Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện mắt hà giang 2017

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢƠNG TUẤN ĐẠT KHẢO SÁTTÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN MẮT HÀ GIANG 2017 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thúy Vân HÀ NỘI - 2017 LỜI CÁM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dƣợc lâm sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội và Ban Giám dốc, Bệnh viện Mắt Hà Giang đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi đƣợc học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Thuý Vân - Giảng viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp hƣớng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo Bộ môn Dƣơc lâm sàng, trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã chia sẻ, giải đáp các vƣớng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Dƣợc, Khoa Điều trị tổng hợp, Bệnh viện Mắt Hà Giang đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá tr ìnhthực hiện luận văn tốt nghiệp này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 9 năm 2016 Học viên Lƣơng Tuấn Đạt MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANG MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 2 1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn và các kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa. ..... 2 1.1.1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa ............................................. 2 1.1.2. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa ............................................. 3 1.2. Một số loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và phác đồ điều trị...................................................................................... 8 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 14 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 14 2.1.1. Với mục tiêu 1:.............................................................................. 14 2.1.2. Với mục tiêu 2:.............................................................................. 14 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 14 2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 15 2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: ............................................................. 15 2.3.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 15 2.4. Nội dung nghiên cứu: ........................................................................... 15 2.4.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú: ................. 15 2.4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú: ............. 16 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................... 16 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 17 3.1. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú: .......... 17 3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu ................. 17 3.1.2. Đặc điểm về bệnh lý trong điều trị nội trú .................................... 18 3.1.3. Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu .... 19 3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú ....... 21 3.2.1. Đặc điểm về bệnh nhân ngoại trú trong mẫu nghiên cứu ............. 21 3.2.2. Đặc điểm về kháng sinh sử dụng trong điều trị ngoại trú ............. 23 3.2.3. Khảo sát kiến thức về thuốc của bệnh nhân ngoại trú .................. 24 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 26 4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 26 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới mẫu nghiên cứu của bệnh nhân nội trú và ngoại trú ........................................................................................ 26 4.1.2. Đặc điểm về dân tộc ...................................................................... 26 4.1.3. Đặc điểm bệnh lý nhập viện, bệnh lý nhiễm khuẩn, kết quả điều trị.... 28 4.1.4. Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú và ngoại trú ..... 28 4.2. Khảo sát kiến thức về sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú ........... 28 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose) BN Bệnh nhân BHYT Bảo hiểm y tế T3 Thuỷ tinh thể DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú ............................. 17 Bảng 3.2. Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân nội trú.................................... 18 Bảng 1.3. Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú ....................... 19 Bảng 3.4. Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nội trú ................................. 19 Bảng 3.5. Đặc điểm về nhóm kháng sinh tại chỗ đƣợc sử dụng trong ........... 20 Bảng 3.6. Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân đƣợc sử dụng................. 21 Bảng 3.7. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân ngoại trú ......................... 22 Bảng 3.8. Đặc điểm về dân tộc và thẻ báo hiểm y tế của bệnh nhân ngoại trú ..... 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hƣởng trực tiếp tới ngƣời bệnh mà còn ảnh hƣởng tới cả cộng đồng và xã hội. Với những nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao. Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình lạm dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hƣởng tới hiệu quả điều trị, tiên lƣợng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hƣởng tới sức khỏe của ngƣời bệnh và cộng đồng. vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lƣợc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý nhất để giảm tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Tại bệnh viện mắt Hà Giang, chƣa có nghiên cứu nào cung cấp số liệu và thông tin về việc sử dụng kháng sinh. Vì vậy, để góp phần giúp hội đồng thuốc điều trị và khoa Dƣợc bệnh viện Mắt Hà Giang có những điều chỉnh phù hợp trong quản lý và sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện mắt Hà Giang’’ với 2 Mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại BV Mắt Hà Giang năm 2017 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại BV Mắt Hà Giang năm 2017 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn và các kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa. 1.1.1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa Nhiễm khuẩn nhãn khoa thƣờng xảy ra khi các sinh vật có hại nhƣ vi khuẩn, nấm và virut xâm nhập vào bất kỳ một phần nào đó của nhãn cầu hoặc vùng lân cận. Trong nhiễm khuẩn nhãn khoa có một số loại vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp nhất so với các loại khác, gồm các chủng: Gram dƣơng, Gram âm và vi khuẩn nội bào. Trong nhóm vi khuẩn Gram dƣơng, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu (S.aureus, S.epidermidis) và liên cầu (S.pneumoniae). S.epidermidis thông thƣờng đƣợc tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số lƣợng lớn, tuy nhiên nó có thể gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra những vết xƣớc trên da hoặc màng nhầy. S.aureus cũng đƣợc tìm thấy trên da và màng nhầy nhƣng số lƣợng ít hơn S.epidermidis nhƣng lại là tác nhân nguy hiểm và thƣờng gây bệnh nặng hơn. Khoảng một nửa nhiễm khuẩn nhãn khoa là do tụ cầu, liên cầu gây ra. Với vi khuẩn Gram âm, trong nhiễm khuẩn nhãn khoa thƣờng gặp nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea), H.influenzae. N.gonorrhea ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhƣng có thể nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt. H.influenzae gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thƣờng xảy ra đồng thời. Trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột gồm E.coli, S.marcescens, Proteus, và P.aeruginosa. Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc. Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo cũng gây bệnh tại mắt. Chlamydia không có khả năng sinh sản ra năng lƣợng để phát triển độc lập nên buộc phải sống bên trong một tế bào khác. C.trachomatis lây nhiễm qua bàn tay đến mắt hoặc do vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột hoặc 2 tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục gây viêm kết mạc. Các xoắn khuẩn, có cấu trúc dạng xoắn linh hoạt, gồm T.pallidum - gây bệnh giang mai. Những phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai nhƣ: loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm gai thị. Một điều đặc biệt là ngoài vi khuẩn còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác cũng có thể đƣợc điều trị bằng kháng sinh nhƣ: Acanthamoeba hay Toxoplasmosis do có những đặc điểm giống vi khuẩn. Về mặt kháng thuốc, trên lâm sàng kháng kháng sinh có ý nghĩa khác đối với bác sĩ nhãn khoa so với những ngƣời không phải là bác sỹ nhãn khoa. Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hay nhiễm khuẩn cận bề mặt, ví dụ nhƣ loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng khá tốt đƣợc ghi nhận, mặc dù trong phòng thí nghiệm đƣợc báo cáo là kháng thuốc. Sự khác biệt rõ ràng này phản ánh một thực tế rằng mức độ nhạy cảm đối với vi khuẩn của kháng sinh đƣờng toàn thân không giống với kháng sinh đƣờng tại chỗ. 1.1.2. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 1.1.2.1. Khái niệm và phân loại kháng sinh: Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hơp nhƣ các sulfonamid và quinolon. Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh đƣợc phân loại thành các nhóm nhƣ sau: - Nhóm beta - lactam  Các pennicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…  Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…  Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam  Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,… 3 - Nhóm aminosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,… - Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,… - Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,… - Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,… - Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,… - Nhóm peptid:  Glycopeptid: vancomycin.  Polypeptid: polymyxin, bacitracin.  Lipopeptid: colistin - Nhóm quinolon:  Thế hệ 1: acid nalidixic  Các fluoroquinolon: thế hệ 2, 3, 4: ciprofloxacin, ofloxacin,… - các nhóm kháng sinh khác:.  Sulfamid  Oxazolindino  5-nitroimidazol 1.1.2.2. Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa: Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa. Hầu hết các trƣờng hợp nhiễm khuẩn mắt có thể áp dụng những liệu trình điều trị đơn giản. Tuy nhiên, những trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng và hiếm hoặc các trƣờng hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn phải đƣợc quản lý chặt chẽ hơn bởi các bác sĩ nhãn khoa, cần đến sự hỗ trợ trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học. Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét bởi nhiều yếu tố: 4 Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần đƣợc đánh giá để thiết lập một chẩn đoán nhiễm khuẩn tạm thời, sau đó, thực hiện các xét nghiệm tìm nguyên nhân. Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân giúp các bác sĩ khẳng định lại chẩn đoán độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập đƣợc với kháng sinh đƣợc đánh giá. Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn: quá trình xét nghiệm định danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy cảm của vi khuẩn có thể mất vài ngày, vì vậy bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm trƣớc khi có kết quả. Chọn thuốc có độc tính thấp nhất. Lựa chọn đường dùng tối ưu: sau khi lựa chọn thuốc, bác sĩ cần xác định đƣờng dùng để đảm bảo nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn. Tùy thuộc mỗi loại nhiễm khuẩn mắt khác nhau, đƣờng tra mắt, đƣờng uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính, hoặc phối hợp các đƣờng dùng này có thể đƣợc lựa chọn. Sử dụng chế độ liều phù hợp Kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình sử dụng thích hợp: Khi lên kế hoạch điều trị, bác sĩ cũng nên ƣớc tính thời gian sử dụng để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ của thuốc. Sử dụng quá mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính, thêm vào đó, việc sử dụng quá thời gian cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn hay sử dụng không phù hợp có thể gây kháng thuốc. Nguy cơ bội nhiễm, với sự phát triển quá mức của những vi khuẩn cƣ trú trong cơ thể sẽ xuất hiện, đặc biệt khi sử dụng vƣợt mức những kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn. Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học: một yếu tố khác để phát triển kế hoạch điều trị là xác định liệu pháp cơ học nào để hỗ trợ quá trinh sử dụng thuốc. Những biện pháp này sẽ đặc biệt hữu ích khi có số lƣợng đáng kể mủ hay mô hoại tử vì chúng phải đƣợc loại bỏ khỏi vị trí nhiễm khuẩn. Ví dụ, 5 việc áp dụng chƣờm nóng và loại tế bào chết để cải thiện tuần hoàn thủy dịch và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu. Giáo dục bệnh nhân: việc giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách dùng kháng sinh đƣợc kê đơn là cần thiết để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả. Lựa chọn thuốc và liều dùng sẽ không hiệu quả nếu nhƣ bệnh nhân không tuân thủ điều trị và sử dụng không đúng cách. 1.1.2.3. Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa. Các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong nhãn khoa bao gồm: Nhóm beta - lactam: pennicillin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh đƣợc dùng. Cả hai nhóm này đều thấm qua hàng rào máu não kém và đƣợc vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi. Tuy nhiên, tính thấm tăng lên khi bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid. Nhóm Quinolon: Các kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là: ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Những thuốc này có hiệu quả cao, phổ rộng, hoạt tính trên trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dƣơng trong nhãn khoa, ít gây độc trên biểu mô giác mạc hơn so với nhóm aminosid. Trong nhóm này có khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng đƣờng tra mắt. Nhóm sulfamid: Là kháng sinh kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dƣơng, hiệu quả tăng khi phối hợp với trimethoprim. Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10-30%) và mỡ tra mắt (10%) thấm qua giác mạc tốt nhƣng có thể có phản ứng với bệnh nhân nhạy cảm với các thuốc sulfamid. Nhóm tetracyclin: Phổ tác dụng rộng, ƣu thế trên vi khuẩn Gram âm. Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm do bị kháng thuốc. Nhóm này thấm tốt qua giác mạc khi tra mắt. 6 Nhóm cloramphenicol: Phổ tác dụng rộng, thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt và qua đƣợc hàng rào máu mắt khi dùng toàn thân, tuy nhiên hiện nay đã hạn chế sử dụng nhóm này do có thể gây suy tủy. Nhóm aminosid: phổ tác dụng rộng, nhƣng tác dụng mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm, hấp thu kém qua đƣờng tiêu hóa nhƣng đƣợc dùng toàn thân qua đƣờng tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp. Các aminosid không dễ dàng thấm qua hàng rào máu mắt nhƣng vẫn có thể dùng tra mắt dƣới dạng nƣớc, mỡ, hoặc tiêm cạnh nhãn cầu. Các kháng sinh đƣợc dùng phổ biến: neomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin,… Nhóm macrolid: erythomycin có phổ tác dụng rộng nhƣng chiếm ƣu thế trên vi khuẩn Gram dƣơng, có thể đƣa thuốc theo đƣờng uống hoặc đƣờng tra mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém. Azithromycin: điều trị mắt hột ở ngƣời lớn, viêm kết mạc do chamydia,…. Các kháng sinh khác: vancomycin có hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn Gram dƣơng, chỉ có dạng tiêm, không có chế phẩm tra mắt. Vancomycin khá độc, nên thƣờng là lựa chọn sau cùng trong những trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng. Polymycin B: Không dùng dạng đơn độc, nhƣng rất phổ biến dƣới dạng phối hợp với kháng sinh khác, dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác mạc. 1.1.2.4. Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa: Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các bệnh lý khác chủ yếu liên quan đến đƣờng dùng thuốc. Và điều mà mọi bác sĩ nhãn khoa quan tâm khi sử dụng kháng sinh là đặc điểm của kháng sinh trong mắt và khả năng thấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn cầu. Đường dùng tại chỗ: bao gồm tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, và truyền rửa tại mắt. Đƣờng tra thuốc tại mắt gồm 2 dạng là dung dịch nhỏ mắt và 7 thuốc mỡ. Đƣờng tiêm tại mắt gồm: tiêm dƣới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm trong tiền phòng, tiêm trong dịch kính. Đường dùng toàn thân: bao gồm đƣờng uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch. Kháng sinh đƣợc đƣa vào cơ thể qua đƣờng tiêm (tĩnh mạch hoặc tại chỗ), uống hoặc tra tùy theo vị trí, thời gian mắc bệnh, độ nặng và kiểu nhiễm trùng. Trong nhãn khoa phần lớn là nhiễm trùng là ở bề mặt nhãn cầu (kết mạc và giác mạc) nên dạng dùng chủ yếu là thuốc tra. Khi nhiễm trùng sâu mi mắt hay hốc mắt, lệ bộ thì thƣờng dùng đƣờng uống. Trong những trƣờng hợp nhiễm trùng nội nhãn sau phẫu thuật, sau chấn thƣơng xuyên nhãn cầu, bệnh nhân thƣờng đƣợc điều trị nội trú với phác đồ kết hợp cả đƣờng tra, uống và tiêm cạnh nhãn cầu. 1.2. Một số loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và phác đồ điều trị Mắt bị nhiễm trùng xảy ra khi các sinh vật có hại nhƣ vi khuẩn, nấm và siêu vi/ virus xâm nhập vào bất kỳ một phần nào đó của nhãn cầu hoặc vùng lân cận. Các dạng nhiễm khuẩn nhãn khoa thƣờng gặp bao gồm Viêm kết mạc: Viêm kết mạc là tình trạng viêm và nhiễm trùng của màng trong suốt (kết mạc) đƣờng mí mắt và một phần của nhãn cầu. Nguyên nhân gây ra bệnh viêm kết mạc là do mắt bị nhiễm khuẩn bởi các loại vi khuẩn trong điều kiện vệ sinh kém, do nhiễm virus, hoặc do dị ứng hoặc kích ứng với một số loại hoá chất. Bệnh viêm kết mạc do nhiễm khuẩn và nhiễm virus thƣờng lây lan rất nhanh từ ngƣời này sang ngƣời khác Phác đồ điều trị của viêm kết mạc là: - Bóc màng hàng ngày rửa mắt liên tục bằng nƣớc muối sinh lý 0.9% để loại trừ mủ và tiết tố. 8 - Trong những ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dƣới dạng dung dịch (15/30 phút/lần) một trong các nhóm thuốc sau. + Aminosid + Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin + Thận trọng khi dùng corticoid: Prednisolon acetat, khi bệnh thuyên giảm thì có thể giảm số lần tra mắt. - Phối hợp tra thuốc mỡ một trong các nhóm trên vào buổi trƣa và tối. - Dinh dƣỡng giác mạc và nƣớc mắt nhân tạo. - Toàn thân: chỉ dùng trong viêm kết mạc do lậu cầu và bạch hầu. Có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau khi bệnh tiến triển nặng, kèm theo triệu chứng toàn thân. + Cephalosprin thế hệ 3: ngƣời lớn * Nếu giác mạc chƣa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp * Nếu giác mạc bị loét: 1g x 3/ ngày tiêm tĩnh mạch Trẻ em liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp. + Fluoroquinolon: chống chỉ định dùng cho trẻ em dƣới 16 tuổi + Thuốc nâng cao thể trạng Viêm giác mạc: Viêm giác mạc là hiện tƣợng các tế bào viêm xâm nhập vào các lớp của giác mạc, không có hiện tƣợng hoại tử. Viêm có thể ở lớp nông (biểu mô giác mạc) thƣờng do virus nhƣ herpes, zona, adenovirus hoặc lớp nhu mô giác mạc (viêm giác mạc sâu) thƣờng do lao, giang mai, phong, virus, độc tố gây nên. Viêm loét giác mạc là hiện tƣợng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử mất chất, tạo thành một ổ loét thực sự do vi khuẩn nhƣ tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, hoặc các loại nấm gây nên. 9 - Phác đồ điều trị của viêm giác mạc là: - Điều trị nội khoa Điều trị viêm loét giác mạc, dù do nguyên nhân gì, cũng tuân theo nguyên tắc chung: + Chống viêm đặc hiệu (kháng sinh) và không đặc hiệu (kháng viêm không có steroid). + Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: cần dùng kháng sinh tuỳ theo nguyên nhân hoặc phổ rộng (Oflovid, okacin, gentamicin,...) + Viêm loét giác mạc do virut: cần dùng thuốc chống virut đặc hiệu (Triherpin, Zovirax…). + Viêm loét giác mạc do nấm: cần dùng thuốc chống nấm đặc hiệu (Natacin, Ketakonazol, Sporal,…). Chấm Lugol 5% ổ loét. + Phòng chống dính bờ đồng tử vào mặt trƣớc thể thuỷ tinh: tra Atropin 1-4%, nếu đồng tử không dãn thì phối hợp Atropin 1% và Adrenalin 0,1% tiêm dƣới kết mạc 4 điểm sát rìa giác mạc với liều lƣợng 0,1ml. + Dinh dƣỡng giác mạc: Tra dầu A và uống vitamin A, CB2. + Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng cần cho thuốc hạ nhãn áp (uống acetazolamid). + Giảm đau, an thần. + Chống chỉ định dùng corticoid. - Điều trị ngoại khoa + Ghép giác mạc. + Rửa mủ tiền phòng. + Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn: khi bệnh tiến triển nặng, điều trị nội khoa không kết quả. 10 Viêm nội nhãn: Viêm mủ nội nhãn là phản ứng viêm nhiễm của khoang dịch kính và tiền phòng cũng nhƣ các cấu trúc lân cận nhƣ hắc võng mạc đối với vi trùng, nấm, xâm nhập vào nhãn cầu, thƣờng xảy ra sau phẫu thuật lấy T3, các phẫu thuật vào nội nhãn, các chấn thƣơng xuyên nhãn cầu. Phân loại viêm mủ nội nhãn và tác nhân gây bệnh: - Phân loại: + Viêm mủ nội nhãn nội sinh: xảy ra sau bệnh lý máu, bệnh lý tim mạch kèm các yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch... + Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh: * Sau phẫu thuật lấy T3, CBCM... * Sau chấn thƣơng xuyên nhãn cầu có thể có di vật nội nhãn. + Viêm mủ nội nhãn cấp tính: 1 - 14 ngày. + Viêm mủ nội nhãn mãn tính: >= 2 tuần. + Nếu do nấm thì có thể từ 1 - 4 tuần - Tác nhân gây bệnh: + Vi khuẩn Gram (+): Staphyloccus, nhóm Bacillus. + Vi khuẩn Gram (-): Pseudomonas aerusinosa, Proteus và Haemophilus influenzae. + Nấm: thƣờng gặp nhóm Candida, bên cạnh đó cũng có thể gặp Aspergillus. - Phác đồ điều trị + Khi đƣợc chẩn đoán viêm mủ nội nhãn, việc xử lý cấp cứu đƣợc tiến hành ngay sau khi đƣợc chẩn đoán, không cho phép có thời gian trì hoãn. + Trƣờng hợp theo dõi viêm mủ nội nhãn hoặc chƣa có điều kiện phẫu thuật cắt pha lê thể ngay, bƣớc đầu tiên bắt buộc phải lấy dịch hoặc mủ tiền phòng để xét nghiệm - kết hợp kháng sinh tiền phòng. 11 + Phẫu thuật cắt pha lê thể: qua đƣờng Parsplana đƣợc thực hiện khi có chỉ định và khi có điều kiện càng sớm càng tốt. Mục đích: lấy dịch pha lê để soi tƣơi tìm nấm, cấy kháng sinh đồ để định danh vi khuẩn và, tiến hành kháng sinh nội nhãn hay kháng nấm nội nhãn. + Thuốc tiêm nội nhãn: * Trường hợp nấm (-) tính: có thể lựa chọn kháng sinh tiêm nội nhãn. Vancomycin: 0,1 ml # 1mg + ceftazidime: 0,1ml # 2,5mg - Chỉ định dùng kháng viêm corticoid tiêm nội nhãn là cần thiết: Prednisolon: 0,1 ml # 25mg.Sử dụng ống chích tiêm nội nhãn 1ml với kim 25 - gauche.Tùy theo diễn tiến lâm sàng, trƣờng hợp nặng có chỉ định tiêm nội nhãn lần thứ 2 đƣợc thực hiện vào ngày thứ 3 tính từ thời điểm sau phẫu thuật. * Trường hợp nấm (+) tính: dùng thuốc kháng nấm tiêm nội nhãn Amphotericin B: thuốc đƣợc xác định có độc tính với võng mạc.Liều tiêm: 0,1ml # 5 - 10pg, (pha trong dung dịch glucose 5%) đƣợc tiến hành tiêm vào trung tâm của khoang pha lê thể cách xa võng mạc, mặt vát kim nội nhãn hƣớng lên trên, tiêm thật chậm. + Thuốc nhỏ mắt: * Kháng sinh phổ rộng thế hệ mới: thuốc nhỏ mắt Vigamox 0,5% hoặcZymar 0,3% hoặcOfovid 0,3%.Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ. * Kháng nấm: Thuốc nhỏ mắt Amphotericine B: 2,5mg/ml hoặcNatamycin 5% hoặcMiconazole 10mg/ml hoặc5 - Fluorocytosine 1% hoặcIfuaconozole 1%.Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ nếu có tổn thƣơng giác mạc. + Đƣờng toàn thân: * Kháng sinh:Ciprofloxacin 0,5 - 1,5g/ ngày (u) x 10 - 14 ngày hoặc + Amitracin 15mg/g TM hay TB/mỗi 8 giờ + cefazoline 1g TM mỗi 6g. 12 * Kháng nấm: Ketoconazol (Nizoral) 0,2g uống 1v x 2l/ ngày x 14 ngày hoặc + fluconazol (u) + 800mg/ ngày đầu + 200 - 400mg/ ngày tiếp theo x 10 – 14 ngày hoặc + 5 - Fuorocytozine: 100 - 150mg/ngày x 10 - 14 ngày (u) + Tiêm dƣới kết mạc * Kháng sinh phổ rộng:Gentamicin 40mg # 1ml hoặc vancomycin 50mg#1ml * Kháng nấm: Miconazol 10mg/ 0,5ml hoặc nystatin 200 UI hoặc fluconazol 1ml (2%).Thuốc điều trị nấm nhỏ hoặc chích dƣới kết mạc có thể gây phản ứng phụ: kích thích kết mạc, viêm giác mạc nông, viêm giác mạc nhu mô. 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Với mục tiêu 1: Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện mắt Hà Giang thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau: - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Bệnh nhân ngƣời lớn có thời gian nằm viện từ 2 ngày trở lên tại Bệnh viện Mắt Hà Giang trong thời gian nghiên cứu. + Đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện (kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ) - Tiêu chuẩn loại trừ: + Có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm ở vị trí ngoài mắt 2.1.2. Với mục tiêu 2: Đối tƣợng nghiên cứu là đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện mắt Hà Giang thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau: - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Bệnh nhân ngƣời lớn + Đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh (kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ) - Tiêu chuẩn loại trừ: + Có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm ở vị trí ngoài mắt 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian thu thập số liệu trong nghiên cứu từ ngày 01/01/2017 30/06/2017 tại khoa điều trị nội trú và phòng cấp phát thuốc ngoại trú, khoa Dƣợc, Bệnh viện Mắt Hà Giang. 14