Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có phẫu thuật tại bệnh viện k

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN TRẦN Ý NHI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN CÓ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN TRẦN Ý NHI 1501367 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN CÓ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS. Dương Khánh Linh 2. ThS. Nguyễn Thị Thanh Minh Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng 2. Bệnh viện K HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin dành sự biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS. Dương Khánh Linh - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người đã hướng dẫn tận tình, chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến ThS. Nguyễn Thị Thanh Minh, ThS. Hoàng Minh Thu, ThS. Nguyễn Thị Tần - tổ Dược lâm sàng - khoa Dược Bệnh viện K đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: các cán bộ của khoa Dược, các bác sĩ, điều dưỡng của các khoa Ngoại (ngoại phụ khoa (ngoại E); ngoại vú (ngoại B); ngoại bụng 1; ngoại bụng 2; ngoại lồng ngực (ngoại D); ngoại tiết niệu; ngoại đầu cổ (ngoại A) và ngoại thần kinh) của bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội cùng với các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng. Những người đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi cũng xin cảm ơn các em Hà Phương Thảo (M2K71), Triệu Hoàng Anh (A4K72), Nguyễn Thị Quỳnh Phương (N1K71) vì sự giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thu thập và xử lý số liệu. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Hà Nội, ngày 21 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Trần Trần Ý Nhi MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................... 3 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................................ 3 1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................................... 3 1.1.3. Tác nhân gây ra nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................... 5 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ................................................... 6 1.1.5. Tình trạng nhiễm khuẩn vêt mổ qua các nghiên cứu ..................................... 11 Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa ............................................. 12 1.2.1. Tổng quan về kháng sinh sử dụng trọng dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ...... 12 1.2.2. Tổng quan về kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ ......... 16 1.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa qua một số nghiên cứu ...... 17 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 19 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................. 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................... 19 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................ 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 19 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ...................................................................................... 19 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 19 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu: ........................................................................................ 21 Một số quy ước trong nghiên cứu. ......................................................................... 23 Phương pháp xử lý số liệu. ..................................................................................... 24 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................... 25 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại các khoa ngoại của bệnh viện K. ..... 25 3.1.1. Đặc điểm chung và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trước phẫu thuật của bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại các khoa ngoại của bệnh viện K ............ 26 3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến phẫu thuật ..................................................................................................... 27 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân có phẫu thuật tại một số khoa ngoại của bệnh viện K ...................................................................................................... 30 3.2.1. Thời điểm sử dụng kháng sinh theo thời gian phẫu thuật .............................. 30 3.2.2. Lựa chọn kháng sinh ....................................................................................... 30 3.2.3. Thay đổi phác đồ kháng sinh sau phẫu thuật .................................................. 38 Một số đặc điểm liên quan tới dấu hiệu nhiễm khuẩn bệnh nhân sau phẫu thuật. 39 3.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tính trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ..................................................................................................... 39 3.3.2. Kết quả vi sinh ................................................................................................. 40 3.3.3. So sánh một số đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ............... 41 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 43 Đặc điểm của bệnh nhân có phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện K ....... 43 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân có phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện K. ............................................................................................................ 45 Đặc điểm liên quan tới dấu hiệu nhiễm khuẩn của bệnh nhân sau phẫu thuật. .... 51 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...................................................................... 53 4.4.1. Ưu điểm ........................................................................................................... 53 4.4.2. Hạn chế ............................................................................................................ 54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA ASHP Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì (American Society of Anesthesiologists) Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kì (The American Society of Health-System Pharmacists) C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention) FQ Flouroquinolon MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin NHSN NICE NKVM NNIS T-point SIGN WHO Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì (National Healthcare Safety Network) Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh (National Institute for Health and Care Excellence) Nhiễm khuẩn vết mổ Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (National Nosocomial Infections Surveillance System) Thời gian trung bình của các cuộc phẫu thuật cùng loại Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các tác nhân nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp [7] .........................................6 Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá thể trạng của bệnh nhân [32] ...............................9 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................26 Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật và yếu tố nguy cơ NKVM liên quan phẫu thuật .........28 Bảng 3.3 Số lượt kê và tỷ lệ của các kháng sinh theo thời điểm ..................................31 Bảng 3.4 Phác đồ kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật .....................................32 Bảng 3.5 Phác đồ kháng sinh sử dụng trong ngày phẫu thuật......................................33 Bảng 3.6 Phác đồ kháng sinh được sử dụng sau phẫu thuật ........................................34 Bảng 3.7 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo vị trí phẫu thuật......................................35 Bảng 3.8 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật theo phân loại Altemeier ......37 Bảng 3.9 Số lượt kê theo các loại đường dùng kháng sinh ..........................................37 Bảng 3.10 Đặc điểm thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh sau ngày phẫu thuật ........38 Bảng 3.11 Một số đặc điểm sau phẫu thuật của bệnh nhân..........................................39 Bảng 3.12 Đặc điểm vi sinh gây NKVM .....................................................................40 Bảng 3.13 So sánh một số đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân ...................................41 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [29] ......................................................3 Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án nghiên cứu .........................................................20 Hình 2.2 Quy ước thời điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ....................24 Hình 3.1 Quy trình thu thập bệnh án nghiên cứu .........................................................25 Hình 3.2 Vị trí phẫu thuật của bệnh nhân có trong nghiên cứu ...................................29 Hình 3.3 Đánh giá nguy cơ NKVM theo chỉ số nguy cơ NNIS ...................................29 Hình 3.4 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........30 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân có phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Châu Âu, nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai trong số các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [43]. Tỷ lệ người bệnh có phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [7]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5– 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [7]. Đối với bệnh nhân ung thư 17,2% là tỷ lệ bệnh nhân mắc NKVM sau phẫu thuật, qua một nghiên cứu được thực hiện tại Brazil năm 1998 [77]. Những tiến bộ chính trong liệu pháp ức chế miễn dịch đã kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân ung thư, nhưng có thể gây ra nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân. Nhìn chung, bệnh nhân ung thư có phẫu thuật không dễ bị nhiễm khuẩn vết mổ hơn so với những bệnh nhân khác, nhưng những người có chức năng miễn dịch và bạch cầu trung tính thay đổi trải qua các lần điều trị ung thư có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn, chủ yếu là do biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật [77]. Bên cạnh việc áp dụng các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong ngoại khoa là một trong các chiến lược quan trọng giúp giảm thiểu nguy cơ NKVM, giảm chi phí điều trị và đồng thời giúp hạn chế tình trạng kháng thuốc [32]. Chính vì vậy, KSDP hiện đang trở thành một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện. Trên thực tế, cho tới thời điểm hiện tại, đã có nhiều hướng dẫn trên thế giới về việc dự phòng NKVM sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [7] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 cũng đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh cho các loại phẫu thuật [6]. KSDP được định nghĩa là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn, nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn tại các vị trí, cơ quan được phẫu thuật [6]. Kháng sinh cần bao phủ được các tác nhân gây bệnh có thể gặp liên quan đến vị trí phẫu thuật, dựa vào tình hình vi sinh thực tế địa phương; từ đó lựa chọn kháng sinh có phổ đủ hẹp để tránh vi khuẩn phát sinh đề kháng [15]. 1 Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế trong nước vẫn chưa có quy trình cụ thể quy định việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật, và việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa thường dựa trên kinh nghiệm của các bác sĩ [22]. Những năm gần đây, do việc sử dụng rộng rãi và kéo dài các kháng sinh phổ rộng trong ngoại khoa, các chủng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng phổ biến [76]. Bên cạnh đó, NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [7]. Điều này khiến cho tình hình NKVM nói riêng và nhiễm khuẩn nói chung ngày càng trở nên khó kiểm soát. Tại bệnh viện K - một bệnh viện chuyên khoa tuyến Trung ương của Việt Nam, nơi thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật lớn nhỏ khác nhau cho bệnh nhân ung thư mỗi năm, vẫn chưa có một hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM. Mặt khác, chưa có dữ liệu khảo sát trước đó cung cấp cái nhìn đầy đủ về thực trạng sử dụng kháng sinh, liên quan đến phẫu thuật tại các khoa ngoại của bệnh viện. Từ các cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có phẫu thuật tại bệnh viện K” với 3 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm và nguy cơ nhiễm khuẩn phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tại bệnh viện K. 2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa của bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tại bệnh viện K. 3. Khảo sát đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tại bệnh viện K. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ được ban hành bởi Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được định nghĩa là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [7]. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì (CDC), NKVM là nhiễm khuẩn xảy ra sau phẫu thuật tại vị trí cơ thể được thực hiện phẫu thuật [38]. 1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Tùy theo mức độ mà nhiễm khuẩn thâm nhập vào qua vết mổ, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại thành ba nhóm như sau: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. và (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [7]. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [29] 3 1.1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nhiễm trùng vết mổ xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ khi phẫu thuật và chỉ liên quan đến tổ chức da hoặc mô dưới da của vết mổ. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông được đưa ra khi thỏa mãn ít nhất một trong những điều kiện/tiêu chí sau: - Có mủ từ vết mổ nông. - Phân lập được chủng vi sinh vật từ nuôi cấy vô trùng mẫu chất lỏng hoặc mô từ vết rạch. - Có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng sau đây: đau hoặc sưng cục bộ, đỏ hoặc nóng và/hoặc có chỉ định mở lại vết mổ bởi bác sĩ phẫu thuật, trừ khi xét nghiệm vi sinh là âm tính - Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ được đánh giá và đưa ra bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [32]. 1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ phẫu thuật nếu không có cấy ghép hoặc trong vòng một năm nếu có cấy ghép tại vị trí phẫu thuật, nhiễm trùng xuất hiện liên quan đến phẫu thuật, sâu trong da và mô mềm (cơ, mô liên kết) của vết mổ được định nghĩa là nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Bệnh nhân được cho là có nhiễm khuẩn này khi thỏa mãn một trong những tiêu chí sau đây: - Dẫn lưu có mủ từ vết mổ sâu nhưng không phải từ các phần của cơ quan hay xung quanh cơ quan của vị trí phẫu thuật. - Vết mổ tự mở hoặc được bác sĩ phẫu thuật chỉ định mở ra khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt ( > 38°C), đau hoặc đau cục bộ, trừ khi kết quả cấy vết mổ âm tính. - Áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng khác liên quan đến vết mổ sâu được tìm thấy khi khám trực tiếp trong khi mở lại vết mổ, hoặc qua kiểm tra mô bệnh học hoặc kết quả chụp X quang. - Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu được đánh giá và đưa ra bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [32]. 1.1.2.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật nếu không có cấy ghép hoặc trong vòng một năm nếu có cấy ghép tại nơi phẫu thuật, nhiễm trùng liên quan tới hậu phẫu và liên quan tới bất kì thành phần giải phẫu nào của cơ quan hoặc khoang cơ thể 4 khác sau khi mở vết mổ trong thời gian hậu phẫu được định nghĩa là NKVM khoang/cơ quan cơ thể. Bệnh nhân được chẩn đoán NKVM khoang/cơ quan cơ thể khi có ít nhất một trong những tiêu chí sau đây: - Có mủ từ ống dẫn lưu được đặt vào cơ quan/khoang cơ thể. - Các sinh vật được phân lập từ nuôi cấy vô trùng chất lỏng hoặc mô trong cơ quan/khoang cơ thể có phẫu thuật. - Áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng khác liên quan đến cơ quan/khoang cơ thể được tìm thấy trực tiếp kiểm tra, trong khi mở lại, hoặc bằng cách kiểm tra mô bệnh học hoặc X quang - Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/không gian được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ tham gia [32]. 1.1.3. Tác nhân gây ra nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn được cho là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là vi nấm; rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM [7]. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, vị trí phẫu thuật và loại phẫu thuật. Với các phẫu thuật sạch, NKVM thường gây ra bởi hệ vi khuẩn trên da như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và các cầu khuẩn không sinh men coagulase (Staphylococcus epidermidis). Trong một số loại phẫu thuật sạch nhiễm như là những phẫu thuật thực hiện ở bụng, tim, thận và ghép gan, tác nhân gây NKVM thường là các vi khuẩn gram âm và các cầu khuẩn đường ruột [72]. Theo đánh giá hồi cứu dữ liệu vi sinh trên các bệnh nhân có NKVM ở Mexico trong vòng bảy năm (giai đoạn 2008-2014), các chủng vi khuẩn gram âm được phân lập nhiều hơn so với các chủng vi khuẩn gram dương. Trong đó, các chủng vi khuẩn phổ biến nhất phân lập được là E. coli (27,5%), tiếp đến là S. aureus (16,3%) [56]. 5 Bảng 1.1 Các tác nhân nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp [7] Loại phẫu thuật Ghép bộ phận giả Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt Chỉnh hình Vi khuẩn thường gặp S. aureus, S. epidermidis S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp., Bacillus sp. S. aureus; S. epidermidis Phổi Mạch máu Cắt ruột thừa Đường mật Các chủng kỵ khí Bacillus, Bacillus sp., B. enterococci Đại trực tràng Dạ dày tá tràng Đầu mặt cổ S. aureus, Streptococci, Anaerobes E. coli, Enterococci Sản phụ khoa Streptococci, Anaerobes Tiết niệu E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp. Mở bụng thăm dò B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí Vết thương thấu bụng Các tác nhân gây NKVM thường do hai nguồn: vi sinh vật nội sinh gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh (như là tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể) và vi sinh vật ngoại sinh, bao gồm các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ [7]. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ NKVM có thể gây ra bởi nhiều yếu tố nguy cơ, có thể phân loại thành: các yếu tố liên quan đến phẫu thuật; các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. 1.1.4.1. Các yếu tố liên quan thuộc về bệnh nhân - Tuổi: Trong một số nghiên cứu, những đối tượng có độ tuổi nhạy cảm (trẻ sơ sinh và người cao tuổi) là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới nhiễm khuẩn vết mổ [47]. Nghiên cứu của Keith SK và cộng sự (2005) trên 144485 bệnh nhân phẫu thuật tại một 6 số cơ sở y tế tại Mỹ chỉ ra rằng, tuổi là một yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ NKVM (nguy cơ của NKVM tăng 1,1% với mỗi năm tuổi trong khoảng độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu từ 17 đến 65 tuổi (p=0,002)) [75]. - Béo phì: Người béo phì có tỷ lệ NKVM cao hơn. Cơ chế của ảnh hưởng được cho là béo phì làm giảm lưu lượng máu đến mô mỡ dưới da, giảm nồng độ kháng sinh đến vết mổ và tăng sức căng lên vết thương [47]. Một nghiên cứu tiến cứu từ tháng 07/2005 đến tháng 01/2007 trên 1032 bệnh nhân chỉ ra rằng những bệnh nhân có BMI > 30 kg/m2 có nguy cơ NKVM tăng gấp hai lần so với nhóm chứng (OR=1,98; CI=1,22-3,20) [37]. - Đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [7]. Đường huyết cao có ảnh hưởng xấu đến chức năng miễn dịch của cơ thể, đặc biệt gây suy giảm chức năng của của bạch cầu trung tính và các tế bào thực bào [36]. Mức tăng glucose (> 200 mg/dL) ngay sau khi phẫu thuật (trong vòng 48 giờ) có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ NKVM [32]. - Hút thuốc lá: Việc hút thuốc ảnh hưởng đối với việc chữa lành vết mổ sau phẫu thuật (bao gồm nhiều cơ chế như dẫn đến co mạch gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ tương đối ở mô; giảm đáp ứng viêm và tiêu diệt vi khuẩn; thay đổi chuyển hóa collagen). Hút thuốc lá thường đi kèm với các biến chứng NKVM nhiều hơn so với không hút thuốc lá. Một tổng quan hệ thống của 4 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá tác động của việc ngừng hút thuốc trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệ vị trí phẫu thuật có NKVM (OR=0,40; 95%CI=0,20-0,83), nhưng không ảnh hưởng tới tỷ lệ gặp biến chứng liên quan tới vết mổ khác sau phẫu thuật [74]. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng bệnh nhân có tiền sử hoặc đang hút thuốc lá có gia tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật (OR=1,9; 95%CI=0-3,5) [80]. - Sử dụng các liệu pháp gây suy giảm miễn dịch: + Sử dụng corticoid: Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác trước phẫu thuật có thể có xu hướng dẫn tới NKVM, nhưng dữ liệu về vấn đề này có nhiều xu hướng trái chiều. Trong một nghiên cứu về sử dụng steroid dài hạn ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn, NKVM xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có sử dụng corticoid trước phẫu thuật (12,5%) so với những bệnh nhân không sử dụng steroid (6,7%) [71]. Ngược lại, một số khảo sát khác không tìm thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng corticoid và NKVM [44]. 7 + Hóa trị liệu: Việc sử dụng hóa trị có thể có tác động bất lợi đối với việc chữa lành vết thương, đặc biệt thông qua các tác động của nó đối với yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) [47]. Các chất chống ung thư có tác dụng trên tất cả các tế bào trong cơ thể. Mặc dù cơ chế hoạt động là khác nhau đối với các loại thuốc khác nhau, nhưng đều có ảnh hưởng chung đến quá trình tổng hợp ADN/ARN và hoạt động phân bào đặc biệt là các tế bào phân chia nhanh chóng, nhạy cảm với các loại thuốc. Và các tế bào trong mô sửa chữa thuộc nhóm này và do đó có thể dự đoán được có sự ảnh hưởng của hóa chất điều trị ung thư lên quá trình lành vết mổ. Ngoài ra hóa chất điều trị ung thư còn có có tác dụng phụ trong việc chữa lành vết thương có thể do suy dinh dưỡng và do chức năng của tiểu cầu, đại thực bào, bạch cầu và tế bào lympho bị suy yếu [34]. + Xạ trị: Xạ trị làm tổn thương mọi mô được phơi nhiễm, nhưng mức độ thì khác nhau ở giữa các mô khác nhau và các cường độ, liều bức xạ. Cơ chế gây tổn thương tế bào do các electron năng lượng cao làm biến đổi cấu trúc ADN. Từ đó làm chết tế bào do không sao chép được do đó những tế bào phân chia nhanh càng nhạy cảm với tia xạ nên các tế bào làm lành vết thương sẽ bị ảnh hưởng lớn từ bức xạ. Hầu hết các thí nghiệm đều chỉ ra rằng tia xạ làm cản trở sự liền vết thương với liều điều trị, với việc làm trì trệ cả trong quá trình nảy chồi, tăng sinh fibroblasts [39] và sự lắng đọng collagen ở vết thương. Những thay đổi hình thái đi kèm với việc vết thương chậm cứng và sự chậm lành càng rõ rệt hơn khi dùng liều bức xạ cao hơn [34], [82]. Một nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tiêu hóa, từ 01/08/2007 đến 31/07/2008 cho thấy, liệu pháp điều trị bổ trợ trước phẫu thuật (xạ trị, hóa trị) là yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật [41]. 1.1.4.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm: loại phẫu thuật theo phân loại Altemeier, thời gian phẫu thuật và một yếu tố khác liên quan đến phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến tình trạng NKVM trên bệnh nhân. - Phân loại phẫu thuật: Mức độ nhiễm bẩn của vết thương phẫu thuật tại thời điểm phẫu thuật là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với NKVM. Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia thành 4 loại, lần lượt theo mức độ gia tăng của nguy cơ NKVM như sau: 8 + Phẫu thuật sạch: Vùng mổ không bị viêm nhiễm, không phải phẫu thuật mở vào các vùng hầu miệng, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, phẫu thuật không có dẫn lưu và nếu có thì phải là dẫn lưu kín. + Phẫu thuật sạch – nhiễm: là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không nhiễm khuẩn. Phẫu thuật có mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. + Phẫu thuật nhiễm: vết thương hở, chấn thương mới hay những phẫu thuật có vi phạm về kỹ thuật vô khuẩn hay có thủng lớn từ đường tiêu hóa, phẫu thuật đường mật hay hệ tiết niệu, sinh dục có nhiễm khuẩn, vùng phẫu thuật bị viêm cấp nhưng không có mủ. + Phẫu thuật bẩn: các chấn thương, vết thương có mô hoại tử, dị vật trong môi trường bẩn hoặc được điều trị muộn, thủng tạng rỗng, có ổ nhiễm khuẩn cấp tính quan sát thấy mủ trong lúc mổ [7], [29]. Nguy cơ NKVM tăng dần theo phẫu thuật sạch (1-5%), sạch-nhiễm (5-10%), nhiễm (10-15%), bẩn (> 25%). - Đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật, sử dụng thang điểm phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (ASA) với các quy ước điểm cho bệnh nhân từ 1 đến 5, lần lượt theo thông tin về thể trạng người bệnh (bảng 1.2) Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá thể trạng của bệnh nhân [32] Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân 1 Bệnh nhân khỏe mạnh 2 Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nhẹ 3 Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế vận động (trừ bệnh nhân bất động) 4 Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy hiểm tính mạng 5 Bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hoặc không Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (CDC) điểm số ASA ≥ 3 giúp bác sĩ dự đoán khả năng NKVM của bệnh nhân [59], [81]. Với điểm ASA ≥ 3 có nguy cơ NKVM cao hơn so với những bệnh nhân có điểm ASA=1,2 [32]. 9 - Thời gian phẫu thuật: Cuộc phẫu thuật có độ dài lớn hơn 75% thời gian phẫu thuật trung bình làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình được quy ước theo loại phẫu thuật trong các hướng dẫn điều trị [45].(phụ lục 1) - Một số yếu tố nguy cơ thuộc về phẫu thuật khác có thể bao gồm việc có cấy ghép vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật; có tổn thương mô (ví dụ do dụng cụ phẫu thuật, phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô, tổ chức); vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ NKVM; cầm máu không ổn định; thiếu máu mô; có hoại tử mô hay mất máu nhiều trong phẫu thuật [1]. 1.1.4.3. Một số yếu tố nguy cơ khác thuộc về kiểm xoát nhiễm khuẩn cho bệnh nhân trước và trong phẫu thuật - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. - Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ. - Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng tay sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [7]. 1.1.4.4. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn giúp tiên lượng tình trạng của bệnh nhân và đưa ra các biện pháp phòng ngừa NKVM phù hợp cùng với lựa chọn phác đồ khi kháng sinh dự phòng. Chỉ số nguy cơ NNIS được xây dựng bởi trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kì được sử dụng để đánh giá nguy cơ này [45]. Xác định chỉ số nguy cơ NNIS dựa vào điểm ASA, phân loại phẫu thuật theo Altemeier và thời gian thực hiện cuộc phẫu thuật (phụ lục 2). 10 1.1.5. Tình trạng nhiễm khuẩn vêt mổ qua các nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân có NKVM sau phẫu thuật trên toàn thế giới có giá trị khác nhau giữa các quốc gia. Tỷ lệ được ghi nhận từ 0,9% ở Hoa Kỳ; đến 2,6% ở Ý; 2,8% ở Úc; 2,1% ở Hàn Quốc; 6,1% ở các nước thu nhập trung bình thấp và 7,8% ở các quốc gia khu vực Đông Nam Á [61]. Một nghiên cứu đã được thực hiện trên các cơ sở dữ liệu nghiên cứu y khoa bao gồm MEDLINE/PubMed, Scopus và LILACS nhằm xác định tỷ lệ NKVM trong các ca phẫu thuật sạch và sạch- nhiễm được chọn từ nghiên cứu ở 39 quốc gia/khu vực trên thế giới. Dựa trên dữ liệu phân tích gộp các ấn phẩm từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2017 gồm 99 bài báo được đánh giá, tỷ lệ xuất hiện của NKVM trong các ca phẫu thuật sạch và sạch- nhiễm được ước tính với tần suất phổ biến là 6% (95%CI=5-7%). Tỷ lệ này đã tăng lên 15% (95%CI=6-27%) khi chỉ xem xét những báo cáo có dữ liệu giám sát bệnh nhân sau khi xuất viện. Tỷ lệ hiện mắc chung của NKVM ở các quốc gia tại Châu Phi/Trung Đông, Châu Mỹ Latinh, Châu Á và ở Trung Quốc lần lượt là 10% (95%CI=6-15%), 7% (95%CI=5-10%), 4% (95%CI=4-5%) và 4% (95%CI=2-6%). Mặc dù dữ liệu có thể có biến đổi, nhưng rõ ràng tỷ lệ mắc NKVM ở các nước đang phát triển cao hơn so với các nước phát triển [46]. Trong khi các yếu tố bệnh nhân khác nhau có thể dự đoán khả năng NKVM, loại phẫu thuật được thực hiện có ảnh hưởng lớn đến rủi ro mắc NKVM. Các thủ tục phẫu thuật liên quan đến phân loại phẫu thuật sạch có số lượng NKVM thấp hơn nhiều, khoảng 3% đến 5%, so với các phẫu thuật liên quan đến các khoang cơ thể dễ bị nhiễm trùng, hoại tử hoặc mô bẩn, ví dụ, phẫu thuật đại trực tràng, có số liệu nhiễm trùng phẫu thuật khoảng 10% đến 30% [49], [63]. Tỷ lệ mắc tất cả các loại NKVM sau phẫu thuật bụng có thể đạt 14% trong tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tại bệnh viện và hình thức phổ biến nhất là nhiễm khuẩn vết mổ nông, thường xuất hiện đầu tiên và dễ chẩn đoán [57]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc NKVM khá cao so với các nước phát triển vì đặc điểm đặc biệt về vi sinh và khó khăn về kinh tế. Nghiên cứu hồi cứu của Lương Thùy Dương trên 75 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,0% với 5 ca NKVM sâu. Trong đó tỷ lệ NKVM cao nhất ở nhóm bệnh nhân có phẫu thuật bẩn, chiếm 22,2% số bệnh nhân có phẫu thuật bẩn. Tiếp theo là 13,3% số bệnh nhân có phẫu thuật nhiễm bị NKVM sau phẫu thuật. Các bệnh nhân có phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm không phát hiện ra trường hợp NKVM nào. Tác nhân 11 gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm với đại diện là Escherichia coli [14]. Trong một nghiên cứu khác của Nguyễn Thanh Lương và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 trên 70 bệnh nhân có phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm và được sử dụng kháng sinh dự phòng, chỉ ghi nhận 3 bệnh nhân có NKVM, chiếm 4,3% [17]. Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa 1.2.1. Tổng quan về kháng sinh sử dụng trọng dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015, kháng sinh dự phòng (KSDP) được định nghĩa là kháng sinh được sử dụng trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn. KSDP giúp làm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [4]. Còn theo Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh (2020) của Hội hồi sức và chống độc Việt Nam KSDP trước phẫu thuật là việc sử dụng kháng sinh khi không/chưa có nhiễm khuẩn; nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật cũng như biến chứng nhiễm khuẩn lan rộng [15]. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật lý tưởng cần có khả năng ngăn ngừa NKVM cũng như các biến chứng và tử vong liên quan đến NKVM. Việc sử dụng KSDP giúp làm giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến NKVM, đảm bảo không gây ra các tác dụng không mong muốn và không gây ảnh hưởng bất lợi đến hệ vi khuẩn của bệnh nhân hoặc bệnh viện [40]. Để đạt được mục tiêu dự phòng các nhiễm khuẩn gây ra bởi phẫu thuật, KSDP cần: có phổ tác dụng chống lại mầm bệnh có khả năng cao gây NKVM tại vị trí mổ, được cung cấp với liều lượng thích hợp và tại thời điểm thích hợp để đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô trong thời gian nhiễm khuẩn tiềm tang, an toàn và được sử dụng có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng phụ, phát triển sức đề kháng và chi phí [40]. 1.2.1.1. Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật Việc chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật thường được căn cứ đưa ra theo phân loại phẫu thuật về mức độ nhiễm của vết mổ. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Sức khỏe Hoa Kỳ (American Society of Health – System Pharmacist – ASHP) KSDP thường chỉ được cho là có lợi khi dùng ở các phẫu thuật có nguy cơ cao (sạchnhiễm và nhiễm), và một số phẫu thuật sạch nhất định mà có thể gây ra hậu quả nghiêm 12