Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần bệnh viện bạch mai năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y, dP ha rm NGUYỄN THỊ HÀ VN U KHOA Y DƯỢC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG an THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN ed ici ne DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI M VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN ol of – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y, VN U KHOA Y DƯỢC dP ha rm Người thực hiện: NGUYỄN THỊ HÀ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG an THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN ed ici ne DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI M VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN ol of – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. NGUYỄN XUÂN BÁCH 2. ThS. BS LÊ CÔNG THIỆN Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019 LỜI CẢM ƠN VN U Với niềm đam mê trong lĩnh vực Dược lâm sàng, tôi cảm thấy bản thân mình rất may mắn khi được lựa chọn đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng ac y, thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” làm đề tài khóa luận tốt nghiệp. Để có thể hoàn thành nghiên cứu này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi dP ha rm đã nhận được sự hướng dẫn, hỗ trợ rất lớn từ các thầy/cô, gia đình và bạn bè – những người đã đặt kỳ vọng và niềm tin ở tôi. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: ThS. Nguyễn Xuân Bách – giảng viên Bộ môn Y dược học cơ sở - Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, người Thầy đã luôn sát sao, chỉ dẫn tận tình ed ici ne an từng bước trong nghiên cứu và cho tôi những lời khuyên cụ thể trong từng trường hợp. ThS. BS Lê Công Thiện – Phó trưởng bộ môn Tâm thần – Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng phòng trẻ em và vị thành niên - Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai, người Thầy đã tạo điều kiện giúp tôi trong quá trình M thu thập dữ liệu cũng như cung cấp cho tôi những kiến thức chuyên môn liên quan tới Sức khỏe Tâm thần. ho ol of Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tận tình, cho tôi những lời khuyên bổ ích, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Sc Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các @ Thầy/Cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã luôn tâm huyết, truyền đạt cho tôi không chỉ kiến thức chuyên ngành mà còn có những bài học quý giá về cuộc sống, giúp tôi trưởng thành. ht Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã Co py rig luôn bên cạnh động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày 21 tháng 04 năm 2019 Sinh viên Nguyễn Thị Hà DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VN U Tác dụng không mong muốn của thuốc (Adverse Drug ADR Reaction) Thuốc an thần kinh BT Thuốc bình thần CTC Thuốc chống trầm cảm DSM-IVTR Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV FGA Thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất dP ha rm ac y, ATK an (First Generation Antipsychotics) Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 IMAO Thuốc ức chế monoamin oxidase ed ici ne ICD-10 (Inhibitors of Monoamine Oxidase) Thuốc chỉnh khí sắc OCD Rối loạn nghi thức ám ảnh (Obsessive Compulsive Disorder) PTSD Rối loạn stress sau sang chấn (Posttraumatic Stress Disorder) RLHV Rối loạn hành vi SGA Thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai ho ol of M KS Sc (Second Generation Antipsychotics) Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin rig ht SSRI @ SNRI Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) TCA Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant) VSKTT Viện Sức khỏe Tâm thần WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) py Co (Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors) DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ VN U Bảng 3.1: Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần .. 22 Bảng 3.2: Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu ....................... 23 ac y, Bảng 3.3: Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần .................................................................. 23 dP ha rm Bảng 3.4: Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng ................................................................................................................... 24 Bảng 3.5: Các rối loạn cảm xúc .................................................................. 24 Bảng 3.6: Rối loạn liên quan đến stress ...................................................... 25 ed ici ne an Bảng 3.7: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên .......................................................................................... 25 Bảng 3.8: Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu ............................ 26 Bảng 3.9: Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu ............................ 26 M Bảng 3.10: Các nhóm hướng thần được chỉ định ........................................ 27 Bảng 3.11: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối ol of loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần ..................................................................................................... 28 ho Bảng 3.12: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với Sc tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng ................ 28 @ Bảng 3.13: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn cảm xúc .............................................................................................. 29 ht Bảng 3.14: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với các rig rối loạn liên quan đến stress ....................................................................... 30 py Bảng 3.15: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối Co loạn hành vi trầm cảm .................................................................................. 30 Bảng 3.16: Thay thuốc cùng nhóm trong quá trình điều trị ......................... 31 VN U Bảng 3.17: Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần ........ 32 Bảng 3.18: Tương tác thuốc trong quá trình điều trị ................................... 34 ac y, Bảng 3.19: ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị .................. 35 Bảng 3.20: Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu ....... 37 dP ha rm Biểu đồ 3.1: Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ................................... 22 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an Biểu đồ 3.2: Thời điểm thay đổi thuốc trong cùng nhóm điều trị ................ 31 MỤC LỤC VN U ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1 – TỔNG QUAN ............................................................................ 2 ac y, 1.1. Các rối loạn tâm thần hay gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi ..................... 2 1.1.1. Rối loạn lo âu ....................................................................................... 2 dP ha rm 1.1.2. Rối loạn cảm xúc .................................................................................. 3 1.1.3. Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên .................................................. 4 1.1.4. Tâm thần phân liệt ................................................................................ 5 1.2. Đại cương về thuốc hướng thần ............................................................ 6 an 1.2.1. Khái niệm ............................................................................................. 6 ed ici ne 1.2.2. Phân loại ............................................................................................... 6 1.2.3. Các thuốc hướng thần ........................................................................... 6 1.2.3.1. Thuốc an thần kinh ............................................................................ 6 M 1.2.3.2. Thuốc bình thần ................................................................................. 9 1.2.3.3. Thuốc chống trầm cảm .................................................................... 10 of 1.2.3.4. Thuốc chỉnh khí sắc ......................................................................... 12 ol 1.2.4. Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi ....... 14 ho 1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân Sc dưới 18 tuổi ................................................................................................. 17 1.3.1. Ở nước ngoài ...................................................................................... 17 @ 1.3.2. Ở Việt Nam ........................................................................................ 18 rig ht Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 20 2.1.Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 20 py 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 20 Co 2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 20 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 20 VN U 2.4. Xử lý số liệu.......................................................................................... 21 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 21 ac y, Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 22 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị dP ha rm nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai .................................................. 22 3.2. Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai ...... 27 Chương 4 – BÀN LUẬN ............................................................................. 39 an KẾT LUẬN ................................................................................................. 45 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne ĐỀ XUẤT.................................................................................................... 46 ĐẶT VẤN ĐỀ VN U Rối loạn tâm thần là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra ac y, những bất thường về sức khỏe. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính tỉ lệ dân số mắc các rối loạn tâm thần là 12%, xếp thứ 5 trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn cầu [42]. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng hầu hết các rối loạn tâm thần ở độ tuổi dP ha rm trưởng thành bắt đầu từ thời thơ ấu và tuổi vị thành niên [31, 41, 52]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu kết hợp giữa Unicef và Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội năm 2018 trên đối tượng từ 11 đến 24 tuổi đã thông báo: 8 - 29% trẻ em và trẻ vị thành niên Việt Nam mắc các vấn đề về sức khỏe tâm thần và tỉ lệ trẻ tự tử là 2,3% [8]. ed ici ne an Các rối loạn về tâm thần có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng tới sự phát triển của trẻ cũng như kinh tế [42]. Do đó, việc nghiên cứu về rối loạn tâm thần trên nhóm đối tượng dưới 18 tuổi rất quan trọng. Việc can thiệp trị liệu sớm ở trẻ em có thể hỗ trợ tích cực tới kết quả điều trị sau này [31]. Viện Sức khỏe tâm thần (VSKTT) - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng M đầu trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, với số lượng bệnh nhân dưới 18 tuổi tăng lên theo năm (từ năm 2015 đến năm 2017 tăng 24,48%). Tuy nhiên, ho ol of các nghiên cứu về rối loạn tâm thần ở đối tượng dưới 18 tuổi và việc lựa chọn thuốc hướng thần ở đối tượng này vẫn còn là một thách thức trong thực hành lâm sàng do ADR đáng kể của thuốc và sự khác biệt về dược động học [25, 52]. Đặc biệt tại Việt Nam, cho tới hiện nay, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá Sc về việc sử dụng thuốc hướng thần ở đối tượng dưới 18 tuổi. @ Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại ht Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu: Co py rig 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai. 1 Chương 1 – TỔNG QUAN VN U 1.1. Một số rối loạn tâm thần thường gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi 1.1.1. Rối loạn lo âu Khái niệm: Lo lắng là một phản ứng bình thường của tâm lý con người ac y, đối với một mối đe dọa. Tuy nhiên, nếu sự lo lắng là vô cớ hoặc kéo dài mà dP ha rm không có sự hiện diện của mối đe dọa, gây suy giảm chức năng sống thông thường (học tập và công việc, giao tiếp xã hội, chăm sóc cá nhân), khi đó được xác định là rối loạn lo âu [30]. Dịch tễ: Rối loạn lo âu là rối loạn tâm thần phổ biến nhất ở trẻ em và vị thành niên. Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 8,3 - 27% trẻ em từ 6 đến 18 ed ici ne an tuổi bị ít nhất một rối loạn lo âu [11], trong đó biểu hiện mắc rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỉ lệ lớn nhất (6,5%) [9], làm tăng nguy cơ tự tử và có mối liên quan đáng kể tới tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong ở trẻ, các rối loạn lo âu ở trẻ có thể dẫn tới một loạt các rối loạn tâm thần khác về sau này [59]. M Phân loại: Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), rối loạn lo âu được xếp loại như sau [3]: : Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ F41 : Các rối loạn lo âu khác F41.0 : Rối loạn hoảng sợ F41.1 : Rối loạn lo âu lan tỏa ol ho : Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm F41.3 : Các rối loạn hỗn hợp lo âu khác @ Sc F41.2 of F40 : Các rối loạn lo âu biệt định khác ht F41.8 : Rối loạn lo âu, không biệt định rig F41.9 py Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả (theo ICD-10) [3]: Biểu hiện lo âu: Sợ hãi, căng thẳng vận động, hoạt động quá mức thần Co kinh tự trị. Sự lo âu, sợ hãi là biểu hiện chính, chủ yếu, nguyên phát dẫn đến phản 2 ứng sợ hãi quá mức. VN U Bệnh thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng. ac y, Điều trị rối loạn lo âu: Nhóm benzodiazepin và nhóm chống trầm cảm thường được sử dụng trong điều trị lo âu lan tỏa. Trong nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các thuốc an thần kinh mới liều thấp có tác dụng trong điều trị lo âu và trầm cảm. Một số thuốc hỗ trợ triệu chứng như propranolol, Magnesi B6 [3]. dP ha rm 1.1.2. Rối loạn cảm xúc Khái niệm: Rối loạn cảm xúc là những rối loạn đặc trưng bởi sự xáo trộn cảm xúc, bao gồm trầm cảm và hưng cảm, một mình hoặc kết hợp [9]. an Dịch tễ: Các rối loạn cảm xúc ở trẻ trước tuổi đi học thường ít gặp, tỉ lệ trầm cảm điển hình ở trẻ trước tuổi đi học được ước tính là 0,3% ở cộng đồng ed ici ne và 0,9% ở các cơ sở lâm sàng. Trong quần thể dân số chung, tỉ lệ trầm cảm gặp từ 1% đến 6% ở trẻ vị thành niên, trẻ gái cao gấp hai lần trẻ trai. Tỉ lệ mắc chung rối loạn lưỡng cực khởi phát sớm hiếm gặp, tỉ lệ mắc cả đời rối loạn lưỡng cực I và II khoảng 1% [9]. Phân loại: Theo ICD-10, rối loạn cảm xúc bao gồm giai đoạn hưng cảm, of M giai đoạn trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc dai dẳng, rối loạn cảm xúc biệt định và rối loạn cảm xúc khác. ho ol Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình: Theo Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV (DSM-IV-TR), rối loạn trầm cảm điển hình phải có ít nhất năm triệu chứng kéo dài trong hai tuần và có sự Sc thay đổi chức năng tâm thần so với trước đó. Các triệu chứng chủ yếu là khí @ sắc giảm, cảm xúc không ổn định hoặc mất mối quan tâm thích thú trong các hoạt động. Các triệu chứng khác bao gồm trẻ không đạt được cân nặng theo rig ht tiêu chuẩn, mất ngủ hoặc ngủ nhiều, bất an hoặc chậm chạp tâm lý vận động, mệt mỏi hàng ngày hoặc mất năng lượng, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi không py phù hợp, giảm khả năng tuy duy và tập trung, ý nghĩ về cái chết tái diễn. Các triệu chứng này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần hoặc bệnh Co lý nội khoa chung [9]. Điều trị rối loạn trầm cảm: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin 3 (Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors - SNRI) và thuốc ức chế tái hấp VN U thu chọn lọc serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI) được ac y, chấp nhận rộng rãi như can thiệp hàng đầu cho rối loạn trầm cảm mức độ vừa đến nặng ở trẻ em và thanh thiếu niên [9]. Các thuốc ức chế monoamin oxidase (Inhibitors of Monoamine Oxidase– IMAO) hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Trong trường hợp trầbảngm cảm có loạn thần, thường phối hợp với dP ha rm các thuốc an thần kinh. Có thể sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm [3]. 1.1.3. Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên Khái niệm: Rối loạn hành vi (RLHV) là kiểu hành vi lặp đi lặp lại và kéo dài, trong đó các quyền cơ bản của người khác hay chuẩn mực xã hội bị vi an phạm. ed ici ne Dịch tễ: Theo DSM-IV-TR đối với nam dưới 18 tuổi, tỷ lệ từ 6% đến 16%, với nữ tỉ lệ từ 2 đến 9%. Nam giới RLHV thường có hành vi hung hãn, nữ giới thường có hành vi không đối mặt [3]. Phân loại: Dựa trên tuổi khởi phát, RLHV được chia thành thể khởi phát M tuổi trẻ em (trước 10 tuổi) và thể khởi phát tuổi thanh thiếu niên. Dựa theo mức of độ, RLHV được chia ra làm ba nhóm: nhẹ, trung bình, nặng [3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo ICD-10): ol Có mô hình lặp đi lặp lại và dai dẳng, trong đó hoặc là các quyền cơ bản ho của những người khác hoặc những chuẩn mực hay luật lệ chính của xã hội phù Sc hợp với lứa tuổi bị vi phạm, kéo dài ít nhất 6 tháng, trong thời gian đó một trong @ số các triệu chứng sau xuất hiện: Cơn cáu giận trầm trọng, cãi lời người lớn, đổ lỗi cho người khác, dễ bị làm khó chịu, có thái độ ác ý hoặc hận thù, gây sự ht đánh nhau, dùng vũ khí gây tổn thương, biểu hiện sự tàn bạo, phá hủy tài sản của người khác thường bằng cách đốt cháy, bỏ nhà đi hoặc trốn học, phạm tội py rig có sự đối mặt với người bị hại, cưỡng ép người khác hoạt động tình dục. Rối loạn không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn nhân cách Co chống đối xã hội, tâm thần phân liệt, giai đoạn hưng cảm, các rối loạn lan tỏa sự phát triển hoặc rối loạn tăng động [3]. 4 Điều trị rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên: Chủ yếu là liệu pháp VN U gia đình và liệu pháp hành vi, liệu pháp hóa dược ít có ý nghĩa trong điều trị RLHV [3]. 1.1.4. Tâm thần phân liệt ac y, Khái niệm: Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần mạn tính, tiến triển từ từ, ngày càng nặng dần, dẫn đến suy giảm về mặt cảm xúc, tư duy và dP ha rm hành vi, ảnh hưởng lâu dài đến cuộc sống của bệnh nhân [30]. Dịch tễ: Liên quan đến tuổi khởi phát, rối loạn tâm thần phân liệt ở trẻ em và thanh thiếu niên được chia thành: an Tâm thần phân liệt khởi phát sớm (khởi phát trước 16 tuổi hoặc 17 tuổi): Một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ tâm thần phân liệt xảy ra nhiều gấp 50 lần ở ed ici ne độ tuổi trên 15 [30]. Tỷ lệ nam/nữ chiếm ưu thế ở phần nam giới, 4% biểu hiện bệnh trước 15 tuổi [9]. Tâm thần phân liệt khởi phát rất sớm (khởi phát trước 13 tuổi): rất hiếm, tỉ lệ mắc là 2/1000000, tỉ lệ nam/nữ là 2/1 [30], tỉ lệ biểu hiện bệnh trước 10 tuổi là 0,1 – 1%, rất hiếm khi phát hiện ở trẻ dưới 5 tuổi [9]. M Phân loại: Theo ICD-10, tâm thần phân liệt được xếp loại như sau [3]: : Tâm thần phân liệt thể paranoid F20.1 : Tâm thần phân liệt thể thanh xuân ol : Tâm thần phân liệt thể không biệt định F20.4 : Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt @ Sc F20.3 : Tâm thần phân liệt thể thể căng trương lực ho F20.2 of F20.0 : Tâm thần phân liệt thể di chứng ht F20.5 Co py rig F20.6 : Tâm thần phân liệt thể đơn thuần F20.8 : Các thể tâm thần phân liệt khác F20.9 : Tâm thần phân liệt thể không đặc hiệu Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo ICD-10): Ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ thuộc vào một trong các triệu 5 chứng: tư duy vang thành tiếng, hoang tưởng, ảo thanh bình luận, hoặc ít nhất VN U phải có hai triệu chứng là ảo giác gián đoạn kèm hoang tưởng, tư duy gián đoạn. Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu hơn. ac y, Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng. dP ha rm Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trạng thái nhiễm độc ma túy [3]. Điều trị tâm thần phân liệt: Thuốc chống loạn thần không điển hình là an lựa chọn hàng đầu trong điều trị tâm thần phân liệt ở người lớn và trẻ em do có hiệu quả hơn trong việc làm giảm các triệu chứng âm tính và dương tính, ít nguy cơ gây ra các tác dụng ngoại tháp [3, 9, 27]. ed ici ne 1.2. Đại cương về thuốc hướng thần 1.2.1. Khái niệm M Thuốc hướng thần là các thuốc có tác dụng làm dịu hoặc kích thích tâm thần, dẫn đến sự điều chỉnh lại một số tổn thương về hành vi, về tâm trạng, khí ol 1.2.2. Phân loại of sắc, hoặc tư duy, suy nghĩ trong các trạng thái trầm cảm, hưng phấn, lo âu mất thăng bằng cảm xúc [2]. ho Theo Delay và Deniker (1957), thuốc hướng thần được chia làm 4 nhóm: sắc [2]. Sc Thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí @ 1.2.3. Các thuốc hướng thần ht 1.2.3.1. Thuốc an thần kinh py rig Khái niệm Thuốc an thần kinh là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể Co hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tưởng, ảo giác, lo sợ,… tạo cảm giác thờ ờ, lãnh đạm [2]. 6 Phân loại VN U Thuốc an thần kinh được chia thành hai loại là thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất (FGA) và thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai (SGA) [46]. dP ha rm pimozid, prochlorperazin và trifluoperazin [30]. ac y, Nhóm FGA (hoặc thuốc an thần kinh điển hình hay thuốc đối kháng thụ thể dopamin, đặc biệt là thụ thể D2) bao gồm haloperidol, fluphenazin, thiothixen, chlorpromazin, thioridazin, droperidol, loxapin, perphenazin, Nhóm SGA (hoặc thuốc an thần kinh không điển hình hay thuốc đối kháng serotonin – dopamin) bao gồm clozapin, risperidon, olanzapin, an quetiapin, ziprasidon, aripiprazol, paliperidon, iloperidon, asenapin và lurasido [30]. Cơ chế và tác dụng dược lý ed ici ne Mặc dù cơ chế hoạt động cụ thể của thuốc an thần kinh chưa được làm sáng tỏ, thuốc an thần kinh đã được chứng minh là gây phong tỏa sau synap tại thụ thể dopamin D2 và serotonin 5-HT2A [52]. Các thuốc phong toả thụ thể dopamin D2 làm giảm các biểu hiện của of M bệnh tâm thần. Các nơron của hệ tiết dopamin đều xuất phát từ não giữa [30], tạo thành các đường dẫn truyền: não giữa – thể vân, não giữa – hệ viền, não ol giữa – vỏ não, ụ phễu - tuyến yên [2]. ho Các thuốc phong tỏa thụ thể serotonin 5-HT2A làm tăng hoạt hệ tiết dopamin não giữa - vỏ não, làm giảm các triệu chứng âm tính [2]. Sc Các thuốc an thần kinh thế hệ một ức chế mạnh D 2 hơn 5HT nhiều nên @ tác dụng trên triệu chứng dương tính mạnh, ít tác dụng trên triệu chứng âm tính, mặt khác gây tác dụng ngoại tháp. Các thuốc an thần kinh thế hệ hai đều có cả rig ht hai tác dụng phong tỏa D2 và 5-HT2A và ức chế 5-HT2A mạnh hơn D2 do đó cải thiện được cả triệu chứng âm tính và ít gây hội chứng ngoại tháp, còn với py triệu chứng dương tính thì tác dụng như thuốc thế hệ một [2]. Co Thuốc an thần kinh cũng ảnh hưởng đến các thụ thể khác: Phong tỏa histamin-1 (H1) có tác dụng an thần và có thể tăng cân. Phong tỏa α1 adrenergic gây hạ huyết áp thế đứng và có thể rối loạn chức năng tình dục. 7 Phong tỏa thụ thể muscarinic gây ra các tác dụng kháng acetylcholin như khô VN U miệng, mờ mắt, táo bón và bí tiểu [30]. Chỉ định, chống chỉ định ac y, Chỉ định: Điều trị tất cả các trạng thái loạn thần, các SGA được dùng để điều trị các triệu chứng âm tính của bệnh tâm thần phân liệt, một số rối loạn cảm xúc (olanzapin, quetiapin,…), một số rối loạn dạng cơ thể (sulpirid). dP ha rm Chống chỉ định: Cân nhắc chỉ định và lưu ý liều lượng, thời gian sử dụng trong các trường hợp có bệnh cơ thể nặng, cấp tính, cơ địa dị ứng thuốc, bệnh tăng nhãn áp, hôn mê do ngộ độc, suy chức năng gan, thận,…[3]. Tác dụng không mong muốn an Một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn thuốc an thần kinh là nguy cơ ed ici ne tiềm ẩn các ADR như hội chứng ngoại tháp, kháng acetylcholin, tim mạch, rối loạn chuyển hóa và tăng prolactin máu, cụ thể: Hội chứng ngoại tháp: Tỷ lệ hội chứng ngoại tháp do sử dụng thuốc an thần kinh dường như cao hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi [13]. Việc điều trị an thần kinh lâu dài ở trẻ em cùng với hội chứng ngoại tháp làm tăng mối quan M ngại liên quan đến nguy cơ loạn vận động muộn, tiểu tiện không tự chủ [21]. of Tăng prolactin máu: Thường được quan sát thấy trong quá trình điều trị ho ol với các thuốc an thần kinh có cơ chế tác dụng trên receptor D2 hệ ụ phễu - tuyến yên (vấn đề này không liên quan đến tuổi) [33]. Các FGA, sulpirid, amilsulpirid và risperidon thường gây ra ADR này hơn so với các SGA [16, 47] trong khi Sc aripiprazol, một chất chủ vận một phần D2 thì lại ít xảy ra [33]. Tăng prolactin @ máu có khả năng dẫn đến bệnh lý về sinh sản và sinh dục, bất thường về vú, loãng xương và thay đổi tình cảm. Tuy nhiên, tương quan giữa nồng độ ht prolactin cao và ADR của thuốc an thần kinh là thấp [54]. rig Tăng cân: Tăng cân và rối loạn chuyển hóa là hai ADR được báo cáo py thường xuyên nhất ở bệnh nhân trưởng thành cũng như trẻ em [16, 44]. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, điều trị bằng clozapin và olanzapin gây tăng cân đáng Co kể nhất [16, 44] so với risperidon, quetiapin và aripiprazol. Ziprasidon và các FGA (như molindon) gây tác dụng tăng cân ở mức trung bình [35]. 8 VN U Nguy cơ tim mạch: Kéo dài khoảng QT được nhận thấy với hầu hết các thuốc an thần kinh, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim [22]. 1.2.3.2. Thuốc bình thần Khái niệm ac y, Thuốc bình thần có nhiều tên gọi như thuốc an thần thứ yếu hay thuốc giải lo âu, với đặc điểm chung là ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hóa dP ha rm đồi thị hệ viền và các nơron kết hợp của tủy sống [2]. Phân loại Nhóm thuốc quan trọng hàng đầu là benzodiazepin với tác dụng giảm an triệu chứng nhanh chóng cùng lợi thế lâm sàng khác biệt so với nhóm thuốc cũ như barbiturat [30]. ed ici ne Các nhóm khác bao gồm: Buspiron, zolpidem (nhóm imidazopyridin), thuốc an thần kháng histamin (hydroxyzin), thuốc phong tỏa β giao cảm (propranolol), thuốc hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm (clonidin) [2]. Cơ chế và tác dụng dược lý M Benzodiazepin có bốn tác dụng riêng biệt: giải lo âu, chống co giật, giãn of cơ và gây ngủ. Benzodiazepin đạt tác dụng nhanh, thường được sử dụng để giảm lo âu cũng như gây tiền mê trước khi phẫu thuật và các thủ thuật y tế khác ol [30]. @ Sc ho Benzodiazepin gắn trên các receptor đặc hiệu với nó trên thần kinh trung ương. Bình thường, khi không có benzodiazepin, các receptor của benzodiazepin bị một protein nội sinh chiếm giữ, làm cho GABA (axit gammaaminobutyric - trung gian hóa học có tác dụng ức chế trên thần trên thần kinh py rig ht trung ương) không gắn vào được các receptor của hệ GABA-ergic, vì vậy làm cho kênh Cl- của nơron khép lại. Khi có mặt benzodiazepin, do có ái lực mạnh hơn protein nội sinh, benzodiazepin đẩy protein nội sinh và chiếm lại receptor của nó và làm mở kênh Cl-, Cl- đi từ ngoài vào trong tế bào gây hiện tượng ưu cực hóa [2]. Các receptor của benzodiazepin có liên quan về giải phẫu và chức Co phận với receptor của GABA, bao gồm BZ1 (còn gọi là omega1) và BZ2 (còn gọi là omega2) có ái lực khác nhau với các loại benzodiazepin. Phần lớn 9 benzodiazepin dùng ở lâm sàng đều tác dụng trên cả BZ1 và BZ2 [31]. Tác dụng dụng trên receptor BZ2 mang lại tác dụng giảm lo âu [30]. VN U trên receptor BZ1, gây ra hiệu ứng an thần và các rối loạn quên, trong khi tác ac y, Riêng nhóm imidazopyridin thì chọn lọc trên BZ1, nên tác dụng giãn cơ và chống co giật rất yếu và không gây quen thuốc, nghiện thuốc. Nhóm thuốc an thần kháng histamin ức chế một số vùng trọng yếu dưới vỏ não gây tác dụng dP ha rm an thần [2]. Thuốc phong tỏa β giao cảm: được dùng làm thuốc an thần do có tác dụng ức chế các triệu chứng vận động và các cảm giác lo âu, bồn chồn. Thuốc hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm làm giảm giải phóng noradrenalin tại thần kinh trung ương, gây an thần [2]. an Chỉ định, chống chỉ định ed ici ne Chỉ định: Tất cả các rối loạn có kèm theo lo âu (bệnh tâm căn, bệnh cơ thể tâm sinh và nhiều bệnh nội, ngoại khoa khác nhau). Ngoài ra còn dùng điều trị động kinh. Chống chỉ định: Làm giảm sự tập trung chú ý nên không dùng cho người M điều khiển phương tiện. Làm giãn cơ nên không dùng cho người bệnh nhược of cơ [3]. ol Tác dụng không mong muốn ho Đối với benzodiazepin: Khi nồng độ trong máu cao hơn liều an thần, đạt tới liều gây ngủ, có thể gặp uể oải, động tác không chính xác, lú lẫn, miệng khô Sc đắng, giảm trí nhớ. Độc tính thần kinh tăng theo tuổi. @ Về tâm thần, có thể có: ác mộng, bồn chồn, lo lắng, tim nhanh, vã mồ hôi, sảng khoái, hoang tưởng, muốn tự tử. Benzodiazepin ít gây phụ thuộc và rig ht lạm dụng thuốc, nhưng sau một đợt dùng kéo dài, có thể gây mất ngủ trở lại, lo lắng, bồn chồn, hoặc co giật. Mặc dù vậy, benzodiazepin vẫn là một thuốc an py thần tương đối an toàn [2], tuy nhiên chúng được sử dụng hạn chế và cần có kiểm soát ở trẻ em và thanh thiếu niên [60]. Co 1.2.3.3. Thuốc chống trầm cảm Khái niệm 10 Thuốc chống trầm cảm là những thuốc làm giảm/mất tình trạng ức chế, VN U làm hưng phấn cảm xúc. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của trầm cảm dựa ac y, trên các trung gian hóa học bao gồm: Thiếu hụt norepinephrin tại các synap của hệ thần kinh trung ương, giảm serotonin, thiếu hụt dopamin, giảm phenyletylamin (chất tiền thân của catecholamin) [2]. Phân loại dP ha rm Thuốc chống trầm cảm được chia làm các nhóm chính [2, 30]: Thuốc chống trầm cảm ba vòng Thuốc ức chế monoamin oxidase Cơ chế và tác dụng dược lý [2] an Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin (SNRI) ed ici ne Thuốc chống trầm cảm có tác dụng chống trầm cảm là do: M Ức chế sự thu hồi serotonin ở nơron trung ương, do đó làm tăng serotonin tự do ở hạnh nhân não và hạ khâu não, chống tâm trạng buồn rầu, thất vọng, muốn tự sát. Ức chế sự thu hồi norepinephrin, làm tăng năng tính hoạt động. of Mức độ tác dụng trên các amin này không giống nhau giữa các dẫn xuất. ol Tác dụng dược lý của thuốc chống trầm cảm: ho Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant - TCA) tác Sc dụng trên hệ thần kinh trung ương, tác dụng trên hệ thần kinh thực vật, làm tăng tác dụng của adrenalin và noradrenalin do ức chế sự thu hồi catecholamin của @ các nơron hệ adrenergic. py rig ht IMAO ngoài tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, còn có nhiều tác dụng dược lý khác như ức chế hoạt tính của tyrosin hydroxylase, làm tăng tổng hợp norepinephrin, tác dụng chống đau thắt ngực,… Co SSRI và SNRI: Tác dụng chống trầm cảm do ức chế thu hồi serotonin, ngoài ra còn có tác dụng đối kháng nhẹ trên hệ muscarin và histamin. Chỉ định, chống chỉ định 11 Chỉ định: Chỉ định trong các rối loạn trầm cảm (rối loạn hoảng sợ, ám VN U ảnh xã hội, ám ảnh sợ khoảng trống và rối loạn stress sau sang chấn - PTSD), rối loạn ám ảnh nghi thức, rối loạn khí sắc chu kì, rối loạn nhân cách gianh giới và rối loạn hoảng sợ. ac y, Chống chỉ định: Chống trầm cảm ba vòng không chỉ định cho bệnh nhân glocom góc đóng, viêm/u xơ tuyến tiền liệt, rối loạn nhịp tim, động kinh [3]. dP ha rm Tác dụng không mong muốn Thuốc chống trầm cảm ba vòng gây rối loạn thần kinh, mất thăng bằng, run đầu chi, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, táo bón, khô miệng, loạn thích an nghi thị lực, vã mồ hôi – liên quan tới tác dụng hủy phó giao cảm, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết và tình dục [2]. ed ici ne Các ADR của IMAO thường nặng: Run, mất ngủ, vã mồ hôi, kích thích, thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, tăng phản xạ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, viêm gan nhiễm độc, tổn thương tế bào gan, thường không liên quan đến liều lượng và thời gian sử dụng [2]. Các SSRI và SNRI có độ an toàn và khả năng dung nạp tốt hơn so với M thuốc chống trầm cảm cũ, nhưng việc sử dụng rộng rãi SSRI đã cho thấy tần of suất và loại ADR tăng lên so với dữ liệu thử nghiệm lâm sàng [19]. Các SNRI ol có các ADR phổ biến như bồn chồn, mất ngủ, buồn nôn, tiêu chảy, rối loạn chức năng sinh dục,…[30]. Sc Khái niệm ho 1.2.3.4. Thuốc chỉnh khí sắc @ Thuốc chỉnh khí sắc có tác dụng điều trị trên các giai đoạn của rối loạn lưỡng cực an thần trong trạng thái kích thích, hoặc dự phòng các rối loạn khí ht sắc trong hưng trầm cảm [2]. py rig Phân loại Thuốc chỉnh khí sắc bao gồm các muối lithium, natri valproat và các dẫn Co xuất, carbamazepin, oxcarbazepin và lamotrigin [63]. Cơ chế và tác dụng dược lý 12