Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau cho bệnh nhân ung thư tại khoa chống đau và chăm sóc giảm nhẹ ( a6a) bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG QUẢN LÝ ĐAU CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA CHỐNG ĐAU VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ (A6A) BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ ANH MÃ SINH VIÊN : 1501028 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG QUẢN LÝ ĐAU CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA CHỐNG ĐAU VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ (A6A) BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. TS. Nguyễn Tứ Sơn 2. TS. Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng 2. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Nguyễn Tứ Sơn – giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng và TS. Nguyễn Đức Trung – Trưởng khoa Dược, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã luôn tận tâm hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS. La Vân Trường đã luôn quan tâm, tận tình chỉ bảo và đưa ra những góp ý trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị ThS. Đặng Thị Thủy, BS. Trần Thị Phương Thảo, BS. Phan Minh Tâm đã đồng hành cùng tôi trong quá trình nghiên cứu, dành sự quan tâm và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội; các bác sĩ, học viên khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ A6A – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; các dược sĩ khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo, các cán bộ viên chức trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong 5 năm học qua. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Do thời gian làm đề tài và kiến thức của bản thân còn có hạn, khóa luận có thể còn nhiều thiếu sót, tôi rất mong nhận được những lời góp ý từ thầy cô và các bạn để khóa luận hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 6 năm 2020 Sinh Viên Phạm Thị Anh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................................2 1.1. Đại cương về ung thư ..........................................................................................2 1.1.1. Định nghĩa .....................................................................................................2 1.1.2. Dịch tễ.............................................................................................................2 1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán ............................................................................2 1.1.4. Điều trị ............................................................................................................2 1.2. Đau do ung thư ....................................................................................................3 1.2.1. Đại cương về đau ung thư .............................................................................3 Định nghĩa ................................................................................................ 3 Các nguyên nhân gây đau ung thư ...........................................................3 Phân loại đau ung thư ..............................................................................4 1.2.2. Thực trạng đau ung thư ................................................................................4 1.2.3. Đánh giá đau ung thư và thang đánh giá đau ung thư ............................... 6 1.2.4. Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư .............................. 7 1.3. Điều trị đau ung thư bằng thuốc........................................................................8 1.3.1. Mục tiêu quản lý đau ung thư .......................................................................8 1.3.2. Nguyên tắc điều trị đau ung thư bằng thuốc................................................8 1.3.3. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau .....................................................10 Các nhóm thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau ......................................10 Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau ........................... 10 1.3.4. Quản lý đau nền trong đau ung thư ........................................................... 11 1.3.5. Quản lý đau bộc phát trong đau ung thư ...................................................12 1.4. Thực trạng quản lý đau ung thư hiện nay ......................................................12 1.4.1. Thực trạng giảm đau ung thư .....................................................................12 1.4.2. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong đau ung thư ........................... 13 1.4.3. Nguyên nhân ................................................................................................ 15 1.4.4. Giải pháp ......................................................................................................16 1.5. Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) .........................................................................................................................16 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 17 2.1. Địa điểm nghiên cứu .........................................................................................17 2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................17 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................................17 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................17 2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................17 2.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 17 2.5. Nội dung nghiên cứu .........................................................................................18 2.6. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................................20 Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................................21 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .........................................................................21 3.1.1. Đặc điểm về tuổi - giới .................................................................................21 3.1.2. Đặc điểm về loại ung thư .............................................................................22 3.1.3. Đặc điểm về giai đoạn ung thư và vị trí di căn ...........................................22 3.1.4. Đặc điểm bệnh kết hợp ................................................................................23 3.1.5. Các biện pháp điều trị ung thư đã và đang sử dụng ..................................24 3.2. Đặc điểm đau trước khi điều trị ......................................................................25 3.2.1. Vị trí đau .......................................................................................................25 3.2.2. Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị ...............................................25 3.2.3. Ảnh hưởng của đau trước khi điều trị ........................................................27 3.3. Các thuốc được sử dụng và các biến cố bất lợi trên bệnh nhân ...................27 3.3.1. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu .......................................................................................................................... 27 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu ...................28 Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu ........29 Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ ban đầu.......................... 30 3.3.2. Các thuốc được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ...................................30 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ...............31 Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh.....32 Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ điều chình ......................33 3.3.3. Mối quan hệ giữa phác đồ điều trị đau ban đầu và đánh giá đau ban đầu ................................................................................................................................ 33 3.3.4. Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân sau khi sử dụng phác đồ điều trị đau ban đầu ...................................................................................................................34 3.4. Mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị đánh giá với bảng kiểm Brief Pain Inventory .............................................................................35 Thay đổi mức độ đau và cường độ đau ..................................................35 Độ giảm điểm đau ..................................................................................37 Thay đổi ảnh hưởng của đau ..................................................................38 Mức độ giảm đau sau 24 giờ sử dụng thuốc ..........................................39 Thay đổi điểm đau khi sử dụng phác đồ điều chỉnh ............................... 39 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 41 4.1. Thang Brief Pain Inventory – phiên bản tiếng Việt.......................................41 4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .........................................................................42 4.2.1. Đặc điểm tuổi - giới của mẫu nghiên cứu ..................................................42 4.2.2. Đặc điểm loại ung thư .................................................................................42 4.2.3. Đặc điểm giai đoạn ung thư ........................................................................43 4.2.4. Đặc điểm điều trị ung thư ............................................................................43 4.3. Đặc điểm đau ban đầu của mẫu nghiên cứu ...................................................44 4.3.1. Vị trí đau .......................................................................................................44 4.3.2. Mức độ đau và cường độ đau ......................................................................45 4.3.3. Mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. .......................................................................................................................46 4.4. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được dùng ......................................46 4.4.1. Các loại thuốc giảm đau ..............................................................................46 4.4.2. Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau .............................................................. 48 4.4.3. Liều dùng của các loại thuốc giảm đau ......................................................48 4.4.4. Các thuốc hỗ trợ giảm đau được kê đơn.....................................................49 4.4.5. Phối hợp thuốc được lựa chọn và mối quan hệ với đánh giá đau ban đầu ................................................................................................................................ 50 4.5. Sự thay đổi đặc điểm đau của bệnh nhân .......................................................51 4.5.1. Sự thay đổi điểm đau và mức độ đau sau khi sử dụng phác đồ ban đầu ..51 4.5.2. Sự thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân...............................................................................................................52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR BN BPI DALYs FDA Adverse Drug Reaction Phản ứng bất lợi của thuốc Bệnh nhân Brief Pain Inventory Bảng kiểm đau tóm tắt Disability-Adjusted Life Year Năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật Food and Drug Administration Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm Hoa Kỳ GĐNV Giảm đau ngoại vi Human Immunodeficiency Virus Infection/ Acquired Immune HIV/AIDS Deficiency Syndrome Hội chứng nhiễm virus (làm) suy giảm miễn dịch ở người IASP ICD-11 NSAID mAb TƯQĐ WHO International Association for the Study of Pain Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế International Classification of Diseases - 11 Phân loại quốc tế về bệnh tật phiên bản 11 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Thuốc chống viêm không steroid monoclonal Antibody Kháng thể đơn dòng Trung ương Quân đội World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới ...................................................................................21 Bảng 3.2. Đặc điểm về loại ung thư ..............................................................................22 Bảng 3.3. Đặc điểm các vị trí di căn..............................................................................23 Bảng 3.4. Đặc điểm về tình trạng bệnh kết hợp ............................................................ 23 Bảng 3.5. Bệnh kết hợp .................................................................................................24 Bảng 3.6. Các biện pháp điều trị ung thư đã sử dụng ...................................................24 Bảng 3.7. Các biện pháp điều trị ung thư đang sử dụng ...............................................24 Bảng 3.8. Các vị trí đau .................................................................................................25 Bảng 3.9. Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị ..................................................25 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư ................................................27 Bảng 3.11. Mức độ ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư ....................................27 Bảng 3.12. Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu .........................28 Bảng 3.13. Liều dùng của các thuốc giảm đau trong phác đồ ban đầu .........................29 Bảng 3.14. Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu ...............29 Bảng 3.15. Phối hợp thuốc được sử dụng trong phác đồ ban đầu .................................30 Bảng 3.16. Tổng kết về điều chỉnh phác đồ giảm đau ..................................................31 Bảng 3.17. Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh .....................31 Bảng 3.18. Liều dùng các thuốc giảm đau trong phác đồ điều chỉnh ........................... 32 Bảng 3.19. Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ..........32 Bảng 3.20. Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ điều chỉnh ........................... 33 Bảng 3.21. Mối quan hệ giữa phác đồ điều trị đau ban đầu và đánh giá đau ban đầu ..34 Bảng 3.22. Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân .............................................................. 34 Bảng 3.23. Thay đổi mức độ đau trước và sau khi điều trị ...........................................35 Bảng 3.24. Thay đổi cường độ đau trước và sau khi điều trị ........................................36 Bảng 3.25. Độ giảm điểm đau trước và sau khi điều trị ................................................37 Bảng 3.26. Thay đổi ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị ................................ 38 Bảng 3.27. Thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị...................38 Bảng 3.28. Giảm điểm đau sau khi sử dụng phác đồ điều chỉnh ..................................39 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid .........................................11 Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................17 Hình 3.1. Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân ................................................................ 35 Hình 3.2. Mức độ giảm đau sau khi sử dụng thuốc .......................................................39 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, với 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong trong năm 2018 [58]. Đau ung thư là một trong những triệu chứng phổ biến, với khoảng 55% bệnh nhân điều trị ung thư gặp phải đau [39]. Tỉ lệ này là 66% ở những bệnh nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ung thư giai đoạn cuối [58]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau từ vừa đến nặng là 50%, 33% bệnh nhân có sự suy giảm nghiêm trọng khả năng làm việc do đau [17]. Đau ung thư là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho hệ thống y tế. Thiếu điều trị cơn đau làm gia tăng các trường hợp nhập viện, có thể gây chậm trễ hoặc giảm hiệu quả điều trị ung thư và do đó, tăng tổng chi phí chăm sóc sức khỏe [39]. Đau ung thư cũng có thể có tác động tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc của bệnh nhân. Đau ung thư có thể gây mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [18], [39]. Cơn đau không thuyên giảm có thể khiến bệnh nhân gặp các vấn đề về tâm lý như lo lắng, trầm cảm, sợ hãi hoặc cảm giác tuyệt vọng [39], [58]. Ngược lại, lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu chứng của bệnh [39], [58] . Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định thiếu quản lý đau ung thư là vấn đề sức khỏe toàn cầu có mức độ ưu tiên cao nhất kể từ năm 1986 [59] và đưa giảm đau và chăm sóc giảm nhẹ vào nhóm dich vụ thiết yếu của bảo hiểm y tế toàn cầu [58]. Tuy nhiên, việc thiếu điều trị đau ung thư vẫn được ghi nhận rộng rãi. Dữ liệu từ một số quốc gia thu nhập thấp, cho thấy khoảng 80% bệnh nhân chết vì ung thư phải trải qua cơn đau vừa hoặc nặng, kéo dài trung bình 90 ngày [58]. Do đó nghiên cứu về đau, thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau là cần thiết để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư. Nhằm tổng kết dữ liệu về dùng thuốc giảm đau cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau cho bệnh nhân ung thư tại khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư 2. Khảo sát mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị bằng bảng kiểm Brief Pain Inventory 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về ung thư 1.1.1. Định nghĩa Ung thư là một nhóm gồm hơn 100 loại bệnh lý ác tính của tế bào, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào không kiểm soát, xâm lấn tại chỗ và di căn tới các tổ chức khác [33], [42]. 1.1.2. Dịch tễ Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, làm tăng đáng kể gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình, cộng đồng và hệ thống y tế. Từ năm 2006 đến năm 2016, số ca mắc ung thư tăng 28% [25]. Trong năm 2018, ước tính có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư [9], [58]. Dự đoán đến năm 2040, số ca ung thư mắc mới sẽ tăng lên 29,5 triệu ca [8]. Năm 2016, ung thư làm mất đi 213,2 triệu năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs), trong đó 98% do tử vong và 2% do chung sống với bệnh [25]. Tại Việt Nam, năm 2018, có khoảng 164671 ca mắc mới và 114871 ca tử vong do ung thư, số ca hiện mắc trong 5 năm là 300033, dự đoán sẽ tăng lên 285347 ca mắc mới năm 2040 [8], [9]. Những loại ung thư phổ biến và gây tử vong cao bao gồm ung thư phổi, gan, dạ dày, đại trực tràng, mũi họng ở nam và ung thư vú, dạ dày, gan, đại trực tràng và phổi ở nữ [9], [13], [25]. 1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán Triệu chứng bệnh thay đổi theo từng loại ung thư, tuy nhiên 7 triệu chứng sau được coi là dấu hiệu cảnh báo: thay đổi thói quen đại tiện hoặc tiểu tiện; cơn đau không thuyên giảm; chảy máu hoặc dịch bất thường; dày hoặc cục ở vú hoặc nơi khác; khó tiêu hoặc khó nuốt; thay đổi rõ ràng về mụn dưới da hoặc nốt ruồi; ho hay khàn giọng [33]. Để chẩn đoán ung thư, bắt buộc phải làm mô bệnh học [33]. 1.1.4. Điều trị Có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp các phương pháp sau: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân. Để điều trị ung thư có hiệu quả, ngày nay thường áp dụng điều trị đa mô thức [33], [44]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả với các loại ung thư giai đoạn sớm bằng cách cắt bỏ khối u nguyên phát và loại bỏ các hạch vùng. Ngoài ra, phẫu thuật cũng được sử dụng để điều trị triệu chứng trong ung thư đã di căn [33]. 2 Xạ trị bao gồm xạ trị chùm tia ngoài, bức xạ lập thể, xạ trị trong và đồng vị phóng xạ, thường được sử dụng cho ung thư cục bộ hoặc để giảm triệu chứng trong hội chứng tĩnh mạch chủ, di căn xương, chèn ép tủy sống và u não [33]. Các biện pháp điều trị toàn thân bao gồm hóa trị, điều trị đích và các liệu pháp sinh học. Hóa trị ức chế sự phát triển ung thư bằng cách tiêu diệt các tế bào tăng sinh nhanh. Thuốc điều trị đích điều chỉnh con đường tín hiệu tế bào thông qua ức chế kinase hoặc enzyme chịu trách nhiệm kích hoạt các loại protein khác nhau tạo thành các tầng tín hiệu nội bào. Các liệu pháp sinh học bao gồm cytokine, vắc-xin, các yếu tố tăng trưởng và quan trọng nhất là các kháng thể đơn dòng (mAb). mAb gây chết tế bào bằng nhiều cơ chế liên quan đến hệ thống miễn dịch của cơ thể. Chúng cũng có thể được sử dụng để đưa thuốc, đồng vị phóng xạ hoặc độc tố đến tế bào có biểu hiện kháng nguyên [33]. 1.2. Đau do ung thư 1.2.1. Đại cương về đau ung thư Định nghĩa Đau được định nghĩa bởi Hiệp hội đau quốc tế IASP là: “một cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan tới tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả trong mối quan hệ với những tổn thương mô học” [4], [38], [58]. Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan, do đó nhiều bác sĩ lâm sàng định nghĩa đau là “bất cứ khi nào bệnh nhân nói mình bị đau” [33]. Các nguyên nhân gây đau ung thư Đau ung thư gây nên từ 4 nhóm nguyên nhân sau [3], [4], [5], [39], [58]: 60% do chính bản thân ung thư khi khối u thâm nhiễm, xâm lấn chèn ép mô mềm, nội tạng, xương, chèn ép hoặc tổn thương thần kinh, hoặc kết hợp các nguyên nhân trên. 20% do các nguyên nhân liên quan tới ung thư như tổn thương làm co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu. 5% do các thủ tục chẩn đoán hoặc tác nhân điều trị ung thư như tác dụng phụ của điều trị (tổn thương thần kinh, sẹo mạn tính sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại biên, viêm niêm mạc do hóa trị liệu, viêm bỏng da do tia xạ), co thắt cơ, phù bạch huyết, táo bón hoặc loét do áp lực. 15% còn lại gây ra bởi các rối loạn đồng thời như thoái hóa cột sống, viêm xương khớp, đái tháo đường, các yếu tố tâm lý bao gồm những căng thẳng về cảm xúc, các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng. 3 Phân loại đau ung thư Dựa theo cơ chế thần kinh, đau ung thư có thể được phân loại thành 2 loại đau chính: đau nhận cảm và đau thần kinh [4], [58]. Cụ thể: Đau nhận cảm: chiếm khoảng 60% [39], bao gồm đau nội tạng và đau mô. Cơ chế gây đau là do sự kích thích các thụ cảm thể đau trên tận cùng dây thần kinh cảm giác bình thường. Có thể dùng các thuốc giảm đau thông thường để điều trị đau nhận cảm. Trong trường hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc bằng phẫu thuật, xạ trị [10].  Đau nội tạng: kích thích các thụ cảm thể đau ở tạng, thường không khu trú.  Đau mô: kích thích các thụ cảm đau ở da, mô mềm, cơ hoặc xương, thường định khu. Đau thần kinh: chiếm khoảng 20% [39], bao gồm đau chèn ép thần kinh, đau tổn thương mô thần kinh và đau giao cảm. Cơ chế liên quan đến tổn thương, kích thích dây thần kinh cảm giác, tổn thương hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh giao cảm. Đặc điểm chung của đau thần kinh là cảm giác bỏng rát hoặc như điện giật; có thể tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương. Loại đau này thường khó điều trị, cần tiếp cận đa phương thức để chẩn đoán và quản lý, phải dùng các thuốc chống co thắt, chống trầm cảm, thuốc tê hoặc các biện pháp phẫu thuật thần kinh mới cắt được cơn đau [10], [39]. Đau hỗn hợp nhận cảm và thần kinh: chiếm khoảng 20% [39]. Đau liên quan đến các tình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng thường được gọi là đau ác tính, trong trường hợp ung thư là đau ung thư. Loại đau này bao gồm cả các thành phần mãn tính (đau nền) và cấp tính (đau bộc phát) và thường có nhiều nguyên nhân, do đó cần có một cách tiếp cận tiêu chuẩn để đánh giá đau [4], [33]. 1.2.2. Thực trạng đau ung thư Đau là một trong những triệu chứng phổ biến và khó chịu nhất ảnh hưởng đến bệnh nhân ung thư [39]. Một tổng quan hệ thống của 52 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ung thư dao động từ 33% ở những bệnh nhân đã điều trị ung thư, đến 64% ở những bệnh nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ung thư giai đoạn cuối [54], [55]. Nhìn chung, tỷ lệ đau ở bệnh nhân ung thư là > 50% [58], với tỷ lệ cao nhất là 70% ở nhóm ung thư đầu và cổ [54]. Tại các khoa chăm sóc giảm nhẹ hoặc quản lý đau, tỉ lệ đau thường cao hơn ở các khoa lâm sàng khác, và một số loại ung thư có tỉ lệ bệnh nhân bị đau cao hơn (ví dụ, phổi, tuyến tiền liệt hoặc vú) [39], [54]. 4 Trong các nghiên cứu đánh giá cường độ đau, 31-45% bệnh nhân đánh giá cơn đau của họ là vừa hoặc nặng [18], [39] [55]. Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu cho tỷ lệ đau vừa hoặc nặng ở nhóm ung thư tiến triển, di căn, hoặc giai đoạn cuối là 51,9% [55]. Bên cạnh đau mạn tính, nhiều bệnh nhân ung thư còn gặp các cơn đau bộc phát không dự đoán được. Tỉ lệ gặp đau bộc phát thay đổi dựa trên quần thể bệnh nhân và cơ sở điều trị. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2014 cho thấy tỉ lệ phổ biến của đau bộc phát liên quan đến ung thư là 59,2% (tỉ lệ của các nghiên cứu thành phần dao động từ 33,3-95,0%) [39]. Tại các nước đang phát triển, người ta còn biết rất ít về tỷ lệ đau trong ung thư [17]. Trong một nghiên cứu về đau ung thư tại khu vực Đông Nam Á, mức độ đau nặng nhất trung bình trong vòng 24 giờ trước đó là 4,76, mức độ đau hiện tại trung bình là 4,10 [48]. Hơn 1 nửa số bệnh nhân (54,8%) báo cáo đau ảnh hưởng đến giấc ngủ trong vòng 7 ngày trước đó. Phần lớn bệnh nhân báo cáo đau ảnh hưởng đến sự thoải mái (82,3%), hoạt động thường ngày (65,8%), sự di chuyển (58,2%) và lo lắng/ trầm cảm (56,3%) [48]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu được tiến hành năm 2006 tại một trung tâm điều trị ung thư lớn ở Hà Nội cho kết quả: tỷ lệ đau từ vừa đến nặng là 50% (89/178), với 23% có mức độ đau nhất ở mức nặng và 33% có sự suy giảm nghiêm trọng khả năng làm việc do đau [17]. Đau là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho các hệ thống y tế [57]. Thiếu điều trị cơn đau mãn tính làm gia tăng các trường hợp nhập viện, ước tính đau là nguyên nhân của 27,8% số ca nhập viện đột xuất [39], [53]. Thiếu điều trị đau cũng có thể gây chậm trễ điều trị ung thư hoặc giảm liều điều trị, làm giảm hiệu quả điều trị ung thư và do đó, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [39]. Tổng chi phí hàng năm cho đau mãn tính ở Hoa Kỳ trong năm 2010 được ước tính lên tới 635 tỷ USD. Một nghiên cứu năm 2002 trên 160 bệnh nhân có đau bộc phát liên quan đến ung thư, đã ước tính chi phí hàng năm cho nhập viện, thăm khám tại khoa cấp cứu và thăm khám ngoại trú vì đau bộc phát (chiếm 90% tổng chi phí liên quan đến ung thư) là khoảng 1,9 triệu USD. Những số liệu này không bao gồm chi phí gián tiếp (ví dụ: giảm khả năng làm việc của bệnh nhân và người chăm sóc) hoặc chi phí vô hình (ví dụ: giảm chất lượng cuộc sống và căng thẳng đối với gia đình và bạn bè) [39]. 5 Đau ung thư có thể có tác động tiêu cực đáng kể đến bệnh nhân về chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc [38], [39], [57]. Thật vậy, đau có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của cả bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc họ. Đau ung thư liên quan đến chứng mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và có thể làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [39]. Cơn đau không thuyên giảm cũng có thể khiến bệnh nhân tránh các tương tác xã hội và gia đình, dẫn đến cảm giác bị cô lập và đau khổ về cảm xúc. Ung thư và đau trong ung thư có thể gây ra các vấn đề về tâm lý, bao gồm lo lắng, trầm cảm, sợ hãi hoặc cảm giác tuyệt vọng [58]. Nguy cơ trầm cảm tăng lên khi cơn đau nghiêm trọng hơn hoặc thời gian đau kéo dài hơn [39]. Ngược lại, lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu chứng của bệnh [39], [58]. Đau đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng, độc lập dự báo khả năng sống ở bệnh nhân ung thư [38], [39], [57]. Theo tổng quan hệ thống của 104 bài báo, chất lượng cuộc sống và điểm số triệu chứng cá nhân, bao gồm điểm đau, là yếu tố độc lập quan trọng nhất dự báo khả năng sống sót của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu khác, 53,9% trong số 101 bệnh nhân bị ung thư tiến triển được giảm đau hiệu quả còn sống sau 6 tháng, so với chỉ 37,2% trong số 99 bệnh nhân bị đau nhưng kiểm soát không đầy đủ [39]. Vì vậy, quản lý đau là một phần tối quan trọng của quản lý ung thư [38]. Bệnh nhân ung thư có thể cần được quản lý đau ở tất cả các giai đoạn của bệnh, đặc biệt với những bệnh nhân mà các phương pháp điều trị ung thư có thể không hiệu quả hoặc không khả thi. Đưa chăm sóc giảm nhẹ vào sớm trong quá trình điều trị sẽ giúp kiểm soát triệu chứng bệnh tốt hơn [58]. 1.2.3. Đánh giá đau ung thư và thang đánh giá đau ung thư Đánh giá đau cho từng bệnh nhân trong mỗi đợt khám để chủ động xác định sớm bệnh nhân có nguy cơ bị đau ung thư tại các cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở chăm sóc y tế cơ bản và sàng lọc các đối tượng cần điều trị đau [38]. Trong quá trình điều trị, cần xác định và ghi chép mức độ đau thường xuyên, hỏi người bệnh về đau, bao gồm các cơn đau bộc phát, hiệu quả của các biện pháp điều trị đau, sự hài lòng của bệnh nhân; tác động đến chức năng, hoặc các vấn đề đặc biệt của bệnh nhân về điều trị đau [38]. 6 Đánh giá ban đầu kỹ lưỡng và đánh giá lại đều đặn là chìa khóa để đảm bảo điều trị phù hợp và an toàn, cũng như giảm thiểu và giải quyết các tác dụng phụ trong quá trình lên kế hoạch chăm sóc bệnh nhân [12], [58]. Bởi vì đau vốn dĩ là chủ quan, sự khai báo của bệnh nhân được coi là chuẩn mực cho đánh giá đau [4]. Việc sử dụng thang điểm giúp bệnh nhân mô tả chính xác mức độ nặng các triệu chứng của họ; làm tăng khả năng truyền đạt cho các nhân viên y tế và khả năng truyền đạt giữa các nhân viên y tế [4]. Thang điểm số (0-10), thang điểm thị giác, thang điểm các vẻ mặt đã được chứng nhận một cách khoa học như một công cụ để đánh giá đau. Thang điểm cụ thể nào được sử dụng không quan trọng bằng việc luôn luôn sử dụng một thang điểm cho một bệnh nhân qua các thời điểm [4]. Bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI) là một công cụ đánh giá đau toàn diện, được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá đau ở người lớn và thanh thiếu niên, đã được công nhận có giá trị trên người Việt Nam [4], [58]. BPI xác định chính xác vị trí, phương pháp điều trị đau, đồng thời đo cường độ đau và ảnh hưởng của cơn đau đối với các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [58]. 1.2.4. Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư Kiểm soát đau đa mô thức là lựa chọn tối ưu [38]. Trên thực tế, phương pháp điều trị chính trong đau ung thư là can thiệp dược lý và xạ trị. Tuy nhiên, đau là kết quả tổng hợp liên quan đến hoàn cảnh sinh học, tâm lý, xã hội, văn hóa và tôn giáo của một người. Do đó, trong quản lý toàn diện đau ung thư, cần xem xét các phương pháp gây mê, tâm lý, xã hội, tinh thần, vật lý trị liệu và phẫu thuật thần kinh [12]. Kế hoạch chăm sóc nên bao gồm tư vấn tâm lý phù hợp để quản lý trầm cảm, sợ hãi và lo lắng cho bệnh nhân và gia đình họ [38], [58]. Các phương pháp chính để quản lý đau bao gồm [3], [5]: - Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh (điều trị nguyên nhân): bằng các phương pháp đặc hiệu như phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị nội tiết, sinh học. - Dùng thuốc giảm đau, các thuốc hỗ trợ giảm đau: kiểm soát được 70-90% các thể đau. - Điều trị cắt cơn đau: khi thuốc điều trị đau ít hoặc không có tác dụng, cơn đau dữ dội, có thể dùng các thuốc gây tê tại chỗ như lidocain, bupivacain để phong bế tại chỗ, cắt cơn đau; các tác nhân tác động lên hệ thần kinh như ethanol, phenol; can thiệp thần kinh bằng cách phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh chi phối vùng đau. 7 - Giảm các hoạt động hàng ngày: nghỉ ngơi hoặc bất động tùy theo mức độ và loại bệnh. - Liệu pháp tâm lý: giúp cho người bệnh và gia đình hiểu rõ, hợp tác với thầy thuốc trong điều trị và nhận thức đúng đắn đối với điều trị. Bản chất sinh lý, sinh lý bệnh của đau ung thư rất đa dạng, tùy từng bệnh nhân cụ thể mà ta có thể lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp. 1.3. Điều trị đau ung thư bằng thuốc 1.3.1. Mục tiêu quản lý đau ung thư Khác với những cơn đau xảy ra theo giai đoạn, đau ung thư có thể thay đổi mức độ nghiêm trọng, nhưng thường không biến mất hoàn toàn sau vài tuần hay thậm chí vài tháng [54]. Do đó, mục tiêu của quản lý đau ung thư là giảm đau đến mức mà chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là chấp nhận được. Trọng tâm là trải nghiệm của bệnh nhân, đánh giá thông qua các kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân, như kiểm soát đau và chất lượng sức khỏe [39]. Lợi ích của việc giảm đau phải cân bằng với nguy cơ gặp tác dụng phụ và khả năng suy hô hấp do quá liều opioid [58]. Mục tiêu quản lý đau ung thư có thể được khái quát thành 5 điểm chính: tối đa hóa giảm đau; tối đa hóa hoạt động hàng ngày; tối thiểu hóa các tác dụng phụ; tránh dung thuốc sai mục đích; chú ý mối quan hệ giữa đau và tâm trạng [38]. 1.3.2. Nguyên tắc điều trị đau ung thư bằng thuốc Điều trị đau mạn tính (đau nền) trong ung thư với thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình hoặc thuốc giảm đau tác dụng kéo dài, điều trị đau bộc phát bằng liều bổ sung các thuốc giảm đau tác dụng ngắn. Việc quản lý đau bộc phát nên tiến hành song song với việc xác định liều thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình. Với đau cấp, đau nghiêm trọng hay đau khủng hoảng, cân nhắc nhập viện [38]. - Cá thể hóa: cần đánh giá đau cẩn thận và đưa ra được kế hoạch tối ưu để điều trị cơn đau của từng bệnh nhân [38], [58]. - Đường dùng: ưu tiên đường uống, trừ khi bệnh nhân quá yếu, khó nuốt, tắc ruột, nôn, hay cần xử trí cấp cứu mới sử dụng các đường khác như tiêm, dán hay đặt trực tràng [12], [58]. - Liều thường xuyên theo lịch trình: đưa thuốc giảm đau theo những khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải được dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng. Nên bắt đầu với liều thấp nhất có hiệu quả, sau đó chỉnh liều dần dần để đạt mức tối ưu giúp 8 giảm đau tối đa và tối thiểu hóa tác dụng không mong muốn. Liều đầu tiên và cuối cùng trong ngày nên dựa trên thời gian thức dậy và đi ngủ của bệnh nhân [12], [58]. - Lựa chọn thuốc: chọn loại thuốc, liều dùng, khoảng thời gian dùng phù hợp nhất dựa trên cả bằng chứng và thực tế lâm sàng (chẩn đoán đau, các bệnh mắc kèm, và các tương tác thuốc có nguy cơ xảy ra). Sử dụng bất kỳ NSAID nào hiệu quả và dung nạp tốt với bệnh nhân trong quá khứ; đồng thời, xem xét liều tối đa của từng loại NSAID. Lựa chọn bất kỳ opioid nào dựa trên sự sẵn có, chi phí, đặc điểm, sở thích của bệnh nhân và sự quen thuộc của bác sĩ. Tuy nhiên đáp ứng của bệnh nhân với opioid có thể thay đổi phụ thuộc vào từng người và từng loại thuốc [12], [38], [58]. Theo hướng dẫn của FDA, khi cần tăng liều thuốc giảm đau, chuyển từ chế phẩm opioid kết hợp (với các thuốc khác, như paracetamol) sang chế phẩm opioid đơn độc để đạt được tác dụng giảm đau đầy đủ, tránh nguy cơ quá liều thành phần non-opioid [58]. Khi đau nền được kiểm soát ổn định, có thể chuyển từ opioid tác dụng ngắn sang chế phẩm opioid giải phóng kéo dài hoặc tác dụng kéo dài. Nên bắt đầu với việc chuyển 50-100% nhu cầu opioid hàng ngày, tùy thuộc vào bản chất của cơn đau [38]. Cân nhắc luân chuyển opioid để cải thiện sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ nếu cơn đau được kiểm soát không đầy đủ và việc chỉnh liều bị hạn chế bởi tác dụng phụ [12], [38], [58]. Luân chuyển opioid cũng có thể do chi phí hạn chế hoặc do tình trạng của bệnh nhân [38]. - Nguyên tắc giảm liều opioid: khi đau ung thư được giải quyết và việc sử dụng opioid không còn cần thiết, có thể giảm hoặc ngừng sử dụng opioid. Nếu bệnh nhân có phụ thuộc opioid trong quá trình điều trị, cần giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai nghiện [58]. Giảm 10-20% liều khi: không hoặc ít cần opioid theo nhu cầu do các cơn đau bộc phát; kiểm soát đau tốt với thuốc non-opioid; kiểm soát đau tốt do bệnh ổn định. Giảm liều 10-25% khi bệnh nhân gặp ADR không quản lý được và đau ≤ 3 (đau nhẹ). Giảm liều 50-75% khi bệnh nhân gặp vấn đề nghiêm trọng về an toàn (ví dụ nhiễm trùng). Cần theo dõi tránh đau leo thang hoặc hội chứng cai thuốc [12], [38]. - Nguyên tắc sử dụng thuốc hỗ trợ giảm đau: cần đánh giá cẩn thận trước khi quyết định sử dụng, do đáp ứng với thuốc hỗ trợ giảm đau thay đổi tùy theo bản chất đau và từng bệnh nhân. Lựa chọn thuốc dựa trên các triệu chứng và bệnh đi kèm. Ví dụ, dùng thuốc an thần cho bệnh nhân mất ngủ. Nên tăng liều đến khi đạt được hiệu quả giảm đau hoặc không kiểm soát được tác dụng phụ hoặc đã đến liều tối đa [38]. 9 1.3.3. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau Các nhóm thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau Các thuốc giảm đau được chia thành 2 nhóm lớn [38], [58]:  Non-opioid: được chỉ định trong các trường hợp đau từ nhẹ đến trung bình, gồm paracetamol và các NSAID (ví dụ: acetylsalicylic acid, ibuprophen, diclofenac…)  Opioid: gồm các opioid yếu (codein phosphat, tramadol) điều trị đau từ trung bình đến nặng và các opioid mạnh (morphin, hydromorphon, hydrocodon, oxycodon, fentanyl, methadon, tapentadol) điều trị đau vừa và nặng Các thuốc bổ trợ gồm: các steroid, các thuốc chống trầm cảm (chống trầm cảm ba vòng, ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin norepinephrine); các thuốc chống động kinh, co giật; các bisphosphonat; thuốc an thần; tác nhân tại chỗ và một số loại thuốc khác. Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau - Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc giảm đau opioid Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ. Tuy nhiên, việc dự phòng các tác dụng phụ của thuốc giảm đau vẫn vô cùng quan trọng, đặc biệt là táo bón [12], [38]. Bệnh nhân cao tuổi hoặc có giảm thiểu chức năng gan, thận sẽ rất nhạy cảm với các tác dụng phụ như an thần hoặc mê sảng ở liều thấp. Ở những bệnh nhân này, cần bắt đầu bằng một liều thấp và tăng liều chậm [38]. Các tác dụng không mong muốn thông thường [38]:  Táo bón: không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không dung nạp nếu dùng opioid lâu dài. Tất cả các bệnh nhân điều trị opioid nên được dự phòng táo bón bằng thuốc nhuận tràng (ví dụ: senna 2 viên uống x 2 lần/ ngày).  Buồn nôn, nôn: thường nhẹ và thường dung nạp trong vòng một tuần.  Phản ứng dị ứng thuốc: nổi mẩn, mày đay, ngứa.  An thần: thường dung nạp trong vòng một tuần.  Mê sảng: thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc kích thích tâm thần như benzodiazepin.  Suy hô hấp: hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân dùng liều opioid ổn định. - Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc giảm đau non-opioid 10 Sử dụng NSAID thận trọng, đặc biệt khi dùng lâu dài, do bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ tiềm tàng của hóa trị và có các bệnh mắc kèm trên thận, đường tiêu hóa (phẫu thuật đường tiêu hóa trên, xạ trị) hoặc nhiễm độc tim; giảm tiểu cầu; hoặc rối loạn đông máu [12], [38]. Đối với một số bệnh nhân, có thể thay thế NSAID bằng thuốc giảm đau opioid một cách an toàn và hiệu quả [12].  Độc tính trên đường tiêu hóa: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tuổi > 60, tiền sử loét dạ dày hoặc sử dụng rượu (≥ 3 cốc/ngày), rối loạn chức năng gan, sử dụng NSAID liều cao trong thời gian dài, đồng thời sử dụng steroid, aspirin với liều bảo vệ tim mạch hàng ngày.  Độc tính trên tim mạch: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tiền sử bệnh tim mạch, nguy cơ hoặc biến chứng bệnh tim mạch.  Độc tính trên huyết học: chú ý khi dùng NSAID cùng với thuốc chống đông máu, như warfarin hoặc heparin, có thể làm tăng đáng kể nguy cơ biến chứng chảy máu.  Nhiễm độc thận: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tuổi > 60, rối loạn dịch cơ thể, đa u tủy, đái tháo đường, viêm thận kẽ, hoại tử nhú và sử dụng đồng thời các thuốc gây độc thận khác (bao gồm cả cyclosporin, cisplatin) và hóa trị đường niệu. 1.3.4. Quản lý đau nền trong đau ung thư Tùy theo đánh giá lâm sàng và mức độ đau, nên sử dụng NSAID, paracetamol và opioid, đơn độc hoặc kết hợp để có tác dụng phù hợp với mức độ đau của bệnh nhân, kiểm soát đau nhanh chóng, hiệu quả và an toàn [58]. Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid [12]: Hình 1.1. Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid 11