Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện xanh pôn

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC ANH Mã sinh viên: 1501022 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. TS. Nguyễn Tứ Sơn 2. ThS. Nguyễn Thị Dừa Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược Lâm Sàng 2. Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viện bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp hướng dẫn và luôn đồng hành cùng tôi từ khi bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc. Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược bệnh viện Xanh pôn đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện khóa luận tại bệnh viện. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ các cán bộ, nhân viên khoa Dược, khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao đã ủng hộ, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Cuối cùng, khóa luận của tôi không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và động viên từ gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ dựa vững chắc về tinh thần để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Nguyễn Thị Ngọc Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTCH Chấn thương chỉnh hình KTC Kỹ thuật cao BN Bệnh nhân TKTƯ Thần kinh trung ương GĐNV Giảm đau ngoại vi NMC Ngoài màng cứng PCA Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) NSAID TDKMM Thuốc chống viêm không steroid Tác dụng không mong muốn ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction) APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society) COX Cylooxygenase FRS Wong – baker faces pain rating scale JASP Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the study of pain) NRS Numberical Rating Scale WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) KVKS Kháng viêm không steroid MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ………...……………………………………………………….1 Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU ...........................................................................3 1.1.1. Khái niệm ...........................................................................................3 1.1.2. Cơ chế gây đau ...................................................................................3 1.1.3. Phân loại đau ......................................................................................3 1.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT .......................................................................4 1.2.1. Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật .................................................4 1.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật ..............................5 1.2.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan ......................5 1.2.4. Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam ................6 1.3. ĐÁNH GIÁ ĐAU ......................................................................................7 1.3.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS). ....................................8 1.3.2. Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS). ........................................9 1.4. ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ...................................................10 1.4.1. Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật .........................10 1.4.2. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật .......................11 1.5. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ...........................13 1.5.1. Phân loại thuốc giảm đau .................................................................13 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ............16 1.6.1. Gây tê ngoài màng cứng ...................................................................16 1.6.2. Gây tê tủy sống .................................................................................16 1.6.3. Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ ...................17 1.6.4. Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) ........................................17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................19 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................................19 2.2.1. Cách lấy mẫu, cỡ mẫu ......................................................................19 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................19 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu .......................................................................19 2.2.4. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu .........................................21 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................................21 2.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .........................................................21 2.3.2. Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........21 2.3.3. Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................ 21 2.3.4. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu ............................................21 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 23 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .........................................................23 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........................................................................................................................23 3.1.2. Chỉ định phẫu thuật ..........................................................................23 3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu) ........................................................................................................................24 3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm ...............................24 3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật .........................................25 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ................26 3.2.1. Danh mục thuốc giảm đau ................................................................ 26 3.2.2. Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật ............................27 3.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng ..............29 3.2.4. Đặc điểm về liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật ........................................................................................................30 3.2.5. Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau được sử dụng...................................................................................................31 3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ...................................................34 3.3.1. Điểm đau của bệnh nhân tại các điểm thời đánh giá ........................34 3.3.2. Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân ......................................................37 3.3.3. Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật ......................................................................................................45 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 46 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .........................................................46 4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ..................................................46 4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..................................................47 4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU ................48 4.2.1. Danh mục thuốc giảm đau ................................................................ 48 4.2.2. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao ...............................................................................................49 4.2.3. Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng .......................................................................................................................51 4.2.4. Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau trong ngày ......................52 4.3. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ........................................................................53 4.3.1. Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất trong ngày ...........53 4.3.2. Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất trong ngày .............53 4.3.3. Mức độ đau tại thời điểm khảo sát ...................................................54 4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU .............................................54 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật ...................12 Bảng 1.2. Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [36] 12 Bảng 1.3. Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật .......................................................................................................................................14 Bảng 1.4. Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ................................................15 Bảng 1.5. Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3] ................15 Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật ...............................................................................................................................16 Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính ...................................23 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật ...................................24 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ ......................................24 Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm ................................ 25 Bảng 3.5. Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật ....................25 Bảng 3.6. Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng tại khoa CTCH và khu KTC ..........................................................................................26 Bảng 3.7. Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc .............27 Bảng 3.8. Tỷ lệ% các thuốc giảm đau sử dụng tại khoa CTCH và khu KTC ....28 Bảng 3.9. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng ................30 Bảng 3.10. Khoảng liều sử dụng trong 24h của các thuốc giảm đau .................31 Bảng 3.11. Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật .........................31 Bảng 3.12.Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng (N=73) .......................................................................................32 Bảng 3.13. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân ...............................................................................34 Bảng 3.14. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân ...............................................................................36 Bảng 3.15. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân ...............................................................................36 Bảng 3.16. Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ..............................................................................................38 Bảng 3.17. Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân..........40 Bảng 3.18. Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ................................................................................................ 43 Bảng 3.19. Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân............44 Bảng 3.20. Bảng phân bố mức độ đau trong ngày đầu tiên (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật .....................................................................45 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn ...................................................8 Hình 1.2. Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS).................................................9 Hình 1.3. Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức ...................................11 Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số ([30], [36], [13] ...........................20 Hình 3.1. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc theo ngày .......................................................................................................................................33 Hình 3.2. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) trong các ngày sau phẫu thuật. ......................................................................................35 Hình 3.3. Tỷ lệ % phân bố điểm đau (tại thời điểm khảo sát) theo các mức đau của BN trong ngày .........................................................................................................37 Hình 3.4. Tỷ lệ sử dụng các dùng thuốc giảm đau theo mức độ đau .................39 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ, đau có thể dẫn đến các biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần làm tăng tỉ lệ các biến chứng, thậm chí là tử vong sau phẫu thuật [34], [45], [28]. Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn [34], [37]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (JASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm, đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [22], [43]. Để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành của cán bộ Y tế. Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện. Tuy nhiên trên thế giới chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức. Trong các thập niên gần đây, hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [21], [47]. Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [53], [48], [27] ... Như vậy, vấn đề chống đau sau mổ cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho bệnh nhân. Bệnh viện Xanh Pôn là một trong những bệnh viện hàng đầu trực thuộc Sở Y tế, 1 thành phố Hà Nội. Bệnh viện có nhiều khoa và các đơn vị chuyên sâu khác nhau, chữa trị những căn bệnh phổ biến. Hai lĩnh vực chuyên sâu và là thế mạnh hàng đầu của Bệnh viện Xanh Pôn có thể kể đến là Nhi khoa và Ngoại khoa. Bệnh viện Xanh Pôn có thể được xem là một trong những bệnh viện hàng đầu về phẫu thuật và tạo hình với nhiều đơn vị chuyên sâu về phẫu thuật như: phẫu thuật chỉnh hình, lồng ngực, tiết niệu, thần kinh … Đi liền với phẫu thuật thì giảm đau là một trong những nhiệm vụ rất quan trọng trong chăm sóc hẫu phẫu. Hiện tại, chưa có đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại bệnh viện Xanh pôn về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Đó cũng là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pôn” Với 3 mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc giảm đau và các phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pôn. 2. Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU 1.1.1. Khái niệm Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for the stydy pain – JASP): Đau là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những tổn thương có thật hoặc tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó [23]. Cảm giác đau có thể phát sinh do: viêm dây thần kinh, tổn thương các dây thần kinh hay thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư [31]. 1.1.2. Cơ chế gây đau Đau là một cảm giác khó chịu gồm một chuỗi các tương tác phức tạp giữa thần kinh ngoại biên và thần kinh trung ương. Tiến trình gây đau được điều chỉnh bởi chất truyền thần kinh ức chế và chất truyền thần kinh kích thích cũng như các đáp ứng về tâm lý và sinh lý. Từ khi chịu kích thích đến khi nhận biết cảm giác đau phải trải qua 4 quá trình cơ bản: sự tải nạp (transduction), sự dẫn truyền (transmission), sự điều chỉnh (modulation) và sự nhận biết cảm giác đau (perception) [7], [23]. 1.1.3. Phân loại đau 1.1.3.1. Phân loại đau theo đặc điểm thời gian Phân loại theo đặc điểm thời gian, đau có thể chia thành 3 loại: đau cấp tính, đau mạn tính không ung thư và đau ung thư [23]. Đau cấp tính đa phần liên quan tới chấn thương, bệnh tật. Đau cấp tính thường là đau cảm thụ (nociceptive pain), dễ xác định vị trí đau, tính chất và thời gian biểu. Nguyên nhân gây đau cấp tính có thể là sau phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa … Do đó, đau xảy ra ngay khi cơ thể bị tổn thương và thường chấm dứt khi điều trị khỏi tổn thương. Đau cấp tính nếu không điều trị hoặc điều trị không đủ sẽ gây tăng hoạt tính giao cảm (tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, giãn đồng tử), thay đổi chuyển hóa mô, tạo stress tâm lý, tổn thương hệ miễn dịch [7], [23]. Đau mạn tính không ung thư có nguồn gốc thần kinh tâm thần, vô căn với vị trí, tính chất và thời gian biểu rất mơ hồ. Đau có thể kéo dài vài tháng, hàng năm, có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính. Nguyên nhân gây đau thường khó xác định, nguyên nhân gây đau đầu tiên đã hết nhưng cơn đau vẫn kéo dài tưởng như 3 không bao giờ hết và trở thành trọng tâm của đời sống bệnh nhân. Đau mạn tính có nguồn gốc thần kinh như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, đau sau herpes, đau thần kinh sinh 3, đau thần kinh do tiểu đường [7], [23]. Đau ung thư liên quan tới bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng. Đau ung thư có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như: khối u xâm lấn, chen ép tổ chức, điều trị hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, sinh thiết [23]. 1.1.3.2. Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau Theo sinh lý bệnh của đau, đau có thể phân loại thành 2 loại: đau thần kinh và đau cảm thụ. Đau thần kinh gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn, châm chích như điện giật, lạnh buốt hoặc nóng rát [24], [23]. Đau cảm thụ gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm. Đau bản thể là loại đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ xương, các mô. Đau nội tạng là loại đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận [24], [23]. 1.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực. Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương. Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng như: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ. Vì vậy việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [5], [1], [30], Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và mạn tính [30]: - Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ. - Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật. 1.2.1. Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật Các nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật có thể do: cắt da và tổ chức dưới da, cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu; đau tại vị trí phẫu thuật do chèn ép, co kéo dây thần kinh; đau do quá trình tiêm truyền gây tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu; do đặt dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu; đau, đặt nội khí quản, quá trình thở sâu; do bệnh nhân cử động, di chuyển, hay thực hiện các liệu pháp vật lý hồi phục; đau do có các biến chứng phẫu thuật như xoắn và tắc mạch. Các nguyên nhân 4 khác như: nôn, bí tiểu, băng quá chặt … [40]. 1.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật Có hai yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng đau sau phẫu thuật bao gồm yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố thuộc về phẫu thuật. Trong đó, yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo lắng, tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc. Yếu tố thuộc về phẫu thuật gồm: vị trí và tính chất của phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp vô cảm [36], [54],[17]. Vị trí phẫu thuật có thể ảnh đưởng đến mức độ và thời gian đau sau phẫu thuật như sau [36]: - Đau dữ dội kéo dài hơn 48 giờ là do các thủ tục phẫu thuật mở rộng ở vùng thượng vị, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật thận, trĩ, trực tràng, phẫu thuật các khớp và xương chính (ngoại trừ hông), phẫu thuật cột sống. - Đau dữ dội kéo dài dưới 48 giờ là do: cắt túi mật, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt tử cung mổ lấy thai. - Đau vừa phải kéo dài hơn 48 giờ là do: phẫu thuật tim, phẫu thuật hông, phẫu thuật thanh quản và hầu họng. - Đau vừa phải trong thời gian ngắn hơn là do: cắt ruột thừa, sửa chữa thoát vị bẹn, cắt tử cung âm đạo, cắt bỏ vú, phẫu thuật đĩa đệm giữa. - Đau nhẹ thường gây ra bởi các thủ thuật phụ khoa nhỏ. 1.2.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan Đau sau mổ bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh như: - Về tâm lý: Gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh cho bệnh nhân. Đau có thể làm thay đổi tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ và có biểu hiện chống lại thầy thuốc, không hợp tác điều trị. Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi [49]. - Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao gồm rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và 5 chức năng cơ… Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau và thuốc giảm đau [49]. - Về hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng [49]. - Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu…[49]. - Về tiêu hóa và tiết niệu; Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật. Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu [49]. - Về nội tiết và chuyển hóa: Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH…), giảm bài tiết hormon đồng hóa (insulin, testosteron…). Hậu quả gây ứ muối, ứ nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate [49]. 1.2.4. Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam 1.2.4.1. Trên thế giới Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ trên 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua cơn đau hậu phẫu nói chung và trong số đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu phẫu [26], [19]. Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 trên người trưởng thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy, có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng hoặc khủng khiếp chiếm tới 88%, 10-50% tiến triển đến đau mạn tính. Tỷ lệ bệnh nhân báo cáo là được giảm đau đầy đủ nhỏ hơn 50% và đau là nguyên nhân của 38% trường hợp phải tái nhập viện không muốn sau mổ [51], [11]. Năm 1995, một khảo sát toàn quốc của Warfield and Kahn tương tự như của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên trên bệnh nhân. Nghiên cứu này tiến hành trên 500 bệnh nhân, kết quả ghi nhận lại được là: có 77% bệnh nhân cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị rất nặng. Nghiên cứu của Apfelbaum và Warfield cho thấy, 39% bệnh nhân đau nhiều - rất đau năm 2003 so với 31% năm 1995 là tăng nhẹ, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng (extreme) năm 2003 là 18% so với 6 8% năm 1995 lại gần như tăng gấp 2 lần, như vậy là có sự gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng.[51], [53],[11]. Đau cấp tính xảy ra phổ biến trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50523 bệnh nhân với 179 loại phẫu thuật cho thấy điểm số đau trong ngày hậu phẫu đầu tiên cao nhất đối với các phẫu thuật sản khoa, chấn thương chỉnh hình. Trong một nghiên cứu của Hà Lan được thực hiện ở 1490 bệnh nhân phẫu thuật nội trú, 41% bệnh nhân báo cáo đau trung bình hoặc nặng vào ngày phẫu thuật, tỷ lệ này giảm còn lần lượt là: 30%, 19%, 16%, 14% vào các ngày 1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật [26]. Như vậy, mặc dù đã cải thiện sự hiểu biết về các cơ chế đau, tăng nhận thức về mức độ phổ biến của đau sau phẫu thuật, những tiến bộ trong phương pháp điều trị đau để cải thiện tình trạng đau sau phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây nhưng đau sau phẫu thuật không được kiểm soát đầy đủ vẫn tiếp tục là một vấn đề phổ biến [26]. Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú trọng và quan tâm đặc biệt. Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức như sau: Thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết về ảnh hưởng có hại của đau, thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, do bệnh nhân hoặc nhân viên y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau [53]. 1.2.4.2. Ở Việt Nam Tại Việt Nam, điều tra của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân đau ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên sau mổ. Tỷ lệ này lần lượt là 22% ở tuần thứ 2, và 7% ở tuần thứ 3 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên chiếm hơn một nửa. Tình trạng giảm đau sau mổ chưa được kiểm soát một cách đầy đủ [11]. 1.3. ĐÁNH GIÁ ĐAU Để điều trị đau hiệu quả và an toàn, bước quan trọng đầu tiên là phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố. Trên thực tế, việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo của bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau 7 [38], [45], [8]. Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng. Đối với đau cấp tính có nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, sau chấn thương, các thang điểm lượng giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, cho phép bệnh nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ [11]. Một thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần. Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [11]: thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical rating scale, NRS), thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual analogue scale, VAS), thang điểm cường độ đau bằng lời nói (Verbal rating scale, VRS), thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wongbaker (Faces pain assessment scale, FRS). Thang NRS, VAS, và VRS được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng và nghiên cứu. Bệnh nhân thích sử dụng thang VRS do tính đơn giản, tuy nhiên thang này thiếu độ nhạy và dữ liệu mà tạo ra dễ bị hiểu nhầm. Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) thì chỉ phù hợp với đánh giá đau cho trẻ em [25]. Do đó, hai thang VAS và NRS sẽ được phân tích chi tiết hơn trong phần tiếp theo của tổng quan. 1.3.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS). VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu. Bệnh nhân được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau. VAS thường được sử dụng với cường độ đau điểm trong nghiên cứu, phía trên trái là “không đau”, bên phải là đau không thể tưởng tượng được [20]. Hình 1.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn VAS cho phép lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5 tuổi [20]. 8 Ưu điểm: nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ khác, được xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi về cường độ đau [25]. Nhược điểm: công cụ này rất nhạy cảm với những thay đổi đau có thể gây trở ngại cho sử dụng. Khó khăn do công cụ này khó hiểu đặc biệt đối với bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị lực [25]. Trên lâm sàng, điểm VAS < 4 có thể coi là chấp nhận dược và không cần điều trị thêm. Bệnh nhân có thể coi được chuyển về bệnh phòng nếu như đang ở phòng hồi tỉnh [36]. Nếu điểm VAS ≥ 4 nhân viên y tế cần điều trị để giảm mức độ đau của bệnh nhân [36]. Điểm VAS có thể áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 10 tuổi (biết đếm và lượng gá số học) [36]. 1.3.2. Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS). Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10). Câu trả lời số thấp nhất (0) thể hiện không đau và số cao nhất (10) thể hiện đau không tưởng tượng được, người bệnh được yêu cầu chọn một số hoặc một điểm trên thang điểm này [12]. Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh được với kết quả đau trước đó. NRS dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện tác dụng điều trị. Rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng [25], [36] Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ bằng lời nói giảm độ nhạy cảm đối với đau, không dùng được với bệnh nhân không nói được và những người khiếm nhận thức [25], [36]. Hình 1.2. Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) ( [30], [36], [13]) Cả 2 thang VAS và NRS đều là các công cụ đánh giá được sử dụng thường xuyên nhất trên lâm sàng nhất [36], [30]. Nhưng thang NRS được sử dụng phổ biến hơn trong tình trạng cấp. Để phù hợp với việc đánh giá tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật trên 9 bệnh nhân, chúng tôi lựa chọn thang NRS là thang đánh giá đau cho bệnh nhân trong nghiên cứu này [42], [30]. 1.4. ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật : Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân; tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng; giảm tỷ lệ mắc bệnh; cho phép bệnh nhân xuất viện sớm hơn [36]. 1.4.1. Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật 1.4.1.1. Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau Nhân viên y tế cần phải có những trao đổi trước với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị, mục tiêu và lợi ích của việc lựa chọn điều trị này. Bệnh nhân và người chăm sóc sẽ cần phải tìm hiểu một số thông tin thông qua sử dụng tài liệu, các video ngắn [44]. 1.4.1.2. Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật. Đánh giá đau một cách toàn diện bao gồm cả về vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó. Bệnh nhân phải được điều trị một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau. Điều này rất cần thiết để chẩn đoán, xác định tác động của đau về thể chất và tinh thần của người bệnh để xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp [29]. 1.4.1.3. Giảm đau đa phương thức Khái niệm giảm đau đa phương thức là phương pháp kết hợp sử dụng 2 hoặc nhiều tác nhân giảm đau có cơ chế khác nhau để đạt được hiệu quả giảm đau vượt trội mà không làm tăng tác dụng phụ của các tác nhân đơn lẻ [36]. Cách tiếp cận đa phương thức được cho là kỹ thuật giảm đau ưa chuộng, được dùng càng sớm càng tốt. Ví dụ: phối hợp morphin với các thuốc (paracetamol/ NSAID/ kỹ thuật giảm đau khác (phong bế thần kinh) làm tăng cường tác dụng giảm đau; làm giảm liều mỗi thuốc giảm đau; cải thiện tác dụng giảm cảm nhận đau nhờ tác dụng hiệp lực/ cộng lực, giảm độ nặng tác dụng phụ của mỗi thuốc [6]. 10