Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THU TRANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THU TRANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền là ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã giảng dạy và giúp đỡ tận tình trong suốt quá trình học tập tại trƣờng. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Khoa Dƣợc, Khoa khám bệnh – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những ngƣời đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi trong suốt thời gian vừa qua. Xin chân thành cảm ơn! Hà Giang, tháng 9 năm 2017 Học viên Lê Thu Trang MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. ……3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 3 1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng ................................................................................... 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................... 3 1.1.4. Chẩn đoán ĐTĐ type 2 ...................................................................................... 4 1.1.5. Các biến chứng thƣờng gặp ............................................................................... 5 1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG... 6 1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 6 1.2.2. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đƣờng .................................................. 6 1.2.3. Chẩn đoán THA mắc kèm đái tháo đƣờng ........................................................ 9 1.3. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................................. 9 1.3.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................ 9 1.3.2. Các phƣơng pháp điều trị ................................................................................ 11 1.3.3. Các thuốc điều trị ............................................................................................ 14 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 19 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 19 2.2.2. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................... 19 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 21 2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 mắc kèm tăng huyết áp ................................................................................... 21 2.3.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đƣờng type 2 và tăng huyết áp sau 3 tháng điều trị ............................................................................................................. 22 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ...................................................................... 22 2.4.1. Cơ sở đánh giá thể trạng ................................................................................. 22 2.4.2. Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận ............................................................................................................ 23 2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đƣờng ........................................ 23 2.4.4. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp ............................................... 24 2.4.5. Cơ sở đánh giá tƣơng tác thuốc trong quá trình điều trị................................. 25 2.4.6. Khái niệm riêng trong nghiên cứu ................................................................... 25 2.5. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................... 25 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 26 3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẤU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 26 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................... 26 3.1.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu................................ 29 3.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đƣờng và huyết áp sau 3 tháng điều trị ..37 3.2.1. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết và HbA1c tại các thời điểm nghiên cứu ....... 37 3.2.2. Mức độ kiểm soát huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu ............................... 37 3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng điều trị........................................... 38 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 39 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................... 39 4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng .............................................................................. 39 4.1.2. Chỉ số glucose huyết lúc đói và HbA1c tại thời điểm ban đầu ....................... 39 4.1.3. Chỉ số huyết áp và lipid máu tại thời điểm ban đầu ........................................ 40 4.1.4. Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu..................................... 41 4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ MẮC KÈM THA ................................................................................................................. 41 4.2.1. Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị đái tháo đƣờng type 2 ............................ 41 4.2.2. Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị THA ....................................................... 43 4.3. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT CÁC MỤC TIÊU..................................................... 43 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đƣờng HbA1c Hemoglobin gắn glucose HDL-c High density lipoprotein – cholesterol IDF Liên đoàn đái tháo đƣờng quốc tế (International Diabetes Federation) LDL-c Low density lipoprotein – cholesterol RLLM Rối loạn lipid máu SD Độ lệch chuẩn TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TP Toàn phần ƢCMC Ức chế men chuyển ƢCTT Ức chế thụ thể angiotensin YNLS Ý nghĩa lâm sàng DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 1.1. Mối tƣơng quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình với HbA1c ........5 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hƣớng dẫn điều trị của BYT 2014......10 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2016 ....................................11 Bảng 1.4. Đặc tính dƣợc lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đƣờng huyết. ........15 Bảng 1.5. Đặc tính dƣợc lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp......17 Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm ............................20 Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dƣơng ...............................................................................22 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ .........................23 Bảng 2.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo HD điều trị của BYT 2014 ............24 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .....................................................26 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI ...............................................................27 Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số glucose lúc đói, lipid tại thời điểm ban đầu ...............27 Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .............................................29 Bảng 3.5. Các nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ type 2 ......................................30 Bảng 3.6. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu ......................31 Bảng 3.7. Các nhóm thuốc điều trị THA...............................................................32 Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu .................................33 Bảng 3.9. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận ................................................34 Bảng 3.10. Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ Type 2 .........................................35 Bảng 3.11. Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp .......................................35 Bảng 3.12. Tƣơng tác có YNLS và thƣờng gặp giữa các thuốc điều trị ĐTĐ, THA....36 Bảng 3.13. Glucose lúc đói, HbA1c của bệnh nhân tại các thời điểm ....................37 Bảng 3.14. Huyết áp tâm thu và tâm trƣơng của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu ……….. ..........................................................................................38 Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng điều trị ................................38 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu ...........................8 Hình 1.2. Sơ đồ hƣớng dẫn của ADA 2016 ..............................................................12 Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012 .........................................13 Hình 2.1. Lƣu đồ bệnh nhân qua các thời điểm ........................................................21 Hình 3.1. Phân độ giai đoạn THA .............................................................................28 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) và Tăng huyết áp (THA) là hai bệnh lý mạn tính không chỉ chiếm tỷ lệ khá cao mà còn đang gia tăng với tốc độ nhanh chóng trên toàn cầu. Thống kê của Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới năm 2013 cho thấy có 382 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ và ƣớc tính sẽ tăng đến 592 triệu ngƣời vào năm 2035 [18]. Tƣơng tự, THA cũng gia tăng từ 972 triệu ngƣời mắc bệnh năm 2000 (26%) lên đến 1,56 tỷ ngƣời vào năm 2025 (29%) [19]. Tăng huyết áp thƣờng gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng > 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng huyết áp. Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ đƣợc xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn. Các nguy cơ đột quị hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [16]. Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% ngƣời bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [22]. Ở Việt Nam, tăng huyết áp và đái tháo đƣờng là hai bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển có thể độc lập hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đƣờng và tăng huyết áp thƣờng song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ nhƣ: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, lƣời vận động… Tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngƣợc lại đái tháo đƣờng cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn. Ngƣời bệnh ĐTĐ ở type 1 hay type 2 khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với ngƣời không bị ĐTĐ [1]. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân THA nhƣng không bị ĐTĐ [8]. Do đó việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đƣờng huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có THA. Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang là trung tâm khám chữa bệnh lớn nhất của tỉnh Hà Giang , bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, THA luôn chiếm số lƣợng lớn tại phòng khám ngoại trú, việc sử dụng thuốc điều trị của các bác sĩ đa dạng và phong phú. 1 Tuy nhiên vẫn chƣa có nghiên cứu nào thực hiện để đánh giá về việc sử dụng thuốc cũng nhƣ hiệu quả kiểm soát đƣờng huyết, huyết áp của bệnh đái tháo đƣờng mắc kèm tăng huyết áp tại bệnh viện. Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc kèm tăng huyết áp, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang” với các mục tiêu sau: - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang. - Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đƣờng type 2 và tăng huyết áp trong vòng 3 tháng sau điều trị. 2 Chƣơng 1. 1.1. TỔNG QUAN TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3]. 1.1.2. Phân loại đái tháo đường Bệnh ĐTĐ đƣợc phân loại nhƣ sau [3]: - Đái tháo đƣờng type 1: do phá huỷ tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đƣờng type 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin. - Đái tháo đƣờng thai kỳ: là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trƣớc đó. - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô... 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh  Đái tháo đƣờng type 1 [4]: Đặc trƣng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào  tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trƣờng hợp là ĐTĐ type 1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong.  Đái tháo đƣờng type 2: Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [12] : 3 - Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào  đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thƣờng về mặt số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thƣờng. Những rối loạn đó có thể là : o Bất thƣờng về nhịp tiết và động học bài tiết insulin o Bất thƣờng về số lƣợng tiết insulin - Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tƣợng ĐTĐ type 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào  đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). 1.1.4. Chẩn đoán ĐTĐ type 2  Chẩn đoán xác định [4] : Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng - WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc: - Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. Hoặc: - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/l theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC). Hoặc: - Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán: - Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đƣờng uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng nhƣng lại có glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phƣơng pháp nào. Ví dụ “ Đái tháo đƣờng typ 2- Phƣơng pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống”. 4 - Tƣơng quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình với HbA1c đƣợc lƣu ý trong hƣớng dẫn của Bộ Y Tế 2014 cụ thể: Bảng 1.1. Mối tương quan giữa glucose huyết tương trung bình với HbA1c Glucose huyết tƣơng Glucose huyết tƣơng (mg/dl) (mmol/l) 6 126 7,0 7 154 8,6 8 183 10,2 9 212 11,8 10 240 13,4 11 269 14,9 12 298 16,5 HbA1c %  Chẩn đoán tiền ĐTĐ: - Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đƣờng uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl). - Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tƣơng lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dƣới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl). - Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%. 1.1.5. Các biến chứng thường gặp  Biến chứng cấp tính [12] Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính: - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ glucose máu 5 - Hôn mê nhiễm toan acid lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp  Biến chứng mạn tính [12] Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh đƣợc phát hiện. - Biến chứng mạch máu lớn - Biến chứng mạch máu nhỏ: o Bệnh lý bàn chân o Biến chứng mắt o Biến chứng thận o Biến chứng thần kinh ngoại vi 1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.2.1. Định nghĩa Hiện nay chƣa có một tài liệu chính thức nào đƣa ra khái niệm về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng. Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng đơn giản đƣợc hiểu là ngƣời bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Nghĩa là trên ngƣời bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp trƣớc hoặc bị đái tháo đƣờng trƣớc hoặc cùng lúc bị hai bệnh này. 1.2.2. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 1.2.2.1. Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và đái tháo đường THA và ĐTĐ thƣờng kết hợp với nhau – tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi. Bệnh THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngƣợc lại [18]. - THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tƣợng khác không có bệnh này (gấp 2 lần). Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tƣơng quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 nếu 6 không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tƣơng đƣơng với ngƣời bệnh bình thƣờng còn ĐTĐ type 2 cho thấy 50% trƣờng hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [12]. - Ngƣợc lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ type 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2-3 lần ngƣời không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhƣng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA, rối loạn lipid máu, kháng insulin. THA sẽ làm cho tổn thƣơng mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [12]. 1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ THA ở ngƣời có kèm ĐTĐ đƣợc đặc trƣng bằng: + Sự tăng thể tích huyết tƣơng. + Tăng giữ muối. + Tăng sức cản của mạch ngoại vi. + Hoạt tính của Renin trong huyết tƣơng thấp, có nhiều bất thƣờng trong hệ thống Renin- Angiotensin. + Kháng insulin + Tăng insulin máu [2].  Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối Ở ngƣời có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tƣơng: - Tăng đƣờng máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tƣơng. - Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu. Hậu quả của tăng thể tích huyết tƣơng và tăng Natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [6].  Hệ thống Renin – Angiotensin Tác dụng của hệ thống này lên huyết áp qua nhiều cơ chế khác nhau nhƣng đều qua chất trung gian chung nhất là Angiotensin II gây ra: 7 - Tăng sức cản ngoại vi. - Tăng tái hấp thu muối ở ống lƣợn gần. - Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi. - Tăng trƣơng lực và chất kích thích thần kinh giao cảm. - Kích thích bài tiết Catecholamin. - Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy cảm của mạch máu với Angiotensin II hoặc Bradykinin do thể tích máu quá tăng, do những bất thƣờng vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh tự động [2].  Kháng insulin và tăng insulin máu Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy Fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [2]. Giảm dung nạp đƣờng Rối loạn lipid máu Rối loạn phân hủy Fibrinogen Béo phì Kháng insulin Rối loạn chức năng Tăng huyết áp tế bào nội mô Bệnh lý mạch máu Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2] Cơ chế: - Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp. - Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch. - Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ống thận. - Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. - Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric). 8 Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kết hợp với đàn hồi của mạch máu lớn. Điều đáng lƣu ý là ít nhất 1/3 ngƣời bệnh ĐTĐ type 2 và 1/2 ngƣời bệnh ĐTĐ type 2 không phát triển đến THA mặc dù có kháng insulin và tăng insulin máu [2]. 1.2.3. Chẩn đoán THA mắc kèm đái tháo đường Do hai bệnh này có tác động, ảnh hƣởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chƣa đƣợc thống nhất. Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo Hƣớng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế 2014. Nghĩa là Bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mmHg và có 1 trong các tiêu chí sau: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). - Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. - HbA1c ≥ 6,5%. - Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). 1.3. ĐIỀU TRỊ 1.3.1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc kèm tăng huyết áp là cần phải kiểm soát đồng thời đƣờng huyết và huyết áp. Ngoài ra phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với ngƣời không béo). Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (RLLM) và biến chứng. Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y Tế 2014, mục tiêu điều trị là phải nhanh chóng đƣa lƣợng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đƣa HbA1c về dƣới 7,0% trong vòng 3 tháng [4]. 9 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn điều trị của BYT 2014 Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém mmol/l 4,4 - 6,1 4,4 - 7,8 ≤ 6,5 7,8 ≤ 9,0 > 7,0 > 9,0 HbAlc* % < 7,0 >7,0 đến ≤7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤130/80** ≤140/80 130/80 - 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 -23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤ 2,3 >2,3 LDL-c mmol/l <1,7*** ≤ 2,0 Non HDL mmol/l 2,5 Chỉ số Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn 3,4 - 4,1 ≥3,4 >4,1 * Mức HbA1c đƣợc điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tƣợng. Nhƣ vậy, sẽ có những ngƣời cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (ngƣời bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đƣờng, chƣa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhƣng cũng có những đối tƣợng chỉ cần ở mức 7,5% (ngƣời bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm). ** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đƣờng và <130/80 mmHg cho ngƣời có bệnh thận đái tháo đƣờng. *** Ngƣời có tổn thƣơng tim mạch, LDL-c nên dƣới 1,7 mmol/ (dƣới 70 mg/dl). Theo hƣớng dẫn của ADA 2016, các chuyên gia nhắc lại đƣờng huyết mục tiêu cần phải đƣợc cá thể hóa dựa vào: dựa vào: thời gian của bệnh,tuổi/tuổi thọ, các bệnh lí mắc kèm, đang mắc bệnh tim mạch hoặc đang cócác biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không ý thức đƣợc cơn hạ đƣờng huyết, ý kiến riêng của bệnh nhân. 10 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2016 Chỉ tiêu Khuyến cáo HbA1c < 7,0 % Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói : 3,9 – 7,2 mmol/l Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1-2h): < 10,0 mmol/l Huyết áp < 140/80 mmHg Lipid máu LDL < 2,6 mmol/l Triglycerid < 1,7 mmol/l Nam HDL > 1 mmol/l Nữ HDL > 1,3 mmol/l Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2015, mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đƣờng là <140/90mmHg. 1.3.2. Các phương pháp điều trị 1.3.2.1. Phương pháp điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống là phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc áp dụng cho cả bệnh nhân ĐTĐ và THA. Thay đổi lối sống bao gồm luyện tập thể lực, dinh dƣỡng, thay đổi lối sống [3], [7]: - Tăng cƣờng hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Giảm lƣợng muối ăn < 100 mmol/ngày (< 2.4g Natri hay < 6 gam muối ). - Tăng cƣờng rau xanh, hoa quả tƣơi; - Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Chất xơ ít nhất 15g mỗi ngày - Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền. - Nên chú ý bổ xung các nguyên tố vi lƣợng nếu thiếu. - Uống rƣợu điều độ: Một lon bia (330ml)/ ngày, rƣợu vang đỏ khoảng 150200ml/ ngày. 11