Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại trung tâm y tế huyện đồng văn tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ THỊ LƢƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐỒNG VĂN - TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành : Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Mã số : CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thùy Dƣơng Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 đến 9/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận đƣợc sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trƣờng, trung tâm y tế, gia đình và bạn bè. Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS Nguyễn Thùy Dƣơng, cô là ngƣời đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng nhƣ trực tiếp hƣớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời biết ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng, các bác sĩ và các anh chị em đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Đồng Văn tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán bộ trong Trƣờng đại học Duợc Hà Nội, bộ môn Dƣợc lực - Dƣợc lâm sàng đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình, ngƣời thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi đƣợc tham gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua. Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017 Vũ Thị Lƣơng MỤC LỤC Lời cảm ơn Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH LAO ....................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao .............................................................................. 3 1.1.2. Dịch tễ học bệnh lao ................................................................................. 3 1.1.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao ......................................................... 6 1.1.4. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể ............ 7 1.1.5. Phân loại bệnh lao .................................................................................... 7 1.2. ĐIỀU TRỊ LAO ............................................................................................... 9 1.2.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................... 9 1.2.2. Phác đồ điều trị lao ................................................................................. 10 1.2.3. Các thuốc chống lao ............................................................................... 11 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Ở VIỆT NAM .................................................................................. 17 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 20 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 20 2.1.1. Đối tƣợng ................................................................................................ 20 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 20 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 20 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 20 2.2.2. Phƣơng pháp tiến hành ........................................................................... 20 2.2.3. Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 20 2.2.4. Tiêu chuẩn nghiên cứu ........................................................................... 21 2.2.5. Xử lý sô liệu ........................................................................................... 24 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 25 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............... 25 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới .................................................... 25 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân về cân nặng ........................................................... 25 3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................. 26 3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh mắc kèm ....... 27 3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thƣơng ........................... 28 3.1.6. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu................................................................ 30 3.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO Ở GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN ....................... 30 3.2.1. Phác đồ điều trị và tính phù hợp của phác đồ đƣợc chỉ định ................. 31 3.2.2. Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng ........................................................ 32 3.2.4. Một số thuốc dùng kèm trong điều trị bệnh lao ..................................... 35 3.2.5. Tƣơng tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm .............................. 37 3.2.6. Tình hình tuân thủ điều trị ...................................................................... 39 3.2.7. Kết quả sau điều trị ................................................................................. 41 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 45 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................... 45 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới .................................................... 45 4.1.2. Đặc điểm về cân nặng............................................................................. 45 4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................. 46 4.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh phối hợp ... 46 4.1.5. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thƣơng ........................... 47 4.1.6. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu................................................................ 48 4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAOỞ GIAI ĐOẠN DUY TRÌ TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN ....................................................................... 48 4.2.1. Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ đƣợc chỉ định ........................ 48 4.2.2. Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng ........................................................ 49 4.2.3. Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao ................ 49 4.2.4. Một số thuốc dùng kèm trong điều trị bệnh lao ..................................... 50 4.2.5. Tƣơng tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm .............................. 51 4.2.6. Tình hình tuân thủ điều trị ...................................................................... 52 4.2.7. Kết quả sau điều trị ................................................................................. 53 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 55 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug reaction) AFB Trực khuẩn kháng acid (Acid – fast bacillus) ARV Thuốc kháng virut (Anti Retro Virus) BK Bacilie de Koch CTCLQG Chƣơng trình chống lao quốc gia DOTS Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly Obsserved Treatment, Short – Course) E Ethambutol H, INH Isoniazid HIV Virus gây suy giảm miễn dịch (Human Immunodeficiency Virus) IGRAs Interferon – Gamma Release Assays MDGs Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (Millennium Development Goals) MTB Mycobacterium tuberculosis MDR-TB Lao đa kháng thuốc (Multi-drug Resistant Tuberculosis) Pto Prothionamide PAS Para-aminosalicylate sodium R Rifampicin S Streptomycin TCYTTG Tổ chức y tế thế giới TTYT Trung tâm y tế WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Z Pyrazinamid DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Liều lƣợng các thuốc chống lao theo cân nặng 21 Bảng 2.2. Số lƣợng viên, lọ thuốc đơn lẻ cho ngƣời lớn theo cân nặng 22 Bảng 2.3.Số viên hỗn hợp liều cố định cho ngƣời lớn theo cân nặng 22 Bảng 2.4. Phân loại mức độ tƣơng tác thuốc theo drugs.com 23 Bảng 3.1. Số lƣợng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo tuổi và giới tính 25 Bảng 3.2. Số lƣợng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo nghề nghiệp 26 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử 27 Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 27 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thƣơng 29 Bảng 3.6. Các triệu chứng thƣờng gặp của bệnh nhân lao lúc vào TTYT 30 Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị và tính phù hợp các phác đồ đƣợc lựa chọn 31 Bảng 3.8. Tỷ lệ dùng các dạng chế phẩm thuốc chống lao 32 Bảng 3.9. Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng theo cân nặng ở ngƣời lớngiai đoạn duy trì Bảng 3.10. Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng theo cân nặng ở trẻ em Bảng 3.11.Tính phù hợp về liều các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng Bảng 3.12. Danh mục một số thuốc đƣợc dùng kèm cho bệnh nhân trong điều trị lao 33 33 34 36 Bảng 3.13.Các cặp tƣơng tác giữa thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm 37 Bảng 3.14. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 39 Bảng 3.15.Mức độ không tuân thủ điều trị của bệnh nhân thông qua số ngày chậm lấy thuốc theo lịch hẹn Bảng 3.16. Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi Bảng 3.17. Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân hoàn thành điều trị Bảng 3.18. Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân tử vong 40 42 43 44 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng 26 Biểu dồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị 28 Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị bệnh lao 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là bệnh đã xuất hiện từ nhiều thế kỷ trƣớc, thời Hippocrate đã miêu tả đó là bệnh làm tiêu hủy cơ thể (Phtisie), làm cơ thể suy sụp dần rồi đƣa đến cái chết. Mãi đến cuối thế kỷ 19 khi Robert Koch tìm ra trực khuẩn gây bệnh lao thì cuộc chiến chống lao mới thực sự bắt đầu. Năm 1950, khi tìm ra thuốc chống lao, giới y học đã hy vọng có thể thanh toán đƣợc căn bệnh này. Tuy nhiên, cho đến nay bệnh lao vẫn đang là gánh nặng ảnh hƣởng trầm trọng tới sức khoẻ, đồng thời cũng là rào cản thách thức tới sự phát triển kinh tế, xã hội và hệ thống y tế trên toàn cầu, đặc biệt ở các nƣớc chậm và đang phát triển [32]. Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn nhƣng có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phƣơng pháp và đủ thời gian. Nguy cơ mắc bệnh lao có thể xảy ra với tất cả mọi ngƣời, không loại trừ ai [13]. Hiện nay tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Những nguyên nhân gắn liền với diễn biến xấu của bệnh lao trên thế giới là do sự kết hợp với các yếu tố nhƣ bùng nổ dân số, tăng cƣờng di cƣ, đặc biệt là do sự lan rộng của virus HIV và sự lan truyền của chủng lao kháng thuốc [4]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2015 có khoảng 10,4 triệu ngƣời mắc lao mới và 1.4 triệu ngƣời tử vong do căn bệnh này. Mặc dù số ngƣời chết do bệnh lao giảm 22% từ năm 2000 đến năm 2015, bệnh lao vẫn là một trong top 10 nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 2015 và gây tử vong nhiều hơn HIV [31]. Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) mà nƣớc ta đã cam kết với cộng đồng thế giới. Chƣơng trình chống lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam ra đời với mục tiêu chính là giảm tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ kháng thuốc và đã đƣợc thực hiện tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc khám phát hiện bệnh và sau đó điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS). Tuy nhiên, cho đến nay bệnh lao hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề sức khỏe chủ 1 yếu.Việt Nam hiện đứng hàng thứ 15 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới [31]. Đồng Văn là một huyện vùng cao biên giới phía bắc của tỉnh Hà Giang, một trong 62 huyện nghèo và đặc biệt khó khăn của cả nƣớc. Là một huyện vùng núi cao với địa hình sông núi phức tạp, cụm điểm dân cƣ và dân tộc sinh sống theo những khu vực khác nhau, giao tiếp bằng nhiều thứ tiếng dân tộc thiểu số nhƣ: Tiếng Tày, Giấy, Hoa, Dao, Hmông … điều kiện về giao thông, kinh tế, văn hóa cũng nhƣ các mặt khác của đời sống xã hội cũng đặc biệt khó khăn. Do đó để có cái nhìn toàn cảnh về sử dụng thuốc điều trị bệnh lao trên địa bàn huyện, góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, tăng hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao, giảm thiểu nguy cơ nguy nhiễm trong cộng đồng, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại Trung tâm Y tế huyện Đồng Văn - tỉnh Hà Giang” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân lao đã điều trị tại Trung tâm y Tế huyện Đồng Văn từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2016. 2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân lao đƣợc điều trị duy trì tại Trung tâm Y tế huyện Đồng Văn - tỉnh Hà giang từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2016 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH LAO 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis(MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và có thể phòng ngừa. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những ngƣời xung quanh [6], [31]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh lao 1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Trong lịch sử y học, bệnh lao là một trong những bệnh dịch gây chết ngƣời nhiều nhất. Bệnh lao bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố tác động nhƣ chế độ xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai... Ở các nƣớc nghèo, mức sống thấp, bệnh lao trở lên trầm trọng hơn. Ở các nƣớc phát triển, nhờ cuộc sống đƣợc nâng cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4-5% trong khi ở các nƣớc nghèo, sự giảm tự nhiên này đã không xảy ra. Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt trong hai cuộc thế chiến ở thế kỉ XX, cả những nƣớc thắng trận và bại trận [18]. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới về bệnh lao toàn cầu năm 2016 [31]: Số ngƣời mắc bệnh lao hiện nay đang có xu hƣớng giảm tuy nhiên vẫn còn ở mức cao, trên toàn thế giới, tỷ lệ suy giảm lao ở mức 1,5% trong giai đoạn 20142015. Trên toàn cầu, tỉ lệ tử vong do bệnh lao giảm 47% giữa năm 1990 và năm 2015, và phần lớn sự cải thiện đó xảy ra sau năm 2000, từ 2000 đến 2015 tỷ lệ tử vong do lao giảm 22%. Trong năm 2015, ƣớc tính có khoảng 10,4 triệu trƣờng hợp lao mới trên toàn thế giới, trong đó có 5,9 triệu (56%) trƣờng hợp là nam giới, 3,5 triệu (34%) trƣờng hợp là phụ nữ và 1 triệu (10%) là trẻ em. Tỷ lệ nam/ nữ toàn cầu của lao là 1.7, thay đổi từ 1 ở Pakistan đến 3.1 tại Việt Nam trong số 30 quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao. Sáu quốc gia chiếm 60% các ca bệnh mới gồm có Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi. Những khoảng trống trong thử nghiệm lao và báo cáo các trƣờng hợp mắc mới vẫn là thách thức lớn. Trong số ƣớc tính 10,4 triệu trƣờng hợp mắc mới, chỉ có 6,1 triệu ngƣời đƣợc phát hiện và 3 thông báo chính thức trong năm 2015, để lại khoảng trống tới 4,3 triệu ngƣời. Khoảng trống này do việc báo cáo thiếu các trƣờng hợp lao, đặc biệt ở các quốc gia có khu vực y tế tƣ nhân hoạt động rộng rãi nhƣng không đƣợc kiểm soát, và các quốc gia có rào cản lớn với việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Số mắc HIV trong các ca lao mới là 1,2 triệu (11%). Tỷ lệ mắc lao sống với HIV cao nhất ở khu vực châu Phi (31%), trong đó vƣợt quá 50% ở các khu vực của Nam Phi. Theo TCYTTG, các bệnh nhân mắc lao có dƣơng tính với HIV phải đƣợc tiếp cận với ART. Đã có gần một triệu trẻ em dƣới 5 tuổi, những ngƣời sống chung với HIV, ngƣời đặc biệt dễ bị nhiễm lao và những ngƣời đủ điều kiện để điều trị dự phòng đã đƣợc tiếp cận trong năm 2015, nhƣng có đến 22% ngƣời mắc lao có dƣơng tính với HIV không đƣợc điều trị kháng virus (ART). Năm 2015, có khoảng 480.000 trƣờng hợp mới của lao đa kháng (MDR-TB), ba quốc gia phải chịu gánh nặng lớn của lao đa kháng thuốc là Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga, chiếm tới gần một nửa số các trƣờng hợp mắc toàn cầu. Những khoảng trống về phát hiện và điều trị tiếp tục làm nghiêm trọng vấn đề lao đa kháng thuốc. Trong năm 2015, chỉ có 1/5 những trƣờng hợp mắc mới đủ điều kiện cho điều trị vòng 2 đƣợc tiếp cận. Tỷ lệ điều trị tiếp tục duy trì ở mức độ thấp trên toàn cầu, chỉ đạt 52%. Có khoảng 1,8 triệu trƣờng hợp tử vong do bệnh lao, trong đó hơn 95% số ca tử vong do bệnh lao xảy ra ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình, có khoảng 0,4 triệu ca tử vong do lao trong số những ngƣời sống chung với HIV, có thể nói bệnh lao là một tác nhân gây tử vong hàng đầu của những ngƣời nhiễm HIV. Ƣớc tính có khoảng 49 triệu ngƣời đƣợc cứu sống bằng chẩn đoán và điều trị lao từ năm 2000 đến năm 2015 và mặc dù số ngƣời chết do lao giảm 22% từ năm 2000 đến năm 2015, lao vẫn là một trong top 10 nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 2015 và gây tử vong nhiều hơn HIV và sốt rét. Việc chấm dứt dịch bệnh lao vào năm 2030 là một trong những mục tiêu về sức khoẻ của các Mục tiêu Phát triển Bền vững mới đƣợc thông qua năm 2016. 4 1.1.2.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Bệnh lao ở nƣớc ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, là khu vực có độ lƣu hành lao trung bình trên thế giới. Việt Nam bắt đầu triển khai các hoạt động chống lao từ năm 1957 với việc thành lập Viện Chống Lao Trung ƣơng (nay là Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ƣơng). Chƣơng trình Chống lao Quốc gia Việt Nam đƣợc thành lập năm 1986. Chiến lƣợc DOTS (Directly Obsserved Treatment, Short – Course - Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp) đƣợc áp dụng từ năm 1992. Cho đến năm 2000 CTCLQG đã đạt đƣợc độ bao phủ toàn bộ về địa lý. Chƣơng trình chống lao quốc gia đƣợc chia thành 4 tuyến: Trung ƣơng, tỉnh, huyện, xã đã tạo điều kiện cho việc quản lý bệnh lao theo tuyến dễ dàng hơn, và ngƣời dân cũng thuận lợi hơn trong việc khám và điều trị [34]. Năm 2016, Việt Nam phát hiện 105.839 ca bệnh mắc lao, tăng về số ca bệnh mắc lao các thể khoảng 3.163 ngƣời bệnh so với năm 2015, trong đó tăng mạnh nhất là số ngƣời bệnh lao phổi AFB (-) với 1.822 ngƣời bệnh. Trong tổng số 105.839 ngƣời mắc lao đƣợc phát hiện năm 2016, có 50.621 ngƣời bệnh lao phổi AFB (+) mới chiếm 47,8%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 54/100.000 dân. Tỷ lệ lao phổi AFB (+) khác (bao gồm cả lao phổi AFB (+) tái phát, điều trị lại) là 7,7%, giảm so với năm 2015 (8,3%). So sánh với năm 2015, số bệnh nhân lao phổi dƣơng tính mới phát hiện trong năm 2016 tăng đáng kể với 519 bệnh nhân (1,04%). Số bệnh nhân lao phổi AFB (-) phát hiện tăng so với năm 2015 là 1.822 bệnh nhân (8,09%). Tổng số ngƣời bệnh tăng 3.163 ca bệnh so với cùng kỳ năm 2015 [5]. Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể đạt 101,6% chỉ tiêu và tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao AFB (+) mới đạt là 98,2%. Kết quả này thể hiện những nỗ lực và đóng góp rất lớn cho công tác chống lao đến từ các tỉnh, thành và các tuyến trên cả nƣớc. Mặc dù có nhiều nỗ lực, nhƣng theo TCYTTG, Việt Nam hiện vẫn là nƣớc có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30 nƣớc có số ngƣời bệnh lao cao nhất trên toàn cầu. Việt Nam cũng đứng thứ 15 trong số 30 nƣớc có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [5], [31]. 5 1.1.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, vì vậy còn đƣợc gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK).Với thành công này, ông đã nhận đƣợc giải thƣởng của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [8], [11], [12], [20]. Trực khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2 đầu nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ. Trực khuẩn lao là loại vi khuẩn kháng cồn và acid. Với kỹ thuật nhuộm thông thƣờng nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có dạng xù xì hình súp lơ [12], [26]. Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, trong môi trƣờng phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn thƣờng khu trú ở phổi và số lƣợng vi khuẩn nhiều nhất là ở trong hang lao có phế quản thông, một hang lao đƣờng kính 2cm chứa tới 108 vi khuẩn lao [26]. Trong điều kiện bình thƣờng trực khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình 2024giờ/1lần) nhƣng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thƣơng rất lâu mà không bị chết (vi khuẩn tồn tại dai dẳng) khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển. Cách sinh sản thông thƣờng của vi khuẩn lao là phân đôi tế bào hoặc sinh sản theo kiểu bào tử [26]. Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lƣợng BK. Độc tính của BK là ở khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào). Vi khuẩn lao rất bền vững với môi trƣờng bên ngoài: Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiêm có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dƣới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại đƣợc 2-3 phút, ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối , ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ đƣợc độc lực [26]. Trực khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại thuốc chống lao. 6 Mycobacterium tuberculosis lây truyền qua đƣờng hô hấp do hít phải các giọt nhỏ bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao đƣợc sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với ngƣời bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển. Một ngƣời bệnh nhân lao có AFB (+) có thể gây nhiễm cho 20 ngƣời khác [28]. 1.1.4. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể Mitchison (1985) đã chia quần thể trực khuẩn lao trong tổn thƣơng thành 4 nhóm tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trƣờng và tác dụng của thuốc lao [20], [30]. Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh. Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi rifampicin (R), isoniazid (H), streptomycin (S) [7], [20]. Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có pyrazinamide (Z) mới diệt đƣợc, R và H ít tác dụng còn S thì hầu nhƣ không có tác dụng [20], [30] Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trƣờng yếm khí nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có R mới có tác dụng diệt những vi khuẩn này [20], [30]. Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thƣơng xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào có tác dụng. Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ thể có thể tiêu diệt đƣợc [20], [30]. Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C. Cho nên mục tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó. 1.1.5. Phân loại bệnh lao Bệnh lao có thể đƣợc phân loại theo nhiều cách [6], [26]. 7  Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu -Lao phổi: Bệnh lao tổn thƣơng ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trƣờng hợp tổn thƣơng phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi đƣợc phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xƣơng, khớp, màng não, màng tim…  Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-).  Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Ngƣời bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, ngƣời bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học [6], [26].  Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao - Mới: Ngƣời bệnh chƣa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dƣới 1 tháng. - Tái phát: Ngƣời bệnh đã đƣợc điều trị lao và đƣợc thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+). - Thất bại điều trị: Ngƣời bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, ngƣời bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), ngƣời bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, ngƣời bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc. - Điều trị lại sau bỏ trị: Ngƣời bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB (+).  Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV - Ngƣời bệnh lao/HIV (+): Ngƣời bệnh lao xét nghiệm có HIV (+). - Ngƣời bệnh lao/HIV (-): Ngƣời bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV (-), các ngƣời bệnh lúc đầu kết quả HIV (-) nhƣng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV dƣơng tính cần đƣợc phân loại lại. - Ngƣời bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Ngƣời bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV, những ngƣời bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần đƣợc phân loại lại. 8  Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin. 1.2. ĐIỀU TRỊ LAO 1.2.1. Nguyên tắc điều trị Gồm các nguyên tắc sau: - Phối hợp các thuốc chống lao [6], [20], [25]. Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trƣờng vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì. - Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao hiệp đồng tác dụng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần đƣợc điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng [6], [20], [25]. - Phải dùng thuốc đều đặn [6], [20], [25]: Các thuốc chống lao phải đƣợc uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần. - Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì [6], [20], [25]: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lƣợng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thƣơng để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thƣơng để tránh tái phát. Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng. 9 1.2.2. Phác đồ điều trị lao Các phác đồ điều trị lao cập nhật theo CTCLQG năm 2015 [6], [25], bao gồm:  Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE - Hƣớng dẫn: + Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc dùng hàng ngày (R, H, Z, E hoặc S). + Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày. - Chỉ định: + Cho các trƣờng hợp bệnh lao mới ở ngƣời lớn (chƣa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng). + Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.  Phác đồ IB: 2RHZE/4RH - Hƣớng dẫn: + Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc R, H, Z, E dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng, gồm 2 thuốc là R, H dùng hàng ngày. - Chỉ định: + Các trƣờng hợp bệnh lao mới ở trẻ em (chƣa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng). + Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.  Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 - Hƣớng dẫn: + Giai đoạn tấn công: 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc S, H, R, Z, E dùng hàng ngày; 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (H, R, Z, E) dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì: kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần). - Chỉ định: 10 + Cho các trƣờng hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các trƣờng hợp bệnh lao phân loại là “khác” mà không đa kháng thuốc, hoặc không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.  Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE - Hƣớng dẫn: + Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, gồm 3 thuốc là R, H, E dùng hàng ngày. - Chỉ định: + Lao màng não và lao xƣơng khớp ở ngƣời lớn. + Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.  Phác đồ III B: 2RHZE/10RH - Hƣớng dẫn: + Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, gồm 2 thuốc là R, H dùng hàng ngày. - Chỉ định: + Lao màng não và lao xƣơng khớp trẻ em. + Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.  Phác đồ IV: Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) - Hƣớng dẫn: + Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) - Cm, PAS đƣợc sử dụng thay thế cho trƣờng hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì: dùng 5 loại thuốc hàng ngày. Tổng thời gian điều trị là 20 tháng. - Chỉ định: Lao đa kháng thuốc. 1.2.3. Các thuốc chống lao Chƣơng trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5loại thuốc chữa lao thiết yếu (các thuốc chống lao hàng 1) là: H, R, Z, S, E. Ngoài ra, hiện nay 11 TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) [6]. Thuốc lao hiện nay đƣợc bào chế dƣới dạng đơn chất hoặc dạng phối hợp của 2 hay 3 thuốc lao nhƣ H+R, H+E, H+R+Z sẽ hạn chế đƣợc số lƣợng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo dùng đúng liều. Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm nhƣ sau[6]: - Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones nhƣ: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx). - Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto); Prothionamid (Pto); Cycloserin(Cs); Terizidon (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para- aminosalicylat sodium(PAS-Na). - Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm). - Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq); Delamanid (Dlm);Linezolid (Lzd); Clofazimin (Cfz); Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv);Meropenem (Mpm); Thioacetazon (T); Clarithromycin (Clr). 1.2.3.1. Isoniazid(H)  Tác dụng và cơ chế tác dụng Isoniazid là thuốc chống lao có khả năng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thƣơng và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn. Thuốc có tính đặc hiệu cao, chỉ có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis và các Mycobacterium không điển hình khác nhƣ M. bovis, một số chủng M. kansasii [7], [9], [25], [29]. Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chƣa đƣợc biết đầy đủ, một số cơ chế tác dụng đƣợc đƣa ra bao gồm ảnh hƣởng trên chuyển hóa protein, chuyển hóa acid nucleic, chuyển hóa carbohydrat và chuyển hóa lipid của vi khuẩn lao. Một trong những cơ chế chính là ức chế tổng hợp acid mycolic ở các vi khuẩn nhạy cảm dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao. Isoniazid có tác dụng diệt khuẩn nhanh khi vi khuẩn đang phân chia sinh sản [7], [25], [29]. 12