊy cã cö ®éng khÐp: nghi ngê g·y mám trªn låi cÇu. - NÕu thÊy cã cö ®éng d¹ng: nghi ngê g·y mám trªn rßng räc. - NÕu t×m thÊy c¶ cö ®éng d¹ng vμ khÐp: nghi g·y ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay hoÆc g·y trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay. 2.2.9. Kh¸m ph¸t hiÖn nh÷ng thay ®æi ë c¼ng tay: + T− thÕ ®Ó ®o: bÖnh nh©n ®Ó khuûu tay gÊp 900, c¼ng tay ®Ó ngöa hoμn toμn. + §o chiÒu dμi tuyÖt ®èi: - ChiÒu dμi tuyÖt ®èi cña x−¬ng quay: ®o tõ mám tr©m quay ®Õn ®μi quay. - ChiÒu dμi tuyÖt ®èi cña x−¬ng trô: ®o tõ mám tr©m trô ®Õn mám khuûu. + §o chiÒu dμi t−¬ng ®èi: - ChiÒu dμi t−¬ng ®èi cña x−¬ng quay: ®o tõ mám trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay ®Õn mám tr©m quay. - ChiÒu dμi t−¬ng ®èi cña x−¬ng trô: ®o tõ mám trªn rßng räc ®Õn mám tr©m trô. .Khi ta so s¸nh víi chi lμnh nÕu thÊy thay ®æi c¶ chiÒu dμi t−¬ng ®èi vμ chiÒu dμi tuyÖt ®èi th× nghi ngê g·y x−¬ng vïng c¼ng tay cã di lÖch chång. .Tr−êng hîp chiÒu dμi tuyÖt ®èi kh«ng thay ®æi nh−ng chiÒu dμi t−¬ng ®èi l¹i thay ®æi (ng¾n chi bªn lμnh): gÆp trong sai khíp khuûu ra sau. + CÇn l−u ý ë vïng c¼ng tay cã 2 x−¬ng: Khi bÞ chÊn th−¬ng g·y mét trong 2 x−¬ng th× ph¶i kh¸m kü khíp khuûu vμ khíp cæ tay v×: - G·y 1/3G, 1/3T x−¬ng trô ®¬n thuÇn nÕu cã ng¾n ®é dμi tuyÖt ®èi cña x−¬ng trô, th−êng cã kÌm theo sai khíp quay - trô trªn (g·y Monteggia). - G·y 1/3 G, 1/3 D x−¬ng quay, nÕu ®é dμi tuyÖt ®èi cña x−¬ng quay ng¾n h¬n bªn lμnh th−êng cã kÌm theo sai khíp quay - trô d−íi, mám tr©m quay lªn cao ngang b»ng hoÆc cao h¬n mám tr©m trô (g·y Galeazzi). 156 3. Th¨m kh¸m vïng cæ tay. 3.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý cña khíp cæ tay b×nh th−êng: + C¸c mèc x−¬ng: -Hè lμo: khi cho bÖnh nh©n d¹ng vμ duçi ngãn c¸i thÊy cã 1 hâm n»m gi÷a g©n d¹ng dμi vμ duçi dμi ngãn c¸i, ®ã chÝnh lμ hè lμo. -Mám tr©m quay: x¸c ®Þnh b»ng c¸ch b¶o bÖnh nh©n lμm ®éng t¸c d¹ng vμ duçi ngãn c¸i ®Ó thÊy râ hè lμo. §Æt ngãn tay c¸i vμo hè lμo, mãng tay h−íng vÒ phÝa x−¬ng quay vμ ®Èy dÇn ngãn c¸i vÒ phÝa ®ã, thÊy mãng tay ch¹m vμo mét mÊu x−¬ng. §ã lμ mám tr©m quay. -Mám tr©m trô: n»m s¸t ngay d−íi chç låi nhÊt ë ®Çu d−íi x−¬ng trô. B×nh th−êng mám tr©m quay n»m ë thÊp h¬n mám tr©m trô kho¶ng 1- 1,5cm. + VÞ trÝ x−¬ng b¸n nguyÖt: Trong t− thÕ cæ tay vμ c¸c ngãn tay duçi th¼ng sê däc x−¬ng bμn 3 vÒ phÝa mu cæ tay thÊy ngay phÝa trªn nÒn x−¬ng bμn 3 lμ x−¬ng c¶ (trong hâm) vμ liÒn phÝa trªn x−¬ng c¶ lμ sõng x−¬ng b¸n nguyÖt. + VÞ trÝ x−¬ng thuyÒn: §Ó bμn tay trong t− thÕ sÊp, cho d¹ng duçi ngãn I ®Ó x¸c ®Þnh hè lμo, sê ®¸y cña hè lμo lμ vïng cña x−¬ng thang vμ cuèi cña x−¬ng thuyÒn. + Trôc däc cña cæ tay vμ c¼ng tay: §−êng nèi ®iÓm gi÷a nÕp gÊp khuûu vμ ®Ønh gi÷a nÕp gÊp cæ tay sÏ ®i qua trôc däc cña bμn tay (®i qua ngãn 3). + VËn ®éng khíp cæ tay: - T− thÕ bμn tay duçi th¼ng theo trôc cña c¼ng tay ®−îc coi lμ t− thÕ khëi ®iÓm vμ ®−îc qui −íc lμ 00. - Duçi cæ tay: b×nh th−êng cã thÓ ®¹t tíi gãc tõ 40-800. - GÊp cæ tay: b×nh th−êng 60-800. - Nghiªng cæ tay phÝa trô: b×nh th−êng tõ 30-40°. - Nghiªng cæ tay quay: cã h¹n chÕ h¬n phÝa trô, b×nh th−êng tõ 20-30°. 3.2. C¸c dÊu hiÖu tæn th−¬ng bÖnh lý: 3.2.1. Nguyªn t¾c khi kh¸m c¸c bÖnh nh©n bÞ chÊn th−¬ng vïng cæ tay: + Khi kh¸m còng ph¶i kiÓm tra ®Çu d−íi x−¬ng quay tr−íc. NÕu cã g·y x−¬ng ph¶i kiÓm tra khíp trô - quay d−íi, vμ mám tr©m trô. + Ph¶i kiÓm tra x−¬ng thuyÒn vμ x−¬ng b¸n nguyÖt lμ 2 x−¬ng dÔ bÞ tæn th−¬ng sau g·y ®Çu d−íi x−¬ng quay. 3.2.2. TriÖu chøng l©m sμng cña mét sè lo¹i chÊn th−¬ng vμ bÖnh lý gÆp ë vïng cæ tay: + G·y ®Çu d−íi x−¬ng quay kiÓu Pouteau - Colles. C¬ chÕ chÊn th−¬ng th−êng gÆp lμ ng· chèng cæ tay trong t− thÕ bμn tay ngöa tèi ®a, hoÆc do quay maniven ë « t« bÞ bËt ng−îc trë l¹i ®Ëp trùc tiÕp vμo mÆt tr−íc cæ tay. 157 ChuyÓn ë trang 162 vÒ chç nμy H×nh 2.31: VËn ®éng khíp cæ tay. A-GÊp vμ duçi cæ tay. B- Nghiªng trô vμ nghiªng quay H×nh vÏ kh«ng ®óng víi chó thÝch + G·y x−¬ng thuyÒn cæ tay: C¬ chÕ chÊn th−¬ng: ng· chèng tay trong t− thÕ cæ tay ngöa hoμn toμn. -Cæ tay s−ng nÒ sím ngay sau chÊn th−¬ng nhÊt lμ vïng hè lμo. -Ên vμo hè lμo thÊy ®au chãi. -§au chãi ë ®¸y hå lμo khi ®Ó bμn tay óp sÊp vμ cÇm ngãn I, ngãn II dån ng−îc trë l¹i phÝa cæ tay (h×nh 2.32). Còng lμm t−¬ng tù víi ngãn 3, ngãn 4 th× bÖnh nh©n kh«ng ®au. Khi nghi ngê g·y x−¬ng thuyÒn ph¶i cho bÖnh nh©n chôp phim X.quang khíp cæ tay t− thÕ cÇm bót míi thÊy râ ®−îc tæn th−¬ng. + Sai khíp x−¬ng nguyÖt ra tr−íc: C¬ chÕ chÊn th−¬ng th−êng do ng· chèng tay víi t− thÕ bμn tay ngöa. -§Ó 2 bμn tay n¾m l¹i vμ óp sÊp trªn mÆt bμn sÏ thÊy x−¬ng bμn 3 bªn chÊn th−¬ng ng¾n h¬n h¼n so víi bªn lμnh. 158 H×nh 2.3.1: G·y ®Çu d−íi x−¬ng quay kiÓu Pouteau- Colles -BiÕn d¹ng h×nh l−ng dÜa ë phÝa mu cæ tay ( h×nh 2.3.1 -A). -BiÕn d¹ng h×nh l−ìi lª: trôc bμn tay lÖch vÒ phÝa bªn quay (h×nh 2.3.1-B). -Mám tr©m quay lªn cao ngang b»ng hoÆc h¬n mám tr©m trô (h×nh 2.3.1 B). ChuyÓn phÇn trªn vÒ trang 161 -H×nh l−ng dÜa ë phÝa mu tay nh−ng chç gå lªn n»m ë phÝa d−íi ®−êng nèi 2 mám tr©m do c¸c x−¬ng tô cèt cæ tay kh¸c bÞ x−¬ng nguyÖt ®Èy ra sau. -Sê thÊy x−¬ng nguyÖt tråi lªn ë phÝa tr−íc cæ tay gi÷a « m« c¸i vμ « m« ót. Võa gÊp duçi cæ tay võa Ên vμo chç x−¬ng nguyÖt sÏ thÊy ®au chãi. -Lμm ®éng t¸c gâ dån ngãn 4 vÒ phÝa cæ tay, bÖnh nh©n kªu ®au chãi. -Cã thÓ cã triÖu chøng tæn th−¬ng thÇn kinh gi÷a do chÌn Ðp thÇn kinh: mÊt ®éng t¸c ®èi chiÕu ngãn c¸i. + Nang ho¹t dÞch khíp cæ tay: Cã thÓ gÆp mét khèi u kÝch th−íc tõ nhá nh− h¹t ng« ®Õn to nh− hßn bi cã ®−êng kÝnh 1-1,5cm, bÒ mÆt u nh½n nhôi, c¨ng ®Çy dÞch vμ kh«ng ®au. U to chËm vμ cã nhiÒu khi ng−êi bÖnh thÊy ®ét nhiªn nhá l¹i råi l¹i to ra. + Viªm hÑp bao g©n ngãn I: -§au tù nhiªn vμ h¬i chãi khi Ên vμo vïng mám tr©m quay vμ g©n duçi ngãn c¸i ë ®o¹n bÞ viªm. -TiÕng l¹o s¹o bao g©n: cã thÓ thÊy ë ngay phÝa trªn cæ tay, vÒ phÝa mu tay (vïng giao nhau gi÷a g©n duçi ngãn c¸i vμ g©n c¬ quay I, quay II). N¾m tay bÖnh nh©n ë vïng nμy, cho gÊp duçi ngãn tay thÊy cã c¶m gi¸c l¹o x¹o nhÑ ë vïng nμy. 159 H×nh 2.3.2: c¸ch t×m dÊu hiÖu ®au do gâ dån tõ xa vμo ngãn tay c¸i khi g·y x−¬ng thuyÒn 4. Th¨m kh¸m bμn tay. 4.1. Mét sè ®Æc ®iÓm vÒ gi¶i phÉu. sinh lý ë bμn tay b×nh th−êng: + Qui −íc vÒ c¸ch ®¸nh sè c¸c khíp ®èt ngãn tay: -Thø tù x−¬ng ®èt bμn tay, x−¬ng ®èt 1 råi ®èt 2 vμ ®èt 3 ngãn tay. - Khíp gi÷a x−¬ng ®èt bμn vμ x−¬ng ®èt 1 ngãn tay lμ khíp bμn -ngãn tay. - Khíp gi÷a x−¬ng ®èt 1 vμ x−¬ng ®èt 2 ngãn tay gäi lμ khíp liªn ®èt 1-2 ngãn tay. - Khíp gi÷a x−¬ng ®èt 2 vμ x−¬ng ®èt 3 ngãn tay gäi lμ khíp liªn ®èt 2-3 ngãn tay. H×nh 2.3.3 : Gi¶i phÉu bμn tay. 1-nÕp gÊp gan tay d−íi, 2- nÕp gÊp gan gan tay gi÷a , 3-nÕp gÊp gan tay trªn 160 4- nÕp gÊp cæ tay, 5- « m« ót, 6- « m« c¸i. + Liªn quan gi÷a c¸c khíp vμ nÕp gÊp ë da bμn tay: -Khíp cæ tay gÇn t−¬ng ®−¬ng víi nÕp gÊp da ë mÆt tr−íc cæ tay. -Khíp bμn - ngãn n»m h¬i cao h¬n nÕp gÊp da t−¬ng øng. -C¸c khíp liªn ®èt l¹i n»m h¬i thÊp h¬n c¸c nÕp gÊp da t−¬ng øng. (h×nh 2.33b). + VÞ trÝ cña c¸c bao g©n gÊp (h×nh 2.34): -Bao g©n gÊp cña ngãn c¸i vμ ngãn 5 lªn cao ®Õn cæ tay, luån qua d−íi d©y ch»ng vßng cæ tay, ë cæ tay 2 bao g©n n»m kÒ nhau. Do ®ã khi nhiÔm khuÈn 2 bao g©n nμy, ng−êi ta thÊy ngãn c¸i vμ ngãn ót s−ng tÊy lªn ®Õn tËn cæ tay. -Bao g©n gÊp c¸c ngãn 2,3,4 ®i tõ ®èt 2 ngãn tay ng−îc lªn ®Õn chám c¸c x−¬ng bμn 2-3-4. Khi nhiÔm khuÈn bao g©n gÊp ngãn 2, nÕu vì mñ cã thÓ trμn vμo « m« c¸i; khi vì mñ bao g©n gÊp ngãn 3,4 th× mñ trμn vμo « gan tay gi÷a. H×nh 2.34: h×nh chiÕu c¸c bao g©n gÊp lªn gan tay. 1-khoang m« c¸i, 2 khoang gan tay gi÷a, 3-bao g©n gÊp ngãn c¸i, 4-bao g©n gÊp ngãn 5. + .Kh¸m c¸c c¬ vËn ®éng ngãn tay: -G©n gÊp s©u ngãn tay lμm nhiÖm vô gÊp ®èt 3 vμo ®èt 2. -G©n gÊp n«ng lμm nhiÖm vô gÊp ®èt 2 vμo ®èt 1. §éng t¸c gÊp ®èt 1 ngãn tay vμo bμn tay do c¸c c¬ giun vμ c¬ liªn ®èt thùc hiÖn. -§éng t¸c duçi khíp bμn - ngãn c¸c ngãn 2-3-4-5 do c¬ duçi chung ngãn tay thùc hiÖn. 161 -§éng t¸c duçi khíp liªn ®èt 1,2 ngãn tay do c¸c ngãn tay do c¸c c¬ giun vμ c¬ liªn ®èt thùc hiÖn. -Nguyªn t¾c kh¸m: kh¸m riªng tõng ngãn vμ ph¶i dïng 2 ngãn tay cña thÇy thuèc cè ®Þnh 2 ngãn tay bªn c¹nh. - Biªn ®é vËn ®éng b×nh th−êng cña c¸c ngãn tay. .Tõ ngãn 2 ®Õn ngãn 5 vËn ®éng c¸c khíp ngãn tay gièng nhau. Cã thÓ tãm t¾t nh− sau: Khíp bμn - ngãn Khíp liªn ®èt 1 Khíp liªn ®èt 2 D¹ng c¸c ngãn Duçi 180° 180° 180° 20° GÊp 100°-90° 90°-70° 120°-110° .Ngãn tay c¸i : Khíp thang - bμn: khÐp 10°, d¹ng 50° vμ lμm ®−îc ®éng t¸c ®èi chiÕu (®Õm ®Çu ngãn tay). Khíp bμn - ngãn 1: duçi 180°, gÊp tõ 90°-120°. Khíp liªn ®èt 1: duçi 180°, gÊp tõ 70°-90° + Ph©n vïng c¶m gi¸c ë bμn tay: C¶m gi¸c ë bμn tay do 3 d©y thÇn kinh quay-trô-gi÷a chi phèi. Vïng c¶m gi¸c cña tõng d©y ®−îc m« t¶ trªn h×nh 2.35. H×nh 2.35: c¸c vïng c¶m gi¸c ë bμn tay. 1-TK trô, 2- TK gi÷a, 3 — TK quay. . 4.2. Mét sè dÊu hiÖu bÖnh lý ë bμn tay: 162 + Do mçi bé phËn cña bμn tay vμ ngãn tay ®Òu cã vai trß nhÊt ®Þnh ®èi víi ®éng t¸c cÇm n¾m vμ sê mã cña bμn tay, nªn khi kh¸m xÐt bμn tay ph¶i kh¸m rÊt tû mû, tr×nh tù vμ ®Çy ®ñ; tr¸nh bá sãt. -B¾t ®Çu tõ líp da vμ mãng tay: t×nh tr¹ng dinh d−ìng cña da (da kh«, vÈy c¸). T×nh tr¹ng phï nÒ, mμu tÝm, nhiÖt ®é vμ ra må h«i. NÕu cã vÕt th−¬ng ph¶i chó ý ®Õn kÝch th−íc cña vÕt th−¬ng, vÞ trÝ, h−íng cña vÕt th−¬ng. -T×nh tr¹ng x−¬ng, khíp: .Sê n¾n thÊy ®iÓm ®au chãi cè ®Þnh hoÆc lμm ®éng t¸c thóc dån ngãn th× sÏ ®au ë vÞ trÝ g·y. .Di lÖch cña ngãn tay khi g·y x−¬ng ®Õn sím thÊy kh¸ râ nh−ng ®Õn muén th× toμn bé ngãn tay s−ng nÒ, kh«ng nh×n thÊy râ ®−îc. .Sai khíp bμn - ngãn 1: thÊy biÕn d¹ng ngãn tay h×nh ch÷ Z (h×nh 2.36). .Cã thÓ sê thÊy c¸c u x−¬ng ë x−¬ng bμn, ®èt ngãn tay. + TriÖu chøng chung cña th−¬ng tæn c¸c g©n gÊp, duçi ngãn tay: - MÊt vËn ®éng gÊp, duçi cña khíp hoÆc vËn ®éng cña khíp chØ bÞ gi¶m. - Cã thÓ sê thÊy ®Çu g©n bÞ ®øt næi cuén d−íi da, th−êng th× kh«ng thÊy râ. H×nh 2.36: dÊu hiÖu sai khíp bμn ngãn tay c¸i. - NÕu ®øt g©n duçi: * Kh«ng thÊy h×nh ¶nh g©n næi c¨ng d−íi da vïng mu tay khi lμm ®éng t¸c duçi ngãn tay. * Khíp bμn - ngãn mÊt duçi nh−ng c¸c khíp liªn ®èt vÉn duçi ®−îc nhÑ yÕu. - NÕu ®øt g©n gÊp: * §øt c¶ g©n gÊp chung n«ng vμ chung s©u th× sÏ kh«ng gÊp ®−îc khíp liªn ®èt 1,2 cßn gÊp khíp bμn - ngãn hay cßn gäi lμ gÊp ®èt 1 ngãn vÉn lμm ®−îc. 163 * §øt g©n gÊp s©u th× kh«ng gÊp ®−îc khíp liªn ®èt 2, ®øt g©n gÊp n«ng th× chØ kh«ng gÊp ®−îc khíp liªn ®èt 1. + Tæn th−¬ng m¹ch m¸u ë ngãn tay: DÊu hiÖu "lËp loÌ mãng tay": b×nh th−êng khi bãp ®Çu ngãn tay th× m¸u bÞ dån ®i chç kh¸c nªn d−íi mãng tay ®æi mμu tr¾ng bÖch, ngãn tay bÑt l¹i; khi bá kh«ng bãp n÷a, m¸u dån nhanh trë vÒ vÞ trÝ cò lμm mãng tay hång trë l¹i vμ ®Çu ngãn tay phång lªn. C¸c tr−êng hîp khi bá kh«ng bãp n÷a mμ mãng vÉn tr¾ng bÖch ra vμ ngãn tay vÉn bÞ bÑp lμ dÊu hiÖu tæn th−¬ng m¹ch m¸u nu«i ngãn tay c¶ hai bªn. Cã t¸c gi¶ cßn gäi ®©y lμ dÊu hiÖu" håi l−u tuÇn hoμn mao m¹ch". + C¸c dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh: - Kh¸m c¶m gi¸c: khi cã vÕt th−¬ng ë ngay bμn tay hoÆc ngãn tay nªn kiÓm tra c¶m gi¸c ®au ë ®Çu ngãn tay ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng nh¸nh bªn cña thÇn kinh ë ngãn tay. - §èi víi c¸c tæn th−¬ng ë cao h¬n ( c¼ng tay trë lªn), khi kh¸m c¶m gi¸c ë vïng bÞ tæn th−¬ng ph¶i t×m c¶ ba lo¹i tæn th−¬ng vÒ c¶m gi¸c: xóc gi¸c, c¶m gi¸c nãng l¹nh vμ c¶m gi¸c ®au H×nh 2.37: c¸ch kh¸m c¶m gi¸c ®au ( ch©m, chÝch), c¶m gi¸c nãng l¹nh vμ xóc gi¸c. - Kh¸m vËn ®éng: ®Ó ph¸t hiÖn mét sè dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cña tæn th−¬ng tõng d©y thÇn kinh g©y mÊt vËn ®éng. • NÕu tæn th−¬ng thÇn kinh quay: bμn tay rñ cæ cß, kh«ng thÓ tù duçi cæ tay vμ duçi khíp bμn - ngãn, kh«ng d¹ng ®−îc ngãn c¸i.(h×nh 2.38) ∗ 164 • NÕu tæn th−¬ng thÇn kinh trô: bμn tay vuèt trô, 2 ngãn 4,5 co gÊp kh«ng duçi th¼ng ra ®−îc (h×nh 2.39b), cßn ngãn 3,4 kh«ng kÑp chÆt ®−îc tê giÊy (h×nh 2.39a), kh«ng khÐp ®−îc ngãn c¸i. Bμn tay bÞ teo c¬ « m« ót. • NÕu tæn th−¬ng thÇn kinh gi÷a: mÊt ®éng t¸c ®èi chiÕu ngãn c¸i (bÖnh nh©n kh«ng thÓ lμm ®−îc ®éng t¸c ®Õm ®Çu ngãn tay), kh«ng gÊp ®−îc c¸c khíp liªn ®èt ngãn c¸i, ngãn trá vμ ngãn gi÷a; teo c¬ ë « m« c¸i, bμn tay ph¼ng gièng bμn tay khØ • H×nh 2.38: Bμn tay rñ cæ cß cña liÖt thÇn kinh quay. H×nh 2.39: Bμn tay tæn th−¬ng thÇn kinh trô. a- Ngãn 3-4 kh«ng kÑp chÆt tê giÊy. b-Ngãn 4-5 co gÊp kh«ng duçi th¼ng ®−îc. + Ngãn tay co gÊp: §©y lμ dÊu hiÖu th−êng gÆp cña nhiÒu bÖnh vμ chÊn th−¬ng: - Viªm tÊy bao g©n gÊp: bÖnh nh©n ®au nhøc, s−ng tÊy ®á ë ngãn tay, kh«ng thÓ duçi ngãn tay ®−îc. - Chøng co gÊp ngãn tay tiÕn triÓn theo hai giai ®o¹n: * Giai ®o¹n ®Çu, ngãn tay bËt duçi lß xo, bÖnh nh©n lμm ®éng t¸c duçi ngãn tay khã kh¨n, ph¶i cè g¾ng l¾m míi duçi ®−îc ngãn tay vμ nghe cã tiÕng kªu ë g©n, ®au chãi. * Giai ®o¹n tiÕp theo lμ co gÊp hoμn toμn ngãn tay, kh«ng thÓ tù duçi ®−îc ngãn tay mét chót nμo. Nguyªn nh©n lμ do c¸c côc x¬ ë trong bao g©n gÊp ph¸t triÓn ngμy mét to, ®Õn mét lóc nμo ®ã nã kh«ng thÓ chui qua ®−îc c¸c rßng räc ë ngãn tay. 165 - Còng cã thÓ co gÊp ngãn tay lμ do sÑo da ë mÆt gan cña ngãn tay co rót dÇn; th−êng gÆp trong di chøng báng cña bμn tay vμ ngãn tay. - Co gÊp ngãn tay v× cøng khíp bμn - ngãn vμ khíp liªn ®èt do nguyªn nh©n viªm khíp hoÆc chÊn th−¬ng. - Co gÊp ngãn tay do bÖnh co rót cña gan tay (co gÊp cña bÖnh Dupuytren): thÊy râ c©n cña gan tay bÞ co rót vμ dÝnh vμo g©n gÊp ë gan tay (h×nh 2.40). Th−êng hay thÊy co gÊp ë ngãn 4 vμ ngãn 5. H×nh 2.40: dÊu hiÖu bÖnh Dupuytren. - Co gÊp ngãn tay do co rót cã trong héi chøng Volkmann: tÊt c¶ c¸c ngãn 2,3,4,5 ®Òu bÞ co gÊp, khi lμm ®éng t¸c gÊp cæ tay l¹i ®Ó chïng c¸c g©n gÊp th× c¸c ngãn h¬i gÊp nhÑ ®−îc. + U x−¬ng ë x−¬ng ®èt ngãn tay vμ x−¬ng ®èt bμn tay: - Cã thÓ lμ u sôn: u mäc ë nhiÒu ngãn tay, cã khi ë c¶ hai bμn tay vμ nhiÒu n¬i kh¸c. - Lao x−¬ng: vÞ trÝ hay gÆp lμ lao th©n x−¬ng ®èt ngãn tay, còng cã khi lao nhiÒu ngãn. Th−êng thÊy ®èt ngãn tay ph×nh ra h×nh thoi. - Còng cã khi do viªm x−¬ng, viªm khíp m·n tÝnh ë ngãn tay. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i chôp phim XQ vμ lμm sinh thiÕt. + Mét sè dÞ d¹ng bÈm sinh: Th−êng gÆp c¸c dÞ tËt thõa ngãn tay, tËt dÝnh c¸c ngãn tay víi nhau …. 166 kh¸m Khung chËu vμ chi d−íi NguyÔn V¨n §¹i 1. kh¸m khung chËu. 1.1. §Æc ®iÓm vÒ gi¶i phÉu: X−¬ng chËu do ba x−¬ng hîp thμnh, c¸nh chËu ë trªn, x−¬ng mu ë tr−íc, vμ x−¬ng ngåi ë sau, ba x−¬ng nμy ch¾p nèi víi nhau thμnh mét, mμ trung t©m cña sù ch¾p nèi ë gi÷a æ cèi. Khung chËu lμ mét vßng kÝn gåm x−¬ng cïng, x−¬ng côt vμ hai x−¬ng chËu, khung chËu cã chç lé dÔ kh¸m. + Gai chËu tr−íc trªn: lμ ®iÓm tËn cïng cña mμo chËu ë phÝa tr−íc. Dïng ngãn tay sê däc theo mμo chËu ra phÝa tr−íc, tíi mét gai x−¬ng ; gai x−¬ng ®ã chÝnh lμ gai chËu tr−íc trªn. + Gai chËu sau trªn: lμ ®iÓm tËn cïng cña mμo chËu ë phÝa sau. Dïng ngãn tay sê däc mμo chËu ra phÝa sau, t×m ®iÓm cuèi cïng cña mμo chËu tr−íc khi tíi khe khíp cïng - chËu, ®ã lμ gai chËu sau trªn. + Khíp cïng - chËu: dïng ngãn tay sê däc xuèng hai bªn x−¬ng cïng, ta thÊy r·nh cña ®−êng khíp cïng - chËu. + Gai x−¬ng mu: ë hai ®Çu chãt x−¬ng mu, khíp mu n»m däc gi÷a hai gai x−¬ng mu. + Ngμnh ngåi - mu: dÔ sê, sê thÊy däc theo nÕp sinh dôc - ®ïi, ®i tõ x−¬ng mu lé rÊt râ ë phÝa tr−íc. + ô ngåi: C¸ch t×m: cho bÖnh nh©n n»m ngöa gÊp khíp h¸ng, cho ®ïi s¸t vμo bông, th× sÏ sê thÊy ô ngåi dÔ dμng, hoÆc khi bÖnh nh©n ngåi, hai mám x−¬ng cña khung chËu t× lªn ghÕ ®ã chÝnh lμ ô ngåi. + X−¬ng côt: Kh¸m ®−îc qua th¨m kh¸m trùc trμng: ngãn trá cña ng−êi kh¸m ®Æt trong hËu m«n, ngãn tay c¸i ®Ó phÝa sau hËu m«n, n¾m lÊy x−¬ng côt: khi g·y x−¬ng côt, th× sÏ kh¸m thÊy dÊu hiÖu cö ®éng bÊt th−êng. 1.2. C¸c dÊu hiÖu bÖnh lý : 1.2.1. Sai khíp x−¬ng mu: + Sê thÊy khe r·nh däc gi÷a hai th©n x−¬ng mu. + Sê thÊy hai th©n x−¬ng mu cao thÊp so le nhau. Khi chÊn th−¬ng ®· cò, khi dËm ch©n t¹i chç, x−¬ng mu bªn phÝa ch©n trô sÏ nh« cao h¬n. 1.2.2. §au khi lμm dÊu hiÖu Ðp vμ böa khung chËu: + DÊu hiÖu Ðp khung chËu: hai lßng bμn tay ng−êi kh¸m «m lÊy phÝa ngoμi hai gai chËu tr−íc trªn, ®Èy vμo nhau gäi lμ Ðp khung chËu (h×nh 2.41a). 167 H×nh 2.41: c¸ch t×m dÊu hiÖu ®au cña g·y x−¬ng chËu. A: dÊu hiÖu ®au chãi khi Ðp khung chËu. B: dÊu hiÖu ®au chãi khi böa khung chËu. + DÊu hiÖu böa khung chËu: Hai lßng bμn tay ng−êi kh¸m «m lÊy tr−íc, trong hai gai chËu tr−íc trªn, ®Èy xa nhau gäi lμ böa khung chËu (h×nh 2.41b). H×nh 2.42:g·y khung chËu theo kiÓu Malgaigne. C¶ hai dÊu hiÖu nμy, khi lμm, g©y ®au ë nh÷ng ®iÓm cè ®Þnh lμ dÊu hiÖu g·y x−¬ng chËu. Khi g·y khung chËu theo kiÓu Malgaigne (bao gåm: g·y ngμnh chËu mu, g·y ngμnh chËu ngåi cña cung tr−íc vμ g·y däc c¸nh chËu cña cung sau – H×nh 2.42) cã di lÖch th× ngoμi dÊu hiÖu Ðp, böa khung chËu ®au chãi ng−êi ta cßn thÊy chªch lÖch chiÒu dμi tõ mám øc ®Õn hai gai chËu tr−íc trªn, chiÒu dμi bªn x−¬ng chËu g·y ng¾n h¬n bªn lμnh. 168 2. kh¸m Khíp h¸ng - ®ïi 2.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý cña khíp h¸ng vμ ®ïi: + Khíp h¸ng lμ mét khíp chám, ë s©u, cã nhiÒu d©y ch»ng ch¾c vμ c¸c líp c¬ dÇy b¶o vÖ nªn kh¸ v÷ng ch¾c, vËn ®éng linh ho¹t. + C¸c mèc x−¬ng liªn quan ®Õn khíp h¸ng: - Gai chËu tr−íc trªn (phÇn x−¬ng chËu). - Gai x−¬ng mu: lμ c¸c gai x−¬ng ë hai ®Çu cña x−¬ng mu. - MÊu chuyÓn lín: sê däc theo trôc x−¬ng ®ïi lªn trªn, sÏ thÊy mét diÖn x−¬ng gå lªn ®ã lμ mÊu chuyÓn lín, ®iÓm cao nhÊt lμ ®Ønh mÊu chuyÓn lín. ë ng−êi bÐo, vïng mÊu chuyÓn lín nh×n thÊy lâm ë vïng mÆt ngoμi sau khíp h¸ng, cßn ng−êi gμy, sÏ thÊy nã nh« lªn. - ô ngåi (phÇn x−¬ng chËu) + Mèi t−¬ng quan b×nh th−êng gi÷a c¸c mèc x−¬ng: - §−êng cung ®ïi: lμ ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn víi gai x−¬ng mu, ë ®iÓm gi÷a sê thÊy ®éng m¹ch ®ïi chung. Cung ®ïi häp víi bê tr−íc x−¬ng chËu mét vßng lín, qua ®ã cã c¬ th¾t l−ng chËu th©n ®éng m¹ch chËu ®ïi vμ d©y thÇn kinh ®ïi ®i tõ chËu h«ng xuèng ®ïi (h×nh 2.43). H×nh 2.43: ®−êng cung ®ïi. Muèn t×m æ khíp h¸ng: ph¶i sê ë phÝa tr−íc cung ®ïi c¸ch phÝa ngoμi ®éng m¹ch ®ïi mét kho¸t ngãn tay. Khi Ên ®Çu ngãn tay c¸i ë vÞ trÝ nμy sÏ cã 169 c¶m gi¸c ch¹m trªn vËt r¾n trßn, nÕu xoay bμn ch©n ra ngoμi, th× cμng thÊy râ, ®ã chÝnh lμ chám x−¬ng ®ïi. - §−êng Nelaton — Rose: §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa ®ïi gÊp 45°, ba mèc x−¬ng: gai chËu tr−íc trªn, ®Ønh mÊu chuyÓn lín vμ ô ngåi n»m trªn cïng mét ®−êng th¼ng (h×nh 2.44). Khi bÞ sai khíp h«ng hay g·y cæ gi¶i phÉu x−¬ng ®ïi, ®Ønh mÊu chuyÓn lín bÞ c¸c c¬ chËu h«ng mÊu chuyÓn kÐo di chuyÓn, kh«ng n»m trªn ®−êng nèi tõ gai chËu tr−íc trªn ®Õn ô ngåi. (H×nh 2.44): ®−êng Nelaton- Rose. (H×nh 2.45): ®−êng Peter. - §−êng Peter: Nèi hai ®Ønh mÊu chuyÓn lín th× ®i ngang qua gai x−¬ng mu (h×nh 2.45). Khi sai khíp h«ng hay g·y cæ gi¶i phÉu x−¬ng ®ïi, ®Ønh mÊu chuyÓn lín di chuyÓn, nèi 2 ®Ønh mÊu chuyÓn lín sÏ kh«ng ®i qua gai x−¬ng mu. - §−êng gai mÊu Schmoeker: Nèi ®Ønh mÊu chuyÓn lín víi gai chËu tr−íc trªn, cña hai bªn hai ®−êng nμy sÏ gÆp nhau ë ®−êng tr¾ng gi÷a trªn rèn (h×nh 2.46). Khi sai khíp h«ng hay g·y cæ gi¶i phÉu x−¬ng ®ïi, ®Ønh mÊu chuyÓn lín di chuyÓn, ®−êng Schomoeker kh«ng c¾t nhau ë ®−êng gi÷a trªn rèn n÷a, mμ sÏ c¾t nhau lÖch qua bªn lμnh. - Tam gi¸c Bryant: BÖnh nh©n n»m ngöa khung chËu ngay ng¾n, tõ ®Ønh mÊu chuyÓn lín dïng bót mùc kÎ mét ®−êng song song víi mÆt gi−êng tõ gai chËu tr−íc trªn h¹ mét ®−êng vu«ng gãc xuèng mÆt gi−êng, nèi gai chËu tr−íc trªn víi ®Ønh mÊu chuyÓn lín, t¹o thμnh tam gi¸c vu«ng c©n (tam gi¸c Bryant). B×nh th−êng tam gi¸c Bryant hai bªn b»ng nhau hay 2 c¹nh gãc vu«ng cña tam gi¸c Bryant b»ng nhau (h×nh 2.47). Khi sai khíp h«ng hay g·y cæ gi¶i phÉu x−¬ng ®ïi th× ®Ønh mÊu chuyÓn lín di chuyÓn, h×nh tam gi¸c Bryant hai bªn kh«ng b»ng nhau, hoÆc 2 c¹nh gãc vu«ng cña tam gi¸c Bryant kh«ng b»ng nhau. 170 H×nh 2.46: ®−êng gai mÊu Schmoeker. H×nh 2.47: Tam gi¸c Bryant. Ngoμi c¸c ®−êng vμ tam gi¸c nªu trªn ng−êi ta cßn cã nhiÒu c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ b×nh th−êng cña mÊu chuyÓn lín. * Khi bÖnh nh©n ®øng, ®Ó hai gai chËu tr−íc trªn ngang b»ng nhau th× hai ®Ønh mÊu chuyÕn lín hai bªn cã cïng ®é cao so víi mÆt ®Êt. * §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, khung chËu ngay ng¾n, hai gai chËu tr−íc trªn ngang b»ng nhau, dïng ngãn tay c¸i ®Æt mçi ngãn vμo mét ®Ønh mÊu chuyÓn lín, b×nh th−êng ®Ønh mÊu chuyÓn lín hai bªn b»ng nhau. + H¹ch bÑn vμ h¹ch sau bÑn: ë ng−êi b×nh th−êng sê thÊy h¹ch bÑn d−íi cung ®ïi, ngay d−íi da vμ lμ nh÷ng côc nhá, trßn, di ®éng vμ Ên kh«ng ®au. H¹ch sau bÑn: dïng ®Çu c¸c ngãn tay, h¬i mãc s©u vμo hè chËu ngay phÝa trªn cung ®ïi vμo ®o¹n gi÷a xuèng d−íi vμ ra tr−íc, thÊy c¸c côc trßn, rêi r¹c, kh«ng ®au. NÕu h¹ch sau bÑn s−ng, sê thÊy lÉn thμnh mét ®¸m, nãng kh«ng ®au lμ dÊu hiÖu lao khíp h¸ng. + NÕp m«ng vμ c¸c nÕp trong ®ïi: Khi khíp h¸ng b×nh th−êng, hai nÕp m«ng hai bªn c©n xøng. ë trÎ em ®ang bó, c¸c nÕp ®ïi phÝa mÆt trong ®ïi còng ®èi xøng tõng ®«i mét. + Khe khíp gèi (hay ®−êng khíp ®ïi - chμy): thÊy râ khi lμm ®éng t¸c gÊp duçi gèi; ë ngang ®Ønh x−¬ng b¸nh chÌ trong t− thÕ khíp gèi duçi th¼ng. + §o chiÒu dμi ®ïi vμ chu vi ®ïi (so s¸nh hai bªn): §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, khung chËu gi÷ ngay ng¾n: - ChiÒu dμi tuyÖt ®èi x−¬ng ®ïi: ®o tõ ®Ønh mÊu chuyÓn lín ®Õn khe khíp gèi bªn ngoμi (®o trªn cïng mét x−¬ng). - ChiÒu dμi t−¬ng ®èi x−¬ng ®ïi: ®o tõ gai chËu tr−íc trªn ®Õn khe khíp gèi bªn ngoμi (®o qua khíp h«ng). B×nh th−êng c¸c chiÒu dμi nμy, hai bªn b»ng nhau. NÕu c¶ hai chiÒu dμi t−¬ng ®èi vμ tuyÖt ®èi cïng ng¾n h¬n so víi bªn lμnh th× tæn th−¬ng ë vïng d−íi mÊu chuyÓn, ë vïng th©n hoÆc ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi, g·y x−¬ng ®ïi. 171 ChiÒu dμi tuyÖt ®èi x−¬ng ®ïi kh«ng ng¾n, chiÒu dμi t−¬ng ®èi x−¬ng ®ïi ng¾n h¬n so bªn lμnh: gÆp trong sai khíp h«ng, hoÆc g·y cæ gi¶i phÉu x−¬ng ®ïi. §o chu vi ®ïi ph¶i ®o cïng møc v× chi thÓ cã h×nh trô thon trªn to d−íi nhá. §o chu vi ®ïi: tõ khe khíp gèi ®o ng−îc lªn ®ïi hai ®o¹n 10 cm vμ 20 cm vμ so s¸nh víi bªn lμnh. Trong lao khíp gèi th× ®ïi teo nhanh vμ teo xa (c¶ hai chu vi ®ïi ®Òu nhá h¬n bªn lμnh) kÌm theo khíp gèi s−ng to nh− h×nh thoi. C¸c chÊn th−¬ng cßn cho phÐp khíp gèi ho¹t ®éng ®i l¹i ®−îc nh− r¸ch sôn chªm th× ®ïi teo Ýt vμ teo gÇn, chØ chu vi ®ïi gÇn khíp gèi nhá h¬n so víi bªn lμnh. NÕu ®ïi teo do liÖt c¬ tø ®Çu ®ïi th× th−êng kÌm theo vËn ®éng duçi gèi yÕu hoÆc mÊt h¼n. + VËn ®éng khíp h¸ng chñ ®éng: - VËn ®éng cña khíp h¸ng th−êng ®−îc sù hç trî cña vËn ®éng gi÷a khung chËu vμ cét sèng th¾t l−ng bæ xung thªm: do ®ã muèn ®¸nh gi¸ vËn ®éng thËt sù cña khíp h¸ng ph¶i chó ý lμm triÖt tiªu vËn ®éng cña khung chËu vμ cét sèng th¾t l−ng b»ng c¸ch: * Gi÷ khung chËu n»m yªn trªn mÆt gi−êng. * HoÆc gi÷ ®ïi bªn kia n»m yªn trªn mÆt gi−êng. Khíp h¸ng cã 6 ®éng t¸c. T− thÕ khëi ®iÓm qui −íc lμ t− thÕ duçi th¼ng: 0°. * GÊp khíp h¸ng: §Ó gèi gÊp khi gÊp hÕt søc ®ïi vμo bông: gÊp ®−îc 130° (h×nh 2.49) * Duçi khíp h¸ng: §Ó bÖnh nh©n n»m sÊp. Gi÷ chÆt khung chËu trªn mÆt gi−êng, gi÷ c¼ng ch©n gÊp 90° vμo ®ïi, b¶o bÖnh nh©n gi¬ cao ®ïi lªn. B×nh th−êng khíp h¸ng cã thÓ duçi −ìn thªm ra sau kho¶ng 10° (h×nh 2.50). G/D = 130°- 0° - 10°. C¸ch kh¸m kh¸c: §Ó bÖnh nh©n n»m nghiªng. GÊp hÕt søc ®ïi bªn kia vμo bông (®Ó gi÷ chÆt khung chËu) b¶o bÖnh nh©n duçi −ìn ®ïi ra sau (h×nh 2.51). 172 H×nh 2.49: gÊp khíp h¸ng h¸ng. H×nh 2.50: duçi khíp h¸ng. H×nh 2.51:duçi khíp * D¹ng: Khëi ®iÓm, ch©n ®Ó th¼ng song song víi trôc th©n qui −íc lμ 0°, ®Ó c¶ hai khíp h«ng d¹ng ®ång thêi, b×nh th−êng d¹ng ®−îc 50° (h×nh 2.52). * KhÐp: §−a ®ïi qua, b¾t chÐo ®ïi bªn kia, b×nh th−êng khÐp ®ïi ®−îc 40° (h×nh 2.53). H×nh 2.52: d¹ng khíp h¸ng. H×nh 2.53: khÐp khíp h¸ng. D/K = 50°- 0° - 40°. * Xoay trong, xoay ngoμi: §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, ngay ng¾n qui −íc bμn ch©n chØ th¼ng lªn trêi lμ 0°. Nghiªng bμn ch©n vμo trong ®Ó l¨n ®ïi vμo trong: 40°. Nghiªng bμn ch©n ra ngoμi ®Ó l¨n ®ïi ra ngoμi: 30°(h×nh 2.54a). Cã thÓ kh¸m theo c¸ch thø 2: ®Ó gÊp khíp h«ng 90° vμ gÊp khíp gèi: 90°. §−a c¼ng ch©n khÐp (t−¬ng ®−¬ng víi xoay ngoμi khíp h«ng), ®−a c¼ng ch©n ra ngoμi (t−¬ng ®−¬ng víi xoay trong khíp h«ng) (h×nh 2.54 b) . 173 H×nh 2.54: thao t¸c kh¸m xoay trong vμ xoay ngoμi khíp h¸ng. 2.2. C¸c dÊu hiÖu bÖnh lý vïng chËu h«ng vμ ®ïi: 2.2.1. §au: + §au sau chÊn th−¬ng: CÇn chó ý x¸c ®Þnh ®iÓm ®au ë ®©u nÕu thÊy xuÊt hiÖn ®iÓm ®au chãi ë mét vÞ trÝ x−¬ng nμo ®ã, cã nhiÒu kh¶ n¨ng x−¬ng bÞ g·y ë ®óng vÞ trÝ ®iÓm ®au chãi ®ã. - ë vïng tam gi¸c Scarpa, ®iÓm ®au chãi ë phÝa ngoμi ®éng m¹ch ®ïi nghÜ tíi g·y cæ x−¬ng ®ïi. - §au ë vïng mÊu chuyÓn lín nghi g·y liªn mÊu chuyÓn x−¬ng ®ïi. - §au khi Ðp hoÆc böa khung chËu lμ dÊu hiÖu g·y x−¬ng chËu. + §au khi kh«ng cã chÊn th−¬ng: - §au ë gai chËu tr−íc trªn: viªm c¬ x¬ ho¸, nÕu khi Ên, ®au lan to¶ däc mÆt ngoμi ®ïi: lμ héi chøng chÌn Ðp thÇn kinh ®ïi- b×. - §au ë vïng khíp h«ng, cã khi lan táa xuèng khíp gèi, däc theo c¬ khÐp, ®au t¨ng khi vËn ®éng gÆp trong viªm khíp h«ng, tho¸i hãa khíp h«ng lao khíp h«ng. - §au ë vïng mÊu chuyÓn lín: cã thÓ viªm tói thanh dÞch vïng mÊu chuyÓn, viªm x−¬ng vïng mÊu chuyÓn lín. - §au ë nguyªn ñy c¬ khÐp: lμ ®au cña liÖt cøng c¬, viªm c¬, x¬ ho¸ c¬. - §au vïng khíp cïng - chËu: viªm khíp cïng - chËu hoÆc dÊu hiÖu khëi ®Çu cña bÖnh cøng cét sèng. - §au ë vïng ô ngåi: viªm ô ngåi, viªm c¬ x¬ ho¸. - §au däc c¬ th¾t l−ng - chËu tõ mÊu chuyÓn bÐ ng−îc lªn, kÌm theo ®au t¨ng khi duçi khíp h«ng: nghÜ tíi viªm c¬ th¾t l−ng - chËu. - §au ë vïng x−¬ng côt: nghÜ tíi viªm x−¬ng côt, h− khíp cïng - chËu. 2.2.2. Khèi u vïng tam gi¸c Scarpa (d−íi nÕp bÑn): + Khèi u lïng nhïng, kh«ng nãng, kh«ng ®au: nghÜ ®Õn ¸p xe l¹nh cña lao khíp h«ng hoÆc cét sèng. + Khèi u sê c¶m gi¸c nh− ®ãng b¸nh, Ên ®au kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, khíp h«ng cña bÖnh nh©n trong t− thÕ co gÊp: nghÜ tíi viªm c¬ th¾t l−ng chËu. + Khèi u trßn ®Òu, cì tõ qu¶ t¸o ®Õn qu¶ trøng to thªm khi ®øng nghÜ ®Õn tho¸t vÞ ®ïi. 2.2.3. S−ng toμn bé khíp h¸ng tr¸i ng−îc víi teo c¬ lan réng toμn ®ïi (dÊu hiÖu ®ïi cõu) gÆp trong lao khíp h¸ng: 174 + Teo c¬ m«ng lμ dÊu hiÖu sím cña lao khíp h¸ng, biÓu hiÖn chñ yÕu mÊt nÕp m«ng vμ m«ng ph¼ng. + Ngoμi ra teo c¬ m«ng cßn do di chøng b¹i liÖt biÓu hiÖn m«ng nhá h¼n so víi bªn lμnh. 2.2.4. C¸c nÕp trong ®ïi so le bªn cao, bªn thÊp, bªn phÝa c¸c nÕp ®ïi cao h¬n ë trÎ s¬ sinh th−êng lμ dÊu hiÖu trËt khíp h¸ng bÈm sinh. 2.2.5. Ch©n ng¾n, ch©n dμi gi¶ hiÖu: Khi khíp h¸ng mét bªn bÞ dÝnh khíp hay co rót g©n ë t− thÕ d¹ng, khi bÖnh nh©n ®øng, hai ch©n song song, ®èi xøng, quan s¸t, cã c¶m gi¸c bªn ch©n ®ã dμi h¬n ch©n bªn ®èi diÖn, khi kiÓm tra l¹i hai gai chËu tr−íc trªn th× ng−îc l¹i, gai chËu tr−íc trªn bªn ch©n dμi l¹i thÊp h¬n gai chËu tr−íc trªn bªn ch©n ®èi diÖn, ®ã lμ hiÖn t−îng dμi ch©n gi¶ hiÖu (®o chiÒu dμi tuyÖt ®èi hai ch©n b»ng nhau; khi ®Ó hai gai chËu tr−íc trªn ngang b»ng nhau th× thÊy ch©n bÖnh lý d¹ng râ rÖt. Khi khíp h«ng bÞ dÝnh khíp hay co rót g©n ë t− thÕ khÐp còng cã h×nh ¶nh ng¾n ch©n gi¶ hiÖu. V× thÕ khi kh¸m, cÇn chó ý ®Ó hai gai chËu tr−íc trªn ngay ng¾n, ngang b»ng nhau) (h×nh 2.55). H×nh 2.55: h×nh ¶nh ch©n ng¾n, dμi gi¶ hiÖu. 2.2.6. DÊu hiÖu Trendelenburg: Khi co mét ch©n lªn, b×nh th−êng c¬ m«ng nhì phÝa bªn ch©n trô kÐo khung chËu h¬i nghiªng vÒ bªn ®ã, quan s¸t bÖnh nh©n ë phÝa sau, nÕp l»n m«ng bªn ch©n co sÏ cao h¬n bªn ch©n trô. NÕu ch©n trô lμ ch©n bÖnh lý, nÕp l»n m«ng bªn ch©n co (ch©n lμnh) sÏ thÊp h¬n nÕp l»n m«ng bªn ch©n trô vμ bÖnh nh©n kh«ng ®øng l©u ®−îc trªn ch©n trô ®ã, ®ã lμ dÊu hiÖu Trendelenburg. DÊu hiÖu Trendelenburg d−¬ng tÝnh biÓu hiÖn c¬ m«ng nhì bÞ liÖt (trong c¸c bÖnh b¹i liÖt) kh«ng thÓ c¨ng ®Ó kÐo gi÷ khung chËu th¨ng b»ng. Ngoμi ra cßn do di chuyÓn mÊu chuyÓn lín lªn cao lμm chïng c¬ gÆp trong g·y cæ x−¬ng ®ïi, sai khíp h«ng lªn trªn, Coxavara (b×nh th−êng trÞ sè gãc cæ th©n x−¬ng ®ïi ë ng−êi tr−ëng thμnh tõ 120° ®Õn 130°. NÕu trÞ sè gãc ®ã nhá h¬n 1200 gäi lμ Coxavara, cßn lín h¬n 1400 gäi lμ Coxavalga) (h×nh 2.56). 175 ChuyÓn h×nh 2.56 ë trang sau vμo vÞ trÝ nμy 2.2.7. Thñ thuËt Tho mas: Khíp h¸ng co gÊp khi n»m ngöa hay ®−îc bï trõ b»ng −ìn cong qu¸ møc ra tr−íc cña cét sèng th¾t l−ng, nªn nh×n qua cã vÎ khíp h¸ng duçi th¼ng. V× thÕ, cÇn kiÓm tra xem vïng cét sèng th¾t l−ng cã n»m ¸p trªn mÆt gi−êng hay kh«ng b»ng c¸ch luån bμn tay xuèng d−íi cét sèng th¾t l−ng, nÕu khã kh¨n lμ vïng cét sèng th¾t l−ng n»m ¸p tèt trªn mÆt gi−êng. NÕu luån ®−îc c¶ mét n¾m tay d−íi l−ng lμ cã dÊu hiÖu −ìn l−ng qu¸ møc. Lóc ®ã ta lμm thñ thuËt Thomas ®Ó xem møc ®é co gÊp khíp h¸ng. C¸ch lμm: gÊp khíp h¸ng bªn ch©n lμnh vμo bông cho tíi khi vïng cét sèng th¾t l−ng n»m ¸p s¸t trªn mÆt gi−êng. Khi ®ã cã thÓ x¸c ®Þnh ®é co gÊp khíp h¸ng cña bªn ch©n bÖnh (h×nh 2.57, 2.58). H×nh 2.57: dÊu hiÖu −ìn l−ng qu¸ møc. H×nh 2.58: thñ thuËt Thomas. 2.2.8.VËn ®éng khíp h¸ng bÞ h¹n chÕ: + Kh«ng duçi ®−îc ra sau, nhÊt lμ ë trÎ em, dÊu hiÖu sím nghÜ tíi lao khíp h¸ng. + Kh«ng gÊp thªm ®−îc khíp h¸ng trong t− thÕ khíp h¸ng gÊp 90° (t− thÕ ngåi) lμ dÊu hiÖu: liÖt c¬ l−ng - chËu hoÆc g·y mÊu chuyÓn bÐ (sau mét chÊn th−¬ng) . + Nguyªn nh©n h¹n chÕ d¹ng cã thÓ do: - Co rót c¸c c¬ khíp. - BÖnh viªm x−¬ng sôn biÕn d¹ng ë khíp h¸ng tuæi thiÕu niªn. H¹n chÕ ®éng t¸c d¹ng cßn cã thÓ do: - Co rót c¸c c¬ d¹ng ®ïi. - BÖnh tiªu chám x−¬ng ®ïi. 176 + H¹n chÕ mäi ®éng t¸c cña khíp h¸ng, kÌm theo ®au lμ dÊu hiÖu viªm khíp. H×nh 2.56: dÊu hiÖu Trendelenburg. H×nh 2.56 vÒ trang tr−íc 2.2.9. T− thÕ biÕn d¹ng: + Gai chËu tr−íc trªn nh« ra phÝa tr−íc so víi bªn ®èi diÖn: lμ dÊu hiÖu bï trõ cña khíp h¸ng bÞ dÝnh khíp (hay co rót g©n) ë t− thÕ xoay ra ngoμi, khi ®Ó bμn ch©n hai bªn ë t− thÕ b×nh th−êng, trong thÕ ®øng. NÕu ®Ó hai gai chËu tr−íc trªn cïng n»m trªn mét mÆt ph¼ng, ta sÏ thÊy bμn ch©n xoay râ ra ngoμi (h×nh 2.55). H×nh 2.59 : khi hai gai chËu tr−íc trªn cïng n»m trªn mét mÆt ph¼ng, bμn ch©n xoay ra ngoμi. + NÕu t− thÕ biÕn d¹ng cøng nh¾c, kh«ng thay ®æi ®−îc lμ dÊu hiÖu dÝnh khíp h¸ng cã dÝnh x−¬ng. 177 NÕu thay ®æi ®−îc t− thÕ, hoÆc lμm biÕn d¹ng t¨ng thªm, hay biÕn d¹ng gi¶m ®i hoÆc hÕt h¼n t¹m thêi lμ dÊu hiÖu dÝnh khíp x¬ hoÆc do co rót g©n c¬ ®èi lËp, hay t− thÕ chïng c¬ ®Ó gi¶m ®au. + G·y cæ x−¬ng ®ïi: thÊy h×nh ¶nh biÕn d¹ng: ng¾n chi ( do x−¬ng ®ïi bÞ c¸c c¬ kÐo lªn cao), khíp h¸ng duçi, ®ïi khÐp (do c¸c c¬ khÐp kÐo) ®ïi xoay ra ngoμi (bμn ch©n ®æ ra ngoμi do träng l−îng cña bμn ch©n ) kÌm theo cã ®iÓm ®au chãi ë vïng tam gi¸c Scarpa (g·y cæ chÝnh danh ) hoÆc ë mÊu chuyÓn lín (g·y liªn mÊu chuyÓn ) ; th−êng gÆp ë ng−êi giμ. + Sai khíp h«ng sau chÊn th−¬ng: - Cã 4 thÓ sai khíp: * Chám x−¬ng ®ïi trËt ra sau lªn trªn: thÓ chËu. * Chám x−¬ng ®ïi trËt ra sau xuèng d−íi: thÓ ngåi. * Chám x−¬ng ®ïi trËt ra tr−íc lªn trªn: thÓ mu. * Chám x−¬ng ®ïi trËt ra tr−íc xuèng d−íi: thÓ bÞt. - Nguyªn t¾c cña biÕn d¹ng trong sai khíp h«ng: t− thÕ biÕn d¹ng cña chi lμ vÞ trÝ ®¶o ng−îc cña vÞ trÝ chám x−¬ng ®ïi bÞ trËt ra ngoμi æ khíp. • Khi chám x−¬ng ®ïi sai lªn trªn: t− thÕ cña chi lμ duçi (®ïi h¹ xuèng d−íi). • Khi chám x−¬ng ®ïi sai xuèng d−íi: t− thÕ cña chi lμ gÊp (®ïi ®−a lªn trªn). • Khi chám x−¬ng ®ïi sai ra tr−íc: t− thÕ cña chi lμ d¹ng vμ xoay ra ngoμi (®ïi ®−a ra ngoμi). • Khi chám x−¬ng ®ïi sai ra sau: t− thÕ cña chi lμ khÐp vμ xoay vμo trong (®ïi ®−a vμo trong). VÝ dô: sai khíp h¸ng thÓ chËu (thÓ hay gÆp nhÊt) cã h×nh ¶nh biÕn d¹ng: khíp h«ng duçi (g·y nhÑ) ®ïi khÐp, xoay vμo trong ( bμn ch©n xoay trong) . Trªn (khíp h¸ng duçi) ThÓ chËu ThÓ mu Sau (®ïi khÐp, xoay trong ) Tr−íc (®ïi d¹ng xoay ngoμi) Hâm khíp ThÓ ngåi ThÓ bÞt D−íi (khíp h¸ng gÊp) 178 a. b. c. d. H×nh 2.60:c¸c thÓ sai khíp h¸ng. Khi chám x−¬ng ®ïi sai lªn trªn: t− thÕ cña chi lμ duçi ( ®ïi h¹ xuèng d−íi). Khi chám x−¬ng ®ïi sai xuèng d−íi: t− thÕ cña chi lμ gÊp (®ïi ®−a lªn trªn). Khi chám x−¬ng ®ïi sai ra tr−íc: t− thÕ cña chi lμ d¹ng vμ xoay ra ngoμi (®ïi ra ngoμi). Khi chám x−¬ng ®ïi sai ra sau: t− thÕ cña chi lμ khÐp vμ xoay vμo trong (®ïi ®−a vμo trong). + Lao khíp h¸ng: - Giai ®o¹n khëi ®Çu: khíp h¸ng gÊp nhÑ, ®ïi d¹ng xoay ngoμi kÌm theo ®au tù nhiªn lan táa, nhiÒu khi râ ë khíp gèi, c¬ m«ng to, ®éng t¸c duçi qu¸ møc h¹n chÕ vμ ®au, d¸ng ®i tËp tÔnh, b−íc thÊp. b−íc cao, ®au trong khíp vμ chãng mái. - Giai ®o¹n toμn ph¸t: biÕn d¹ng: khíp h¸ng gÊp nhÑ, ®ïi d¹ng vμ xoay ngoμi, nh−ng khi cã trËt khíp sÏ cã biÕn d¹ng khíp h¸ng gÊp, ®ïi khÐp vμ xoay trong, kÌm theo khíp h¸ng s−ng to, teo c¬ m¹nh, xung quanh xuÊt hiÖn æ ¸p xe l¹nh. + D¸ng ®i: - §i tËp tÔnh, b−íc thÊp, b−íc cao, bªn nhÑ, bªn nÆng: biÓu hiÖn khíp h¸ng ®au, nhÊt lμ trong lao khíp h¸ng. - §i v¹t tÐp: mçi b−íc ®i cña bªn ch©n ®au ph¶i d¹ng vßng lμ dÊu hiÖu bÞ cøng khíp. - D¸ng ®i nghiªng ng¶, l¹ch b¹ch nh− vÞt cïng gi¸ trÞ víi dÊu hiÖu Trendelenburg. 179 3. kh¸m Khíp gèi. 3.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu b×nh th−êng: + Khíp gèi lμ khíp låi cÇu, kiÓu b¶n lÒ, víi c¸c diÖn khíp tiÕp xóc rÊt n«ng, Ýt c¬ bao bäc, do ®ã dÔ bÞ va ch¹m vμ tæn th−¬ng. + C¸c thμnh phÇn cña khíp: - Ngoμi diÖn khíp gi÷a hai låi cÇu ®ïi vμ m©m chμy cßn cã: * X−¬ng b¸nh chÌ: ë tr−íc r·nh liªn låi cÇu x−¬ng ®ïi, ®Ønh x−¬ng b¸nh chÌ ngang víi khe khíp, lμ mèc gi¶i phÉu ®Ó x¸c ®Þnh khe khíp gèi. * Låi cñ tr−íc x−¬ng chμy lμ chç b¸m cña d©y ch»ng b¸nh chÌ (g©n b¸nh chÌ). - Sôn chªm: æ ch¶o m©m chμy th× n«ng, låi cÇu ®ïi th× trßn, nªn kh«ng ¨n khíp víi nhau vμ ph¶i cã sôn chªm ë gi÷a. Sôn chªm ngoμi h×nh ch÷ O, sôn chªm trong h×nh ch÷ C, hai sôn cïng dÝnh vμo x−¬ng bëi sõng tr−íc ë diÖn tr−íc gai vμ sõng sau ë diÖn sau gai. - C¸c d©y ch»ng: * D©y ch»ng bªn trong: ®i chÕch tõ bªn låi cÇu xuèng d−íi vμ ra tr−íc ®Ó b¸m vμo mÆt trong x−¬ng chμy, khi d©y bÞ ®øt, khíp gèi trËt sang bªn. * D©y ch»ng bªn ngoμi: lμ mét thõng trßn vμ m¶nh ®i chÕch tõ cñ bªn låi cÇu xuèng d−íi vμ ra sau ®Ó b¸m vμo x−¬ng m¸c.(h×nh 2.61). H×nh 2.61: c¸c d©y ch»ng khíp gèi. a) Khíp gèi nh×n tõ bªn ngoμi khíp. 180 b) Khíp gèi nh×n tõ bªn trong khíp. * D©y ch»ng b¾t chÐo tr−íc hay tr−íc ngoμi ®i tõ låi cÇu ngoμi x−¬ng ®ïi ®Õn diÖn tr−íc gai cña m©m chμy. * D©y ch»ng b¾t chÐo sau hay sau trong ®i tõ låi cÇu trong x−¬ng ®ïi ®Õn diÖn sau gai cña m©m chμy. Hai d©y b¾t chÐo nhau, ë bÒ n»m ngang còng nh− bÒ ®øng däc, d©y tr−íc l¹i b¾t chÐo víi d©y ngoμi, d©y sau b¾t chÐo víi d©y trong (h×nh 2.62). H×nh 2.62: c¸c d©y ch»ng b¾t chÐo tr−íc vμ sau khíp gèi. - Bao khíp lμ mét bao sîi bäc quanh khíp tõ x−¬ng ®ïi tíi x−¬ng chμy, bao khíp dÝnh vμo sôn chªm, khi bÞ ch¹m m¹nh, sôn chªm t¸ch vμ døt khái bao khíp, trë thμnh ch−íng ng¹i vËt ë khíp gèi. - Bao ho¹t dÞch: che phñ mÆt trong bao khíp, ë tr−íc x−¬ng ®ïi; bao ho¹t dÞch lªn cao hîp thμnh mét tói cïng sau c¬ tø ®Çu ®ïi vμ th«ng víi tói thanh m¹c c¬ tø ®Çu ®ïi lªn cao ®é 8 cm ®Õn 10cm tr−íc x−¬ng ®ïi. - C¬ tø ®Çu ®ïi: lμ c¬ quan träng nhÊt vïng khíp gèi, khi qua x−¬ng b¸nh chÌ vμo mét g©n chung b¸m vμo låi cñ x−¬ng chμy (v× thÕ x−¬ng b¸nh chÌ ®−îc coi nh− mét x−¬ng võng néi g©n). PhÇn cuèi cña c¬ tø ®Çu ®ïi cã thÓ chia lμm hai phÇn: phÇn trªn b¸nh chÌ gäi lμ g©n c¬ tø ®Çu ®ïi, phÇn d−íi b¸nh chÌ lμ d©y ch»ng b¸nh chÌ ( hay g©n b¸nh chÌ). - Trôc ®ïi- c¼ng ch©n: 181 Khíp gèi lμ chç c¾t nhau cña trôc ®ïi vμ c¼ng ch©n, t¹o nªn mét gãc tï më ra phÝa ngoμi kho¶ng 170°. ë trÎ ch−a biÕt ®i th× khíp gèi cã gãc tï më vμo trong nhÑ. + X¸c ®Þnh khe khíp gèi: X−¬ng b¸nh chÌ næi râ, xung quanh cã nh÷ng hâm gäi lμ c¸c hâm quanh x−¬ng b¸nh chÌ. Muèn x¸c ®Þnh khe khíp gèi, ng−êi ta ®Ó khíp gèi gÊp nhÑ, sê ë phÝa tr−íc chç hâm c¹nh g©n b¸nh chÌ thÊy rÊt râ khe khíp. + VËn ®éng khíp gèi: Trong t− thÕ ®ïi, c¼ng ch©n th¼ng (khíp gèi duçi) lμ 0°, khíp gèi gÊp 130° (thô ®éng cã thÓ ®−îc 150°). Mét sè ng−êi khíp gèi cã thÓ h¬i −ìn nhÑ (G/D = 130° - 0°- 10°). Cã thÓ cã cö ®éng bªn nhÑ (nhÊt lμ khi khíp gèi h¬i gÊp nhÑ) vμ cã cö ®éng nhÑ tr−íc sau cña m©m chμy. 3.2. C¸c dÊu hiÖu bÖnh lý: 3.2.1. §au: + §au tù nhiªn ë khíp gèi cã thÓ lμ dÊu hiÖu bÖnh lý ë khíp gèi nh−ng còng cã thÓ cña khíp h¸ng. NÕu khíp gèi hoμn toμn kh«ng ®au, ng−îc l¹i víi t×nh tr¹ng ph¸ hñy x−¬ng vμ biÕn d¹ng x−¬ng rÊt râ rÖt lμ ®Æc hiÖu cña viªm khíp do bÖnh thÇn kinh (neuropathie). + VÞ trÝ ®au chãi khi Ên ë vïng khíp gèi vμ c¼ng ch©n cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh bé phËn nμo tæn th−¬ng. - §au toμn bé bao khíp, Ên nhÑ ®· thÊy ®au nhÊt lμ ë c¸c tói cïng lμ dÊu hiÖu viªm bao khíp. - Sau mét chÊn th−¬ng, ®au khi Ên vμo mét vïng x−¬ng cho vÞ trÝ chÝnh x¸c c¸c g·y x−¬ng. VÝ dô ®iÓm ®au chãi ë x−¬ng b¸nh chÌ khi Ên: lμ g·y x−¬ng b¸nh chÌ. - §au däc trªn d©y ch»ng lμ dÊu hiÖu cña tæn th−¬ng d©y ch»ng (bong g©n). - §au khu tró mét bªn khe khíp lμ dÊu hiÖu kh¶ nghi r¸ch sôn chªm, ®iÓm ®au khe khíp trong nghi r¸ch sôn chªm trong, ®iÓm ®au khe khíp ngoμi nghi r¸ch sôn chªm ngoμi. - §iÓm ®au ë låi cñ tr−íc x−¬ng chÇy lμ dÊu hiÖu viªm ho¹i tö x−¬ng sôn låi cñ tr−íc x−¬ng chμy (bÖnh Schlater - osgood). + §au ë mét lo¹i ®éng t¸c nhÊt ®Þnh, cña khíp gèi: - Khi lμm ®éng t¸c d¹ng, khÐp c¼ng ch©n (dÊu hiÖu h¸ khíp): NÕu ®au khe khíp cïng bªn víi chiÒu ®éng t¸c lμ dÊu hiÖu r¸ch sôn chªm. Ng−îc l¹i nÕu ®au bªn khe khíp ®èi diÖn lμ dÊu hiÖu tæn th−¬ng d©y ch»ng (bong g©n). VÝ dô: khi cho d¹ng c¼ng ch©n, chãi ®au ë khe khíp bªn ngoμi th× kh¶ nghi r¸ch sôn chªm ngoμi. Nh−ng khi d¹ng c¼ng ch©n, bÖnh nh©n thÊy chãi ®au ë khe khíp bªn trong, lμ dÊu hiÖu tæn th−¬ng d©y ch»ng. - §au khi xoay gèi: 182 C¸ch lμm: ®Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, khíp h«ng vμ khíp gèi gÊp 900, thÇy thuèc n¾m bμn ch©n bÖnh nh©n xoay tõ tõ ra ngoμi th× bÖnh nh©n thÊy ®au chãi ë khe khíp trong hoÆc xoay tõ tõ bμn ch©n vμo trong th× bÖnh nh©n thÊy ®au chãi khe khíp ngoμi lμ dÊu hiÖu d−¬ng tÝnh, biÓu hiÖn r¸ch sôn chªm (dÊu hiÖu Steimann). Còng cã thÓ cho bÖnh nh©n n»m sÊp, gèi gÊp 900, thÇy thuèc n¾m lÊy bμn ch©n bÖnh nh©n, tõ tõ xoay vμo trong hay ra ngoμi nÕu bÖnh nh©n thÊy ®au chãi ë khe khíp th× ®ã lμ dÊu hiÖu d−¬ng tÝnh, ®«i khi kÌm theo tiÕng kªu nhÑ, bμn tay thÇy thuèc n¾m bμn ch©n bÖnh nh©n cã thÓ c¶m thÊy (dÊu hiÖu Mac – Murray). + §au khi ®i l¹i: - Cho bÖnh nh©n ®i l¹i, khi tú ®øng trªn khíp gèi bÞ chÊn th−¬ng, ®Ó bÖnh nh©n xoay ng−êi vμo trong, hay ra ngoμi, bÖnh nh©n thÊy ®au chãi ë khe khíp gèi th× ®ã lμ dÊu hiÖu d−¬ng tÝnh, biÓu hiÖn r¸ch sôn chªm (dÊu hiÖu Merke). - BÖnh nh©n ®ang ®i, ®au bÊt th×nh l×nh, kÌm theo kÑt cøng khíp gèi mét lóc l¹i hÕt, thØnh tho¶ng t¸i diÔn, cã thÓ lμ dÊu hiÖu cña r¸ch sôn chªm hoÆc dÞ vËt trong khíp. 3.2.2. Trμn dÞch khíp: + Trμn dÞch møc ®é nhÑ: Nh×n th−êng khã thÊy, quan s¸t kü thÊy mÊt c¸c hâm quanh x−¬ng b¸nh chÌ, lÊy ngãn tay Ên vμo mét khe hâm c¹nh g©n b¸nh chÌ ®Ó ®Èy chÊt dÞch vμo trong khíp, bá ngãn tay ra, sÏ thÊy chÊt dÞch lμm phång dÇn khe hâm ®ã. + Trμn dÞch møc ®é trung b×nh: T×m dÊu hiÖu ch¹m x−¬ng b¸nh chÌ (hay dÊu hiÖu bËp bÒnh x−¬ng b¸nh chÌ): bÖnh nh©n n»m ngöa, gèi duçi th¼ng, kª ®Öm d−íi gãt ch©n ®Ó −ìn gèi. ThÇy thuèc mét tay ®Æt phÝa tr−íc ®ïi, s¸t x−¬ng b¸nh chÌ, dån dÞch ë tói thanh dÞch c¬ tø ®Çu ®ïi vμo trong æ khíp, tay kia n¾m hai bªn khíp gèi, ngãn trá ®Æt trªn x−¬ng b¸nh chÌ lμm ®éng t¸c Ên nhanh, ®ñ m¹nh lμm cho x−¬ng b¸nh chÌ ch¹m vμo ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi, khi bá ngãn tay ra, l¹i thÊy x−¬ng b¸nh chÌ bËt trë l¹i (h×nh 2.63). NÕu khíp gèi trμn m¸u, tiÕng ch¹m x−¬ng kh«ng râ khi lμm dÊu hiÖu ch¹m x−¬ng b¸nh chÌ. H×nh 2.63: dÊu hiÖu ch¹m x−¬ng b¸nh chÌ. + Trμn dÞch møc ®é nÆng: 183 Khíp gèi s−ng to c¸c hâm hai bªn x−¬ng vμ g©n b¸nh chÌ c¨ng ®Çy kÓ c¶ tói thanh dÞch c¬ tø ®Çu ®ïi. Khíp gèi gÊp nhÑ vμ xoay ngoμi, gÊp gèi bÞ h¹n chÕ. + Chäc dß khíp gèi: Lμ ®éng t¸c cuèi cïng sau khi x¸c ®Þnh trμn dÞch khíp gèi ®Ó x¸c ®Þnh tÝnh chÊt n−íc dÞch (m¸u, mñ...) gióp nhiÒu cho chÈn ®o¸n nguyªn nh©n. + Nguyªn nh©n trμn dÞch: Trμn dÞch chØ lμ mét triÖu chøng, cã nhiÒu nguyªn nh©n: - Trμn dÞch do bÞ chÊn th−¬ng. * ThÊy ngay sau khi chÊn th−¬ng, chäc dß thÊy cã m¸u. Ph¶i kh¸m tÊt c¶ c¸c bé phËn liªn quan ®Õn khíp ®Ó t×m ra tæn th−¬ng chÝnh (nh− g·y x−¬ng vïng khíp, ®øt d©y ch»ng, r¸ch bao khíp, r¸ch sôn chªm). * NÕu trμn dÞch muén sau nμy th−êng lμ do trμn dÞch ph¶n x¹. - Trμn dÞch ph¶n x¹: Mét sè bÖnh ngoμi khíp gèi g©y trμn dÞch ph¶n x¹ ë khíp gèi nh− g·y cæ x−¬ng ®ïi, viªm tÜnh m¹ch chi d−íi, viªm x−¬ng tñy x−¬ng cÊp gÇn khíp gèi. - Trμn dÞch cña c¸c viªm khíp nhiÔm khuÈn. 3.2.3. Cö ®éng bÊt th−êng vïng gèi: + ¦ìn gèi qu¸ møc: B×nh th−êng khíp gèi nhiÒu ng−êi cã thÓ −ìn gèi ®−îc 10° (so s¸nh hai bªn gèi) khi cho −ìn gèi thô ®éng, bÖnh nh©n kh«ng tù c−ìng l¹i ®−îc lμ dÊu hiÖu yÕu c¸c c¬ gÊp, d©y ch»ng bao khíp do bÞ b¹i liÖt, còng cã thÓ do liÖt c¬ tø ®Çu ®ïi, bÖnh nh©n muèn ®i v÷ng, cè g¾ng −ìn gèi, mçi khi ngåi xæm, muèn ®øng dËy ph¶i lÊy tay chèng vμo ®Çu gèi. + Cö ®éng bªn (dÊu hiÖu h¸ khíp gèi): §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, thÇy thuèc ®øng bªn ch©n bÖnh nh©n cÇn kh¸m, ®Ó gãt ch©n lªn khuûu tay thÇy thuèc, tay ®ã cña thÇy thuèc n¾m lÊy phÇn trªn cña c¼ng ch©n bÖnh nh©n s¸t khíp gèi, tay kia cña thÇy thuèc n¾m lÊy phÇn ®ïi cña bÖnh nh©n s¸t khíp gèi lμm ®éng t¸c d¹ng c¼ng ch©n hoÆc khÐp c¼ng ch©n cña bÖnh nh©n. NÕu møc ®é d¹ng hoÆc khÐp c¼ng ch©n bÞ chÊn th−¬ng nhiÒu h¬n møc ®é bªn ch©n lμnh, dÊu hiÖu ®−îc coi lμ d−¬ng tÝnh. Ngoμi ra khi lμm dÊu hiÖu h¸ khíp ngãn tay cña bμn tay thÇy thuèc n¾m trªn ®ïi sê vïng d©y ch»ng bªn trong hoÆc bªn ngoμi khíp gèi xem cã c¨ng kh«ng, khi lμm ®éng t¸c d¹ng hoÆc khÐp c¼ng ch©n, kh«ng thÊy c¶m gi¸c c¨ng lμ dÊu hiÖu h¸ khíp d−¬ng tÝnh, biÓu hiÖn tæn th−¬ng nÆng, ®øt d©y ch»ng (dÊu hiÖu h¸ khíp gèi bªn trong d−¬ng tÝnh lμ ®øt d©y ch»ng bªn trong khíp gèi; dÊu hiÖu h¸ khíp gèi bªn ngoμi d−¬ng tÝnh lμ ®øt d©y ch»ng bªn ngoμi khíp gèi hoÆc g·y mét bªn låi cÇu hoÆc mét bªn m©m chμy, khi ®ã, kÌm theo cã dÊu hiÖu g·y x−¬ng) (h×nh 2.64). 184 H×nh 2.64: kh¸m t×m dÊu hiÖu h¸ khíp gèi. Chó ý t×m cö ®éng bªn (dÊu hiÖu h¸ khíp) trong t− thÕ khíp gèi duçi th¼ng, sau ®ã t×m dÊu hiÖu ®ã trong t− thÕ gèi gÊp nhÑ 30°. C¸ch lμm: bÖnh nh©n n»m ngöa trªn bμn kh¸m thÇy thuèc ®øng bªn c¹nh ch©n ®−îc kh¸m, ®Ó ch©n ®−îc kh¸m d¹ng ra khái bμn tõ khíp h«ng trë xuèng gèi gÊp 30°. Mét tay thÇy thuèc gi÷ chÆt mÆt trªn ®ïi, cßn tay kia n¾m phÝa trong cæ ch©n. Võa d¹ng nhÑ nhμng c¼ng ch©n võa xoay nhÑ ra ngoμi, so s¸nh víi møc ®é d¹ng c¼ng ch©n víi bªn lμnh, nÕu møc ®é d¹ng c¼ng ch©n bÞ chÊn th−¬ng nhiÒu h¬n møc ®é d¹ng cña ch©n bªn lμnh lμ dÊu hiÖu d−¬ng tÝnh, biÓu hiÖn bong g©n nhÑ (gi·n d©y ch»ng)( h×nh 2.65). ®−a h×nh 2.65 lªn ®©y + DÊu hiÖu ng¨n kÐo: - C¸ch lμm: BÖnh nh©n n»m ngöa, khíp h«ng gÊp 45°, khíp gèi gÊp 90°. ThÇy thuèc ngåi chÆn bμn ch©n bÖnh nh©n ®Ó cè ®Þnh, hai tay thÇy thuèc n¾m lÊy m©m chμy cña bÖnh nh©n lμm ®éng t¸c ®Èy m©m chμy ra sau vμ kÐo m©m chμy ra tr−íc. Thùc hiÖn ®éng t¸c ®ã trong 3 t− thÕ: * T− thÕ m©m chμy ®Ó th¼ng kh«ng xoay (0°). * T− thÕ xoay c¼ng ch©n vμo trong 30°. * T− thÕ xoay c¼ng ch©n ra ngoμi 15°. 185 H×nh 2.65: kh¸m t×m dÊu hiÖu h¸ khíp gèi. - So s¸nh møc ®é di chuyÓn cña m©m chμy ra tr−íc hoÆc ra sau víi bªn lμnh. NÕu di chuyÓn h¬n 1cm trë lªn, ®−îc coi lμ dÊu hiÖu ng¨n kÐo d−¬ng tÝnh. NÕu cã dÊu hiÖu ng¨n kÐo tr−íc d−¬ng tÝnh biÓu hiÖn ®øt d©y ch»ng chÐo tr−íc (tr−íc ngoμi) vμ tæn th−¬ng d©y ch»ng bao khíp bªn. NÕu cã dÊu hiÖu ng¨n kÐo sau d−¬ng tÝnh biÓu hiÖn døt d©y ch»ng chÐo sau (sau trong) (h×nh 2.66). H×nh 2.66: kh¸m t×m dÊu hiÖu ng¨n kÐo. Khi tiÕn hμnh lμm dÊu hiÖu ng¨n kÐo, th−êng lμm dÊu hiÖu ng¨n kÐo ra phÝa tr−íc vμ ra phÝa sau cïng mét lóc, nªn ®«i khi khã biÕt sù di chuyÓn nμo (ra tr−íc hoÆc ra sau) lμ d−¬ng tÝnh, ®Æc biÖt khi kh¸m ë t− thÕ m©m chμy kh«ng xoay (0°). C¸ch ph¸t hiÖn dÊu hiÖu ng¨n kÐo sau d−¬ng tÝnh: §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, thÇy thuèc n¾m lÊy ngãn ch©n c¸i hai ch©n cña bÖnh nh©n, nhÊc cao lªn. ThÇy thuèc nh×n chÐo bê viÒn tr−íc c¼ng ch©n tõ khíp gèi trë xuèng, nÕu c¼ng ch©n bªn bÞ chÊn th−¬ng tôt vâng xuèng, thÊp h¬n bªn lμnh lμ dÊu hiÖu ng¨n kÐo sau d−¬ng tÝnh. + DÊu hiÖu Lachman: §èi víi tr−êng hîp chÊn th−¬ng khíp gèi tíi kh¸m sím, khíp gèi s−ng nÒ nhiÒu, kh«ng thÓ lμm dÊu hiÖu ng¨n kÐo ë t− thÕ gèi gÊp 90°, v× bÞ phÇn sau sôn chªm chÌn gi÷ l¹i. NÕu ®Ó khíp gèi gÊp nhÑ 5° ®Õn 10°, lóc nμy sôn chªm kh«ng 186 chÌn gi÷ l¹i n÷a, th× cã thÓ ph¸t hiÖn sù di ®éng ra tr−íc cña m©m chμy dï rÊt Ýt. (h×nh 2.67a,b). C¸ch lμm: ®Ó bÖnh nh©n n»m ngöa thÇy thuèc ®øng phÝa gèi bÞ chÊn th−¬ng, ®Ó khíp gèi bÖnh nh©n trong t− thÕ xoay ngoμi nhÑ vμ gÊp gèi nhÑ (kho¶ng 5° ®Õn 10°). Mét tay thÇy thuèc n¾m cè ®Þnh ®ïi bÖnh nh©n, tay kia n¾m vïng m©m chμy, ngãn c¸i ®Æt ë mÆt tr−íc trong gÇn mÐp khíp gèi, c¸c ngãn kh¸c n¾m ë phÝa sau, ®Èy m©m chμy ra tr−íc, nÕu m©m chμy di chuyÓn ra tr−íc th× sÏ thÊy ngãn c¸i di chuyÓn râ rμng (b×nh th−êng ®−êng viÒn phÝa tr−íc khíp gèi tõ x−¬ng b¸nh chÌ xuèng g©n b¸nh chÌ cã h×nh cong lâm, lóc nμy ®−êng viÒn ®ã trë nªn ®−êng gÇn th¼ng) th× ®ã lμ dÊu hiÖu Lachman d−¬ng tÝnh, biÓu hiÖn ®øt d©y ch»ng chÐo tr−íc; dÊu hiÖu nμy cã ®é tin cËy t−¬ng ®èi cao (h×nh 2.67c). a b H×nh 2.67: dÊu hiÖu Lachman. c 3.2.4. BiÕn d¹ng trôc ®ïi c¼ng ch©n: §Ó bÖnh nh©n ®øng, béc lé hai chi d−íi, x−¬ng b¸nh chÌ h−íng ra phÝa tr−íc. + C¼ng ch©n d¹ng qu¸ møc: §Ó hai ®ïi khÐp chÆt vμo nhau kÑp mét miÕng b×a, ®o kho¶ng c¸ch hai m¾t c¸ trong, kho¶ng c¸ch trªn 5cm lμ bÖnh lý (ch©n vßng kiÒng h×nh ch÷ X) (h×nh 2.68). + C¼ng ch©n khÐp qu¸ møc: §Ó hai bμn ch©n ¸p s¸t vμo nhau, ®o kho¶ng c¸ch hai khe trong khíp gèi (ch©n vßng kiÒng h×nh ch÷ O) (h×nh 2.69). ChuyÓn h×nh 269 ë trang sau vμo vÞ trÝ nμy 4. kh¸m Cæ ch©n vμ bμn ch©n. 4.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu b×nh th−êng: Khíp cæ ch©n lμ mét khíp rßng räc, h×nh nh− mét gäng méng, l¾p chÆt x−¬ng sªn. + Méng chμy - m¸c: 187 Gåm cã mÆt d−íi x−¬ng chμy ë gi÷a vμ hai m¾t c¸ ë hai bªn. MÆt d−íi x−¬ng chμy cã hai gê, gê sau xuèng thÊp h¬n gê tr−íc, tr«ng nh− mét m¾t c¸ gäi lμ m¾t c¸ thø ba cña Destot. M¾t c¸ ngoμi xuèng thÊp h¬n m¾t c¸ trong ®é 1cm vμ h¬i lui vÒ phÝa sau, diÖn khíp chÕch xuèng d−íi vμ ra ngoμi. + Khíp chÇy m¸c d−íi ®−îc d©y ch»ng chÇy - m¸c tr−íc, d©y ch»ng chÇy m¸c sau, d©y ch»ng sau gi÷ rÊt ch¾c, kh«ng cã vËn ®éng ë khíp nμy. + D©y ch»ng bªn trong to¶ ra nh− nan qu¹t tõ m¾t c¸ trong xuèng däc tõ x−¬ng thuyÒn phÝa tr−íc, ®Õn suèt mÆt trong x−¬ng sªn vμ phÝa sau dÝnh vμo mám ch©n ®Õ x−¬ng gãt nªn rÊt ch¾c, Ýt bÞ tæn th−¬ng. H×nh 2.68: ch©n vßng kiÒng h×nh ch÷ X. H×nh 2.69: ch©n vßng kiÒng h×nh ch÷ O. ChuyÓn h×nh trªn lªn trang tr−íc + D©y ch»ng bªn ngoμi cã ba bã: - Bã m¸c sªn tr−íc ®i tõ m¾t c¸ ngoμi tíi cæ x−¬ng sªn, bã nμy m¶nh nªn th−êng bÞ tæn th−¬ng nhiÒu h¬n c¶. - Bã m¸c sªn sau: ®i tõ m¾t c¸ ngoμi tíi cñ ngoμi r·nh c¬ gÊp ngãn ch©n c¸i. - Bã m¸c gãt gi÷a: ®i tõ m¾t c¸ ngoμi tíi gi÷a mÆt ngoμi x−¬ng gãt. + Vßm gan ch©n ë däc phÝa trong gan ch©n, khi ®øng vßm gan ch©n kh«ng ¸p s¸t mÆt ®Êt. + Trôc däc gi÷a c¼ng ch©n (phÝa sau) còng lμ trôc däc phÝa sau gãt ch©n (h×nh 2.70). 188 H×nh 2.70 H×nh 2.71 + VËn ®éng b×nh th−êng khíp cæ ch©n vμ bμn ch©n cã 6 ®éng t¸c: §Ó c¼ng ch©n vμ bμn ch©n gÊp 900 lμ t− thÕ khëi ®iÓm O0. - GÊp, duçi bμn ch©n do khíp cæ ch©n vËn ®éng lμ chÝnh. * Duçi (gÊp mu): 300 * GÊp (gÊp gan ch©n): 500 * Duçi/gÊp: 300 - O0 - 500 (h×nh 2.71). - D¹ng vμ khÐp bμn ch©n: do khíp sªn – gãt. BÖnh nh©n n»m ngöa duçi th¼ng chi d−íi, thÇy thuèc n¾m chÆt cæ ch©n, bÖnh nh©n lμm ®éng t¸c ®−a mu ch©n ra ngoμi, hay vμo trong. D¹ng: ®−a mu ch©n ra ngoμi 300 . KhÐp: ®−a mu ch©n vμo trong 300. D¹ng/khÐp: 300 - O0 - 300 (h×nh 2.72) - LËt sÊp, lËt ngöa bμn ch©n: chñ yÕu do khíp Chopa. Khi bμn ch©n xoay quanh trôc tr−íc - sau. Bê ngoμi bμn ch©n n©ng lªn, gan ch©n xoay ra phÝa ngoμi gäi lμ lËt sÊp. Bê trong bμn ch©n n©ng lªn gan ch©n ngöa nh×n vμo trong gäi lμ lËt ngöa. SÊp/ngöa: : 300 - O0 - Error! Not a valid link. (h×nh 2.73). H×nh 2.72 H×nh 2.73 4.2. C¸c dÊu hiÖu bÖnh lý: 189 4.2.1. §au: + §au kh«ng cã nguyªn nh©n chÊn th−¬ng: - Ên ®au quanh g©n gãt hoÆc n¬i b¸m tËn cña g©n gãt: nghÜ ®Õn viªm m« quanh g©n gãt. - §au tù nhiªn vμ Ên ®au sau m¾t c¸ trong lan táa xuèng gan ch©n: nghÜ ®Õn héi chøng chÌn Ðp thÇn kinh chμy sau ë èng gãt. - Ên ®au ë d−íi gãt ch©n kh¶ n¨ng do gai x−¬ng gãt. + §au sau chÊn th−¬ng: - §au vïng d−íi m¾t c¸ ngoμi khi Ên, kÌm theo ®au khi lμm vËn ®éng h¸ khíp : nghÜ nhiÒu tíi tæn th−¬ng d©y ch»ng m¸c - sªn tr−íc. - §au ë m¾t c¸ : gÆp trong g·y m¾t c¸. - §au khi bãp vμo x−¬ng gãt : gÆp trong g·y x−¬ng gãt kÌm theo cã thÓ thÊy vÕt bÇm tÝm muén ë toμn gan ch©n. - §au khi kÐo d·n hay thóc dån c¸c ngãn ch©n : gÆp trong g·y x−¬ng bμn ch©n. - §au khi Ên mÆt tr−íc khíp chμy - m¸c d−íi : gÆp trong to¸c gäng méng chμy - m¸c. 4.2.2. DÊu hiÖu ch¹m x−¬ng sªn hay bËp bÒnh x−¬ng sªn: C¸ch lμm: ®Ó bÖnh nh©n ngåi trªn ghÕ cao, gèi gÊp, thâng ch©n. ThÇy thuèc mét tay n¾m cæ ch©n, tay kia n¾m lÊy gãt, lμm ®éng t¸c ®−a ®i, ®−a l¹i sang bªn, tay cã c¶m gi¸c x−¬ng sªn bËp bÒnh vμ nghe thÊy tiÕng ®ã ch¹m vμo m¾t c¸, ®ã lμ dÊu hiÖu cña to¸c gäng méng chμy - m¸c hoÆc ®øt d©y ch»ng trong kÌm theo g·y m¾t c¸ ngoμi (h×nh 2.74). 4.2.3. BiÕn d¹ng: + BiÕn d¹ng sau mét chÊn th−¬ng: - DÊu hiÖu nh¸t r×u ë cæ ch©n, theo chiÒu ngang cæ ch©n réng ra: gÆp trong g·y hai m¾t c¸ (h×nh 2.75). - Gãt ch©n dμi ra, bμn ch©n ng¾n l¹i: gÆp trong sai khíp x−¬ng sªn ra sau (h×nh 2.76). 190 H×nh 2.74: dÊu hiÖu ch¹m x−¬ng sªn hay bËp bÒnh x−¬ng sªn. H×nh 2.75: dÊu hiÖu nh¸t r×u ë cæ ch©n. H×nh 2.76: sai khíp x−¬ng sªn ra sau - Gãt ch©n bÌ réng kÌm theo gan ch©n bÑt: gÆp trong g·y x−¬ng gãt. - Gãt ch©n lËt sÊp: dÊu hiÖu g·y hai m¾t c¸ thÓ d¹ng (g·y Dupuytren). - Gãt ch©n lËt ngöa: dÊu hiÖu g·y hai m¾t c¸ thÓ khÐp . + BiÕn d¹ng kh«ng ph¶i do chÊn th−¬ng: - Bμn ch©n duçi ®æ cã thÓ do co rót g©n Achin (®i kiÔng gãt, kh«ng gÊp mu ch©n ®−îc) hoÆc liÖt c¬ c¼ng ch©n tr−íc (bÖnh nh©n ®i quÐt ch©n vμ cã thÓ gÊp mu ch©n thô ®éng ®−îc) (h×nh 2.77). Bμn ch©n gãt: ®i b»ng gãt ch©n do liÖt g©n Achin. Bμn ch©n hâm khi vßm gan ch©n cao h¬n b×nh th−êng (h×nh 2.78). Bμn ch©n khoÌo lμ bμn ch©n bao gåm võa khÐp, võa thuæng, ®−a vμo trong vμ lËt ngöa (h×nh 2.79). H×nh 2.77 Bμn ch©n duçi ®æ. H×nh 2.78 Bμn ch©n hâm. H×nh 2.79 Bμn ch©n khoÌo. 4.2.4. Kh¸m vËn ®éng: 191 + KiÓm tra vËn ®éng xem cã bÞ h¹n chÕ hoÆc mÊt vËn ®éng cæ ch©n, hay bμn ch©n, ngoμi ra cho bÖnh nh©n ®øng nhãn gãt vμ ®øng trªn gãt ch©n (bμn ch©n gÊp mu). + Kh«ng gÊp gan ch©n ®−îc, kh«ng ®øng nhãn gãt ®−îc lμ dÊu hiÖu liÖt hoÆc ®øt g©n Achin ( nÕu ®øt g©n Achin th× sÏ sê thÊy hâm gi÷a g©n). + Kh«ng gÊp mu ch©n ®−îc, kh«ng ®øng trªn gãt ch©n ®−îc lμ dÊu hiÖu liÖt hoÆc ®øt g©n gÊp mu ch©n. 192 Ch−¬ng II TriÖu chøng häc c¬ quan tiªu ho¸, tiÕt niÖu- sinh dôc triÖu chøng häc vμ Th¨m kh¸m c¸c bÖnh thùc qu¶n TrÇn Minh §øc 1. Th¨m kh¸m c¸c bÖnh thùc qu¶n: 1.1. Th¨m kh¸m l©m sμng: TriÖu chøng thùc thÓ cña c¸c bÖnh thùc qu¶n th−êng nghÌo nμn, v× vËy khi kh¸m l©m sμng chó ý ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng. 1.1.1. Kh¸m c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng: + TriÖu chøng c¬ n¨ng th−êng gÆp: khã nuèt, nuèt nghÑn; ®au, tøc vïng sau x−¬ng øc; oÑ hoÆc n«n; cã khi ho d÷ déi do trμo ng−îc dÞch tõ d¹ dμy lªn thùc qu¶n trμn vμo ®−êng h« hÊp. + Hái bÖnh: ®Ó ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng; cÇn hái bÖnh nh©n vÒ: - Thêi gian b¾t ®Çu ph¸t hiÖn bÖnh. - Nguyªn nh©n: Cã thÓ biÕt ®−îc trong mét sè tr−êng hîp nh−: thñng thùc qu¶n ( dao ®©m, ®¹n, m¶nh ph¸o, m¶nh bom; chÊn th−¬ng ngùc kÝn g©y vì thùc qu¶n; c¸c tai n¹n hãc x−¬ng, dÞ vËt, sinh thiÕt, soi, nong thùc qu¶n; vì tù nhiªn sau nh÷ng c¬n n«n oÑ d÷ déi), báng thùc qu¶n( do v« t×nh hay cè ý uèng hay nuèt ph¶i mét dung dÞch hoÆc mét chÊt r¾n cã tÝnh ¨n mßn nh− kiÒm hay axit). - BiÓu hiÖn ban ®Çu cña bÖnh, tÝnh chÊt cña c¸c triÖu chøng( ®au d÷ déi nh− dao ®©m ë cæ hoÆc sau x−¬ng øc cã thÓ lμ triÖu chøng cña thñng thùc qu¶n). - §· ®−îc ®iÒu trÞ hay ch−a? NÕu ®−îc ®iÒu trÞ th× ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nh− thÕ nμo? - DiÔn biÕn vμ tiÕn triÓn cña bÖnh; ¶nh h−ëng ®Õn toμn th©n vμ t¹i chç? 1.1.2. Kh¸m c¸c triÖu chøng thùc thÓ: TriÖu chøng thùc thÓ th−êng nghÌo nμn; tuy nhiªn nÕu kh¸m tû mû th× cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc c¸c triÖu chøng thùc thÓ cña mét sè bÖnh lý thùc qu¶n. + Nh×n: - ThÓ tr¹ng chung: suy dinh d−ìng, gÇy mßn gÆp trong ung th− thùc qu¶n hoÆc trong co th¾t t©m vÞ giai ®o¹n muén. - T¹i chç: béc lé râ vïng cæ vμ vïng ngùc( trong tr−êng hîp kh¸m vÕt th−¬ng thùc qu¶n) quan s¸t lç vμo, lç ra, ®Þnh h−íng ®−êng ®i cña t¸c nh©n g©y th−¬ng tÝch ®Ó nhËn ®Þnh kh¶ n¨ng, vÞ trÝ thùc qu¶n bÞ tæn th−¬ng. + Sê: trong thñng thùc qu¶n cã thÓ sê thÊy tiÕng lÐp d−íi da vïng cæ (triÖu chøng trμn khÝ d−íi da) vμ co cøng c¬ vïng mòi øc. 193 + Gâ: dïng c¸c ®Çu ngãn tay gâ chËm r·i, nhÑ nhμng lªn vïng cæ trong tr−êng hîp trμn khÝ d−íi da do thñng thùc qu¶n cã thÓ nghe thÊy tiÕng båm bép. + Nghe: kh«ng cã g× ®Æc biÖt. 1.2. Th¨m kh¸m cËn l©m sμng: 1.2.1. C¸c th¨m kh¸m h×nh ¶nh: + Chôp X quang t− thÕ th¼ng vμ nghiªng: - Chôp kh«ng chuÈn bÞ cho phÐp ph¸t hiÖn c¸c dÞ vËt trong thùc qu¶n, c¸c møc h¬i n−íc trong thñng thùc qu¶n, ¸p xe trung thÊt do thùc qu¶n. - Chôp thùc qu¶n cã uèng barit lμ c¸ch th−êng dïng nhÊt víi mét sè dÊu hiÖu hay gÆp: h×nh khuyÕt, h×nh æ loÐt, h×nh tói thõa, h×nh rß thùc qu¶n, h×nh gi·n thùc qu¶n, h×nh chÝt hÑp thùc qu¶n. + Chôp CT scanner: chôp c¾t líp vi tÝnh thùc qu¶n ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp khèi u thùc qu¶n (ung th−) ®Ó xem t×nh tr¹ng lan trμn t¹i chç khèi u (x©m lÊn c¸c t¹ng l©n cËn, h¹ch...) + Chôp MRI: chØ ®Þnh trong tr−êng hîp ung th− thùc qu¶n, x¸c ®Þnh ®−îc h×nh thÓ, vÞ trÝ khèi u, mèi t−¬ng quan cña khèi u víi c¸c c¬ quan l©n cËn. Chôp MRI cßn cho phÐp nghiªn cøu c¸c khèi u vÒ ph−¬ng diÖn sinh häc vμ ho¸ häc. 1.2.2. Néi soi thùc qu¶n: + Soi thùc qu¶n èng cøng: ngμy nay Ýt dïng, tuy nhiªn trong báng thùc qu¶n, khi quan s¸t tæn th−¬ng ë miÖng, l−ìi, tiÓu thiÖt, h¹ hÇu vμ miÖng thùc qu¶n ng−êi ta sö dông èng soi cøng. + Soi thùc qu¶n èng mÒm: soi thùc qu¶n èng mÒm ngμy cμng ®−îc chØ ®Þnh réng r·i, èng soi mÒm ngμy nay hÇu nh− ®· thay thÕ hoμn toμn èng soi cøng. Soi thùc qu¶n èng mÒm gióp ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng: gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n, viªm thùc qu¶n do trμo ng−îc, ung th− thùc qu¶n, thùc qu¶n ng¾n (endobrachyoesophage), báng thùc qu¶n. 1.2.3. §o ¸p lùc thùc qu¶n: Dïng èng ®o ¸p lùc thùc qu¶n víi ba bé c¶m biÕn(sensor) n»m c¸ch nhau kho¶ng 5 cm. Nhê ®ã ®¸nh gi¸ ®−îc c¸c biÕn ®æi ¸p lùc cña c¸c nhu ®éng thùc qu¶n ë c¸c c¸c ®o¹n thùc qu¶n kh¸c nhau trong cïng mét thêi gian, tõ ®ã x¸c ®Þnh ®−îc c¸c rèi lo¹n ho¹t ®éng chøc n¨ng cña thùc qu¶n. 1.2.4. §¸nh gi¸ ®é pH trong thùc qu¶n: + NghiÖm ph¸p ®o chuÈn nång ®é acid trμo ng−îc (standard acid replux test: SART). + Theo dâi tù ®éng liªn tôc pH ®Çu cuèi thùc qu¶n 24 giê: Theo dâi pH liªn tôc (monitoring) t¹i ®o¹n thÊp thùc qu¶n lμ ph−¬ng ph¸p nhËy c¶m nhÊt ®Ó nhËn biÕt sù hiÖn diÖn cña trμo ng−îc bÊt th−êng. Mét ®iÖn cùc ®o pH ®Æt ë vÞ trÝ 5 cm trªn c¬ th¾t thùc qu¶n d−íi, ghi pH liªn tôc 24 giê liÒn. BÖnh nh©n ®−îc chØ dÉn kÓ l¹i tû mû mäi triÖu chøng c¶m thÊy vμ ®−îc ®éng viªn cè g¾ng gi÷ kh«ng bÞ ¶nh h−ëng bëi c¸c thiÕt bÞ trong suèt qu¸ tr×nh ghi ®o. Ph©n tÝch c¸c d÷ kiÖn th«ng qua mét ch−¬ng tr×nh phÇn mÒm chuyªn dông trªn m¸y tÝnh, sÏ cho biÕt kh¸ chÝnh x¸c c¸c th«ng tin cô thÓ vÒ møc ®é tiÕp cËn acid cña niªm m¹c thùc qu¶n, tÇn sè xuÊt hiÖn c¸c ®ît trμo ng−îc vμ thêi ®iÓm xuÊt hiÖn 194 trong ngμy… Còng cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc mèi t−¬ng quan gi÷a trμo ng−îc vμ triÖu chøng. Víi ph−¬ng ph¸p ghi ®o nμy, kh«ng cÇn ph¶i dïng c¸ch thö nghiÖm cña Berstein. Qua ghi ®o pH liªn tôc 24 giê, thÊy r»ng: ®a sè trμo ng−îc thùc qu¶n x¶y ra vμo ban ®ªm. + Thö nghiÖm ®é t−íi acid cña Berstein vμ Baker: truyÒn acid vμo thùc qu¶n ®Ó xem cã ®au hay kh«ng. + §o ®iÖn thÕ niªm m¹c ®Çu cuèi thùc qu¶n. 1.2.5. Scanning phãng x¹ h¹t nh©n b»ng technitiumTc 99m: Chôp nhÊp nh¸y ®å lμ mét kü thuËt chÝnh x¸c, nã võa cã t¸c dông chÈn ®o¸n, võa cã kh¶ n¨ng ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau ®iÒu trÞ phÉu thuËt . 1.2.6. C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc: + C¸c ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm tÕ bμo häc: - T¹i lßng thùc qu¶n: qua néi soi thùc qu¶n dïng biÖn ph¸p “quÐt” lßng thùc qu¶n b»ng mét dông cô ®Æc biÖt gäi lμ “bμn ch¶i”, ch¶i qua, ch¶i l¹i chç nghi cã tæn th−¬ng ®Ó c¸c chÊt nhÇy niªm m¹c b¸m vμo bμn ch¶i. Rót bμn ch¶i ra, cho vμo dung dÞch Dextrose 9% quay ly t©m, lÊy cÆn nhuém soi t×m tÕ bμo. - ChÈn ®o¸n tÕ bμo häc b»ng kü thuËt chäc hót tÕ bμo b»ng kim nhá t¹i h¹ch vïng cæ vμ hè th−îng ®ßn: trong tr−êng hîp ung th− thùc qu¶n ®· di c¨n lªn h¹ch cæ. + C¸c ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm m« bÖnh häc: - T¹i lßng thùc qu¶n: qua néi soi thùc qu¶n, kÕt hîp lμm sinh thiÕt vÞ trÝ thùc qu¶n bÞ tæn th−¬ng, lÊy m¶nh tæ chøc lμm xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n m« bÖnh häc. - Mæ sinh thiÕt h¹ch vïng cæ lμm chÈn ®o¸n m« bÖnh häc: trong tr−êng hîp ung th− thùc qu¶n ®· di c¨n h¹ch vïng cæ, hè th−îng ®ßn. 1.2.7. C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸: XÐt nghiÖm t×m chÊt ®¸nh dÊu khèi u (tumour marker): Lμ nh÷ng chÊt do tÕ bμo ung th− tiÕt ra. 2. TriÖu chøng häc ®¹i c−¬ng c¸c bÖnh cña thùc qu¶n. 2.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: 2.1.1. Nuèt nghÑn: Lμ c¶m gi¸c khã chÞu khi miÕng thøc ¨n ®Æc hoÆc láng bÞ dõng l¹i ë nöa chõng thùc qu¶n khi nuèt. NÕu cè nuèt nhiÒu lÇn th× miÕng thøc ¨n cã thÓ qua ®−îc. Còng cã thÓ thøc ¨n bÞ ®Èy ng−îc trë l¹i miÖng. BÖnh nh©n th−êng cã c¶m gi¸c: kh«ng thÓ nuèt ®−îc n÷a, hoÆc c¶m gi¸c nh− bÞ t¾c nghÑn. Nuèt nghÑn míi xuÊt hiÖn víi chÊt ®Æc ngμy cμng t¨ng vμ kÌm theo sót c©n (gÆp trong K thùc qu¶n, K t©m vÞ). NghÑn cã tõ l©u, lóc t¨ng lóc gi¶m, t×nh tr¹ng toμn th©n Ýt thay ®æi, ®Æc biÖt cã khi nghÑn víi chÊt láng cßn chÊt ®Æc l¹i Ýt khi nghÑn, hoÆc kh«ng nghÑn (gÆp trong co th¾t t©m vÞ). Nuèt nghÑn lμ triÖu chøng quan träng cña c¸c bÖnh thuéc thùc qu¶n, nã ph¶n ¸nh t×nh tr¹ng rèi lo¹n vËn ®éng co bãp thùc qu¶n hoÆc c¶n trë l−u th«ng thùc qu¶n. Hái bÖnh cÆn kÏ tØ mØ lμ c¸ch khai th¸c tèt nhÊt ®Ó ®Þnh h−íng chÈn 195 ®o¸n. Khi cã c¸c triÖu chøng nuèt nghÑn cÇn cho chôp thùc qu¶n c¶n quang vμ soi thùc qu¶n èng mÒm ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n vμ x¸c ®Þnh nguyªn nh©n. 2.1.2. Trμo ng−îc thùc qu¶n: Lμ hiÖn t−îng trμo ng−îc dÞch trong d¹ dμy lªn thùc qu¶n. Kh¸c h¼n víi triÖu chøng n«n: bÖnh nh©n kh«ng cã c¶m gi¸c buån n«n, hiÖn t−îng trμo ng−îc dÔ x¶y ra trong nh÷ng t− thÕ thuËn lîi: ngåi gËp bông sau khi ¨n no hoÆc cói dèc ®Çu, hoÆc n»m ngñ. §Ó tr¸nh nhÇm lÉn víi n«n khi kh¸m ng−êi thÇy thuèc ph¶i hái cÆn kÏ, tû mû. ChÊt dÞch trμo ng−îc lªn thùc qu¶n th−êng lμ dÞch chua còng cã khi kh«ng mïi, kh«ng vÞ hoÆc cã khi l¹i ®¾ng nÕu nh− dÞch ®ã tõ t¸ trμng trμo ng−îc lªn. 2.1.3. TriÖu chøng î chua: Lμ c¶m gi¸c "chua khÐ" ë måm hoÆc "mét chÊt dÞch chua tõ d−íi ng−îc lªn cæ". §ã lμ c¶m gi¸c nãng báng xuÊt ph¸t tõ th−îng vÞ, sau x−¬ng øc råi tõ ®ã lan lªn cæ. C¶m gi¸c nμy cã thÓ lan truyÒn lªn cao tíi tËn hÇu vμ cã tíi mang tai; còng cã khi c¶m gi¸c nμy dõng l¹i ë mét ®iÓm nμo ®ã sau x−¬ng øc. TriÖu chøng î chua ph¶n ¸nh tæn th−¬ng cña niªm m¹c thùc qu¶n khi tiÕp xóc víi acid hoÆc dÞch mËt tõ d¹ dμy lªn. 3. DÊu hiÖu XQ: Ba ph−¬ng ph¸p th¨m dß thùc qu¶n b»ng XQ: chôp lång ngùc kh«ng chuÈn bÞ th¼ng vμ nghiªng víi tia ®©m xuyªn m¹nh, chôp thùc qu¶n cã uèng barit vμ chôp c¾t líp vi tÝnh. + Chôp kh«ng chuÈn bÞ cho phÐp ph¸t hiÖn c¸c dÞ vËt c¶n quang trong thùc qu¶n, c¸c møc h¬i - n−íc trong thñng thùc qu¶n, ¸p xe trung thÊt do thùc qu¶n. + Chôp c¾t líp vi tÝnh thùc qu¶n ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp khèi u thùc qu¶n (ung th−) ®Ó xem t×nh tr¹ng lan trμn t¹i chç khèi u (x©m lÊn c¸c t¹ng l©n cËn, h¹ch...) + Chôp thùc qu¶n cã uèng barit lμ c¸ch th−êng dïng nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu: - H×nh khuyÕt: lμ h×nh ¶nh thuèc c¶n quang kh«ng ngÊm (kh«ng hiÖn h×nh) mét phÇn hay toμn bé mét ®o¹n thùc qu¶n. Nã cã thÓ lμ ph¶n ¸nh cña mét khèi u trong lßng thùc qu¶n (h×nh chiÕm chç) hay tõ ngoμi ®Ì vμo (h×nh ®Ì ®Èy) nh− u h¹ch, phång ®éng m¹ch... H×nh khuyÕt do u trong lßng thùc qu¶n cã h×nh ®−êng tiÕp nèi víi thμnh thùc qu¶n xung quanh (chç kh«ng cã u) kh«ng ®Òu, ngo»n ngoÌo hoÆc g·y khóc, t¹i chç kh«ng cßn thÊy nÕp niªm m¹c. H×nh khuyÕt do u tõ ngoμi ®Ì vμo th× ®−êng tiÕp nèi mÒm m¹i, nÕp niªm m¹c vÉn cßn. C¸c u n»m ngay trong thμnh thùc qu¶n (leiomyome) sÏ cho thÊy h×nh ¶nh tõ ngoμi ®Ì vμo hay h×nh ¶nh chÌn lÊp lßng thùc qu¶n lμ tïy theo u ®ã ¨n nhiÒu vμo trong hay ph¸t triÓn m¹nh ra ngoμi. 196 C¸c h×nh khuyÕt lμnh tÝnh cã ®−êng viÒn mÒm m¹i, ®Òu ®Æn, nhu ®éng vÉn cßn; tr¸i l¹i c¸c h×nh khuyÕt ¸c tÝnh cã ®−êng viÒn nham nhë, khóc khuûu, mÊt nhu ®éng. - H×nh æ loÐt: * LoÐt ¸c tÝnh: h×nh thÊu kÝnh; ®ã lμ æ ®äng thuèc h×nh bÇu dôc bao quanh cã ®−êng viÒn s¸ng. æ loÐt th−êng vÉn n»m trong ph¹m vi thμnh thùc qu¶n. * LoÐt lμnh tÝnh: th−êng lμ nhiÒu æ loÐt. LoÐt ®¬n ®éc mμ lμnh tÝnh th× th−êng lμ loÐt "¨n mßn thùc qu¶n" (loÐt peptique), gÆp trong c¸c bÖnh viªm loÐt thùc qu¶n do trμo ng−îc. §Æc ®iÓm: h×nh ®äng thuèc låi ra ngoμi ®−êng viÒn thμnh thùc qu¶n, kÝch cì to nhá tïy theo, th−êng kÌm theo ®−êng viÒn râ (bê phï nÒ cña æ loÐt). - H×nh gi·n thùc qu¶n: H×nh gi·n thùc qu¶n ®−îc nhËn biÕt trªn c¸c phim chôp ngùc th¼ng, víi h×nh ¶nh ®−êng diÒm s¸ng gi÷a thùc qu¶n vμ tÜnh m¹ch Azygos bÞ ®Èy lÖch sang bªn ph¶i. §«i khi thÊy râ h×nh møc h¬i - n−íc trong lßng thùc qu¶n. Trªn phim chôp nghiªng, thÊy ®−êng nμy n»m ë trung thÊt sau. Thùc qu¶n gi·n kÌm theo kh«ng thÊy tói h¬i d¹ dμy lμ dÊu hiÖu nghÜ nhiÒu ®Õn co th¾t t©m vÞ. Cho uèng thuèc c¶n quang ®Ó x¸c ®Þnh râ h¬n nguyªn nh©n cña gi·n thùc qu¶n. Hai lo¹i nguyªn nh©n th−êng gÆp: rèi lo¹n vËn ®éng nhu ®éng thùc qu¶n vμ t¾c nghÏn thùc qu¶n. Cã nhiÒu nguyªn nh©n dÉn ®Õn rèi lo¹n vËn ®éng: achalasia (co th¾t t©m vÞ), sau c¾t thÇn kinh X, bÖnn x¬ - b× (sclÐrodermie) lupus ban ®á lan táa… . Trong bÖnh achalasia, thùc qu¶n gi·n ®Òu tõ trªn xuèng, tíi phÇn cuèi th× thu nhá l¹i dÇn vμ dÉn tíi mét ®o¹n hÑp cã ®−êng viÒn ®Òu ®Æn dμi ®é 1-4cm. H×nh ¶nh ®ã tr«ng gièng nh− h×nh ®u«i cñ c¶i. BÖnh co th¾t t©m vÞ cã hai lo¹i h×nh ¶nh gi·n thùc qu¶n: h×nh “cñ c¶i” chiÕm 30% vμ h×nh “bÝt tÊt”. Nguyªn nh©n chÝnh cña gi·n thùc qu¶n do bÝt t¾c lμ ung th− thùc qu¶n mét 1/3 d−íi, còng cã khi lμ mét tæn th−¬ng lμnh tÝnh (loÐt x©m thùc thùc qu¶n). - H×nh tói thõa: Kh¸c víi hiÖn t−îng gi·n thùc qu¶n n»m gi÷a hai ®o¹n chÝt hÑp. ThuËt ng÷ "tói thõa" lμ ®Ó chØ chç ph×nh khu tró ë thμnh thùc qu¶n vμ t¹o thμnh mét tói h×nh trßn. Cã 3 lo¹i tói thõa: tói thõa Zenker, thùc chÊt ®ã lμ tói thõa cña hÇu, n»m phÝa mÆt sau hÇu vμ cæ tói t−¬ng øng víi ®èt sèng cæ 6 (C6). KÝch cì cña tói cã to hay nhá, dÔ chÈn ®o¸n nÕu cã ngÊm thuèc c¶n quang, cßn nÕu kh«ng th× khã biÕt, ph¶i dùa vμo dÊu hiÖu hÇu bÞ ®Èy lÖch ®Ó ®o¸n biÕt. Lo¹i tói thõa thø 2 lμ tói thõa thùc qu¶n ë ®o¹n trªn chç chia nh¸nh khÝ - phÕ qu¶n, n»m ngay phÝa sau khÝ qu¶n. Lo¹i thø 3 lμ tói thõa trªn c¬ hoμnh, th−êng cã kÝch cì to h¬n c¶ vμ ®«i khi cã cuèng kh¸ réng. Lo¹i nμy th−êng ®i kÌm víi tho¸t bÞ lç hoμnh vμ rèi lo¹n vËn ®éng c¬ thμnh thùc qu¶n. - H×nh rß thùc qu¶n: 197 §−êng rß ®−îc nhËn biÕt qua h×nh ¶nh vÖt s¸ng cña h¬i hay thuèc c¶n quang tho¸t ra tõ lßng thùc qu¶n. §−êng rß bÊt th−êng nμy cã thÓ h−íng vÒ trung thÊt (thùc qu¶n thñng, h¬i tho¸t ra t¹o thμnh ®−êng viÒn s¸ng bao quanh trung thÊt) còng cã khi ®−êng rß h−íng vÒ hÖ thèng khÝ - phÕ qu¶n (h×nh ¶nh th«ng th−¬ng gi÷a thùc qu¶n vμ khÝ phÕ qu¶n). §−êng rß nμy cã thÓ lμ nguyªn ph¸t (bÈm sinh) hoÆc thø ph¸t (loÐt, u ¨n mßn, x©m lÊn t¹o nªn). - H×nh chÝt hÑp thùc qu¶n: * H×nh chÝt hÑp ¸c tÝnh: ®−êng viÒn quanh thùc qu¶n nham nhë kh«ng ®Òu, lμm lÖch trôc cña thùc qu¶n c¶ phim th¼ng vμ nghiªng. * H×nh chÝt hÑp lμnh tÝnh: bê ®Òu, kh«ng lμm lÖch trôc, th−êng n»m ë ®o¹n cuèi thùc qu¶n, còng cã khi ®o¹n hÑp dμi chiÕm lªn tíi 2/3 d−íi thùc qu¶n. HÑp thùc qu¶n do sÑo báng cã thÓ gÆp ë bÊt kú ®o¹n nμo, ®o¹n hÑp th−êng dμi. SÑo báng vμ loÐt x©m thùc thùc qu¶n lμ 2 nguyªn nh©n th−êng gÆp cña hÑp lμnh tÝnh. 4. DÊu hiÖu néi soi. Do nh÷ng tiÕn bé vÒ nhiÒu mÆt (èng soi, kü thuËt soi, kü thuËt ghi h×nh, ph−¬ng ph¸p g©y tª, mª), soi thùc qu¶n ngμy cμng ®−îc chØ ®Þnh réng r·i. Khi cã bÊt kú mét dÊu hiÖu, triÖu chøng nhá nμo lμm nghÜ tíi tæn th−¬ng hay bÖnh ë thùc qu¶n, ®Òu cã chØ ®Þnh soi thùc qu¶n, dï kÕt qu¶ X quang cã thÊy hay kh«ng thÊy tæn th−¬ng. èng soi mÒm ngμy nay hÇu nh− ®· thay thÕ hoμn toμn èng soi cøng. H×nh ¶nh tæn th−¬ng thùc qu¶n ®−îc ph¸t hiÖn qua néi soi: 4.1. Gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n: C¸c gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n th−êng ®i kÌm víi tæn th−¬ng bÖnh lý niªm m¹c "viªm thùc qu¶n do ø trÖ" mμ nguyªn nh©n cã thÓ lμ do vi khuÈn, do nÊm hay do trμo ng−îc. H×nh ¶nh "næi côc" mÇu xanh phít cña c¸c tÜnh m¹ch gi·n. Th−êng chØ thÊy râ khi tÜnh m¹ch gi·n n»m n«ng ngay d−íi niªm m¹c. C¸c gi·n kiÓu nμy th−êng thÊy ë t©m vÞ (®o¹n cïng cña thùc qu¶n, n¬i tiÕp nèi gi÷a thùc qu¶n vμ d¹ dμy). C¸c gi·n tÜnh m¹ch n»m s©u biÓu hiÖn b»ng h×nh ¶nh c¸c "côc" ®øng riªng rÏ hay tËp trung thμnh ®¸m vμi ba côc n»m nèi tiÕp nhau nh− mét chuçi h¹t däc tõ trªn xuèng. Trong héi chøng t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa, gi·n tÜnh m¹ch th−êng n»m ë kho¶ng 2/3 d−íi thùc qu¶n ngùc, n¬i tiÕp nèi gi÷a thùc qu¶n - d¹ dμy (t©m - ph×nh vÞ). Trong chøng chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ trªn, c¸c gi·n nμy n»m chñ yÕu ë ®o¹n 1/3 trªn thùc qu¶n. 4.2. Viªm thùc qu¶n do trμo ng−îc: Néi soi trong tr−êng hîp cã héi chøng trμo ng−îc d¹ dμy - thùc qu¶n nh»m môc ®Ých: lo¹i bá nguyªn nh©n bÖnh lý kh¸c (®Æc biÖt lμ ung th− thùc qu¶n, d¹ dμy), ®ång thêi x¸c ®Þnh xem cã t×nh tr¹ng viªm thùc qu¶n trμo ng−îc hay kh«ng. x¸c ®Þnh giai ®o¹n vμ c¸c biÕn chøng nÕu cã. 198 ë giai ®o¹n khëi ®Çu, chÈn ®o¸n viªm thùc qu¶n trμo ng−îc b»ng néi soi kh«ng dÔ .Tæn th−¬ng lμ mét quÇng ®á, ph¼ng, h×nh bÇu dôc n»m trong vïng trªn lç t©m vÞ. Sinh thiÕt cã thÓ thÊy nh÷ng h×nh ¶nh rÊt kh¸c nhau: niªm m¹c cã c¸c tÕ bμo h×nh trô kh«ng ®ång nhÊt, hoÆc mét vïng nhó kÐo dμi cña tæ chøc liªn kÕt ®éi cao líp liªn bμo phñ, mét vïng niªm m¹c lo¹n s¶n hoÆc cã khi ®ã chÝnh lμ mét ung th− t¹i chç (insitu). Mét vÕt ®á nh− vËy còng rÊt dÔ bÞ bá qua nÕu m¸y soi kh«ng tèt, ng−êi soi thiÕu kinh nghiÖm. Tãm l¹i, chÈn ®o¸n viªm thùc qu¶n do trμo ng−îc giai ®o¹n ®Çu ®ßi hái mét sù hiÓu biÕt ®Çy ®ñ bÖnh lý thùc qu¶n, kü thuËt soi hoμn h¶o vμ lμm sinh thiÕt mét c¸ch hÖ thèng. ë giai ®o¹n II vμ III, viÖc chÈn ®o¸n kh«ng mÊy khã kh¨n. §Æc ®iÓm cña giai ®o¹n II lμ cã c¸c viªm trît xuÊt tiÕt tôm l¹i víi nhau nh−ng kh«ng thμnh h×nh vßng trßn. 4.3. Thùc qu¶n ng¾n (endobrachyoesophage): ThuËt ng÷ nμy ®Ó chØ h×nh ¶nh phÇn cuèi thùc qu¶n s¸t t©m vÞ cã mÇu hång xÉm (gièng mÇu cña niªm m¹c d¹ dμy), ®èi lËp víi mÇu hång nh¹t cña niªm m¹c thùc qu¶n ngay liÒn ®ã. §o¹n niªm m¹c mÇu hång xÉm nμy t¹o thμnh mét èng mμ bê trªn kh«ng ®èi xøng. Sinh thiÕt ®o¹n niªm m¹c nμy thÊy kh«ng ph¶i lμ liªn bμo l¸t phñ (squamous cells) mμ lμ liªn bμo trô nh− cña niªm m¹c d¹ dμy. Ng−êi ta cho r»ng: së dÜ cã hiÖn t−îng bÊt th−êng ®ã lμ do kÕt qu¶ cña hiÖn t−îng trμo ng−îc. DÞch trμo ng−îc tõ d¹ dμy lªn thùc qu¶n t¹o ra c¸c kÝch thÝch viªm nhÑ, kÐo dμi khiÕn cho c¸c tÕ bμo l¸t phñ biÕn dÞ (metaplasia) vμ trë thμnh liªn bμo trô. Cã nhiÒu tªn gäi kh¸c nhau ®Ó chØ hiÖn t−îng bÊt th−êng nμy: thùc qu¶n ng¾n (endobrachyoesophage), thùc qu¶n cã niªm m¹c phñ lμ liªn bμo trô (column lined oesphagus), thùc qu¶n Barrett (Barrett's oesophagus). Khi néi soi thÊy h×nh ¶nh nμy ph¶i nghÜ ®Õn kh¶ n¨ng cã thÓ cã tæn th−¬ng ¸c tÝnh cña thùc qu¶n. Do ®ã ph¶i lμm sinh thiÕt b¾t buéc. 4.4. Ung th− thùc qu¶n: C¸c tæn th−¬ng ¸c tÝnh cña thùc qu¶n cã thÓ thÊy khi néi soi d−íi 2 d¹ng: + Tæn th−¬ng n«ng: loÐt ph¼ng, mÇu tr¾ng ngμ hay mÇu ®á, viÒn xung quanh râ, ®øng riªng lÎ ®¬n ®éc hay cã nhiÒu loÐt tôm gÇn nhau. ChØ cã sinh thiÕt míi cho biÕt ch¾c ch¾n lμ tæn th−¬ng ¸c tÝnh hay lμnh tÝnh. + Tæn th−¬ng muén, ®· x©m lÊn réng: u sïi cã loÐt ë trung t©m, lμm hÑp lßng thùc qu¶n, dÔ ch¶y m¸u. TÝnh chÊt ¸c tÝnh lμ ch¾c ch¾n, tuy nhiªn vÉn ph¶i lμm sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh lo¹i ung th−. 4.5. Báng thùc qu¶n: + §¸nh gi¸ tæn th−¬ng sím b»ng néi soi: sau khi håi søc ( tèi ®a lμ 24 giê), d−íi g©y mª toμn th©n , tiÕn hμnh néi soi tõ gÇn ra xa (tõ miÖng ®i dÇn vÒ phÝa hÇu, thùc qu¶n, t©m vÞ....). Khi soi, b¾t ®Çu b»ng èng soi cøng ®Ó quan s¸t miÖng, sμn l−ìi, tiÓu thiÖt, viÒn quanh thanh ®íi, h¹ hÇu vμ miÖng thùc qu¶n. Sau ®ã soi tiÕp b»ng èng soi mÒm cho ®Õn tËn d¹ dμy - t¸ trμng. 199 + Tæn th−¬ng th−êng gÆp ë quanh riÒm thanh ®íi, h¹ hÇu vμ miÖng thùc qu¶n. Xa h¬n chót n÷a, tæn th−¬ng cã thÓ thÊy ë chç hÑp do quai ®éng m¹ch chñ ngùc ®Ì vμo, ë 1/3 d−íi thùc qu¶n hoÆc vïng hang m«n vÞ. + Tïy theo møc ®é tæn th−¬ng, chia ra 3 ®é: - §é 1: niªm m¹c ®á xung huyÕt vμ phï. - §é 2 : niªm m¹c phång rép xuÊt tiÕt vμ loÐt trît. - §é 3 : xuÊt tiÕt m¹nh trªn mét niªm m¹c ch¶y m¸u vμ loÐt hoÆc "ho¹i tö ®en". + §¸nh gi¸ tæn th−¬ng b»ng néi soi ë ngμy thø 15: kh«ng cßn c¸c tæn th−¬ng ®é 1 vμ ®é 2, nh−ng c¸c tæn th−¬ng ®é 3 th× vÉn tån t¹i. ph−¬ng ph¸p kh¸m bông trong ngo¹i khoa 200 Ph¹m Gia Kh¸nh Kh¸m bông trong ngo¹i khoa cã mét vÞ trÝ quan träng trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh ngo¹i khoa vÒ bông. Mét sè bÖnh ngo¹i khoa vÒ bông chØ cã thÓ chÈn ®o¸n ®−îc qua th¨m kh¸m bông. V× vËy viÖc ph¸t hiÖn ®Çy ®ñ c¸c triÖu chøng trong khi th¨m kh¸m cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n. §Ó lμm ®−îc viÖc ®ã, ng−êi thÇy thuèc ph¶i n¾m ®−îc nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n trong khi kh¸m, c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m vμ c¸c ®éng t¸c c¬ b¶n. 1. ph©n chia vïng bông. §Ó cho viÖc m« t¶ trong khi th¨m kh¸m bông ®−îc dÔ dμng, ng−êi ta quy −íc chia bông ra lμm 9 vïng: 1.1. C¸c mèc gi¶i phÉu: + ë phÝa tr−íc: ë trªn lμ gãc x−¬ng øc vμ hai bê s−ên ph¶i vμ tr¸i. ë d−íi lμ hai gai chËu tr−íc trªn, hai nÕp bÑn vμ bê trªn x−¬ng mu. + ë phÝa sau: ë trªn lμ x−¬ng s−ên 12, ë d−íi lμ hai mμo chËu vμ phÝa ngoμi lμ bê ngoμi khèi c¬ l−ng . 1.2. C¸c ®−êng kÎ: + Hai ®−êng th¼ng ngang: mét ®−êng trªn ®i qua ®Çu tr−íc cña x−¬ng s−ên 10, d−íi bê s−ên; mét ®−êng d−íi ®i qua hai gai chËu tr−íc trªn. + Hai ®−êng th¼ng ®øng song song ®i qua hai gai mu. Bèn ®−êng th¼ng trªn chia æ bông lμm 9 vïng. 1.3. C¸c vïng cña æ bông vμ ®èi chiÕu cña c¸c c¬ quan bªn trong: + TÇng trªn tõ ph¶i sang tr¸i cã: - Vïng h¹ s−ên ph¶i: gåm cã thïy gan ph¶i, tói mËt, gãc ®¹i trμng, cùc trªn thËn ph¶i. - Vïng th−îng vÞ: gåm cã thïy gan tr¸i, d¹ dμy, m¹c nèi lín, t¸ trμng, tôy, t¹ng, ®éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch chñ bông. - Vïng h¹ s−ên tr¸i: gåm cã l¸ch, d¹ dμy, gãc ®¹i trμng tr¸i, cùc trªn thËn tr¸i. + TÇng gi÷a, tõ ph¶i sang tr¸i cã: - Vïng m¹ng s−ên ph¶i: gåm cã ®¹i trμng lªn, ruét non, thËn ph¶i. - Vïng quanh rèn: gåm cã m¹c nèi lín, ®¹i trμng ngang, ruét non, m¹c treo ruét, hai niÖu qu¶n ph¶i vμ tr¸i, ®éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch chñ bông. - Vïng m¹ng s−ên tr¸i: gåm cã ®¹i trμng tr¸i, ruét non, thËn tr¸i. + TÇng d−íi, tõ ph¶i sang tr¸i cã: - Vïng hè chËu ph¶i: gåm cã manh trμng, ruét thõa, ruét non, buång trøng ph¶i (n÷). - Vïng h¹ vÞ: gåm cã m¹c nèi lín, ruét non, bμng quang, ®o¹n cuèi niÖu ®¹o. ë phô n÷ cã hai vßi trøng, d©y ch»ng réng vμ d©y ch»ng trßn. 201 - Vïng hè chËu tr¸i: gåm cã ®¹i trμng xÝch ma, ruét non, buång trøng tr¸i (ë n÷). 2. kh¸m l©m sμng. 2.1. Nh×n: §Ó bÖnh nh©n ë trong c¸c t− thÕ kh¸c nhau: ®øng, ngåi, n»m. trong mçi t− thÕ thÇy thuèc ph¶i nh×n nhiÒu h−íng kh¸c nhau. Th−êng kh¸m trong t− thÕ n»m. BÖnh nh©n n»m tho¶i m¸i, ®Çu h¬i cao, gèi gÊp, tay thâng. Béc lé ®Çy ®ñ vïng bông. Néi dung quan s¸t nh− sau: + H×nh thÓ bông: B×nh th−êng bông h×nh thon, ®Òu ®Æn, c©n xøng, thμnh bông ngang víi x−¬ng øc vμ di ®éng ®Òu theo nhÞp thë, ë ng−êi bÐo hay ®Î nhiÒu lÇn th× bông h¬i bÌ. H×nh thÓ bông bÊt th−êng cã thÓ thÊy: - Toμn bé bông vång cao: gÆp trong tr−íng h¬i do t¾c ruét hoÆc trong cæ tr−íng. - Mét phÇn bông vång cao: th−êng lμ c¸c khèi u ë c¬ quan bªn d−íi nh− gan, l¸ch, thËn, ®¹i trμng. - Bông lÐp xÑp: gÆp trong hÑp m«n vÞ hoÆc suy mßn. + Di ®éng cña thμnh bông theo nhÞp thë: - B×nh th−êng thμnh bông di ®éng theo nhÞp thë. ë nam giíi thÊy râ rÖt, ë trÎ em vμ phô n÷ Ýt râ h¬n v× trÎ con thë c¶ bông vμ ngùc, ë phô n÷ th× thë ngùc lμ chñ yÕu. - Thμnh bông mÊt di ®éng theo nhÞp thë, th−êng gÆp trong viªm phóc m¹c. + Nh÷ng hiÖn t−îng bÊt th−êng trªn thμnh bông: - DÊu hiÖu r¾n bß: gÆp trong t¾c ruét c¬ häc. - DÊu hiÖu sãng nhu ®éng d¹ dμy trong hÑp m«n vÞ. - C¸c quai ruét næi : trong t¾c ruét c¬ n¨ng. + T×nh tr¹ng cña da : Cã thÓ thÊy: - TuÇn hoμn b»ng hÖ trong t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa. - Da thÊy ®á phï nÒ, chøng tá cã æ ¸p xe ë d−íi. - TÝnh chÊt cña sÑo mæ cò (vÞ trÝ, ®−êng r¹ch, ®Ñp hay xÊu...) còng gióp Ých cho chÈn ®o¸n. - C¸c lç rß cña ®−êng tiªu ho¸: tïy theo vÞ trÝ vμ tÝnh chÊt cña dÞch ch¶y ra cã thÓ biÕt ®−îc nguyªn nh©n cña lç rß. - Trong chÊn th−¬ng bông vμ vÕt th−¬ng bông: x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ th−¬ng tæn cã t¸c dông lín trong chÈn ®o¸n. + Ph¸t hiÖn nh÷ng lç tho¸t vÞ vμ sæ bông sau mæ: Muèn thÊy râ ph¶i b¶o bÖnh nh©n rÆn m¹nh, cã thÓ thÊy c¸c lo¹i tho¸t vÞ: bÑn, ®ïi, rèn, ®−êng tr¾ng gi÷a... vμ nh÷ng tr−êng hîp sæ bông sau mæ. 2.2. Sê n¾n : 2.2.1. C¸c ®iÓm ®au : 202 Mçi t¹ng trong æ bông ®Òu cã mét ®iÓm ®èi chiÕu trªn thμnh bông. B×nh th−êng khi Ên kh«ng cã c¶m gi¸c ®au, c¶m gi¸c ®au khi Ên chØ xuÊt hiÖn khi c¬ quan bªn d−íi bÞ th−¬ng tæn. Gi¸ trÞ cña c¸c ®iÓm ®au kh«ng ph¶i lμ tuyÖt ®èi v× mçi t¹ng sù thùc kh«ng ph¶i lμ mét ®iÓm ®au mμ lμ mét vïng ®au, h¬n n÷a c¸c ®iÓm ®au cña c¸c t¹ng rÊt gÇn nhau, chØ c¸ch nhau vμi ph©n. Khi t×m ®iÓm ®au th× dïng mét ngãn tay Ên tõ tõ vμ s©u dÇn ë nh÷ng ®iÓm ®· quy ®Þnh, ®Ó Ðp c¸c t¹ng ë gi÷a ngãn tay vμ mÆt ph¼ng ngang cña c¬ thÓ. + §iÓm th−îng vÞ: n»m ë gi÷a ®−êng nèi tõ mòi øc ®Õn rèn, ®au trong loÐt d¹ dμy. + §iÓm t¸ trμng: n»m ë gi÷a ®−êng nèi tõ rèn ®Õn ®Çu tr−íc x−¬ng s−ên X, ®au trong loÐt hμnh t¸ trμng. + §iÓm tói mËt: n»m ë ®iÓm giao nhau cña bê ngoμi c¬ th¼ng to vμ bê s−ên ph¶i. Ng−êi ta cã thÓ x¸c ®Þnh b»ng c¸ch kh¸c: ®iÓm tói mËt n»m ë ®iÓm giao nhau ë bê d−íi s−ên ph¶i víi ®−êng nèi rèn-n¸ch. + §iÓm c¹nh øc ph¶i: n»m ë d−íi bê s−ên ph¶i trªn c¬ th¼ng to, ®au trong giun chui èng mËt. + §iÓm niÖu qu¶n trªn: n»m ë ®iÓm giao nhau cña ®−êng ngang qua rèn vμ bê ngoμi c¬ th¼ng to. + §iÓm niÖu qu¶n gi÷a: n»m ë ®iÓm nèi tiÕp gi÷a 1/3 ngoμi víi 1/3 gi÷a cña ®−êng nèi hai gai chËu tr−íc trªn, ë bªn ph¶i gäi lμ ®iÓm Lanz. + §iÓm niÖu qu¶n d−íi x¸c ®Þnh b»ng c¸ch th¨m trùc trμng hoÆc ©m ®¹o, nã n»m ë phÝa bªn bμng quang. + §iÓm s−ên - l−ng: n»m ë giao ®iÓm bê d−íi x−¬ng s−ên 12 bªn tr¸i vμ bê ngoμi khèi c¬ chung; ®au trong viªm tôy cÊp. + §iÓm buång trøng: n»m ë gi÷a ®−êng nèi tõ gai chËu tr−íc trªn ®Õn khíp mu. + §iÓm ®au cña ruét thõa: th−êng cã 3 ®iÓm: - §iÓm Mac-Burney: n»m ë gi÷a ®−êng nèi tõ rèn ®Õn gai chËu tr−íc trªn bªn ph¶i. - §iÓm Clado: n»m ë giao ®iÓm ®−êng nèi hai gai chËu tr−íc trªn vμ bê ngoμi c¬ th¼ng to bªn ph¶i. - §iÓm Lanz: ë chç nèi tiÕp gi÷a 1/3 ngoμi víi 1/3 gi÷a cña ®−êng nèi hai gai chËu tr−íc trªn bªn ph¶i. 2.2.2. C¸c dÊu hiÖu : + DÊu hiÖu Bu-v¬-rª (Bouveret): ¸p s¸t lßng bμn tay lªn vïng th−îng vÞ sÏ thÊy sãng nhu ®éng d¹ dμy qua thμnh bông; gÆp trong hÑp m«n vÞ. + DÊu hiÖu l¾c ãc ¸ch lóc ®ãi: ®Ó hai bμn tay vμo hai c¸nh chËu, l¾c m¹nh vμ ®Òu sang hai bªn. Trong hÑp m«n vÞ sÏ nghe thÊy tiÕng ãc ¸ch nh− l¾c mét chai n−íc. Chó ý ph¶i lμm vμo lóc ®ãi míi cã gi¸ trÞ, th−êng lμm vμo lóc s¸ng sím khi bÖnh nh©n ch−a ¨n uèng g×. + DÊu hiÖu Mãc-phi (Murphy): ¸p bμn tay ë vïng h¹ s−ên ph¶i, c¸c ngãn tay ®Ó ë ®iÓm tói mËt. Khi bÖnh nh©n thë ra, Ên s©u c¸c ngãn tay xuèng vμ ®−a lªn trªn vÒ phÝa c¬ hoμnh råi ®Ó yªn t¹i ®ã. B¶o bÖnh nh©n hÝt vμo, c¬ hoμnh ®Èy 203 tói mËt xuèng ch¹m vμo ®Çu ngãn tay. Tr−êng hîp b×nh th−êng th× bÖnh nh©n hÝt vμo b×nh th−êng; nÕu tói mËt bÞ th−¬ng tæn th× bÖnh nh©n sÏ ngõng thë ngay. + DÊu hiÖu Lót-l« (Ludlow): lÊy ngãn tay Ên vμo kÏ liªn s−ên ë vïng gan, trong tr−êng hîp ¸p xe gan th× bÖnh nh©n c¶m thÊy rÊt ®au. + DÊu hiÖu rung gan: bμn tay tr¸i ¸p nhÑ lªn vïng gan, c¸c ngãn tay ®Ó ë kÏ liªn s−ên; tay ph¶i ®Êm nhÑ lªn mu tay tr¸i. Trong ¸p xe gan bÖnh nh©n c¶m thÊy ®au. + DÊu hiÖu bËp bÒnh thËn: bÖnh nh©n n»m ngöa, gèi gÊp. Tay cña thÇy thuèc cïng bªn víi thËn cÇn kh¸m ®Ó ë d−íi bê s−ên, tay kia ®Ó ë gãc s−ên - th¾t l−ng. Tay phÝa trªn Ên nhÑ xuèng råi ®Ó yªn t¹i ®ã, trong khi ®ã tay phÝa sau hÊt m¹nh lªn tõng ®ît, ph¶i lμm nhanh vμ nhÞp nhμng. NÕu thËn to, tay phÝa trªn cã c¶m gi¸c khèi u ch¹m vμo. + DÊu hiÖu ch¹m thËn: tay ®Ó nh− trªn, nh−ng tay trªn bông Ên xuèng, tay sau l−ng cã c¶m gi¸c: khèi u ch¹m vμo. + DÊu hiÖu r¾n bß: lÊy tay kÝch thÝch trªn thμnh bông sÏ thÊy sãng nhu ®éng cña ruét, gÆp trong t¾c ruét c¬ häc. + C¸c dÊu hiÖu cña viªm ruét thõa: - DÊu hiÖu Obrasov: bÖnh nh©n n»m ngöa, ch©n duçi th¼ng; thÇy thuèc dïng bμn tay tr¸i Ên nhÑ vïng hè chËu ®Õn khi bÖnh nh©n b¾t ®Çu thÊy ®au th× gi÷ nguyªn tay ë vÞ trÝ ®ã, tay ph¶i ®ì c¼ng ch©n ph¶i gÊp ®ïi vμo bông. NÕu viªm ruét thõa th× bÖnh nh©n thÊy ®au t¨ng ë hè chËu ph¶i. - DÊu hiÖu R©u-ding (Rowsing): lÊy tay Ên nhÑ ë hè chËu tr¸i, bÖnh nh©n thÊy ®au ë hè chËu ph¶i. - DÊu hiÖu Sisk«pski: b¶o bÖnh nh©n n»m nghiªng sang bªn tr¸i, bÖnh nh©n thÊy ®au ë hè chËu ph¶i. - DÊu hiÖu Schotkin-Blumberg: lÊy ngãn tay Ên tõ tõ thμnh bông xuèng cμng s©u cμng tèt, råi ®ét nhiªn bá tay ra nhanh; b×nh th−êng ng−êi ta kh«ng c¶m thÊy ®au, khi bÞ viªm phóc m¹c th× bÖnh nh©n sÏ c¶m thÊy ®au d÷ déi. 2.2.3. T×m c¸c khèi u: Tr−íc hÕt ph¶i lo¹i trõ nh÷ng nguyªn nh©n sai lÇm nh−: bμng quang c¨ng ë ng−êi bÝ ®¸i, phô n÷ cã mang, ô nh«, ph©n t¸o bãn. Khi sê thÊy khèi u ph¶i x¸c ®Þnh nh÷ng tÝnh chÊt sau: vÞ trÝ, kÝch th−íc, mËt ®é cøng hay mÒm, bÒ mÆt nh½n hay gå ghÒ, h×nh d¹ng, ranh giíi râ hay kh«ng râ, tÝnh chÊt di ®éng cña khèi u, tÝnh chÊt ®au khi n¾n, vμ cuèi cïng ph¶i nghe xem cã tiÕng thæi hay kh«ng. Dùa vμo tÝnh chÊt trªn, ng−êi ta cã thÓ biÕt ®−îc nguån gèc cña khèi u. CÇn ph©n biÖt khèi u víi ®¸m qu¸nh. §¸m qu¸nh lμ t×nh tr¹ng viªm dÝnh khu tró cña mét t¹ng nμo ®ã do m¹c nèi vμ quai ruét bäc lÊy. Khi cã ®¸m qu¸nh th× sÏ sê thÊy mét khèi cøng, kh«ng ®au hay ®au Ýt, ranh giíi kh«ng râ. 2.2.4. T×nh tr¹ng cña thμnh bông: + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng cña thμnh bông lμ mét ®éng t¸c th¨m kh¸m quan träng nhÊt trong cÊp cøu ngo¹i khoa vÒ bông. CÇn ph¶i ®¸nh gi¸ mét c¸ch chÝnh x¸c. Muèn vËy khi kh¸m cÇn ph¶i chó ý nh÷ng ®iÓm sau: 204 - BÖnh nh©n n»m ngöa t− thÕ tho¶i m¸i, ®Çu h¬i cao, khíp gèi gÊp vμ thë ®Òu. - ThÇy thuèc ngåi bªn c¹nh võa kh¸m võa quan s¸t nÐt mÆt bÖnh nh©n, ph¶i dÞu dμng «n tån kh«ng ®Ó bÖnh nh©n sî. - Ph¶i kh¸m c¶ lßng bμn tay, kh«ng bao giê kh¸m b»ng ®Çu ngãn tay. Bμn tay ph¶i Êm ¸p, ®Æt c¶ lßng bμn tay mét c¸ch nhÑ nhμng tõ chç kh«ng ®au ®Õn chç ®au, ®Çu tiªn ®Ó yªn råi míi Ên tõ tõ cho bÖnh nh©n quen, kh«ng Ên ®ét ngét m¹nh b¹o, ph¶i n¾n trë ®i trë l¹i nhiÒu lÇn. + Khi kh¸m cã thÓ thÊy thμnh bông nh− sau: - Thμnh bông mÒm m¹i: B×nh th−êng khi sê n¾n ng−êi ta nhËn thÊy tÝnh chÊt ®μn håi cña c¸c c¬ thμnh bông vμ ng−êi ta cã thÓ Ên xuèng mét c¸ch dÔ dμng, kh«ng thÊy sù chèng ®èi cña c¸c c¬ khi bÖnh nh©n cè g¾ng mÒm bông. - Co cøng thμnh bông: Co cøng thμnh bông lμ hiÖn t−îng co cøng mét c¸ch liªn tôc c¸c c¬ thμnh bông. Sù co cøng nμy ngoμi ý muèn cña bÖnh nh©n, kh«ng cã sù cè g¾ng nμo cã thÓ lμm cho bÖnh nh©n mÒm bông ®−îc. §©y lμ hiÖn t−îng co cøng bÖnh lý cã tÝnh chÊt ph¶n x¹. CÇn ph©n biÖt co cøng nμy víi co cøng do ph¶n øng cña bÖnh nh©n do kh¸m kh«ng ®óng. • BiÓu hiÖn cña co cøng: Nh×n: kh«ng thÊy thμnh bông di ®éng theo nhÞp thë. Tr−êng hîp ®iÓn h×nh thÊy râ c¸c mói c¬ th¼ng to næi lªn. Sê n¾n: thÊy râ sù ph¶n øng cña c¸c c¬, c¶m gi¸c thμnh bông c¨ng, cøng, kh«ng thÓ Ên lâm thμnh bông xuèng ®−îc. Cμng Ên m¹nh thμnh bông co cøng cμng râ. • Møc ®é co cøng: Møc ®é co cøng kh¸c nhau, cã thÓ co cøng võa, co cøng râ rÖt hay co cøng tuyÖt ®èi nh− sê vμo m¶nh gç hay mét bøc t−êng. Møc ®é co cøng phô thuéc vμo nguyªn nh©n g©y bÖnh, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n, t×nh tr¹ng cña thμnh bông vμ c¸c thuèc ®· ®−îc ®iÒu trÞ. • ChiÒu réng cña co cøng: Cã thÓ mét phÇn hay toμn bé bông, khi co cøng nÕu kh¸m kü sÏ thÊy mét chç co cøng nhÊt, ®ã lμ chç th−¬ng tæn ®Çu tiªn. §iÒu ®ã rÊt cã ý nghÜa trong chÈn ®o¸n bÖnh. • Nguyªn nh©n g©y co cøng: Chñ yÕu gÆp trong viªm phóc m¹c. Ngoμi ra cã thÓ gÆp trong: Mét sè héi chøng sau phóc m¹c: tô m¸u sau phóc m¹c, gÉy cét sèng, gÉy x−¬ng chËu, vì thËn... Mét sè bÖnh cÊp tÝnh cña bông: ch¶y m¸u trong, xo¾n u nang buång trøng. Mét sè bÖnh ë xa phóc m¹c: viªm thïy ®¸y cña phæi, g·y nhiÒu x−¬ng s−ên, ch¶y m¸u mμng tim... • TiÕn triÓn cña co cøng: 205 Sù co cøng xuÊt hiÖn ngay sau khi phóc m¹c bÞ viªm vμ chØ mÊt ®i khi bÖnh khái hoÆc trong giai ®o¹n cuèi cña bÖnh. - Ph¶n øng thμnh bông: Lμ t×nh tr¹ng chèng ®ì cña c¸c c¬ thμnh bông khi thÇy thuèc kh¸m. Kh¸c víi co cøng thμnh bông lμ møc ®é ë ®©y nhÑ h¬n, thμnh bông vÉn di ®éng theo nhÞp thë. NÕu ®Æt tay nhÑ lªn thμnh bông vÉn thÊy mÒm, nh−ng khi Ên s©u xuèng th× c¶m thÊy sù chèng ®èi cña c¸c c¬ ë d−íi. Tuy vËy thμnh bông vÉn Ên xuèng ®−îc. Cã ph¶n øng thμnh bông chøng tá cã sù viªm cña phóc m¹c hoÆc mét c¬ quan t−¬ng øng ë d−íi. - C¶m øng phóc m¹c: §ã lμ t×nh tr¹ng kÝch thÝch cña phóc m¹c th−êng gÆp trong ch¶y m¸u trong æ bông vμ viªm phóc m¹c. BiÓu hiÖn cña triÖu chøng nμy lμ dïng ®Çu ngãn tay Ên nhÑ vμo tõ tõ thμnh bông xuèng kh«ng thÊy sù chèng ®ì cña c¸c c¬ thμnh bông nh−ng bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c rÊt ®au. DÊu hiÖu Schotkin-Blumberg ph¶n ¸nh triÖu chøng cña c¶m øng phóc m¹c. - T¨ng c¶m ë da: BiÓu hiÖn lμ khi võa sê nhÑ lªn da bông bÖnh nh©n ®· thÊy ®au d÷ déi. TriÖu chøng t¨ng c¶m ngoμi da th−êng kÌm triÖu chøng co cøng vμ ph¶n øng thμnh bông. 2.3. Gâ: + C¸ch gâ: ¸p nhÑ c¶ lßng bμn tay tr¸i lªn bông, c¸c ngãn h¬i do·ng, ngãn gi÷a tay ph¶i gâ lªn ngãn gi÷a tay tr¸i. Gâ b»ng cæ tay, kh«ng dïng c¼ng tay. + Tr−êng hîp b×nh th−êng: B×nh th−êng ë vïng t¹ng rçng gâ vang, trªn c¸c c¬ quan ®Æc gâ ®ôc. ë bông cã hai vïng gâ ®ôc lμ vïng ®ôc cña gan vμ cña l¸ch, cßn l¹i cña æ bông th× gâ vang, nhÊt lμ tói h¬i d¹ dμy. + Tr−êng hîp bÖnh lý: - Vïng trong bÊt th−êng ë tr−íc gan, gÆp trong thñng t¹ng rçng. - Gâ vang toμn bé: trong liÖt ruét. - Gâ ®ôc bÊt th−êng: khi cã khèi u. - Gâ ®ôc vïng thÊp: khi cã dÞch trong æ bông. 2.4. Nghe: + Nghe ®Ó ph¸t hiÖn nhu ®éng cña ruét: - B×nh th−êng nghe thÊy tiÕng nhu ®éng cña ruét c¸ch th−a thít. - Nhu ®éng cña ruét t¨ng gÆp trong t¾c ruét c¬ häc hay Øa ch¶y. - Nhu ®éng ruét gi¶m hoÆc mÊt h¼n trong liÖt ruét sau mæ hay viªm phóc m¹c. + Nghe ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tiÕng thæi bÊt th−êng: 206 Cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi bÊt th−êng ë trªn mét khèi u hoÆc ë mét tói phång ®éng m¹ch hoÆc th«ng ®éng - tÜnh m¹ch. 2.5. C¸c th¨m kh¸m kh¸c: Th¨m trùc trμng vμ ©m ®¹o lμ mét ®éng t¸c quan träng trong th¨m kh¸m bông, v× ngoμi gi¸ trÞ ph¸t hiÖn c¸c bÖnh t¹i chç nã cßn gióp ng−êi ta biÕt ®−îc mét sè bÖnh ë quanh nã vμ mét sè bÖnh ë trªn cao cña èng tiªu ho¸. 3. th¨m kh¸m c¸c c¬ quan kh¸c. 3.1. Kh¸m gan: + Bê trªn cña gan: X¸c ®Þnh bê trªn cña gan b»ng gâ. Ph¶i gâ tõ trªn xuèng d−íi. Bê trªn cña gan gâ ®ôc theo mét ®−êng cong ®Òu vång ë cao, b¾t ®Çu tõ d−íi mòi øc vßng ra sau l−ng ë ®èt sèng l−ng thø 11. Nã ®i qua liªn s−ên 5 ®−êng vó, liªn s−ên 7 ®−êng n¸ch gi÷a, liªn s−ên 9 ®−êng n¸ch sau. ë bªn tr¸i vïng ®ôc cña gan lÉn víi vïng ®ôc cña tim. + Bê d−íi cña gan : X¸c ®Þnh bê d−íi cña gan b»ng gâ vμ sê, nh−ng gâ th× dÔ nhÇm v× ®¹i trμng nhiÒu khi cã thÓ lÉn lªn cao. - Gâ: ph¶i gâ tõ d−íi lªn trªn. Bê d−íi cña gan ë phÝa sau giíi h¹n ë x−¬ng s−ên 11 vμ 12, ë ®ã vïng ®ôc cña gan trïng víi vïng ®ôc cña thËn ph¶i. Tõ ®−êng n¸ch ®Õn ®−êng vó vïng ®ôc cña gan trïng víi bê s−ên, ®Õn ®−êng vó bê d−íi cña gan nh« ra khái bê s−ên vμ tiÕp víi sôn s−ên 7 vμ 8 bªn tr¸i. Kho¶ng c¸ch tõ bê trªn ®Õn bê d−íi cña gan gäi lμ chiÒu cao cña gan, nã ®o ®−îc tõ 10 ®Õn 12cm theo ®−êng vó vμ tõ 9 ®Õn 10cm theo ®−êng n¸ch. - Sê n¾n: dïng tay ph¶i Ên tõ tõ vμ nhÑ nhμng xuèng bê d−íi s−ên ph¶i trong khi bÖnh nh©n thë ra, b×nh th−êng kh«ng sê thÊy gan, khi gan to th× cã thÓ sê thÊy. - KÕt qu¶ th¨m kh¸m: • Gan to, mÒm, ®au gÆp trong ¸p xe gan hay viªm gan. • Gan to, mÒm, kh«ng ®au gÆp trong gan tim. • Gan to, cøng, kh«ng ®au gÆp trong ung th− gan hay x¬ gan. • DiÖn gan bÐ, gÆp trong x¬ gan teo. 3.2. Kh¸m tói mËt: + B×nh th−êng tói mËt kh«ng sê thÊy. + NÕu tói mËt c¨ng to cã thÓ nh×n vμ sê thÊy ë ngay d−íi bê s−ên ph¶i, cã khi xuèng ®Õn hè chËu ph¶i (th−êng lμ mét khèi trßn, mÒm, di ®éng theo nhÞp thë). Tói mËt to gÆp trong vμng da t¾c mËt. NÕu tói mËt kh«ng to nh−ng cã th−¬ng tæn viªm, ®au th× ph¸t hiÖn b»ng dÊu hiÖu Murphy. 3.3. Kh¸m l¸ch: + VÞ trÝ b×nh th−êng: 207 B×nh th−êng l¸ch n»m lÈn trong lång ngùc, kh«ng sê thÊy, chØ gâ ®−îc vïng ®ôc cña l¸ch ë ®−êng n¸ch sau cao ®é 2-3cm trong kho¶ng tõ x−¬ng s−ên 9,10 vμ 11. + C¸ch kh¸m: X¸c ®Þnh l¸ch to b»ng gâ vμ sê n¾n. §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa hay h¬i nghiªng vÒ bªn ph¶i, tay tr¸i gi¬ cao lªn ®Çu. B¾t ®Çu gâ tõ trªn xuèng d−íi theo ®−êng n¸ch. NÕu l¸ch to võa th× gâ thÊy vïng ®ôc cña l¸ch réng h¬n b×nh th−êng. NÕu l¸ch to xuèng d−íi bê s−ên th× sê thÊy. §Æc biÖt bê cña l¸ch th× låi lâm, sê thÊy nh÷ng mói rÊt râ. 3.4. Kh¸m thËn: 3.4.1. Sê n¾n: + B×nh th−êng kh«ng sê thÊy thËn v× nã n»m s©u ë trªn cao vμ bÞ che lÊp bëi c¸c x−¬ng s−ên cuèi cïng. + Khi thËn to th× cã thÓ sê ®−îc b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p sau: - Ph−¬ng ph¸p Guyon: BÖnh nh©n n»m ngöa, gèi gÊp. ThÇy thuèc ngåi bªn thËn kh¸m. T×m hai dÊu hiÖu bËp bÒnh thËn vμ ch¹m thËn. - Ph−¬ng ph¸p Israel: Còng kh¸m nh− trªn, nh−ng ®Ó bÖnh nh©n n»m nghiªng vÒ bªn ®èi diÖn. - Ph−¬ng ph¸p Glª-na (GlÐnard): Dïng bμn tay ®èi diÖn víi thËn ®Þnh kh¸m bãp ngang vïng thËn, ngãn c¸i phÝa tr−íc, c¸c ngãn kh¸c phÝa sau. Khi bÖnh nh©n thë m¹nh nÕu thËn to th× tay thÇy thuèc cã thÓ sê thÊy thËn bÞ ®Èy xuèng. DÊu hiÖu bËp bÒnh thËn vμ ch¹m thËn (ch¹m th¾t l−ng) lμ hai dÊu hiÖu quan träng ®Ó chÈn ®o¸n thËn to. Nh−ng ph¶i nhí r»ng mét khèi u ë bông (tói mËt to, gan to, l¸ch to...) còng cã thÓ cã dÊu hiÖu bËp bÒnh , nh−ng nã kh«ng cã dÊu hiÖu ch¹m th¾t l−ng. 3.4.2. Gâ: + Khi thËn to th× gâ vang ë tr−íc nã hoÆc toμn bé hay h×nh mét d¶i, v× ®¹i trμng n»m ë tr−íc nã. ë bªn tr¸i nÕu thËn to qu¸ th× vïng gâ vang l¹i ë phÝa ngoμi cña khèi u, v× ®¹i trμng n»m ë phÝa ngoμi cña thËn. Nh− vËy thËn to cã ba ®Æc ®iÓm: cã dÊu hiÖu bËp bÒnh thËn, cã dÊu hiÖu ch¹m thËn vμ gâ vang ë tr−íc nã. + Tuy vËy kh«ng ph¶i bao giê còng ®Çy ®ñ ba triÖu chøng ®ã v×: - Mét thËn to vμ cè ®Þnh th× kh«ng cã dÊu hiÖu bËp bÒnh thËn. - Mét thËn to mμ ph¸t triÓn ra tr−íc th× kh«ng cã dÊu hiÖu ch¹m thËn. - Khi thËn to qu¸ møc vμ ph¸t triÓn ra tr−íc vμ xuèng d−íi ®Èy ®¹i trμng ë tr−íc nã th× kh«ng cßn gâ vang. 208 Héi chøng t¾c ruét Lª Trung H¶i 209 T¾c ruét lμ sù ®×nh trÖ l−u th«ng cña èng tiªu hãa do nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn vμ lμ mét cÊp cøu bông ngo¹i khoa hay gÆp ®øng hμng thø 2 sau viªm ruét thõa. 1. Nguyªn nh©n. 1.1. T¾c ruét c¬ häc: T¸c nh©n g©y t¾c ruét lμ mét c¶n trë vËt chÊt (1 nguyªn nh©n c¬ häc) chiÕm 95 - 97% trong sè t¾c ruét. + T¾c ruét do bÝt: tiÕn triÓn chËm. - VËt g©y t¾c cã thÓ lμ bói giun ®òa, b· thøc ¨n, sái mËt, sái ph©n, hét hoa qu¶... - U ë thμnh ruét: ung th−, lao, viªm, sÑo, dÞ d¹ng bÈm sinh, bÖnh Crohn, hÑp miÖng nèi do mæ cò. - U ë ngoμi chÌn vμo : u x¬ tö cung, u nang buång trøng, u sau phóc m¹c, u m¹c treo ruét. + T¾c ruét do th¾t: tiªn l−îng nÆng, do nguyªn nh©n g©y th¾t ®Ì Ðp c¶ m¹ch m¸u g©y ho¹i tö ruét. - So¾n ruét (1 quai hay toμn bé ruét), lång ruét (ruét lén l¹i lång vμo quai ruét l©n cËn). - Tho¸t vÞ nghÑt (bÑn, b×u, bÞt …), t¾c ruét do d©y ch»ng, do dÝnh. 1.2. T¾c ruét c¬ n¨ng: Do rèi lo¹n ho¹t ®éng cña hÖ thèng thÇn kinh ®iÒu khiÓn c¸c nhu ®éng ruét. + T¾c ruét c¬ n¨ng do liÖt: do tæn th−¬ng thÇn kinh (nhu ®éng däc): do viªm phóc m¹c, liÖt ruét sau mæ, æ m¸u tô sau phóc m¹c, rèi lo¹n chuyÓn ho¸, tæn th−¬ng tñy sèng... + T¾c ruét c¬ n¨ng do th¾t: do tæn th−¬ng thÇn kinh g©y t¨ng co th¾t (song ruét vÉn kh«ng cã nhu ®éng): do ngé ®éc ch×, alcaloid, tæn th−¬ng thÇn kinh trung −¬ng. 1.3. T¾c ruét hçn hîp do viªm: Phèi hîp 2 c¬ chÕ c¬ n¨ng vμ c¬ häc: quai ruét dÝnh ë xung quanh 1 æ viªm kÌm theo yÕu tè c¬ n¨ng do liÖt ruét. §©y lμ lo¹i t¾c ruét cã kÌm theo sèt. 2. TriÖu chøng. 2.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: + §au bông tõng c¬n (liªn quan ®Õn c¸c ®ît nhu ®éng ruét). §©y lμ triÖu chøng xuÊt hiÖn sím vμ cã gi¸ trÞ. + N«n th−êng xuÊt hiÖn sím, c−êng ®é n«n phô thuéc vμo vÞ trÝ t¾c ruét. Trong t¾c ruét non (t¾c cao) th−êng ®au vμ n«n nhiÒu, dÞch chÊt n«n vμng xanh; t¾c ruét giμ (t¾c thÊp) th−êng ®au nhÑ, n«n Ýt vμ muén, chÊt n«n bÈn nh− ph©n. + BÝ trung ®¹i tiÖn lμ triÖu chøng cã gi¸ trÞ chøng tá sù ®×nh chØ l−u th«ng trong lßng ruét. Trong t¾c ruét thÊp th−êng cã bÝ trung ®¹i tiÖn vμ bông tr−íng nhiÒu. 2.2. TriÖu chøng thùc thÓ: + Bông tr−íng cã thÓ thÊy næi h»n c¸c quai ruét. 210 + DÊu hiÖu r¾n bß: trong c¬n ®au hoÆc khi kÝch thÝch thÊy quai ruét næi lªn vμ di chuyÓn. DÊu hiÖu nμy chøng tá nhu ®éng ruét ®−îc t¨ng c−êng ®Ó chèng l¹i trë ng¹i. §©y lμ dÊu hiÖu quan träng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh t¾c ruét c¬ häc vμ chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi t¾c ruét c¬ n¨ng. + N¾n bông cã thÓ thÊy bói giun hoÆc khèi lång. + Gâ vang, nghe thÊy t¨ng nhu ®éng ruét. + CÇn kh¸m lç tho¸t vÞ (ë nam giíi hay gÆp tho¸t vÞ bÑn nghÑt, ë n÷ giíi hay gÆp tho¸t vÞ ®ïi nghÑt, tho¸t vÞ bÞt nghÑt), sÑo mæ cò, th¨m trùc trμng (bãng trùc trμng rçng, cã m¸u theo g¨ng trong lång ruét nhò nhi, cã thÓ sê thÊy u trong ung th− trùc trμng). 2.3. TriÖu chøng toμn th©n: BÖnh nh©n th−êng cã t×nh tr¹ng mÊt n−íc, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p thÊp, sèt nhÑ. 2.4. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + X.quang: chôp bông kh«ng chuÈn bÞ ë t− thÕ ®øng, æ bông cã h×nh ¶nh møc n−íc - h¬i, æ bông mê, viÒn c¸c quai ruét dμy, chøng tá cã dÞch trong æ bông. Trong t¾c ruét non th−êng cã nhiÒu møc n−íc - h¬i ë gi÷a bông, cì võa ph¶i, ch©n réng (bÒ réng lín h¬n bÒ cao), thμnh máng, xÕp h×nh bËc thang tõ h¹ s−ên tr¸i ®Õn hè chËu ph¶i. NÕu chôp nghiªng thÊy møc n−íc - h¬i ë tr−íc cét sèng. Trong t¾c ruét giμ th−êng cã Ýt møc n−íc - h¬i vμ chóng n»m däc theo khung ®¹i trμng, h×nh møc h¬i cã (bÒ cao lín h¬n bÒ réng) thμnh dμy; chôp nghiªng thÊy c¸c møc n−íc - h¬i ë sau cét sèng; thôt baryte thÊy thuèc dõng l¹i ë ruét giμ. + Siªu ©m: h×nh ¶nh quai ruét gi·n, t¨ng hoÆc mÊt nhu ®éng, cã dÞch trong æ bông. + XÐt nghiÖm m¸u: t×nh tr¹ng m¸u c« (sè l−îng hång cÇu t¨ng, hematocrite t¨ng); rèi lo¹n ®iÖn gi¶i (clo gi¶m, natri vμ kali gi¶m), urª t¨ng. 3. §iÒu trÞ. 3.1. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa: + TruyÒn dÞch, båi phô n−íc vμ ®iÖn gi¶i. + Kh¸ng sinh. + §Æt sonde d¹ dμy hót dÞch. + Sonde hËu m«n, bμng quang. 3.2. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt: Môc ®Ých: gi¶i quyÕt nguyªn nh©n t¾c, phôc håi l−u th«ng ruét. TriÖu chøng ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ Hoμng M¹nh An 211 1. §¹i c−¬ng. + Ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ lμ hiÖn t−îng mÊt m¸u, do m¸u ch¶y vμo trong lßng èng tiªu ho¸, x¶y ra tõ miÖng ®Õn hËu m«n. + Trong l©m sμng chia lμm hai lo¹i ch¶y m¸u: - Ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa trªn (cao) chiÕm 90% sè ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa, biÓu hiÖn b»ng 2 triÖu chøng chÝnh: n«n ra m¸u vμ ®i ngoμi ph©n ®en. - Ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa d−íi (thÊp) chiÕm 10% thÓ hiÖn chñ yÕu lμ triÖu chøng ®i ngoμi ra m¸u sÉm mμu hoÆc ®á t−¬i. + Ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ lμ mét cÊp cøu th−êng gÆp ë c¸c khoa néi, cÇn ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ sím, nÕu ®Ó muén th× tiªn l−îng kh«ng thÓ l−êng hÕt ®−îc. ViÖc ®iÒu trÞ ngo¹i khoa ®−îc thùc hiÖn khi c¸c biÖn ph¸p néi khoa thÊt b¹i, ch¶y m¸u nÆng, c¬ së ®iÒu trÞ cã ®ñ ®iÒu kiÖn. 2. Nguyªn nh©n. 2.1. Ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa cao: + Ch¶y m¸u ë d¹ dμy - t¸ trμng : - PhÇn lín gÆp do loÐt bê cong nhá d¹ dμy, loÐt hμnh t¸ trμng. - Viªm d¹ dμy cÊp: sau khi dïng c¸c thuèc gi¶m ®au aspirin, vontaren, profenid...; sau báng (loÐt Curling); bÖnh nh©n nhiÔm khuÈn huyÕt... - Ngoμi ra cßn gÆp trong: héi chøng Mallory weiss, polip d¹ dμy, ung th− d¹ dμy. + Vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n gi·n trong t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa: gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n do x¬ gan, viªm thùc qu¶n, u thùc qu¶n... + Ch¶y m¸u ®−êng mËt : do sái mËt, ¸p xe gan ®−êng mËt, dÞ d¹ng m¹ch m¸u trong gan.... 2.2. Ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa thÊp : + Ch¶y m¸u ë ruét non : do u ruét non, polip, tói thõa Meckel, lång ruét, th−¬ng hμn.... + Ch¶y m¸u ë ®¹i trμng: do khèi u, polip, viªm loÐt, lao, tói ph×nh ®¹i trμng, bÖnh Crohn.... + ch¶y m¸u ë hËu m«n trùc trμng: do trÜ, viªm loÐt hËu m«n, nøt hËu m«n, ung th− trùc trμng.... 3. TriÖu chøng. 3.1. TriÖu chøng ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa cao: 212 3.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: + BÖnh nh©n thÊy khã chÞu ®ét ngét, ng−êi nhît nh¹t, tim ®Ëp nhanh, thËm chÝ mÖt thØu ®i. + Cã khi tù nhiªn thÊy gai rÐt, rïng m×nh, råi mãt rÆn. 3.1.2. TriÖu chøng toμn th©n: + BÖnh nh©n cã dÊu hiÖu mÊt m¸u hoÆc thiÕu m¸u: da xanh t¸i, v· må h«i, c¸c ®Çu chi l¹nh; chãng mÆt, hoa m¾t, vÎ lo sî, vËt v·, bån chån; m¹ch nhanh nhá; huyÕt ¸p thÊp. + Do mÊt m¸u nhiÒu, bÖnh nh©n rÊt kh¸t n−íc. + Cã thÓ cho¸ng, tïy theo møc ®é mÊt m¸u. 3.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ: + N«n ra m¸u: sau c¶m gi¸c khã chÞu, bÖnh nh©n n«n ra m¸u hoÆc cã c¶m gi¸c mïi m¸u trong miÖng tïy theo møc ®é ch¶y m¸u nhiÒu hay Ýt. - N«n ra m¸u sÉm mμu, kÌm theo thøc ¨n, cã m¸u côc to hoÆc nhá lμ ch¶y ë d¹ dμy - t¸ trμng. - N«n ra m¸u d÷ déi, mμu ®á t−¬i, kh«ng kÌm thøc ¨n lμ ch¶y ë thùc qu¶n. - NÕu møc ®é ch¶y m¸u Ýt, bÖnh nh©n kh«ng n«n ra th× ph¶i ®Æt sonde d¹ dμy míi x¸c ®Þnh ®−îc. + §i ngoμi ph©n ®en: - BÖnh nh©n rïng m×nh, mãt rÆn råi ®i ngoμi ph©n ®en vμ bãng nh− b· cμ phª, láng hoÆc sét sÖt, mïi thèi kh¾m rÊt khã chÞu. - Ph©n ®en ®· thμnh khu«n chøng tá ch¶y m¸u ®· cÇm. - §i ngoμi ph©n ®en th−êng xuÊt hiÖn sau n«n ra m¸u; còng cã khi chØ cã triÖu chøng ®i ngoμi ph©n ®en. + C¸c triÖu chøng cña kh¸m bông: - Cã tuÇn hoμn bμng hÖ, gan to (x¬ gan, gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n). - Ên ®au, tøc vïng th−îng vÞ (ch¶y m¸u do bÖnh d¹ dμy t¸ trμng). - Bông tr−íng nhÑ hoÆc võa (nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén). - Th¨m trùc trμng cã m¸u theo tay. 3.1.4. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + Hång cÇu, huyÕt s¾c tè ®Òu gi¶m. + B¹ch cÇu lóc ®Çu b×nh th−êng, vÒ sau t¨ng lªn do qu¸ tr×nh nhiÔm trïng trong c¬ thÓ. 213 + Thêi gian ®«ng m¸u, ch¶y m¸u vÉn b×nh th−êng. + NÕu nghi ngê ch¶y m¸u cña gan mËt th× cÇn lμm thªm c¸c xÐt nghiÖm vÒ gan mËt: bilirubin, SGOT, SGPT... + Chôp X quang d¹ dμy: nÕu ®· cã film tõ tr−íc th× rÊt dÔ dμng cho chÈn ®o¸n. ViÖc chôp d¹ dμy cÊp cøu tr−íc ®©y cã lμm, hiÖn nay kh«ng lμm n÷a. + Néi soi d¹ dμy cÊp cøu: rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, chÝnh x¸c tíi 95%; cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ, møc tæn th−¬ng loÐt, møc ®é ch¶y m¸u; cã thÓ tiªm x¬ cÇm m¸u t¹i chç. 3.2. TriÖu chøng ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa thÊp: 3.2.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: BÖnh nh©n c¶m thÊy gai rÐt, mãt rÆn råi ®i ngoμi, hoÆc khã rÆn, ®i ngoμi t¸o. 3.2.2. TriÖu chøng toμn th©n: + BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn mÊt m¸u nÕu møc ®é ch¶y m¸u nhiÒu : m¹ch nhanh, huyÕt ¸p thÊp, da xanh, v· må h«i... + Th«ng th−êng ch¶y ë thÊp cã dÊu hiÖu mÊt m¸u ©m thÇm, ng−êi suy kiÖt, gÇy dÇn. 3.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ: + Tïy theo møc ®é ch¶y m¸u mμ ph©n ®i ra cã thÓ ®á hoÆc n©u sÉm, láng hoÆc thμnh khu«n nÕu ch¶y ë tiÓu trμng. - Ph©n cã m¸u ®á t−¬i hoÆc chØ cã Ýt m¸u theo ph©n nÕu ch¶y ë ®¹i trμng. - M¸u t−¬i ch¶y thμnh giät hoÆc phun thμnh tia nÕu ch¶y ë hËu m«n - trùc trμng. + Kh¸m xÐt hËu m«n, soi trùc trμng t×m nguyªn nh©n trÜ, nøt hËu m«n, ung th− trùc trμng... 3.2.4. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + NÕu mÊt m¸u nhiÒu th× xÐt nghiÖm thÊy: hång cÇu, huyÕt s¾c tè vμ hematocrit ®Òu gi¶m. + Chôp Xquang ®¹i trμng hoÆc soi ®¹i trμng t×m nguyªn nh©n ë ®¹i trμng. + Chôp ®éng m¹ch m¹c treo, chôp x¹ h×nh 99 mTc... x¸c ®Þnh nguyªn nh©n ë tiÓu trμng. 4. §¸nh gi¸ møc ®é ch¶y m¸u. 214 Tr−íc mét bÖnh nh©n ch¶y m¸u tiªu hãa cÇn x¸c ®Þnh ®−îc møc ®é ch¶y ®Ó cã th¸i ®é xö trÝ ®óng. Héi nghÞ Néi khoa miÒn B¾c n¨m 1968 chia ch¶y m¸u tiªu hãa thμnh 3 møc ®é sau: + NhÑ: huyÕt ¸p tèi ®a >100 mmHg, hång cÇu > 3,0 triÖu c¸i/ mm3, huyÕt s¾c tè >35%, hemoglobin>10 g/100ml, m¹ch 80-90 lÇn/phót, kh«ng cã cho¸ng. + Võa: huyÕt ¸p tèi ®a 60-100 mmHg, hång cÇu 2,5- 3,0 triÖu c¸i/ mm3, huyÕt s¾c tè 30-35%, hemoglobin 9-10 g/ 100ml, m¹ch 100-120 lÇn/phót, cã thÓ cã hoÆc kh«ng cã cho¸ng. + NÆng: huyÕt ¸p tèi ®a < 80 mmHg, hång cÇu < 2,5 triÖu c¸i/ mm3, huyÕt s¾c tè < 30%, hemoglobin< 8g/100ml, m¹ch >120 lÇn/phót, cã cho¸ng. Trong thùc tÕ l©m sμng, viÖc theo dâi bÖnh nh©n chÆt chÏ lμ rÊt quan träng, v× møc ®é ch¶y m¸u cã thÓ sÏ thay ®æi tõ nhÑ thμnh nÆng nÕu vÉn tiÕp tôc ch¶y m¸u. 5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ : Khi gÆp tr−êng hîp bÖnh nh©n bÞ ch¶y m¸u ®−êng tiªu hãa, ng−êi thÇy thuèc cÇn ph¶i thùc hiÖn tr×nh tù sau: + Lμm ngay c¸c thñ thuËt håi søc vμ theo dâi. + X¸c ®Þnh møc ®é ch¶y m¸u. + TiÕn hμnh ®iÒu trÞ tÝch cùc. 5.1. §iÒu trÞ b»ng néi khoa : + NhÞn ¨n, truyÒn dÞch, truyÒn m¸u. + Dïng thuèc cÇm m¸u. + TiÕn hμnh c¸c kü thuËt cÇm m¸u: néi soi th¾t m¹ch thùc qu¶n, tiªm x¬, g©y t¾c m¹ch... 5.2. §iÒu trÞ b»ng ngo¹i khoa: TiÕn hμnh phÉu thuËt cÇm m¸u triÖt ®Ó (nÕu cã ®ñ ®iÒu kiÖn ®Ó phÉu thuËt). Héi chøng ch¶y m¸u trong Lª Trung H¶i Héi chøng ch¶y m¸u trong lμ t×nh tr¹ng ch¶y m¸u vμo khoang æ bông. 215 §©y lμ cÊp cøu ngo¹i khoa khÈn cÊp, hay gÆp do c¸c nguyªn nh©n chÊn th−¬ng, vÕt th−¬ng bông vμ mét sè nguyªn nh©n bÖnh lý ngo¹i khoa bông vμ s¶n phô khoa. 1. Nguyªn nh©n 1. 1. ChÊn th−¬ng vμ vÕt th−¬ng bông: + ChÊn th−¬ng bông kÝn g©y tæn th−¬ng c¸c t¹ng ®Æc nh− gan, l¸ch, thËn, tôy vμ c¸c m¹ch m¸u m¹c treo. + VÕt th−¬ng bông g©y tæn th−¬ng gan, l¸ch, tôy, m¹c treo, c¸c m¹ch m¸u vμ thμnh bông. 1.2. C¸c nguyªn nh©n kh¸c: + C¸c bÖnh s¶n phô khoa: vì chöa ngoμi d¹ con, vì nang Graffe … + C¸c bÖnh lý ngo¹i khoa bông: vì khèi ung th− gan, vì l¸ch bÖnh lý, viªm tôy cÊp ch¶y m¸u … 2. TriÖu chøng. 2.1. L©m sμng: + TriÖu chøng c¬ n¨ng: - §au bông, ban ®Çu ®au nhiÒu ë vÞ trÝ bÞ tæn th−¬ng sau ®ã lan ra kh¾p bông kÌm theo cã c¶m gi¸c gai l¹nh, hoa m¾t, chãng mÆt. §au t¨ng khi thay ®æi t− thÕ hoÆc thë m¹nh. - N«n, buån n«n, ®«i khi cã bÝ trung ®¹i tiÖn. + TriÖu chøng toμn th©n: Ban ®Çu t×nh tr¹ng huyÕt ®éng ch−a thay ®æi nhiÒu, sau nμy xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng sèc mÊt m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, chi l¹nh, vËt v· khã thë, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p tôt thÊp hoÆc kh«ng ®o ®−îc. + TriÖu chøng thùc thÓ: - Nh×n cã thÓ thÊy cã c¸c vÕt x©y x¸t, bÇm tÝm, tô m¸u hoÆc cã vÕt th−¬ng,bông tr−íng nhÑ. - Ên ®au kh¾p bông, ®au nhiÒu nhÊt lμ vïng tæn th−¬ng. Cã ph¶n øng thμnh bông vμ c¶m øng phóc m¹c, râ nhÊt ë vïng bÞ tæn th−¬ng. - Gâ ®ôc vïng thÊp. - Th¨m trùc trμng hoÆc ©m ®¹o thÊy phång vμ ®au ë tói cïng Douglas; trong tr−êng hîp ch¶y m¸u trong do chöa ngoμi d¹ con vì th× cã tiÕng kªu Douglas vμ cã m¸u mμu n©u nh¹t theo g¨ng tay. 2. 2. CËn l©m sμng : + XÐt nghiÖm m¸u: Sè luîng hång cÇu gi¶m, huyÕt s¾c tè vμ hematocrit ®Òu gi¶m thÊp. + Siªu ©m: Gióp ph¸t hiÖn h×nh ¶nh cã dÞch m¸u trong æ bông, nhÊt lμ ë tói cïng Douglas, r·nh thμnh ®¹i trμng vμ d−íi gan. Cã thÓ thÊy c¸c tæn th−¬ng cña gan, l¸ch, tôy … Trong chöa ngoμi d¹ con vì, siªu ©m cho thÊy h×nh ¶nh khèi thai n»m ngoμi tö cung. §©y lμ ph−¬ng ph¸p cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n ch¶y m¸u trong vμ kh«ng g©y nguy hiÓm cho bÖnh nh©n. 216 + X quang: Chôp X quang khi kh«ng cã sèc, huyÕt ¸p tèi ®a trªn 100 mmHg, kh«ng chôp ë t− thÕ ®øng. Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh mÊt ®−êng viÒn c¹nh phóc m¹c, quai ruét gi·n, thμnh ruét dμy hoÆc hai hè chËu mê. Trong ch¶y m¸u trong do vì l¸ch cã thÓ thÊy vßm hoμnh tr¸i lªn cao, h×nh tói h¬i d¹ dμy bÞ ®Èy sang ph¶i, h×nh h¬i gãc ®¹i trμng tr¸i bÞ ®Èy xuèng d−íi. + Chôp ®éng m¹ch (th−êng Ýt lμm) theo ph−¬ng ph¸p Seldinger thÊy dÊu hiÖu cña ®éng m¹ch bÞ ®øt (®éng m¹ch gan trong vì gan …). + Chôp c¾t líp vi tÝnh : Gióp ph¸t hiÖn tæn th−¬ng æ bông (c¸c tæn th−¬ng t¹ng ®Æc, khèi m¸u tô) vμ c¸c th−¬ng tæn phèi hîp kh¸c (ngùc, sä n·o). 2.3. C¸c thñ thuËt th¨m dß kh¸c: + Chäc th¨m dß æ bông: VÞ trÝ chäc th−êng ë hè chËu ph¶i hoÆc tr¸i vμ nªn cho bÖnh nh©n n»m nghiªng vÒ phÝa bªn chäc kim. . Tû lÖ chäc cã m¸u tõ 60-70%. + Chäc th¨m dß tói cïng Douglas: Trong chöa ngoμi d¹ con vì g©y ch¶y m¸u trong æ bông, chäc tói cïng th−êng cã m¸u kh«ng ®«ng hoÆc cã côc m¸u lμm t¾c kim . + Chäc röa æ bông: - §−îc tiÕn hμnh khi chäc th¨m dß kh«ng kÕt qu¶ hoÆc trong c¸c tr−êng hîp chÈn ®o¸n khã, bÖnh nh©n ®a chÊn th−¬ng bÞ mÊt ý thøc. - Kü thuËt: ®−a èng th«ng vμo æ bông qua vÕt r¹ch da nhá d−íi rèn, h−íng èng th«ng vÒ phÝa tói cïng Douglas, nÕu kh«ng thÊy dÞch ch¶y ra th× b¬m vμo 1 lÝt huyÕt thanh mÆn ®¼ng tr−¬ng. Sau ®ã ®Ó cho dÞch ch¶y ra theo ph−¬ng ph¸p b×nh th«ng nhau. - §¸nh gi¸ kÕt qu¶ dùa vμo quan s¸t mμu s¾c, tÝnh chÊt vμ xÐt nghiÖm dÞch röa. KÕt qu¶ ©m tÝnh khi dÞch trong, v« khuÈn, kh«ng cã s¾c tè mËt vμ muèi mËt, b¹ch cÇu tõ 0-1200 vμ hång cÇu tõ 0-1,3 triÖu/1mm3. §©y lμ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n nhanh vμ chÝnh x¸c (tõ 95-98%). + Soi æ bông cÊp cøu: - Cho thÊy dÞch m¸u trong æ bông vμ c¬ quan bÞ tæn th−¬ng. - Th−êng chØ ¸p dông trong tr−êng hîp ch¶y m¸u Ýt vμ kh«ng cã chÊn th−¬ng ngùc kÕt hîp. 3. Xö trÝ: + CÇn håi søc, chèng sèc. + Trong tr−êng hîp l−îng m¸u ch¶y Ýt, huyÕt ®éng kh«ng bÞ ¶nh h−ëng, xÐt nghiÖm hång cÇu, huyÕt s¾c tè, hematocrit Ýt thay ®æi, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n æn ®Þnh th× nªn ®iÒu trÞ b¶o tån (truyÒn dÞch, m¸u, kh¸ng sinh, sinh tè, thuèc cÇm m¸u …) vμ theo dâi s¸t t×nh tr¹ng bÖnh nh©n (l©m sμng, xÐt nghiÖm, siªu ©m …). + HÇu hÕt c¸c tr−êng hîp ch¶y m¸u trong ph¶i mæ cÊp cøu khÈn cÊp ®Ó cÇm m¸u vμ xö trÝ t¹ng tæn th−¬ng. 217 Héi chøng vμng da t¾c mËt Vò Huy Nïng 1. §¹i c−¬ng: 1.1. §Þnh nghÜa : 218 Vμng da lμ biÓu hiÖn cña t×nh tr¹ng t¨ng cao bilirubin trong m¸u, b×nh th−êng bilirubin trong m¸u d−íi 1 mg%, khi trªn 2,5 mg% th× xuÊt hiÖn vμng da. 1.2. Sinh lý bÖnh häc cña hiÖn t−îng vμng da : HuyÕt s¾c tè (HST) trong c¬ thÓ b¾t ®Çu tõ 2 nguån: 90% do hång cÇu trong lßng m¹ch m¸u bÞ ph¸ hñy, 10% do nh©n Forphirin trùc tiÕp h×nh thμnh cïng c¸c hång cÇu cã nh©n bÞ ph¸ hñy trong lßng tñy x−¬ng. Nh−ng HST nμy ®−îc hÖ thèng liªn vâng néi m¹c trong vμ ngoμi gan chuyÓn hãa thμnh bilirubin tù do. Bilirubin tù do tíi gan kÕt hîp víi axÝt glucoronic thμnh bilirubin trùc tiÕp theo c¸c vi qu¶n mËt ®æ vμo ®−êng mËt ngoμi gan råi xuèng ruét. T¹i ®©y bilirubin oxy hãa thμnh stercobilinogen vμ urobilinogen, stercobilinogen theo ph©n ra ngoμi thμnh stercobilin lμm ph©n cã mμu vμng. Cßn urobilinogen mét phÇn hÊp thu l¹i vμo m¸u tiÕp tôc s¶n xuÊt bilirubin (trong chu tr×nh gan - mËt) mét phÇn bμi tiÕt ra ngoμi theo n−íc tiÓu thμnh urolilin. B×nh th−êng trong m¸u bilirubin gi¸n tiÕp chiÕm chñ yÕu (0,2 - 0,8mg%) cßn bilirubin trùc tiÕp chØ cã d¹ng vÕt. Trong ph©n cã stercobilin; trong n−íc tiÓu cã urobilin, kh«ng cã s¾c tè mËt vμ muèi mËt. 1.3. Nguyªn nh©n vμng da (xÕp theo cæ ®iÓn): 1.3.1. Vμng da tr−íc gan: §ã lμ tÊt c¶ c¸c nguyªn nh©n g©y tan huyÕt, tÕ bμo gan kh«ng biÕn ®æi kÞp toμn bé bilirubin tù do thμnh bilirubin kÕt hîp do ®ã bilirubin tù do t¨ng cao trong m¸u. 1.3.2. Vμng da t¹i gan: Do tÕ bμo gan bÞ nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc nªn kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña nã gi¶m, sù chuyÓn hãa bilirubin gi¸n tiÕp thμnh trùc tiÕp bÞ rèi lo¹n (c¬ chÕ nμy kh¸ phøc t¹p). 1.3.3. Vμng da sau gan: Do nh÷ng nguyªn nh©n g©y t¾c mËt mμ ph¶i can thiÖp ngo¹i khoa. V× vËy vμng da sau gan hay vμng da sau t¾c mËt cßn gäi lμ vμng da ngo¹i khoa. §ã lμ héi chøng vμng da ø mËt cã nhiÒu triÖu chøng ®Æc hiÖu: do mËt bÞ t¾c trμn vμo trong m¸u nªn m¸u cã ®ñ thμnh phÇn cña mËt nh− bilirubin trùc tiÕp, cholesterol, axit mËt; ph©n b¹c mμu cã nhiÒu mì; trong n−íc tiÓu cã nhiÒu s¾c tè mËt vμ muèi mËt. 1.4. nguyªn nh©n vμng da t¾c mËt: 1.4.1. ë ng−êi lín: + Sái mËt. + U ®Çu tôy. + Ung th− gan: cã 2 lo¹i: - Ung th− tÕ bμo gan (hepatome). - Ung th− ®−êng mËt (cholangiome). + C¸c nguyªn nh©n kh¸c: - Ung th− bãng Vater. 219 - Viªm chÝt hÑp c¬ Oddi. - SÑo hÑp sau mæ èng mËt chñ (OMC). - H¹ch cuèng gan ®Ì vμo OMC. C¸c nguyªn nh©n nμy th−êng chÈn ®o¸n khã. 1.4.2. ë trÎ em: + Giun chui èng mËt. + U nang èng mËt chñ. + ë trÎ s¬ sinh. Teo ®−êng mËt bÈm sinh, cã thÓ teo 1 phÇn hay hoμn toμn ®−êng mËt ngoμi gan. ChÈn ®o¸n dùa vμo vμng da liªn tôc ngμy cμng t¨ng, ph©n b¹c mμu, n−íc tiÓu vμng, gan to ø mËt. 2. triÖu chøng vμng da t¾c mËt: 2.1. L©m sμng: + §au bông: vÞ trÝ ®au ë h¹ s−ên ph¶i hoÆc trªn rèn, ®au d÷ déi trong sái mËt vμ u nang èng mËt chñ; ®au Ýt trong ung th− gan; kh«ng ®au trong teo ®−êng mËt bÈm sinh hay u ®Çu tôy giai ®o¹n ®Çu. + Vμng da vμ vμng niªm m¹c m¾t: vμng da xuÊt hiÖn tõng ®ît gÆp trong sái OMC. Vμng da t¨ng dÇn trong u ®Çu tôy, u bãng Vater, ung th− ®−êng mËt vμ teo ®−êng mËt bÈm sinh. + Sèt: sái mËt bao giê còng sèt cao vμ cã c¬n rÐt run kÌm theo. Trong ung th− gan chØ sèt nhÑ. U ®Çu tôy, u bãng Vater, ung th− ®−êng mËt vμ teo ®−êng mËt bÈm sinh th× kh«ng sèt. Giai ®o¹n cuèi cã thÓ sèt do nhiÔm trïng ®−êng mËt. + Ph©n b¹c mμu: tïy theo møc ®é t¾c mμ ph©n cã thÓ b¹c mμu hoÆc tr¾ng nh− matit hoÆc mμu b×nh th−êng (nÕu nh− kh«ng t¾c hoμn toμn). NÕu ph©n b¹c mμu nh− cøt cß th× lμ triÖu chøng rÊt ®Æc hiÖu trong vμng da t¾c mËt. + N−íc tiÓu vμng: trong n−íc tiÓu cã nhiÒu s¾c tè mËt, vμng nh− nghÖ hoÆc sÉm mμu nh− n−íc vèi ®Æc. + Rèi lo¹n tiªu hãa: Øa ch¶y do mËt kh«ng xuèng ®−îc ®−êng tiªu hãa, cã hiÖn t−îng lªn men, Øa ch¶y t¨ng khi ¨n mì vμ lóc nμy ph©n bãng nh− b«i dÇu. + C¸c triÖu chøng biÓu hiÖn t¨ng bilirubin trùc tiÕp : ngøa vμ m¹ch chËm. + Nh×n: da vμ niªm m¹c vμng (da gan bμn tay, gèc l−ìi vμ niªm m¹c m¾t). + Sê: - ThÊy tói mËt c¨ng to, ®©y lμ triÖu chøng ®Æc hiÖu cña triÖu chøng vμng da t¾c mËt. - Gan to ø mËt. - Cã thÓ sê thÊy u ®Çu tôy hay u nang èng mËt chñ. 2.2. CËn l©m sμng: + XÐt nghiÖm m¸u: - Cã thÓ thÊy t¨ng sè l−îng b¹ch cÇu ®a nh©n, t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, t¨ng tèc ®é m¸u l¾ng trong c¸c tr−êng hîp nhiÔm trïng ®−êng mËt. - Bilirubin t¨ng (chñ yÕu lμ trùc tiÕp). 220 - Photphataza kiÒm t¨ng. - C¸c men transaminaze t¨ng (SGOT, SGPT ). - Cholesterol t¨ng (b×nh th−êng 150-200 mg%). - Amylase t¨ng. - Urª m¸u t¨ng, x¶y ra trong c¸c t×nh tr¹ng t¾c mËt cã nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc nÆng. + XÐt nghiÖm n−íc tiÓu: B×nh th−êng kh«ng cã s¾c tè mËt vμ muèi mËt hoÆc cã rÊt Ýt urobilin. Khi t¾c mËt th× xuÊt hiÖn s¾c tè mËt vμ muèi mËt trong n−íc tiÓu, ng−îc l¹i urobilin th× gi¶m hoÆc mÊt. + XÐt nghiÖm ph©n : Stercobilin gi¶m (trung b×nh 80-100 mg%). + X quang: Tïy theo nguyªn nh©n t¾c mμ mËt cã thÓ dïng c¸c ph−¬ng ph¸p : - Chôp XQ bông kh«ng chuÈn bÞ: Ph−¬ng ph¸p nμy ®−îc sö dông tr−íc ®©y nay Ýt ®−îc ¸p dông v× kÕt qu¶ chÈn ®o¸n kh«ng cao. Trong mét sè Ýt c¸c tr−êng hîp cã thÓ thÊy sái c¶n quang ë tói mËt (cã ®Æc ®iÓm lμ h×nh trßn ®ång t©m. Trªn phim nghiªng sái tói mËt n»m tr−íc cét sèng). - Chôp mËt cã uèng thuèc c¶n quang: Ph−¬ng ph¸p nμy ®−îc Graham vμ Colle ®Ò xuÊt tõ n¨m 1924. Nguyªn lý lμ dïng chÊt c¶n quang ièt kÕt hîp acid glucoronic cho bÖnh nh©n uèng. ChÊt nμy ®−îc hÊp thu vμo gan vμ bμi tiÕt qua ®−êng mËt sau 14 giê th× chôp. B×nh th−êng thÊy ®−îc h×nh ¶nh cña tói mËt, cßn ®−êng mËt chÝnh vμ ®−êng mËt trong gan kh«ng nh×n thÊy ®−îc. Cã thÓ thÊy bãng tói mËt vμ h×nh sái c¶n quang. Tr−êng hîp nμy cho bÖnh nh©n ¨n b÷a c¬m Boiden (¨n 3 lßng ®á trøng gμ) sau ®ã nöa giê chôp l¹i, th−êng thÊy h×nh ¶nh tói mËt nh¹t dÇn. §iÒu ®ã chøng tá tói mËt cßn co bãp vμ h×nh sái thÊy râ h¬n. ¦u ®iÓm chñ yÕu cña ph−¬ng ph¸p nμy lμ : kh«ng nh÷ng cho phÐp ®¸nh gi¸ ®−îc kÝch th−íc, sè l−îng, ®Æc tÝnh c¶n quang cña sái tói mËt, mμ cßn cho biÕt h×nh d¹ng, kÝch th−íc cña tói mËt, ®Æc biÖt ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng ho¹t ®éng co bãp cña tói mËt. - Chôp ®−êng mËt b»ng thuèc c¶n quang ®−êng tÜnh m¹ch : Ph−¬ng ph¸p nμy còng ®−îc Graham vμ Colle ¸p dông tõ n¨m 1924. Nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p nμy lμ dïng chÊt c¶n quang ièt kÕt hîp mét chÊt cã thÓ tiªm qua ®−êng tÜnh m¹ch, chÊt ®ã ®−îc th¶i trõ cã chän läc qua ®−êng mËt. Sau ®ã 10 phót chôp phim thø nhÊt, råi cø c¸ch vμi phót chôp mét phim; th−êng chôp c¾t líp (tomography) cã thÓ thÊy toμn bé ®−êng mËt trong gan vμ ngoμi gan. Tuy nhiªn ph−¬ng ph¸p nμy chØ ¸p dông khi chøc n¨ng gan b×nh th−êng. - Chôp ®−êng mËt qua da vμo gan (percutaneous transhepatic cholangiography): 221 Ph−¬ng ph¸p nμy ®−îc §ç Xu©n Hîp vμ Huard m« t¶ vμo n¨m 1937, môc ®Ých lμ b¬m thuèc c¶n quang vμo ®−êng mËt trong gan, hiÖn nay ®−îc ¸p dông réng r·i. Ph−¬ng ph¸p nμy cã hai t¸c dông: * ChÈn ®o¸n : cho h×nh ¶nh ®−êng mËt râ rμng. * DÉn l−u ®−êng mËt t¹m thêi qua catheter chäc qua da vμo ®−êng mËt, cã thÓ tr× ho·n ®−îc mét sè tr−êng hîp ph¶i mæ cÊp cøu. Tuy nhiªn chØ lμm ®−îc khi ®−êng mËt gi·n. Cã thÓ g©y biÕn chøng nguy hiÓm g©y viªm phóc m¹c mËt, ch¶y m¸u thÊm mËt phóc m¹c. - Chôp ®−êng mËt qua soi æ bông: KÕt hîp gi÷a soi æ bông vμ chäc kim qua da qua gan vμo tói mËt råi b¬m thuèc c¶n quang sau ®ã chôp XQ. Kü thuËt nμy ®−îc L. Royer thùc hiÖn ®Çu tiªn vμo n¨m 1937, kü thuËt nμy cã thÓ g©y ra biÕn chøng rß mËt, viªm phóc m¹c, v× vËy hiÖn nay Ýt ®−îc sö dông. - Chôp ®−êng mËt - tôy ng−îc dßng b»ng néi soi èng mÒm ®−êng tiªu hãa (.E.R.C.P: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) : N¨m 1968 Mc Cune lμ ng−êi ®Çu tiªn ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p nμy. §©y lμ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n cã ®é nhËy vμ ®é ®Æc hiÖu cao, cã thÓ ®¹t tû lÖ thμnh c«ng 98%, tû lÖ biÕn chøng thÊp. Tuy nhiªn ph−¬ng ph¸p nμy ®ßi hái cã ®iÒu kiÖn trang bÞ tèt nªn kh«ng ph¶i c¬ së ®iÒu trÞ nμo còng cã thÓ ¸p dông ®−îc + Th«ng t¸ trμng: B×nh th−êng th«ng t¸ trμng ®−îc mËt A-B vμ C. Trong t¾c èng mËt chñ kh«ng lÊy ®−îc 3 lo¹i mËt, trong t¾c tói mËt kh«ng cã mËt B. + Siªu ©m: Dïng siªu ©m ®Ó th¨m dß ®−êng mËt ®−îc thùc hiÖn lÇn ®Çu tiªn n¨m 1950 t¹i bÖnh viÖn H¶i qu©n Mü. §©y lμ ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m kh«ng g©y th−¬ng tæn, dÔ ¸p dông vμ cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cao (®èi víi sái tói mËt cã thÓ ®¹t tíi tû lÖ 90-97%, ®èi víi sái èng mËt chñ tû lÖ kho¶ng 60%) . H×nh ¶nh siªu ©m cã thÓ thÊy kÝch th−íc gan lín h¬n b×nh th−êng, ®−êng mËt gi·n, thÊy nh÷ng h×nh ¶nh t¨ng ©m cã bãng c¶n n»m trong ®−êng mËt (sái mËt). NÕu sái mËt g©y ¸p xe ®−êng mËt th× sÏ thÊy cã æ trèng ©m trong nhu m« gan. Tói mËt c¨ng to thμnh dμy cã sái hoÆc kh«ng cã sái. Cã thÓ thÊy ®Çu tôy to (u ®Çu tôy) kÌm gi·n ®−êng mËt… + Chôp c¾t líp æ bông b»ng m¸y vi tÝnh (CT-scanner) : Chôp c¾t líp vi tÝnh lμ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh hiÖn ®¹i. Ng−êi ta th−êng sö dông kÕt hîp c¸c chÊt c¶n quang ®−êng tÜnh m¹ch hoÆc ®−êng uèng ®Ó cã ®−îc h×nh ¶nh chôp gan vμ ®−êng mËt râ rμng h¬n. KÕt qu¶ chôp c¾t líp vi tÝnh cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n g©y t¾c mËt vμ møc ®é gi·n cña ®−êng mËt. Tuy nhiªn gi¸ thμnh cao, chØ nªn ¸p dông chän läc ®Ó chÈn ®o¸n nh÷ng nguyªn nh©n g©y t¾c mËt kh«ng ph¶i do sái. 3. ChÈn ®o¸n: 3.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vμng da: 222 + Tr−íc hÕt ph¶i lo¹i trõ c¸c tr−êng hîp vμng da kh«ng ph¶i t¨ng cao bilirubin trong m¸u: - Ngé ®éc caroten, quiracrin. - Vμng da thiÕu m¸u l©u ngμy. - Ung th− giai ®o¹n cuèi. C¸c tr−êng hîp nμy th× niªm m¹c kh«ng vμng. + Trong tr−êng hîp dÔ : da niªm m¹c th−êng vμng râ. +Tr−êng hîp khã: khi da niªm m¹c vμng kh«ng râ ph¶i dùa vμo xÐt nghiÖm bilirubin m¸u. 3.2 ChÈn ®o¸n héi chøng vμng da t¾c mËt: + Trªn l©m sμng dùa vμo: vμng da, cã ph©n b¹c mμu vμ tói mËt c¨ng to. + XÐt nghiÖm - XÐt nghiÖm m¸u thÊy: bilirubin trùc tiÕp t¨ng cao, photphataze kiÒm t¨ng, cholesteron t¨ng. - XÐt nghiÖm n−íc tiÓu: trong n−íc tiÓu cã s¾c tè mËt vμ muèi mËt. - XÐt nghiÖm ph©n: stercobilin gi¶m. + ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n: Dùa vμo ®Æc ®iÓm tõng lo¹i nguyªn nh©n. 4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 4.1. Vμng da tr−íc gan- tan m¸u: Nguyªn nh©n do sèt rÐt, nhiÔm khuÈn, nhiÔm ®éc, truyÒn nhÇm nhãm m¸u: + Gan to: chØ lÊp lã bê s−ên hoÆc kh«ng sê thÊy. Gan mËt ®é mÒm, nÕu bÞ bÖnh ®· l©u th× gan cã mËt ®é ch¾c, bê s¾c, l¸ch to, cã tiÒn sö sèt rÐt. + Tói mËt kh«ng to + Ng−êi bÖnh xanh xao + Chøc n¨ng gan b×nh th−êng. 4.2. Vμng da trong gan: + Vμng da do tæn th−¬ng tÕ bμo gan, nguyªn nh©n do virut( viªm gan siªu vi trïng), nhiÔm khuÈn( xo¾n khuÈn, nhiÔm khuÈn huyÕt) + Do xo¾n khuÈn: sèt rÊt cao 390C-400C , ®−êng biÓu diÔn lμ ®−êng cao nguyªn. C«ng thøc m¸u b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh rÊt t¨ng. Sèt mª s¶ng, trong viªm gan th−êng khëi ph¸t b»ng sèt sau ®ã 3 ngμy hoÆc 1 tuÇn sau míi xuÊt hiÖn vμng da, th−êng kh«ng kÌm theo c¬n ®au quÆn gan, cã ®au tøc h¹ s−ên ph¶i Ýt. Da vμng do so¾n khuÈn: vμng ®á, vμng rùc. Ch¶y m¸u d−íi da vμ niªm m¹c. Tói mËt kh«ng to. + NhiÔm ®éc cholesteron, photpho, thñy ng©n. 5. C¸c biÕn chøng cña t¾c mËt do sái: +NÕu bÖnh nh©n kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ tèt cã thÓ x¶y ra c¸c biÕn chøng sau : - ThÊm mËt phóc m¹c. - Viªm phóc m¹c (vì thñng tói mËt hoÆc ho¹i tö èng mËt chñ). - Viªm tôy cÊp do sái (mËt trμn vμo èng tôy). - Viªm ®−êng mËt, ¸p xe ®−êng mËt do sái. 223 - Ch¶y m¸u ®−êng mËt. - Sèc nhiÔm trïng - nhiÔm trïng huyÕt. - Suy thËn cÊp do sái mËt. + BiÕn chøng l©u dμi: - X¬ gan do ø mËt. - Teo gan, viªm tôy m·n. - Viªm gan. 6. §iÒu trÞ: TÊt c¶ c¸c tr−êng hîp vμng da t¾c mËt ®Òu ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa hoÆc néi soi can thiÖp. 6.1. Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n g©y t¾c: + PhÉu thuËt më bông lÊy sái èng mËt chñ dÉn l−u Kehr. + PhÉu thuËt néi soi lÊy sái èng mËt chñ : ph−¬ng ph¸p nμy ®· ®−îc thùc hiÖn ®Çu tiªn ë Australia n¨m 1991, nay ®· ®−îc ¸p dông réng r·i trªn thÕ giíi vμ mét sè c¬ së cã trang bÞ hÖ thèng phÉu thuËt néi soi ë n−íc ta. Cã thÓ lÊy sái èng mËt chñ qua èng cæ tói mËt hoÆc më èng mËt chñ lÊy sái + Néi soi mËt - tôy ng−îc dßng lÊy sái ë èng mËt chñ : dïng hÖ thèng m¸y néi soi mËt - tôy, ®−a èng soi vμo t¸ trμng ®Õn nhó t¸ trμng lín, c¾t c¬ vßng Oddi, sau ®ã cã thÓ më réng c¬ th¾t ®Ó sái r¬i xuèng t¸ trμng hoÆc dïng rä ®Ó lÊy sái. Ph−¬ng ph¸p nμy th−êng ®−îc sö dông trong tr−êng hîp sái èng mËt chñ, thùc hiÖn ®−îc cho c¶ c¸c bÖnh nh©n thÓ tr¹ng yÕu. + Ph−¬ng ph¸p lÊy sái mËt qua da : cã thÓ lÊy sái mËt qua da xuyªn gan, lÊy sái mËt qua ®−êng dÉn l−u Kehr, hoÆc lÊy sái mËt qua miÖng nèi èng gan - hçng trμng - da + C¾t ®Çu tôy vμ t¸ trμng nèi mËt - tôy víi ®−êng tiªu hãa : phÉu thuËt nμy ®−îc Kausch thùc hiÖn ®Çu tiªn vμo n¨m 1909 vμ Whipple tiÕn hμnh mét c¸ch hÖ thèng vμo n¨m 1935. §©y lμ mét phÉu thuËt nÆng nÒ víi c¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp lμ rß mËt, rß tôy, rß tiªu ho¸ víi tû lÖ kho¶ng 25%. PhÉu thuËt ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp u ®Çu tôy, u bãng Vater vμ viªm tôy m·n cã chÝt hÑp c¬ Oddi. 6.2. Nèi mËt tiªu hãa: NÕu kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc nguyªn nh©n ph¶i nèi th«ng ®−êng mËt trong gan hay ngoμi gan víi ®−êng tiªu hãa : cã thÓ nèi tói mËt hay OMC víi t¸ trμng hoÆc víi hçng trμng. 6.3. §iÒu trÞ t¹m thêi kh«ng mæ : Nh÷ng bÖnh nh©n u vïng bãng Vater ®Õn qu¸ muén, kh«ng thÓ mæ ®−îc cÇn ph¶i gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng t¾c mËt th× cã thÓ lμm : + DÉn l−u ®−êng mËt qua da vμ gan b»ng mét catheter. + §Æt mét prothese (gi¸ ®ì) vμo èng mËt chñ qua néi soi ®Ó dÉn l−u mËt xuèng ruét. 224 Héi chøng viªm phóc m¹c NguyÔn V¨n Xuyªn 1. ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý phóc m¹c. 1.1.Gi¶i phÉu: + C¸c l¸ phóc m¹c: - Phóc m¹c thμnh: phñ lãt mÆt trong thμnh bông. - Phóc m¹c t¹ng: bao bäc c¸c t¹ng trong æ bông. - C¸c nÕp phóc m¹c: cã m¹c treo, m¹c ch»ng vμ m¹c nèi. + Khoang phóc m¹c : Lμ khoang ¶o, cã 75 – 100 ml dÞch vμng, trong, tr¬n ®Ó c¸c t¹ng tr−ît lªn nhau. Trong 1 ml dÞch phóc m¹c cã 2000 - 2500 tÕ bμo gåm chñ yÕu lμ tÕ bμo trung biÓu m« vμ tÕ bμo limpho. Khoang phóc m¹c ë nam giíi hoμn toμn kÝn, cßn ë n÷ giíi th× th«ng víi bªn ngoμi qua lç loa vßi trøng . Khoang phóc m¹c cã 2 tói: - Tói nhá (hËu cung m¹c nèi): cã tiÒn ®×nh vμ khe Winslow qua ®©y tói nhá th«ng víi tói lín. - Tói lín : cã tÇng trªn vμ tÇng d−íi m¹c treo ®¹i trμng ngang. TÇng trªn chia lμm 2 khu (khu ph¶i vμ khu tr¸i) bëi m¹c ch»ng liÒm. TÇng d−íi còng chia lμm 2 khu bëi m¹c treo tiÓu trμng vμ cã m¹c treo ®¹i trμng chËu h«ng ®Ëy lªn chËu h«ng bÐ nh− mét c¸i n¾p. 1.2. Chøc n¨ng sinh lý: + Chøc n¨ng c¬ häc: - Treo, ch»ng, gi÷ c¸c t¹ng trong æ bông. - C¸c t¹ng kh«ng dÝnh vμ tr−ît lªn nhau ®−îc lμ nhê dÞch phóc m¹c. + Chøc n¨ng b¶o vÖ: - M¹c nèi lín t¹o nªn mét hμng rμo c¬ häc vμ sinh häc. - Dån dÞch ®äng æ bông vμo n¬i thÊp. - Søc hót cña c¬ hoμnh trong mçi nhÞp thë. + Chøc n¨ng trao ®æi chÊt: Phóc m¹c cã diÖn tÝch lín t−¬ng ®−¬ng diÖn tÝch da cña c¬ thÓ (1,5 - 2m2) vμ cã cÊu tróc nh− mét mμng thÈm ph©n. - HÊp thu c¸c protein huyÕt t−¬ng, c¸c chÊt keo, n−íc, ®iÖn gi¶i, tinh thÓ, ®éc tè vi khuÈn, c¸c chÊt cã ®−êng kÝnh d−íi 30 Angstron... - Bμi xuÊt: c¸c chÊt ®iÖn gi¶i, n−íc, protein huyÕt t−¬ng... vμo khoang phóc m¹c. + C¶m gi¸c phóc m¹c: - Phóc m¹c thμnh nh¹y c¶m víi c¸c kÝch thÝch trong æ bông. - Phóc m¹c t¹ng chØ nhËn c¶m ®−îc víi c¶m gi¸c néi t¹ng. - RÔ m¹c treo nh¹y c¶m víi sù co kÐo. 2. Ph©n lo¹i viªm phóc m¹c. 2.1. Ph©n lo¹i theo bÖnh sinh: 2.1.1. Viªm phóc m¹c nguyªn ph¸t: + Khi trong æ bông cã mñ, gi¶ m¹c mμ kh«ng cã tæn th−¬ng t¹ng. + C¸c vi khuÈn x©m nhËp vμo æ bông theo ®−êng tù nhiªn hoÆc ®−êng m¸u. 225 + Hay gÆp viªm phóc m¹c nguyªn ph¸t ë trÎ em do phÕ cÇu hoÆc liªn cÇu khuÈn vμ viªm phóc m¹c nguyªn ph¸t trªn bÖnh nh©n x¬ gan cæ tr−íng. 2.1.2. Viªm phóc m¹c thø ph¸t: + BiÕn chøng bÖnh lý ngo¹i khoa c¸c c¬ quan trong æ bông: - BÖnh lý èng tiªu hãa: ®©y lμ c¸c nguyªn nh©n hay gÆp: • BiÕn chøng cña viªm ruét thõa cÊp lμ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt. Cã thÓ viªm phóc m¹c mét th×, hai th×, hoÆc ba th×. • Thñng d¹ dμy - t¸ trμng: do loÐt hoÆc do K. • Thñng håi trμng do bÖnh th−¬ng hμn: n¬i thñng lμ c¸c m¶ng Payer, biÕn chøng thñng th−êng x¶y ra vμo tuÇn thø 2 cña bÖnh. • Viªm tói thõa Meckel bÞ thñng: hay gÆp ë trÎ em nhiÒu h¬n ng−êi lín. • Ho¹i tö ruét non: lμ hËu qu¶ cña nhiÒu bÖnh lý kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n vμ xö trÝ kÞp thêi (nghÑt ruét, xo¾n ruét, lång ruét, nhåi m¸u m¹c treo tiÓu trμng, viªm ruét ho¹i tö...). • Thñng vμ ho¹i tö ®¹i trμng: do c¸c nguyªn nh©n nh− K ®¹i trμng, lþ amip, tói thõa ®¹i trμng, xo¾n manh trμng hoÆc ®¹i trμng chËu h«ng... - BÖnh lý gan mËt, tôy: • ¸p xe gan vì: hay gÆp lμ ¸p xe gan amip vì. • Viªm phóc m¹c mËt: th−êng sau t¾c mËt do sái vμ giun lμm cho tói mËt, ®−êng mËt ho¹i tö vμ thñng, dÞch mËt ch¶y vμo æ bông g©y viªm phóc m¹c. • ThÊm mËt phóc m¹c: khi t¾c mËt èng mËt chñ vμ tói mËt bÞ gi·n to, thμnh c¨ng máng, dÞch mËt thÊm ra æ bông. • Viªm tói mËt ho¹i tö : tói mËt bÞ viªm (do sái hoÆc kh«ng do sái) lμm mñ vμ ho¹i tö lan ra xung quanh g©y viªm phóc m¹c. • Viªm tôy cÊp (nhÊt lμ thÓ ho¹i tö). - BÖnh lý s¶n phô khoa: • Viªm phÇn phô vμ ¸p xe loa vßi trøng vì. • Thñng tö cung do n¹o thai, ph¸ thai kh«ng ®óng kü thuËt. + ChÊn th−¬ng vμ vÕt th−¬ng bông g©y thñng t¹ng rçng nh−: d¹ dμy, ruét non, ®¹i trùc trμng, tói mËt, ®−êng mËt, bμng quang. + Sau mæ c¸c c¬ quan æ bông (viªm phóc m¹c sau mæ: Cã thÓ do: - Kh«ng lÊy hÕt vμ röa kü c¸c chÊt bÈn trong khi mæ viªm phóc m¹c. - X× rß miÖng nèi, ®−êng kh©u (rÊt hay gÆp). + Tai biÕn cña mét sè thñ thuËt: Chäc hót mñ ¸p xe gan, ¸p xe ruét thõa, chôp mËt qua da, thôt th¸o hoÆc soi ®¹i trμng g©y thñng, vì ®¹i trùc trμng… 2.2. Ph©n lo¹i theo diÔn biÕn: 2.2.1.Viªm phóc m¹c cÊp tÝnh: 226 Hay gÆp trong ngo¹i khoa, ®ßi hái ph¶i can thiÖp phÉu thuËt cÊp cøu. 2.2. 2.Viªm phóc m¹c m·n tÝnh: GÆp c¸c lo¹i nh− lao phóc m¹c, viªm phóc m¹c dÝnh, viªm phóc m¹c ho¸ nang bäc ruét... 2.3. Ph©n lo¹i theo tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh: 2.3.1. Viªm phóc m¹c lan to¶ : Qu¸ tr×nh viªm cã xu h−íng lan sang c¸c vïng kh¸c cña æ bông, nÕu kh«ng ®−îc mæ sím sÏ chuyÓn thμnh viªm phóc m¹c toμn thÓ. 2.3.2. Viªm phóc m¹c khu tró: Vïng phóc m¹c bÞ viªm ng¨n c¸ch víi æ bông b»ng c¸c quai ruét vμ m¹c nèi lín, thùc chÊt lμ ¸p xe trong æ bông: ®−îc chia ra ba lo¹i: + ¸p xe d−íi c¬ hoμnh. + ¸p xe chËu h«ng bÐ. + ¸p xe gi÷a bông. 2.4. Ph©n lo¹i theo t¸c nh©n g©y bÖnh. 2.4.1. Viªm phóc m¹c do nhiÔm khuÈn: Vi khuÈn yÕm khÝ vμ ¸i khÝ, hoÆc vi khuÈn ¸i khÝ kÕt hîp vi khuÈn yÕm khÝ x©m nhËp vμo æ bông: + Theo ®−êng m¸u. + Tõ mét æ nhiÔm trïng trong æ bông (æ ¸p xe). + Thñng, vì c¸c t¹ng rçng. 2.4.2. Viªm phóc m¹c hãa häc: + Do dÞch vÞ trong giai ®o¹n ®Çu cña thñng d¹ dμy-t¸ trμng. + DÞch tôy trong viªm tôy cÊp. + Ph©n su trong thñng ruét bμo thai (viªm phóc m¹c bμo thai). 2.5. Ph©n lo¹i theo ®Æc ®iÓm cña dÞch tiÕt : Cã c¸c lo¹i: thanh dÞch, thanh t¬ huyÕt, t¬ huyÕt mñ, mñ, mËt. 3. Viªm phóc m¹c toμn thÓ cÊp tÝnh. 3.1. Gi¶i phÉu bÖnh lý: + Tæn th−¬ng c¸c l¸ phóc m¹c: - L¸ t¹ng dμy lªn, phï nÒ vμ t¨ng sinh c¸c m¹ch m¸u, cã gi¶ m¹c b¸m dÝnh, quai ruét tr−íng c¨ng h¬i. - M¹c treo vμ m¹c nèi viªm dμy. - Phóc m¹c thμnh tæn th−¬ng chËm h¬n. + DÞch trong æ bông tïy theo nguyªn nh©n cã thÓ lμ: - DÞch ®ôc kh«ng mïi. - DÞch mñ mïi thèi. - DÞch mËt trong viªm phóc m¹c mËt. - DÞch tiªu ho¸ cã lÉn m¶nh thøc ¨n. Tæn th−¬ng cña c¬ quan lμ nguyªn nh©n viªm phóc m¹c: cã thÓ thñng, vì, r¸ch ho¹i tö, viªm mñ hoÆc c¨ng gi·n qu¸ møc…. 227 3.2. TriÖu chøng: 3.2.1. TriÖu chøng l©m sμng: + TriÖu chøng c¬ n¨ng: - §au bông: liªn tôc, kh«ng thμnh c¬n, ®au t¨ng khi vËn ®éng, nªn bÖnh nh©n n»m im ë t− thÕ tù chän (cßn trong t¾c ruét c¬ häc: ®au thμnh c¬n vμ cã lóc dÞu ®i). - N«n vμ buån n«n : Th−êng gÆp n«n khan, nÕu giai ®o¹n muén ruét liÖt, ø ®äng nhiÒu th× n«n nhiÒu (kh¸c víi trong t¾c ruét c¬ häc n«n thèc n«n th¸o, n«n xong th× ®ì ®au bông). - BÝ trung ®¹i tiÖn : Th−êng gÆp bÝ trung ®¹i tiÖn nhÊt lμ viªm phóc m¹c muén nh−ng cã khi bÖnh nh©n ®¹i tiÖn ph©n láng. BÝ trung ®¹i tiÖn kh«ng râ rμng nh− trong t¾c ruét c¬ häc. + TriÖu chøng thùc thÓ: - Tr−íng bông : thÊy râ ë c¸c bÖnh nh©n ®Õn muén, trÎ em, ng−êi giμ. Bông tr−íng ®Òu vμ c©n ®èi hai bªn. - Co cøng thμnh bông: • Nh×n: thμnh bông kh«ng tham gia nhÞp thë, c¸c thí c¬ th¼ng bông næi râ. • Khi sê n¾n bông: tay cã c¶m gi¸c nh− sê trªn mét vËt cøng, râ rÖt vμ ®iÓn h×nh lμ co cøng nh− gç, cã thÓ thÊy ph¶n øng thμnh bông lμ møc ®é thÊp h¬n. • Co cøng th−êng xuyªn vμ liªn tôc. - C¶m øng phóc m¹c: ph¸t hiÖn b»ng dÊu hiÖu Blumberg (+). Co cøng thμnh bông vμ c¶m øng phóc m¹c lμ nh÷ng triÖu chøng l©m sμng quan träng nhÊt vμ cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh cho chÈn ®o¸n viªm phóc m¹c cÊp. - Gâ ®ôc vïng thÊp : ChØ xuÊt hiÖn râ khi trong æ bông cã nhiÒu dÞch ®äng ë tói cïng Douglas vμ hai hè chËu hoÆc ®ñ ®Ó xen gi÷a c¸c quai ruét vμ thμnh bông. - MÊt tiÕng nhu ®éng ruét: Giai ®o¹n ®Çu nghe nhu ®éng th−a dÇn vμ yÕu, giai ®o¹n muén mÊt h¼n lμ do liÖt ruét. - Th¨m trùc trμng, ©m ®¹o : Khi bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c nhÊt lμ khi c¸c triÖu chøng trªn thμnh bông kh«ng râ rμng, nÕu th¨m trùc trμng thÊy tói cïng Douglas c¨ng phång vμ ®au, ®iÓn h×nh cã ((tiÕng kªu Douglas)) th× rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. - Chäc dß : 228 VÞ trÝ chäc dß lμ ®iÓm gi÷a cña ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn ®Õn rèn hoÆc rèn ®Õn ®Çu mót sôn s−ên X . §©y lμ biÖn ph¸p chÈn ®o¸n l©m sμng sau cïng. Khi chäc dß cã dÞch bÈn hoÆc mñ lμ cã viªm phóc m¹c HiÖn nay cã thÓ chäc dß d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m cho kÕt qu¶ chÝnh x¸c cao vμ h¹n chÕ tai biÕn. - Chäc röa æ bông : ¸p dông chäc röa khi chäc dß cho kÕt qu¶ ©m tÝnh. §©y lμ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n bæ trî cho kÕt qu¶ tèt ë nh÷ng bÖnh nh©n nÆng, giμ, t©m thÇn, h«n mª mμ khi kh«ng cã kh¶ n¨ng x¸c ®Þnh nh÷ng triÖu chøng l©m sμng vμ c¸c xÐt nghiÖm cÇn thiÕt. Kü thuËt: R¹ch da ë ®−êng tr¾ng gi÷a d−íi rèn 1cm, sau ®ã chäc Trocard qua phóc m¹c ®Ó luån catheter vμo æ bông råi truyÒn dung dÞch huyÕt thanh mÆn víi liÒu 20 ml/kg c©n nÆng; ®Æt chai truyÒn xuèng thÊp, dÞch röa ch¶y ra theo nguyªn lý siphon. LÊy dÞch röa ®em xÐt nghiÖm BC, HC, amynaza. .. KÕt qu¶ d−¬ng tÝnh: NÕu cã trªn 500 BC ®a nh©n/1ml dÞch röa lμ cã viªm phóc m¹c (cßn trªn 100.000 HC/1ml dÞch röa lμ cã ch¶y m¸u trong) hoÆc khi dÞch röa cã lÉn dÞch tiªu hãa, dÞch mËt. .. 3. 2.2. TriÖu chøng toμn th©n: + T×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn: - BÖnh nh©n thë nhanh n«ng, c¸nh mòi phËp phång, m«i kh« l−ìi bÈn, bù tr¾ng, thë h«i, n»m im, biÓu hiÖn vÎ mÆt viªm phóc m¹c. - Sèt cao liªn tôc 39 – 400C nh−ng vÉn cã c¶m gi¸c gai l¹nh. - M¹ch nhanh 100 -120 lÇn/phót, huyÕt ¸p ®éng m¹ch Ýt thay ®æi. + T×nh tr¹ng nhiÔm ®éc nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén: - L¬ m¬, nãi nh¶m, lóc tØnh, lóc mª, cã khi lo ©u, hèt ho¶ng, da xanh t¸i nhît, nh¨n nheo, mÆt hèc h¸c, m¾t th©m quÇng. - Th©n nhiÖt thÊp, tôt nhiÖt ®é. - M¹ch nhanh nhá khã b¾t, huyÕt ¸p thÊp, tôt kÑt. - ThiÓu niÖu hoÆc v« niÖu. 3. 2.3. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + X - quang: chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ: - Bông mê toμn bé. - Quai ruét gi·n chøa ®Çy h¬i do liÖt ruét. - Thμnh ruét dμy v× dÞch xen vμo gi÷a hai quai ruét c¹nh nhau - §−êng s¸ng hai bªn bông mÊt ®i hoÆc c¸ch qu·ng - Cã thÓ cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng riªng biÖt: liÒm h¬i d−íi c¬ hoμnh trong thñng t¹ng rçng. + Siªu ©m : Cho biÕt h×nh ¶nh cã dÞch trong æ bông (tói cïng Douglas), h¬i trong lßng ruét vμ h×nh ¶nh tæn th−¬ng bÖnh lý cña c¸c nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c. 229 + XÐt nghiÖm m¸u - B¹ch cÇu t¨ng cao cã thÓ tíi 15.000 - 20.000 chiÕc/mm3, c«ng thøc BC chuyÓn tr¸i. - Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i : thiÕu c¸c ion Na, K, Cl…. - NÕu cã m¸y Astrup ®o c¸c th«ng sè pH, PCO2, PO2, .. cho thÊy m¸u nhiÔm toan chuyÓn hãa. - Ure vμ creatinin trong m¸u vμ n−íc tiÓu t¨ng sè l−îng n−íc tiÓu 24 giê gi¶m (®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng suy thËn cÊp). 3.3 ChÈn ®o¸n: 3.3. 1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vμo triÖu chøng l©m sμng lμ chÝnh: + Héi chøng nhiÔm khuÈn: sèt cao, m¹ch nhanh, m«i kh«, l−ìi bÈn, b¹ch cÇu t¨ng cao, c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i. + Héi chøng viªm phóc m¹c: ®au bông, co cøng thμnh bông hoÆc ph¶n øng thμnh bông, cã c¶m øng phóc m¹c lμ dÊu hiÖu Blumberg (+), gâ ®ôc vïng thÊp, th¨m trùc trμng thÊy tói cïng Douglas c¨ng phång vμ ®au (tiÕng kªu Douglas), chäc dß hoÆc chäc röa æ bông thÊy dÞch ®ôc, h×nh ¶nh X quang cña viªm phóc m¹c, siªu ©m cã dÞch ë tói cïng Douglas. 3.3.2. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n: CÇn dùa vμo: + TriÖu chøng ®au ®Çu tiªn, nhÊt lμ vÞ trÝ ®au. + N¬i ®au nhiÒu nhÊt. + N¬i thμnh bông co cøng nhiÒu nhÊt. + BÖnh sö vμ diÔn biÕn cña bÖnh. + Nh÷ng tæn th−¬ng trong khi mæ (chÈn ®o¸n phÉu thuËt). - DÞch æ bông, gi¶ m¹c, mïi. - C¬ quan bÞ tæn th−¬ng vμ h×nh gi¶i phÉu bÖnh ®¹i thÓ. + ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh lý. 3.4. §iÒu trÞ. + Nguyªn t¾c chung: Viªm phóc m¹c cÊp tÝnh cã chØ ®Þnh mæ tuyÖt ®èi, mæ cÊp cøu cμng sím cμng tèt. §iÒu trÞ phÉu thuËt ph¶i kÕt hîp víi håi søc ngo¹i khoa tÝch cùc tr−íc, trong vμ sau mæ. + Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ phÉu thuËt nh»m: - Lo¹i bá nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c. - Thanh to¸n t×nh tr¹ng nhiÔm trïng æ bông. 4. ¸P xe trong æ bông (Viªm phóc m¹c khu tró). ¸p xe trong æ bông cßn ®−îc gäi lμ viªm phóc m¹c khu tró, lμ nh÷ng æ viªm cÊp tÝnh, cã mñ ®−îc khu tró trong khoang phóc m¹c do nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn. J. Garrott vμ Allen (1970) chia ¸p xe trong æ bông lμm 3 lo¹i: + ¸p xe d−íi c¬ hoμnh. 230 + ¸p xe chËu h«ng. + ¸p xe gi÷a bông. C¸c triÖu chøng cña ¸p xe trong æ bông lμ: sèt cao dao ®éng, ch¸n ¨n, c¸c biÓu hiÖn mÊt n−íc, b¹ch cÇu t¨ng cao, c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i, chôp Xquang æ bông thÊy møc n−íc - møc h¬i hoÆc vïng mê t−¬ng øng vÞ trÝ æ ¸p xe, siªu ©m thÊy h×nh ¶nh æ lo·ng ©m hoÆc gi¶m ©m cã thμnh dμy. Ngoμi ra cßn cã c¸c biÓu hiÖn l©m sμng phô thuéc vμo vÞ trÝ vμ nguyªn nh©n cña ¸p xe. 4.1. ¸p xe d−íi c¬ hoμnh: Aps xe d−íi c¬ hoμnh lμ tªn bªnh cña tÊt c¶ c¸c æ ¸p xe d−íi c¬ hoμnh vμ trªn m¹c treo ®¹i trμng ngang. BÖnh do Petit m« t¶ ®Çu tiªn vμo n¨m 1753; Chavanis ®Æt tªn lμ ¸p xe d−íi c¬ hoμnh vμo n¨m 1881. 4.1.1. Gi¶i phÉu bÖnh lý: + VÞ trÝ: - Bªn ph¶i m¹c ch»ng liÒm (« d−íi hoμnh ph¶i): vÞ trÝ cã thÓ : • Trªn gan. • D−íi gan: tr−íc m¹c nèi nhá, trong hËu cung m¹c nèi hoÆc bªn ph¶i cuèng gan. - Bªn tr¸i m¹c ch»ng liÒm (« d−íi hoμnh tr¸i ). • Trªn l¸ch. • D−íi l¸ch. • Bªn ph¶i l¸ch. + H×nh ¶nh ®¹i thÓ: - Thμnh æ ¸p xe lμ vá ch¾c dÝnh vμo c¸c t¹ng xung quanh. - Lßng æ ¸p xe cã nhiÒu v¸ch ng¨n chøa mñ, dÞch ... - Khoang mμng phæi cã ph¶n øng trμn dÞch. - Cã hiÖn t−îng viªm tÊy khoang tÕ bμo láng lÎo sau phóc m¹c. 4.1.2. Nguyªn nh©n: + ¸p xe d−íi c¬ hoμnh tiªn ph¸t: do vi khuÈn theo ®−êng m¸u ®Õn g©y bÖnh hay x¶y ra sau nhiÔm khuÈn huyÕt. + ¸p xe d−íi c¬ hoμnh thø ph¸t: th−êng gÆp trong l©m sμng do: - BiÕn chøng bÖnh lý ngo¹i khoa c¸c c¬ quan æ bông: thñng d¹ dμy - t¸ trμng, viªm tói mËt cÊp, viªm tôy cÊp, ¸p xe l¸ch…. - Sau mæ c¸c c¬ quan æ bông: chñ yÕu ë tÇng trªn m¹c treo ®¹i trμng ngang - X× rß miÖng nèi trong phÉu thuËt c¾t d¹ dμy, nèi vÞ - trμng, c¾t ®¹i trμng. - PhÉu thuËt ë ®−êng mËt vμ gan - Thñng thùc qu¶n trong mæ c¾t d©y X hoÆc phÉu thuËt Heller. - C¾t l¸ch bÞ chÊn th−¬ng hoÆc l¸ch bÖnh lý. - Sau mæ viªm phóc m¹c toμn thÓ cÊp tÝnh nh−ng lau röa kh«ng kü vμ dÉn l−u kh«ng tèt. 231 + C¸c yÕu tè thuËn lîi: - Sau phÉu thuËt t¹o nªn kho¶ng trèng lín trong æ bông ë tÇng trªn m¹c treo ®¹i trμng ngang, mæ bãc t¸ch nhiÒu hoÆc më th«ng phóc m¹c thμnh sau, lau röa æ bông vμ dÉn l−u æ bông Ýt hiÖu qu¶. - Søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ yÕu, kh¸ng sinh sö dông kh«ng ®óng nguyªn t¾c, c¸c thuèc corticoid ®−îc dïng dμi ngμy. 4.1. 3. TriÖu chøng l©m sμng: + TriÖu chøng chung: - Thêi gian trèng: tõ khi mæ ®Õn khi xuÊt hiÖn triÖu chøng ®Çu tiªn kho¶ng 1 tuÇn. - Sèt cao dao ®éng 390C- 40 0C, cã thÓ cã rÐt run. - V· må h«i, mÆt hèc h¸c, thÓ tr¹ng suy sôp, m«i kh«, l−ìi bÈn. + TriÖu chøng ë ngùc: - Thë nhanh n«ng, ho khan, ®au ngùc. - Gâ ®ôc nÒn phæi, trμn dÞch mμng phæi. - C¶m gi¸c nhøc nhèi ë ®¸y phæi, kh«ng d¸m thë s©u, ho m¹nh, nãi to. + TriÖu chøng ë bông: - §au vïng ¸p xe, sê thÊy mét khèi u, ®au chãi khi Ên vμo. - Rß mñ theo ch©n dÉn l−u cò hoÆc vÕt mæ . - C¸c triÖu chøng rèi lo¹n tiªu hãa: n«n, buån n«n, ch¸n ¨n, ®Æc biÖt lμ nÊc. 4.1.4. CËn l©m sμng: + XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng cao, c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i. + X quang: chiÕu hoÆc chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ thÊy: - Vßm hoμnh bÞ ®Èy lªn cao, di ®éng c¬ hoμnh kÐm (chiÕu XQ). - Gãc s−ên - Hoμnh mê, tï. - Cã møc n−íc - møc h¬i trong æ ¸p xe. + Siªu ©m : h×nh ¶nh mét vïng lo·ng ©m hoÆc gi¶m ©m cã h×nh trßn hoÆc bÇu dôc (®Ëm ®é siªu ©m kh¸c nhau) bao bäc xung quanh lμ mét v¸ch kh«ng ®Òu vμ kh«ng râ rÖt. + CT. scanner: h×nh ¶nh râ, ®Ó ph©n biÖt æ ¸p xe víi t¹ng rçng cho uèng thuèc c¶n quang lo·ng råi chôp. 4.1.5. §iÒu trÞ : + Läai bá mñ vμ dÞch trong æ ¸p xe b»ng c¸ch: - Chäc hót mñ: hiÖn nay hay chäc hót d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m vμ cã thÓ kÕt hîp víi b¬m röa æ ¸p xe b»ng dung dÞch s¸t khuÈn. - R¹ch dÉn l−u æ mñ ngoμi phóc m¹c . - Mæ dÉn l−u æ mñ trong phóc m¹c, chØ sö dông khi æ ¸p xe ë qu¸ s©u hoÆc cã nhiÒu æ mμ ph−¬ng ph¸p kh¸c kh«ng thùc hiÖn ®−îc. 232 + Sö dông kh¸ng sinh phæ réng liÒu cao theo kh¸ng sinh ®å vμ kÕt hîp kh¸ng sinh. + Båi phô n−íc vμ ®iÖn gi¶i, nu«i d−ìng ®−êng tÜnh m¹ch…. 4.2. ¸p xe h«ng: Aps xe h«ng l¸ tªn bÖnh cña nh÷ng æ ¸p xe n»m ë tói cïng Douglas, ë gi÷a c¸c l¸ cña m¹c ch»ng réng hoÆc n»m ë vïng vßi trøng, buång trøng. DiÔn biÕn cña ¸p xe chËu h«ng cã thÓ tù vì mñ qua ®−êng ©m ®¹o trùc trμng, vì mñ vμo æ bông g©y viªm phóc m¹c toμn thÓ hoÆc t¹o thμnh mét ®¸m qu¸nh dÝnh viªm x¬. 4.2.1. Nguyªn nh©n: + Do biÕn chøng bÖnh lý ngo¹i khoa cña mét t¹ng ë vïng chËu h«ng ruét thõa ë vÞ trÝ thÊp, thñng ®¹i trμng sigma, viªm mñ vßi trøng, buång trøng…. + Do ø ®äng dÞch viªm, dÞch tiªu ho¸ tõ c¸c vïng kh¸c cña æ bông ch¶y xuèng. 4.2.2. TriÖu chøng: + Ngoμi c¸c triÖu chøng chung cña mét æ ¸p xe cßn cã: - §au tøc vïng h¹ vÞ vμ chËu h«ng. - Rèi lo¹n tiÓu tiÖn: mãt ®¸i, ®¸i r¾t, ®¸i ®au, ®¸i khã. - Rèi lo¹n ®¹i tiÖn: mãt rÆn liªn tôc, ®¹i tiÖn ra nhÇy. + Th¨m trùc trμng thÊy: - C¬ vßng hËu m«n gi·n réng, co th¾t yÕu. - Thμnh tr−íc trùc trμng c¨ng phång, mÊt nÕp niªm m¹c, mÒm, Ên ®au chãi, khi rót ngãn tay cã nhÇy mñ theo ra. + Th¨m ©m ®¹o: tö cung bÞ ®Èy ra tr−íc hoÆc lÖch bªn, tói cïng ©m ®¹o phång. + Siªu ©m vμ CT. scanner cho thÊy h×nh ¶nh cña mét æ ¸p xe, gióp Ých nhiÒu cho chÈn ®o¸n. 4.2.3. §iÒu trÞ: + Khi æ ¸p xe ®ang h×nh thμnh: nªn dïng kh¸ng sinh vμ thôt n−íc Êm ®Ó æ ¸p xe hãa mñ nhanh vμ khu tró l¹i. + Khi æ ¸p xe h×nh thμnh râ: dÉn l−u th¸o mñ hoÆc chäc hót d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m qua ®−êng trùc trμng, ©m ®¹o vμ kÕt hîp sö dông kh¸ng sinh. NÕu tr−êng hîp æ ¸p xe ë cao h¬n th× ph¶i më bông theo ®−êng tr¾ng gi÷a d−íi rèn ®Ó dÉn l−u æ mñ. 4.3. ¸p xe bông: ¸p xe gi÷a bong la tªn bÖnh cña tÊt c¶ c¸c æ ¸p xe n»m ë gi÷a bông, phÝa trªn lμ m¹c treo ®¹i trμng ngang, phÝa d−íi lμ vμnh chËu. R·nh thμnh ®¹i trμng ph¶i lμ vÞ trÝ hay gÆp nhÊt (¸p xe ruét thõa), råi ®Õn gi÷a c¸c nÕp gÊp cña m¹c treo ruét non (gi÷a c¸c quai ruét) vμ r·nh thμnh ®¹i trμng tr¸i. 4.3.1. Nguyªn nh©n: 233 + BiÕn chøng cña viªm ruét thõa cÊp (¸p xe ruét thõa), viªm tói thõa Meckel, thñng ®¹i trμng do lþ, thñng ruét non… + Tån ®äng dÞch sau mæ viªm phóc m¹c cÊp. + Sãt g¹c trong æ bông sau mæ. + X× rß miÖng nèi, ®−êng kh©u. 4.3.2. TriÖu chøng: + Khèi u ë bông cã xu h−íng ngμy cμng to ra, sê n¾n thÊy ®au (khã sê thÊy ë ng−êi bÐo thμnh bông dμy) kÌm theo sèt cao dao ®éng. + Cã nh÷ng triÖu chøng cña t¾c ruét c¬ häc hoÆc b¸n t¾c ruét. + Xquang: chôp bông kh«ng chuÈn bÞ cã thÓ thÊy møc n−íc - h¬i hoÆc mét vïng mê t−¬ng øng vÞ trÝ æ ¸p xe. + Siªu ©m vμ CT scanner rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. 4.3.3. §iÒu trÞ : + DÉn l−u æ ¸p xe ngoμi phóc m¹c hoÆc chäc hót mñ d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m khi æ ¸p xe n»m khu tró s¸t thμnh bông bªn (r·nh thμnh ®¹i trμng, hè chËu ph¶i…), nÕu æ ¸p xe ë s©u gi÷a c¸c quai ruét th× cÇn ph¶i më bông ®Ó xö trÝ. + Sö dông kh¸ng sinh liÒu cao theo kh¸ng sinh ®å. 234 TriÖu chøng bÖnh cña c¬ quan tiÕt niÖu NguyÔn v¨n Th¾ng 1. Héi chøng ®au. 1.1. §au vïng thËn vμ niÖu qu¶n : + §au cÊp tÝnh( c¬n ®au quÆn thËn) : C¬n ®au quÆn thËn lμ mét chøng ®au cÊp tÝnh, xuÊt hiÖn ®ét ngét ë vïng m¹ng s−ên th¾t l−ng. §au d÷ déi, c¨ng tøc, kh«ng cã t− thÕ gi¶m ®au. §au lan xuyªn tõ hè thËn xuèng hè chËu vμ vïng bÑn sinh dôc cïng bªn. §au thμnh c¬n, nghØ ng¬i ®ì ®au. Trong c¬n ®au cã thÓ kÌm theo c¸c triÖu chøng rèi lo¹n tiÓu tiÖn, buån n«n, n«n, tr−íng bông. - C¬ chÕ cña c¬n ®au quÆn thËn: cã 2 c¬ chÕ: - C¸c nguyªn nh©n g©y t¾c nghÏn, c¶n trë l−u th«ng niÖu qu¶n, g©y ø niÖu lμm c¨ng d·n ®ét ngét thËn - niÖu qu¶n. - C¸c nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u cÊp tÝnh vïng thËn. Nguyªn nh©n g©y c¬n ®au quÆn thËn: - Sái thËn - niÖu qu¶n. - Co th¾t niÖu qu¶n. - Côc m¸u ®«ng, côc d−ìng chÊp ®«ng. - Xo¾n vÆn cuèng thËn. + §au m·n tÝnh vïng thËn : Th−êng lμ ®au ©m Ø, c¨ng tøc vïng m¹ng s−ên th¾t l−ng, ®au t¨ng lªn sau lao ®éng vμ vËn ®éng. Cã thÓ kÌm theo sèt, rèi lo¹n tiÓu tiÖn vμ thay ®æi thμnh phÇn n−íc tiÓu. Th−êng cã nguyªn nh©n g©y trë ng¹i l−u th«ng cña thËn, niÖu qu¶n m·n tÝnh. Cã thÓ do viªm, do sái tiÕt niÖu, do u thËn hoÆc c¸c nguyªn nh©n chÌn Ðp tõ ngoμi vμo thËn vμ niÖu qu¶n. 1.2. §au vïng bμng quang : + §au cÊp tÝnh. TriÖu chøng ®au cÊp tÝnh vïng bμng quang th−êng Ýt gÆp. Chñ yÕu gÆp trong tr−êng hîp bÝ ®¸i cÊp, cÇu bμng quang c¨ng to hoÆc trong chÊn th−¬ng vïng bμng quang. + §au m·n tÝnh. §au m·n tÝnh vïng bμng quang th−êng gÆp h¬n. BiÓu hiÖn, bÖnh nh©n ®au ©m Ø vïng h¹ vÞ, ®au th−êng liªn quan tíi rèi lo¹n tiÓu tiÖn nh− ®¸i r¾t, ®¸i buèt. Nguyªn nh©n th−êng gÆp lμ viªm bμng quang, u bμng quang, sái bμng quang vμ lao bμng quang. 235 1.3. §au vïng tiÒn liÖt tuyÕn. + §au chãi cÊp tÝnh tiÒn liÖt tuyÕn: Th−êng chØ gÆp trong khi th¨m kh¸m; khi rÆn ®¸i ®au chãi déi lªn. Nguyªn nh©n lμ do ¸p xe tiÒn liÖt tuyÕn, sái tiÒn liÖt tuyÕn. + §au m·n tÝnh tiÒn liÖt tuyÕn: Chñ yÕu lμ c¶m gi¸c nÆng tøc, mãt ®i ngoμi ë vïng tiÒn liÖt tuyÕn, vïng h¹ vÞ hoÆc vïng tÇng sinh m«n. 1.4. §au vïng b×u (h¹ nang tinh hoμn). + §au cÊp tÝnh. - Th−êng gÆp trong viªm tinh hoμn, mμo tinh hoμn cÊp. - §au khã chÞu, c¨ng tøc ®i l¹i khã kh¨n. + §au m·n tÝnh vïng b×u: §au ©m Ø, c¶m gi¸c nÆng nÒ g©y ¶nh h−ëng tíi vËn ®éng. 1.5. §au d−¬ng vËt vμ niÖu ®¹o : +§au buèt däc niÖu ®¹o cÊp tÝnh khi ®i tiÓu, ®au nh− dao c¾t gÆp trong viªm niÖu ®¹o cÊp do lËu. + §au m·n tÝnh niÖu ®¹o: c¶m gi¸c ngøa ng¸y, ®au nhån nhét khã chÞu trong lßng niÖu ®¹o, gÆp trong viªm niÖu ®¹o m·n tÝnh. + §au d−¬ng vËt cÊp: ®au do c−¬ng cøng d−¬ng vËt kÐo dμi gÆp trong viªm t¾c tÜnh m¹ch thÓ hang. + C¸c khèi u, viªm ë qui ®Çu, r·nh qui ®Çu g©y ngøa ng¸y, nhån nhét - khi u di c¨n ho¹i tö th× ®au t¨ng lªn. 2. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn. 2.1. §¸i ®au (®¸i buèt, ®¸i tøc, ®¸i xãt): Khi ®i tiÓu thÊy ®au ë hÖ tiÕt niÖu thÊp. + §¸i ®au ®Çu b·i: th−êng gÆp trong viªm niÖu ®¹o cÊp, nhÊt lμ trong lËu cÊp. BÖnh nh©n ®¸i rÊt ®au, cã c¶m gi¸c nh− lμ ®¸i ra l−ìi dao c¹o. + §¸i ®au cuèi b·i: ®¸i gÇn xong thÊy ®au buèt ng−îc trë lªn bμng quang; th−êng gÆp trong tæn th−¬ng vïng cæ bμng quang, tam gi¸c bμng quang - trong viªm bμng quang cÊp. + §¸i ®au toμn b·i: do cã trë ng¹i l−u th«ng m·n tÝnh ë niÖu ®¹o nh− sái niÖu ®¹o hay u niÖu ®¹o. §¸i ®au trong toμn bé b·i ®¸i. 2.2. §¸i nhiÒu lÇn (t¨ng lÇn): + §¸i nhiÒu lÇn (cßn gäi lμ ®¸i r¾t) lμ bÖnh nh©n bÞ t¨ng sè lÇn ®i tiÓu lªn nhiÒu nh−ng mçi lÇn ®i ®−îc Ýt n−íc tiÓu, th−êng ®i kÌm víi triÖu chøng ®¸i buèt. TriÖu chøng nμy hay gÆp trong viªm bμng quang, sái bμng quang, u tuyÕn tiÒn liÖt. + §¸i t¨ng lÇn vÒ ban ®ªm hay gÆp trong u tiÒn liÖt tuyÕn. + §¸i t¨ng lÇn ban ngμy gÆp trong sái bμng quang do sái kÝch thÝch vïng cæ bμng quang khi vËn ®éng. + §¸i t¨ng lÇn c¶ ngμy vμ ®ªm: gÆp trong lao bμng quang hay u tiÒn liÖt tuyÕn giai ®o¹n 2. 2.3. BÝ ®¸i: 236 + BÝ ®¸i lμ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cã bμng quang c¨ng ®Çy n−íc tiÓu (cã cÇu bμng quang), bÖnh nh©n mãt ®i tiÓu d÷ déi nh−ng kh«ng thÓ ®¸i ®−îc trong ®iÒu kiÖn hoμn toμn b×nh th−êng. + BÝ ®¸i cã thÓ x¶y ra ®ét ngét cÊp tÝnh nh− trong chÊn th−¬ng ®øt niÖu ®¹o, sái niÖu ®¹o, bÝ ®¸i sau mæ, u tiÒn liÖt tuyÕn. + BÝ ®¸i còng cã thÓ xuÊt hiÖn tõ tõ sau mét thêi gian khã ®¸i nh− hÑp niÖu ®¹o, u tiÒn liÖt tuyÕn. + BÝ ®¸i cã 3 nhãm nguyªn nh©n chÝnh: - BÝ ®¸i c¬ n¨ng (ph¶n x¹): gÆp trong bÝ ®¸i sau mæ, sèt. - BÝ ®¸i do tæn th−¬ng thùc thÓ ë hÖ thÇn kinh chi phèi: c¸c bÖnh lý cña cét sèng - tñy sèng nh− viªm, u, chÊn th−¬ng. - BÝ ®¸i do nguyªn nh©n c¶n trë c¬ häc ë niÖu ®¹o: sái niÖu ®¹o, chÊn th−¬ng niÖu ®¹o, u tiÒn liÖt tuyÕn, côc m¸u ®«ng. + Xö trÝ bÝ ®¸i yªu cÇu võa ph¶i gi¶i quyÕt triÖu chøng võa ph¶i gi¶i quyÕt nguyªn nh©n. 2.4. §¸i khã: BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c muèn ®i tiÓu nh−ng kh«ng ®i tiÓu ngay ®−îc, ph¶i cè g¾ng søc, c¶m gi¸c t¾c ®¸i, ®¸i giá giät, tia n−íc tiÓu yÕu, thêi gian b·i ®¸i kÐo dμi, ®¸i kh«ng hÕt b·i (sãt n−íc tiÓu). 2.5. §¸i kh«ng nÝn ®−îc - ®¸i xãn: Mãt ®¸i lμ ®¸i ngay ra quÇn - kh«ng gi÷ ®−îc n−íc tiÓu theo ý muèn. Th−êng x¶y ra do rèi lo¹n tr−¬ng lùc c¬ th¾t cæ bμng quang. 2.6. §¸i cßn sãt n−íc tiÓu (cßn n−íc tiÓu tån d−). Ng−êi bÖnh ®¸i rÊt l©u nh−ng ®¸i xong vÉn cßn c¶m gi¸c mãt ®¸i, ®¸i kh«ng hÕt ®−îc n−íc tiÓu. N−íc tiÓu cßn l¹i trong bμng quang sau khi ®¸i ®−îc gäi lμ n−íc tiÓu tån d−. N−íc tiÓu tån d− sau khi ®¸i ®−îc x¸c ®Þnh b»ng th«ng ®¸i sau khi ®¸i, b»ng chôp thËn thuèc tÜnh m¹ch th× bμng quang sau khi ®¸i. HiÖn t−îng ®¸i cßn sãt n−íc tiÓu th−êng kÌm theo ®¸i khã, tia tiÓu yÕu nhá giät, Nguyªn nh©n th−êng gÆp lμ u tiÒn liÖt tuyÕn giai ®o¹n 2, hÑp niÖu ®¹o hoÆc bÖnh lý tuû sèng. 2.7. §¸i dÇm dÒ (kh«ng gi÷ ®−îc n−íc tiÓu): Lμ hiÖn t−îng n−íc tiÓu tù ch¶y qua miÖng s¸o ra ngoμi ngoμi b·i ®¸i. §©y lμ hiÖn t−îng mÊt c−êng tÝnh co th¾t cña c¬ th¾t bμng quang. §¸i dÇm dÒ th−êng gÆp trong u tiÒn liÖt tuyÕn giai ®o¹n 3 vμ trong c¸c bÖnh liÖt thÇn kinh. 2.8. Rß n−íc tiÓu: + Rß −íc tiÓu lμ hiÖn t−îng 1 phÇn hay toμn bé n−íc tiÓu tho¸t khái ®−êng niÖu kh«ng qua con ®−êng tiÓu tiÖn b×nh th−êng. + Rß n−íc tiÓu cã thÓ gÆp trong vÕt th−¬ng, chÊn th−¬ng tiÕt niÖu, tai biÕn phÉu thuËt, biÕn chøng g©y thñng, ®øt, r¸ch ®−êng niÖu vμ trong dÞ tËt bÈm sinh l¹c chç cña ®−êng niÖu. + Mét sè lo¹i rß th−êng gÆp: - Rß thËn. 237 - Rß niÖu qu¶n. - Rß bμng quang - trùc trμng, bμng quang - ©m ®¹o. - Rß niÖu ®¹o- trùc trμng, rß niÖu ®¹o- ©m ®¹o. 3 Thay ®æi vÒ n−íc tiÓu. 3.1 Thay ®æi vÒ sè l−îng: 3.1.1 §¸i nhiÒu (®a niÖu). Ng−êi b×nh th−êng ®¸i trung b×nh 1,2 - 1,5 lÝt trong 24 giê. L−îng n−íc tiÓu thay ®æi hμng ngμy tïy thuéc vμo l−îng n−íc uèng, thêi tiÕt, nhiÖt ®é vμ l−îng må h«i ra. + L−îng n−íc tiÓu ®¸i ra nhiÒu h¬n b×nh th−êng (kh«ng ph¶i do ¨n uèng nhiÒu) gäi lμ ®¸i nhiÒu hay ®a niÖu. + §¸i nhiÒu bÖnh lý ta cã thÓ gÆp trong mét sè tr−êng hîp: - §¸i th¸o ®−êng, ®¸i th¸o nh¹t. - Thêi kú lui bÖnh cña sèt cao. - §¸i nhiÒu do dïng thuèc lîi tiÓu. - Trong suy thËn giai ®o¹n cßn bï - bÖnh nh©n ®¸i 3 - 4 lÝt n−íc tiÓu/24 giê ngμy, nh−ng do gi¶m kh¶ n¨ng c« ®Æc n−íc tiÓu nªn tû träng thÊp, xÐt nghiÖm urÐe vμ crÐatinine niÖu gi¶m. 3.1.2 §¸i Ýt (thiÓu niÖu): ThiÓu niÖu ®−îc ®Þnh nghÜa khi l−îng n−íc tiÓu nhá h¬n 500ml/24 giê. ThiÓu niÖu do uèng Ýt n−íc lμ thiÓu niÖu sinh lý. ThiÓu niÖu bÖnh lý gÆp trong cho¸ng, suy thËn m·n, suy tim, suy gan. 3.1.3 V« niÖu. HiÖn t−îng v« niÖu ®−îc x¸c ®Þnh khi sè l−îng n−íc tiÓu nhá h¬n 200ml/24 giê. Theo c¬ chÕ, ng−êi ta chia nguyªn nh©n v« niÖu thμnh 4 lo¹i: + V« niÖu tr−íc thËn: Do gi¶m ¸p lùc läc cÇu thËn, gÆp trong cho¸ng, tôt huyÕt ¸p, trôy tim m¹ch. L−îng n−íc tiÓu sÏ phôc håi khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch trë vÒ b×nh th−êng. + V« niÖu t¹i thËn: Do nguyªn nh©n tæn th−¬ng thùc thÓ t¹i thËn nh−: viªm cÇu thËn, viªm èng thËn, thËn ®a nang. + V« niÖu sau thËn: Do t¾c nghÏn l−u th«ng lμm t¨ng ¸p lùc c¶n vμ chÌn Ðp nhu m« thËn. Nguyªn nh©n th−êng gÆp lμ sái tiÕt niÖu 2 bªn, sái trªn thËn ®¬n ®éc. + V« niÖu do mÊt thËn: X¶y ra trong tr−êng hîp 2 thËn ®Òu bÞ tæn th−¬ng cÊp tÝnh nh− chÊn th−¬ng vÕt th−¬ng 2 thËn, t¾c huyÕt ®éng- tÜnh m¹ch chñ, ®éng- tÜnh m¹ch thËn. 3.2 Thay ®æi vÒ tÝnh chÊt lý ho¸ sinh cña n−íc tiÓu: 3.2.1 Thay ®æi vÒ mμu s¾c n−íc tiÓu: B×nh th−êng n−íc tiÓu trong, kh«ng mμu hoÆc mμu vμng chanh. Trong 1 sè tr−êng hîp, mμu s¾c n−íc tiÓu bÞ thay ®æi do ¨n hoÆc uèng thùc phÈm hay thuèc cã chÊt mμu. §©y lμ hiÖn t−îng sinh lý b×nh th−êng. 238 Trong 1 sè tr−êng hîp bÖnh lý, n−íc tiÓu cã mμu ®á, hång (®¸i ra m¸u), mμu n−íc cμ phª (®¸i huyÕt cÇu tè), mμu n−íc vo g¹o (®¸i mñ, ®¸i ra muèi phèt ph¸t). 3.2.2 Thay ®æi vÒ tû träng. Tû träng n−íc tiÓu 24 giê tõ 1,012 - 1,020. ë ng−êi b×nh th−êng, tû träng n−íc tiÓu thay ®æi hμng ngμy dao ®éng tõ 1,001 - 1,030. C¸c tr−êng hîp t¨ng cao hoÆc thÊp cña tû träng mét c¸ch th−êng xuyªn lμ bÖnh lý. Nh÷ng tr−êng hîp nμy ng−êi ta ph¶i theo dâi liªn tôc vμ cÇn lμm 1 sè xÐt nghiÖm kh¸c ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. Tû träng cao ≥ 1,030 th−êng xuyªn nghÜ tíi ®¸i ®−êng. Tû träng thÊp 1,001 - 1,005 th−êng xuyªn gÆp trong ®¸i th¸o nh¹t, giai ®o¹n ®a niÖu cña suy thËn. 3.2.3 Thay ®æi ®é trong: B×nh th−êng n−íc tiÓu trong suèt. N−íc tiÓu ®ôc cã thÓ gÆp trong: - §¸i ra kho¸ng chÊt: phèt ph¸t, oxal¸t, cacbon¸t canxi, ur¸t. §Ó l¾ng cÆn sÏ chia 2 líp râ: líp d−íi lμ tinh thÓ muèi tr¾ng, líp trªn lμ n−íc tiÓu. - §¸i ra mñ: hay ®¸i ra b¹ch cÇu ho¸ gi¸ng. - §¸i ra d−ìng chÊp: n−íc tiÓu ®ôc th−êng xuyªn, l¾ng cÆn hoÆc ly t©m vÉn ®ôc ®Òu. N−íc tiÓu sÏ trong khi ®æ ªte vμo. 3.2.4 Thay ®æi ®é pH cña n−íc tiÓu. B×nh th−êng pH n−íc tiÓu tõ 5,8 - 6,2. - pH n−íc tiÓu toan th−êng xuyªn gÆp trong lao tiÕt niÖu. - pH n−íc tiÓu kiÒm gÆp trong nhiÔm khuÈn niÖu. - Mét sè thuèc dïng cã thÓ lμm thay ®æi pH cña n−íc tiÓu nh−: vitamin C, mÐthionine... 3.2.5 §¸i ra protÐine niÖu. B×nh th−êng kh«ng cã protªine niÖu hoÆc chØ cã ë d¹ng vÕt (l−îng protªine nhá 0,1 - 0,5g/L). Trong bÖnh lý cÇu thËn (viªm cÇu thËn cÊp, m·n) do tæn th−¬ng ë cÇu thËn lμm protªine huyÕt t−¬ng ®i qua ®−îc mμng läc cÇu thËn tho¸t ra n−ãc tiÓu vμ ®−îc gäi lμ protÐine niÖu thËt (chÝnh danh). Trong c¸c bÖnh lý nhiÔm khuÈn niÖu, mñ thËn, ®¸i ra hång cÇu, b¹ch cÇu lμm xÐt nghiÖm n−íc tiÓu còng cã protªine niÖu cã thÓ tíi 1 - 3g/l. §ã lμ hiÖn t−îng protÐine niÖu gi¶. 3.2.6 §¸i ra mñ. B×nh th−êng cÆn l¾ng n−íc tiÓu cã 1 vμi b¹ch cÇu (soi ë vËt kÝnh 40X cã kh«ng qu¸ 10 BC/1vi tr−êng). Khi sè l−îng b¹ch cÇu niÖu t¨ng trªn 10 BC/vi tr−êng nhÊt lμ khi thÊy nhiÒu b¹ch cÇu ho¸ gi¸ng (n−íc tiÓu ®ôc) lμ ®¸i ra mñ. §Ó l¾ng cÆn thÊy n−íc tiÓu thμnh 3 líp: líp ®¸y ®ôc râ lμ x¸c b¹ch cÇu, líp gi÷a lê lê, líp trªn trong lμ n−íc tiÓu. 3.2.7 §¸i ra m¸u: B×nh th−êng n−íc tiÓu kh«ng cã hång cÇu hoÆc cã th× rÊt Ýt. 239 Khi n−íc tiÓu cã nhiÒu hång cÇu h¬n b×nh th−êng lμ ®¸i ra m¸u. Tïy møc ®é ®¸i m¸u nÆng hay nhÑ mμ n−íc tiÓu cã mμu s¾c tõ hång nh¹t ®Õn ®á xÉm hoÆc mμu n−íc r−¶ thÞt. §Ó x¸c ®Þnh ®¸i ra m¸u, ng−êi ta cã thÓ soi kÝnh hiÓn vi ®Õm hång cÇu hoÆc ®Ó l¾ng cÆn khi ®¸i m¸u ®¹i thÓ. §¸i m¸u cã thÓ ®i kÌm víi c¸c triÖu chøng tiÕt niÖu kh¸c nh−ng còng cã khi kh«ng cã. VÊn ®Ò quan träng lμ sau khi x¸c ®Þnh cã ®¸i ra m¸u, ng−êi ta ph¶i x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng g©y ®¸i ra m¸u. Trong l©m sμng ng−êi ta th−êng dïng nghiÖm ph¸p 3 cèc ®Ó x¸c ®Þnh lμ ®¸i m¸u ®Çu b·i, cuèi b·i hay toμn b·i qua ®ã x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng g©y ®¸i m¸u. Cã nhiÒu nguyªn nh©n g©y ®¸i ra m¸u nh− sái tiÕt niÖu, u tiÕt niÖu, lao tiÕt niÖu, viªm ®−êng tiÕt niÖu. 3.2.8 §¸i d−ìng chÊp: §¸i d−ìng chÊp hay cßn gäi lμ ®¸i ra mì. BÖnh lý nμy gÆp trong th«ng rß gi÷a hÖ tiÕt niÖu vμ hÖ b¹ch m¹ch. N−íc tiÓu cã d−ìng chÊp ®ôc nh− n−íc vo g¹o vμ ®Ó kh«ng bÞ l¾ng. §¸i d−ìng chÊp nÆng lªn khi ¨n nhiÒu mì, ®¹m. Nguyªn nh©n ®¸i d−ìng chÊp th−êng do Êu trïng giun chØ lμm c¸c ®−êng hÇm g©y rß gi÷a b¹ch m¹ch vμ hÖ tiÕt niÖu (cã thÓ ë thËn, niÖu qu¶n hoÆc bμng quang). §Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®−êng rß, ng−êi ta chôp b¹ch mach c¶n quang hay chôp UPR. §¸i d−ìng chÊp cã thÓ kÕt hîp víi ®¸i m¸u gäi lμ ®¸i d−ìng chÊp m¸u. 3.2.9 §¸i ra h¬i. RÊt Ýt gÆp, th−êng lμ do cã sù th«ng rß gi÷a èng tiªu ho¸ vμ hÖ tiÕt niÖu. Hay gÆp trong rß bμng quang- trùc trμng, niÖu ®¹o- trùc trμng. H¬i ë ®−êng tiªu ho¸ ®i vμo trong ®−êng dÉn niÖu vμ ®−îc ®¸i ra cïng víi n−íc tiÓu. Kh¸m xÐt c¬ quan tiÕt niÖu - sinh dôc 1. Kh¸m xÐt l©m sμng. Kh¸m xÐt l©m sμng c¬ quan tiÕt niÖu sinh dôc nam bao gåm c¸c b−íc: “Hái bÖnh - quan s¸t bÖnh nh©n - sê n¾n - gâ - nghe" 1.1. Hái bÖnh: Hái bÖnh ®ãng vai trß rÊt quan träng, hái bÖnh ®Ó thu thËp nh÷ng th«ng tin vÒ bÖnh. Cã 3 lo¹i vÊn ®Ò ph¶i khai th¸c kü trong khi hái bÖnh: + Lý do bÖnh nh©n ®Õn kh¸m bÖnh. + DiÔn biÕn cña qu¸ tr×nh bÖnh vμ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ë c¸c tuyÕn nÕu cã. 240 + TiÒn sö cña ng−êi bÖnh. 1.1.1 Khai th¸c lý do ®Õn kh¸m bÖnh. Th«ng th−êng bÖnh nh©n ®Õn kh¸m bÖnh víi c¸c triÖu chøng g©y khã chÞu cho ng−êi bÖnh. Chñ yÕu lμ c¸c triÖu chøng: + TriÖu chøng héi chøng ®au: Trong c¸c bÖnh lý vÒ tiÕt niÖu sinh dôc, triÖu chøng ®au lμ triÖu chøng phæ biÕn nhÊt vμ th−êng lμ nguyªn nh©n khiÕn ng−êi bÖnh ph¶i tíi b¸c sü kh¸m. TriÖu chøng ®au cã: - C¬n ®au d÷ déi vïng thËn. - §au ©m Ø vïng thËn. - §au tøc vïng h¹ vÞ. - §au chãi vïng b×u .v.v.v. §«i khi vÞ trÝ ®au trªn hÖ tiÕt niÖu sinh dôc kh«ng ph¶n ¸nh ®óng vÞ trÝ tæn th−¬ng: - Sái niÖu qu¶n ®au ë vïng thËn. - Viªm tinh hoμn ®au ë hè chËu hoÆc th¾t l−ng. - Sái bμng quang ®au däc d−¬ng vËt + TriÖu chøng rèi lo¹n tiÓu tiÖn: Bao gåm c¸c triÖu chøng rèi loan khi ®i tiÓu vμ lμm bÖnh nh©n khã chÞu. - §¸i r¾t, ®¸i buèt. - §¸i khã. - BÝ ®¸i. - §¸i rØ, ®¸i kh«ng tù chñ. - §¸i ng¾t ngõng. + C¸c thay ®æi trong thμnh phÇn cña n−íc tiÓu: B×nh th−êng n−íc tiÓu bÖnh nh©n trong vμ cã mμu vμng chanh. Nh÷ng thay ®æi trong thμnh phÇn n−íc tiÓu còng lμ nguyªn nh©n khiÕn bÖnh nh©n tíi kh¸m bÖnh. - §¸i ra m¸u toμn b·i, ®¸i m¸u ®Çu b·i, ®¸i m¸u cuèi b·i. - §¸i ra mñ. - §¸i ra h¬i, ra ph©n. + Lý do kh¸c: Ngoμi c¸c triÖu chøng ë trªn, bÖnh nh©n cßn cã thÓ cã mét sè triÖu chøng kÌm theo nh−: sèt cao, rÐt run - phï toμn th©n - sê thÊy khèi u ë c¬ quan tiÕt niÖu sinh dôc. Ng−êi thÇy thuèc ph¶i nh¹y bÐn khai th¸c kü, tr¸nh bÞ mím chÈn ®o¸n hoÆc bÞ nhÇm vÒ triÖu chøng khi bÖnh nh©n sö dông ng«n ng÷ d©n gian, ®Þa ph−¬ng. 1.1.2 DiÔn biÕn cña bÖnh: Ph¶i khai th¸c ®−îc: 241 + Thêi gian xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng ®Çu tiªn. + Thø tù xuÊt hiÖn cña c¸c triÖu chøng. + DiÔn biÕn cña bÖnh t¨ng, gi¶m theo thêi gian. + Xö trÝ cña bÖnh nh©n hoÆc tuyÕn tr−íc, kÕt qu¶ nh− thÕ nμo. + T×nh tr¹ng hiÖn t¹i cña ng−êi bÖnh, triÖu chøng nμo cßn næi tréi lªn. 1.1.3 TiÒn sö cña bÖnh nh©n. + Khai th¸c c¸c bÖnh cò cã liªn quan tíi bÖnh lý hiÖn t¹i. + Kh«ng bá sãt c¸c bÖnh kÌm theo ®Ó ®¸nh gi¸ tiªn l−îng trong ®iÒu trÞ. Tãm l¹i: Sau khi hái bÖnh, ng−êi thÇy thuèc ph¶i cã ®−îc c¸c th«ng tin ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n: + Cã bÖnh tiÕt niÖu- sinh dôc hay kh«ng (chÈn ®o¸n s¬ bé). + BÖnh ë c¬ quan nμo cña hÖ tiÕt niÖu sinh dôc. + Nguyªn nh©n bÖnh lý vμ tiªn l−îng bÖnh (chÈn ®o¸n nguyªn nh©n vμ bÖnh c¨n). 1.2. Kh¸m bÖnh: 1.2.1 Quan s¸t ng−êi bÖnh: + Quan s¸t chung: Quan s¸t tæng qu¸t ®«i khi gióp ng−êi ta ph¸t hiÖn nhiÒu triÖu chøng cã gi¸ trÞ: - ThÓ tr¹ng gμy xanh, b¬ phê hèc h¸c, thiÐu m¸u gÆp trong bÖnh nhiÔm khuÈn nÆng hoÆc bÖnh ¸c tÝnh. - VÎ mÆt b¬ phê, u ¸m, phï, buån n«n vμ n«n gÆp trong suy thËn. - N»m co vÑo 1 bªn trong bÖnh g©y ®au 1 bªn thËn. - D¸ng ®i khÖnh kh¹ng, ch©n d¹ng trong 1 sè bÖnh vïng b×u. + Quan s¸t vïng thËn. - C¨ng gå vïng thËn gÆp khi thËn to, u vïng thËn, ch¸n th−¬ng thËn. - Cã vÕt x©y s¸t, tÝm bÇm vïng thËn khi chÊn th−¬ng thËn. - Cã vÕt quÇng ®á khi bÞ ¸p xe quanh thËn hoÆc u ¸c tÝnh vïng thËn. - Quan s¸t sù di ®éng cña khèi u vïng thËn khi thë ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u trong æ bông. + Quan s¸t vïng h¹ vÞ. Cã thÓ thÊy: - Khèi c¨ng gå, khèi phång trªn x−¬ng mu khi bÞ cÇu bμng quang, hoÆc u bμng quang thμnh tr−íc. - VÕt tÝm bÇm, phï nÒ, x©y s¸t khi bÞ chÊn th−¬ng bμng quang, chÊn th−¬ng vì khung chËu. + Quan s¸t b×u. 242 - B×u to, da b×u nh½n c¨ng khi bÞ trμn dÞch mμng tinh hoμn, u tinh hoμn, tho¸t vÞ b×u. - H×nh ¶nh bói giun ë b×u, th−êng ë bªn tr¸i khi bÞ d·n tÜnh m¹ch thõng tinh. - B×u tÊy ®á trong viªm tinh hoμn- mμo tinh hoμn, ¸p xe tinh hoμn. - B×u lë loÐt, cã lç dß khi bÞ lao mμo tinh hoμn, u tinh hoμn. - Da b×u bÞ kÐo lâm hoÆc quÇng ®á do m¹ch m¸u t¨ng sinh trong u ¸c tÝnh ë tinh hoμn vμ mμo tinh hoμn. - KÕt hîp víi sê n¾n, t×m c¸c dÊu hiÖu chÈn ®o¸n bÖnh nh−: Chevassu, SÐbileau, Curling, dÊu hiÖu soi ®Ìn. DÊu hiÖu soi ®Ìn trong chÈn ®o¸n trμn dÞch mμng tinh hoμn: thÊy h×nh ¶nh ¸nh s¸ng ®i qua m«i tr−êng n−íc nªn thÊy mét mμu hång. ë ®¸y b×u cã mét khèi ®en h×nh trßn ®ã lμ tinh hoμn bÞ ®Èy vμo 1 gãc. + Quan s¸t b·i ®¸i, n−íc tiÓu. - Tia n−íc tiÓu: to hay nhá, m¹nh hay yÕu, liªn tôc hay ng¾t qu·ng, giá giät. BÖnh nh©n cã ph¶i g¾ng søc khi ®¸i hay kh«ng ®Ó x¸c ®Þnh triÖu chøng ®¸i khã. - Mμu s¾c n−íc tiÓu: nÕu n−íc tiÓu ®á, x¸c ®Þnh ®¸i ra m¸u th× cÇn ph¶i lμm nghiÖm ph¸p 3 cèc ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng g©y ®¸i ra m¸u: + NghiÖm ph¸p 3 cèc: Dïng 3 cèc thñy tinh trong ®ùng n−íc tiÓu: Cèc 1: lÊy nh÷ng giät n−íc tiÓu ®Çu b·i. Cèc 2: lÊy nh÷ng giät n−íc tiÓu gi÷a b·i. Cèc 3: lÊy nh÷ng giät n−íc tiÓu cuèi b·i. +§¸nh gi¸ kÕt qu¶: Cèc 1 cã m¸u ®¬n thuÇn: ®¸i m¸u ®Çu b·i → tæn th−¬ng ë niÖu ®¹o. Cèc 3 cã m¸u ®¬n thuÇn: ®¸i m¸u cuèi b·i → tæn th−¬ng ë bμng quang. C¶ 3 cèc cïng cã m¸u: ®¸i m¸u toμn b·i → tæn th−¬ng hÖ tiÕt niÖu trªn (niÖu qu¶n vμ thËn). Tuy nhiªn cã thÓ gÆp tr−êng hîp c¶ 3 cèc ®Òu cã m¸u nh−ng cèc 3 ®Ëm h¬n trong ch¶y m¸u bμng quang møc ®é nÆng. 1.3. Sê n¾n: 1.3.1. Sê n¾n thËn: Cã thÓ sê thÊy thËn khi thËn to, thËn cøng ch¾c, u thËn cùc d−íi, thËn sa xuèng thÊp. Khi ®ã lμm dÊu hiÖu ch¹m thËn ®Ó x¸c ®Þnh thËn ; dÊu hiÖu bËp bÒnh thËn: thËn to, di ®éng. Ph¶i kh¸m thËn ë c¸c t− thÕ kh¸c nhau th× míi chÝnh x¸c: n»m ngöa, nghiªng, ngåi cói gËp ng−êi... Cã 1 sè ph−¬ng ph¸p kh¸m c¬ b¶n sau: + Ph−¬ng ph¸p kh¸m Guyon: BÖnh nh©n n»m ngöa, c¼ng ch©n gËp vμo ®ïi 120o, 2 tay duçi. ThÇy thuèc kh¸m b»ng 2 tay. §©y lμ ph−¬ng ph¸p th−êng dïng nhÊt. 243 + Ph−¬ng ph¸p kh¸m Ixsaelle: BÖnh nh©n n»m nghiªng, c¼ng ch©n gËp víi ®ïi 1 gãc 120o. thÇy thuèc kh¸m b»ng 2 tay. Ph−¬ng ph¸p nμy kh¸m thËn,x¸c ®Þnh di ®éng cña thËn nhÊt lμ khi thËn sa. + Ph−¬ng ph¸p Glena: BÖnh nh©n n»m ngöa, tay duçi, c¼ng ch©n gÊp vμo ®ïi 120o. ThÇy thuèc kh¸m b»ng 1 bμn tay. Ph−¬ng ph¸p nμy chØ ¸p dông cho ng−êi gμy vμ trÎ nhá. Khi kh¸m xÐt sê n¾n ph¶i so s¸nh 2 bªn thËn vμ kh¸m ë bªn lμnh tr−íc. 1.3.2 Sê n¾n niÖu qu¶n : B×nh th−êng sê n¾n niÖu qu¶n rÊt khã v× niÖu qu¶n nhá vμ n»m s©u. ChØ cã thÓ sê thÊy niÖu qu¶n khi niÖu qu¶n gi·n to vμ x¬ cøng nh− ph× d¹i niÖu qu¶n. Cã thÓ sê thÊy sái niÖu qu¶n s¸t thμnh bμng quang khi sái to qua th¨m trùc trμng hoÆc ©m ®¹o. Ng−êi ta kh¸m c¸c ®iÓm niÖu qu¶n 1/3 trªn, 1/3 gi÷a, 1/3 d−íi lμ c¸c chç hÑp cña niÖu qu¶n mμ sái hay m¾c l¹i. + §iÓm niÖu qu¶n 1/3 trªn (chç tiÕp nèi bÓ thËn- niÖu qu¶n): ®èi chiÕu lªn thμnh bông lμ giao ®iÓm cña ®−êng ngang qua rèn c¾t ®−êng däc lμ bê ngoμi c¬ th¼ng to. + §iÓm niÖu qu¶n 1/3 gi÷a (chç niÖu qu¶n trÌo qua ®éng m¹ch chËu): ®èi chiÕu lªn thμnh bông lμ giao ®iÓm®−êng ngang nèi 2 gai chËu tr−íc trªn chia 3 (giao ®iÓm 1/3 ngoμi vμ 2/3 trong lμ ®iÓm niÖu qu¶n gi÷a). + §iÓm niÖu qu¶n 1/3 d−íi lμ vÞ trÝ niÖu qu¶n ®i vμo thμnh bμng quang nªn kh«ng cã ®iÓm ®èi chiÕu lªn thμnh bông; cã thÓ sê thÊy khi th¨m trùc trμng vμ ©m ®¹o. 1.3.3. Sê n¾n bμng quang : - Khi cã cÇu bμng quang th× sÏ sê thÊy khèi phång trªn x−¬ng mu h×nh chám cÇu, cã ranh giíi râ, mÆt nh½n, mËt ®é c¨ng ch¾c. - Khi cã 1 khèi u bμng quang to hoÆc sái bμng quang to : dïng 1 tay sê trªn thμnh bông, 1 tay sê trong trùc trμng hoÆc ©m ®¹o cã thÓ sê thÊu u hoÆc sái. 1.3.4. Sê n¾n b×u : Sê n¾n vïng b×u bao giê còng tiÕn hμnh b»ng 2 tay. Mét tay dïng ngãn trá vμ ngãn c¸i cè ®Þnh tinh hoμn cho kh«ng tôt lªn tôt xuèng, cßn 1 tay kiÓm tra c¸c thμnh phÇn trong b×u nh− tinh hoμn, mμo tinh hoμn, thõng tinh. Trong viªm tinh hoμn, ranh giíi tinh hoμn vμ mμo tinh hoμn bÞ mÊt. Trong lao tinh hoμn - mμo tinh hoμn: mμo tinh hoμn cã nh©n cøng; èng dÉn tinh cøng, to vμ khóc ®èt. §«i khi sê thÊy ®−êng rß tõ mμo tinh hoμn ra da. Sê n¾n b×u cßn cho thÊy ®−îc kÝch th−íc, mËt ®é, ranh giíi cña tinh hoμn, cña khèi u vïng b×u. Cã 1 sè dÊu hiÖu khi kh¸m vïng b×u: + DÊu hiÖu Chevassu (sê thÊy mμo tinh hoμn): b×nh th−êng ng−êi ta sê thÊy mμo tinh hoμn ë sau trªn tinh hoμn. Trong trμn dÞch mμng tinh hoμn kh«ng sê thÊy mμo tinh hoμn do mμng tinh hoμn c¨ng n−íc : dÊu hiÖu Chevassu (-). 244 + DÊu hiÖu SÐbileau (bÊu ®−îc mμng tinh hoμn): b×nh th−êng ng−êi ta bÊu ®−îc mμng tinh hoμn (l¸ thμnh). Trong trμn dÞch mμng tinh hoμn do dÞch n−íc lμm c¨ng mμng tinh hoμn nªn kh«ng bÊu ®−îc mμng tinh hoμn : SÐbileau (-). + DÊu hiÖu Curling: ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh víi tho¸t vÞ bÑn. DÊu hiÖu gåm 2 th×: - Th× 1: bÖnh nh©n n»m ngöa, thÇy thuèc dån khèi phång lªn bông ®Õn hÕt; dïng ngãn trá cña bÖnh nh©n chÌn vμo lç bÑn n«ng. - Th× 2: bÖnh nh©n ®øng dËy, ngãn trá vÉn chÑn ë lç bÑn n«ng. NÕu khèi u to tõ d−íi lªn lμ Curling (+), triÖu chøng cña gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh. NÕu kh«ng thÊy th× b¶o bÖnh nh©n bá tay ra, nÕu thÊy khèi u to tõ trªn xuèng:lμ Curling (-) hay tho¸t vÞ bÑn. 1.3.5. Sê n¾n niÖu ®¹o: Sê n¾n niÖu ®¹o ph¸t hiÖn u, sái, hÑp niÖu ®¹o. Th−êng trong khi kiÓm tra niÖu ®¹o ng−êi ta dïng dông cô th¨m dß. 1.3.6. Th¨m trùc trμng, ©m ®¹o: Kh¸m bÖnh nh©n ë t− thÕ s¶n khoa hoÆc t− thÕ chæng m«ng. - ThÊy ®−îc u tiÒn liÖt tuyÕn, c¸c thïy cña u, mËt ®é, kÝch th−íc tiÒn liÖt tuyÕn. - ThÊy c¸c khèi u vïng tiÓu khung. - ThÊy lç rß trong rß bμng quang - ©m ®¹o, bμng quang trùc trμng. 1.4. Gâ: ChØ ¸p dông trong kh¸m l©m sμng vïng thËn, bμng quang. +Gâ vïng thËn ®Ó ph¸t hiÖn u trong hoÆc ngoμi phóc m¹c. U trong æ bông gâ ®ôc ë 2 t− thÕ n»m ngöa vμ n»m nghiªng. U ngoμi phóc m¹c, thËn to th× gâ vang ë t− thÕ n»m ngöa vμ gâ ®ôc ë t− thÕ n»m nghiªng. + DÊu hiÖu rung thËn (dÊu hiÖu ®Êm l−ng - Paternasky): BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m nghiªng hoÆc t− thÕ ngöa. Ph¶i so s¸nh 2 bªn khi ®Êm l−ng - c−êng dé ®Êm tõ nhÑ ®Õn m¹nh. Bªn nμo ®au h¬n lμ d−¬ng tÝnh. Chó ý: chØ cã d−¬ng tÝnh 1 bªn. DÊu hiÖu rung thËn d−¬ng tÝnh gÆp trong sái tiÕt niÖu, viªm thËn, thËn ø mñ... 2. Kh¸m xÐt b»ng dông cô. Kh¸m xÐt b»ng dông cô chØ ¸p dông cho kh¸m bμng quang, niÖu ®¹o. C¸c dông cô nμy bao gåm: que th¨m, èng th«ng. 2.1. Que th¨m: +Que ®Æc b»ng chÊt dÎo hay b»ng kim lo¹i. Dïng que th¨m ®Ó kiÓm tra niÖu ®¹o x¸c ®Þnh vÞ trÝ hÑp, cã khi dïng que th¨m ®Ó kiÓm tra lç rß niÖu ®¹o. +Cã nhiÒu lo¹i que th¨m: - Que th¨m d©y, sîi. - Que th¨m dÇu oliu. - Que th¨m gâ sái (x¸c ®Þnh sái bμng quang). 245 - Que nong th¼ng ®Ó kiÓm tra miÖng s¸o, niÖu ®¹o tr−íc. - Que nong cong (BÐniquÐ) nong, kiÓm tra niÖu ®¹o sau. 2.2 C¸c lo¹i èng th«ng niÖu ®¹o: C¸c èng th«ng dïng ®Ó th«ng ®¸i, do ®ã cã lç rçng, lç ngang. èng th«ng th−êng lμm b»ng cao su, chÊt dÎo, kim lo¹i víi c¸c cì sè kÝch th−íc kh¸c nhau. + èng th«ng mÒm: - Th«ng NÐlaton: èng th«ng th¼ng, ®Çu tï. - Th«ng Tiamann: ®Çu tï vμ gËp khóc. - Th«ng Mercier vμ Bequille: ®Çu vuèt vμ gÊp khóc. - Th«ng Foley lμ lo¹i th«ng cã bãng mμ khi b¬m c¨ng dïng ®Ó cè ®Þnh ®Çu th«ng ë trong kh«ng cho th«ng tôt ra ngoμi.Cã 2 lo¹i th«ng Foley: 2 ch¹c ®Ó dÉn l−u ®¬n thuÇn, 3 ch¹c ®Ó võa dÉn l−u võa röa liªn tôc. + èng th«ng kim lo¹i: - èng th«ng ®¸i n÷: ng¾n vμ th¼ng. - èng th«ng ®¸i nam: cong vμ dμi. 2.3. C¸ch x¸c ®Þnh c¸c cì th«ng: C¸c èng th«ng trong tiÕt niÖu ®−îc x¸c ®Þnh cì sè theo sè ®o Charrier (CH) do mét t¸c gi¶ ng−êi Ph¸p ®Ò xuÊt. ChÝnh v× vËy c¸c n−íc Anh - Mü sö dông ®¬n vÞ French (Fr) chø kh«ng dïng CH. Sè ®o ®−îc x¸c ®Þnh b»ng chiÒu dμi chu vi cña èng. VÝ dô: sonde Foley 16 CH hay 16 Fr tøc lμ èng th«ng lo¹i Foley cã chu vi lμ 16mm. Sau nμy BÐniquÐ cã c¶i tiÕn thªm sè ®o dïng cho que nong lμ sè BÐniquÐ. Sè BÐniquÐ = 2 x sè ®o CH = Chu vi x 2. VÝ dô: 32 bÐniquÐ = 2x 16 CH (Fr) = 16 mm. 2.4 Kü thuËt nong: th«ng ®¸i ph¶i tu©n thñ c¸c nguyªn t¾c sau: +V« khuÈn, +NhÑ nhμng, ®óng kü thuËt, + Nong tõ nhá ®Õn lín. 246 Ch−¬ng 3. TriÖu chøng häc thÇn kinh TriÖu chøng tæn th−¬ng d©y thÇn kinh ngo¹i vi Bïi Quang TuyÓn 1. TriÖu chøng tæn th−¬ng ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay. 1.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: §¸m rèi TK c¸nh tay ®−îc t¹o nªn bëi 5 ngμnh tr−íc cña c¸c rÔ TK cæ C5,C6,C7,C8 vμ D1. C¸c rÔ nμy t¹o thμnh 3 th©n nhÊt, råi sau ®ã t¹o nªn 3 th©n nh× vμ tõ c¸c th©n nh× cho ra c¸c d©y TK ë chi trªn, cô thÓ nh− sau: 1.1.1. Th©n nhÊt: + Th©n nhÊt trªn : do rÔ C5,C6 t¹o nªn. + Th©n nhÊt gi÷a : do rÔ C7, C8 vμ D1 t¹o nªn. + Th©n nhÊt d−íi : do rÔ C8 vμ D1 t¹o nªn. 1.1.2. Th©n nh×: + Th©n nh× ngoμi (th©n nh× tr−íc trªn): do ngμnh tr−íc cña th©n nhÊt gi÷a t¹o nªn. Th©n nh× ngoμi cho ra c¸c d©y: - D©y TK c¬ b× ( C5,C6,C7). - RÔ ngoμi d©y TK gi÷a (C5,C6,C7,C8 vμ D1). + Th©n nh× d−íi (th©n nh× tr−íc trong): do ngμnh tr−íc cña th©n nhÊt d−íi trë thμnh th©n nh× d−íi, cho ra c¸c d©y: - D©y TK trô (C7,C8,D1). - RÔ trong d©y TK gi÷a (C5,C6,C7,C8,D1). - D©y TK b× c¸nh tay trong. 247 - D©y TK b× c¼ng tay trong. + Th©n nh× sau: do c¸c ngμnh sau cña 3 th©n nhÊt t¹o nªn, cho ra c¸c d©y: - D©y TK mò (C5,C6). - D©y TK quay (C5,C6,C7,C8,D1). - D©y TK d−íi vai d−íi. - D©y TK d−íi vai trªn. - D©y TK ngùc l−ng. 1.2. TriÖu chøng l©m sμng: 1.2.1. Tæn th−¬ng hoμn toμn ®¸m rèi TK c¸nh tay: + MÊt vËn ®éng hoμn toμn chi trªn. + MÊt toμn bé c¸c lo¹i c¶m gi¸c vμ ph¶n x¹ g©n x−¬ng cña chi trªn. + Cã thÓ gÆp héi chøng Claude-Bernard-Horner: co hÑp ®ång tö; hÑp khe mi; nh·n cÇu thôt lïi vÒ sau. 1.2.2. Tæn th−¬ng th©n nhÊt trªn (héi chøng Duchen - Erb): + LiÖt c¬ delta do tæn th−¬ng d©y TK mò: kh«ng gi¬ ®−îc c¸nh tay lªn cao. + LiÖt c¬ nhÞ ®Çu do tæn th−¬ng d©y TK c¬ b×: kh«ng gÊp ®−îc c¼ng tay vμo c¸nh tay. + Kh«ng cã biÓu hiÖn tæn th−¬ng d©y TK quay, trô vμ gi÷a. + Chøc n¨ng cña bμn tay vμ ngãn tay do d©y TK quay, trô, gi÷a chi phèi vÉn cßn nguyªn vÑn. + Gi¶m c¶m gi¸c ®au bê ngoμi cña vai, c¸nh tay, c¼ng tay vμ nÒn ®èt bμn mét. 1.2.3. Tæn th−¬ng th©n nhÊt gi÷a: Do rÔ C7 t¹o nªn, khi tæn th−¬ng biÓu hiÖn chñ yÕu lμ liÖt d©y TK quay. + Kh«ng duçi ®−îc cæ tay vμ ®èt 1 c¸c ngãn (do liÖt c¸c c¬ duçi). + C¬ ngöa dμi vμ c¬ ngöa ng¾n kh«ng liÖt. Cßn ph¶n x¹ g©n c¬ tam ®Çu. + MÊt c¶m gi¸c ®au mÆt sau c¼ng tay vμ mu tay. 1.2.4. Tæn th−¬ng th©n nhÊt d−íi (héi chøng Aran-Duchen hay DejerinKlumpke): Lμ tæn th−¬ng rÔ C8, D1 biÓu hiÖn chñ yÕu lμ liÖt d©y TK trô. + D¹ng vμ khÐp c¸c ngãn kh«ng lμm ®−îc. + Teo c¸c c¬ liªn cèt; teo c¬ trô tr−íc; teo c¸c c¬ « m« ót. + §éng t¸c gÊp bμn tay vμ khÐp bμn tay bÞ mÊt. 1.2.5. Tæn th−¬ng th©n nh× ngoμi (th©n nh× tr−íc trªn): + LiÖt c¬ nhÞ ®Çu vμ c¬ c¸nh tay tr−íc: kh«ng gÊp ®−îc c¼ng tay vμo c¸nh tay do tæn th−¬ng d©y TK c¬ b×. + LiÖt c¬ sÊp trßn, c¬ gan tay lín vμ c¬ gÊp ngãn c¸i: kh«ng gÊp ®−îc ngãn c¸i vμ sÊp bμn tay khã kh¨n. 1.2.6. Tæn th−¬ng th©n nh× d−íi (th©n nh× tr−íc trong): + BiÓu hiÖn tæn th−¬ng mét phÇn d©y TK gi÷a. + Tæn th−¬ng mét phÇn d©y TK trô. + MÊt c¶m gi¸c mÆt trong c¸nh tay vμ c¼ng tay. 248 1.2.7. Tæn th−¬ng th©n nh× sau: + BiÓu hiÖn tæn th−¬ng d©y TK quay: kh«ng duçi ®−îc cæ tay vμ ®èt 1 c¸c ngãn tay; mÊt ph¶n x¹ c¬ tam ®Çu. + LiÖt d©y TK mò: kh«ng gi¬ ®−îc c¸nh tay lªn cao. + Rèi lo¹n c¶m gi¸c ®au vïng c¬ delta, mÆt sau ngoμi mu tay, c¼ng tay vμ c¸nh tay. 2. TriÖu chøng tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh ë chi trªn. 2.1. Tæn th−¬ng d©y TK mò (nervus axillaris): D©y TK mò do rÔ C5,C6 t¹o nªn, t¸ch ra tõ th©n nh× sau. Hay gÆp tæn th−¬ng d©y TK mò trong tr−êng hîp sai khíp vai; g·y x−¬ng b¶ vai hoÆc x−¬ng ®ßn; g·y chám x−¬ng c¸nh tay; chÊn th−¬ng ®ông giËp vïng b¶ vai. L©m sμng: + LiÖt vμ teo c¬ delta: kh«ng gi¬ ®−îc c¸nh tay lªn cao. + MÊt c¶m gi¸c ®au vïng c¬ delta. 2.2. Tæn th−¬ng d©y TK quay (n. radialis): 2.2.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK quay do rÔ C7 t¹o nªn, t¸ch ra tõ th©n nh× sau. ë c¸nh tay, d©y nμy ch¹y trong r·nh xo¾n x−¬ng c¸nh tay, vßng tõ sau ra tr−íc ®Ó vμo r·nh c¬ nhÞ ®Çu ngoμi. D©y TK quay chia ra 2 nh¸nh: nh¸nh vËn ®éng vμ c¶m gi¸c. Nh¸nh vËn ®éng cho c¸c c¬ tam ®Çu c¸nh tay; c¬ quay c¸nh tay cßn gäi lμ c¬ ngöa dμi (t¸c dông ngöa bμn tay nh−ng chñ yÕu lμ gÊp c¼ng tay vμo c¸nh tay); c¬ quay nhÊt vμ c¬ quay nh× cã t¸c dông duçi cæ tay; c¬ duçi ®èt 1 ngãn tay; c¬ ngöa ng¾n ; c¬ duçi dμi ngãn c¸i; c¬ d¹ng dμi ngãn c¸i; c¬ trô sau (c¬ duçi cæ tay trô). 2.2.2. Chøc n¨ng sinh lý: D©y TK quay chi phèi c¸c ®éng t¸c duçi c¼ng tay; duçi cæ tay; duçi ®èt 1 c¸c ngãn tay vμ d¹ng ngãn c¸i. 2.2.3. Nguyªn nh©n tæn th−¬ng: + Hay gÆp trong g·y th©n x−¬ng c¸nh tay; g·y chám x−¬ng quay; g·y x−¬ng kiÓu Monteggia (g·y x−¬ng trô kÌm sai khíp trô - quay). + Do thÇy thuèc g©y nªn nh− tiªm, garo kÐo dμi; do phÉu thuËt kÕt x−¬ng c¸nh tay. + Do viªm; do gèi ®Çu tay trong lóc ngñ. 2.2.4. TriÖu chøng l©m sμng: + Tæn th−¬ng d©y TK quay ë hâm n¸ch: - Bμn tay rò cæ cß ®iÓn h×nh (h×nh 3.1). 249 H×nh 3.1: h×nh ¶nh tæn th−¬ng TK quay vμ dÊu hiÖu t¸ch ngöa bμn tay. - Kh«ng duçi ®−îc cæ tay vμ ®èt 1 c¸c ngãn tay. - Kh«ng d¹ng ®−îc ngãn c¸i. - Khi ®Æt 2 lßng bμn tay ¸p s¸t vμo nhau råi lμm ®éng t¸c t¸ch ngöa 2 bμn tay th× bμn tay bÞ liÖt TK quay sÏ kh«ng −ìn th¼ng lªn ®−îc mμ gÊp l¹i vμ tr«i trªn lßng bμn tay lμnh (do tæn th−¬ng c¬ ngöa ng¾n). - MÊt ph¶n x¹ c¬ tam ®Çu c¸nh tay vμ ph¶n x¹ tr©m quay. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c mÆt sau c¸nh tay, c¼ng tay vμ râ nhÊt lμ khe liªn ®èt bμn 1 vμ 2 ë tr−íc hè lμo. - Rèi lo¹n dinh d−ìng biÓu hiÖn phï mu bμn tay. + Tæn th−¬ng d©y TK quay ë 1/3 d−íi x−¬ng c¸nh tay: Lμ vÞ trÝ hay gÆp tæn th−¬ng víi biÓu hiÖn l©m sμng nh− c¸c triÖu chøng tæn th−¬ng ë hâm n¸ch nh−ng c¬ tam ®Çu kh«ng bÞ liÖt nªn duçi ®−îc c¼ng tay vμ cßn ph¶n x¹ g©n c¬ tam ®Çu. + Tæn th−¬ng d©y TK quay ë 1/3 trªn c¼ng tay: §©y lμ chç ph©n ra 2 nh¸nh vËn ®éng vμ c¶m gi¸c, khi tæn th−¬ng biÓu hiÖn l©m sμng: - Duçi cæ tay cßn nh−ng yÕu. - Kh«ng duçi ®−îc ®èt 1 c¸c ngãn. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c ë mu tay vμ phÝa l−ng ngãn tay c¸i. 2.3. Tæn th−¬ng d©y TK gi÷a (n. medialis): 2.3.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK gi÷a ®−îc t¹o nªn bëi rÔ C5,C6,C7,C8 vμ D1. D©y t¸ch ra tõ th©n nh× trªn vμ th©n nh× d−íi. Ph©n nh¸nh vËn ®éng cho c¸c c¬ gan tay lín vμ gan tay bÐ, cã t¸c dông gÊp cæ tay; c¬ sÊp trßn vμ c¬ sÊp vu«ng t¸c dông sÊp bμn tay; c¬ gÊp chung n«ng vμ c¬ gÊp chung s©u; c¬ giun 1 vμ 2; c¬ gÊp ngãn c¸i ; c¬ ®èi chiÕu ngãn c¸i. Chi phèi c¶m gi¸c lßng bμn tay, ngãn I, ngãn II, ngãn III vμ nöa ngoμi ngãn IV. PhÝa mu tay tõ ®èt cuèi cïng c¸c ngãn II, III ,IV. 250 2.3.2. Chøc n¨ng sinh lý: D©y TK gi÷a lμ d©y cña bμn tay cã chøc n¨ng cÇm n¾m, gÊp bμn tay vμo c¼ng tay; sÊp bμn tay, gÊp ®èt 2 c¸c ngãn, gÊp ®èt 3 ngãn trá vμ ngãn gi÷a, gÊp ®èt 1 ngãn c¸i vμ lμm ®éng t¸c ®èi chiÕu. 2.3.3. Nguyªn nh©n tæn th−¬ng: Do vÕt th−¬ng bëi vËt s¾c nhän; do g·y ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay hoÆc ®Çu trªn x−¬ng quay; do thÇy thuèc g©y nªn nh− garo kÐo dμi; tai biÕn trong phÉu thuËt n¾n sai khíp khuûu; do tiªm thuèc cã canxi ra ngoμi tÜnh m¹ch ë nÕp khuûu; do chÌn Ðp m·n tÝnh ë èng cæ tay (héi chøng èng cæ tay). 2.3.4. TriÖu chøng l©m sμng: + Bμn tay mÊt kh¶ n¨ng cÇm n¾m: bÖnh nh©n kh«ng lμm ®−îc ®éng t¸c n¾m vμo th©n vá chai råi nhÊc lªn cao (h×nh 3.2). + Kh«ng lμm ®−îc ®éng t¸c ®èi chiÕu ngãn c¸i víi c¸c ngãn do liÖt c¬ gÊp ngãn c¸i. + Kh«ng gÊp ®−¬c ngãn trá vμ ngãn gi÷a: b¶o bÖnh nh©n n¾m bμn tay l¹i th× ngãn trá vμ ngãn gi÷a lu«n duçi th¼ng trong khi ®ã ngãn IV vμ V vÉn gÊp b×nh th−êng. + Teo c¬ « m« c¸i, bμn tay gμy guéc vμ ngãn c¸i lu«n ¸p s¸t vμo ngãn trá t¹o nªn t− thÕ ®éc ®¸o cña bμn tay gäi lμ “bμn tay khØ ”. + Rèi lo¹n c¶m gi¸c ®au vïng d©y TK chi phèi: mÊt hoÆc t¨ng c¶m gi¸c ®au ë lßng bμn tay vμ c¸c ngãn. H×nh 3.2: h×nh ¶nh tæn th−¬ng d©y TK gi÷a. + Rèi lo¹n dinh d−ìng vμ thùc vËt: teo c¬ « m« c¸i; lßng bμn tay nh¬m nhíp må h«i; rèi lo¹n vËn m¹ch, bμn tay tÝm t¸i khi thâng tay vμ tr¾ng bît khi gi¬ tay lªn cao; teo da nªn ®Çu ngãn tay thon nhá, mãng tay mê ®ôc dÔ g·y. 2.4. Tæn th−¬ng d©y TK trô (n. ulnaris): 2.4.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK trô ®−îc t¹o nªn bëi rÔ C7,C8 vμ D1; t¸ch ra tõ th©n nh× d−íi vμ ph©n nh¸nh vËn ®éng cho c¸c c¬ trô tr−íc, 2 bã trong c¬ gÊp chung s©u; c¸c c¬ « 251 m« ót; c¬ liªn cèt; c¬ giun 4 vμ 5; c¬ khÐp ngãn c¸i vμ bã trong c¬ ngöa ng¾n ngãn c¸i. Ph©n nh¸nh c¶m gi¸c cho toμn bé ngãn ót vμ nöa ngãn nhÉn. 2.4.2. Chøc n¨ng sinh lý: Lμm nhiÖm vô gÊp cæ tay; khÐp nhÑ bμn tay; d¹ng vμ khÐp c¸c ngãn; duçi ®èt gi÷a vμ ®èt cuèi c¸c ngãn IV vμ V; gÊp ®èt 1 ngãn IV vμ V. 2.4.3. Nguyªn nh©n tæn th−¬ng: ChÊn th−¬ng g·y ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay; g·y ®Çu trªn x−¬ng trô; sai khíp khuûu; g·y kiÓu Monteggia; tai biÕn do phÉu thuËt ®Æt l¹i khíp khuûu hoÆc gar« kÐo dμi. 2.4.4. TriÖu chøng l©m sμng: + Bμn tay cã dÊu hiÖu “vuèt trô”, biÓu hiÖn ®èt 1 ngãn IV vμ ngãn V duçi, trong khi ®ã ®èt 2 vμ 3 l¹i gÊp (h×nh 3.3). + Kh«ng lμm ®−îc ®éng t¸c d¹ng vμ khÐp c¸c ngãn do liÖt c¬ liªn cèt. + Kh«ng lμm ®−îc ®éng t¸c khÐp ngãn c¸i (do liÖt c¬ khÐp ngãn c¸i): cho bÖnh nh©n kÑp tê giÊy vμo khe gi÷a ngãn I vμ II ë 2 tay råi b¶o bÖnh nh©n kÐo c¨ng tê giÊy, bªn tæn th−¬ng sÏ kh«ng gi÷ ®−îc tê giÊy. + Teo c¬ « m« ót. + Teo c¸c c¬ liªn cèt vμ teo c¬ khÐp ngãn c¸i. MÊt c¶m gi¸c ®au râ nhÊt lμ ngãn ót. 3. TriÖu chøng tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh ë chi d−íi. §¸m rèi thÇn kinh cïng ®−îc t¹o nªn bëi c¸c rÔ th¾t l−ng L4, L5 vμ c¸c rÔ S1, S2, S3. §¸m rèi n»m ë mÆt tr−íc x−¬ng cïng vμ cho ra c¸c d©y: d©y TK h«ng to; d©y TK m«ng trªn; d©y TK m«ng d−íi (cßn gäi lμ d©y TK h«ng bÐ) vμ d©y TK da ®ïi sau. C¸c d©y TK ®Òu chui qua lç mÎ h«ng lín ®Ó ra ngoμi. H×nh 3.3: h×nh ¶nh bμn tay “vuèt trô” trong tæn th−¬ng d©y TK trô . 3.1. Tæn th−¬ng d©y thÇn kinh h«ng to: 3.1.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK h«ng to (n. ischidiacus) lμ d©y TK lín nhÊt vμ dμi nhÊt trong c¬ thÓ, ®−îc t¹o nªn tõ ®¸m rèi cïng. D©y TK h«ng to sau khi chui qua lç mÎ h«ng 252 lín ra ngoμi n»m d−íi c¬ th¸p vμ n»m gi÷a c¬ m«ng lín ë phÝa sau vμ c¸c c¬ sinh ®«i, c¬ vu«ng ®ïi, c¬ bÞt ë phÝa tr−íc. D©y TK n»m gi÷a khe ô ngåi vμ mÊu chuyÓn lín (khi viªm d©y TK h«ng to, nÕu Ên vμo vïng nμy rÊt ®au gäi lμ ®iÓm Valleix), råi d©y TK ch¹y däc chÝnh gi÷a mÆt sau ®ïi ®Õn hâm khoeo th× chia ra 2 nh¸nh cïng lμ: d©y TK h«ng khoeo ngoμi (cßn gäi lμ d©y thÇn kinh m¸c chung) vμ d©y TK h«ng khoeo trong (cßn gäi lμ d©y TK chμy). Thùc ra d©y TK h«ng to n»m ë trong chËu h«ng bÐ ®· cã sù t¸ch biÖt râ rÖt c¸c bã cña d©y TK h«ng khoeo trong vμ h«ng khoeo ngoμi råi. D©y TK h«ng to chia ra nh¸nh bªn chi phèi vËn ®éng c¬ b¸n g©n, b¸n m¹c vμ c¬ nhÞ ®Çu ®ïi. 3.1.2. Chøc n¨ng sinh lý: Chi phèi toμn bé vËn ®éng cña bμn ch©n; gÊp bμn ch©n vÒ phÝa mu vμ vÒ phÝa gan ch©n; xoay bμn ch©n ra ngoμi vμ vμo trong; gÊp c¼ng ch©n vμo ®ïi. 3.1.3. Nguyªn nh©n tæn th−¬ng: Do vÕt th−¬ng ho¶ khÝ, vËt s¾c nhän; chÊn th−¬ng g·y x−¬ng chËu, g·y sai khíp h«ng; tai biÕn trong phÉu thuËt vμo khíp h«ng, khi tiªm m«ng sai vÞ trÝ. 3.1.4. TriÖu chøng l©m sμng: + Tæn th−¬ng hoμn toμn d©y TK h«ng to ë nÕp m«ng sÏ cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: - LiÖt hoμn toμn vËn ®éng bμn ch©n vμ c¸c ngãn ch©n - MÊt ph¶n x¹ gãt; mÊt c¶m gi¸c ®au toμn bé c¼ng ch©n vμ bμn ch©n. - §éng t¸c gÊp c¼ng ch©n vμo ®ïi cßn nh−ng yÕu (lμ nhê c¬ th¼ng trong, c¬ may vμ c¬ khoeo trong). + Tæn th−¬ng kh«ng hoμn toμn d©y TK h«ng to: liÖt kh«ng hoμn toμn bμn ch©n vμ hay gÆp héi chøng báng buèt 3.2. Tæn th−¬ng d©y thÇn kinh h«ng khoeo ngoμi: 3.2.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK h«ng khoeo ngoμi (n. peronaeus) (cßn gäi lμ d©y TK m¸c chung) ph©n ra 2 nh¸nh: TK m¸c n«ng vμ TK m¸c s©u. + ThÇn kinh m¸c n«ng (d©y TK c¬ b×): chi phèi vËn ®éng c¬ m¸c dμi, c¬ m¸c ng¾n( cã t¸c dông gÊp bμn ch©n vÒ phÝa mu vμ xoay bμn ch©n ra ngoμi) vμ cho nh¸nh c¶m gi¸c. + ThÇn kinh m¸c s©u (d©y TK chμy tr−íc): chi phèi vËn ®éng c¬ chμy tr−íc, c¬ duçi dμi ngãn c¸i, c¬ duçi chung c¸c ngãn. 3.2.2. Chøc n¨ng sinh lý: D©y TK h«ng khoeo ngoμi cã t¸c dông gÊp bμn ch©n vÒ phÝa mu, xoay bμn ch©n ra ngoμi vμ ®øng b»ng gãt ch©n. 3.2.3. Nguyªn nh©n tæn th−¬ng: Do vÕt th−¬ng ho¶ khÝ, vËt s¾c nhän ®©m ph¶i; g·y vμ sai khíp gèi; g·y chám x−¬ng m¸c; tai biÕn do bã bét, phÉu thuËt ®ãng cøng khíp gèi. 3.2.4. TriÖu chøng l©m sμng: + Kh«ng gÊp ®−îc bμn ch©n vÒ phÝa mu ch©n. + Kh«ng xoay ®−îc bμn ch©n ra ngoμi; kh«ng duçi ®−îc c¸c ngãn ch©n. + Khi ®i bμn ch©n thâng xuèng. 253 + C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n bÖnh lý cét sèng -tuû sèng Vò Hïng Liªn 1. §Æt vÊn ®Ò. + BÖnh lý cét sèng tuû sèng (CS - TS) bao gåm nhiÒu lo¹i: bÖnh néi khoa vμ ngo¹i khoa. Riªng bÖnh lý ngo¹i khoa kÓ tõ phæ biÕn nhÊt gåm: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, chÊn th−¬ng cét sèng (trong ®ã cã vÕt th−¬ng cét sèng tuû sèng), lao cét sèng, tuû sèng, u tuû kÌm theo c¸c bÖnh Ýt phæ biÕn nh−: c¸c bÖnh lý bÈm sinh (nÎ gai, hÑp èng sèng, réng èng sèng, qu¸ ph¸t gai ngang...) hoÆc c¸c bÖnh kh¸c nh− Scheuermann (rèi lo¹n cÊu tróc x−¬ng tuæi trÎ), bÖnh s¹m n©u (ochronose), viªm cét sèng dÝnh khíp (Bechtereww). + Mçi lo¹i bÖnh trªn cã triÖu chøng, biÓu hiÖn l©m sμng vμ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n cËn l©m sμng kh¸c nhau. + Tuy vËy tæn th−¬ng cét sèng - tuû sèng do nguyªn nh©n g× còng cã nh÷ng triÖu chøng chung vμ diÔn biÕn theo quy luËt chung nhÊt. Ngμy nay nhê hiÓu biÕt s©u vÒ gi¶i phÉu häc ®¹i c−¬ng, gi¶i phÉu häc ®Þnh khu, sinh lý häc tuû sèng, n¬ron dÉn truyÒn thÇn kinh vμ nh÷ng trang thiÕt bÞ hiÖn ®¹i mμ viÖc chÈn ®o¸n cμng chi tiÕt thÊu ®¸o h¬n. Tæn th−¬ng cét sèng - tuû sèng tr−íc hÕt ph¶i nãi ®Õn tæn th−¬ng khoanh ®o¹n tuû vμ tæn th−¬ng 1 ®¬n vÞ vËn ®éng cña cét sèng (Moto - segment) tõ ®ã nã chi phèi tíi b¶ng l©m sμng cô thÓ. 254 + Trong bμi nμy chóng t«i −u tiªn nãi vÒ c¸c bÖnh lý phæ biÕn nhÊt (TV§§, chÊn th−¬ng CS - TS, u tuû...) víi c¸c ph−¬ng ph¸p chung nhÊt. + Cã hai ph−¬ng ph¸p chÝnh: ph−¬ng ph¸p l©m sμng bao gåm viÖc kh¸m xÐt ph¸t hiÖn triÖu chøng vμ ph−¬ng ph¸p cËn l©m sμng ®ã lμ nh÷ng ph−¬ng ph¸p th¨m dß tõ ®¬n gi¶n ®Õn phøc t¹p. Hai ph−¬ng ph¸p trªn bæ trî cho nhau nh»m chÈn ®o¸n chÝnh x¸c nhÊt tõ ®ã ®Ò ra ®−îc mét quyÕt s¸ch ®iÒu trÞ tèt nhÊt. 2. Ph−¬ng ph¸p l©m sμng. 2.1. Hái bÖnh vμ c¸c triÖu chøng chñ quan. 2.1.1. Héi chøng ®au. §©y lμ mét héi chøng chung nhÊt cho mäi lo¹i tæn th−¬ng CS - TS chiÕm mét vÞ trÝ quan träng næi bËt trong b¶ng l©m sμng. §i s©u vμo héi chøng nμy còng rÊt phong phó cÇn tËp trung vμo mét sè triÖu chøng chÝnh nh− sau: 2.1.1.1. Khëi ph¸t ®au: + §au mét c¸ch ®ét ngét gÆp trong chÊn th−¬ng CS - TS 100%. + Trong TV§§ gÆp 40 - 50% khëi ph¸t ®ét ngét. + Khëi ph¸t tõ tõ th−êng gÆp trong c¸c bÖnh lý kh¸c. 2.1.1.2 Sù liªn quan cña ®au: + Thêi tiÕt: c¸c bÖnh lý m·n tÝnh th−êng cã liªn quan rÊt râ (nh−: ®au thÇn kinh h«ng to do TV§§, viªm cét sèng dÝnh khíp...). + Liªn quan tíi lao ®éng, nghÒ nghiÖp: lao ®éng nÆng hay dÉn tíi TV§§. T− thÕ lao ®éng hay g©y chÊn th−¬ng CS - TS lμ t− thÕ bÞ nÐn Ðp theo trôc. Nh−ng c¸c bÖnh lý vÒ u tuû th× kh«ng liªn quan râ tíi lao ®éng. + NhiÔm khuÈn: lao cét sèng (lao thø ph¸t) th−êng cã héi chøng nhiÔm ®éc vi khuÈn lao râ. 2.1.1.3 TÝnh chÊt lan xuyªn cña ®au vμ rèi lo¹n c¶m gi¸c. + §au t¹i chç: ©m Ø, nãng r¸t, tøc buèt lan xuyªn chËm th−êng gÆp trong lao cét sèng hoÆc trong chÊn th−¬ng cét sèng ®¬n thuÇn, bÖnh u tuû giai ®o¹n sím, bÖnh lý ®Üa ®Öm giai ®o¹n 1, 2, 3a (theo Arcenia). + §au lan xuyªn theo d¶i rÔ thÇn kinh, liªn s−ên, ch©n. Nhê n¾m ch¾c triÖu chøng nμy trªn l©m sμng ta cã thÓ s¬ bé h−íng tíi chÈn ®o¸n ®Þnh khu bÖnh lý. Cã 3 kiÓu rèi lo¹n c¶m gi¸c theo khoanh tuû nh− sau: + Tæn th−¬ng rÔ s©u c¶m gi¸c: ®au theo rÔ thÇn kinh, hoÆc ®au thon thãt theo nhÞp ®Ëp cña m¹ch m¸u hoÆc ®au buèt, ®au ®¸nh ®ai. + Tæn th−¬ng sõng sau: cã thÓ kh«ng cã ®au, rèi lo¹n c¶m gi¸c mang tÝnh ph©n ly: mÊt c¶m gi¸c ®au vμ nhiÖt, cßn c¶m gi¸c xóc gi¸c vμ c¶m gi¸c c¬ khíp (liªn quan tíi bã Goll - Burdach). Quan hÖ gi÷a khoanh tuû sèng vμ c¸c khu c¶m gi¸c ngoμi da nh− sau: Khoanh TS Vïng c¶m gi¸c da Khoanh TS Vïng c¶m gi¸c da 255 C1 - C3 G¸y vμ cæ D9 – D10 C4 Vai DXII - L1 C5 - D2 Nöa quay cña bμn tay, c¼ng, L1 - L5 c¸nh tay Nöa trô bμn tay, c¼ng tay, S1 - SIII c¸nh tay D5 - D7 §−êng vó bê s−ên cuèi cïng C5 - C7 S4 - S5 Ngang rèn Ngang d©y ch»ng bÑn (nÕp h¸ng) MÆt tr−íc chi d−íi MÆt sau cña chi d−íi MÆt trong m«ng, ®¸y chËu hËu m«n, c¬ quan sinh dôc + Tæn th−¬ng mÐp s¸ng tr−íc: MÊt c¶m gi¸c ®au vμ nhiÖt ®èi xøng hai bªn c¬ thÓ t−¬ng øng víi khoanh tuû tæn th−¬ng nh−: ch¶y m¸u ë lßng néi tuû (Hemato - Siringo - Myelya) hoÆc u lßng èng néi tuû Ephendimoma. 2.1.1.4. TiÕn triÓn ®au: + ChÊn th−¬ng cét sèng ®¬n thuÇn g©y d·n r¸ch d©y ch»ng lón cét sèng nhÑ, ®au cÊp tÝnh bÊt ®éng vμ thuèc gi¶m ®au tiÕn triÓn tèt gi¶m dÇn hÕt ®au. + ChÊn th−¬ng cét sèng cã xÑp vμ di lÖch râ: ®au - khái - ®au m·n tÝnh khi thay ®æi thêi tiÕt. + TV§§: ®au th¾t l−ng më mμn cã thÓ khái hoÆc kh«ng, sau ®ã ®au ®Õn rÔ thÇn kinh h«ng to do xung ®ét ®Üa, rÔ, viªm dÝnh rÔ thÇn kinh (®au hai pha). + U tuû: ®au t¹i chç më mμn xu h−íng cμng ®au t¨ng kÌm theo c¸c triÖu chøng kh¸c liÖt 1/2 ng−êi - h¹ kiÖt. Còng cã khi u rÔ thÇn kinh l¹i ®au ë c¬ hoÆc da ë vïng rÔ thÇn kinh chi phèi tr−íc, sau ®ã dÇn dÇn míi thÊy ®au ë l−ng råi tiÕp tôc b¹i yÕu chi d−íi. 2.1.2. C¸c triÖu chøng chñ quan kh¸c. + DÞ c¶m: lμ c¶m gi¸c chñ quan cña ng−êi bÖnh kh«ng ph¶i do kÝch thÝch tõ bªn ngoμi vμo. BiÓu hiÖn dÞ c¶m cã thÓ lμ: tª tª, buån buån, nãng r¸t, kiÕn bß, kim ch©m... ®iÓn h×nh lμ héi chøng báng buèt (Causangie Causis lμ báng, Algos lμ ®au). Khi cã báng r¸t khu tró ë cïng d©y thÇn kinh chi phèi còng cã khi v−ît ra ngoμi d©y thÇn kinh chi phèi mang tÝnh chÊt "bÝt tÊt tay, bÝt tÊt ch©n" nguån gèc ®au báng nμy ®−îc gi¶i thÝch lμ do ®øt qu·ng hay tæn th−¬ng kh«ng hoμn toμn ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh kÕt hîp kÝch thÝch ®ã b»ng ®−êng thÇn kinh giao c¶m. Theo M.I Axtratxaturop ®au ch¸y c¨n b¶n lμ do kÝch thÝch qu¸ møc ë ®åi thÞ. C¸c bÖnh lý cã thÓ gÆp hiÖn t−îng báng buèt lμ: - U rÔ thÇn kinh (Neuvrinoma). - TV§§ l©u ngμy cã viªm dÝnh thÇn kinh, hoÆc TV§§ lç ghÐp (hiÕm). - Di chøng chÊn th−¬ng cét sèng - tuû sèng: g©y viªm dÝnh rÔ vμ mμng tuû... 256 §«i khi vÞ trÝ cña dÞ c¶m ban ®Çu gîi ý cho ta vÞ trÝ rÔ thÇn kinh hoÆc khoanh tuû bÞ tæn th−¬ng vÝ dô: dÞ c¶m xuÊt hiÖn ë vïng ngãn 1 bμn ch©n, mu ch©n vμ mÆt ngoμi c¼ng ch©n t−¬ng øng víi rÔ L5. NÕu dÞ c¶m ë ngãn 5 bê ngoμi mu ch©n vμ mÆt sau ngoμi c¼ng ch©n t−¬ng øng víi rÔ S1. + B¹i yÕu ch©n, tay 1 bªn, hai bªn ®ét ngét hoÆc tõ tõ tuú theo rÔ thÇn kinh vμ khoanh tuû bông víi møc ®é bÖnh lý vμ tÝnh chÊt bÖnh lý quyÕt ®Þnh. + ¶nh h−ëng cña bÖnh lý tíi lao ®éng, sinh ho¹t cña ng−êi bÖnh nh− thÕ nμo? L−u ý nh÷ng rèi lo¹n vÒ bμi tiÕt ph©n vμ n−íc tiÓu nh−: bÝ hoÆc sãn.... Nh÷ng triÖu chøng nμy cho ng−êi ta biÕt ®−îc tiªn l−îng bÖnh lý. 2.1.3. TiÒn sö. + BÖnh mang tÝnh chÊt gia ®×nh: Scheuermann, Bechterew. + NghÒ nghiÖp liªn quan tíi bÖnh lý: nh÷ng lao ®éng nÆng nh−: bèc v¸c, l¸i xe liªn quan ®Õn chÊn th−¬ng hoÆc vi chÊn th−¬ng lμ tiÒn ®Ò thuËn lîi cña tho¸i ho¸ cét sèng vμ trong nh÷ng hoμn c¶nh nhÊt ®Þnh cã thÓ g©y lªn TV§§. + C¸c bÖnh lý kh¸c kÕt hîp (u tuû nguyªn ph¸t hay lμ di c¨n cña æ nguyªn ph¸t kh¸c, lao cét sèng vμ lao thø ph¸t...). + §Æc ®iÓm t©m lý nh©n c¸ch bÖnh nh− thÕ nμo? 2.2. Kh¸m kh¸ch quan: Cã nhiÒu vÊn ®Ò trong kh¸m kh¸ch quan nh−ng ë ®©y chØ tËp trung vμo c¸c héi chøng chÝnh: 2.2.1. Héi chøng cét sèng: - Kh¸m xÐt trôc cét sèng nh»m xem ®−êng cong sinh lý cßn hay mÊt, cã gï lÖch, vÑo vμ −ìn qu¸ møc kh«ng, h×nh bËc thang trong tr−íc cét sèng th¾t l−ng. + MÊt ®é cong sinh lý: cè ®Þnh trong bÖnh Bachterew, co cøng c¬ c¹nh sèng hay gÆp trong bÖnh lý ®Üa ®Öm. + ¦ìn qu¸ møc: t¨ng −ìn trong tr−ît th©n ®èt sèng, khi sê cã thÓ thÊy chç lâm cña mám gai. ¦ìn qu¸ møc cßn cã thÓ gÆp do ph¶n x¹ bï trõ cña bÖnh cét sèng ®o¹n ngùc g©y ra nh− lao cét sèng ngùc, chÊn th−¬ng g·y cét sèng l−ng, bÖnh Scheuermann... + Gï (cã hai lo¹i gï): gï nhän th−êng gÆp trong bÖnh lý g©y tæn th−¬ng côc bé hoÆc hai th©n ®èt sèng nh− g·y xÑp th©n ®èt sèng do chÊn th−¬ng cét sèng tuû sèng. Gï trßn hay gÆp trong lao ®èt sèng cã kÌm theo ¸p xe l¹nh, ung th− cét sèng, hoÆc gÆp ë ng−êi giμ h− ®Üa ®Öm l©u n¨m cã thÓ kÌm theo nhiÒu h¹ch sôn kiÓu Schmorl. Ng−êi trÎ gï trßn ë th¾t l−ng cã thÓ thÊy trong mét sè bÖnh thiÓu n¨ng c¬ hoÆc thÓ th¾t l−ng cña bÖnh Scheuermann. + VÑo cét sèng: TV§§ tõ giai ®o¹n 3B trë ®i th−êng thÊy cã vÑo cét sèng râ. §©y lμ mét t− thÕ chèng ®au th−êng kÌm theo co cøng c¬ c¹nh sèng 1 bªn hoÆc 2 bªn. Tuú theo t− thÕ vÞ trÝ ®Üa ®Öm vμ sù xung ®ét ®Üa rÔ nh− thÕ nμo mμ ®au vÑo cïng bªn hay kh¸c bªn. 257 - X¸c ®Þnh ®iÓm ®au, vïng ®au trªn cét sèng vμ c¹nh sèng. + Dïng ngãn tay Ên vμo gai sau hoÆc khe liªn gai sau. + Dïng ngãn tay Ên vμo c¹nh sèng c¸ch ®−êng gi÷a 2 - 3 cm lμ n¬i xuÊt chiÕu rÔ thÇn kinh cã 1 sè triÖu chøng vμ nghiÖm ph¸p sau: • TriÖu chøng mám gai: (I. Ia Rajdonsky) ®au khi gâ vμo mám gai cã u b»ng bóa ph¶n x¹ hay phÇn mÒm bμn tay cã thÓ bÖnh nh©n ®au t¨ng lªn hoÆc cã khi xuÊt hiÖn dÞ c¶m ®Æc biÖt (c¶m gi¸c luång ®iÖn: Cassir, Lhermitle, Trumphop). • DÊu hiÖu chu«ng bÊm: Khi Ên vμo c¹nh sèng n¬i xuÊt chiÕu cña rÔ thÇn kinh (hoÆc Ên vμo khe liªn ®èt) bÖnh nh©n thÊy ®au lan truyÒn hoÆc giËt m¹nh xuèng däc theo d©y thÇn kinh gäi lμ dÊu hiÖu chu«ng bÊm (+) (Irger, Cimonescu, Arcenia, Phan Chóc L©m). - C¸c nghiÖm ph¸p kh¸m tÇm ho¹t ®éng cña cét sèng: + NghiÖm ph¸p kho¶ng c¸ch ngãn tay nÒn nhμ: b×nh th−êng tõ 0 - 5 cm ë thanh niªn ViÖt Nam (chØ sè theo Ng« Thanh Håi vμ Lª Gia Vinh). + NghiÖm ph¸p vμ chØ sè Schober: b×nh th−êng ë ng−êi ViÖt Nam 1 lμ: 14,5 - 15cm/10. + Ngöa cét sèng: b×nh th−êng lμ 25 - 300 (lÊy mèc lμ ®−êng nèi 2 gai chËu tr−íc trªn). + Nghiªng ph¶i, nghiªng tr¸i cét sèng: b×nh th−êng 25 - 300 mèc lμ mám gai S1 . 2.2.2. Héi chøng rÔ tuû. §©y lμ héi chøng tæn th−¬ng tuû sèng, rÔ thÇn kinh víi c¸c møc ®é kh¸c nhau tõ trªn xuèng d−íi cã c¸c héi chøng sau: - Héi chøng ®o¹n tuû cæ trªn (C1 - C 4 ): + LiÖt hoÆc kÝch thÝch d©y thÇn kinh hoμnh g©y khã thë, nÊc (Singulitis) hoÆc g©y nuèt khã (Deglution). + LiÖt cøng tø chi, mÊt tÊt c¶ c¸c c¶m gi¸c t−¬ng øng (bÝ ®¸i hoÆc ®¸i dÇm c¸ch håi) l−u ý: cã thÓ gÆp c¸c hiÖn t−îng sau ®©y: ®ång tö kh«ng ®Òu (Anisocoria), nhÞp tim kh«ng ®Òu, chËm (Bradycardi), rung giËt nh·n cÇu (Nystatmus). - Héi chøng cña ®o¹n tuû cæ d−íi (C 5 - D 1): NÕu tæn th−¬ng C5 - C 6 cã héi chøng Erb, nÕu tæn th−¬ng tõ C 7 - D1 cã héi chøng Degerin - Klinke. + LiÖt ngo¹i vi hai chi trªn liÖt trung −¬ng hai chi d−íi. + Rèi lo¹n tiÓu tiÖn kiÓu trung −¬ng. + Cã thÓ ®au rÔ thÇn kinh lan xuèng chi trªn. + Hay gÆp héi chøng: Claude - Bernard - Horner: ë sõng bªn C8 - D1 cã nhãm tÕ bμo trung t©m mi - gai (Centrum Ciliospinale) tõ ®©y cã c¸c sî giao c¶m tíi h¹ch giao c¶m cæ, d©y thÇn kinh giao c¶m, ®¸m rèi giao c¶m quanh ®éng m¹ch qua h¹ch mi (Ganglion Ciliare) råi tíi mi m¾t chi phèi cho 3 c¬ tr¬n tù ®éng: 258 C¬ gi·n ®ång tö (Dilatator) (Pupillae). C¬ gi·n khe mi (Tarsalis Superior). C¬ Orbitalis: lμm kh« nh·n cÇu ra mét Ýt. Do vËy khi tæn th−¬ng hay kÝch thÝch vμo trung t©m mi gai sÏ cã héi chøng ng−îc l¹i: hÑp khe mi, co ®ång tö, m¾t h¬i tròng xuèng. - Héi chøng ®o¹n ngùc D 3 - D12: + LiÖt cøng hai chi d−íi. + BÝ ®¸i kiÓu trung −¬ng. + §au rÔ thÇn kinh kiÒu ®¸nh ®ai (Corset). - Héi chøng ph×nh th¾t l−ng tõ L 1 - S2 : + LiÖt ngo¹i vi hai chi d−íi. + MÊt c¶m gi¸c chi d−íi vμ ®¸y chËu. + Rèi lo¹n tiÓu tiÖn hçn hîp thiªn vÒ rèi lo¹n tiÓu tiÖn kiÓu trung −¬ng. - Héi chøng nãn cïng Conus Medulleris (S 3 - S 5): + Kh«ng râ liÖt. + MÊt c¶m gi¸c ®au vïng ®¸y chËu. + Rèi lo¹n tiÓu tiÖn ngo¹i vi: ®¸i dÇm thùc sù. - Héi chøng ®u«i ngùa: (Caude Equin): + TriÖu chøng gièng nh− tæn th−¬ng ph×nh th¾t l−ng vμ nãn cïng: liÖt ngo¹i vi hai chi d−íi, rèi lo¹n tiÓu tiÖn, kiÓu bÝ ®¸i hoÆc ®¸i dÇm thùc sù. C¬ chÕ rèi lo¹n tiÕt niÖu. Møc khoanh tuû S 3,4,5 trong chÊt x¸m (cã t¸c gi¶ cho tõ S2 ) cã trung t©m cña bμi tiÕt n−íc tiÓu (Centrum Vesico Spinale vμ ®¹i tiÖn C. Ano Spilane) b×nh th−êng ho¹t ®éng cña ng−êi lín cã sù ®iÒu hoμ trªn vá n·o qua dÉn truyÒn cét bªn tñy sèng c¹nh c¸c bã th¸p. khi tán th−¬ng 1 bªn vá n·o vÉn chi phèi ®−îc do ®ã kh«ng cã rèi lo¹n ®¹i tiÓu tiÖn. Khi tæn th−¬ng c¶ hai bªn (dËp tuû do chÊn th−¬ng, u tuû ®Ì Ðp...) xuÊt hiÖn c¸c kiÓu bÝ ®¸i: + BÝ ®¸i kiÓu trung −¬ng: ®¸i dÇm c¸ch håi Incontinentio Tntemittens. + MÊt sù ®iÒu hoμ chñ ®éng tõ trªn vá n·o xuèng. + H×nh thμnh mét kiÓu tho¸t n−íc tiÓu ph¶n x¹ do ho¹t ®éng tù ®éng cña trung t©m trªn. ë trÎ em d−íi 1 tuæi hay gÆp tr−êng hîp nμy. Khi bμng quang ®Çy n−íc tiÓu kÝch thÝch n¬i c¬ th¾t vμ hÖ c¬ bäc bμng quang gäi lμ c¬ th¶i niÖu (Detrusor urinae) n−íc tiÓu ®−îc tèng ra tù ®éng ngoμi ý muèn. Cho tíi lÇn sau bμng quang l¹i ®Çy dÇn vμ l¹i ®−îc tèng ra. Sè n−íc tiÓu cßn l¹i do kh«ng tèng ra hÕt lμ n−íc tiÓu tån d− nguy c¬ g©y viªm bμng quang, viªm bÓ thËn, thËn, sái tiÕt niÖu v.v... NÕu møc ®é nhÑ bÖnh nh©n bÞ mãt ®¸i kh«ng nhÞn ®−îc, nÕu møc ®é nÆng th× bÝ ®¸i hoμn toμn (Retentio Urinae) ®Æc biÖt thÊy trong chÊn th−¬ng cét sèng tuû sèng ngμy ®Çu, tuÇn ®Çu sau ®ã chuyÓn dÇn sang bÝ ®¸i c¸ch håi. BÝ ®¸i kiÓu ngo¹i vi: (®¸i dÇm thùc sù Incontinentio Vera) khi tæn th−¬ng ®óng vμo trung t©m tiÓu tiÖn trë xuèng. 259 Do c¬ th¾t vμ c¬ bμng quang ®Òu bÞ yÕu liÖt, n−íc tiÓu ch¶y vμo bμng quang ®Õn ®©u tho¸t ra tõng giät ®Õn ®ã, tr−¬ng lùc bμng quang mÊt g©y nªn héi chøng bμng quang nhá, g©y phiÒn phøc cho bÖnh nh©n trong cuéc sèng vμ sinh ho¹t. L−u ý: Cã khi tæn th−¬ng trung −¬ng vÉn cã ®¸i dÇm thùc sù hoÆc tæn th−¬ng ngo¹i vi vÉn cã t¾c niÖu nh− th−êng (Ishuria Paradoxa). Mét sè nghiÖm ph¸p t×m tæn th−¬ng rÔ thÇn kinh. + DÊu hiÖu chu«ng bÊm (®· nªu ë phÇn trªn). + T×m ®iÓm ®au xuÊt chiÕu: dÊu hiÖu Valleix. + DÊu hiÖu Lasegue (th¼ng, chÐo) l−u ý: Test Lasegue ph©n biÖt víi ®au c¬, ®au khíp. + NghiÖm ph¸p Neri: gÊp ®Çu bÖnh nh©n thÊy ®au d©y thÇn kinh h«ng to. + NghiÖm ph¸p Valsava: thë m¹nh ra ngËm miÖng g©y t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch trong èng sèng ®−a ®Õn t¨ng ¸p lùc dÞch n·o tuû kÝch thÝch vμo rÔ thÇn kinh g©y ®au. Tæng hîp nh÷ng rèi lo¹n tuû th¾t l−ng - cïng RÔ tæn Rçi lo¹n c¶m gi¸c Rèi lo¹n vËn ®éng th−¬ng L1 - L2 Vïng bÑn vμ mÆt trong ®ïi - C¬ th¾t l−ng chËu - C¬ may L3 - L4 MÆt tr−íc ®ïi vμ mÆt tr−íc - C¬ tø ®Çu ®ïi trong c¼ng ch©n - C¬ khÐp L5 MÆt ngoμi ®ïi, tr−íc ngoμi C¸c c¬ tr−íc ngoμi c¼ng c¼ng ch©n, mu ch©n vμ ngãn ch©n c¸i S1 MÆt sau ngoμi ®ïi, sau ngoμi C¸c c¬ khu sau c¼ng ch©n: c¼ng ch©n, bê ngoμi bμn ch©n gÊp gan ch©n, gÊp ngãn 1, ngãn 5 gÊp c¸c ngãn S2 Sau trong ®ïi, c¼ng ch©n, gan C¸c c¬ nhá ë bμn ch©n ch©n (1 phÇn) vïng yªn ngùa (d¹ng khÐp, gÊp ngãn) c¬ (®¸y chËu) th¾t hËu m«n vμ bμng quang Rèi lo¹n ph¶n x¹ Ph¶n x¹ bÑn b×u Ph¶n x¹ gèi Ph¶n x¹ gãt, ph¶n x¹ da gan ch©n Ph¶n x¹ da gan ch©n, ph¶n x¹ hËu m«n + DÊu hiÖu Dejerine: ho h¾t h¬i thÊy ®au. + DÊu hiÖu Wasserman: gÊp ®Çu gèi duçi m¹nh ®ïi, kiÓm tra ®au d©y thÇn kinh ®ïi. 3. C¸c ph−¬ng ph¸p cËn l©m sμng. 3.1. §o thêi trÞ (Chronasimetria). 260 Th−êng thÊy thêi trÞ kÐo dμi ë nh÷ng nhãm c¬ nhÊt ®Þnh trong bÖnh lý TV§§. B×nh th−êng thêi trÞ c¬ nμy (c¬ do d©y thÇn kinh L5 - S1 chi phèi) lμ: 1,5 mm gi©y ®Õn 3 mm gi©y khi bÞ TV§§ thêi trÞ kÐo dμi tíi 4,5 - 5 mm gi©y. Ng−êi ta hay ®o thêi trÞ c¬ duçi dμi ngãn c¸i, c¬ duçi chung c¸c ngãn, c¬ chμy tr−íc (L5 ). HoÆc ®o c¬ tam ®Çu c¼ng ch©n, c¬ nhÞ ®Çu ®ïi (S1 ) hoÆc c¸c c¬ kh¸c. Nh×n chung ®au t¨ng, thêi trÞ kÐo dμi. KÕt qu¶ ®Þnh khu kh¸. Nh−îc ®iÓm: + NhiÒu rÔ thÇn kinh chi phèi 1 c¬ do vËy chÈn ®o¸n mang tÝnh t−¬ng ®èi. + Kh«ng cho chÈn ®o¸n chuyªn biÖt vÒ 1 lo¹i bÖnh thÇn kinh nμo. 3.2. Ghi ®iÖn c¬ (Electromyographia): Nh»m ph¸t hiÖn sù gi¶m, thÊp, hay biÕn ®æi chÊt l−îng ho¹t tÝnh ®iÖn sinh häc cña c¸c c¬ do c¸c rÔ thÇn kinh chi phèi. C¸c t¸c gi¶: Maguth, Shea, Woods, Smith... lμ nh÷ng ng−êi sö dông ®iÖn cùc kim ®¸nh gi¸ ®iÖn thÕ mÊt ph©n bè thÇn kinh tõng c¬. Trªn l©m sμng ®iÖn c¬ sö dông cùc lμ lo¹i ®iÖn cùc bÒ mÆt. Theo Brothman M.K ghi ®iÖn c¬ nhiÒu khi chÈn ®o¸n tæn th−¬ng rÔ thÇn kinh chÝnh x¸c h¬n chÈn ®o¸n l©m sμng. Ph¶i ghi hai bªn ë hai tr¹ng th¸i (c¬ co, c¬ nghi) còng ghi c¸c c¬ nh− ®o thêi trÞ. TriÖu chøng lμ sù mÊt c©n xøng vÒ ho¹t ®éng ®iÖn hai c¬ ë hai bªn. 3.3. XÐt nghiÖm dÞch n·o tuû. + ý nghÜa lín trong chÈn ®o¸n u tuû cã hiÖn t−îng ph©n ly Albumin tÕ bμo. Th−êng thÊy 0,6 - 10g/lÝt trong 80 % tr−êng hîp u tuû. + TV§§ Ýt gi¸ trÞ. + Trong chÊn th−¬ng cét sèng tuû sèng ta cã thÓ thÊy c¸c hiÖn t−îng sau: chÊn ®éng tuû ¸p lùc h¬i t¨ng tÕ bμo b×nh th−êng, l−u th«ng dÞch n·o tuû tèt. + Mμu ®á: trong chÊn th−¬ng cét sèng, tuû sèng míi, hoÆc u m¸u (Heammgione). + Vμng, vμng chanh: lao cét sèng. + Mμu tr¾ng ®ôc: viªm n·o, viªm rÔ tuû. ¸ p lùc dÞch tuû n·o tuû thÊp ë d−íi møc ®Ì Ðp, tÕ bμo cã thÓ thÊy hång cÇu nÕu chÊn th−¬ng míi, l−u th«ng t¾c nghÏn hoÆc b¸n t¾c (nghiÖm ph¸p Queckenstedt - Stookey). DËp tuû, dÞch n·o tuû cã hång cÇu, l−u th«ng cã thÓ b¸n t¾c do phï tuû. + Trong lao cét sèng: dÞch n·o tuû cã thÓ trong suèt hoÆc cã mμu vμng chanh, tÕ bμo cã nhiÒu lymph«. NÕu lao ë giai ®o¹n 3 (chÌn Ðp g©y h¹ liÖt) cã thÓ thÊy l−u th«ng dÞch n·o tuû bÞ t¾c nghÏn. 3.4. C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng X quang. 261 3.4.1. X quang th«ng th−êng: Quy −íc: ®©y lμ mét quy ®Þnh b¾t buéc chôp víi 2 t− thÕ: chôp th¼ng, chôp nghiªng, nh÷ng truêng hîp cÇn thiÕt cÇn chôp chÕch (3/4F) hay (3/4T) ®Ó ®¸nh gi¸ lç ghÐp. Phim th¼ng: - ThÊy vÑo cæ, di lÖch sang ngang: chç vÑo, chç di lÖch lμ trung t©m bÖnh lý. - HÑp khe khíp: dÝnh khe khíp, mê khe khíp, khe khíp nham nhë. - Cã thÓ thÊy chç xÑp cã h×nh ch©n nhÖn (nÕu xÑp cét sèng ngùc). - Ch©n tiÕp khíp: ®Òu ®Æn, c©n ®èi hai bªn, duçi ch©n thÇn kinh hai bªn c©n ®èi. * Chôp bao rÔ (Saccoradiculographia): ChÈn ®o¸n TV§§ vïng cét sèng th¾t l−ng vμ néi tuû, c¸c bÖnh lý kh¸c vïng th¾t l−ng. * Chôp tuû c¶n quang (Myelogrphia): chÈn ®o¸n bÖnh lý tuû, cét sèng nh− u tuû, hÑp èng sèng tõ cæ trë xuèng. Riªng ë cét sèng cæ, kü thuËt chôp lμ chäc ngang C1 C2 (nh− bμi TV§§ cæ). * Chôp C.T.Scanner cét sèng tuú theo ®o¹n. * Chôp MRI (Magneto Resonance Imaging): ®©y lμ ph−¬ng ph¸p tiªn tiÕn nhÊt, −u viÖt nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lý cét sèng tuû sèng (xem bμi TV§§ cæ). Kh¸m chÊn th−¬ng sä n·o Bïi Quang TuyÓn ChÊn th−¬ng sä n·o (CTSN) lμ cÊp cøu ngo¹i khoa th−êng gÆp hμng ngμy. Tr−íc mét tr−êng hîp CTSN, ng−êi thÇy thuèc cÇn ph¶i b×nh tÜnh, kh¸m xÐt mét c¸ch tØ mØ, kh¸m toμn diÖn ®Ó kh«ng bá sãt c¸c tæn th−¬ng kh¸c nh− ngùc, bông, chi thÓ, cét sèng vμ tiÕt niÖu. Kh¸m CTSN nh»m ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng tæn th−¬ng thÇn kinh. Sau khi kh¸m ph¶i tr¶ lêi ®−îc c©u hái lμ: bÖnh nh©n (BN) cã ph¶i mæ kh«ng? NÕu mæ th× ph¶i mæ cÊp cøu ngay hay cã thÓ mæ tr× ho·n? Tr×nh tù c¸c b−íc nh− sau: + Kh¸m bÖnh. + TriÖu chøng häc c¸c thÓ bÖnh cña CTSN. 1. Kh¸m bÖnh. 1.1. Kh¸m tri gi¸c: Cã hai c¸ch kh¸m: 262 + Kh¸m tri gi¸c (cßn gäi lμ kh¸m ý thøc) ®Ó x¸c ®Þnh ®é h«n mª. + Kh¸m tri gi¸c theo thang ®iÓm Glasgow. 1.1.1. Kh¸m tri gi¸c ®Ó x¸c ®Þnh ®é h«n mª: Kh¸m 3 lo¹i ý thøc: ý thøc cao cÊp; ý thøc tù ®éng vμ ý thøc b¶n n¨ng. + Kh¸m ý thøc cao cÊp: ý thøc cao cÊp (cßn gäi lμ ý thøc hiÓu biÕt) lμ kh¶ n¨ng ®Þnh h−íng cña ng−êi bÖnh vÒ chÝnh b¶n th©n m×nh vμ kh¶ n¨ng hiÓu ®Ó thùc hiÖn mÖnh lÖnh cña ng−êi thÇy thuèc. - C¸ch kh¸m: hái tªn, tuæi, chç ë. B¶o BN thùc hiÖn mÖnh lÖnh nh− gi¬ tay, co ch©n, nh¾m m¾t. - NhËn ®Þnh kÕt qu¶: • Tèt: thùc hiÖn mÖnh lÖnh nhanh vμ chÝnh x¸c. • Rèi lo¹n: chËm vμ kh«ng chÝnh x¸c. • MÊt: n»m im kh«ng ®¸p øng. + Kh¸m ý thøc tù ®éng (conscience automatique): khi vá n·o bÞ øc chÕ, chøc n¨ng d−íi vá vÉn cßn ®¸p øng víi kÝch thÝch ®au. - C¸ch kh¸m: kÝch thÝch ®au b»ng ch©m kim hoÆc cÊu vμo mÆt trong c¸nh tay hoÆc cÊu vμo ngùc cña BN. - KÕt qu¶: • Tèt: ®−a tay g¹t ®óng chç, nhanh vμ chÝnh x¸c. • Rèi lo¹n: chØ ®−a tay quê qu¹ng t×m chç ®au, chËm ch¹p, g¹t tay kh«ng chÝnh x¸c. • MÊt: n»m im hoÆc chØ cùa ch©n vμ tay. + Kh¸m ý thøc b¶n n¨ng (intictive): cho BN uèng th×a n−íc (nÕu BN h«n mª s©u th× kh«ng kh¸m theo c¸ch nμy). NhËn ®Þnh kÕt qu¶: • Tèt: khi ®−a th×a n−íc vμo miÖng, BN ngËm miÖng l¹i vμ nuèt. • Rèi lo¹n: BN ngËm n−íc rÊt l©u míi nuèt. • MÊt: kh«ng nuèt; BN ho, sÆc do n−íc ch¶y xuèng häng. Kh¸m ph¶n x¹ nuèt b»ng c¸ch cho n−íc vμo miÖng BN khi BN h«n mª s©u lμ nguy hiÓm. Trong thùc tÕ ng−êi ta thay thÕ c¸ch kh¸m nμy b»ng kh¸m ph¶n x¹ gi¸c m¹c hoÆc kh¸m ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng. Kh¸m ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng: b×nh th−êng khi chiÕu ¸nh s¸ng vμo ®ång tö, ®ång tö sÏ co l¹i; khi t¾t ¸nh s¸ng ®ång tö sÏ gi·n to h¬n. KÕt qu¶: • Tèt: ®ång tö co vμ gi·n rÊt nhanh khi chiÕu vμ t¾t ®Ìn. • Rèi lo¹n: co, gi·n ®ång tö kÐm vμ chËm. • MÊt: ®ång tö gi·n to tèi ®a hoÆc ®ång tö co nhá c¶ hai bªn, kh«ng cßn ph¶n x¹ víi ¸nh s¸ng. NÕu ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng mÊt, tiªn l−îng nÆng. 263 VËy h«n mª lμ g×? H«n mª lμ t×nh tr¹ng rèi lo¹n s©u s¾c ho¹t ®éng cña vá n·o vμ trung khu d−íi vá, víi biÓu hiÖn rèi lo¹n chøc phËn sèng nh− h« hÊp vμ tim m¹ch. Theo kinh ®iÓn ng−êi ta chia ra 4 ®é h«n mª (b¶ng 1). B¶ng 1: B¶ng h«n mª: §é I (h«n mª §é II (h«n mª §é h«n n«ng) võa) coma mª. confirme coma sopor RLYT cao cÊp Gäi, hái: ®¸p øng chËm, cã lóc ®óng, cã lóc sai. RLYT tù ®éng CÊu ®au: g¹t ®óng chç, nhanh. RLYT B¶n n¨ng Cßn ph¶n nuèt. Ph¶n ®ång tö tèt x¹ x¹ Rèi lo¹n M¹ch nhanh. chøc NhÞp thë 25-30 phËn lÇn/phót. sèng. §é III (h«n mª §é IV (h«n s©u) coma carus mª v−ît giíi h¹n) coma dÐspassÐ Gäi, hái: chØ ó í Gäi, hái: kh«ng MÊt (hoμn kh«ng thμnh ®¸p øng, n»m toμn kh«ng tiÕng, hoÆc n»m im. ®¸p øng). im. CÊu ®au: g¹t CÊu ®au: chØ kh«ng ®óng chç, xo¾n vÆn ng−êi. chËm ch¹p. Cã thÓ thÊy MÊt nh÷ng c¬n duçi cøng. Rèi lo¹n ph¶n x¹ MÊt c¸c lo¹i nuèt vμ ph¶n x¹ ph¶n x¹ nuèt, ®ång tö víi ¸nh ph¶n xa ®ång tö MÊt s¸ng. víi ¸nh s¸ng. nhanh, Thë m¸y, M¹ch nhanh, nhá M¹ch trªn100 lÇn/phót. nhá, lo¹n nhÞp. bá m¸y thë, Thë 30-35 Thë trªn 40 tö vong. lÇn/phót. HA§M lÇn /phót tôt thÊp. HA§M t¨ng võa ph¶i. 1.1.2. Kh¸m tri gi¸c b»ng thang ®iÓm Glasgow: N¨m 1973, Teasdan vμ Jennet ë Glasgow (Scotlen) ®· ®−a ra b¶ng theo dâi tri gi¸c cã cho ®iÓm, gäi lμ b¶ng Glasgow (Glasgow coma scale). B¶ng Glasgow dùa vμo 3 ®¸p øng lμ m¾t (eyes) - lêi (verbal) - vËn ®éng (motor). + C¸ch kh¸m: gäi, hái, b¶o BN lμm theo lÖnh. ViÖc thùc hiÖn mÖnh lÖnh cña ng−êi bÖnh ®−îc cho ®iÓm, cô thÓ nh− sau (b¶ng 2). B¶ng 2: Thang ®iÓm Glasgow 264 §¸p øng §iÓm M¾t (E: eyes): - Më m¾t tù nhiªn. - Gäi: më. - CÊu: më. - Kh«ng më. 4 3 2 1 Tr¶ lêi (V: verbal): - Nhanh, chÝnh x¸c. - ChËm, kh«ng chÝnh x¸c. - Tr¶ lêi lén xén. - Kh«ng thμnh tiÕng (chØ ó í, rªn ). - N»m im kh«ng tr¶ lêi. 5 4 3 2 1 VËn ®éng (M: motor): - Lμm theo lÖnh. - BÊu ®au: g¹t tay ®óng chç. - BÊu ®au: g¹t tay kh«ng ®óng chç. - GÊp cøng hai tay. - Duçi cøng tø chi. - N»m im kh«ng ®¸p øng 6 5 4 3 2 1 + C¸ch tÝnh ®iÓm: céng E + V + M: ®iÓm thÊp nhÊt 3, ®iÓm cao nhÊt 15. Glasgow 3 - 4 ®iÓm t−¬ng øng víi h«n mª ®é IV; Glasgow 5-8 ®iÓm t−¬ng øng h«n mª ®é III; Glasgow 9-11 ®iÓm t−¬ng øng víi h«n mª ®é II vμ Glasgow 12-13 ®iÓm ®−îc coi lμ h«n mª ®é I. ChÊn th−¬ng sä n·o nÆng lμ nh÷ng tr−êng hîp cã ®iÓm sè Glasgow tõ 3-8 ®iÓm. Trong CTSN ng−êi ta nhËn thÊy r»ng: nh÷ng tr−êng hîp Glasgow 3-4 ®iÓm cã tØ lÖ tö vong rÊt cao 85-90% (10-15% sèng sãt vμ ®Ó l¹i di chøng thÇn kinh nÆng nÒ nh− sèng thùc vËt, di chøng liÖt nÆng hoÆc rèi lo¹n t©m thÇn). Nh÷ng tr−êng hîp cã ®iÓm Glasgow 15 ®iÓm nh−ng tØ lÖ tö vong còng cã thÓ gÆp 10-15%. B¶ng Glasgow ®−îc sö dông ®Ó theo dâi tiÕn triÓn tri gi¸c cña BN sau CTSN. Trong qu¸ tr×nh theo dâi, nÕu ®iÓm Glasgow t¨ng dÇn lªn lμ tiªn l−îng tèt; nÕu ®iÓm Glasgow cø gi¶m dÇn xuèng lμ tiªn l−îng xÊu. NÕu gi¶m 2-3 ®iÓm so 265 víi lÇn kh¸m tr−íc th× ph¶i nghÜ ®Õn kh¶ n¨ng do m¸u tô néi sä hoÆc do phï n·o tiÕn triÓn. B¶ng Glasgow ®−îc ¸p dông cho BN tõ 7 tuæi trë lªn, v× ë løa tuæi nμy, trÎ em hiÓu vμ ®¸p øng c¸c c©u hái nh− ng−êi lín (cã b¶ng Glasgow dμnh riªng cho trÎ em d−íi 7 tuæi). §iÓm Glasgow sÏ kh«ng chÝnh x¸c nÕu nh− BN cã uèng r−îu, BN ®−îc dïng thuèc an thÇn, BN bÞ rèi lo¹n t©m thÇn hoÆc rèi lo¹n trÝ nhí tuæi giμ. 1.2. Kh¸m thÇn kinh: T×m dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró (TKKT) xem tæn th−¬ng b¸n cÇu n·o bªn nμo. Khi kh¸m bao giê còng ph¶i so s¸nh hai bªn víi nhau. 1.2.1. Kh¸m vËn ®éng: + NÕu BN tØnh: cho BN lμm nghiÖm ph¸p BarÐ tay, nghiÖm ph¸p Raimist vμ nghiÖm ph¸p Mingazzini. NÕu tay, ch©n bªn nμo liÖt sÏ kh«ng lμm ®−îc hoÆc lμm rÊt yÕu. + NÕu BN h«n mª: - Quan s¸t khi BN d·y dôa: nöa ng−êi bªn nμo b¹i, yÕu th× tay ch©n bªn ®ã sÏ cö ®éng kÐm h¬n hoÆc kh«ng cö ®éng. Trong khi ®ã nöa ng−êi bªn ®èi diÖn, bªn kh«ng liÖt th× tay ch©n co vμ gi· khoÎ. - Kh¸m: cÇm 2 tay BN gi¬ lªn cao råi bá ®Ó 2 tay BN r¬i xuèng. Tay bªn nμo liÖt sÏ r¬i nhanh h¬n, cßn tay kh«ng liÖt r¬i xuèng tõ tõ (chó ý ®ì ®Ó tay BN r¬i xuèng, kh«ng ®Ó ®Ëp vμo mÆt). NghiÖm ph¸p nμy chØ cã ý nghÜa khi BN h«n mª võa (h«n mª ®é II). NhËn ®Þnh kÕt qu¶: liÖt nöa ng−êi th−êng ®èi diÖn víi bªn n·o tæn th−¬ng. VÝ dô: liÖt 1/2 ng−êi bªn tr¸i cã nghÜa lμ b¸n cÇu n·o bªn ph¶i bÞ tæn th−¬ng. Tuy nhiªn trong mét sè tr−êng hîp ng−êi ta cã thÓ gÆp liÖt 1/2 ng−êi cïng bªn víi b¸n cÇu n·o bÞ tæn th−¬ng (c¬ chÕ ®èi bªn - contre coup). 1.2.2. Kh¸m c¶m gi¸c ®au: Dïng kim hoÆc bÊu vμo ngùc hoÆc mÆt trong c¸nh tay BN ®Ó xem ph¶n øng víi kÝch thÝch ®au ë bªn nμo râ h¬n. Th−êng gi¶m c¶m gi¸c ®au cïng bªn víi nöa ng−êi bÞ liÖt. 1.2.3. Kh¸m ph¶n x¹: + Kh¸m ph¶n x¹ g©n x−¬ng: Kh¸m ph¶n x¹ g©n c¬ nhÞ ®Çu; ph¶n x¹ tr©m quay; ph¶n x¹ gãt vμ gèi. KÕt qu¶ kh¸m cho thÊy ph¶n x¹ g©n x−¬ng th−êng gi¶m hoÆc mÊt ë nöa ng−êi bªn liÖt, Ýt khi thÊy t¨ng ph¶n x¹ g©n x−¬ng ë thêi kú cÊp tÝnh cña chÊn th−¬ng. + Kh¸m ph¶n x¹ gan bμn ch©n (dÊu hiÖu Babinski): Dïng kim v¹ch lªn da gan bμn ch©n. H−íng mòi kim ®i theo mÐ ngoμi cña gan bμn ch©n tõ gãt vÒ ngãn c¸i. §¸p øng d−¬ng tÝnh khi: ngãn c¸i tõ tõ ®−a lªn vμ d¹ng ra, c¸c ngãn cßn l¹i th× d¹ng ra (gäi lμ “xoÌ nan qu¹t”). 266 ý nghÜa: dÊu hiÖu Babinski (+) chøng tá tÕ bμo th¸p vμ bã th¸p bÞ tæn th−¬ng. NÕu Babinski (+) mét ch©n chøng tá tæn th−¬ng b¸n cÇu n·o ®èi bªn. NÕu Babinski (+) 2 bªn chøng tá vá n·o bÞ kÝch thÝch lan to¶ c¶ 2 b¸n cÇu. Ngoμi ra cã thÓ kh¸m thªm mét sè dÊu hiÖu nh−: dÊu hiÖu Oppenheim (vuèt däc x−¬ng chμy); dÊu hiÖu Gordon (bãp vμo c¬ dÐp). §¸p øng gièng nh− dÊu hiÖu Babinski. 1.2.4. Kh¸m d©y thÇn kinh sä n·o: ë thêi kú cÊp tÝnh cña chÊn th−¬ng chØ cÇn kh¸m d©y thÇn kinh III vμ d©y thÇn kinh VII. C¸c d©y TKSN kh¸c chØ cã thÓ kh¸m vμ x¸c ®Þnh tæn th−¬ng khi BN ®· tØnh t¸o, tiÕp xóc ®−îc vμ cã kh¶ n¨ng phèi hîp cïng víi thÇy thuèc ®Ó kh¸m. + D©y thÇn kinh III (d©y vËn nh·n chung: nervus occulomotorius): - C¸ch kh¸m ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng: dïng ¸nh s¸ng ®Ìn pin chiÕu vμo m¾t BN, b×nh th−êng: khi chiÕu ®Ìn th× ®ång tö co l¹i vμ khi t¾t ®Ìn hoÆc gi¶m c−êng ®é ¸nh s¸ng th× ®ång tö gi·n ra. - ý nghÜa chÈn ®o¸n vμ tiªn l−îng: B×nh th−êng ®ång tö hai bªn ®Òu nhau, cã kÝch th−íc tõ 2-4 mm. • Th−êng gi·n ®ång tö cïng bªn víi b¸n cÇu n·o bÞ tæn th−¬ng. Gi·n ®ång tö mét bªn cã ý nghÜa chÈn ®o¸n m¸u tô néi sä (MTNS) lμ gi·n ®ång tö ngμy mét to h¬n. • Gi·n ®ång tö tèi ®a c¶ 2 bªn xuÊt hiÖn ngay sau chÊn th−¬ng lμ tæn th−¬ng th©n n·o, tiªn l−¬ng rÊt nÆng vμ cã nguy c¬ tö vong. • Trong CTSN, nÕu ®ång tö co nhá 2 bªn vμ mÊt ph¶n x¹ ¸nh s¸ng th× tiªn l−îng còng rÊt nÆng. • Khi cã m¸u tô néi sä, nÕu phÉu thuËt vμo thêi ®iÓm ®ång tö gi·n võa ph¶i ë mét bªn th× tiªn l−îng cã nhiÒu thuËn lîi. NÕu ®Ó ®ång tö gi·n tèi ®a hai bªn míi ®−îc phÉu thuËt th× qu¸ muén, tiªn l−îng rÊt nÆng, nhiÒu kh¶ n¨ng tö vong. + D©y thÇn kinh VII (d©y mÆt: nervus facialis): D©y thÇn kinh mÆt lμ d©y thÇn kinh hçn hîp gåm d©y vËn ®éng vμ d©y trung gian VII’ Wrisberg (gåm c¸c sîi c¶m gi¸c vμ thùc vËt). Thùc tÕ ®èi víi CTSN, ng−êi ta chØ cÇn kh¸m d©y thÇn kinh VII vËn ®éng. C¸c sîi vËn ®éng cña d©y VII chia ra 2 nh¸nh: nh¸nh trªn vËn ®éng c¬ mμy vμ c¬ vßng mi lμm cho m¾t nh¾m kÝn. Khi nh¸nh nμy tæn th−¬ng th× m¾t bªn ®ã nh¾m kh«ng kÝn gäi lμ dÊu hiÖu Charles-Bell (+). Nh¸nh d−íi vËn ®éng c¬ vßng m«i, c¬ c−êi. Khi tæn th−¬ng nh¸nh d−íi måm sÏ bÞ kÐo lÖch vÒ bªn lμnh. - C¸ch kh¸m: NÕu BN tØnh t¸o: b¶o BN nh¾m m¾t ®Ó kiÓm tra nh¸nh trªn vμ b¶o BN huýt s¸o vμ nh¨n r¨ng ®Ó kiÓm tra nh¸nh d−íi. NÕu BN h«n mª: quan s¸t BN xem cã lÖch “nh©n trung” sang bªn hoÆc cã dÊu hiÖu “c¸nh buåm” kh«ng? 267 “DÊu hiÖu lÖch nh©n trung”: do c¬ vßng m«i mét bªn bÞ liÖt, c¬ vßng m«i bªn lμnh khoÎ h¬n sÏ kÐo nh©n trung vμ miÖng bÞ lÖch vÒ bªn lμnh. “DÊu hiÖu c¸nh buåm”: khi BN mª (®é II hoÆc ®é III), ë th× thë ra, khÝ ra c¶ ®»ng mòi vμ måm lμm cho m¸ bªn liÖt phång lªn khi thë ra vμ lâm l¹i khi hÝt thë vμo. Ng−êi ta cã thÓ kh¸m b»ng c¸ch dïng 2 ngãn tay Ên m¹nh vμo gãc hμm hai bªn cña BN, BN ®au sÏ nh¨n mÆt l¹i vμ khi ®ã quan s¸t thÊy miÖng BN bÞ kÐo lÖch vÒ mét bªn (dÊu hiÖu Marie - Foix). - NhËn ®Þnh kÕt qu¶: tæn th−¬ng d©y thÇn kinh VII chØ cã ý nghÜa chÈn ®o¸n ®Þnh khu (h×nh 3.4) H×nh 3.4: §Þnh khu tæn th−¬ng d©y thÇn kinh VII 1. Vá vËn ®éng; 2. TÕ bμo vá n·o vËn ®éng 1/2 mÆt d−íi; 3. TÕ bμo vá n·o vËn ®éng 1/2 mÆt trªn; 4. TÕ bμo thÇn kinh trung −¬ng; 5. Nh©n d©y thÇn kinh VII; 6. D©y thÇn kinh VII. • LiÖt d©y thÇn kinh VII trung −¬ng (cßn gäi liÖt mÆt TW) lμ do tæn th−¬ng nh¸nh d−íi cña d©y VII, biÓu hiÖn: måm bÞ kÐo lÖch vÒ bªn lμnh. §Þnh khu: tæn th−¬ng b¸n cÇu n·o ®èi bªn, cô thÓ lμ tæn th−¬ng tõ vá n·o tíi nh©n cña d©y VII ë cÇu n·o (bã vá nh©n). HËu qu¶ tæn th−¬ng cã thÓ do giËp n·o hoÆc chÌn Ðp n·o do m¸u tô. • LiÖt d©y thÇn kinh VII ngo¹i vi (liÖt mÆt ngo¹i vi): lμ do tæn th−¬ng c¶ nh¸nh trªn vμ nh¸nh d−íi, nghÜa lμ tæn th−¬ng d©y thÇn kinh VII (h×nh 3.5): biÓu hiÖn: m¾t nh¾m kh«ng kÝn do c¬ vßng mi bÞ liÖt 268 (dÊu hiÖu Charles - Bell +), nh©n trung vμ miÖng bÞ kÐo lÖch vÒ bªn lμnh. §Þnh khu tæn th−¬ng d©y thÇn kinh VII ngo¹i vi: tæn th−¬ng tõ chç d©y võa tho¸t ra khái r·nh hμnh - cÇu (®o¹n trong sä) vμ ®o¹n d©y thÇn kinh ®i trong x−¬ng ®¸. Do vËy vì nÒn sä gi÷a hay bÞ tæn th−¬ng d©y thÇn kinh VII ®o¹n ®i trong x−¬ng ®¸, biÓu hiÖn liÖt mÆt ngo¹i vi cïng bªn. 1.2.5. Kh¸m thÇn kinh thùc vËt: 1.2.5.1. H« hÊp: Rèi lo¹n h« hÊp (RLHH) trong CTSN ®−îc chia ra: RLHH trung −¬ng vμ RLHH ngo¹i vi. + RLHH trung −¬ng: do trung khu h« hÊp ë hμnh tñy bÞ kÝch thÝch bëi chÊn th−¬ng (sãng dÞch n·o tñy, phï n·o do giËp n·o, chÌn Ðp n·o do m¸u tô), biÓu hiÖn thë nhanh, n«ng cã thÓ 30-40 lÇn/phót. Cã thÓ rèi lo¹n nhÞp thë kiÓu Cheyne-Stockes, nÆng h¬n rèi lo¹n kiÓu Biot (BN thë hêi hît, chuÈn bÞ ngõng thë). + RLHH ngo¹i vi: lμ t×nh tr¹ng ø ®äng c¸c chÊt tiÕt cña ®−êng h« hÊp trªn, c¸c chÊt n«n, m¸u ch¶y tõ miÖng vμ mòi xuèng, do BN bÞ h«n mª kh«ng cã kh¶ n¨ng ho vμ nuèt, nªn c¸c chÊt trªn sÏ g©y bÝt t¾c ®−êng thë tõ tõ. BiÓu hiÖn thë khß khÌ, thë khã kh¨n vμ g¾ng søc, cã dÊu hiÖu rót lâm hè th−îng ®ßn. Do ®−êng h« hÊp trªn bÞ bÝt t¾c, nªn oxy vμo phæi vμ vμo m¸u gi¶m, ®ång thêi t¨ng khÝ cacbonic (CO2) trong m¸u. KhÝ CO2 t¨ng g©y gi·n m¹ch n·o, n−íc tho¸t khái lßng m¹ch vμo gian bμo g©y phï n·o. Phï n·o t¨ng lμm cho BN h«n mª ngμy cμng s©u h¬n. N·o thiÕu oxy, chuyÓn ho¸ trong tÕ bμo n·o trë lªn yÕm khÝ, c¸c chÊt nh− axit pyruvic, axit lactic vμ c¸c gèc tù do ®−îc sinh ra nhiÒu lμm cho t×nh tr¹ng toan ho¸ n·o t¨ng lªn, tÕ bμo n·o nhiÔm ®éc vμ h«n mª ngμy cμng s©u h¬n. Do vËy, viÖc tr−íc tiªn lμ ph¶i c¾t bá ®−îc vßng luÈn quÈn bÖnh lý nãi trªn, nghÜa lμ ph¶i gi¶i quyÕt th«ng khÝ tèt ngay tõ ®Çu, hót ®êm r·i, chÊt n«n, lμm th«ng ®−êng thë; cho thë oxy vμ më khÝ qu¶n sím, th«ng khÝ nh©n t¹o. 269 H×nh 3.5: h×nh ¶nh liÖt mÆt ngo¹i vi bªn tr¸i. 1.2.5.2. M¹ch: Trong CTSN cã thÓ m¹ch nhanh do ®au ®ín hoÆc do cho¸ng mÊt m¸u nÕu cã r¸ch da ®Çu hoÆc ch¶y m¸u trong. Trong CTSN m¹ch th−êng chËm. Ng−êi ta cho r»ng do d©y thÇn kinh X (thÇn kinh phÕ vÞ) bÞ kÝch thÝch bëi t¨ng ALNS g©y nªn. M¹ch chËm võa cã ý nghÜa chÈn ®o¸n, võa cã ý nghÜa tiªn l−îng. + M¹ch chËm d−íi 60-50 lÇn/phót mμ xuÊt hiÖn ngay giê ®Çu sau chÊn th−¬ng lμ do tæn th−¬ng th©n n·o tiªn ph¸t, tiªn l−îng cùc kú nÆng. + NÕu m¹ch chËm dÇn tõ 90-80 xuèng cßn 60-50 lÇn/phót, cÇn nghÜ tíi chÌn Ðp n·o do m¸u tô. + M¹ch chËm dÇn do m¸u tô mμ kh«ng ®−îc mæ kÞp thêi th× m¹ch chËm sÏ chuyÓn thμnh m¹ch nhanh, nhá (giai ®o¹n n·o mÊt bï), tiªn l−îng rÊt nÆng. 1.2.5.3. HuyÕt ¸p ®éng m¹ch (HA§M): Trong CTSN cã thÓ thÊy HA§M tôt thÊp hoÆc t¨ng cao. + HA§M tôt thÊp, thËm chÝ kh«ng ®o ®−îc xuÊt hiÖn ngay giê ®Çu sau chÊn th−¬ng, nÕu nh− kh«ng mÊt m¸u th× ch¾c ch¾n do tæn th−¬ng th©n n·o, tiªn l−îng cùc kú nÆng. + HA§M t¨ng cao xuÊt hiÖn ngay giê ®Çu sau chÊn th−¬ng th−êng do tæn th−¬ng th©n n·o. Trong CTSN, HA§M t¨ng cao dÇn, cã hai kh¶ n¨ng: phï n·o t¨ng dÇn vμ m¸u tô néi sä. HA§M t¨ng trong CTSN ®−îc gi¶i thÝch lμ do hiÖu øng Cushing, tøc lμ khi ALNS t¨ng cao, b¾t buéc HA§M còng ph¶i t¨ng theo ®Ó ®¶m b¶o cung cÊp m¸u cho n·o. ý nghÜa: - HA§M ngμy mét t¨ng cao dÇn trong CTSN cÇn nghÜ tíi MTNS. 270 - Mæ MTNS khi HA§M t¨ng cao th× tiªn l−îng thuËn lîi h¬n lμ phÉu thuËt khi HA§M ®· gi¶m thÊp hoÆc huyÕt ¸p ph¶i n©ng b»ng thuèc. 1.2.5.4. Th©n nhiÖt (nhiÖt ®é c¬ thÓ): NhiÖt ®é t¨ng 400-410 C kÌm theo v· må h«i, rung c¬, rÐt run lμ tæn th−¬ng th©n n·o, tiªn l−îng nÆng. 1.3. Kh¸m tæn th−¬ng da ®Çu vμ x−¬ng sä: CÇn kh¸m d−íi ¸nh ®Ìn hoÆc cÇn thiÕt ph¶i c¾t tãc bÞ dÝnh m¸u. Cã thÓ thÊy c¸c tæn th−¬ng sau : 1.3.1. Bäc m¸u tô d−íi da ®Çu: Ngay d−íi chç da ®Çu bÞ tæn th−¬ng sê thÊy mét khèi mÒm, c¨ng, Ên ®au, cã biÓu hiÖn dÞch vμ dÊu hiÖu ba ®éng râ, ®ã lμ bäc m¸u tô d−íi da ®Çu. Xö trÝ: khi t×nh tr¹ng chung cña BN æn ®Þnh, cã thÓ chäc hót hoÆc chÝch r¹ch lÊy bá m¸u tô. Sau khi hót xong cÇn b¨ng Ðp chÆt. 1.3.2. VÕt th−¬ng sä n·o më: §ã lμ vÕt th−¬ng g©y r¸ch da ®Çu, vì x−¬ng sä vμ r¸ch mμng n·o cøng. Cã thÓ thÊy dÞch n·o tñy (DNT) vμ tæ chøc n·o bÞ giËp n¸t ch¶y ra ngoμi. Nguy c¬ cña CTSN më lμ nhiÔm trïng n·o-mμng n·o. Do vËy CTSN më cÇn ®−îc phÉu thuËt cμng sím cμng tèt; lÊy hÕt c¸c dÞ vËt (®Êt c¸t, x−¬ng vì rêi, m¸u tô) råi kh©u kÝn mμng n·o cøng. 1.3.3. Vì nÒn sä: 1.3.3.1. Vì nÒn sä tr−íc: + TriÖu chøng: - M¸u lÉn DNT ch¶y ra mòi, m¸u lo·ng, kh«ng ®«ng. - DÊu hiÖu “®eo kÝnh d©m”: vμi ngμy sau chÊn th−¬ng 2 m¾t quÇng th©m lμ do m¸u ch¶y vμo tæ chøc láng lÎo hËu nh·n cÇu. - Cã thÓ thÊy ch¶y m¸u kÕt m¹c m¾t. + Xö trÝ: nhÐt g¹c (mÌche) vμo ng¸ch mòi sau ®Ó cÇm m¸u; n»m ®Çu cao; kh¸ng sinh. Ch¶y DNT ra mòi sau chÊn th−¬ng gÆp kho¶ng 2% c¸c tr−êng hîp chÊn th−¬ng sä n·o. Sau vμi ngμy, hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp rß DNT tù khái. ChØ cã mét sè rß DNT kÐo dμi, ®iÒu trÞ b»ng mäi biÖn ph¸p kh«ng kÕt qu¶ th× ph¶i can thiÖp phÉu thuËt ®Ó kh©u bÝt ®−êng rß. 3.3.2. Vì nÒn sä gi÷a: + TriÖu chøng: - M¸u lÉn DNT ch¶y ra lç tai, m¸u lo·ng, kh«ng ®«ng. - BÇm tÝm sau vμnh tai. - LiÖt d©y thÇn kinh VII ngo¹i vi: måm mÐo lÖch sang bªn, m¾t nh¾m kh«ng kÝn, dÊu hiÖu Charles-Bell (+). + Xö trÝ: nhÐt g¹c (mÌche) vμo lç tai; n»m ®Çu cao; kh¸ng sinh. Ch¶y DNT ra tai gÆp Ýt h¬n ch¶y DNT ra mòi vμ hÇu hÕt sau ®iÒu trÞ vμi ngμy lμ tù khái. 1.4. Kh¸m cËn l©m sμng: 1.4.1. Chôp sä quy −íc: 271 Chôp 2 phim th¼ng vμ nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh cã tæn th−¬ng x−¬ng vßm sä kh«ng. Chó ý: - nÕu t×nh tr¹ng BN nÆng, rèi lo¹n nghiªm träng chøc phËn sèng th× kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i ®−a BN ®i chôp sä v× nguy hiÓm. - Kh«ng nªn chôp t− thÕ Hirtz ®Ó kiÓm tra x−¬ng nÒn sä v× kh«ng cÇn thiÕt vμ nguy hiÓm cho BN. 1.4.2. Chôp ®éng m¹ch n·o (§MN): Khi ch−a cã chôp CLVT th× chôp ®éng m¹ch n·o (§MN) lμ ph−¬ng ph¸p ®−îc ¸p dông ®Ó chÈn ®o¸n m¸u tô néi sä. C¨n cø vμo sù dÞch chuyÓn cña DMN tr−íc vμ DMN gi÷a, ng−êi ta cã thÓ biÕt ®−îc vÞ trÝ æ m¸u tô. 1.4.3. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CLVT): Trong CTSN, chôp CLVT cho biÕt ®Çy ®ñ c¸c h×nh th¸i tæn th−¬ng x−¬ng sä vμ n·o. Cho biÕt vÞ trÝ vμ kÝch th−íc æ m¸u tô; vÞ trÝ vμ møc ®é giËp n·o; tæn th−¬ng sîi trôc lan táa; tæn th−¬ng x−¬ng vßm vμ nÒn sä. H×nh ¶nh CLVT cßn gióp cho c¸c nhμ Håi søc tÝch cùc vμ PhÉu thuËt thÇn kinh lùa chän ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vμ tiªn l−îng ®èi víi ng−êi bÖnh. 2. TriÖu chøng häc c¸c thÓ bÖnh cña CTSN. 2.1. ChÊn ®éng n·o. ChÊn ®éng n·o (C§N) ®−îc xem lμ thÓ nhÑ cña CTSN. VÒ mÆt h×nh th¸i häc th× C§N kh«ng cã tæn th−¬ng thùc thÓ chÊt n·o mμ chØ lμ biÓu hiÖn rèi lo¹n chøc n¨ng ho¹t ®éng cña n·o. Do n·o bÞ rung chuyÓn; do sãng dÞch n·o tñy ®Ëp vμo thμnh n·o thÊt bªn g©y nªn rèi lo¹n chøc n¨ng thÇn kinh cña hÖ l−íi - vá n·o vμ d−íi vá. TriÖu chøng nh− sau: + Cã lùc chÊn th−¬ng vμo ®Çu. + Rèi lo¹n tri gi¸c (RLTG): biÓu hiÖn tõ tr¹ng th¸i cho¸ng v¸ng (kh«ng mª) cho ®Õn mÊt ý thøc ng¾n (h«n mª) trong kho¶ng thêi gian vμi chôc gi©y ®Õn mét vμi phót. + Quªn ng−îc chiÒu: khi tØnh l¹i, ng−êi bÖnh kh«ng nhí ®−îc c¸c sù viÖc x¶y ra tr−íc, trong vμ sau khi bÞ tai n¹n. Quªn ng−îc chiÒu cã thÓ kÐo dμi vμi chôc phót, vμi giê, vμi ngμy, thËm chÝ hμng tuÇn sau chÊn th−¬ng. + TriÖu chøng thÇn kinh thùc vËt (TKTV): ®au ®Çu, buån n«n vμ n«n. N«n nhiÒu khi thay ®æi t− thÕ nh− chuyÓn BN tõ c¸ng sang gi−êng; cho BN ngåi dËy. S¾c mÆt t¸i nhît, chãng mÆt, v· må h«i, hèt ho¶ng, sî sÖt (®Æc biÖt trÎ em), m¹ch nhanh; giÊc ngñ kh«ng s©u, trÎ em hay giËt m×nh vμ quÊy khãc. Nh÷ng triÖu chøng nãi trªn th−êng xuÊt hiÖn vμ kÐo dμi vμi ngμy hoÆc vμi tuÇn sau chÊn th−¬ng. + Kh«ng ph¸t hiÖn thÊy dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró. + Chôp CLVT kh«ng thÊy tæn th−¬ng thùc thÓ chÊt n·o. + Sau 24 giê, nÕu chäc èng sèng th¾t l−ng thÊy mμu s¾c vμ ¸p lùc dÞch n·o tuû (DNT) b×nh th−êng. 2.2. Ch¶y m¸u d−íi nhÖn (CMDN): 272 Trong chÊn th−¬ng, CMDN th−êng do hËu qu¶ cña giËp n·o, nh−ng còng gÆp nhiÒu tr−êng hîp do t¨ng tÝnh thÊm thμnh m¹ch, hång cÇu xuyªn thÊm qua thμnh m¹ch vμo DNT, biÓu hiÖn: + §au ®Çu, buån n«n vμ n«n. + KÝch thÝch t©m thÇn, kªu la, gi·y giôa, vïng ch¹y khái gi−êng. + Sî ¸nh s¸ng, hai m¾t lu«n nh¾m. + Cøng g¸y (+++), Kernig (+) xuÊt hiÖn sau 24 giê bÞ chÊn th−¬ng. + DÊu hiÖu TKKT kh«ng cã hoÆc kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc. + Chäc OSTL thÊy DNT mμu ®á hoÆc phít hång. + Chôp sä cã thÓ thÊy ®−êng vì x−¬ng. + Chôp CLVT cã thÓ ph¸t hiÖn vïng giËp n·o hoÆc ch¶y m¸u mμng n·o; c¸c bÓ giao thoa thÞ gi¸c, bÓ cñ n·o sinh t−, khe Sylvius cã m¸u, t¨ng tØ träng. 2.3. GiËp n·o: VÒ ph−¬ng diÖn gi¶i phÉu bÖnh th× giËp n·o lμ vïng n·o bÞ tæn th−¬ng, bÇm giËp nh−ng mμng mÒm (pia) ë bÒ mÆt n·o cßn nguyªn vÑn. Vïng n·o giËp cã thÓ ë n«ng ngay bÒ mÆt cña n·o (giËp chÊt x¸m cña vá n·o), nh−ng còng cã thÓ giËp s©u tíi chÊt tr¾ng cña n·o vμ thËm chÝ giËp s©u tíi th©n n·o. Cã thÓ thÊy mét hoÆc nhiÒu æ giËp n·o ë c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau. GiËp n·o cã thÓ kÌm theo m¸u tô. Ng−êi ta chia giËp n·o 2 møc ®é: nhÑ vμ nÆng. + Rèi lo¹n tri gi¸c (RLTG): BÖnh nh©n mª ngay sau chÊn th−¬ng vμo ®Çu. Sù phôc håi tri gi¸c phô thuéc vμo møc ®é giËp n·o. - NÕu giËp n·o møc ®é nhÑ (giËp n«ng ë vá n·o vμ chÊt tr¾ng): BN mª ngay sau chÊn th−¬ng 5-10 phót råi tØnh l¹i, cã thÓ tiÕp xóc ®−îc nh−ng chËm. BN kÝch thÝch, gi·y giôa, n«n. Tri gi¸c tèt dÇn lªn sau vμi ngμy ®Õn 1-2 tuÇn ®iÒu trÞ. - NÕu giËp n·o møc ®é nÆng (giËp s©u; æ giËp n·o lín vμ lan réng, cã thÓ nhiÒu æ giËp n·o): BN mª ngay sau chÊn th−¬ng kÐo dμi 10-20 phót sau ®ã tØnh l¹i trong tr¹ng th¸i gi·y giôa, kh«ng thÓ tiÕp xóc ®−îc. Sau vμi giê hoÆc l©u h¬n phï n·o t¨ng lªn, tri gi¸c xÊu ®i. NÕu ®iÒu trÞ tÝch cùc th× mét sè tr−êng hîp qua ®−îc giai ®o¹n nguy kÞch, tri gi¸c tèt dÇn lªn vμ håi phôc sau nhiÒu tuÇn ®iÒu trÞ (th−êng ®Ó l¹i di chøng nh− liÖt 1/ 2 ng−êi; rèi lo¹n t©m thÇn kinh). Tr−êng hîp giËp th©n n·o hoÆc giËp n·o lín BN h«n mª s©u ngay tõ ®Çu sau chÊn th−¬ng vμ kÐo dμi cho tíi khi tö vong. GiËp n·o nÆng cã tØ lÖ tö vong rÊt cao, tíi 60-70%. + Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt (TKTV): BiÓu hiÖn rèi lo¹n h« hÊp, tim m¹ch vμ th©n nhiÖt: - Møc ®é giËp n·o nhÑ: rèi lo¹n TKTV kh«ng nÆng l¾m. M¹ch nhanh võa ph¶i 90-100 lÇn/phót; huyÕt ¸p ®éng m¹ch (HA§M) t¨ng nhÑ do phï n·o; thë nhanh 25-30 lÇn/phót. - GiËp n·o nÆng: rèi lo¹n TKTV nÆng; m¹ch chËm 60-50 lÇn/phót; thë hêi hît vμ xu h−íng ngõng thë; nhiÖt ®é c¬ thÓ 390 C - 400 C, v· må h«i, rung 273 c¬, cã nh÷ng c¬n duçi cøng mÊt n·o; HA§M t¨ng cao. Khi n·o mÊt bï, m¹ch nhanh nhá yÕu, HA§M tôt thÊp vμ kh«ng ®o ®−îc, tiªn l−îng tö vong. + TriÖu chøng thÇn kinh khu tró (TKKT): Cã thÓ gÆp mét trong c¸c triÖu chøng thÇn kinh khu tró sau ®©y: - Gi·n ®ång tö cïng bªn víi æ giËp n·o. - B¹i liÖt 1/2 ng−êi ®èi diÖn víi æ giËp n·o. - DÊu hiÖu Babinski (+) mét bªn. - Tæn th−¬ng d©y thÇn kinh VII trung −¬ng, tæn th−¬ng d©y thÇn kinh III l¸c ngoμi) vμ d©y thÇn kinh sè VI (l¸c trong). - C¬n ®éng kinh côc bé (Bravais-Jackson): co giËt 1/2 ng−êi hoÆc co giËt c¬ mÆt mét bªn. Mét sè dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró kh¸c chØ ph¸t hiÖn ®−îc khi BN hoμn toμn tØnh t¸o, tiÕp xóc ®−îc nh− rèi lo¹n ng«n ng÷, rèi lo¹n thÞ lùc; thÝnh lùc vμ rèi lo¹n khøu gi¸c. NhiÒu tr−êng hîp giËp n·o vïng nÒn sä lμ vïng ®¶m nhËn Ýt chøc n¨ng, khi kh¸m kh«ng ph¸t hiÖn thÊy dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró. + TriÖu chøng t¨ng ¸p lùc néi sä (ALNS): GiËp n·o cμng lín th× phï n·o cμng nÆng vμ dÉn tíi t¨ng ALNS. BiÓu hiÖn ®au ®Çu, buån n«n vμ n«n; ø phï ®Üa thÞ; kÝch thÝch t©m thÇn, gi·y giôa. HËu qu¶ cña t¨ng ALNS dÉn tíi tôt kÑt n·o víi biÓu hiÖn rèi lo¹n nghiªm träng chøc phËn h« hÊp vμ tim m¹ch. + NÕu chôp CLVT sÏ thÊy nh÷ng h×nh ¶nh sau: vïng n·o giËp gi¶m tØ träng; ®Èy ®−êng gi÷a sang bªn (®Èy ®−êng gi÷a cμng nhiÒu tiªn l−îng cμng nÆng); n·o thÊt bªn mÊt do bÞ chÌn ®Èy. 2.4. M¸u tô néi sä trªn lÒu: C¨n cø vμo lÒu tiÓu n·o, ng−êi ta chia ra: m¸u tô trªn lÒu (tøc lμ m¸u tô b¸n cÇu ®¹i n·o) vμ m¸u tô d−íi lÒu (tøc lμ m¸u tô hè sä sau). 2.4.1. M¸u tô ngoμi mμng cøng (NMC): Lμ bäc m¸u tô n»m gi÷a x−¬ng sä vμ mμng n·o cøng. Nguån ch¶y m¸u t¹o nªn m¸u tô NMC cã thÓ do ®øt r¸ch ®éng m¹ch mμng n·o gi÷a; r¸ch tÜnh m¹ch mμng n·o cøng; tæn th−¬ng xoang tÜnh m¹ch däc trªn hoÆc tõ tÜnh m¹ch xoang x−¬ng (nÕu cã vì x−¬ng sä). TriÖu chøng biÓu hiÖn: + Rèi lo¹n tri gi¸c ®Æc tr−ng trong m¸u tô NMC lμ “kho¶ng tØnh” (lucid interval), biÓu hiÖn mª-tØnh-mª. Kho¶ng tØnh dμi hay ng¾n lμ tïy thuéc vμo nguån ch¶y m¸u. NÕu ®øt r¸ch ®éng m¹ch mμng n·o gi÷a, m¸u tô h×nh thμnh nhanh, kho¶ng tØnh cã khi chØ vμi chôc phót ®Õn mét vμi giê. Kho¶ng tØnh cμng ng¾n, tiªn l−îng cμng nÆng v× ch−a kÞp mæ BN ®· tö vong. NÕu ch¶y m¸u tõ x−¬ng sä, khèi m¸u tô h×nh thμnh chËm, kho¶ng tØnh cã khi kÐo dμi vμi ngμy sau míi g©y ®Ì Ðp n·o vμ mª l¹i. + NÕu theo dâi tri gi¸c b»ng thang ®iÓm Glasgow sÏ thÊy ®iÓm Glasgow gi¶m nhanh. VÝ dô: ®ang 12 ®iÓm xuèng cßn 6 hoÆc 7 ®iÓm. 274 + TriÖu chøng thÇn kinh khu tró: ®ång thêi víi tri gi¸c xÊu ®i, thÊy triÖu chøng thÇn kinh khu tró t¨ng lªn râ rÖt nh− gi·n ®ång tö mét bªn; b¹i liÖt 1/2 ng−êi ®èi bªn. + T×nh tr¹ng chung nÆng lªn: kÝch thÝch, vËt v· t¨ng lªn, n«n nhiÒu h¬n; s¾c mÆt t¸i nhît, cã thÓ thÊy rèi lo¹n c¬ trßn nh− ®¸i dÇm hoÆc ®¹i tiÖn ra quÇn. + Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt: m¹ch chËm dÇn; HA§M t¨ng cao dÇn; thë nhanh n«ng, rèi lo¹n nhÞp thë vμ ngõng thë. + Chôp CLVT: h×nh ¶nh ®Æc tr−ng m¸u tô NMC ®ã lμ khèi cho¸n chç h×nh thÊu kÝnh hai mÆt låi, t¨ng tØ träng (trªn 75 HU) vμ ®Èy ®−êng gi÷a sang bªn. 2.4.2. M¸u tô d−íi mμng cøng cÊp tÝnh: M¸u tô d−íi mμng cøng (DMC) lμ bäc m¸u tô n»m gi÷a mμng n·o cøng vμ bÒ mÆt cña n·o. Nguån ch¶y m¸u th−êng tõ tÜnh m¹ch cuèn n·o. Ng−êi ta chia m¸u tô DMC lμm 3 thÓ: cÊp tÝnh (trong 3 ngμy ®Çu sau khi bÞ chÊn th−¬ng), b¸n cÊp tÝnh (tõ ngμy thø 4 ®Õn ngμy thø 14) vμ m¹n tÝnh (tõ ngμy thø 15 trë ®i hay tõ tuÇn thø 3 trë ®i). M¸u tô DMC gÆp nhiÒu h¬n m¸u tô NMC. ThÓ tÝch khèi m¸u tô tõ 80150 ml. TriÖu chøng cã thÓ gÆp nh− sau: + Rèi lo¹n tri gi¸c: PhÇn lín m¸u tô DMC th−êng kÌm theo giËp n·o, do vËy RLTG phô thuéc vμo møc ®é giËp n·o. - “Kho¶ng tØnh” ®iÓn h×nh gÆp Ýt h¬n m¸u tô NMC; “kho¶ng tØnh” ®iÓn h×nh chØ gÆp trong tr−êng hîp m¸u tô ®¬n thuÇn, tøc lμ kh«ng kÌm theo giËp n·o. - V× kÌm theo giËp n·o nªn m¸u tô DMC hay gÆp “kho¶ng tØnh” kh«ng ®iÓn h×nh, biÓu hiÖn: mª-tØnh (kh«ng hoμn toμn) - mª l¹i. - NÕu m¸u tô DMC kÌm theo giËp n·o lín hoÆc giËp th©n n·o th× BN h«n mª s©u ngay tõ sau khi bÞ chÊn th−¬ng (kh«ng cã “kho¶ng tØnh”) kÐo dμi cho ®Õn khi tö vong hoÆc nÕu sèng ®Ó l¹i di chøng thÇn kinh. + DÊu hiÖu thÇn kinh khu tró: t−¬ng tù nh− m¸u tô NMC, gi·n ®ång tö ngμy mét t¨ng dÇn cïng bªn víi æ m¸u tô; b¹i yÕu 1/2 ng−êi ®èi bªn víi æ m¸u tô ngμy mét t¨ng lªn. + TriÖu chøng n·o chung rÇm ré, ®au ®Çu, n«n vμ buån n«n, kÝch thÝch t©m thÇn, v· må h«i, s¾c mÆt t¸i nhît. + Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt: thë nhanh n«ng 35-40 lÇn/phót; thë khß khÌ do ïn t¾c ®−êng h« hÊp trªn; m¹ch chËm dÇn vμ huyÕt ¸p t¨ng cao dÇn. Sèt cao do rèi lo¹n th©n nhiÖt; cã nh÷ng c¬n rung c¬; v· må h«i. + Chôp CLVT: h×nh ¶nh ®Æc tr−ng m¸u tô DMC trªn CLVT ®ã lμ khèi cho¸n chç cã “h×nh liÒm”, t¨ng tØ träng > 70 HU. Ngay d−íi æ m¸u tô cã thÓ kÌm theo giËp n·o (biÓu hiÖn trªn CLVT lμ vïng gi¶m tØ träng). 2.4.3. M¸u tô DMC m¹n tÝnh: 275 Lμ khèi m¸u tô n»m DMC ®−îc ph¸t hiÖn ë ngμy thø 15 trë ®i gäi lμ m¸u tô DMC m¹n tÝnh. Trong thêi gian nμy khèi m¸u tô kh«ng cßn ®«ng ch¾c n÷a mμ ®· dÞch ho¸ vμ biÕn thμnh æ m¸u ®en lo·ng hoμn toμn. + C¨n nguyªn m¸u tô DMC m¹n tÝnh th−êng do chÊn th−¬ng, nh−ng mét sè tr−êng hîp do tai biÕn m¹ch m¸u n·o (hay gÆp ë nh÷ng ng−êi lín tuæi, ng−êi giμ mμ trong tiÒn sö kh«ng biÕt cã bÞ chÊn th−¬ng hay kh«ng). +TriÖu chøng: - ChÊn th−¬ng sä n·o th−êng nhÑ, BN kh«ng ®i kh¸m bÖnh hoÆc tíi kh¸m víi chÈn ®o¸n chÊn th−¬ng nhÑ, kh«ng ph¶i n»m viÖn. - Sau 3 tuÇn hoÆc l©u h¬n (c¸ biÖt cã tr−êng hîp 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m sau; phÇn lín 30-45 ngμy sau chÊn th−¬ng) BN xuÊt hiÖn ®au ®Çu t¨ng lªn, buån n«n vμ n«n. Cã thÓ sèt nhÑ, mÖt mái, b¹i 1/2 ng−êi kÝn ®¸o; hay ®¸nh r¬i ®å vËt cÇm trªn tay. Mét sè BN biÓu hiÖn thay ®æi t©m thÇn nh− trÇm c¶m, rèi lo¹n nh©n c¸ch, lÈn thÈn, ló lÉn, hay quªn, nãi ngäng, måm mÐo (liÖt d©y VII TW). + ChÈn ®o¸n l©m sμng m¸u tô DMC m¹n tÝnh th−êng khã kh¨n. ChÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lμ chôp CLVT. Trªn ¶nh CLVT xuÊt hiÖn khèi cho¸n chç h×nh liÒm, ®ång tØ träng víi m« n·o lμnh (cã tr−êng hîp gi¶m tØ träng). §Èy ®−êng gi÷a; thay ®æi h×nh d¸ng n·o thÊt bªn. 2.4.4. M¸u tô trong n·o: Lμ æ m¸u tô n»m trong nhu m« n·o. KÝch th−íc khèi m¸u tô cã thÓ tõ 5 100 ml. æ m¸u tô nhá 5-15 ml, cã khi 20-30 ml nh−ng BN hoμn toμn tØnh t¸o vμ kh«ng hÒ cã triÖu chøng g× ®Æc biÖt. æ m¸u tô lín kÌm theo giËp n·o th× BN h«n mª s©u ngay sau chÊn th−¬ng. Tr−íc khi cã chôp CLVT ra ®êi th× nhiÒu tr−êng hîp m¸u tô trong n·o bÞ bá sãt, kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn. §èi víi æ m¸u tô t−¬ng ®èi lín th× nh÷ng triÖu chøng sau ®©y cã thÓ gióp ng−êi ta nghÜ ®Õn m¸u tô trong n·o: + “Kho¶ng tØnh” Ýt gÆp, nh−ng nÕu gÆp th× kho¶ng tØnh m¸u tô trong n·o cã ®Æc ®iÓm kh¸c víi m¸u tô NMC vμ DMC lμ kho¶ng tØnh x¶y ra ®ét ngét nh− kiÓu ®ét qôy (apoplexia), tøc lμ: BN ®ang tØnh t¸o, tù d−ng tri gi¸c xÊu ®i rÊt nhanh vμ h«n mª. Nh÷ng tr−êng hîp diÔn biÕn tri gi¸c nh− nãi trªn cÇn nghÜ tíi m¸u tô trong n·o. + Tri gi¸c kh«ng tèt lªn mÆc dï ®· ®−îc ®iÒu trÞ tÝch cùc, cÇn nghÜ tíi m¸u tô trong n·o. + LiÖt rÊt ®ång ®Òu 1/2 ng−êi ®èi bªn víi æ m¸u tô (m¸u tô vïng bao trong). + §au ®Çu dai d¼ng ë phÝa cã æ m¸u tô. + Thay ®æi t©m thÇn nh− trÇm c¶m, ng¹i tiÕp xóc, l·nh ®¹m, thê ¬ xung quanh. + Buån n«n vμ n«n. Soi ®¸y m¾t thÊy ø phï gai thÞ. 276 + Chôp CLVT thÊy khèi cho¸n chç trong nhu m« n·o, t¨ng tØ träng, ®Ì ®Èy ®−êng gi÷a vμ n·o thÊt bªn. 2.4.5. M¸u tô trong n·o thÊt bªn: Ng−êi ta chia ra hai lo¹i m¸u tô trong n·o thÊt bªn: tiªn ph¸t vμ thø ph¸t. M¸u tô trong n·o thÊt tiªn ph¸t lμ do tæn th−¬ng ®¸m rèi mμng m¹ch g©y nªn m¸u tô ë 1 hoÆc 2 n·o thÊt bªn. M¸u tô trong n·o thÊt thø ph¸t lμ bäc m¸u tô n»m trong nhu m« n·o s¸t thμnh n·o thÊt bªn. Do ¸p lùc t¨ng cao, thμnh n·o thÊt bªn bÞ chäc thñng vμ m¸u tô n»m c¶ trong nhu m« n·o vμ n·o thÊt bªn. Tiªn l−îng m¸u tô trong n·o thÊt (tiªn ph¸t hay thø ph¸t) lμ rÊt nÆng, tØ lÖ tö vong cao; cã nhiÒu nguy c¬ t¾c ®−êng dÉn dÞch n·o tñy g©y trμn dÞch n·o (hydrocephalus). ChÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh nhê chôp CLVT, tuy nhiªn nh÷ng triÖu chøng sau ®©y cÇn nghÜ tíi m¸u tô trong n·o thÊt bªn: + Mª s©u ngay sau chÊn th−¬ng. + Lóc ®Çu gi¶m tr−¬ng lùc c¬ biÓu hiÖn ch©n tay mÒm nhòn, nh−ng sau ®ã t¨ng tr−¬ng lùc c¬, biÓu hiÖn gÊp cøng 2 tay hoÆc duçi cøng tø chi. + Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt: sèt 390C - 40 0C; m¹ch chËm 60 - 50 lÇn/phót; HA§M t¨ng cao; cã nh÷ng c¬n rung c¬. + T¨ng ALNS: kÝch thÝch, vËt v·, buån n«n vμ n«n. Soi ®¸y m¾t: ø phï ®Üa thÞ. + S¾c mÆt t¸i nhît, cã lóc öng ®á, v· må h«i. + Chôp CLVT thÊy khèi m¸u tô n»m trong n·o thÊt bªn. 2.5. M¸u tô d−íi lÒu: Lμ bäc m¸u tô n»m ë hè sä sau, cã thÓ gÆp m¸u tô NMC, DMC vμ m¸u tô trong b¸n cÇu tiÓu n·o.tu M¸u tô hè sä sau Ýt gÆp, chØ chiÕm kho¶ng 2,3% so víi m¸u tô néi sä nãi chung. TØ lÖ tö vong m¸u tô hè sä sau lμ rÊt cao. Hè sä sau chøa hμnh n·o, cÇu n·o vμ tiÓu n·o nªn rÊt chËt chéi, v× thÕ khèi m¸u tô nhá chØ cÇn 15 - 30 ml còng ®e do¹ tö vong. TriÖu chøng chung nh− sau: + Cã chÊn th−¬ng trùc tiÕp vïng chÈm vμ g¸y. + Møc ®é nÆng: BN h«n mª s©u, rèi lo¹n nghiªm träng chøc phËn h« hÊp vμ tim m¹ch. Cã thÓ ngõng thë, ngõng tim. + Møc ®é võa: BN ®au ®Çu d÷ déi vïng chÈm, n«n nhiÒu, ø phï ®Üa thÞ; cæ cøng kh«ng d¸m quay ®Çu sang bªn. + Gi¶m tr−¬ng lùc c¬ hoÆc co cøng tø chi; rung giËt nh·n cÇu tù ph¸t; tay run, chãng mÆt, n«n. + Thë nhanh, n«ng; m¹ch nhanh nhá vμ yÕu, huyÕt ¸p gi¶m. + Chôp phim sä qui −íc thÊy cã ®−êng vì x−¬ng lan xuèng lç chÈm. + Chôp CLVT cho chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh. 277 Ch−¬ng 4 : TriÖu chøng häc ngo¹i khoa mét sè bÖnh c¸c c¬ quan vïng cæ, ngùc vμ m¹ch m¸u §Æng Ngäc Hïng Ng« V¨n Hoμng Linh Th¨m kh¸m vμ triÖu chøng häc khèi u vïng cæ 1. Th¨m kh¸m khèi u vïng cæ. 1.1. Th¨m kh¸m l©m sμng: 1.1.1. Nh×n: BÖnh nh©n ngåi, cæ th¼ng hoÆc h¬i ngöa ra sau. Béc lé réng vïng cæ, phÇn trªn tr−íc x−¬ng øc, vïng trªn vμ d−íi x−¬ng ®ßn. Ng−êi kh¸m ®øng tr−íc hoÆc h¬i sang bªn c¹nh bÖnh nh©n. §«i khi cã thÓ ®Ó bÖnh nh©n n»m ngöa cã ®én gèi d−íi vai cho cæ ngöa ra sau ®Ó kh¸m dÔ h¬n. Chó ý nhËn xÐt: mμu s¾c da, t×nh tr¹ng phï nÒ, vÞ trÝ c¸c vÕt loÐt hay lç rß, vÞ trÝ c¸c khèi bÊt th−êng næi lªn d−íi da vïng cæ, t×nh tr¹ng gi·n cña c¸c tÜnh m¹ch cæ n«ng, nh÷ng thay ®æi vÒ h×nh d¸ng cæ (hâm trªn øc, vÖt lâm theo bê tr−íc c¬ øc-®ßn-chòm...). Cho bÖnh nh©n nuèt cã thÓ gióp nh×n ®−îc râ h¬n h×nh d¸ng, ranh giíi, tÝnh chÊt di ®éng… cña c¸c khèi bÊt th−êng ë vïng cæ. §«i khi cã thÓ cho bÖnh nh©n ho hoÆc rÆn m¹nh ®Ó quan s¸t ®¸nh gi¸ râ h¬n c¸c khèi bÊt th−êng n»m ë vïng hâm trªn øc (ranh giíi gi÷a vïng cæ vμ trung thÊt tr−íc). 1.1.2. Sê: BÖnh nh©n ngåi ®Çu th¼ng hoÆc h¬i cói ®Ó lμm chïng c¸c c¬ vïng cæ tr−íc. §Ó kh¸m vïng cæ tr−íc vμ bªn, ng−êi kh¸m cã thÓ ®øng phÝa sau hoÆc h¬i sang bªn c¹nh bÖnh nh©n, kh¸m b»ng 2 tay víi c¸c ngãn c¸i ®Æt ë vïng bªn-sau bê sau c¬ øc- ®ßn- chòm hoÆc sau cæ, c¸c ngãn cßn l¹i ®Æt lªn vïng cæ tr−íc ®Ó kh¸m. . §«i khi cã thÓ ®øng sang bªn c¹nh bÖnh nh©n vμ dïng mét tay ®Ó kh¸m tõng bªn cæ. Lóc nμy ngãn c¸i th−êng ®Æt nhÑ vμo mét bªn cæ vμ 4 ngãn cßn l¹i ®Æt lªn vïng cæ bªn ®èi diÖn ®Ó kh¸m. Trong khi kh¸m cÇn b¶o bÖnh nh©n nuèt ®Ó x¸c ®Þnh c¸c triÖu chøng râ h¬n. Chó ý x¸c ®Þnh c¸c triÖu chøng: t×nh tr¹ng phï nÒ, nhiÖt ®é da… NÕu cã khèi bÊt th−êng ë vïng cæ th× ph¶i ®¸nh gi¸: vÞ trÝ, tÝnh chÊt bÒ mÆt, mËt ®é, ranh giíi, h×nh d¸nh, kÝch th−íc, møc ®é di ®éng, ®au hay kh«ng ®au, cã rung miu hay kh«ng, kh¶ n¨ng thay ®æi kÝch th−íc khi n¾n bãp ... cña khèi bÊt th−êng ®ã. 1.1.3. Nghe: 278 Nghe trªn khèi bÖnh lý ë vïng cæ: cã thÓ thÊy tiÕng thæi liªn tôc m¹nh lªn trong th× t©m thu ë c¸c th«ng ®éng-tÜnh m¹ch c¶nh. Nghe trªn tuyÕn gi¸p, nhÊt lμ ë phÝa tr−íc vïng cùc trªn cña tuyÕn cã thÓ thÊy tiÕng thæi liªn tôc m¹nh lªn ë th× t©m thu trong bÖnh Basedow. Nghe ë vïng tr−íc khÝ qu¶n trong mét sè tr−êng hîp khÝ qu¶n bÞ chÌn Ðp do c¸c khèi bÖnh lý ë cæ hay khÝ qu¶n bÞ hÑp do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau cã thÓ nghe thÊy tiÕng thë rÝt ë chç lßng khÝ qu¶n bÞ hÑp l¹i. 1.1.4. §o: §o chu vi vïng cæ ë mét mèc nhÊt ®Þnh trong c¸c thêi gian kh¸c nhau ®Ó ®¸nh gi¸ sù ph¸t triÓn vÒ kÝch th−íc cña c¸c khèi bÖnh lý sau c¸c thêi gian tiÕn triÓn nhÊt ®Þnh. H×nh 4.1: 1.2. Th¨m kh¸m cËn l©m sμng: 1.2.1. C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m h×nh ¶nh: C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m h×nh ¶nh cho phÐp x¸c ®Þnh ®−îc kÝch th−íc, h×nh d¸ng, träng l−îng, vÞ trÝ ph©n bè, ®Æc ®iÓm cÊu tróc, t−¬ng quan cña khèi bÖnh lý ®èi víi c¸c c¬ quan xung quanh, trong mét sè tr−êng hîp cho phÐp x¸c ®Þnh ®−îc c¶ møc ®é ho¹t ®éng chøc n¨ng vμ b¶n chÊt cña khèi bÖnh lý ®ã. 1.2.1.1. Kh¸m xÐt b»ng X.quang: + Soi vμ chôp X.quang th−êng hoÆc cã uèng c¶n quang thùc qu¶n: th−êng chôp vïng cæ th¼ng vμ nghiªng. Cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc khÝ qu¶n vμ thùc qu¶n bÞ chÌn Ðp hoÆc ®Èy lÖch vÞ trÝ, h×nh canxi ho¸ trong c¸c khèi bÖnh lý (b−íu gi¸p, u m¹ch m¸u )... + Chôp X quang ®−êng rß ë vïng cæ: b¬m thuèc c¶n quang vμo ®−êng rß (th−êng dïng c¸c thuèc c¶n quang dÇu) råi chôp X quang vïng cæ ë c¸c t− thÕ thÝch hîp. Cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc h×nh th¸i, tÝnh chÊt, t−¬ng quan gi¶i phÉu… cña c¸c ®−êng rß kh¸c nhau ë vïng cæ. 279 + Chôp X.quang cã b¬m khÝ vïng tuyÕn gi¸p: th−êng dïng oxy hoÆc CO2 b¬m vμo vïng d−íi c¸c c¬ tr−íc tuyÕn gi¸p, sau ®ã chôp X.quang th−êng hoÆc c¾t líp vïng cæ th¼ng vμ nghiªng. Cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc kÝch th−íc, h×nh d¸ng, ranh giíi cña tuyÕn gi¸p, nh÷ng di lÖch cña khÝ qu¶n vμ thùc qu¶n do bÞ b−íu gi¸p chÌn ®Èy. + Chôp b¹ch m¹ch tuyÕn gi¸p gi¸n tiÕp: dïng thuèc c¶n quang dÇu b¬m vμo nhu m« tuyÕn gi¸p, sau ®ã chÊt c¶n quang ®−îc hÊp thu vμo hÖ b¹ch m¹ch cña toμn bé tuyÕn gi¸p. TiÕn hμnh chôp X.quang vïng cæ th¼ng vμ nghiªng. Cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc h×nh thÓ, kÝch th−íc, liªn quan gi¶i phÉu cña tuyÕn gi¸p. Sau 24-48 giê, khi chÊt c¶n quang ®i tíi c¸c h¹ch b¹ch huyÕt vïng cæ vμ trung thÊt th× cã thÓ chôp X.quang ®Ó x¸c ®Þnh ®−îc t×nh tr¹ng cña hÖ thèng c¸c h¹ch ®ã. + Chôp ®éng m¹ch vïng cæ: cã thÓ luån catheter ®−a thuèc c¶n quang vμo ®Ó chôp ®éng m¹ch c¶nh gèc, chôp ®éng m¹ch tuyÕn gi¸p chän läc, chôp ®éng m¹ch tuyÕn cËn gi¸p chän läc... nh»m chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý nh−: phång ®éng m¹ch c¶nh, th«ng ®éng - tÜnh m¹ch c¶nh, mét sè bÖnh lý cña tuyÕn gi¸p vμ cËn gi¸p. 1.2.1.2. Ghi x¹ h×nh: Th−êng tiÕn hμnh ghi x¹ h×nh tuyÕn gi¸p ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý t¹i tuyÕn gi¸p: c¸c chÊt ®ång vÞ phãng x¹ th−êng ®−îc sö dông lμ 131I, 32P (uèng), 99mTC-tetrofosmin, 99mTC -sestamibi (tiªm tÜnh m¹ch). Sau khi cho bÖnh nh©n dïng c¸c chÊt nμy, dïng m¸y ghi phãng x¹ ghi l¹i sù ph©n bè cña chóng ë vïng cæ vμ tuyÕn gi¸p. + Ghi x¹ h×nh tuyÕn gi¸p b»ng 131I phãng x¹: cho phÐp ®¸nh gi¸ ®−îc vÞ trÝ, h×nh d¸ng, kÝch th−íc, khèi l−îng vμ c¶ chøc n¨ng cña tuyÕn gi¸p. §Æc biÖt cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc c¸c tæ chøc tuyÕn gi¸p l¹c chç, c¸c nh©n nãng (vïng nhu m« gi¸p t¨ng chøc n¨ng nªn hÊp thu nhiÒu 131I) vμ c¸c nh©n l¹nh (vïng tËp trung Ýt 131I,gÆp trong c¸c nang tuyÕn gi¸p hoÆc ung th−). + Ghi x¹ h×nh tuyÕn gi¸p b»ng 32P, 99mTC -tetrofosmin, 99mTC -sestamibi: ngoμi viÖc x¸c ®Þnh ®−îc c¸c ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh cña tuyÕn gi¸p, ph−¬ng ph¸p nμy cßn gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a ung th− tuyÕn gi¸p vμ c¸c bÖnh lμnh tÝnh kh¸c t¹i tuyÕn gi¸p do tæ chøc ung th− th−êng cã kh¶ n¨ng gi÷ c¸c chÊt phãng x¹ ®ã cao h¬n c¸c tæ chøc tuyÕn gi¸p b×nh th−êng. 1.2.1.3. Siªu ©m vïng cæ vμ tuyÕn gi¸p: + Siªu ©m vïng cæ: dïng ®Ó th¨m kh¸m c¸c khèi bÖnh lý vïng cæ nãi chung. X¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ, kÝch th−íc, h×nh d¹ng, t−¬ng quan gi¶i phÉu, ®Æc ®iÓm cÊu tróc… cña khèi bÖnh lý. Siªu ©m Doppler cßn ®−îc dïng ®Ó th¨m kh¸m c¸c khèi bÖnh lý nghi lμ phång ®éng m¹ch hay th«ng ®éng-tÜnh m¹ch. + Siªu ©m tuyÕn gi¸p: dïng ®Çu dß tÇn sè cao, Ýt nhÊt 5 MHz, phÇn lín thêi gian ph¶i dïng tÇn sè trªn 7,5MHz. B¶ng ¸p ®iÖn th¼ng, ®ñ réng ®Ó cã thÓ xem ®−îc c¶ 2 thïy trªn cïng mét mÆt c¾t. §«i khi ph¶i dïng tói n−íc hoÆc gèi nhùa (gèi Reston) ®Ó cã ®−îc h×nh ¶nh siªu ©m tèt h¬n. 280 - TuyÕn gi¸p b×nh th−êng: cao 1,5-5,5cm; dÇy 0,5-1,5cm; réng 1-2,5cm; eo dμy 0,5-1cm. ThÓ tÝch tuyÕn gi¸p cã thÓ ®−îc tÝnh theo c«ng thøc cña Gutekunst: V = 0,479 x a x b x c V = thÓ tÝch tuyÕn gi¸p tÝnh b»ng ml, a = chiÒu cao, b = chiÒu réng, c = chiÒu dμy. Ng−êi tr−ëng thμnh b×nh th−êng cã thÓ tÝch tuyÕn gi¸p trung b×nh ë nam lμ 25 ml vμ n÷ lμ 18 ml. - Siªu ©m tuyÕn gi¸p cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc c¸c nh©n cã ®−êng kÝnh tõ 0,5cm trë lªn, nhê ®ã cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ, sè l−îng, kÝch th−íc, h×nh d¹ng, cÊu tróc cña nh©n (®Æc, láng hay hçn hîp)… Ngoμi ra siªu ©m cßn ®−îc dïng ®Ó h−íng dÉn cho chäc sinh thiÕt c¸c nh©n tuyÕn gi¸p nh»m chÈn ®o¸n tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc. Siªu ©m Doppler mμu cho phÐp ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng dßng m¸u trong tuyÕn gi¸p nhê ®ã cã thÓ s¬ bé ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng ho¹t ®éng chøc n¨ng cña nhu m« gi¸p. 1.2.1.4. Mét sè ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m h×nh ¶nh kh¸c: Trong mét sè tr−êng hîp cã thÓ sö dông c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m h×nh ¶nh kh¸c ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý ngo¹i khoa vïng cæ nh−: + Chôp c¾t líp m¸y tÝnh (CT:Computed Tomography). + Chôp céng h−ëng tõ (MRI:Magnetic Resonance Imaging). + Chôp c¾t líp ph¸t x¹ Positron (PET: Positron Emission Tomography). H×nh 4.2 : 1.2.1.5. Néi soi: + Soi thanh qu¶n gi¸n tiÕp: Dïng ®Ó x¸c ®Þnh cã t×nh tr¹ng liÖt d©y thanh ©m hay kh«ng trong c¸c tr−êng hîp bÞ khμn tiÕng hoÆc nghi ngê cã tæn th−¬ng d©y thÇn kinh quÆt ng−îc do nh÷ng bÖnh lý ë vïng cæ. 281 + Néi soi khÝ-phÕ qu¶n, néi soi thùc qu¶n…: Cã thÓ sö dông trong th¨m kh¸m c¸c bÖnh lý vïng cæ cã liªn quan ®Õn c¸c c¬ quan ®ã nh−: rß xoang lª, rß thùc qu¶n, u ®o¹n trªn thùc qu¶n… 1.2.2. C¸c ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm tÕ bμo häc vμ tæ chøc häc: 1.2.2.1. XÐt nghiÖm tÕ bμo häc: + Sinh thiÕt hót tÕ bμo b»ng kim nhá: Sö dông kim cì nßng nhá (21-25 gauge) chäc trùc tiÕp vμo vμ hót lÊy tÕ bμo cña khèi bÖnh lý ë vïng cæ. Lμm phiÕn ®å, nhuém vμ quan s¸t d−íi kÝnh hiÓn vi quang häc hoÆc kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö ®Ó x¸c ®Þnh c¸c ®Æc ®iÓm tÕ bμo häc cña khèi bÖnh lý ®ã. Ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm nμy ®−îc sö dông ngμy cμng réng r·i v× cã nhiÒu −u ®iÓm: dÔ thùc hiÖn, Ýt tèn kÐm, Ýt tai biÕn vμ biÕn chøng, ®é nhËy vμ ®é ®Æc hiÖu cña chÈn ®o¸n kh¸ cao. + Sinh thiÕt ¸p tæ chøc bÖnh lý trong mæ: Trong khi mæ, tiÕn hμnh c¾t ngang khèi bÖnh lý vμ lμm tiªu b¶n ¸p kÝnh ë mÆt c¾t ®ã. §äc tiªu b¶n ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bμo häc tøc th× trong mæ, gióp cho phÉu thuËt viªn dÔ dμng h¬n trong quyÕt ®Þnh møc ®é can thiÖp phÉu thuËt. 1.2.2.2. XÐt nghiÖm m« bÖnh häc: Tiªu b¶n m« bÖnh häc cã thÓ thu ®−îc tõ c¸c ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau nh−: sinh thiÕt tæ chøc bÖnh lý b»ng c¸c kim sinh thiÕt ®Æc biÖt (kim Trucut, kim Silverman…), mæ sinh thiÕt, sinh thiÕt tæ chøc bÖnh lý ®Ó xÐt nghiÖm m« bÖnh häc tøc th× trong mæ, xÐt nghiÖm m« bÖnh häc tæ chøc bÖnh lý sau mæ… KÕt qu¶ xÐt nghiÖm m« bÖnh häc th−êng ®−îc coi lμ tiªu chuÈn vμng trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b¶n chÊt cña c¸c tæ chøc bÖnh lý nãi chung. 1.2.3. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc vμ gen häc: 1.2.3.1. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc: + C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc dÞch thÓ: Trong mét sè bÖnh lý nhÊt lμ cña tuyÕn gi¸p cã thÓ sö dông c¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tù kh¸ng thÓ kh¸ng c¸c thμnh phÇn kh¸c nhau cña tæ chøc tuyÕn gi¸p. B¶n chÊt còng nh− nång ®é cña c¸c tù kh¸ng thÓ nμy cã thÓ ®Æc tr−ng cho tõng lo¹i bÖnh kh¸c nhau cña tuyÕn gi¸p: c¸c tù kh¸ng thÓ kh¸ng thô c¶m thÓ TSH cña tÕ bμo tuyÕn gi¸p th−êng gÆp trong bÖnh Basedow, kh¸ng thÓ kh¸ng thyroglobulin vμ kh¸ng thÓ kh¸ng microsom th−êng gÆp trong c¸c bÖnh viªm tuyÕn gi¸p tù miÔn dÞch… + C¸c xÐt nghiÖm ho¸ miÔn dÞch tÕ bμo vμ ho¸ miÔn dÞch m«: Sö dông c¸c kü thuËt xÐt nghiÖm ho¸ miÔn dÞch ®Ó x¸c ®Þnh c¸c ®Æc ®iÓm vÒ ho¸ miÔn dÞch cña c¸c bÖnh phÈm tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc. Ph−¬ng ph¸p nμy ®−îc sö dông ngμy cμng réng r·i víi môc ®Ých chÝnh lμ ®Ó ph©n ®Þnh chÝnh x¸c h¬n c¸c u lμnh tÝnh vμ ¸c tÝnh cña tuyÕn gi¸p. 1.2.3.2. C¸c xÐt nghiÖm gen häc: Sö dông c¸c kü thuËt xÐt nghiÖm gen ®Ó x¸c ®Þnh c¸c gen cã liªn quan ®Õn c¸c bÖnh lý ë vïng cæ, gióp cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh chÝnh x¸c h¬n: c¸c gen 282 sinh u ras (ras oncogene), gen tiÒn sinh u RET (RET proto-oncogene) hoÆc gen øc chÕ u P53…cã liªn quan ®Õn sù ph¸t triÓn c¸c u ë tuyÕn gi¸p 1.2.4. C¸c xÐt nghiÖm ®¸nh gi¸ chøc n¨ng tuyÕn gi¸p: Trong c¸c bÖnh lý ngo¹i khoa vïng cæ th× nh÷ng bÖnh lý cña tuyÕn gi¸p rÊt hay gÆp, v× tuyÕn gi¸p lμ mét tuyÕn néi tiÕt nªn viÖc th¨m kh¸m ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña tuyÕn gi¸p cã vai trß rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý tuyÕn gi¸p. 1.2.4.1. §iÖn tim: + B×nh th−êng: nhÞp xoang, ®Òu, dao ®éng tõ 60 – 90 lÇn mét phót. + C−êng gi¸p: nhÞp xoang nhanh (trªn 90 lÇn mét phót) th−êng xuyªn, th−êng cã c¸c rèi lo¹n dÉn truyÒn, thiÓu d−ìng c¬ tim, ®«i khi cã ngo¹i t©m thu thÊt, lo¹n nhÞp hoμn toμn. + Nh−îc gi¸p: nhÞp xoang chËm (d−íi 60 lÇn mét phót), biªn ®é c¸c sãng thÊp, thiÓu d−ìng c¬ tim... 1.2.4.2. §o chuyÓn ho¸ c¬ së: ChuyÓn ho¸ c¬ së lμ n¨ng l−îng tèi thiÓu mμ c¬ thÓ dïng ®Ó thùc hiÖn c¸c chøc phËn sinh lý quan träng nhÊt cho ®êi sèng. Trong thùc hμnh, nã ®−îc tÝnh mét c¸ch gi¸n tiÕp th«ng qua møc tiªu thô oxy cña c¬ thÓ trong ®iÒu kiÖn yªn tÜnh hoμn toμn vÒ thÓ lùc vμ t©m thÇn. KÕt qu¶ ®−îc quy ra sè phÇn tr¨m t¨ng hay gi¶m so víi h»ng sè chuÈn lý thuyÕt cña ng−êi b×nh th−êng. Hocmon tuyÕn gi¸p chi phèi chÆt chÏ c¸c qu¸ tr×nh oxy ho¸ nªn nã ¶nh h−ëng lín ®Õn møc tiªu thô oxy cña c¬ thÓ vμ do ®ã ¶nh h−ëng ®Õn kÕt qu¶ ®o chuyÓn ho¸ c¬ së. B×nh th−êng sè ®o chuyÓn ho¸ c¬ së n»m trong kho¶ng ± 10%. Khi c−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p th× sè ®o chuyÓn ho¸ c¬ së sÏ t¨ng vμ ng−îc l¹i, khi nh−îc n¨ng tuyÕn gi¸p th× sè ®o chuyÓn ho¸ c¬ së sÏ gi¶m. 1.2.4.3. §o ®é tËp trung iod phãng x¹ t¹i tuyÕn gi¸p: Cho bÖnh nh©n uèng 131I phãng x¹, råi ®o l−îng phãng x¹ cña 131I tËp trung t¹i tuyÕn gi¸p sau 2, 4, 6 vμ 24 giê. B×nh th−êng ®é tËp trung 131I ë tuyÕn gi¸p ®¹t kho¶ng 8% sau 2 giê, 12% sau 4 giê, 37% sau 6 giê vμ 48% sau 24 giê. Khi c−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p, ®é tËp trung 131I phãng x¹ ®ã t¨ng nhanh (sau 3-6 giê cã thÓ tíi 60%) råi gi¶m nhanh, t¹o nªn gãc tho¸t ®Æc tr−ng trªn biÓu ®å ®o. Trong nh−îc n¨ng tuyÕn gi¸p, c¶ tèc ®é vμ møc ®é tËp trung 131I t¹i tuyÕn gi¸p ®Òu thÊp h¬n b×nh th−êng. 1.2.4.4. §Þnh l−îng c¸c hocmon tuyÕn gi¸p vμ TSH huyÕt thanh: B×nh th−êng: T3 (triiodothyronine) = 1-3 nmol/l; T4 (tetraiodothyronine) = 60-150 nmol/l; FT4 (free tetraiodothyronine) = 11,5-23,2 pmol/l; FT3 (Free triiodothyronine) = 3,5-6,5 pmol/l; TSH (thyroid stimulating hormone) = 0,3-5,5 mU/l. Khi c−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p T3, FT3, T4 vμ FT4 ®Òu t¨ng cßn TSH gi¶m. Ng−îc l¹i trong nh−îc n¨ng tuyÕn gi¸p T3, FT3, T4 vμ FT4 ®Òu gi¶m cßn TSH t¨ng. 1.2.4.5. Mét sè xÐt nghiÖm kh¸c: 283 XÐt nghiÖm t×m c¸c chÊt ®¸nh dÊu khèi u nh−: HTG (Human Thyroglobulin), CEA (Carcino Embrionic Antigen)... trong ung th− tuyÕn gi¸p 2. TriÖu chøng häc. 2.1. Mét sè héi chøng bÖnh lý: 2.1.1. Héi chøng thay ®æi h×nh th¸i tuyÕn gi¸p: Héi chøng thay ®æi h×nh th¸i tuyÕn gi¸p cã thÓ gÆp trong rÊt nhiÒu bÖnh lý kh¸c nhau cña tuyÕn gi¸p nh−: bÖnh b−íu gi¸p ®¬n thuÇn, bÖnh Basedow, c¸c bÖnh viªm tuyÕn gi¸p, ung th− tuyÕn gi¸p… C¸c triÖu chøng chÝnh cña héi chøng nμy lμ: + B−íu gi¸p: - Khèi b−íu n»m ë vÞ trÝ tuyÕn gi¸p, di ®éng theo nhÞp nuèt. - Ghi x¹ h×nh cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ b−íu gi¸p, kÓ c¶ c¸c b−íu gi¸p l¹c chç. C¸c xÐt nghiÖm h×nh ¶nh kh¸c (siªu ©m, X.quang, CT, MRI...) cã thÓ ®−îc sö dông ®Ó x¸c ®Þnh h×nh ¶nh b−íu gi¸p ®Çy ®ñ h¬n. - Chäc sinh thiÕt b−íu gi¸p ®Ó xÐt nghiÖm tÕ bμo hoÆc m« bÖnh häc, gióp x¸c ®Þnh nguyªn nh©n cña b−íu gi¸p. + H×nh th¸i ®¹i thÓ b−íu gi¸p: - B−íu gi¸p lan táa: toμn bé nhu m« tuyÕn gi¸p to ra lan táa. - B−íu gi¸p thÓ nh©n: chØ cã mét phÇn tuyÕn gi¸p to ra trªn nÒn nhu m« tuyÕn gi¸p b×nh th−êng. - B−íu gi¸p hçn hîp: cã b−íu gi¸p thÓ nh©n trªn nÒn mét tuyÕn gi¸p to lan to¶. + §é lín b−íu gi¸p trªn l©m sμng: - B¶ng ph©n ®é lín b−íu gi¸p cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (1979): • §é 0: kh«ng sê thÊy tuyÕn gi¸p. • §é IA: kh«ng nh×n thÊy nh−ng sê thÊy ®−îc tuyÕn gi¸p to ra Ýt nhÊt lμ b»ng ®èt hai ngãn c¸i cña bÖnh nh©n. • §é IB: sê ®−îc dÔ dμng; nh×n thÊy ®−îc ë t− thÕ ngöa ®Çu. C¸c tr−êng hîp b−íu gi¸p thÓ mét nh©n còng ®−îc xÕp vμo møc ®é nμy. • §é II: nh×n thÊy râ ngay khi ®Çu ë t− thÕ b×nh th−êng. • §é III: ®øng xa ®· nh×n thÊy b−íu gi¸p. • §é IV: b−íu gi¸p rÊt to. - B¶ng ph©n lo¹i ®é lín b−íu gi¸p cña Häc viÖn Qu©n y: • §é I: sê thÊy b−íu khi bÖnh nh©n nuèt. • §é II: nh×n vμ sê ®Òu thÊy râ nh−ng vßng cæ ch−a thay ®æi. • §é III: b−íu låi h¼n ra khái vßng cæ, chiÕm mét diÖn tÝch réng tr−íc cæ, x¸c ®Þnh ®−îc kÝch th−íc. • §é IV: b−íu to lÊn qu¸ x−¬ng øc, lμm thay ®æi ®¸ng kÓ h×nh d¸ng vïng cæ. • §é V: b−íu rÊt to, biÕn d¹ng hoμn toμn vïng cæ. 284 2.1.2. Héi chøng c−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p: Héi chøng c−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p cã thÓ gÆp trong nhiÒu bÖnh lý nh−: bÖnh Basedow, bÖnh Plummer, giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh viªm tuyÕn gi¸p Hashimoto… + B−íu gi¸p cã thÓ to ë c¸c møc ®é kh¸c nhau, cã thÓ sê thÊy rung miu vμ nghe cã tiÕng thæi t¹i b−íu gi¸p. + ¡n uèng nhiÒu nh−ng vÉn gμy sót c©n nhanh; lu«n cã c¶m gi¸c nãng bøc, ra nhiÒu må h«i; dÔ bÞ kÝch thÝch, håi hép. + NhÞp tim nhanh th−êng xuyªn (c¶ khi thøc vμ khi ngñ). + ChuyÓn ho¸ c¬ së (CHCS) t¨ng cao. Cã thÓ s¬ bé dùa vμo nhÞp tim vμ CHCS ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p nh− sau: - NhÑ: nhÞp tim <100 lÇn/phót, CHCS < 30%. - Võa: nhÞp tim 100-120 lÇn/phót, CHCS 30-60%. - NÆng: nhÞp tim > 120 lÇn/phót, CHCS > 60%. + §é tËp trung 131I t¹i tuyÕn gi¸p t¨ng cao vμ nhanh, sau ®ã gi¶m ®i còng nhanh. Nång ®é T3, FT3,T4, FT4 huyÕt thanh t¨ng, TSH gi¶m. 2.1.3. Héi chøng suy chøc n¨ng tuyÕn gi¸p: Héi chøng suy chøc n¨ng tuyÕn gi¸p cã thÓ gÆp trong mét sè bÖnh nh−: bÖnh nh−îc gi¸p nguyªn ph¸t (primary hypothyroidism), sau mæ c¾t hoμn toμn tuyÕn gi¸p… C¸c triÖu chøng chÝnh cña héi chøng nμy lμ: + ¡n uèng kÐm nh−ng mÆt cã vÎ bÐo trßn (nh− mÆt tr¨ng). Da, niªm m¹c nhît vμ cã t×nh tr¹ng phï niªm, phï cøng (Ên kh«ng lâm). L«ng th−a, tãc mãng dÔ g·y, rông. Ho¹t ®éng thÇn kinh vμ trÝ tuÖ kÐm, tr× trÖ. + M¹ch chËm vμ yÕu, huyÕt ¸p thÊp. + CHCS gi¶m. + §é tËp trung 131I t¹i tuyÕn gi¸p, nång ®é T3, FT3, T4, FT4 huyÕt thanh...®Òu gi¶m, TSH huyÕt thanh t¨ng cao. 2.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt mét sè khèi u ë vïng cæ: 2.2.1. C¸c bÖnh lý cña tuyÕn gi¸p: 2.2.1.1. B−íu gi¸p ®¬n thuÇn: + Héi chøng thay ®æi h×nh th¸i tuyÕn gi¸p: b−íu gi¸p thÓ lan to¶, nh©n hay hçn hîp. + Chøc n¨ng tuyÕn gi¸p b×nh th−êng. + C¸c xÐt nghiÖm tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc x¸c ®Þnh b−íu gi¸p to kh«ng ph¶i do viªm, kh«ng ph¶i do u. 2.2.1.2. B−íu gi¸p cã c−êng chøc n¨ng gi¸p: + Héi chøng c−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p. + Héi chøng thay ®æi h×nh th¸i tuyÕn gi¸p: b−íu gi¸p lan táa (nh− bÖnh Basedow), b−íu gi¸p thÓ nh©n (bÖnh Plummer), b−íu gi¸p hçn hîp… 2.2.1.3. C¸c u lμnh tuyÕn gi¸p: + Héi chøng thay ®æi h×nh th¸i tuyÕn gi¸p: - B−íu gi¸p thÓ nh©n, th−êng lμ mét nh©n, ranh giíi râ, mÆt nh½n, mËt ®é th−êng ch¾c, di ®éng tèt. 285 - Siªu ©m th−êng lμ nh©n d¹ng ®Æc hay hçn hîp. + Chøc n¨ng tuyÕn gi¸p b×nh th−êng + C¸c xÐt nghiÖm tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc x¸c ®Þnh lμ u tuyÕn gi¸p lμnh tÝnh. 2.2.1.4. Ung th− tuyÕn gi¸p: + Héi chøng thay ®æi h×nh th¸i tuyÕn gi¸p: - B−íu gi¸p thÓ nh©n ®¬n ®éc, th−êng n»m ë gÇn mét cùc cña tuyÕn gi¸p, mËt ®é ch¾c, bÒ mÆt sÇn sïi, di ®éng kÐm do x©m lÊn vμo tæ chøc xung quanh (v× vËy mμ bÖnh nh©n cã thÓ bÞ khã nuèt, khã thë vμ nãi khμn sím tuy b−íu cßn nhá). - Cã thÓ thÊy c¸c h¹ch b¹ch huyÕt vïng cæ to ra (nhÊt lμ c¸c h¹ch däc theo c¬ øc - ®ßn - chòm). - Siªu ©m th−êng lμ c¸c nh©n d¹ng ®Æc hay hçn hîp. Ghi x¹ h×nh th−êng lμ c¸c nh©n “l¹nh”. + C¸c xÐt nghiÖm tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc x¸c ®Þnh lμ ung th− tuyÕn gi¸p. 2.2.1.5. C¸c bÖnh viªm tuyÕn gi¸p: + BÖnh viªm tuyÕn gi¸p Hashimoto: - B−íu gi¸p th−êng to lan to¶ hoÆc thÓ nh©n, mËt ®é ch¾c, kh«ng dÝnh víi tæ chøc xung quanh, kh«ng ®au, cã khi g©y khã thë, nuèt v−íng do b−íu gi¸p x¬ ho¸ Ðp vμo khÝ qu¶n. - Cã thÓ cã biÓu hiÖn héi chøng suy chøc n¨ng tuyÕn gi¸p ë c¸c møc ®é kh¸c nhau. - C¸c xÐt nghiÖm tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc x¸c ®Þnh lμ viªm tuyÕn gi¸p Hashimoto. + BÖnh Riedel (bÖnh viªm x¬ tuyÕn gi¸p m·n tÝnh): - B−íu gi¸p th−êng to lan to¶, ®«i khi lμ b−íu gi¸p hçn hîp hoÆc thÓ nh©n, kh«ng ®au, mËt ®é rÊt ch¾c (cøng nh− “gç”) do tæ chøc liªn kÕt trong b−íu ph¸t triÓn m¹nh, b−íu th−êng x¬ dÝnh vμo tæ chøc xung quanh nªn rÊt kÐm di ®éng vμ g©y c¸c hiÖn t−îng khã thë, nuèt v−íng nªn dÔ bÞ chÈn ®o¸n nhÇm víi ung th− tuyÕn gi¸p. - C¸c xÐt nghiÖm tÕ bμo häc vμ m« bÖnh häc x¸c ®Þnh lμ bÖnh Riedel. + BÖnh De Quervain (bÖnh viªm tuyÕn gi¸p b¸n cÊp tÝnh): - B−íu gi¸p th−êng to lan to¶, tiÕn triÓn thμnh tõng ®ît, mËt ®é ch¾c vμ ®au. §au ra c¶ vïng cæ, häng vμ lan ra vïng tai, g¸y. KÌm theo bÖnh nh©n cã thÓ sèt, t¨ng b¹ch cÇu trong m¸u. - §iÒu trÞ thö b»ng cocticoit thÊy kÕt qu¶ rÊt râ (b−íu nhá l¹i vμ hÕt ®au nhanh). 2.2.2. C¸c lo¹i nang bÈm sinh vïng cæ: 2.2.2.1. Nang mang: + §−îc t¹o nªn do cßn l¹i mét phÇn khe mang thø hai (®«i khi lμ khe mang thø nhÊt hoÆc thø ba) ë thêi kú bμo thai. 286 + Nang mang cßn ®−îc gäi lμ nang vïng cæ bªn v× th−êng n»m ë phÝa bªn cæ, s¸t bê tr−íc c¬ øc - ®ßn – chòm th−êng gÆp ë bÖnh nh©n trÎ ( 1-20 tuæi). Nang cã h×nh trßn hay bÇu dôc, ranh giíi râ, mËt ®é c¨ng vμ ®μn håi, tiÕn triÓn chËm. + NhiÒu khi nang bÞ béi nhiÔm vμ vì rß qua da g©y nªn rß vïng cæ bªn: lç rß th−êng n»m ë s¸t phÝa trong bê tr−íc c¬ øc - ®ßn - chòm, miÖng lç rß nhá, dÞch rß lμ chÊt nhÇy trong hoÆc tr¾ng ®ôc. 2.2.2.2. Nang gi¸p l−ìi: + §−îc t¹o nªn do cßn l¹i mét phÇn èng gi¸p-l−ìi (ductus thyreo-glossus) ë thêi kú bμo thai. + Nang gi¸p l−ìi cßn ®−îc gäi lμ nang gi¸p - mãng hay nang vïng gi÷a cæ v× nã th−êng n»m ë gi÷a cæ vμ dÝnh s¸t vμo th©n x−¬ng mãng; th−êng gÆp ë bÖnh nh©n trÎ (2-30 tuæi). Nang cã h×nh trßn hay bÇu dôc, ranh giíi râ, mËt ®é c¨ng vμ ®μn håi, di ®éng theo ®éng t¸c nuèt, tiÕn triÓn chËm. + NhiÒu khi nang bÞ béi nhiÔm vμ vì qua da g©y rß vïng gi÷a cæ: lç rß th−êng ë vïng gi÷a cæ s¸t víi x−¬ng mãng, miÖng lç rß nhá, dÞch rß lμ chÊt nhμy trong hoÆc tr¾ng ®ôc. Khi cho bÖnh nh©n uèng n−íc cã pha xanh methylen cã thÓ thÊy dÞch rß ra cã mμu xanh cña methylen võa míi uèng vμo. 2.2.2.3. Nang d¹ng b×: + §−îc t¹o ra bëi mét phÇn ngo¹i b× bÞ t¸ch ra trong thêi kú bμo thai vμ n»m ch×m xuèng tæ chøc d−íi da. + Nang d¹ng b× th−êng n»m ë nÒn khoang miÖng, gèc l−ìi, c»m, d−íi hμm, ®«i khi ë vïng cæ bªn hoÆc ë gi÷a vïng mét phÇn ba trªn cña cæ. Nang th−êng cã h×nh trßn, mËt ®é h¬i mÒm vμ ®μn håi, ranh giíi râ, th−êng kh«ng dÝnh vμo da, lßng nang chøa tæ chøc kiÓu b· ®Ëu. 2.2.3. C¸c lo¹i h¹ch b¹ch huyÕt to ë vïng cæ: + NhiÒu lo¹i bÖnh cã biÓu hiÖn h¹ch b¹ch huyÕt to ra ë vïng cæ: - H¹ch saccom lympho: lóc ®Çu lμ c¸c h¹ch to riªng rÏ. VÒ sau chóng to dÇn vμ dÝnh víi nhau thμnh nh÷ng ®¸m lín h¬n. Ngoμi h¹ch to vïng cæ, h¹ch toμn th©n còng to ra víi tÝnh chÊt nh− trªn. - H¹ch Hodgkin: th−êng cã nhiÒu h¹ch to nhá n»m riªng rÏ nhau. Ngoμi h¹ch cæ, h¹ch toμn th©n còng to ra, kÌm theo cßn thÊy gan to, l¸ch to, ngøa da vμ sèt thμnh tõng ®ît kiÓu lμn sãng. - H¹ch lao: th−êng cã nhiÒu h¹ch to nhá kh«ng ®Òu, n»m ë hai bªn cæ, däc theo bê tr−íc vμ sau c¬ øc - ®ßn - chòm. §«i khi h¹ch vì ra g©y rß mñ b· ®Ëu kÐo dμi. - H¹ch viªm cÊp hoÆc m·n tÝnh: cã thÓ mét hay nhiÒu h¹ch bÞ viªm cÊp hoÆc m·n. H¹ch to ra, ®au; ®«i khi nhiÒu h¹ch dÝnh vμo nhau. Khi h¹ch viªm mñ, da vïng cæ bÞ nãng, ®á, nÒ, sê thÊy dÊu hiÖu "lïng nhïng", ®«i khi bÞ vì vμ rß mñ qua da. + Sinh thiÕt hót tÕ bμo kim nhá hoÆc sinh thiÕt më h¹ch ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n c¸c bÖnh trªn. 2.2.4. C¸c lo¹i u phÇn mÒm kh¸c ë vïng cæ: 287 + U m¹ch m¸u: u cã thÓ n»m ngay trong da, d−íi da hay trong c¬ ranh giíi th−êng kh«ng râ, mËt ®é mÒm, da trªn khèi u cã thÓ thay ®æi mμu s¾c nÕu u n»m s¸t d−íi mÆt da th−êng gÆp ë bÖnh nh©n trÎ tuæi, tiÕn triÓn chËm. Chäc hót khèi u ra m¸u. + U b¹ch m¹ch: u th−êng n»m d−íi da, ranh giíi kh«ng râ, mËt ®é mÒm, mμu da trªn khèi u b×nh th−êng th−êng gÆp ë bÖnh nh©n trÎ tuæi, tiÕn triÓn chËm. Chäc hót khèi u th−êng chØ hót ra ®−îc Ýt chÊt dÞch vμng nh¹t. + U tiÓu thÓ c¶nh: th−êng lμ khèi u ®¬n ®éc, n»m ë cao s¸t gãc hμm vμ ë s©u tr−íc c¬ øc - ®ßn - chòm. U g¾n chÆt hoÆc «m lÊy xoang c¶nh nªn khã di ®éng xuèng d−íi. U cã thÓ chÌn vμo xoang c¶nh g©y ph¶n x¹ gi¶m huyÕt ¸p vμ ®«i khi g©y thiÕu m¸u n·o. Chôp siªu ©m cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc khèi u vμ t−¬ng quan cña nã víi xoang c¶nh. + U vμ nang tuyÕn n−íc bät: u th−êng n»m ë vïng tuyÕn n−íc bät (tuyÕn d−íi l−ìi, d−íi hμm hay mang tai). MËt ®é cã thÓ ch¾c vμ ®μn håi nÕu lμ nang hoÆc ch¾c vμ cøng nÕu lμ u. Ranh giíi th−êng kh«ng râ, di ®éng kÐm. Cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chäc sinh thiÕt hót kim nhá. + U nang tuyÕn b·: th−êng lμ u ®¬n ®éc, n»m ngay d−íi da, mÆt nh½n, ranh giíi râ, mËt ®é c¨ng vμ ®μn håi, di ®éng tèt, tiÕn triÓn chËm, ®«i khi bÞ béi nhiÔm vμ vì g©y rß qua da. Cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt hót kim nhá. + U mì: th−êng lμ u ®¬n ®éc, n»m d−íi da, mÆt nh½n, ®«i khi cã thÓ sê thÊy cã nhiÒu thïy låi lâm kh«ng ®Òu, mËt ®é th−êng mÒm, ®μn håi tèt, ranh giíi th−êng kh«ng râ, tiÕn triÓn chËm. Cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt hót kim nhá. 2.2.5. C¸c khèi gi¶ u vïng cæ: + Phång ®éng m¹ch c¶nh: khèi phång n»m trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch c¶nh, ®Ëp nÈy theo nhÞp tim, nghe thÊy cã tiÕng thæi t©m thu trªn khèi u. Khi Ên vμo ®éng m¹ch c¶nh ë phÝa d−íi cæ ®i tíi khèi u th× c¸c triÖu chøng nãi trªn ®Òu gi¶m ®i. Siªu ©m cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ®−îc h×nh th¸i còng nh− t−¬ng quan gi¶i phÉu cña khèi phång ®éng m¹ch. + ¸p xe quanh thùc qu¶n: th−êng xuÊt hiÖn sau mét vÕt th−¬ng thùc qu¶n do hãc x−¬ng hay dÞ vËt kh¸c. Khèi phång c¨ng, nãng, ®á, ®au rÊt nhiÒu nhÊt lμ khi nuèt, ranh giíi kh«ng râ, th−êng n»m s¸t vÒ mét bªn khÝ qu¶n. BÖnh nh©n cã héi chøng nhiÔm trïng-nhiÔm ®éc, gμy sót, mÖt mái nhiÒu, ¨n uèng kÐm v× nuèt rÊt ®au. CÇn néi soi thùc qu¶n vμ chôp siªu ©m ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh t−¬ng quan gi¶i phÉu cña khèi ¸p xe ë vïng cæ, chäc sinh thiÕt hót ®Ó x¸c ®Þnh mñ trong khèi ¸p xe. + S−ên- cæ: - Ngoμi c¸c x−¬ng s−ên b×nh th−êng khíp víi c¸c ®èt sèng ngùc, bÖnh nh©n cßn cã thªm c¸c x−¬ng s−ên khíp víi c¸c ®èt sèng cæ (th−êng gÆp ë ®èt sèng cæ VII). C¸c x−¬ng s−ên- cæ nμy khi ph¸t triÓn dμi ra sÏ g©y chÌn Ðp ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay vμ ®éng m¹ch d−íi ®ßn. 288 - BÖnh nh©n th−êng bÞ tª b×, ®au, b¹i, thËm chÝ liÖt c¸c c¬ ë tay theo kiÓu rÔ thÇn kinh. M¹ch quay bªn tæn th−¬ng ®Ëp yÕu h¬n bªn kia (tuy cã thÓ cã s−êncæ c¶ hai bªn, nh−ng biÓu hiÖn chÌn Ðp ë hai bªn th−êng kh«ng nh− nhau). C¸c triÖu chøng nãi trªn nÆng h¬n khi ®Ó tay bÖnh nh©n duçi th¼ng vμ ®−a ra sau. Cã thÓ sê thÊy râ ®Çu tr−íc cña s−ên-cæ ë vïng trªn ®ßn. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chôp X quang vïng cæ-ngùc t− thÓ th¼ng vμ nghiªng. TriÖu chøng häc vμ c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m tuyÕn vó Ph¹m Vinh Quang 1.th¨m kh¸m l©m sμng. 1.1. Hái bÖnh: Hái bÖnh cã mét vμi trß rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n, chÈn ®o¸n ph©n biÖt vμ dù kiÕn ph¸c ®å ®iÒu trÞ. Hái bÖnh cÇn lμm râ nh÷ng vÊn ®Ò sau : +Nh÷ng dÊu hiÖu, triÖu chøng bÊt th−êng buéc bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m bÖnh : - §au t¹i vó hoÆc vïng n¸ch: ®au cã thÓ lμ hËu qu¶ cña mét th−¬ng tæn lo¹n d−ìng hay viªm, nh−ng còng cã thÓ lμ biÓu lé mét ®ît bét ph¸t cña ung th−. - Ph¸t hiÖn thÊy cã mét khèi bÖnh lý bÊt th−êng hoÆc nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng ë vïng vó nh−: . Thay ®æi cña da vïng vó : vÒ mμu s¾c, phï nÒ, tuÇn hoμn bμng hÖ ë da vïng vó, ph¸t hiÖn thÊy ë mét vïng da cña vó bÞ lâm xuèng, cã dÊu hiÖu da cam, cã nh÷ng nèt, nh÷ng h¹t bÊt th−êng xuÊt hiÖn ë da vïng vó, cã nh÷ng chç loÐt da ...) . Nh÷ng bÊt th−êng ë da xuÊt hiÖn tõ bμo giê vμ c¸ch xuÊt hiÖn cña c¸c dÊu hiÖu nμy. . MÊt c©n xøng gi÷a hai vó : vÒ kÝch th−íc, vÞ trÝ cña hai nóm vó, vÞ trÝ cña hai nÕp l»n vó ... . Nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng cña nóm vó vμ vïng quÇng vó: co, rót, tôt, lâm, x©y s¸t ®Çu nóm vó, ngøa, loÐt, thay ®æi mμu s¾c ®Çu nóm vó, ch¶y dÞch bÊt th−êng qua ®Çu nóm vó mét c¸ch tù nhiªn hoÆc khi bãp, nÆn vμo tæ chøc tuyÕn vó. . Sê thÊy h¹ch bÊt th−êng ë n¸ch hoÆc c¸c vÞ trÝ kh¸c nh− ë hè th−îng ®ßn, bÑn , m¸ng c¶nh hai bªn... + Nh÷ng yÕu tè liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh bÖnh lý: -Thêi gian ph¸t hiÖn thÊy mét qu¸ tr×nh bÖnh lý hoÆc mét bÊt th−êng ë vó buéc bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m bÖnh. -VÞ trÝ cña qu¸ tr×nh bÖnh lý : ë mét vó hay ë c¶ hai vó. ë vÞ trÝ nμo cña vó: 1/4 trªn ngoμi, trªn trong, d−íi ngoμi, d−íi trong, trung t©m hay chiÕm toμn bé tuyÕn vó . 289 -KÝch th−íc cña qu¸ tr×nh bÖnh lý. -Liªn quan cña qu¸ tr×nh bÖnh lý víi tæ chøc xung quanh : cã dÝnh vμo da vμ tæ chøc d−íi da kh«ng, cã dÝnh vμo c¬ ngùc lín kh«ng, cã kÌm theo ch¶y dÞch ®Çu nóm vó kh«ng, cã liªn quan ®Õn kinh nguyÖt kh«ng... -MËt ®é cña khèi bÖnh lý : mÒm, ch¾c, cøng. -BÒ mÆt khèi bÖnh lý : nh½n, b»ng ph¼ng hay læn nhæn, gå ghÒ ... -DiÔn biÕn cña qu¸ tr×nh bÖnh lý : tiÕn triÓn chËm hay nhanh, thêi gian cña khèi bÖnh lý to lªn gÊp ®«i . +TiÒn sö: - TiÒn sö kinh nguyÖt: cÇn ph¶i n¾m v÷ng nh÷ng th«ng tin quan träng nh−: tuæi cña lÇn cã kinh ®Çu tiªn, nh÷ng rèi lo¹n kinh nguyÖt, tuæi m·n kinh vμ c¸c triÖu chøng cña thêi kú m·n kinh . -TiÒn sö phÉu thuËt: bÖnh nh©n ®· ®−îc c¾t tö cung hoÆc buång trøng ch−a. -TiÒn sö mang thai vμ tiÕt s÷a: cã bÞ sÈy thai kh«ng, cã nu«i con b»ng s÷a mÑ kh«ng, cã sö dông c¸c chÊt nh− oestrogen vμ progestin ngo¹i sinh ®Ó thay thÕ cho thêi kú m·n kinh hoÆc ®Ó tr¸nh thai kh«ng. -TiÒn sö gia ®×nh: nh÷ng ng−êi cã quan hÖ hä hμng ruét thÞt (mÑ, chÞ em g¸i ) ®· ung th− vó . 1.2. Kh¸m thùc thÓ: 1.2.1. Nh×n: Buång kh¸m vó ph¶i cã ®ñ ¸nh s¸ng, tèt nhÊt lμ nªn sö dông nguån ¸nh s¸ng gi¸n tiÕp. CÇn béc lé râ toμn bé hai vó vμ h−íng ngùc cña bÖnh nh©n vÒ phÝa cã nguån s¸ng. Cã thÓ kh¸m bÖnh nh©n ë t− thÕ ®øng th¼ng, t− thÕ ngåi hoÆc n»m. + Quan s¸t tØ mØ 2 vó ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng khèi bÖnh lý, sù kh«ng c©n xøng gi÷a hai vó, hai nóm vó, hai nÕp l»n vó vμ nh÷ng thay ®æi xuÊt hiÖn trªn bÒ mÆt da cña c¶ hai vó. + Kh¸m kü t×nh tr¹ng cña hai nóm vó vμ so s¸nh gi÷a hai nóm vó ®Ó ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu: co kÐo nóm vó, lén nóm vó, r¹n nøt, trÇy x−íc cña bÒ mÆt líp biÓu b× (trong bÖnh Paget). + Sö dông nguån ¸nh s¸ng trùc tiÕp ®Ó cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc c¸c dÊu hiÖu lâm da tinh tÕ hoÆc tôt nóm vó do tæ chøc ung th− x©m lÊn vμo c¸c d©y ch»ng Cooper ë phÝa d−íi g©y co kÐo. + Ph¸t hiÖn nh÷ng thay ®æi cña da vïng vó nh−: hiÖn t−îng gi·n lç ch©n l«ng, da cam, mét ®iÓm lâm da ( cã thÓ lμm næi bËt lªn nhê thay ®æi c¸ch chiÕu s¸ng), x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng tuÇn hoμn bμng hÖ vμ c¸c ®iÒu kiÖn xuÊt hiÖn cña nã. + §Ó lμm lé râ h¬n sù mÊt c©n xøng gi÷a hai vó vμ c¸c dÊu hiÖu lâm da tinh tÕ, cÇn quan s¸t hai vó cña bÖnh nh©n trong t− thÕ c¸nh tay duçi vμ ®−a lªn cao qu¸ ®Çu (®Ó kÐo c¨ng vμ cè ®Þnh c¬ ngùc lín) hoÆc n©ng nhÑ vó cña bÖnh nh©n lªn ®Ó quan s¸t. 290 + Kh«ng nªn hiÓu lÇm dÊu hiÖu dÝnh da lμ biÓu hiÖn cña t×nh tr¹ng ung th− tiÕn triÓn. DÊu hiÖu nμy th−êng gÆp trong nh÷ng tr−êng hîp cã c¸c khèi u cøng, rÊt nhá, th−êng kh«ng ph¸t triÓn thμnh nh÷ng khèi cã kÝch th−íc lín. Nh÷ng chç lâm trªn bÒ mÆt da hoÆc sù co kÐo, sù tôt cña ®Çu nóm vó cã thÓ lμ nh÷ng dÊu hiÖu ®Æc biÖt cña mét tæ chøc ung th− n»m ë bªn d−íi. + Phï da th−êng hay kÌm theo t×nh tr¹ng ban ®á ë trªn bÒ mÆt cña da t¹o ra mét dÊu hiÖu l©m sμng gièng nh− dÊu hiÖu da cam. Khi khèi ung th− cã biÓu hiÖn viªm th× phï da th−êng kÕt hîp víi c¸c triÖu chøng nh−: mÒm, nãng nªn cã thÓ chÈn ®o¸n nhÇm víi t×nh tr¹ng viªm vó cÊp tÝnh. C¸c triÖu chøng nμy cã thÓ bÞ bá qua khi th¨m kh¸m c¸c bÖnh nh©n cã da ®en trong c¸c ®iÒu kiÖn kh«ng cã ®ñ ¸nh s¸ng. C¸c biÓu hiÖn viªm vμ phï da cã thÓ do sù t¾c nghÏn cña c¸c ®−êng b¹ch huyÕt bëi c¸c tÕ bμo ung th− g©y ra. Mét khèi u cã kÝch th−íc lín cã thÓ ®Ì Ðp mét ®−êng b¹ch huyÕt lín g©y ra t×nh tr¹ng phï ë trªn bÒ mÆt da. H×nh 4.3: H×nh 4.4: -Mèi liªn quan gi÷a nóm vó vμ vïng quÇng vó: nh÷ng thay ®æi cña vïng nóm vó vμ quÇng vó th−êng cã liªn quan trùc tiÕp víi mét khèi u tiªn ph¸t n»m trong tæ chøc vó ë d−íi vïng quÇng vó. Khèi u ë vïng nμy th−êng co kÐo lμm tôt nóm vó. T×nh tr¹ng bÑt hoÆc lén ng−îc cña nóm vó cã thÓ do qu¸ tr×nh x¬ ho¸ ë mét khu vùc cã biÓu hiÖn bÖnh lý lμnh tÝnh, ®Æc biÖt lμ ë c¸c èng tuyÕn bÞ ø ®äng vμ bÞ gi·n n»m ngay ë d−íi vïng quÇng vó g©y ra. NÕu c¸c triÖu chøng nãi trªn cã ë c¶ hai bªn vó vμ c¸c biÕn ®æi cña nóm vó ®· xuÊt hiÖn trong nhiÒu n¨m th× th−êng lμ c¸c biÓu hiÖn lμnh tÝnh. NÕu t×nh tr¹ng tôt nóm vó x¶y ra chØ ë mét bªn hoÆc sù co rót nóm vó míi chØ x¶y ra trong vßng mét vμi tuÇn hoÆc vμi th¸ng th× cÇn nghÜ nhiÒu ®Õn ung th− vó h¬n. C¸c khèi u n»m ë trung t©m cã thÓ x©m nhiÔm trùc tiÕp g©y ra t×nh tr¹ng loÐt da vïng quÇng vó hoÆc nóm vó. Nh÷ng 291 khèi u n»m ë ngo¹i vi cã thÓ lμm mÊt sù c©n xøng cña c¸c nóm vó do co kÐo vμo d©y ch»ng Cooper. H×nh 4.5: H×nh 4.6: Nh÷ng thay ®æi cña vïng quÇng vó vμ nóm vó rÊt hay gÆp trong bÖnh Paget do James Paget m« t¶ vμo n¨m 1874. Do c¸c tÕ bμo ung th− ph¸t triÓn vμo trong lßng c¸c èng tuyÕn cña nh÷ng xoang lín n»m ë ngay phÝa d−íi nóm vó vμ x©m lÊn qua líp biÓu m« vμo líp biÓu b× da cña vïng nóm vó nªn cã thÓ g©y viªm da kiÓu eczema vμ lμm cho da bÞ tæn th−¬ng kiÓu vÈy nÕn (kh« hoÆc −ít). Th«ng th−êng, qóa tr×nh bÖnh lý ®−îc giíi h¹n l¹i ë vïng nóm vó, nh−ng còng cã thÓ lan trμn tíi c¶ da vïng quÇng vó. H×nh 4.7: H×nh 4.8: 1.2.2. Sê: 1.2.2.1. Ph−¬ng ph¸p kh¸m h¹ch: + Cã thÓ kh¸m bÖnh nh©n trong t− thÕ ngåi hoÆc n»m. CÇn kh¸m kü vμ tØ mØ hÖ thèng c¸c h¹ch n¸ch hai bªn, h¹ch th−îng ®ßn hai bªn, h¹ch m¸ng c¶nh hai bªn. Khi kh¸m h¹ch, ng−êi thÇy thuèc cÇn ®¸nh gi¸ vÒ: sè l−îng h¹ch cã thÓ sê thÊy, tÝnh chÊt h¹ch ( cøng, mÒm, ®éc lËp hay ®· dÝnh víi nhau thμnh tõng ®¸m, di ®éng hay ®· dÝnh vμo tæ chøc xung quanh), kÝch th−íc h¹ch... + Ph−¬ng ph¸p kh¸m h¹ch ë t− thÕ ngåi: 292 Ng−êi kh¸m ®ì c¸nh tay cña bÖnh nh©n vμ kh¸m tõng n¸ch ®Ó ph¸t hiÖn c¸c h¹ch b¹ch huyÕt to cã ë c¸c hâm n¸ch cña bÖnh nh©n. Sau ®ã cÇn sê n¾n cÈn thËn ®Ó ph¸t hiÖn c¸c h¹ch cã ë hè th−îng ®ßn. +Ph−¬ng ph¸p kh¸m h¹ch ë t− thÕ n»m: BÖnh nh©n n»m ngöa, hai tay ®Æt xu«i theo däc hai bªn th©n ng−êi. B¸c sü chôm c¸c ngãn tay l¹i t¹o thμnh nh− mét c¸i mãc ®Ó mãc s©u vμo hâm n¸ch cña bÖnh nh©n. CÇn ®Ó cho c¸c h¹ch tr−ît gi÷a hai b×nh diÖn lμ thμnh ngùc bªn cña bÖnh nh©n vμ mÆt ph¼ng ®−îc t¹o bëi lßng bμn tay vμ c¸c ngãn tay cña thÇy thuèc. Khi kh¸m h¹ch th−îng ®ßn, cÇn ®Ó cho ®Çu mót c¸c ngãn tay cña thÇy thuèc tr−ît tõ mÆt tr−íc trªn cña x−¬ng ®ßn xuèng hè th−îng ®ßn. CÇn ®Æc biÖt chó ý t×m c¸c h¹ch nhá nh− nh÷ng mÈu bót ch× gÉy l¨n d−íi tay ë vïng hè th−îng ®ßn. Kh«ng thÓ x¸c ®Þnh mét khèi u lμ ¸c tÝnh chØ dùa vμo sù nhËn thÊy cã h¹ch n¸ch, còng nh− kh«ng thÓ phñ ®Þnh mét khèi u lμ ¸c tÝnh nÕu kh«ng sê thÊy h¹ch n¸ch. ViÖc th¨m kh¸m h¹ch n¸ch ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n bÐo, cã hâm n¸ch s©u kh«ng cho phÐp kÕt luËn ®−îc g× bëi v× cã nhiÒu h¹ch cã thÓ bÞ ch×m trong mì vμ nh÷ng ®¸m mì cã thÓ bÞ nhÇm lμ h¹ch n¸ch. Còng cã nh÷ng h¹ch mμ l©m sμng nªn kh«ng thÓ sê thÊy ®−îc. C¸c th−¬ng tæn kh«ng ph¶i ung th−, ®Æc biÖt lμ c¸c t×nh tr¹ng lo¹n d−ìng vó th−êng cã h¹ch n¸ch kÌm theo. Ngoμi ra cã thÓ gÆp nh÷ng h¹ch lao ë vïng n¸ch. Nh÷ng h¹ch to lªn ë vïng n¸ch kh«ng ph¶i lóc nμo còng lμ nh÷ng h¹ch do di c¨n ung th−, mμ cã khi chØ lμ mét sù ph¶n øng cña h¹ch. §«i khi di c¨n ung th− l¹i ph¸t hiÖn ®−îc ë nh÷ng h¹ch cã kÝch th−íc nhá, rÊt nhá, kh«ng sê thÊy ®−îc trªn l©m sμng. 1.2.2.2. Ph−¬ng ph¸p kh¸m vó: + Sê vó th−êng ®−îc tiÕn hμnh ë t− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa trªn mét mÆt gi−êng cøng vμ c¸nh tay gi¬ lªn trªn ®Çu. Sê n¾n vó cña bÖnh nh©n trong t− thÕ ngåi th−êng kh«ng nhËy c¶m vμ kh«ng chÝnh x¸c. Ng−êi kh¸m dïng tay ®Ì nhu m« cña tuyÕn vó lªn thμnh ngùc, ®Ó cho tuyÕn vó tr−ît gi÷a hai b×nh diÖn lμ thμnh ngùc cña bÖnh nh©n vμ mÆt ph¼ng ®−îc t¹o bëi da cña lßng bμn tay vμ c¸c ngãn tay cña ng−êi thÇy thuèc. Khi vó cña bÖnh nh©n qu¸ to vμ bÞ sa th× cã thÓ ®Ó cho tuyÕn vó tr−ît gi÷a lßng bμn tay vμ ngãn tay cña ng−êi thÇy thuèc; cÇn n¾m ®−îc tuyÕn vó trong lßng bμn tay vμ n¾n theo chiÒu dÇy cña tuyÕn. Sê n¾n c¶ hai bªn ®Ó x¸c ®Þnh h×nh d¹ng chung cña vó. CÇn tr¸nh thao t¸c kh¸m tuyÕn vó b»ng c¸c ®Çu ngãn tay v× lμm nh− vËy cã thÓ nhÇm gi÷a tuyÕn vó víi mét khèi u vó. + CÇn kh¸m cÈn thËn tõng vïng cña tuyÕn vó vμ phÇn tæ chøc tuyÕn vó n»m d−íi quÇng vó theo mét tr×nh tù nhÊt ®Þnh ®Ó tr¸nh bá sãt. Cã thÓ kh¸m theo tr×nh tù tõ trªn xuèng d−íi, tõ ngoμi vμo trong hoÆc cã thÓ th¨m kh¸m vó theo chiÒu quay cña kim ®ång hå. NÕu ph¸t hiÖn thÊy mét khèi bÖnh lý, cÇn m« t¶ vÒ kÝch th−íc, vÞ trÝ, mËt ®é, h×nh d¹ng, tÝnh di ®éng vμ t×m dÊu hiÖu phï nÒ quanh khèi bÖnh lý. -DÊu hiÖu nÒ gi¶ viªm ph¶n ¸nh sù tiÕn triÓn cña khèi u, th−êng xuÊt hiÖn tr−íc dÊu hiÖu dÝnh da. 293 -T×nh tr¹ng th©m nhiÔm cña mét khèi u n»m ngay s¸t d−íi da cã thÓ ph¸t hiÖn kh¸ dÔ dμng. §èi víi nh÷ng khèi u n»m s©u ë trong tuyÕn vó vμ tæ chøc mì, chØ cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc t×nh tr¹ng th©m nhiÔm cña khèi u qua c¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp nh−: t×nh tr¹ng gi·n c¸c lç ch©n l«ng vμ th©m nhiÔm da mét c¸ch kÝn ®¸o. -CÇn chó ý t×m dÊu hiÖu dÝnh nóm vó khi kÐo. DÊu hiÖu nμy gÆp rÊt sím ®èi víi c¸c khèi u n»m d−íi nóm vó hay ë èng dÉn s÷a, nh−ng l¹i gÆp rÊt muén ®èi víi nh÷ng khèi u n»m ë ngo¹i vi mét tuyÕt vó cã kÝch th−íc lín. DÊu hiÖu nμy ®èi lËp víi dÊu hiÖu co nóm vó lμ dÊu hiÖu ®iÓn h×nh cña ung th− vó. CÇn ph©n biÖt dÊu hiÖu lén hay tôt nóm vó hay gÆp trong c¸c th−¬ng tæn viªm èng dÉn s÷a n»m d−íi nóm vó. + §Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dÝnh cña khèi u vμo c¬ ngùc lín cã thÓ lμm dÊu hiÖu Tillax : kh¸m bÖnh nh©n ë t− thÕ ®øng, tay chèng vμo m¹ng s−ên vμ −ìn c¨ng ra phÝa sau ®Ó cè ®Þnh c¬ ngùc lín. ThÇy thuèc dïng tay l¾c vó cña bÖnh nh©n ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dÝnh cña tuyÕn vó vμo c¬ ngùc lín. -Nh÷ng khèi u lμnh tÝnh cña tuyÕn vó nh− u tuyÕn x¬ vμ c¸c u nang cña tuyÕn th−êng cã ranh giíi râ rμng, mËt ®é mÒm vμ cã thÓ di ®éng dÔ dμng. Khèi ung th− vó th−êng cã mËt ®é ch¾c h¬n, ranh giíi kh«ng râ rμng, Ýt di ®éng vμ th−êng dÝnh g©y co kÐo tæ chøc xung quanh. -C¸c khèi u n»m ë r·nh d−íi vó cã thÓ lμ lo¹i trung gian gi÷a ung th− da vμ ung th− vó. Chóng gièng lo¹i sau v× cã h¹ch sím vμ gièng lo¹i tr−íc v× kh¸ nhËy c¶m ®èi víi tia x¹. Vïng d−íi vó còng cã thÓ gÆp mét ¸p xe l¹nh hoÆc mét u nang b· ®Ëu bÞ ung th− hãa. -§èi víi nh÷ng khèi u s©u ë 1/4 trªn trong cña vó (t−¬ng øng víi kho¶ng gian s−ên 5 vμ 6) cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi mét ¸p xe l¹nh trong lång ngùc vì ra thμnh ngùc. - §èi víi nh÷ng khèi u ë vïng nóm vó cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a mét ung th− liªn bμo ph¸t triÓn ra ngoμi t¹i nóm vó hay lμ bÖnh Paget. -§èi víi nh÷ng khèi u n»m ë d−íi cña nóm vó th−êng g©y ra t×nh tr¹ng ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó. §«i khi chØ cã dÊu hiÖu ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó mμ kh«ng sê thÊy u bëi v× ®©y lμ ung th− thÓ néi èng. + Tïy theo tÝnh chÊt dÞch ch¶y qua ®Çu nóm vó mμ cã thÓ ®¸nh gi¸ mét tæn th−¬ng lμ lμnh hay ¸c tÝnh. C¸c bÖnh vó hay g©y ra triÖu chøng ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó lμ viªm vó, u nhó, ung th− tuyÕn vó vμ bÖnh Paget. MÇu s¾c cña dÞch ch¶y qua ®Çu nóm vó cã thÓ cã thÓ ®á nh− m¸u, n©u nh¹t, thanh dÞch, vμng nh¹t, mÇu xanh l¸ c©y hoÆc ®ôc nh− s÷a. §«i khi, cã thÓ sê thÊy mét èng dÉn s÷a cøng nh− mét sîi d©y thõng, n»m gi÷a khèi u vμ lç nóm vó. -T×nh tr¹ng viªm gi·n èng dÉn s÷a g©y ch¶y m¸u th−êng cã biÓu hiÖn ch¶y dÞch lÉn m¸u qua nhiÒu lç trªn nóm vó. Mét tæn th−¬ng lμnh tÝnh th−êng chØ ch¶y dÞch qua mét lç duy nhÊt trªn bÒ mÆt nóm vó vμ kh«ng sê thÊy u ë bªn d−íi. Mét sè lo¹i ung th− vó thÓ Èn th−êng kh«ng sê thÊy u vμ chØ cã mét trong nh÷ng triÖu chøng l©m sμng duy nhÊt nh−: h¹ch n¸ch to, ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó, viªm da vïng nóm vó, phï nÒ da hoÆc co da. 294 ë nam giíi cÇn ph¶i chó ý th¨m kh¸m kü : tinh hoμn (ë ng−êi trÎ) vμ tiÒn liÖt tuyÕn ( ë ng−êi giμ). NÕu tæn th−¬ng chØ x¶y ra ë mét vó th× cÇn lμm mäi biÖn ph¸p ®Ó lo¹i trõ ung th− vó. 1.2.2.3. Ph−¬ng ph¸p bÖnh nh©n tù kh¸m vó (breast self -examination = B.S.E ). Ph−¬ng ph¸p bÖnh nh©n tù kh¸m vó cÇn ph¶i ®−îc phæ biÕn réng r·i cho phô n÷, bëi v× ®©y lμ ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ nhÊt gãp phÇn ph¸t hiÖn sím ung th− vó. Phô n÷ cÇn ph¶i tiÕn hμnh ph−¬ng ph¸p BSE hμng th¸ng, b¾t ®Çu tõ 7-10 ngμy sau khi s¹ch kinh. NÕu ch−a cã kinh nguyÖt th× cÇn ph¶i tiÕn hμnh kh¸m vó vμo cïng mét ngμy nhÊt ®Þnh trong th¸ng. + Nh×n: - §øng ngay ng¾n tr−íc g−¬ng, cëi trÇn tíi ngang th¾t l−ng ®Ó quan s¸t kü vμ tØ mØ tõng vó riªng biÖt. CÇn chó ý tíi kÝch th−íc, h×nh d¹ng, mÇu s¾c, c¸c ®−êng viÒn, vÞ trÝ vμ h−íng cña vó còng nh− cña nóm vó. - Gi¬ hai tay lªn cao qu¸ ®Çu vμ quay nghiªng, råi tõ tõ h¹ tay tõng bªn mét xuèng ®Ó quan s¸t c¸c ®−êng viÒn cña vó. - Chèng hai tay vμo m¹ng s−ên vμ v−¬n hai vai ra phÝa tr−íc ®Ó quan s¸t vμ ph¸t hiÖn nh÷ng chç da bÞ lóm xuèng hoÆc nh¨n l¹i. KiÓm tra t×nh tr¹ng tiÕt dÞch vμ ph¸t hiÖn nh÷ng thay ®æi vÒ kÝch th−íc, h×nh d¸ng hay mÇu s¾c cña hai nóm vó. + Sê n¾n vó: -§øng ngay ng¾n tr−íc g−¬ng. Dïng bμn tay tr¸i ®Ó kh¸m vó ph¶i vμ ng−îc l¹i. §Ó cho tuyÕn vó tr−ît gi÷a hai b×nh diÖn lμ lßng bμn tay dïng ®Ó kh¸m vμ thμnh ngùc cña bÖnh nh©n. CÇn Ðp víi mét lùc kh«ng ®æi lªn tõng vïng nhá cña da theo mét quy luËt nhÊt ®Þnh ( tõ trªn xuèng d−íi, tõ sau ra tr−íc hay kh¸m theo h×nh nan hoa...). ®æi tay vμ l¹i lμm t−¬ng tù nh− vËy ë vó bªn ®èi diÖn. -N»m xuèng trªn mét mÆt ph¼ng, kª gèi ë bªn vai cã vó ®ang kh¸m. Dïng lßng bμn tay vμ c¸c ngãn tay duçi th¼ng ®Ó kh¸m mÆt ngoμi cña vó. Di chuyÓn bμn tay kh¸m theo chiÒu kim ®ång hå. §−a c¸nh tay bªn vó ®ang kh¸m lªn trªn ®Çu vμ tiÕp tôc kh¸m däc theo phÇn trªn cña x−¬ng ®ßn vμ vïng n¸ch. LËp l¹i c¸ch lμm nh− vËy ®èi víi vó bªn kia. -NÕu vó qu¸ to th× cÇn sö dông c¶ hai tay ®Ó kh¸m: dïng mét bμn tay ®Ó n©ng vó lªn vμ dïng bμn tay kia ®Ó kh¸m mÆt trªn cña vó. 295 H×nh 4.10: 2. Ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m cËn l©m sμng. 2.1. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bμo häc qua chäc hót tÕ bμo b»ng kim nhá (F.N.A.B= fine needle aspiration biopsy ): +Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bμo häc qua chäc hót tÕ bμo b»ng kim nhá ®· ®−îc Ward (1912) sö dông ®Ó chÈn ®o¸n c¸c u limph« . N¨m 1952, Saphir ®· nghiªn cøu ph−¬ng ph¸p nμy ®Ó chÈn ®o¸n c¸c tæn th−¬ng cña vó trong thêi kú chöa ®Î vμ rót ra kÕt luËn: ®©y lμ ph−¬ng ph¸p cho phÐp ph©n biÖt nhanh ung th− vó víi c¸c bÖnh vó lμnh tÝnh kh¸c. F.N.A.B lμ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®¬n gi¶n, Ýt g©y tæn th−¬ng, Ýt tèn kÐm vμ cho kÕt qu¶ nhanh chãng. Ngμy nay, ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bμo häc qua chäc hót tÕ bμo b»ng kim nhá ®· trë thμnh mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n cËn l©m sμng th−êng quy trong c¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n mét khèi bÖnh lý ë vó. +Kü thuËt: Dïng mét kim nhá (cì 22) nèi víi mét b¬m tiªm thñy tinh (®· ®−îc tiÖt trïng vμ sÊy kh«) ®Ó chäc qua da vμo vïng tuyÕn vó hoÆc h¹ch nghi ngê cã khèi bÖnh lý. CÇn chäc hót nhiÒu lÇn ®èi víi mét khèi bÖnh lý ®Æc cã biÓu hiÖn l©m sμng nghi ngê lμ ung th− vó. Khi ®Çu kim ®· n»m trong lßng cña khèi bÖnh lý, cÇn gi÷ mét ¸p lùc ©m tÝnh h»ng ®Þnh ë trong lßng b¬m tiªm. TiÕn hμnh hót vμi lÇn råi rót kim vμ b¬m tiªm ra. L−îng dÞch vμ c¸c thμnh phÇn tÕ bμo hót ®−îc ë trong lßng kim ®−îc gi÷ trong dung dÞch n−íc muèi sinh lý hoÆc ®−îc b¬m lªn 296 mét vμi lam kÝnh, dμn tiªu b¶n vμ nhuém Gemsa. Cè ®Þnh tiªu b¶n b»ng cån, sÊy kh« råi ®äc kÕt qu¶ b»ng kÝnh hiÓn vi víi ®é phãng ®¹i tõ 400-600 lÇn. +KÕt qu¶ : KÕt qu¶ chÈn ®o¸n cña ph−¬ng ph¸p FNAB phô thuéc chñ yÕu vμo chÊt l−îng vμ kinh nghiÖm cña nhμ tÕ bμo häc. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh tïy thuéc vμo tõng t¸c gi¶, dao ®éng tõ 86-98%. Tû lÖ d−¬ng tÝnh gi¶ cña ph−¬ng ph¸p FNAB dao ®éng tõ 0,04-1,7% vμ tû lÖ ©m tÝnh gi¶ giao ®éng tõ 9,2-12,8%. -Khi chÈn ®o¸n FNAB d−¬ng tÝnh (ph¸t hiÖn ®−îc c¸c tÕ bμo ung th− trªn tiªu b¶n chäc hót tÕ bμo ) th× cã thÓ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n ung th− ( víi tØ lÖ d−¬ng tÝnh gi¶ tõ 0,04-1,7% ). -Khi chÈn ®o¸n FNAB ©m tÝnh (kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc tÕ bμo ung th− trªn tiªu b¶n chäc hót tÕ bμo ) th× còng kh«ng lo¹i trõ ®−îc chÈn ®o¸n ung th−. NÕu c¸c biÓu hiÖn l©m sμng vÉn nghi ngê ung th− th× cÇn chäc hót l¹i nhiÒu lÇn, ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau ®Ó cã thÓ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. - ChÈn ®o¸n bÖnh kh«ng thÓ chØ dùa riªng vμo kÕt qu¶ chäc hót tÕ bμo. Tuy nhiªn mét kÕt qu¶ chäc hót tÕ bμo d−¬ng tÝnh còng cã thÓ cung cÊp nh÷ng th«ng tin cã gi¸ trÞ ®Ó cã thÓ ®Ò ra kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ vμ tiªn l−îng. -§Ó lμm t¨ng ®é chÝnh x¸c cña ph−¬ng ph¸p FNAB vμ gãp phÇn lμm gi¶m tØ lÖ chÈn ®o¸n sai cña ph−¬ng ph¸p nμy, ng−êi ta ®· tiÕn hμnh chäc hót tÕ bμo d−íi sù h−íng dÉn cña siªu ©m vμ sö dông thiÕt bÞ ®Þnh vÞ ®Ó ®¸nh dÊu vïng nghi ngê tæn th−¬ng ph¸t hiÖn ®−îc trªn phim chôp X quang tuyÕn vó. -Nhê ph−¬ng ph¸p ho¸ miÔn dÞch tÕ bμo c¸c chÊt hót b»ng kim nhá, ng−êi ta cã thÓ nghiªn cøu c¸c thô c¶m thÓ víi oestrogen vμ progesteron trªn bÒ mÆt c¸c tÕ bμo cña tuyÕn vó. §©y lμ mét ph−¬ng ph¸p ®¸ng tin cËy, cho phÐp ph¸t hiÖn ®−îc bé phËn nhËn c¶m víi oestrogen trong nh÷ng tiªu b¶n rÊt nhá, lμ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vμ rÎ h¬n ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng ®ång vÞ phãng x¹. 2.3. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tÕ bμo häc tøc th×: Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bμo häc tøc th× th−êng ®−îc tiÕn hμnh ngay trong qu¸ tr×nh mæ. Sau khi c¾t mét m¶nh tæ chøc bÖnh lý, tiÕn hμnh ¸p, miÕt hoÆc phÕt m¶nh tæ chøc bÖnh lý hoÆc tæ chøc h¹ch võa c¾t ®−îc lªn mét sè lam kÝnh. Nhê c¶i tiÕn kü thuËt nhuém vμ ph−¬ng ph¸p cè ®Þnh tiªu b¶n, Ostrovtsev L.D. chØ mÊt tèi ®a kho¶ng 6-10 phót ®· cã kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÕ bμo häc. §©y lμ mét ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, tiÕt kiÖm, cho phÐp rót ng¾n thêi gian tr¶ lêi kÕt qu¶. 2.4. Ph−¬ng ph¸p sinh thiÕt: Ph−¬ng ph¸p sinh thiÕt ®−îc chØ ®Þnh nh»m c¸c môc ®Ých chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ. Víi môc ®Ých chÈn ®o¸n, chØ cÇn lÊy mét m¶nh nhá tæ chøc bÖnh (cña tuyÕn vó hoÆc tæ chøc h¹ch) ®Ó nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu bÖnh. Víi môc ®Ých ®iÒu trÞ, cÇn ph¶i mæ ®Ó c¾t bá vïng tæn th−¬ng vμ mét phÇn tæ chøc lμnh (c¾t vó h×nh chªm) . +ChØ ®Þnh: -§Ó kh¼ng ®Þnh mét chÈn ®o¸n l©m sμng: 297 . Khi chäc hót tÕ bμo b»ng kim nhá mét khèi tæ chøc bÖnh lý ®Æc cña vó nhiÒu lÇn vÉn kh«ng kh¼ng ®Þnh ®−îc chÈn ®o¸n. . DÞch hót ra ®Æc vμ cã lÉn m¸u. -Víi môc ®Ých chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ: . C¸c khèi u vμ nang tuyÕn vó lμnh tÝnh. . Cã thÓ hót ®−îc dÞch nh−ng khèi bÖnh lý kh«ng bÞ mÊt ®i hoμn toμn . Khèi bÖnh lý l¹i xuÊt hiÖn trë l¹i ë ®óng vÞ trÝ ®· ®−îc chäc hót sau h¬n hai lÇn chäc hót. +Kü thuËt sinh thiÕt : Cã thÓ tiÕn hμnh sinh thiÕt tæ chøc tuyÕn vó hoÆc tæ chøc h¹ch b»ng kim hoÆc sinh thiÕt më ( mæ sinh thiÕt). -Sinh thiÕt b»ng kim: Sö dông c¸c lo¹i kim sinh thiÕt (Trucut) ®Ó lÊy mét cäng nhá tæ chøc bÖnh lý ®Ó nghiªn cøu gi¶i phÉu bÖnh. Ph−¬ng ph¸p sinh thiÕt b»ng kim th−êng lÊy ®−îc Ýt tæ chøc vμ khã cã thÓ lÊy ®óng ®−îc vïng th−¬ng tæn . Ph−¬ng ph¸p sinh thiÕt vó tù ®éng b»ng kim cã lâi víi thiÕt bÞ ®Þnh vÞ tù ®éng trong qu¸ tr×nh chôp X quang vó: BÖnh nh©n ®−îc ®Æt n»m sÊp vμ hai vó ®−îc th¶ xuyªn qua bμn. Mét c¸nh tay ng−êi m¸y vμ mét khÈu sóng ®−îc ®Æt ®óng vÞ trÝ d−íi sù h−íng dÉn cña m¸y vi tÝnh sau khi ®· ph©n tÝch kü ba ®iÓm trªn phim chôp vó. TiÕn hμnh g©y tª t¹i chç ë vïng sÏ chäc kim cã lâi vμo tæ chøc tuyÕn vó. Më m¸y vμ ®−a lâi kim vμo trong vïng cã tæ chøc tuyÕn vó bÊt th−êng ®Ó sinh thiÕt tæ chøc bÖnh lý. H×nh 4.11: -Sinh thiÕt b»ng phÉu thuËt: 298 Qua mét ®−êng r¹ch nhá, béc lé râ vïng tæn th−¬ng cña tuyÕn vó hoÆc h¹ch. TiÕn hμnh c¾t bá toμn bé vïng tæn th−¬ng tíi phÇn tæ chøc lμnh (c¾t vó h×nh chªm) ®èi víi c¸c th−¬ng tæn lμnh tÝnh hoÆc chØ c¾t mét m¶nh tæ chøc bÖnh lý ®Ó lμm chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh tøc th× ®èi víi c¸c tæn th−¬ng nghi ngê ¸c tÝnh. 3. C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh . Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh c¸c bÖnh lý tuyÕn vó nh− : ph−¬ng ph¸p chôp X quang tuyÕn vó, ph−¬ng ph¸p siªu ©m vó, ph−¬ng ph¸p nhiÖt ký, ph−¬ng ph¸p chôp ®ång vÞ phãng x¹.... 3.1. Ph−¬ng ph¸p chôp X quang tuyÕn vó: Xquang tuyÕn vó lμ mét ph−¬ng ph¸p ®Æc hiÖu vμ nhËy c¶m nhÊt cã thÓ sö dông ®Ó bæ xung cho c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m thùc thÓ tuyÕn vó. Ph−¬ng ph¸p nμy còng ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n vÒ t×nh tr¹ng cña tuyÕn vó ë ng−êi kháe m¹nh hoÆc ®Ó tiÕn hμnh c¸c thö nghiÖm sμng läc nh»m ph¸t hiÖn nh÷ng bÊt th−êng cña tuyÕn vó. 3.1.1. ChØ ®Þnh: Chôp X quang vó lμ mét ph−¬ng ph¸p tèt ®Ó ph¸t hiÖn c¸c bÖnh vó. Chôp X quang vó ®Æc biÖt cã gi¸ trÞ ®èi víi c¸c khèi u kh«ng sê thÊy ®−îc trªn l©m sμng, nh÷ng th−¬ng tæn kÝn ®¸o hoÆc nh÷ng th−¬ng tæn trong lßng èng s÷a. Evans K.T vμ Gravelle. H. ®· ®−a ra nh÷ng chØ ®Þnh cho ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó nh− sau : + §Ó kh¼ng ®Þnh mét chÈn ®o¸n l©m sμng ®· x¸c ®Þnh : ChØ ®Þnh nμy ®Æc biÖt cã ý nghÜa khi chÈn ®o¸n l©m sμng x¸c ®Þnh lμ ung th− nh−ng chÈn ®o¸n tÕ bμo häc l¹i ©m tÝnh. + §Ó hç trî cho c¸c tr−êng hîp chÈn ®o¸n l©m sμng cã khã kh¨n hoÆc cßn nghi ngê, do dù : chôp vó gióp cho lo¹i trõ mét ung th− vó trong c¸c tr−êng hîp lo¹n s¶n, ph¸t hiÖn bÖnh Paget kh«ng cã u vó vμ bÖnh vó to ë nam giíi. + §Ó chÈn ®o¸n lo¹i trõ c¸c tr−êng hîp ung th− vó kh«ng triÖu chøng : khi c¸c bÖnh nh©n kh«ng cã hoÆc chØ cã c¸c triÖu chøng m¬ hå ë vó mμ ng−êi thÇy thuèc vÉn c¶nh gi¸c vμ bÖnh nh©n vÉn lo ng¹i (v× cã thÓ hä thuéc nhãm cã nguy c¬ cao) th× cã chØ ®Þnh chôp X quang vó. Chôp X quang vó bªn ®èi diÖn cho phÐp lo¹i trõ mét ung th− vó ë c¶ hai bªn hoÆc mét æ ung th− tiªn ph¸t ë nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã di c¨n. + Gióp cho sinh thiÕt vó ®−îc chÝnh x¸c h¬n : chôp X quang vó cho phÐp ®Þnh vÞ n¬i ®Þnh sinh thiÕt vμ gióp phÉu thuËt viªn x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c h¬n vïng tæ chøc ®Þnh c¾t bá còng nh− chiÕn thuËt ®iÒu trÞ (b¶o tån hay triÖt ®Ó ). + Chôp X quang vó lμ ph−¬ng tiÖn gióp cho viÖc theo dâi l©u dμi: Chôp X quang vó rÊt cã Ých ®Ó theo dâi mét tæn th−¬ng kh«ng ®−îc phÉu thuËt vμ còng lμ c¸ch ®Ó theo dâi ®Þnh kú vó bªn kia sau khi ®· c¾t bá mét vó, bëi v× vó cßn l¹i còng cã nguy c¬ bÞ ung th− kh¸ cao. Chôp X quang vó lμ ph−¬ng ph¸p tèt ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån v× cã thÓ th−êng xuyªn cung cÊp nh÷ng th«ng tin cã gi¸ trÞ trong qu¸ tr×nh theo dâi, gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ. 299 3.1.2. Kü thuËt: + Kü thuËt chôp X quang vó th«ng th−êng ®−îc tiÕn hμnh víi ®iÖn thÕ thÊp (20-40kV) vμ c−êng ®é cao (300-500mA), dïng mét èng tiªu ®iÓm nhá (0,60,8mm) víi èng läc g¾n liÒn thÊp (0,5mmA) vμ tr−êng giíi h¹n h×nh nãn. Phim chôp vó lμ lo¹i phim nhá h¹t, mÞn. + Ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó kh« (xerography ) (do Ruzieka ®Ò xuÊt vμo 1965 vμ O'Mara ®Ò xuÊt vμo n¨m 1967) cã thÓ sö dông ®Ó thay thÕ cho ph−¬ng ph¸p chôp vó th«ng th−êng. Chôp X quang vó kh« ®−îc tiÕn hμnh trªn mét b¶n kh« thay cho phim chôp X quang. + Ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó −ít ( fludography ) hay cßn gäi lμ ph−¬ng ph¸p ®¼ng tØ träng (isodensography) do Dobretsberger ®Ò xuÊt vμo n¨m 1962. Ph−¬ng ph¸p nμy ®ßi hái chôp X quang trong t×nh tr¹ng vó ®−îc ng©m trong n−íc hoÆc trong cån 75-80%. Cã thÓ dïng ®iÖn thÕ cao h¬n so víi nh÷ng ph−¬ng ph¸p chôp vó th«ng th−êng. +Ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó c¶n quang (galactography): chôp X quang vó sau khi ®· b¬m thuèc c¶n quang vμo èng s÷a. Cã thÓ b¬m tõ 1-2 ml chÊt c¶n quang vμo èng s÷a cho ®Õn khi bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c c¨ng tøc. Còng cã thÓ b¬m thuèc c¶n quang vμo mét nang sau khi ®· hót hÕt dÞch. Ph−¬ng ph¸p nμy dÔ lμm, kh«ng g©y ®au ®ín vμ rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh g©y ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó v× cã thÓ thÊy rÊt râ ®−îc h×nh ¶nh cña mét u nhó hoÆc mét èng dÉn s÷a bÞ gi·n. +Ph−¬ng ph¸p chôp vó hiÖn ®¹i cã sö dông sù kÕt hîp mét mμn t¨ng s¸ng vμ mét molypden d¹ng èng vμ c¸c photon ®iÖn tö cã ®iÖn thÕ thÊp. Nh÷ng sù chuyÓn ®æi cña mμn h×nh t¨ng c−êng vμ khuÕch ®¹i mét chïm tia X n¨ng l−îng thÊp chiÕu räi vμo bªn trong nh÷ng photon cã n¨ng l−îng cao ®Ó cã thÓ sö dông c¶ phim chôp X quang chuÈn ®Ó chôp vó. Kü thuËt nμy cÇn Ðp vó ë gi÷a mét ®Üa thñy tinh ®Ó lμm gi¶m ®é dÇy vμ thÓ tÝch cña tæ chøc vó, ®Ó c¸c tia phãng x¹ cã thÓ chiÕu qua vμ ®Ó t¸ch biÖt ®−îc c¸c cÊu tróc vμ tæ chøc ë xung quanh nh»m c¶i thiÖn lμm t¨ng ®é ph©n gi¶i. H×nh ¶nh thu ®−îc gièng nh− trªn c¸c phim chôp X quang chuÈn, ®−îc ®äc trong ®iÒu kiÖn ¸nh s¸ng dÉn truyÒn vμ d−íi h×nh ¶nh ©m b¶n. + Chôp X quang c¾t líp vi tÝnh (CT): cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng cã kÝch th−íc nhá cña tuyÕn vó . Chôp X quang c¾t líp vi tÝnh lμ ph−¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn hÖ thèng h¹ch vó trong vμ ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng cña lång ngùc vμ n¸ch sau c¾t vó triÖt ®Ó. + Chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n (MRI): cã thÓ cung cÊp nh÷ng th«ng tin chÝnh x¸c vÒ h×nh ¶nh, kÝch th−íc vμ mèi liªn quan cña tuyÕn vó víi tæ chøc xung quanh. + Ph−¬ng ph¸p chôp ¶nh sö dông kü thuËt sè: Lμ mét kü thuËt hiÖn ®¹i ®· b−íc ®Çu ®−îc ¸p dông trong chÈn ®o¸n X quang lång ngùc. Ph−¬ng ph¸p chôp ¶nh sö dông kü thuËt sè cã thÓ ®Ó l−u tr÷ ®−îc nh÷ng th«ng tin vÒ h×nh ¶nh chôp X quang b»ng kü thuËt sè hoÆc cã thÓ trùc 300 tiÕp t¹o ra ®−îc h×nh ¶nh. Kü thuËt nμy ®ang ngμy cμng cã nhiÒu tiÕn bé vμ cã thÓ øng dông vμo chôp X quang tuyÕn vó. 3.1.3. H×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn phim chôp X quang vó: Trªn mçi phim X quang chôp vó cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng biÕn ®æi bÊt th−êng cña hÖ thèng h¹ch n¸ch, cña da vμ cña nóm vó (t×nh tr¹ng dÇy lªn vμ co kÐo ®Çu nóm vó. + C¸c biÕn ®æi bÊt th−êng trªn phim chôp vó: C¸c biÓn ®æi bÊt th−êng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc trªn phim chôp vó nh−ng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc qua th¨m kh¸m l©m sμng gåm 3 nhãm: -Tæn th−¬ng lμ c¸c h¹t v«i ho¸ ®¬n thuÇn. Cã thÓ lμ mét ®¸m v«i ho¸ réng hoÆc chØ lμ nh÷ng ®iÓm v«i ho¸ vi thÓ trong tæ chøc tuyÕn vó. -Tæn th−¬ng biÓu hiÖn b»ng mét khèi dÇy cã tØ träng cao: mét khèi bÖnh lý, nh÷ng rèi lo¹n vÒ mÆt cÊu tróc cña tuyÕn vó vμ sù mÊt c©n xøng gi÷a hai vó. - C¸c th−¬ng tæn bao gåm sù phèi hîp c¶ hai yÕu tè trªn, cã nghÜa lμ võa cã nh÷ng nèt v«i ho¸ vμ võa cã nh÷ng bÊt th−êng vÒ mÆt tØ träng cña tuyÕn vó. Mét tæn th−¬ng cã tØ träng cao, cã v«i ho¸, gå ghÒ nh− cã gai, cã nh÷ng ®−êng ph©n nh¸nh t¸ch ra tõ ®¸m v«i ho¸ lμ nh÷ng dÊu hiÖu hay gÆp cña ung th− vó. H×nh 4.12: 3.2. ChÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó b»ng chôp nhiÖt ( thermography): Chôp nhiÖt cho phÐp ghi nhËn nh÷ng bøc x¹ hång ngo¹i do c¬ thÓ ph¸t ra, hiÖn nã thμnh nh÷ng mÇu s¾c kh¸c nhau tïy theo c−êng ®é nhiÖt ë tõng ®iÓm, tõng vïng. Ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt dùa trªn nguyªn lý: khèi ung th− vó th−êng "nãng" h¬n so víi tæ chøc xung quanh. Theo Terenchev: së dÜ tæ chøc ung th− 301 "nãng" h¬n so víi nh÷ng vïng kh¸c lμ do tèc ®é ph¸t triÓn nhanh cña u sÏ s¶n sinh ra nhiÒu nhiÖt l−îng. Do tÝnh chÊt v« h¹i cña nã nªn lóc ®Çu ng−êi ta coi chôp nhiÖt nh− lμ mét ph−¬ng ph¸p cã triÓn väng ®Ó ph¸t hiÖn sím ung th− vó. Qua thùc tÕ, kÕt qu¶ chôp nhiÖt tá ra kÐm nhËy c¶m vμ kÐm ®Æc hiÖu h¬n chôp Xquang vó, nªn hiÖn nay ng−êi ta kh«ng coi ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng chôp nhiÖt lμ mét ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n sím ung th− vó mμ th−êng ®−îc ¸p dông ®Ó theo dâi vó cßn l¹i sau mæ. Nghiªn cøu trªn 1284 bÖnh nh©n bÞ t¨ng s¶n tæ chøc tuyÕn vó do rèi lo¹n hocm«n, Mazurin nhËn thÊy: chôp nhiÖt cho phÐp chÈn ®o¸n kÞp thêi ung th− vó vμ t¸ch ®−îc nhãm cã nguy c¬ cao lμ c¸c phô n÷ bÞ t¨ng s¶n vó do rèi lo¹n hoc m«n. Theo Ozerova: chôp nhiÖt lμ mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n v« h¹i, cã thÓ sö dông cho c¸c bÖnh nh©n cã thai, ®ang cho con bó vμ c¸c phô n÷ d−íi 35 tuæi, ®Ó thay thÕ cho ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó trong c¸c tr−êng hîp kh«ng cã chØ ®Þnh nãi trªn. Nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó b»ng chôp nhiÖt lμ kh«ng cho phÐp thu ®−îc h×nh ¶nh cña ®èi t−îng nghiªn cøu, mμ chØ ph¶n ¸nh ®−îc gi¸n tiÕp nh÷ng biÕn ®æi s¶n nhiÖt cña c¸c dßng m¸u t¹i chç d−íi d¹ng nh÷ng "æ sinh nhiÖt bÖnh lý ". Ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó cã ®é nhËy cao nh−ng cã ®é ®Æc hiÖu t−¬ng ®èi thÊp nªn kh«ng cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n ®éc lËp do tØ lÖ d−¬ng tÝnh gi¶ kh¸ cao. Møc ®é sinh nhiÖt t−¬ng ®èi cao trong ung th− vó cho phÐp ph©n biÖt ®−îc tæ chøc ung th− víi c¸c cÊu tróc lμnh tÝnh ë quanh nã. §Ó kh¾c phôc nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt, mét sè t¸c gi¶ nh− Terenchep, Abelevitr, Sizmina ®· nghiªn cøu ®o sù biÕn ®æi nhiÖt ®é t¹i c¸c ®iÓm cã ®é s©u tõ 3-7cm trong tæ chøc tuyÕn vó nhê ph−¬ng ph¸p ®o bøc x¹ nhiÖt b»ng lo¹i nhiÖt kÕ cã ®é chÝnh x¸c tíi ±0,1°C . NhiÖt kÕ nμy rÊt nhËy, cã thÓ ®o trùc tiÕp sù t¨ng nhiÖt ®é khu tró nªn ®· kh¾c phôc ®−îc nh÷ng nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt truyÒn thèng lμ chØ ph¶n ¸nh ®−îc mét c¸ch gi¸n tiÕp nh÷ng qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ ë trong c¸c m« ë s©u. 3.3. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña vó b»ng siªu ©m: ChÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña vó b»ng siªu ©m lμ mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i, cã nhiÒu −u ®iÓm nh− : tÝnh th«ng tin cao, v« h¹i, kh¶ n¨ng phôc vô lín, sö dông t−¬ng ®èi ®¬n gi¶n vμ kh«ng cã ph¶n chØ ®Þnh. Siªu ©m vó cã thÓ cho phÐp x¸c ®Þnh mét c¸ch chÝnh x¸c ®−îc vÞ trÝ, kÝch th−íc, ®−êng viÒn, vang cÊu tróc cña c¬ quan nghiªn cøu. Siªu ©m cßn cho phÐp theo dâi qu¸ tr×nh biÕn ®æi cña khèi u vó khi ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau, cho phÐp ph©n biÖt mét qu¸ tr×nh bÖnh lý lμ lμnh hay ¸c tÝnh vμ møc ®é lan to¶ cña qu¸ tr×nh ¸c tÝnh. Mét −u ®iÓm ®Æc biÖt cña siªu ©m lμ cho phÐp ph©n biÖt chÝnh x¸c 100% c¸c cÊu tróc láng vμ r¾n, rçng vμ ®Æc. Siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh dÔ dμng c¸c nang tuyÕn vó cã ®−êng kÝnh tèi thiÓu lμ 0,3cm v× cã nh÷ng tiªu chuÈn râ rÖt nh−: cÊu tróc cã h×nh trßn vang ©m víi nh÷ng ®−êng viÒn râ nÐt, ph¼ng phiu. Theo Ostrovskaia : chÈn ®o¸n c¸c bÖnh nang vó b»ng siªu ©m cho nhiÒu th«ng tin h¬n chÈn ®o¸n b»ng X quang. ChÈn 302 ®o¸n siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c c¸c nang cã kÝch th−íc lín nh−ng kh«ng sê thÊy trªn l©m sμng còng nh− kh«ng cã biÓu hiÖn trªn phim chôp X quang vó do nang bÞ che lÊp bëi tæ chøc nhu m« tuyÕn dÇy ®Æc ë c¸c phô n÷ trÎ. ChÈn ®o¸n b»ng siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ cña nang ®Ó chäc dß. Tuy vËy, siªu ©m kh«ng thÓ thay thÕ X quang khi chÈn ®o¸n cã hay kh«ng cã sïi trong lßng nang cña mét nang nhó ¸c tÝnh ho¸. Siªu ©m cã kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn ®−îc mét u x¬ vó ®¬n ®éc víi kÝch th−íc tèi thiÓu lμ 0,9 cm. Siªu ©m cã −u thÕ ®Æc biÖt h¬n h¼n ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n X quang trong ph©n biÖt mét qu¸ tr×nh bÖnh lý ë vó lμ lμnh hay ¸c tÝnh bëi tÝnh nhËy c¶m cao cña ph−¬ng ph¸p nμy ®èi víi carcinoma. C¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña mét carcinoma vó lμ: sù t−¬ng ph¶n kh¸c nhau cña m« vó vμ m« liªn kÕt, c¸c ®−êng viÒn bÞ "xo¸ nhoμ ", kh«ng ®Òu ®Æn, kh«ng ph¼ng phiu; cÊu tróc kh«ng cïng lo¹i. Thμnh tr−íc cña cÊu tróc kh«ng hiÖn râ nÐt, thμnh sau kh«ng thÊy ®−îc. Tuy vËy, nhiÒu nghiªn cøu còng chØ râ nh÷ng nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng siªu ©m c¸c bÖnh vó nh− : kÐm chÝnh x¸c so víi ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó, kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc c¸c nèt v«i ho¸, tèn nhiÒu thêi gian vμ chi phÝ cao. 3.4. Ph−¬ng ph¸p soi thÊu quang vó: Soi thÊu quang lμ mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p hay ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý tuyÕn vó. Soi thÊu quang lμ soi xuyªn qua vó nhê mét nguån ¸nh s¸ng m¹nh vμ tËp trung t¹i mét ®iÓm. Ph−¬ng ph¸p soi thÊu quang cho phÐp cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc c¸c bãng mê cña c¸c khèi u ë vó : + C¸c th−¬ng tæn lμnh tÝnh, c¸c u nang, lo¹n d−ìng, c¸c u x¬ tuyÕn, vμ c¸c tæn th−¬ng viªm ®Òu s¸ng mê toμn bé hoÆc g©y ra mét gi¶m nhÑ cña møc ®é s¸ng b×nh th−êng cña tuyÕn vó. + C¸c tæn th−¬ng ¸c tÝnh, kÓ c¶ khèi l−îng nhá ®Òu ®−îc thÓ hiÖn b»ng mét bãng mê râ rÖt "®en nh− mùc" næi râ trªn nÒn s¸ng ®ång ®Òu cña tuyÕn vμ bao giê còng cã vÎ nh− to h¬n so víi thÓ tÝch thùc cña khèi u. + C¸c tæn th−¬ng kh¸c ë vó nh−: bäc m¸u , lao vó, nh÷ng u nang cã chøa m¸u ®−îc thÓ hiÖn b»ng c¸c bãng mê kh«ng râ rÖt vμ th−êng cã kÝch th−íc t−¬ng øng víi kÝch th−íc thùc cña tæn th−¬ng. Mét bäc m¸u ë vó xuÊt hiÖn sau mét chÊn th−¬ng nhá (sau sê n¾n) cÇn c¶nh gi¸c vμ nghÜ tíi ung th− vó. 3.5. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh: ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh cã vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n ung th− nãi chung. §èi víi c¸c bÖnh cña vó, chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh ngoμi viÖc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c, kh¸ch quan cã ph¶i ung th− hay kh«ng, cßn gióp cho ng−êi thÇy thuèc l©m sμng cã nh÷ng th«ng tin chÝnh x¸c, ch¾c ch¾n ®Ó hiÓu râ qu¸ tr×nh tiÕn triÓn vμ tiªn l−îng cña bÖnh. M« häc cña c¸c khèi u ®−îc sinh thiÕt hμng lo¹t sÏ gióp cho viÖc chÈn ®o¸n sím ung th− vó, kÓ c¶ nh÷ng tr−êng hîp ung th− cßn ®ang ë giai ®o¹n t¹i chç hoÆc nh÷ng tr−êng hîp tiÒn ung th−. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh lμ cã ®é chÝnh x¸c cao nhÊt vμ ®−îc lÊy lμm chuÈn ®Ó so s¸nh, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña nh÷ng ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c. 303 ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh c¸c bÖnh vó ®· ®−îc nghiªn cøu tõ rÊt l©u. Tõ n¨m 1909, Aschoff ®· c«ng bè ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh c¸c bÖnh vó. Sau ®ã rÊt nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c ®· ®−a ra nh÷ng b¶ng ph©n lo¹i kh¸c nhau. B¶ng ph©n lo¹i cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) n¨m 1981 lμ b¶ng ph©n lo¹i ®−îc sö dông réng r·i nhÊt trªn thÕ giíi. 3.5.1. Ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh u vó theo Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) n¨m 1981: 3.5.1.I. U biÓu m« (epithelial tumours): +U lμnh (benign): -U nhó trong èng tuyÕn (intraductal papilloma). -U tuyÕn cña nóm vó (adenoma of nipple). -U tuyÕn (adenoma). . H×nh èng (tubular). . TuyÕn tiÕt s÷a.(lactating). -C¸c lo¹i u kh¸c. + U ¸c tÝnh (malignant): -Kh«ng x©m lÊn (non invasive). . Ung th− biÓu m« kh«ng x©m lÊn thÓ néi èng tuyÕn (intraductal carcinoma ) . . Ung th− tiÓu thïy t¹i chç (lobular carcinoma in-situ) . -X©m lÊn (invasive). . Carcinoma x©m lÊn èng tuyÕn (invasive ductal carcinoma). . Carcinoma x©m lÊn èng tuyÕn thÓ néi èng (incvasive ductal carcinoma with predominant intraductal ). . Carcinoma x©m lÊn thïy (incvasive lobular carcinoma) . . Carcinoma thÓ nhÇy (mucinous carcinoma). . Carcinoma thÓ tñy ( medullar carcinoma). . Carcinoma thÓ nang h¹ch (adenoid cystic carcinoma). .Carcinoma thÓ nhó (papillary carcinoma). . Carcinoma thÓ èng (tubular carcinoma). . Carcinoma thÓ ph¸t tiÕt (secretory juvenik). . Carcinoma thÓ b¸n hñy( apocrine carcinoma). . Carcinoma cã dÞ s¶n (carcinoma with metaplasia); bao gåm: thÓ cã vÈy( squamous type, thÓ tÕ bμo mäc th¼ng (spindle-cell type), thÓ sôn vμ x−¬ng (cartilagious and osseous type), thÓ hçn hîp ( mixed type). . C¸c lo¹i kh¸c. +BÖnh Paget cña nóm vó. 3.5.1.2. U tæ chøc liªn kÕt hçn hîp vμ u biÓu m«: + U x¬ tuyÕn (fibroadenoma). + U h×nh l¸ (sarcoma nang h×nh l¸) (phyllodes cystosarcoma) + Sacom tuyÕn vó ( carcinosarcoma). 3.5.1.3. U hçn hîp (miscellancous tumours): + U phÇn mÒm( soft tissue tumours). + U da ( skin tumours). 304 +U cña tæ chøc t¹o m¸u vμ tæ chøc b¹ch huyÕt( tumours of haematopoetic and lymphoid tissue). 3.5.1.4. U kh«ng ph©n lo¹i (unclassified tumours). 3.5.1.5. Lo¹n s¶n vó, bÖnh nang x¬ vó (mammary dysplasia). 3.5.1.6. Tæn th−¬ng gièng u (tumour -like lesions). + Gi·n èng tuyÕn( ductectasia ). +Viªm tÊy gi¶ u (inflammatory pseudotumours ). + Lo¹n s¶n ph«i (hamartoma). + BÖnh vó to ë nam giíi (gynaecomastia) . + C¸c lo¹i u kh¸c. \ H×nh 4.13: Th¨m kh¸m vμ triÖu chøng häc chÊn th−¬ng ngùc kÝn vμ vÕt th−¬ng ngùc 305 §Æng NGäc Hïng NG« V¨n Hoμng Linh 1. §¹i c−¬ng: 1.1. §Þnh nghÜa: ChÊn th−¬ng ngùc kÝn lμ nh÷ng tæn th−¬ng lång ngùc do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau, nh−ng kh«ng cã mÊt sù liªn tôc cña tæ chøc da bao quanh lång ngùc. VÕt th−¬ng ngùc lμ c¸c tæn th−¬ng lång ngùc trong ®ã cã mÊt sù liªn tôc cña da thμnh ngùc 1.2. Nguyªn nh©n: 1.2.1. ChÊn th−¬ng ngùc: + Trùc tiÕp : do lång ngùc bÞ mét vËt tï ®Ëp m¹nh vμo. + Gi¸n tiÕp: do lång ngùc bÞ ®Ì Ðp gi÷a hai vËt. + Do sãng næ. 1.2.2. VÕt th−¬ng ngùc: + Do vËt nhän ®©m. + Do ®¹n, m¶nh ho¶ khÝ. 2. C¸c biÖn ph¸p th¨m kh¸m: 2.1. Th¨m kh¸m l©m sμng: 2.1.1. Nguyªn t¾c kh¸m xÐt chung: + Tr−íc hÕt ph¶i kh¸m nhanh ®Ó x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng sèc, suy h« hÊp vμ nh÷ng tæn th−¬ng quan träng ë lång ngùc cña bÖnh nh©n. + TiÕp ®ã kh¸m toμn th©n nhanh chãng ®Ó x¸c ®Þnh vμ kh«ng bá sãt c¸c tæn th−¬ng phèi hîp (sä n·o, bông, tø chi, cét sèng...). + Khi ®iÒu kiÖn cho phÐp th× cho lμm c¸c kh¸m xÐt cËn l©m sμng cÇn thiÕt kh¸c: chôp X.quang ngùc, c«ng thøc m¸u, nhãm m¸u... 2.1.2. Hái bÖnh: Cã thÓ hái bÖnh nh©n hoÆc ng−êi hé tèng nÕu bÖnh nh©n nÆng. + Thêi gian, hoμn c¶nh bÞ th−¬ng. + C¬ chÕ bÞ th−¬ng. + Nh÷ng triÖu chøng ban ®Çu ngay sau chÊn th−¬ng: ngÊt, ®au ngùc, khã thë, ho ra m¸u, hiÖn t−îng ph× phß sïi bät m¸u t¹i chç vÕt th−¬ng... + C¸c biÖn ph¸p s¬ cøu vμ diÔn biÕn cña c¸c triÖu chøng nãi trªn. 2.1.3. Kh¸m thùc thÓ: 2.1.3.1. X¸c ®Þnh t×nh tr¹ng sèc cña bÖnh nh©n: + Tri gi¸c: tØnh t¸o hay thê ¬, mÊt tri gi¸c, gi·y giôa... + Da vμ niªm m¹c: nhît nh¹t, to¸t må h«i l¹nh, tÝm ®Çu chi... + M¹ch: nhanh,nhá,kh«ng ®Òu... + HuyÕt ¸p: huyÕt ¸p tôt. + Th©n nhiÖt: th−êng gi¶m trong c¸c t×nh tr¹ngsèc nÆng. + NhÞp thë: nhanh, n«ng, kh«ng ®Òu. + C¸c ph¶n x¹,c¶m gi¸c,tr−¬ng lùc c¬: gi¶m hoÆc mÊt. 2.1.3.2. X¸c ®Þnh t×nh tr¹ng suy chøc n¨ng h« hÊp: 306 C¸c triÖu chøng c¬ b¶n cña suy h« hÊp lμ: + NhÞp thë nhanh trªn 25 lÇn/1 phót, c¸nh mòi phËp phång, rót lâm hè trªn ®ßn, tiÕng thë th«, rÝt hay khß khÌ do ø ®äng ®êm d·i. + V· må h«i l¹nh, tÝm m«i vμ ®Çu chi. + M¹ch nhanh, huyÕt ¸p t¨ng trong giai ®o¹n ®Çu. + Nghe phæi cã nhiÒu tiÕng thë rÝt hoÆc ran ø ®äng. + BÖnh nh©n cã thÓ ë t×nh tr¹ng kÝch thÝch, vËt v· hoÆc nÕu suy h« hÊp nÆng cã thÓ trong t×nh tr¹ng l¬ m¬, mÊt tri gi¸c... 2.1.3.3. Kh¸m l©m sμng c¸c tæn th−¬ng lång ngùc: + Kh¸m c¸c tæn th−¬ng ë thμnh ngùc: vÕt th−¬ng thμnh ngùc, g·y x−¬ng s−ên, trμn khÝ d−íi da... + Kh¸m c¸c tæn th−¬ng ë mμng phæi: trμn khÝ khoang mμng phæi, trμn dÞch khoang mμng phæi... + Kh¸m t×m c¸c tæn th−¬ng kh¸c ë lång ngùc: trμn m¸u mμng ngoμi tim, trμn khÝ trung thÊt... 2.1.3.4. Kh¸m x¸c ®Þnh c¸c tæn th−¬ng phèi hîp cña c¸c c¬ quan kh¸c: Trong chÊn th−¬ng ngùc cÇn ph¶i chó ý kh¸m toμn diÖn ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng cña c¸c c¬ quan kh¸c nh−: sä n·o, bông, tø chi, cét sèng, tiÕt niÖu...RÊt nhiÒu tr−êng hîp c¸c tæn th−¬ng nμy bÞ bá sãt dÉn tíi hËu qu¶ nÆng cho bÖnh nh©n. 2.2. C¸c th¨m kh¸m cËn l©m sμng: 2.2.1. Th¨m kh¸m X.quang: Trong chÊn th−¬ng ngùc, th¨m kh¸m X.quang (chiÕu vμ chôp th−êng) lμ biÖn ph¸p chÈn ®o¸n rÊt cã gi¸ trÞ kh«ng nh÷ng ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é c¸c tæn th−¬ng mμ cßn gióp theo dâi tiÓn triÓn cña bÖnh trong qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ. CÇn ®¸nh gi¸ tØ mØ vμ tr×nh tù c¸c tæn th−¬ng trªn phim chôp X.quang lång ngùc quy −íc (chôp th¼ng vμ nghiªng). 2.2.1.1. Thμnh ngùc vμ hai vßm hoμnh: + H×nh trμn khÝ d−íi da thμnh ngùc: t¹o thμnh c¸c vÖt s¸ng n»m gi÷a khung x−¬ng s−ên vμ da. + H×nh g·y x−¬ng s−ên: vÞ trÝ, h×nh th¸i, di lÖch... + Gãc s−ên- hoμnh: mê vμ mÊt gãc nhän trong trμn m¸u mμng phæi. + Vßm hoμnh: trong chÊn th−¬ng ngùc cã r¸ch c¬ hoμnh, vßm hoμnh mÊt ®é cong sinh lý vμ cã h×nh c¸c t¹ng trong æ bông tho¸t vÞ qua vÕt r¸ch c¬ hoμnh lªn lång ngùc (bãng h¬i d¹ dμy hoÆc c¸c bãng cã møc h¬i - møc n−íc nhá cña c¸c quai ruét n»m trªn lång ngùc). 2.2.1.2. Khoang mμng phæi: + Trμn khÝ khoang mμng phæi: cã h×nh vÖt s¸ng cña khÝ n»m gi÷a thμnh ngùc vμ nhu m« phæi bÞ Ðp thu vÒ phÝa rèn phæi. Cã thÓ chia ra ba møc ®é trμn khÝ khoang mμng phæi: - NhÑ: phæi bÞ Ðp vμo trong ph¹m vi 1/3 ngoμi cña phÕ tr−êng. - Võa: phæi bÞ Ðp vμo tíi ph¹m vi cña 1/3 gi÷a phÕ tr−êng. 307 - NÆng: phæi bÞ Ðp hoμn toμn vμo ph¹m vi 1/3 trong cïng cña phÕ tr−êng. + Trμn dÞch-m¸u khoang mμng phæi: cã h×nh mê gãc s−ên - hoμnh vμ phÇn d−íi cña tr−êng phæi, giíi h¹n trªn cña vïng mê lμm thμnh mét ®−êng cong lâm lªn trªn vμ vμo trong phÝa rèn phæi (®−êng cong Damoiseau).Cã thÓ chia ra ba møc ®é trμn dÞch mμng phæi: - NhÑ: mê hoÆc tï gãc s−ên - hoμnh. - Võa: mê hÕt vßm hoμnh nh−ng giíi h¹n trªn cña h×nh mê do trμn dÞch (®−êng cong Damoiseau) ch−a v−ît qu¸ gãc d−íi x−¬ng b¶ vai. - NÆng: giíi h¹n trªn cña h×nh mê do trμn dÞch ®· v−ît qu¸ gãc d−íi x−¬ng b¶ vai. + KÕt hîp trμn dÞch vμ trμn khÝ khoang mμng phæi: cã h×nh trμn khÝ mμng phæi ë phÝa trªn vμ h×nh trμn dÞch mμng phæi ë phÝa d−íi phÕ tr−êng. Ranh giíi gi÷a hai vïng trμn khÝ vμ trμn dÞch th−êng lμ mét møc ngang. 2.2.1.3. Nhu m« phæi: + H×nh rèn phæi ®Ëm vμ c¸c ®èm mê kh«ng ®Òu trong nhu m« phæi do t¨ng tiÕt, ø trÖ ®−êng thë vμ xung huyÕt trong nhu m« phæi. + H×nh xÑp phæi: ®¸m mê h×nh tam gi¸c cã ®Ønh ë rèn phæi vμ ®¸y ë phÝa ngo¹i vi tr−êng phæi. GÆp trong xÑp phæi do ®−êng thë bÞ t¾c v× ø trÖ c¸c chÊt xuÊt tiÕt hoÆc m¸u. + H×nh phæi bÞ Ðp vÒ phÝa rèn phæi trong trμn khÝ mμng phæi. 2.2.1.4. Trung thÊt: + H×nh trung thÊt bÞ chÌn ®Èy sang bªn lμnh trong trμn dÞch hay trμn khÝ khoang mμng phæi. + H×nh trμn khÝ trung thÊt: cã h×nh hai d¶i s¸ng n»m däc hai bªn trung thÊt trªn phim chôp ngùc th¼ng. Trªn phim chôp nghiªng cã thÓ thÊy râ c¸c cét khÝ ch¹y däc gi÷a c¸c c¬ quan trong trung thÊt. H×nh 2.2.1.5. Tim: + Cã thÓ bÞ chÌn ®Èy sang bªn lμnh (cïng trung thÊt) trong trμn dÞch trμn khÝ khoang mμng phæi. + H×nh bãng tim to ra, mÊt c¸c cung tim th«ng th−êng... trong trμn m¸u mμng ngoμi tim. 308 2.2.2. Siªu ©m: Trong nhiÒu tr−êng hîp c¸c triÖu chøng l©m sμng vμ X.quang lång ngùc kh«ng râ rμng th× cã thÓ th¨m kh¸m siªu ©m khoang mμng phæi ®Ó ph¸t hiÖn trμn m¸u khoang mμng phæi. 2.2.3. C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m h×nh ¶nh kh¸c: Trong nh÷ng c¬ së ®−îc trang bÞ tèt vμ tïy ®iÒu kiÖn, hoμn c¶nh cô thÓ, c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m b»ng h×nh ¶nh kh¸c cã thÓ ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n c¸c chÊn th−¬ng vμ vÕt th−¬ng ngùc lμ: chôp CT, chôp MRI... C¸c ph−¬ng ph¸p nμy cho gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh rÊt chÝnh x¸c, ®Æc biÖt lμ c¸c tr−êng hîp chÊn th−¬ng vμ vÕt th−¬ng ngùc cã kÌm c¸c tæn th−¬ng phøc t¹p nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau trong ngùc vμ bông 2.3. Chäc hót th¨m dß khoang mμng phæi: §Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n trμn m¸u vμ trμn khÝ mμng phæi; ®ång thêi còng cã t¸c dông ®iÒu trÞ trong nh÷ng tr−êng hîp trμn m¸u, trμn khÝ mμng phæi møc ®é nhÑ. VÞ trÝ chäc hót khoang mμng phæi: chäc hót khÝ th−êng ë ®iÓm liªn s−ên II c¾t ®−êng gi÷a ®ßn, chäc hót m¸u th−êng ë liªn s−ên VII ®−êng n¸ch gi÷a hay liªn s−ên VIII ®−êng n¸ch sau. §©y lμ biÖn ph¸p chÈn ®o¸n rÊt cã gi¸ trÞ, dÔ thùc hiÖn, cho kÕt qu¶ kh¼ng ®Þnh ®−îc chÈn ®o¸n nªn ®−îc sö dông kh¸ th−êng xuyªn trong c¸c chÊn th−¬ng vμ vÕt th−¬ng ngùc. Tuy nhiªn cÇn ph¶i ®−îc tiÕn hμnh trong ®iÒu kiÖn b¶o ®¶m ®−îc v« trïng tèt ®Ó tr¸nh biÕn chøng béi nhiÔm, dÉn ®Õn mñ mμng phæi. 3. TriÖu chøng häc: 3.1. Tæn th−¬ng x−¬ng s−ên: 3.1.1. G·y x−¬ng s−ên: + §iÓm ®au kh− tró: cã thÓ ®au tù nhiªn khi bÖnh nh©n thë hoÆc kh¸m t×m ®iÓm ®au chãi (dïng ngãn tay trá Ên däc theo x−¬ng s−ên tõ tr−íc ra sau ®Ó t×m ®iÓm ®au chãi hoÆc dïng lßng bμn tay Ên nhÑ lªn x−¬ng øc cña bÖnh nh©n ®Ó t×m ®iÓm ®au chãi n»m trªn x−¬ng s−ên g·y). + §iÓm biÕn d¹ng x−¬ng s−ên: x¸c ®Þnh b»ng c¸ch sê däc theo bê s−ên tõ tr−íc ra sau sÏ thÊy ë ®iÓm g·y x−¬ng bÞ gå lªn hoÆc mÊt sù liªn tôc cña x−¬ng s−ên.ChÝnh t¹i ®iÓm nμy khi ®Æt ngãn tay vμo vμ b¶o bÖnh nh©n hÝt thë th× cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc c¸c triÖu chøng di ®éng bÊt th−êng vμ “l¹o x¹o” x−¬ng cña ®Çu x−¬ng s−ên g·y. 3.1.2. M¶ng s−ên di ®éng: + M¶ng s−ên di ®éng lμ mét thÓ g·y x−¬ng s−ên rÊt ®Æc biÖt, trong ®ã cã Ýt nhÊt 3 s−ên liÒn nhau bÞ g·y ë c¶ hai ®Çu vμ c¸c ®iÓm g·y ë mçi ®Çu ®Òu n»m gÇn nh− trªn cïng mét ®−êng th¼ng ®i qua c¸c ®iÓm g·y ë phÝa ®Çu ®ã cña c¸c s−ên g·y c¹nh nã. + Ngoμi c¸c triÖu chøng cña g·y x−¬ng s−ên, m¶ng s−ên di ®éng cßn cã c¸c triÖu chøng ®Æc biÖt kh¸c lμ: 309 - Di ®éng ng−îc chiÒu cña m¶ng s−ên di ®éng so víi cö ®éng h« hÊp chung cña lång ngùc: khi hÝt vμo, toμn bé lång ngùc në ra nh−ng m¶ng s−ên di ®éng th× thôt vμo. Khi thë ra th× lång ngùc xÑp l¹i nh−ng m¶ng s−ên di ®éng l¹i låi ra. - Toμn tr¹ng bÖnh nh©n th−êng biÓu hiÖn suy h« hÊp vμ suy tuÇn hoμn nÆng. 3.2. C¸c tæn th−¬ng phÇn mÒm thμnh ngùc: 3.2.1. VÕt th−¬ng: Chó ý x¸c ®Þnh vÞ trÝ, ®é réng, møc ®é tæn th−¬ng phÇn mÒm thμnh ngùc, ®é s©u vÕt th−¬ng. CÇn ph©n biÖt râ: + VÕt th−¬ng thμnh ngùc: ®é s©u vÕt th−¬ng kh«ng tíi l¸ thμnh mμng phæi. + VÕt th−¬ng ngùc kÝn: miÖng vÕt th−¬ng th−êng nhá. §−êng èng vÕt th−¬ng ®· ®−îc bÞt kÝn l¹i nhê tæ chøc phÇn mÒm cña thμnh ngùc, kh«ng cã hiÖn t−îng kh«ng khÝ ra vμo qua lç vÕt th−¬ng. Cã thÓ sê thÊy dÊu hiÖu “lÐp bÐp” do trμn khÝ d−íi da quanh vÕt th−¬ng vμ vïng ngùc,cæ. + VÕt th−¬ng ngùc hë: t¹i chç vÕt th−¬ng thÊy cã tiÕng “ph× phß” vμ sïi bät m¸u theo nhÞp thë cña bÖnh nh©n. + VÕt th−¬ng ngùc van: khi bÖnh nh©n hÝt vμo th× thÊy tiÕng rÝt cña kh«ng khÝ vμo mμng phæi qua lç vÕt th−¬ng ë thμnh ngùc (van ngoμi) hay nghe thÊy trªn phæi b»ng èng nghe (van trong). Khi thë ra kh«ng thÊy hiÖn t−îng ®ã. + VÕt th−¬ng tim: vÞ trÝ vÕt th−¬ng t−¬ng øng víi vïng gi¶i phÉu cña tim. X¸c ®Þnh cã tam chøng Beck (huyÕt ¸p ®éng m¹ch gi¶m thÊp, huyÕt ¸p tÜnh m¹ch t¨ng, tiÕng tim mê). + VÕt th−¬ng ngùc-bông: vÞ trÝ vÕt th−¬ng ë tõ møc liªn s−ên V trë xuèng. cã c¸c dÊu hiÖu thñng t¹ng rçng hay ch¶y m¸u trong æ bông. C¸c t¹ng trong æ 310 bông cã thÓ tho¸t vÞ qua vÕt th−¬ng c¬ hoμnh lªn lång ngùc (cã khi thÊy c¶ dÞch d¹ dμy, dÞch t¸ trμng, m¹c nèi lín, quai ruét, d¹ dμy...ë miÖng vÕt th−¬ng thμnh ngùc). 3.2.2. Trμn khÝ d−íi da: Th−êng do khÝ tõ phæi tho¸t qua khoang mμng phæi råi qua vÕt r¸ch l¸ thμnh ®Ó trμn vμo tæ chøc d−íi da thμnh ngùc. + Vïng ngùc bÞ trμn khÝ d−íi da th−êng bÞ biÕn d¹ng, phång to. Cã khi trμn khÝ d−íi da lan réng lªn c¶ vïng cæ, mÆt... lμm biÕn d¹ng nÆng c¸c vïng nμy tr«ng rÊt ®¸ng sî, nh−ng nã th−êng kh«ng g©y nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n + Cã dÊu hiÖu Ên “lÐp bÐp” d−íi da vïng bÞ trμn khÝ d−íi da. 3.3. C¸c tæn th−¬ng khoang mμng phæi: 3.3.1. Trμn m¸u khoang mμng phæi: M¸u ch¶y vμo khoang mμng phæi cã thÓ tõ c¸c m¹ch m¸u thμnh ngùc, trung thÊt hoÆc nhu m« phæi bÞ tæn th−¬ng. + Cã héi chøng trμn dÞch khoang mμng phæi: rung thanh gi¶m, r× rμo phÕ nang gi¶m, gâ ®ôc (héi chøng ba gi¶m); lång ngùc c¨ng, c¸c khe liªn s−ên gi·n réng. + Chäc hót th¨m dß khoang mμng phæi cã m¸u. 3.3.2. Trμn khÝ khoang mμng phæi: KhÝ vμo khoang mμng phæi th−êng lμ tõ nhu m« phæi hoÆc phÕ qu¶n bÞ tæn th−¬ng. + Cã héi chøng trμn khÝ khoang mμng phæi: rung thanh gi¶m, r× rμo phÕ nang gi¶m, gâ ngùc thÊy vang trèng (tam chøng Galliard). Lång ngùc c¨ng vång, c¸c khe liªn s−ên gi·n réng. + Th−êng cã triÖu chøng trμn khÝ d−íi da vïng ngùc bÞ tæn th−¬ng. + Chäc hót khoang mμng phæi cã khÝ. 3.3.2.1. Trμn khÝ khoang mμng phæi hë: + Cã hiÖn t−îng “ph× phß” sïi bät m¸u ë lç vÕt th−¬ng theo nhÞp thë do cã sù th«ng th−¬ng tù do gi÷a khoang mμng phæi vμ kh«ng khÝ bªn ngoμi. + Cã héi chøng trμn khÝ khoang mμng phæi. 311 3.3.2.2. Trμn khÝ khoang mμng phæi van: Lμ mét thÓ trμn khÝ mμng phæi ®Æc biÖt, trong ®ã khÝ trμn vμo khoang mμng phæi ë th× thë vμo qua vÕt tæn th−¬ng cña phÕ qu¶n nh−ng khÝ ®ã kh«ng tho¸t ra ®−îc trong th× thë ra, dÉn tíi trμn khÝ khoang mμng phæi víi ¸p lùc t¨ng dÇn. + Cã héi chøng trμn khÝ khoang mμng phæi nÆng vμ nhanh. + Gâ thÊy vïng ®ôc cña tim vμ trung thÊt bÞ lÖch sang bªn lμnh. Nghe phæi cã thÓ thÊy tiÕng rÝt cña khÝ ®i qua vÕt tæn th−¬ng khÝ qu¶n trong th× thë vμo. + BÖnh nh©n th−êng bÞ suy h« hÊp vμ suy tuÇn hoμn rÊt nhanh vμ nÆng nÕu kh«ng cÊp cøu kÞp thêi. 3.3.3. Trμn m¸u vμ khÝ khoang mμng phæi kÕt hîp: BiÓu hiÖn kÕt hîp c¶ héi chøng trμn khÝ khoang mμng phæi ë phÇn trªn lång ngùc vμ héi chøng trμn dÞch khoang mμng phæi ë phÇn d−íi lång ngùc 3.4. C¸c tæn th−¬ng kh¸c cña lång ngùc: 3.4.1. Trμn khÝ trung thÊt: X¶y ra khi khÝ tho¸t ra tõ phÕ qu¶n bÞ tæn th−¬ng trμn vμo trung thÊt, dÉn ®Õn hiÖn t−îng chÌn Ðp c¸c m¹ch m¸u vμ tim trong trung thÊt vμ vïng cæ. + Cæ bÖnh nh©n b¹nh to ra, c¸c tÜnh m¹ch vïng cæ næi c¨ng. MÆt bÖnh nh©n nÒ, tÝm. Cã thÓ sê thÊy dÊu hiÖu “lÐp bÐp” d−íi da vïng nÒn cæ vμ cæ. + BÖnh nh©n còng th−êng cã c¸c triÖu chøng suy h« hÊp nÆng. 3.4.2. Trμn m¸u mμng ngoμi tim: 312 + HuyÕt ¸p ®éng m¹ch gi¶m, huyÕt ¸p tÜnh m¹ch t¨ng, tiÕng tim mê (tam chøng Beck). + Vïng ®ôc tim to ra; c¸c tÜnh m¹ch cæ c¨ng phång; m¹ch ngo¹i vi nhanh, nhá, khã b¾t. + T×nh tr¹ng toμn th©n th−êng rÊt nÆng. Th¨m kh¸m vμ triÖu chøng häc bÖnh m¹ch m¸u ngo¹i vi §Æng Ngäc Hïng NG« V¨n Hoμng Linh 1. C¸c biÖn ph¸p th¨m kh¸m: 1.1. Th¨m kh¸m l©m sμng: 1.1.1. Hái bÖnh: Hái bÖnh cã thÓ thu ®−îc c¸c triÖu chøng rÊt quan träng trong c¸c bÖnh lý m¹ch m¸u ngo¹i vi nh−: + §i lÆc c¸ch håi (claudication): lμ triÖu chøng ®Æc tr−ng cña t×nh tr¹ng thiÕu m¸u ®éng m¹ch ë chi d−íi, th−êng gÆp trong bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch. - XuÊt hiÖn ®au c¬ kiÓu nh− bÞ chuét rót ë ch©n khi ®i l¹i, gi¶m ®au khi ®−îc nghØ ng¬i. Lóc ®Çu khi ®i ®−îc mét qu·ng thÊy ®au vμ chuét rót th× ph¶i ngåi nghØ kho¶ng 2 phót råi míi cã thÓ ®i tiÕp. VÒ sau khi bÖnh tiÕn triÓn nÆng 313 h¬n th× kho¶ng c¸ch ®i ®−îc bÞ rót ng¾n l¹i vμ thêi gian ph¶i ngåi nghØ ®Ó ®ì ®au cÇn ph¶i dμi h¬n. - §Õn giai ®o¹n cuèi cïng th× ®au x¶y ra ngay c¶ khi ®ang ngñ. Lóc nμy bÖnh nh©n c¶m thÊy ®au nh− bÞ ®èt báng ë bμn vμ c¸c ngãn ch©n, ph¶i ngåi ®Ó thâng ch©n ®u ®−a trªn gi−êng hoÆc ®øng dËy ®i l¹i mét chót míi c¶m thÊy ®ì ®au. + L©u liÒn c¸c vÕt th−¬ng ë ch©n: mét vÕt th−¬ng nhÑ còng rÊt l©u liÒn. §©y lμ mét trong nh÷ng dÊu hiÖu cña t×nh tr¹ng thiÓu d−ìng th−êng gÆp trong mét sè bÖnh lý m¹ch m¸u chi d−íi. + Ngoμi ra cÇn hái ®Ó t×m tiÒn sö c¸c yÕu tè cã liªn quan ®Õn bÖnh m¹ch m¸u ngo¹i vi nh−: thai s¶n (liªn quan ®Õn bÖnh t¾c tÜnh m¹ch s©u chi d−íi), cao huyÕt ¸p, tiÓu ®−êng, t¨ng lipid m¸u (liªn quan ®Õn bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch), vÕt th−¬ng vïng m¹ch m¸u (liªn quan ®Õn phång ®éng m¹ch hay th«ng ®éng - tÜnh m¹ch sau vÕt th−¬ng)… 1.1.2. Kh¸m thùc thÓ: Kh¸m c¸c chi thÓ n¬i cã nh÷ng m¹ch m¸u ngo¹i vi bÞ bÖnh. 1.1.2.1. Nh×n: + §¸nh gi¸ chung h×nh thÓ chi, so s¸nh hai chi ®Ó thÊy râ h¬n c¸c biÕn ®æi bÖnh lý. + Mμu s¾c da: hång hμo, nhît nh¹t hay tÝm t¸i. Chó ý ®¸nh gi¸ xem mμu s¾c da cã bÞ thay ®æi khi cho chi vËn ®éng hay ®Æt ë c¸c t− thÕ kh¸c nhau hay kh«ng. Cã c¸c vïng nhiÔm s¾c (pigmentation) hay kh«ng… + Tæ chøc d−íi da: cã thÓ bÞ phï nÒ, x¬ ho¸ hoÆc teo ®i. Cã thÓ cã c¸c vïng nhiÔm s¾c tè, vÕt loÐt, béi nhiÔm, ho¹i tö, cã c¸c nèt pháng, c¸c vÕt th−¬ng l©u liÒn... + T×nh tr¹ng l«ng, mãng: khi chi bÞ thiÕu m¸u nu«i d−ìng th−êng thÊy l«ng th−a vμ dÔ rông, mãng bë cã nh÷ng v©n khÝa vμ dÔ g·y. + C¸c tÜnh m¹ch n«ng d−íi da: bÞ ø trÖ, gi·n c¨ng ra ngo»n ngoÌo hay kh«ng thÊy râ. + T×nh tr¹ng c¬ b¾p: cã thÓ bÞ teo c¬ do dinh d−ìng chi kÐm. + Cã thÓ thÊy sÑo vÕt th−¬ng cò, khèi phång ®Ëp nÈy theo nhÞp m¹ch trong phång ®éng m¹ch sau vÕt th−¬ng m¹ch m¸u. 1.1.2.2. Sê: + T×nh tr¹ng phï nÒ cña chi tæn th−¬ng: Ên lâm hay kh«ng lâm. + NhiÖt ®é da: nãng hay l¹nh h¬n so víi c¸c vïng kh¸c cña chi vμ so víi bªn lμnh. + C¶m gi¸c da: c¶m gi¸c da vïng chi tæn th−¬ng lμ b×nh th−êng, gi¶m, mÊt hay t¨ng c¶m, Ên vμo ®au hay kh«ng ®au. Chó ý x¸c ®Þnh giíi h¹n trªn cña vïng cã thay ®æi c¶m gi¸c da ®ã. + Tr−¬ng lùc c¬: b×nh th−êng t¨ng hay gi¶m.Khi bãp vμo c¬ cã c¶m gi¸c ®au hay kh«ng. Cã thÓ cÇm nhÑ vμo khèi c¬ sau c¼ng ch©n vμ l¾c nhÑ ®Ó so s¸nh ®é di ®éng cña khèi c¬ nμy so víi bªn lμnh (khi cã phï nÒ s©u ë c¸c c¬ nμy th× bãp sÏ rÊt ®au vμ ®é di ®éng cña nã còng bÞ gi¶m ®i so víi bªn lμnh). 314 + Trong c¸c th«ng ®éng - tÜnh m¹ch cã thÕ sê thÊy “rung miu” ë ngay trªn vïng cã khèi th«ng. 1.1.2.3. B¾t m¹ch: + Th−êng dïng ®Çu c¸c ngãn tay trá, gi÷a vμ nhÉn, c¸c ngãn h¬i gËp cong l¹i, ®Æt nhÑ vμ Ên võa ph¶i c¸c ®Çu ngãn tay trùc tiÕp lªn ®éng m¹ch ë c¸c vÞ trÝ b¾t m¹ch thÝch hîp cho tõng ®éng m¹ch nhÊt ®Þnh ®Ó b¾t m¹ch. + §©y lμ mét biÖn ph¸p th¨m kh¸m ®éng m¹ch rÊt quan träng, chó ý x¸c ®Þnh c¸c yÕu tè: cã m¹ch ®Ëp hay kh«ng, m¹ch ®Òu hay kh«ng ®Òu, nhanh hay chËm, m¹nh hay yÕu... + C¸c vÞ trÝ b¾t m¹ch chÝnh ë chi lμ: - §éng m¹ch ®ïi: b¾t ë ®iÓm gi÷a ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn vμ gai mu ë t− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa vμ ®ïi h¬i d¹ng. - §éng m¹ch khoeo: b¾t ë ®iÓm gi÷a hâm khoeo ë t− thÕ bÖnh nh©n n»m sÊp, gèi gÊp 60-900. - §éng m¹ch chμy tr−íc: b¾t ë ®iÓm gi÷a cña cæ ch©n phÝa tr−íc. - §éng m¹ch chμy sau: b¾t ®éng m¹ch gãt ë r·nh sau m¾t c¸ trong. - §éng m¹ch n¸ch: cho bÖnh nh©n d¹ng c¸nh tay, b¾t m¹ch ë ®Ønh cña hâm n¸ch. - §éng m¹ch c¸nh tay: b¾t ë r·nh c¬ nhÞ ®Çu phÝa trong. - §éng m¹ch quay: b¾t ë r·nh ®éng m¹ch quay cæ tay. + Trong khi b¾t m¹ch cã thÓ ®Ó chi ë c¸c t− thÕ kh¸c nhau vμ x¸c ®Þnh c¸c tÝnh chÊt cña m¹ch so s¸nh víi bªn lμnh. 1.1.2.4. Nghe: Dïng èng nghe ®Æt trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch hoÆc lªn vïng nghi cã tæn th−¬ng ®éng m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh cã tiÕng thæi hay kh«ng, nÕu cã th× ph¶i x¸c ®Þnh ®ã lμ tiÕng thæi mét th× (th−êng lμ th× t©m thu) hay hai th× (th× t©m thu m¹nh h¬n t©m tr−¬ng). Ph¶i di chuyÓn èng nghe theo ®−êng ®i cña ®éng m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh h−íng lan cña c¸c tiÕng thæi, sù thay ®æi c−êng ®é cña tiÕng thæi ë c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau. 1.1.2.5. §o: Cã thÓ dïng th−íc d©y ®Ó ®o kÝch th−íc chi ë c¸c vïng nhÊt ®Þnh vμ so s¸nh víi bªn lμnh, qua ®ã ®¸nh gi¸ ®−îc mét phÇn møc ®é phï nÒ hoÆc biÕn d¹ng cña chi bªn tæn th−¬ng. 1.1.2.6. Mét sè nghiÖm ph¸p ®¸nh gi¸ chøc n¨ng van tÜnh m¹ch chi d−íi: + §¸nh gi¸ van c¸c tÜnh m¹ch n«ng: - NghiÖm ph¸p Schwartz: ng−êi kh¸m dïng ngãn tay gâ tõng nhÞp vμo tÜnh m¹ch gi·n, tay kia ®Æt lªn tÜnh m¹ch ®ã ë ®o¹n d−íi. NÕu van cña ®o¹n tÜnh m¹ch ®ã bÞ mÊt c¬ n¨ng, th× sÏ cã c¶m gi¸c c¸c “sãng m¹ch” ®Ëp vμo ngãn tay ë ®o¹n d−íi khi gâ vμo tÜnh m¹ch ë ®o¹n trªn (nghiÖm ph¸p d−¬ng tÝnh). - NghiÖm ph¸p Trendelenburg: cho bÖnh nh©n n»m ngöa, n©ng cao ch©n o 30-45 ®Ó m¸u trong tÜnh m¹ch hiÓn to dån hÕt vμo tÜnh m¹ch s©u. Sau ®ã, ®Æt garo (chØ Ðp tÜnh m¹ch) hoÆc dïng ngãn tay chÑn vμo chç ®æ cña tÜnh m¹ch hiÓn to vμo tÜnh m¹ch s©u. TiÕp ®ã, cho bÖnh nh©n ®øng dËy. B×nh th−êng sÏ kh«ng 315 thÊy tÜnh m¹ch hiÓn trong ®Çy m¸u trë l¹i trong vßng 30 gi©y dï cã bá hay kh«ng bá garo (nghiÖm ph¸p ©m tÝnh). NÕu bá garo mμ thÊy nã ®Çy trë l¹i rÊt nhanh tõ trªn xuèng d−íi tr−íc 30 gi©y th× chøng tá c¸c van cña tÜnh m¹ch hiÓn trong ®· bÞ suy (nghiÖm ph¸p d−¬ng tÝnh). NÕu kh«ng bá garo mμ vÉn thÊy tÜnh m¹ch hiÓn trong ®Çy trë l¹i tr−íc 30 gi©y th× cã thÓ lμ do suy van cña mét sè tÜnh m¹ch xuyªn. + §¸nh gi¸ van c¸c tÜnh m¹ch xiªn: - NghiÖm ph¸p garo tõng nÊc: thùc hiÖn gièng nh− nghiÖm ph¸p Trendelenburg, nh−ng kh«ng garo ë chç tÜnh m¹ch hiÓn trong ®æ vμo tÜnh m¹ch s©u mμ garo tõng ®o¹n tõ thÊp lªn cao ë ch©n. §¸nh gi¸ còng gièng nh− trong nghiÖm ph¸p Trendelenburg: nghiÖm ph¸p d−¬ng tÝnh ë ®o¹n nμo th× kÕt luËn cã mÊt c¬ n¨ng cña van tÜnh m¹ch xiªn ë ®o¹n ®ã. - NghiÖm ph¸p Pratt: ®Ó bÖnh nh©n n»m, dïng cuén b¨ng thun thø nhÊt cuèn tõ d−íi bμn ch©n lªn ®ïi, tiÕp ®ã dïng cuén b¨ng thun thø hai b¨ng tiÕp cho ®Õn bÑn ®Ó Ðp hÕt m¸u tÜnh m¹ch n«ng vμo tÜnh m¹ch s©u. Sau ®ã gi÷ nguyªn b¨ng Ðp ë nÕp bÑn cña cuén b¨ng thø hai vμ më dÇn tõng vßng cuén b¨ng thø nhÊt tõ trªn xuèng. Quan s¸t c¸c tÜnh m¹ch n«ng ë vïng gi÷a hai cuén b¨ng nãi trªn: nÕu c¸c tÜnh m¹ch nμy gi·n to ra ngay th× chøng tá van cña c¸c tÜnh m¹ch xiªn ë ®o¹n ®ã ®· bÞ suy (nghiÖm ph¸p d−¬ng tÝnh). + §¸nh gi¸ van c¸c tÜnh m¹ch s©u: NghiÖm ph¸p Perthes: dïng b¨ng thun b¨ng Ðp c¸c tÜnh m¹ch n«ng ë kho¶ng 1/3 gi÷a ®ïi, sau ®ã cho bÖnh nh©n ®i ®Òu trong 3-5 phót råi quan s¸t: nÕu c¸c tÜnh m¹ch s©u bÞ t¾c th× sÏ thÊy c¸c tÜnh m¹ch n«ng gi·n to ra vμ bÖnh nh©n kªu ®au tøc ch©n (nghiÖm ph¸p ©m tÝnh). 1.2. C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m kh«ng x©m nhËp: 1.2.1. §o huyÕt ¸p ®éng m¹ch b»ng huyÕt ¸p kÕ: Ph−¬ng ph¸p dïng huyÕt ¸p kÕ th«ng th−êng (cã bé phËn ®o ¸p lùc kiÓu ®ång hå hoÆc cét thuû ng©n) ®Ó ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch ®· ®−îc ¸p dông rÊt réng r·i. HiÖn nay tuy ®· cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p hiÖn ®¹i kh¸c (siªu ©m, ®o biÕn ®æi thÓ tÝch m¸u…) ®Ó ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch nh−ng viÖc ®o b»ng huyÕt ¸p kÕ th«ng th−êng vÉn lμ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vμ thuËn tiÖn nhÊt trong l©m sμng, mÆc dï ®é chÝnh x¸c cßn bÞ h¹n chÕ. Th−êng ®o ë ®éng m¹ch c¸nh tay (®Æt bao b¬m khÝ Ðp ë ngay trªn nÕp khuûu), trong nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt cã thÓ ®o ë ®éng m¹ch khoeo (®Æt bao ®o ë ngay trªn hâm khoeo). CÇn ®o c¶ hai chi ®Ó so s¸nh. + HuyÕt ¸p tèi ®a (huyÕt ¸p t©m thu): th−êng thay ®æi theo tuæi, tuæi cμng cao th× huyÕt ¸p t©m thu cã xu h−íng cμng cao h¬n. + HuyÕt ¸p tèi thiÓu (huyÕt ¸p t©m tr−¬ng): th«ng th−êng b»ng 1/2 huyÕt ¸p tèi ®a + 10. + HuyÕt ¸p ®éng m¹ch trung b×nh: ®−îc tÝnh b»ng c«ng thøc HuyÕt ¸p trung b×nh = HATT + 316 HAT§ − HATT 3 (HATT: huyÕt ¸p tèi thiÓu; HAT§: huyÕt ¸p tèi ®a) Trong c¸c tr−êng hîp ®éng m¹ch bÞ c¶n trë hoÆc t¾c th× huyÕt ¸p cña ®éng m¹ch ®o ë d−íi chç bÞ bÖnh sÏ bÞ gi¶m xuèng. 1.2.2. §o biÕn ®æi thÓ tÝch: L−u l−îng vμ tèc ®é cña dßng m¸u ®Õn vμ ®i khái mét vïng tæ chøc cña chi sÏ trùc tiÕp lμm biÕn ®æi thÓ tÝch cña vïng nμy. B»ng c¸ch ®o chÝnh x¸c nh÷ng biÕn ®æi thÓ tÝch ®ã trong nh÷ng ®iÒu kiÖn ho¹t ®éng chøc n¨ng nhÊt ®Þnh cña c¸c m¹ch m¸u cÇn theo dâi, ng−êi ta cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc t×nh tr¹ng ho¹t ®éng chøc n¨ng cña c¸c m¹ch m¸u ®ã. C¸c m¸y ®o biÕn ®æi thÓ tÝch dïng trong l©m sμng cã thÓ ho¹t ®éng theo nguyªn lý kh¸c nhau (®o biÕn ®æi thÓ tÝch vïng chi nghiªn cøu th«ng qua nh÷ng biÕn ®æi ¸p lùc, lùc c¨ng hoÆc ®iÖn trë tæ chøc). C¸c m¸y nμy ®Õu ®−îc thiÕt kÕ ®Ó cã thÓ ®o ®−îc ë bÊt cø phÇn nμo cña ch©n, kÓ c¶ c¸c ngãn, nhê ®ã th¨m kh¸m ®−îc toμn bé c¸c phÇn cña ch©n. Ph−¬ng ph¸p ®o thay ®æi thÓ tÝch gióp x¸c ®Þnh ®−îc mét sè chØ sè quan träng nh−: huyÕt ¸p t©m thu ë tõng phÇn kh¸c nhau cña chi, dung tÝch mçi nhÞp ®Ëp cña m¹ch, l−u l−îng vμ tèc ®é thay ®æi cña dßng m¸u t¹i nh÷ng vïng nhÊt ®Þnh cña chi trong tr¹ng th¸i nghØ vμ vËn ®éng. Trªn c¬ së c¸c sè liÖu thu ®−îc cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc t×nh tr¹ng ho¹t ®éng chøc n¨ng cña m¹ch m¸u ë c¸c vïng chi ®ã, ®Æc biÖt lμ ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng t¾c, nghÏn ®éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch, suy chøc n¨ng c¸c tÜnh m¹ch... 1.2.3. Siªu ©m m¹ch m¸u: 1.2.3.1. Siªu ©m doppler liªn tôc: Ghi siªu ©m doppler liªn tôc sö dông hai ®Çu dß, mét ®Çu ph¸t liªn tôc vμ ®Çu kia nhËn vμ ghi l¹i liªn tôc c¸c sãng siªu ©m ph¶n håi råi chuyÓn nã thμnh c¸c tÝn hiÖu cã thÓ nghe thÊy hoÆc ghi l¹i ®−îc d−íi d¹ng biÓu ®å h×nh sãng. Nã ghi nhËn ®−îc c¸c tÝn hiÖu dßng m¸u cã tèc ®é cao (dùa vμo tèc ®é di chuyÓn cña hång cÇu) nh−ng kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c vÞ trÝ kh«ng gian cña c¸c tÝn hiÖu nμy. Kh¸c víi siªu ©m doppler ng¾t qu·ng chØ cã mét ®Çu dß võa ph¸t võa thu tÝn hiÖu siªu ©m thay ®æi nhau. ¦u ®iÓm cña siªu ©m doppler liªn tôc lμ m¸y cã cÊu tróc gän nhÑ nªn cã thÓ th¨m kh¸m ®−îc ngay t¹i gi−êng bÖnh. Cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng dßng m¸u trong c¸c m¹ch m¸u vμ qua ®ã x¸c ®Þnh ®−îc c¸c m¹ch m¸u nμy cã bÞ hÑp hoÆc t¾c hay kh«ng. 1.2.3.2. Chôp siªu ©m kÐp (duplex ultrasonography): Lμ ph−¬ng ph¸p kÕt hîp chôp siªu ©m real-time kiÓu B vμ siªu ©m doppler ng¾t qu·ng thμnh mét hÖ thèng ®ång bé. Nã ph¸t huy ®−îc −u ®iÓm cña chôp siªu ©m kiÓu B trong ®Þnh vÞ vμ t¹o h×nh ¶nh vμ −u ®iÓm cña siªu ©m doppler ng¾t qu·ng trong ®¸nh gi¸ c¸c ®Æc tÝch cña dßng m¸u ë c¸c m¹ch m¸u cÇn th¨m kh¸m. Víi kü thuËt ghi h×nh ¶nh ®éng (real-time) vμ doppler mμu, ph−¬ng ph¸p chôp siªu ©m kÐp cho phÐp ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c h×nh ¶nh tæn th−¬ng cña m¹ch m¸u theo c¸c líp c¾t ngang hay däc m¹ch m¸u, ®ång thêi x¸c ®Þnh ®−îc c¶ c¸c tÝnh chÊt cña dßng m¸u trong c¸c m¹ch m¸u ®ã nh−: kiÓu dßng ch¶y, h−íng, tèc 317 ®é, ¸p lùc… Trªn c¬ së ®ã cã thÓ ph©n tÝch ®Ó x¸c ®Þnh ®−îc c¸c chØ sè quan träng kh¸c trong ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng chøc n¨ng cña c¸c m¹ch m¸u ë nh÷ng ®iÒu kiÖn kh¸c nhau. H×nh : 1.2.4. Chôp m¹ch m¸u céng h−ëng tõ: Dïng ph−¬ng ph¸p chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n ®Ó chôp m¹ch m¸u chi thÓ. Ph−¬ng ph¸p nμy ®ang ®−îc nghiªn cøu vμ ph¸t triÓn v× nã cã thÓ kh¾c phôc ®−îc nh÷ng nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chôp m¹ch m¸u c¶n quang nh−: g©y tæn h¹i nhiÒu thËm chÝ g©y nguy hiÓm cho bÖnh nh©n, gi¸ thμnh ®¾t... Trong t−¬ng lai gÇn, ph−¬ng ph¸p chôp m¹ch m¸u céng h−ëng tõ cã thÓ cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c kh«ng kÐm ph−¬ng ph¸p chôp m¹ch m¸u c¶n quang. 1.3. Chôp m¹ch m¸u c¶n quang: 1.3.1. Chôp ®éng m¹ch c¶n quang: HiÖn nay chôp ®éng m¹ch c¶n quang vÉn ®−îc coi lμ mét ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m ®em l¹i nh÷ng th«ng tin quan träng bËc nhÊt trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh ®éng m¹ch. 318 M¸y dïng ®Ó chôp ®éng m¹ch c¶n quang lμ m¸y chuyªn dông: cã kh¶ n¨ng chôp nhanh, chôp hμng lo¹t hoÆc ghi h×nh ¶nh ®éng. C¸c m¸y hiÖn ®¹i cã kh¶ n¨ng chôp c¾t líp, cã mμn h×nh t¨ng s¸ng vμ phãng ®¹i h×nh ¶nh, cã thÓ khö h×nh ¶nh cña c¸c bé phËn kh¸c (nh− x−¬ng, c¬...) ®Ó cã h×nh ¶nh cña ®éng m¹ch râ rμng h¬n. HiÖn nay biÖn ph¸p ®−a thuèc c¶n quang vμo ®éng m¹ch theo kü thuËt Seldinger ®Ó chôp ®éng m¹ch lμ ph−¬ng ph¸p chôp ®éng m¹ch ®−îc dïng phæ biÕn nhÊt trong l©m sμng. C¸c b−íc chÝnh cña kü thuËt nμy lμ: + Chäc kim vμo lßng ®éng m¹ch, th−êng ë ®éng m¹ch ®ïi chung bªn tr¸i. + Luån mét d©y dÉn ®−êng qua nßng cña kim vμo trong lßng ®éng m¹ch. Sau ®ã rót bá kim nh−ng vÉn gi÷ nguyªn d©y dÉn ®−êng cã mét phÇn ®· n»m trong ®éng m¹ch. + TiÕp ®ã lång catheter theo d©y dÉn ®−êng vμo lßng ®éng m¹ch råi rót bá d©y dÉn ®−êng, gi÷ l¹i catheter ®· n»m trong lßng ®éng m¹ch. + Cuèi cïng luån catheter ®Õn vÞ trÝ ®éng m¹ch cÇn chôp (th−êng luån d−íi quan s¸t b»ng mμn h×nh t¨ng s¸ng) ®Ó b¬m thuèc c¶n quang vμ chôp. Chôp ®éng m¹ch c¶n quang cho thÊy h×nh ¶nh rÊt râ rμng vÒ hÖ thèng ®éng m¹ch: vÞ trÝ vμ h×nh th¸i c¸c tæn th−¬ng, t×nh tr¹ng tuÇn hoμn bªn, liªn quan gi¶i phÉu víi c¸c c¬ quan xung quanh, t×nh tr¹ng l−u th«ng cña dßng m¸u trong ®éng m¹ch... Mét sè tr−êng hîp cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc c¶ hÖ thèng tÜnh m¹ch song hμnh víi ®éng m¹ch ®ã khi chôp ë giai ®o¹n thuèc c¶n quang ®· chuyÓn sang tÜnh m¹ch. 319 1.3.2. Chôp tÜnh m¹ch c¶n quang: V× c¸c bÖnh tÜnh m¹ch ngo¹i vi th−êng bÞ ë chi d−íi nªn ph−¬ng ph¸p chôp tÜnh m¹ch c¶n quang th−êng dïng cho chi d−íi. C¸c ®−êng ®−a thuèc c¶n quang vμo tÜnh m¹ch: + Xu«i dßng (®−a thuèc vμo tõ phÝa ®Çu ngo¹i vi): vμo ®Çu d−íi tÜnh m¹ch hiÓn trong ë tr−íc m¾t c¸ trong (®Ó chôp riªng tÜnh m¹ch hiÓn trong), vμo ®Çu d−íi tÜnh m¹ch hiÓn ngoμi ®Ó chôp tÜnh m¹ch s©u ë khoeo vμ ®ïi, vμo x−¬ng gãt hoÆc tÜnh m¹ch mu ch©n (®ång thêi garo tÜnh m¹ch n«ng ë cæ ch©n) ®Ó chôp hÖ thèng tÜnh m¹ch s©u. + Ng−îc dßng (®−a thuèc vμo tõ phÝa ®Çu trung t©m): th−êng dïng khi cã t×nh tr¹ng suy c¸c van tÜnh m¹ch. §−a vμo tÜnh m¹ch ®ïi chung ®Ó chôp c¸c tÜnh m¹ch s©u chi d−íi, ®−a vμo ®Çu trªn tÜnh m¹ch hiÓn trong (cã chÌn ë chç nã ®æ vμo tÜnh m¹ch ®ïi chung) ®Ó chôp riªng tÜnh m¹ch hiÓn trong... Chôp tÜnh m¹ch c¶n quang cho thÊy râ h×nh ¶nh cña hÖ thèng tÜnh m¹ch: vÞ trÝ vμ h×nh th¸i c¸c tæn th−¬ng, h×nh c¸c van tÜnh m¹ch, liªn quan gi¶i phÉu víi c¸c c¬ quan xung quanh, t×nh tr¹ng l−u th«ng cña dßng m¸u tÜnh m¹ch... 320 H×nh: 1.4. Mét sè ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m m¹ch m¸u kh¸c: Mét sè ph−¬ng ph¸p kh¸c cã thÓ ®−îc dïng ®Ó th¨m kh¸m vμ ®¸nh gi¸ c¸c tæn th−¬ng trong c¸c bÖnh m¹ch m¸u ngo¹i vi. 1.4.1. Ghi dao ®éng thμnh m¹ch: Dïng dao ®éng kÕ ®Æt ë vïng cã ®éng m¹ch cÇn th¨m kh¸m ®Ó ghi l¹i h×nh ¶nh c¸c dao ®éng cña c¸c ®éng m¹ch ®ã. Th−êng ®o ë 1/3 gi÷a ®ïi, 1/3 trªn vμ 1/3 d−íi c¼ng ch©n. §o c¶ hai bªn ch©n ®Ó so s¸nh. Khi ®éng m¹ch bÞ hÑp hoÆc t¾c, biªn ®é dao ®éng cña nã gi¶m ®i râ rÖt so víi bªn lμnh. 1.4.2. §o nhiÖt ®é da: Dïng lo¹i nhiÖt kÕ ®−îc thiÕt kÕ ®Æc biÖt ®Ó ®o nhiÖt ®é da cña tõng vïng chi thÓ, ®o c¶ hai chi ®Ó so s¸nh. 321 Khi bÞ hÑp hay t¾c ®éng m¹ch th× cã thÓ thÊy nhiÖt ®é da cña vïng chi do ®éng m¹ch ®ã chi phèi bÞ gi¶m xuèng so víi bªn lμnh. 1.4.3. §o trùc tiÕp ¸p lùc tÜnh m¹ch chi d−íi: Cã thÓ ®o trùc tiÕp ¸p lùc tÜnh m¹ch s©u ë ch©n b»ng c¸ch ®Æt th«ng vμo tÜnh m¹ch ë cæ ch©n, ®o ¸p lùc tÜnh m¹ch n«ng ë cæ ch©n b»ng c¸ch ®Æt th«ng vμo tÜnh m¹ch n«ng ë mu ch©n. B×nh th−êng ë t− thÕ ®øng th× ¸p lùc tÜnh m¹ch s©u ë c¼ng ch©n lμ kho¶ng 100 cm H2O, khi cho vËn ®éng th× ¸p lùc nμy gi¶m xuèng cßn 50-90% so víi ban ®Çu trong vßng 9-26 gi©y, khi nghØ ng¬i th× ¸p lùc ®ã l¹i trë l¹i møc ban ®Çu sau 23-40 gi©y. 2. TriÖu chøng häc: 2.1. VÕt th−¬ng ®éng m¹ch: VÕt th−¬ng ®éng m¹ch cã thÓ lμ vÕt th−¬ng xuyªn (do c¸c vËt nhän, ®¹n, m¶nh, ®Çu x−¬ng g·y…) hoÆc giËp vì (do va ®Ëp, quÖt…). §éng m¹ch cã thÓ bÞ ®øt ®«i, giËp n¸t hoÆc chØ bÞ ®øt r¸ch ë mét bªn thμnh. Th¨m kh¸m triÖu chøng vÕt th−¬ng ®éng m¹ch th−êng lμ mét th¨m kh¸m cÊp cøu, cÇn ph¶i tiÕn hμnh nhanh chãng, tuÇn tù vμ chÝnh x¸c. 2.1.1. T×nh tr¹ng t¹i chç vÕt th−¬ng: + VÞ trÝ vÕt th−¬ng: - Quan s¸t kü lç vμo vμ lç ra cña vÕt th−¬ng (nÕu lμ vÕt th−¬ng chét th× cÇn hái kü vÒ c¬ chÕ vμ t− thÕ bÖnh nh©n khi bÞ th−¬ng) ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®éng m¹ch cã thÓ bÞ tæn th−¬ng. - Cã khi ph¶i chôp X.quang ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ dÞ vËt (m¶nh ®¹n...) trong vÕt th−¬ng hoÆc vÞ trÝ vμ h×nh th¸i g·y x−¬ng, nh»m ®¸nh gi¸ vÞ trÝ ®éng m¹ch cã kh¶ n¨ng bÞ tæn th−¬ng. + MiÖng vÕt th−¬ng: - Th−êng cã m¸u ®á t−¬i ch¶y ra m¹nh, cã khi thμnh tia. - NhiÒu tr−êng hîp dÞ vËt g©y vÕt th−¬ng vÉn n»m t¹i chç vμ cã t¸c dông bÞt t¹m thêi lç vÕt th−¬ng l¹i. CÇn thËn träng khi quyÕt ®Þnh rót bá dÞ vËt ra v× cã thÓ g©y ch¶y m¸u rÊt d÷ déi qua vÕt th−¬ng. + PhÇn mÒm quanh vïng vÕt th−¬ng: - Th−êng c¨ng nÒ nhanh chãng, nhÊt lμ khi miÖng vÕt th−¬ng bÞ bÞt l¹i lμm cho m¸u ch¶y ra tô l¹i trong tæ chøc quanh vÕt th−¬ng. - Cã khi m¸u ch¶y ra t¹o nªn mét bäc m¸u tô: kh¸m thÊy khèi m¸u tô nμy næi c¨ng d−íi da, ®Ëp nÈy theo nhÞp m¹ch vμ nghe cã tiÕng thæi t©m thu. 2.1.2. Vïng chi phÝa ngo¹i vi cña ®éng m¹ch bÞ tæn th−¬ng: + Th−êng cã triÖu chøng thiÕu m¸u cÊp tÝnh: da xanh nhît, l¹nh, mÊt c¶m gi¸c, phï nÒ t¨ng dÇn. Cö ®éng cña chi bÞ h¹n chÕ vμ cã c¶m gi¸c ®au nhøc liªn tôc trong chi. + M¹ch ngo¹i vi mÊt hoÆc ®Ëp yÕu h¬n so víi bªn lμnh. + Cã thÓ cã c¸c triÖu chøng tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh ®i cïng víi c¸c m¹ch m¸u cña chi bÞ th−¬ng. 322 + Cã thÓ gÆp héi chøng chÌn Ðp khoang: x¶y ra víi c¸c vÕt th−¬ng ®éng m¹ch trong ®ã m¸u ch¶y ra bÞ tô l¹i víi khèi l−îng lín trong c¸c khoang c©n c¬, g©y chÌn Ðp nÆng nÒ c¶ m¹ch m¸u vμ thÇn kinh cña chi thÓ ®ã, t¹o nªn hiÖn t−îng “garo trong” lμm thiÕu m¸u vμ ho¹i tö nhanh chãng vïng chi tæn th−¬ng. Th−êng gÆp héi chøng nμy trong c¸c tæn th−¬ng ®éng m¹ch ë vïng ®ïi, khoeo, chμy sau, bμn ch©n… nhÊt lμ vïng khoeo vμ chμy sau. C¸c triÖu chøng c¬ b¶n lμ: - Vïng chi tæn th−¬ng c¨ng cøng, rÊt ®au. C¶m gi¸c ®au tøc t¨ng lªn khi bãp vμo c¬ hoÆc lμm duçi c¨ng c¸c c¬ cña chi tæn th−¬ng. - MÊt dÇn c¶m gi¸c n«ng còng nh− vËn ®éng cña chi bÞ tæn th−¬ng. - Da vïng chi tæn th−¬ng tÝm nhît, l¹nh. Cã thÓ cã c¸c nèt pháng n«ng trªn da. - M¹ch ngo¹i vi yÕu hoÆc mÊt h¼n. - NÕu kh«ng ph¸t hiÖn vμ xö trÝ kÞp thêi, vïng chi bÞ tæn th−¬ng sÏ bÞ ho¹i tö nhanh chãng. 2.1.3. Toμn th©n: + Th−êng cã héi chøng mÊt m¸u cÊp tÝnh: kh¸t n−íc, hoa m¾t, chãng mÆt, da niªm m¹c nhît nh¹t, to¸t må h«i l¹nh, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p tôt... + Trong héi chøng chÌn Ðp khoang, bÖnh nh©n cã thÓ cã t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc nÆng do vïng chi tæn th−¬ng bÞ ho¹i tö. 2.2. T¾c ®éng m¹ch chi: 2.2.1. T¾c ®éng m¹ch chi cÊp tÝnh: T¾c ®éng m¹ch chi th−êng g©y ra bëi côc t¾c. Côc t¾c nμy cã thÓ lμ côc m¸u ®«ng, bãng mì, bãng khÝ, tæ chøc côc nghÏn ®éng m¹ch vì ra...di chuyÓn theo dßng m¸u tõ n¬i kh¸c ®Õn. C¸c triÖu chøng th−êng x¶y ra ®ét ngét vμ tiÕn triÓn nhanh. Trong tr−êng hîp nÆng c¸c tæn th−¬ng cã thÓ kh«ng håi phôc ®−îc sau 4-6 giê, do ®ã cÇn ph¶i th¨m kh¸m vμ xö trÝ nhanh chãng, kÞp thêi. 2.2.1.1. TriÖu chøng l©m sμng: Chñ yÕu kh¸m t¹i chi bÞ tæn th−¬ng, th−êng lμ chi d−íi. + §au: xuÊt hiÖn ®ét ngét, d÷ déi. Lóc ®Çu cã thÓ kh− tró ë mét chç trªn ®−êng ®i cña m¹ch m¸u, sau ®ã ®au lan ®Õn tËn ®Çu cña chi ®ã. + Da cña chi tæn th−¬ng nhît nh¹t, l¹nh h¬n so víi bªn lμnh. Tuy rÊt ®au nh−ng l¹i gi¶m hoÆc mÊt c¶m gi¸c xóc gi¸c. + Gi¶m hoÆc mÊt c¸c vËn ®éng chñ ®éng vμ thô ®éng. + M¹ch phÝa ngo¹i vi yÕu hoÆc mÊt, c¸c tÜnh m¹ch d−íi da xÑp nhá. Cã thÓ tãm t¾t c¸c triÖu chøng l©m sμng cña thiÕu m¸u chi trong t¾c ®éng m¹ch chi cÊp tÝnh b»ng 5 ch÷ P: ®au (pain), da t¸i nhît (pallor), mÊt m¹ch ®Ëp (pulselessness), dÞ c¶m (paresthesias) vμ liÖt (paralysis). 2.2.1.2. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + C¸c ph−¬ng ph¸p ®o biÕn ®æi thÓ tÝch, siªu ©m m¹ch m¸u, chôp ®éng m¹ch céng h−ëng tõ…cã thÓ thÊy: gi¶m huyÕt ¸p t©m thu, gi¶m l−u l−îng vμ tèc ®é dßng m¸u ®éng m¹ch, cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ vμ h×nh th¸i ®éng m¹ch bÞ t¾c. 323 + Chôp ®éng m¹ch c¶n quang: x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ vμ h×nh th¸i t¾c cña ®éng m¹ch, h¬n n÷a cßn ®¸nh gi¸ ®−îc hÖ thèng tuÇn hoμn bªn ®Ó gióp cho viÖc tiªn l−îng vμ lùa chän biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp. 2.2.2. T¾c ®éng m¹ch chi m·n tÝnh: Nguyªn nh©n th−êng lμ do bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch: thμnh ®éng m¹ch bÞ tæn th−¬ng t¹o thμnh c¸c côc nghÏn g©y hÑp dÇn lßng ®éng m¹ch (côc nghÏn c¬ thÓ vì ®i theo dßng m¸u g©y t¾c ®éng m¹ch cÊp tÝnh phÝa ngo¹i vi). HÖ tuÇn hoμn bªn ®−îc h×nh thμnh th«ng qua c¸c ®éng m¹ch c¬ nh−ng l−îng m¸u ®Õn nu«i chi vÉn ngμy mét gi¶m ®i. 2.2.2.1. TriÖu chøng l©m sμng: Chñ yÕu kh¸m ë chi bÞ tæn th−¬ng, th−êng lμ ë chi d−íi. + §au: biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng “®i lÆc c¸ch håi”, cμng vÒ sau møc ®é cμng nÆng h¬n, ®au c¶ khi n»m nghØ. + Cã c¸c biÓu hiÖn thiÓu d−ìng: da nhît, l¹nh, kh«, l«ng th−a vμ dÔ g·y, mãng dμy… Cã thÓ thÊy c¸c vÕt th−¬ng hoÆc vÕt loÐt l©u liÒn, c¸c vÕt loÐt nμy th−êng cã bê râ, lâm xuèng vμ rÊt ®au, n»m ë vïng ngo¹i vi nh− mu bμn ch©n vμ c¸c ngãn ch©n. + M¹ch ngo¹i vi yÕu h¬n bªn lμnh. Thêi gian ®æ ®Çy mao m¹ch (kh¸m ë ®Çu ngãn cña chi) kÐo dμi (b×nh th−êng kh«ng qu¸ 2 gi©y). Khi gi¬ cao chi ë t− thÕ bÖnh nh©n n»m råi ®Æt thÊp trë l¹i cã thÓ nhËn thÊy thêi gian ®Çy trë l¹i cña c¸c tÜnh m¹ch n«ng ë mu ch©n bÞ kÐo dμi ra (b×nh th−êng d−íi 15 gi©y), thêi gian ®Ó chi hång trë l¹i còng l©u h¬n (cã thÓ mÊt 2-4 phót). 2.2.2.2. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + §o thay ®æi thÓ tÝch, siªu ©m doppler liªn tôc, chôp siªu ©m kÐp: - §o ®−îc chÝnh x¸c huyÕt ¸p t©m thu ë tõng phÇn cña chi, nhê ®ã x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ ®éng m¹ch bÞ t¾c v× huyÕt ¸p phÇn d−íi chç t¾c sÏ bÞ gi¶m ®i rÊt nhiÒu so víi bªn lμnh còng nh− so víi trªn chç t¾c. - ChØ sè huyÕt ¸p cæ ch©n/c¸nh tay (ABI: ankle/brachial index) nhá h¬n 0,9 (b×nh th−êng >1,0) khi bÞ t¾c ®éng m¹ch ë chi d−íi. - L−u l−îng m¸u ®Õn vïng chi d−íi chç t¾c bÞ gi¶m. - Chôp siªu ©m kÐp x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c vÞ trÝ vμ h×nh th¸i t¾c cña ®éng m¹ch, ®ång thêi cßn ®¸nh gi¸ ®−îc møc ®é gi¶m l−u l−îng m¸u cña vïng chi d−íi chç t¾c. + Chôp ®éng m¹ch c¶n quang: x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ vμ h×nh th¸i t¾c cña ®éng m¹ch, ®ång thêi ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng tuÇn hoμn bªn. 2.3. Phång ®éng m¹ch: Phång ®éng m¹ch lμ t×nh tr¹ng thμnh ®éng m¹ch bÞ gi·n kh«ng håi phôc víi ®−êng kÝnh lín h¬n 50% so víi ®−êng kÝnh b×nh th−êng cña ®o¹n ®éng m¹ch ®ã. 2.3.1. TriÖu chøng l©m sμng: + Khèi phång: n»m ngay trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch, th−êng cã h×nh bÇu dôc hoÆc trßn ranh giíi râ, cã thÓ thÊy khèi phång ®Ëp nÈy vμ co gi·n theo nhÞp m¹ch, nghe trªn khèi phång thÊy cã tiÕng thæi t©m thu. Khi Ðp lªn ®o¹n 324 ®éng m¹ch ë phÇn ®Çu trung t©m cña khèi phång th× thÊy khèi phång nhá l¹i, hÕt ®Ëp nÈy vμ kh«ng cßn tiÕng thæi. + PhÇn chi bªn d−íi tói phång: th−êng cã c¸c hiÖn t−îng thiÕu m¸u nu«i d−ìng nh−: ®au, da nhît nh¹t vμ l¹nh, m¹ch yÕu h¬n so víi bªn lμnh, cã c¶m gi¸c dÞ c¶m hay tª ch©n, vËn ®éng chãng mái vμ hay bÞ chuét rót... 2.3.2. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + Chôp X.quang th−êng: cã thÓ thÊy h×nh l¾ng ®äng canxi ë tói phång ®éng m¹ch, cã khi thÊy ®−îc dÞ vËt (m¶nh kim khÝ...) ngay c¹nh tói phång trong phång ®éng m¹ch sau vÕt th−¬ng chét . + Chôp siªu ©m m¹ch m¸u: chôp siªu ©m kÐp cã thÓ thÊy ®−îc h×nh d¸ng, kÝch th−íc, ®é dμy thμnh tói, t×nh tr¹ng m¸u côc… trong lßng tói phån ®ång thêi x¸c ®Þnh ®−îc c¶ kiÓu dßng ch¶y, tèc ®é, l−u l−îng... cña dßng m¸u l−u th«ng trong tói phång. + Chôp ®éng m¹ch: x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, h×nh th¸i vμ c¸c liªn quan gi¶i phÉu cña tói phång. H¬n n÷a cßn cho biÕt râ t×nh tr¹ng tuÇn hoμn bªn, h×nh toμn bé ®éng m¹ch ë trªn vμ d−íi tói phång vμ c¶ hÖ tÜnh m¹ch song hμnh víi ®éng m¹ch ®ã. 2.4. Th«ng ®éng-tÜnh m¹ch: Th«ng ®éng-tÜnh m¹ch lμ t×nh tr¹ng cã ®−êng l−u th«ng m¸u bÊt th−êng trùc tiÕp gi÷a ®éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch kh«ng qua hÖ thèng ®−êng mao m¹ch. 2.4.1. TriÖu chøng l©m sμng: + Khèi bÖnh lý: n»m trªn ®−êng ®i cña m¹ch m¸u, ranh giíi th−êng kh«ng râ rμng, sê cã thÓ thÊy “rung miu” liªn tôc nh−ng m¹nh lªn ë th× t©m thu, nghe trªn khèi ®ã thÊy cã tiÕng thæi liªn tôc vμ còng m¹nh lªn ë th× t©m thu. Khi Ðp lªn ®éng m¹ch phÝa trªn khèi bÖnh lý ®ã th× thÊy nã nhá l¹i, tiÕng thæi vμ rung miu ®Òu gi¶m hoÆc mÊt. + Vïng chi phÝa ngo¹i vi: - Th−êng cã c¸c hiÖn t−îng thiÓu d−ìng nÆng h¬n so víi trong phång ®éng m¹ch (v× cã kÕt hîp c¶ thiÕu m¸u ®Õn nu«i d−ìng vμ t×nh tr¹ng ø trÖ m¸u tÜnh m¹ch trë vÒ): ®au, da nhît tÝm, l¹nh, m¹ch yÕu h¬n so víi bªn lμnh, cã c¶m gi¸c tª vμ dÞ c¶m, dÔ bÞ chuét rót vμ gi¶m kh¶ n¨ng vËn ®éng. - Ngoμi ra th−êng thÊy c¸c tÜnh m¹ch n«ng bÞ gi·n to, ngo»n ngoÌo. + Toμn th©n: - M¹ch nhanh th−êng xuyªn. Khi Ên vμo khèi tæn th−¬ng ®Ó lμm mÊt t¹m thêi lç th«ng ®éng-tÜnh m¹ch th× thÊy m¹ch chËm l¹i, nhÊt lμ khi lç th«ng ®éngtÜnh m¹ch lín (dÊu hiÖu Branham). - Cã thÓ cã c¸c biÓu hiÖn suy thÊt tr¸i hoÆc suy tim toμn bé. 2.4.2. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + Chôp siªu ©m m¹ch m¸u: chôp siªu ©m kÐp gióp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, h×nh th¸i, t−¬ng quan gi¶i phÉu... cña khèi th«ng ®éng-tÜnh m¹ch. §ång thêi x¸c ®Þnh ®−îc c¶ kiÓu dßng ch¶y, tèc ®é, l−u l−îng... cña dßng m¸u l−u th«ng trong khèi th«ng ®éng-tÜnh m¹ch ®ã. 325 + Chôp ®éng m¹ch: x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, h×nh th¸i , t−¬ng quan gi¶i phÉu... cña khèi th«ng ®éng-tÜnh m¹ch. Ngoμi ra cßn cho thÊy ®−îc c¶ t×nh tr¹ng tuÇn hoμn bªn, h×nh toμn bé c¸c ®éng vμ tÜnh m¹ch ë phÝa trung t©m còng nh− ngo¹i vi cña chç th«ng ®éng-tÜnh m¹ch. 2.5. BÖnh gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi: §©y lμ mét bÖnh trong ®ã c¸c tÜnh m¹ch n«ng ë chi d−íi bÞ gi·n ra do thμnh cña chóng bÞ tæn th−¬ng kh«ng håi phôc. C¸c van tÜnh m¹ch dÇn dÇn bÞ suy lμm cho m¸u tÜnh m¹ch cã thÓ ch¶y ng−îc vÒ phÝa ngo¹i vi. BÖnh diÔn biÕn nÆng dÇn vμ nguyªn nh©n cßn ch−a râ rμng. 2.5.1. TriÖu chøng l©m sμng: + Ch©n bÞ bÖnh: th−êng bÞ c¶ hai ch©n tuy kh«ng ®Òu nhau - C¸c tÜnh m¹ch n«ng bÞ gi·n to: cã thÓ ë tÜnh m¹ch hiÓn trong, tÜnh m¹ch hiÓn ngoμi hay c¶ hai, tÜnh m¹ch bÞ gi·n mét phÇn hay toμn bé víi møc ®é kh«ng ®Òu nhau, cã thÓ gi·n riªng tõng nh¸nh hay thμnh c¸c bói lín... - Cã thÓ cã t×nh tr¹ng thiÓu d−ìng: chãng tª vμ ®au ch©n khi vËn ®éng; da nÒ dμy, viªm vμ nhiÔm s¾c tè; cã thÓ cã c¸c vÕt loÐt… + Kh¸m ®¸nh gi¸ chøc n¨ng van c¸c tÜnh m¹ch chi d−íi: - Suy chøc n¨ng c¸c van tÜnh m¹ch n«ng: nghiÖm ph¸p Schwartz vμ nghiÖm ph¸p Trendelenburg ®Òu d−¬ng tÝnh. - Cã thÓ cã suy chøc n¨ng c¸c van tÜnh m¹ch xiªn: nghiÖm ph¸p garo tõng nÊc vμ nghiÖm ph¸p Pratt d−¬ng tÝnh. - Kh«ng cã suy van tÜnh m¹ch s©u: nghiÖm ph¸p Perthes d−¬ng tÝnh. 2.5.2. TriÖu chøng cËn l©m sμng: Mét trong nh÷ng môc ®Ých th¨m kh¸m bÖnh gi·n tÜnh m¹ch n«ng chi d−íi lμ ph¶i x¸c ®Þnh ®−îc t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña c¸c tÜnh m¹ch s©u. NÕu tÜnh m¹ch s©u bÞ suy hay t¾c th× gi·n tÜnh m¹ch n«ng cã thÓ chØ lμ triÖu chøng cña bÖnh tÜnh m¹ch s©u chø kh«ng ph¶i thùc sù lμ bÖnh gi·n tÜnh m¹ch n«ng chi d−íi. + §o biÕn ®æi thÓ tÝch: thêi gian dßng m¸u tÜnh m¹ch s©u trë vÒ tim sau khi bá Ðp ë vïng trªn ®ïi b×nh th−êng, thêi gian dßng m¸u ®Çy trë l¹i tÜnh m¹ch s©u sau khi vËn ®éng còng b×nh th−êng (chøng tá kh«ng cã suy hay t¾c c¸c tÜnh m¹ch s©u). + Siªu ©m m¹ch m¸u: - Siªu ©m doppler liªn tôc: c¸c tÝn hiÖu dßng m¸u tÜnh m¹ch thu ®−îc râ rμng vμ biÕn ®æi ®ång pha víi c¸c th× h« hÊp. - Ghi siªu ©m kÐp: h×nh c¸c tÜnh m¹ch s©u vμ c¸c van cña nã b×nh th−êng, kh«ng cã dßng ch¶y ng−îc bÊt th−êng trong tÜnh m¹ch s©u. + Chôp c¶n quang tÜnh m¹ch chi d−íi: thÊy râ h×nh ¶nh gi·n to vμ ngo»n ngoÌo cña c¸c tÜnh m¹ch n«ng, h×nh tÜnh m¹ch s©u vμ c¸c van cña nã b×nh th−êng, ®«i khi nh×n thÊy c¶ c¸c tÜnh m¹ch xiªn. 326 H×nh: 2.6. BÖnh viªm nghÏn tÜnh m¹ch s©u chi d−íi: BÖnh viªm nghÏn tÜnh m¹ch s©u (deep venous thrombosis: DVT) cã thÓ x¶y ra ë bÊt kú tÜnh m¹ch s©u nμo cña c¬ thÓ, nh−ng phÇn lín x¶y ra ë chi d−íi vμ cã thÓ dÉn tíi suy tÜnh m¹ch s©u chi d−íi. 2.6.1. TriÖu chøng l©m sμng: Chñ yÕu kh¸m ë chi bÞ tæn th−¬ng. + §au: t¨ng c¶m hoÆc ®au ë c¸c møc ®é kh¸c nhau. Trong c¸c tr−êng hîp nÆng th× ®au kiÓu nhøc nhèi ©m Ø, nÆng h¬n vÒ cuèi ngμy, gi¶m ®i khi ®Ó cao ch©n. Cã thÓ bÞ c¬n ®au cÊp tÝnh khi ®i l¹i nhiÒu, ph¶i n»m nghØ vμ ®Ó cao ch©n mét lóc l©u (20 phót) míi ®ì. + Phï nÒ: th−êng ë vïng ngo¹i vi cña chi vμ xung quanh cæ ch©n, tæ chøc d−íi da bÞ viªm nÒ kÐo dμi, x¬ ho¸, t¨ng s¾c tè... + LoÐt da: x¶y ra trong c¸c tr−êng hîp nÆng. Th−êng lμ c¸c loÐt n«ng vμ n»m ë vïng s¸t phÝa trªn m¾t c¸ trong, da xung quanh sÉm mμu. + Gi·n c¨ng c¸c tÜnh m¹ch n«ng: c¸c tÜnh m¹ch n«ng chi d−íi bÞ gi·n to ë c¸c møc ®é kh¸c nhau. NghiÖm ph¸p Trendelenburg vμ nghiÖm ph¸p garo tõng nÊc ®Òu cã thÓ d−¬ng tÝnh do c¸c van tÜnh m¹ch xuyªn vμ tÜnh m¹ch hiÓn trong bÞ suy thø ph¸t. 2.6.2. TriÖu chøng cËn l©m sμng: + §o biÕn ®æi thÓ tÝch: thêi gian dßng m¸u tÜnh m¹ch s©u ch¶y hÕt trë vÒ tim sau khi bá Ðp ë vïng trªn ®ïi bÞ kÐo dμi, thêi gian dßng m¸u ®Çy trë l¹i tÜnh m¹ch s©u sau khi vËn ®éng bÞ rót ng¾n. + Siªu ©m m¹ch m¸u: 327 - Siªu ©m doppler liªn tôc: c¸c tÝn hiÖu cña dßng tÜnh m¹ch thu ®−îc kh«ng cã sù thay ®æi theo c¸c th× h« hÊp (b×nh th−êng thÊy gi¶m xuèng khi hÝt vμo vμ t¨ng lªn khi thë ra). - Ghi siªu ©m kÐp: thÊy râ vÞ trÝ chç t¾c hay hÑp cña tÜnh m¹ch s©u, h×nh c¸c tÜnh m¹ch s©u bÞ gi·n to, cã thÓ thÊy c¸c van tÜnh m¹ch s©u bÞ suy lμm cho cã dßng m¸u ch¶y ng−îc bÊt th−êng trong tÜnh m¹ch s©u. + Chôp c¶n quang tÜnh m¹ch chi d−íi: thÊy râ vÞ trÝ tÜnh m¹ch s©u bÞ hÑp hay t¾c, c¸c tÜnh m¹ch s©u d−íi chç t¾c bÞ gi·n to, c¸c van tÜnh m¹ch s©u vμ xiªn cã thÓ bÞ suy lμm cho m¸u tõ tÜnh m¹ch s©u ch¶y ng−îc ra hÖ tÜnh m¹ch n«ng. + §o trùc tiÕp ¸p lùc tÜnh m¹ch s©u chi d−íi: ¸p lùc tÜnh m¹ch t¨ng cao (trªn 100 cm H2O), khi cho vËn ®éng th× ¸p lùc nμy l¹i cμng cao h¬n. PhÇn tμi liÖu tham kh¶o Tμi liÖu tham kh¶o phÇn triÖu chøng häc hÖ tiÕt niÖu vμ th¨m kh¸m hÖ tiÕt niÖu 1) PAAJA NEN . H . et. Al 328
- Xem thêm -