Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại khoa nội thận khớp bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TẠI KHOA NỘI THẬN KHỚP BỆNH VIỆNTRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TẠI KHOA NỘI THẬN KHỚP BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền là ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội – là những ngƣời thầy đã chia sẻ và giải đáp các vƣớng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn. Tôi cũng xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội - những ngƣời thầy đã dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập tại trƣờng. Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thƣơng, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Tuyết MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP ............................................................................................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm ....................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân và sinh bệnh học ...................................................... 4 1.1.4. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 5 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp ............................ 6 1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp ...................... 7 1.1.7. Phân loại và chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp ............................... 11 1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP....................... 15 1.2.1. Các biện pháp điều trị chung bệnh thoái hóa khớp ............................... 15 1.2.2. Các biện pháp điều trị cụ thể bệnh thoái hóa khớp ............................... 17 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ........................................................................................... 23 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 23 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................... 25 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................. 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 26 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 26 2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................... 26 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 27 2.2.4. Một số tài liệu làm căn cứ để phân tích kết quả của mẫu nghiên cứu .. 29 2.2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31 3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .......................................... 31 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................... 31 3.1.2. Đặc điểm các thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 34 3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP THEO HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014................. 41 3.2.1. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau .......... 41 3.2.2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm không steroid .............................................................................................................. 43 3.2.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid .................................................................................................. 45 3.2.4. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm....................................................................................... 47 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 49 4.1. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................................................................................... 49 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................... 49 4.1.2. Đặc điểm của sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp trong mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 50 4.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP THEO HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014................. 52 4.2.1. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau .......... 53 4.2.2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm không steroid .............................................................................................................. 53 4.2.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid .................................................................................................. 54 4.2.4. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm....................................................................................... 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 59 KẾT LUẬN ...................................................................................................................... 59 1. Kết quả khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 59 2. Kết quả phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp theo Hƣớng dẫn của Bộ y tế ............................................................ 60 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) CT Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) HA Hyaluronic acid MHD Màng hoạt dịch MRI Cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging) NSAID Thuốc chống viêm không steroid NSK Nội soi khớp PRP Huyết tƣơng giàu tiểu cầu tự thân SYSADOA Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ...................................................................................................... 13 Bảng 2.1. Liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các thuốc điều trị thoái hóa khớp theo tài liệu chuẩn ........................................................................................... 29 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân ................................. 31 Bảng 3.2.Số lƣợng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân ......................................... 33 Bảng 3.3. Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau ................................ 34 Bảng 3.4. Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm không steroid ..... 35 Bảng 3.5. Tỷ lệ các thuốc chống viêm không steroid đƣợc sử dụng .............. 36 Bảng 3.6. Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm glucocorticoid .... 38 Bảng 3.7.Tỷ lệ các thuốc chống viêm glucocorticoid đƣợc sử dụng .............. 38 Bảng 3.8. Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị .................................... 39 Bảng 3.9. Tỷ lệ các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc sử dụng 40 Bảng 3.10. Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của .......................... 42 Bảng 3.11. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc chống viêm không steroid ...... 43 Bảng 3.12. Tính hợp lý về liều dùng của thuốc chống viêm không steroid ... 44 Bảng 3.13. Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc chống viêm không steroid............ 45 Bảng 3.14. Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của .......................... 46 Bảng 3.15. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc điều trị ..................................... 47 Bảng 3.16. Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của .......................... 48 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 3.1.Phân loại bệnh thoái hóa khớp trong mẫu nghiên cứu..................... 32 Hình 3.2. Bệnh mắc kèm thƣờng gặp trong nghiên cứu ................................. 33 Hình 3.3. Tỷ lệ các thuốc chống viêm không steroid đƣợc sử dụng .............. 37 Hình 3.4. Tỷ lệ các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc sử dụng . 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xƣơng dƣới sụn. Bệnh rất thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm hoặc mất khả năng vận động, ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Trong những năm gần đây, tuổi thọ của con ngƣời ngày càng tăng nên các bệnh xƣơng khớp do tuổi nhƣ loãng xƣơng, thoái hóa khớp… đang có chiều hƣớng gia tăng đáng kể, kèm theo sự tốn kém do chi phí điều trị của gia đình và xã hội. Do vậy, thoái hóa khớp đang là mối quan tâm trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Thoái hóa khớp là một bệnh khớp rất thƣờng gặp ở mọi quốc gia trên thế giới. Có khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh thoái hóa khớp nói chung, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 15% dân số [15]. Theo một cuộc điều tra, ở Mỹ hàng năm có 21 triệu ngƣời mắc bệnh thoái hóa khớp, với 4 triệu ngƣời phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại đƣợc do thoái hóa khớp gối nặng. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho ngƣời có tuổi, đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [18]. Ở Việt Nam, thoái hóa khớp đứng hàng thứ 3 (4,66%) trong các bệnh có tổn thƣơng khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [9]. Ở bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm tại khoa Cơ xƣơng khớp cho thấy, các bệnh về thoái hóa chiếm 10,41%, trong đó 2/3 thoái hóa cột sống, 1/3 thoái hóa các khớp. Việc điều trị bệnh hiện nay là gánh nặng, rất tốn kém cho cá nhân ngƣời bệnh nói riêng và toàn xã hội nói chung với chi phí điều trị cao, hiệu quả chƣa đạt đƣợc nhƣ mong muốn trong khi có nhiều tai biến nặng nề. Các phƣơng pháp điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân về cách phòng ngừa bệnh, chống các tƣ thế xấu, giảm các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh kết hợp điều trị 1 nội khoa, ngoại khoa [14]. Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp không dùng thuốc nhƣ vật lý trị liệu: chiếu tia hồng ngoại, chƣờm nóng, tắm suối khoáng, đắp bùn… thƣờng đơn giản dễ làm, ít biến chứng song hiệu quả chƣa cao. Các biện pháp dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid có hiệu quả nhanh chóng nhƣng do tác động toàn thân hay gây nhiều biến chứng nhƣ viêm loét dạ dày - hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thƣơng gan, thận. Trong đó, có biến chứng nặng có thể gây tử vong. Tiêm glucocorticoid tại khớp có tác dụng cải thiện triệu chứng nhanh chóng nhƣng dùng kéo dài có thể gây tổn thƣơng thoái hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ nhƣ phản ứng viêm khớp do tinh thể thuốc, nhiễm khuẩn khớp [8]. Vì vậy, việc sử dụng các nhóm thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp cần tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị và quản lý chặt chẽ đồng thời theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc và có những biện pháp khắc phục hợp lý. Tuy nhiên, theo tài liệu có đƣợc, các đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại các bệnh viện ít đƣợc quan tâm. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại khoa Thận khớp bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp trong mẫu nghiên cứu. 2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP 1.1.1. Khái niệm Thoái hóa khớp là bệnh thoái hóa loạn dƣỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất ở sụn khớp, sau đó có biến đổi ở bề mặt khớp và hình thành các gai xƣơng, cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp,viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hóa của sụn khớp. 1.1.2. Dịch tễ học Thoái hóa khớp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp, ở những ngƣời lớn tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xã hội, ở tất cả các nƣớc và phụ nữ nhiều hơn nam giới. Đây là bệnh mãn tính thƣờng gặp ở ngƣời trung niên và ngƣời cao tuổi, khoảng trên 50% số ngƣời trên 65 tuổi có hình ảnh X-quang thoái hóa khớp cấp, ở những ngƣời trên 75 tuổi có hình ảnh X-quang thoái hóa ít nhất ở một khớp nào đó [14]. Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy, có 0,3 - 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. Ở Mỹ, 80% bệnh nhân trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp. Ở Pháp, thoái hóa khớp chiếm 28% số bệnh về xƣơng khớp. Ở Việt Nam, thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xƣơng khớp [12]. Ngƣời ta thƣờng coi thoái hóa khớp là bệnh lý do hậu quả của quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thƣờng xuyên lên khớp. Thoái hóa khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và còn là gánh nặng cho kinh tế gia đình và xã hội. Thoái hóa khớp nếu đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm bệnh chậm phát triển, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy trì hoạt động cuộc sống bình thƣờng cho bệnh nhân. 3 Hầu hết các bệnh nhân thoái hóa khớp không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có 5-15% số ngƣời bệnh có triệu chứng lâm sàng, khi đó đƣợc gọi là bệnh thoái hóa khớp. Nghề nghiệp có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp, những công nhân khuân vác, những thợ mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn những ngƣời làm công việc nhẹ. 1.1.3. Nguyên nhân và sinh bệnh học 1.1.3.1. Cấu trúc sụn bình thường Thành phần chủ yếu của sụn bao gồm nƣớc, proteoglycan, sợi collagen. Proteoglycan chứa lõi protein và các chuỗi glycosaminoglycan ở bên cạnh và chủ yếu là chondroitin sulfate và keratin sulfate. Các thể proteoglycan kết nối với acid hyaluronic, các glycosaminoglycan khác và các protein liên kết với cấu trúc này đảm bảo tính ổn định và bền vững của sụn. Các sợi collagen cũng là những thành phần cấu trúc và chức năng quan trọng của sụn. Các collagen chủ yếu ở sụn trong, sụn khớp là collagen typ II, ngoài ra còn có collagen typ I, IX và XI. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp Nhiều thuyết giải thích sự thoái hóa sụn trong bệnh thoái hóa khớp. Nhƣng chủ yếu là thuyết cơ học, khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hóa của các tế bào sụn, hình thành các men proteolytic gây phá vỡ các chất căn bản của sụn. Hiện tƣợng bệnh lý đầu tiên là những mảnh gãy nhỏ nhiều cỡ khác nhau; sau đó gây thoái hóa và mất dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc của khớp và hình thành gai xƣơng [7]. Giai đoạn sớm các tế bào sụn có biểu hiện phì đại, tăng tiết các cytokin nhƣ Interleukin (IL-1), yếu tố hoại tử (TNFα) và các yếu tố tăng trƣởng khác, các men làm tiêu các chất căn bản nhƣ các collagenases, gletinase, stromolysin, các men khác nhƣ lysosyme và cathepsin. IL-1 và TNFα gây thoái hóa sụn bằng cách kích thích tiết các men gây phá hủy collagen và 4 proteoglycan, đồng thời ức chế tổng hợp các protein của chất căn bản của sụn [7],[ 12]. Các men kể trên bị ức chế bởi một protein có trọng lƣợng phân tử nhỏ, gọi là chất ức chế tổ chức của metalloproteinase. Sự cân bằng giữa các chất kích thích và ức chế hoạt tính của các men đảm bảo sự chuyển hóa sụn bình thƣờng, khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thoái hóa sụn khớp. Quá trình thoái hóa sụn khớp không kiểm soát đƣợc, vì khi có biến đổi cấu trúc sụn thì tác động cơ học lên khớp cũng thay đổi, dẫn đến những quá tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thoái hóa hơn và tiếp tục nhƣ vậy quá trình thoái hóa liên tục xảy ra. 1.1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan với thoái hóa khớp. Chấn thƣơng và vi chấn thƣơng có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thƣơng lớn gây gãy xƣơng, trật khớp kèm theo tổn thƣơng sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp [12]. Yếu tố nội tiết và chuyển hóa: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mãn kinh. Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo. Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp). Viêm khớp do các bệnh khớp mãn tính (viêm khớp dạng thấp…). Thiếu máu, hoại tử xƣơng. Loạn dƣỡng xƣơng. Rối loạn dinh dƣỡng sau các bệnh thần kinh. Bệnh rối loạn đông chảy máu (hemophylia), u máu. 1.1.4. Giải phẫu bệnh Sụn khớp trong thoái hóa khớp có thể thay đổi nhƣ sau: 5 1.1.4.1. Đại thể Thấy mặt sụn không trơn nhẵn, mất bóng, có các vết nứt, các vết loét trên bề mặt sụn, làm lộ phần xƣơng dƣới sụn, dày lớp xƣơng dƣới sụn và có các gai xƣơng ở phần rìa sụn khớp. 1.1.4.2. Vi thể Giai đoạn sớm thấy những sợi nhỏ, mặt sụn không đều, lớp sụn mỏng đi, tƣơng ứng với sự biến đổi đại thể, ở giai đoạn rất sớm có thể thấy xuất hiện các tế bào viêm nhƣng chỉ trong thời gian ngắn, hình ảnh tổn thƣơng viêm ít gặp trong thoái hóa khớp. Tổn thƣơng màng hoạt dịch và bao khớp, đôi khi có viêm tràn dịch ổ khớp thứ phát do các mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành các di vật nhỏ trong ổ khớp, kích thích giống nhƣ viêm khớp do vi tinh thể. 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp Lâm sàng điển hình của thoái hóa khớp thƣờng gặp ở bệnh nhân tuổi trung niên hoặc ngƣời già. Biểu hiện đau, cứng ở trong khớp hoặc quanh khớp, đi kèm với các hạn chế vận động khớp. Đau khởi phát từ từ, mức độ đau vừa hoặc nhẹ. Đau tăng lên khi cử động, khi đi lại, mang vác nặng, đau giảm hoặc hết khi nghỉ ngơi. Đau khi nghỉ hoặc đau về đêm thƣờng là có kèm theo viêm màng hoạt dịch thứ phát. Cơ chế đau trong thoái hóa khớp có nhiều yếu tố nhƣ viêm quanh vị trí gãy xƣơng, hoặc đứt rách tổ chức xƣơng dƣới sụn, kích thích các tận cùng thần kinh do các gai xƣơng, co cứng cơ cạnh khớp, đau xƣơng do tăng dòng máu và tăng áp lực trong xƣơng, viêm màng hoạt dịch do tăng tổng hợp và giải phóng prostaglandin, leucotrien, và các cytokine. Cứng khớp buổi sáng cũng hay gặp trong thoái hóa khớp, nhƣng thời gian cứng khớp buổi sáng ngắn, dƣới 30 phút, khác với bệnh viêm khớp dạng thấp. 6 Hiện tƣợng cứng khớp sau thời gian nghỉ hoặc không hoạt động hay gặp, triệu chứng này mất đi sau ít phút. Nhiều bệnh nhân thấy đau và cứng khớp hay xuất hiện khi thay đổi thời tiết nhƣ lạnh, mƣa, nắng… Có thể do thay đổi áp lực trong ổ khớp có liên quan thay đổi áp suất khí quyển. Bệnh nhân thoái hóa khớp gối thƣờng thấy đau và đi không vững, đau tăng khi xuống cầu thang, hoặc khi gấp gối. Thoái hóa khớp háng bệnh nhân thƣờng đau ở vùng háng đôi khi đau lan xuống mặt sau đùi xuống khớp gối. Thoái hóa cột sống cổ, hoặc cột sống thắt lƣng gây triệu chứng đau cổ gáy, và đau thắt lƣng, đôi khi gãy xƣơng có thể gây chèn ép rễ thần kinh gây hội chứng tổn thƣơng rễ thần kinh: đau, yếu cơ, tê bì. Khám thực thể thƣờng phát hiện các triệu chứng ở vị trí khớp đau nhƣ phì đại đầu xƣơng, đau khi khám tổ chức cạnh khớp hoặc điểm bám của bao khớp, dây chằng, gân cơ. Hạn chế cử động khớp do gai xƣơng, do mặt sụn không trơn nhẵn, hoặc co cứng cơ cạnh khớp. Kẹt khớp khi cử động có thể là do vỡ sụn hoặc bong các mảnh sụn vào trong ổ khớp. Tiếng lắc rắc khi cử động khớp là do mặt khớp không trơn nhẵn, dấu hiệu này gặp trong khoảng 90% số bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Khoảng 50% bệnh nhân thoái hóa khớp gối có dấu hiệu tổn thƣơng dây chằng, biến dạng khớp kiểu chân vòng kiềng, đau khi cử động do kích thích bao khớp, cứng cơ cạnh khớp và viêm quanh các gai xƣơng [10]. Dấu hiệu viêm khu trú gồm: nóng, sƣng do tràn dịch trong ổ khớp. Bệnh nhân thoái hóa nhiều khớp có thể có dấu hiệu viêm khớp đốt xa, viêm khớp đốt gần của bàn tay. 1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp 1.1.6.1. Hình ảnh X – quang khớp 7 Chẩn đoán thoái hóa khớp thƣờng dựa vào sự thay đổi hình ảnh Xquang khớp. Triệu chứng X-quang điển hình là hình ảnh phì đại xƣơng, gai xƣơng ở rìa khớp, hẹp khe khớp không đồng đều, đậm đặc xƣơng dƣới sụn. Hẹp khe khớp có thể do lớp sụn mỏng đi, hoặc do vôi hóa sụn ở vùng mọc gai xƣơng. Giai đoạn muộn xuất hiện các kén ở đầu xƣơng, tái tạo xƣơng thay đổi hình dạng đầu xƣơng, khuyết xƣơng ở trung tâm, xẹp vỏ xƣơng ở khớp đốt xa hoặc đôi khi ở khớp đốt gần bàn tay là biểu hiện của thoái hóa nhiều khớp. + Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp trên X-quang của Kellgren và Lawrence [27]. Giai đoạn 1: gai xƣơng nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xƣơng. Giai đoạn 2: mọc gai xƣơng rõ. Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa. Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xƣơng dƣới sụn. 1.1.6.2. Chụp cộng hưởng từ - CHT (MRI) Phƣơng pháp này có thể quan sát đƣợc hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện đƣợc các tổn thƣơng sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. + Cộng hƣởng từ đánh giá màng hoạt dịch (MHD). Trong các trƣờng hợp thoái hóa khớp điển hình, quan sát trên các lớp chuỗi T1, có thể nhận biết đƣợc tình trạng bệnh lý của màng hoạt dịch. Màng hoạt dịch viêm sẽ đƣợc đánh giá theo những độ sau: - Độ 0: màng hoạt dịch không dày - Độ 1: màng hoạt dịch dày dƣới 2mm - Độ 2: độ dày từ 2 – 4mm + Đánh giá thƣơng tổn sụn Thông thƣờng nhất, các thƣơng tổn sụn luôn là các thƣơng tổn về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4). 8 - Độ 1: có bất thƣờng về cấu trúc trong của sụn, những bất thƣờng xuất hiện dƣới dạng xơ sợi hoặc phù trong khi phần khoang trên bề mặt không có sự biến dạng nào. - Độ 2: có nét không đều của bề mặt khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dƣới 50% độ cao sụn. - Độ 3: có sự bất thƣờng về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày trên 4mm và/hoặc mất trên 50%. - Độ 4: tƣơng ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ phần xƣơng dƣới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xƣơng tua vách. + Đánh giá thƣơng tổn xƣơng dƣới sụn Những vết phù xƣơng đƣợc thể hiện trên T2, là nguyên nhân gây nên những vết nứt, loét của xƣơng dƣới sụn. Về mặt lý thuyết, các kết quả đối chiếu giữa cộng hƣởng từ (MRI) với nội soi khớp (NSK) đã cho thấy có một sự tƣơng ứng giữa 2 phƣơng pháp này trong việc đánh giá tình trạng thƣơng tổn sụn. Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn đƣợc lựa chọn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thoái hóa khớp. 1.1.6.3. Nội soi khớp (Athroscopy) Nội soi khớp (NSK) là một thủ thuật cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp nhờ hệ thống thấu kính với nguồn ánh sáng lạnh qua một ống dẫn nhỏ, bằng cách quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, cho phép đánh giá rất chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu đƣợc các tổn thƣơng của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… các tổn thƣơng không thể phát hiện đƣợc trên X-quang thông thƣờng. Nội soi còn cho biết mức độ calci hoá của sụn khớp, điều mà khó nhìn thấy khi chụp X-quang cũng nhƣ lấy bệnh phẩm xét nghiệm. Nội soi khớp còn cho phép phân tích tổng thể phần xƣơng dƣới sụn, nhất là khi thƣơng tổn có chiều hƣớng bị loét. Đôi khi thƣơng tổn này cứng nhƣ ngà voi mà ta có thể 9 cảm nhận đƣợc thông qua que thăm dò. Hoặc nhìn thấy trực tiếp bằng mắt những mảnh sụn thoái hoá bong ra, trôi nổi trong dịch khớp. Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thƣơng bệnh lý trong khớp. 1.1.6.4. Siêu âm khớp Có thể phát hiện đƣợc: - Hẹp khe khớp. - Gai xƣơng: hình tăng âm có bóng cản liên tục với vỏ xƣơng ở ngoại vi của khớp. - Tràn dịch khớp: thƣờng thấy ở túi cùng trên trong, trên ngoài và túi cùng trên xƣơng bánh chè. - Mảnh xƣơng sụn tự do trong ổ khớp: thƣờng gặp ở túi cùng trên xƣơng bánh chè, biểu hiện hình tăng âm kèm bóng cản, di động. - Dày bao hoạt dịch. 1.1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) Phát hiện các tổn thƣơng của sụn khớp, tuy nhiên không thấy rõ tổn thƣơng của màng hoạt dịch 1.1.6.6. Chụp xạ hình xương (Scintigraphie) Hình ảnh tăng hấp thu phóng xạ tại xƣơng dƣới sụn ở khớp bị thoái hoá. 1.1.6.7. Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp Hiện ít đƣợc ứng dụng. 1.1.6.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đoán thoái hóa khớp thƣờng dựa vào hỏi bệnh và khám thực thể. Kết quả của các xét nghiệm thƣờng quy ít thay đổi. Do đó các xét nghiệm này thƣờng dùng để phát hiện những trạng thái bệnh lý khác đi kèm, hoặc theo dõi 10 những diễn biến điều trị. Các xét nghiệm sinh hóa máu nhƣ: creatinin, urê, K+ có thể làm trƣớc khi dùng thuốc chống viêm không steroid. Tốc độ lắng hồng cầu, yếu tố thấp cũng ít thay đổi trong bệnh thoái hóa khớp. Dịch khớp thƣờng có số lƣợng tế bào < 2000 cái/mm³. Protein và glucose trong dịch khớp bình thƣờng. Nếu số lƣợng tế bào >2000 cái/mm³, cần chú ý theo dõi viêm khớp do vi tinh thể hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn. 1.1.7. Phân loại và chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp Khớp gồm nhiều thành phần khác nhau: sụn khớp, bao hoạt dịch, dây chằng, cơ và gân cơ. Bình thƣờng, các đầu xƣơng đƣợc bao phủ bằng một lớp sụn. Chức năng của lớp sụn khớp này là làm cho các khớp xƣơng chuyển động êm ái, dƣới tác dụng bôi trơn của chất hoạt dịch. Lớp sụn còn có tác dụng nhƣ một lớp đệm chống va đập của khớp [12]. Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa mang tính chất quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp. Đây là bệnh thƣờng gặp nhất trong các bệnh lý xƣơng khớp, liên quan chặt chẽ với tuổi và là nguyên nhân chính gây đau, mất khả năng vận động, giảm chất lƣợng cuộc sống ở ngƣời cao tuổi. Tổn thƣơng cơ bản đầu tiên là sụn khớp, sau đó tổn thƣơng xƣơng dƣới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Tổn thƣơng kéo dài sẽ đƣa đến biến đổi hình thái của toàn bộ ổ khớp và gây mất chức năng của khớp. Khớp thƣờng hay bị ảnh hƣởng là đầu gối, cột sống, mắt cá chân, khớp hông và bàn tay [12]. 1.1.7.1. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối  Triệu chứng lâm sàng - Đau khớp, có tính chất cơ học, liên quan đến vận động, đau diễn biến thành từng đợt, hoặc có thể đau liên tục tăng dần. 11