Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi, bệnh viện c thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC THÌN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC THÌN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý-Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thành Hải Thời gian thực hiện: 5/2017 – 9/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS. Nguyễn Thành Hải - Bộ môn Dược lâm sàng, người đã dành nhiều thời gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp trong Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên đã tận tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm, nhiều kiến thức bổ ích trong thời gian học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, ông bà và người thân trong gia đình tôi đã nuôi dạy tôi trưởng thành, luôn nâng đỡ và cho tôi nhiều bài học quý giá trong cuộc sống. Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2017 Học viên Nguyễn Đức Thìn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………….. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM .............3 1.1.1. Tình hình dịch tễ.........................................................................................3 1.1.2. Định nghĩa ..................................................................................................3 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ...............................................................................3 1.1.4. Chẩn đoán ...................................................................................................6 1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM...............................................................................................................8 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây VPCĐ ở trẻ em .................................................................................................................8 1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ...............................................................12 1.2.3. Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em ...................14 1.2.4. Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em ............................................................................................................................17 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM ......................................................................................18 1.3.1. Trên thế giới .............................................................................................18 1.3.2. Tại Việt Nam ............................................................................................20 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................22 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................22 2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu ..................................................................22 2.2.3. Thu thập số liệu ........................................................................................23 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................23 2.2.5. Một số tiêu chuẩn để đánh giá kết quả thu được trong nghiên cứu .........25 2.2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................26 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................27 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN .............27 3.1.1. Kết quả lấy mẫu ........................................................................................27 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................27 3.1.3. Đặc điểm vi khuẩn ....................................................................................31 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN ................................32 3.2.1. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh ..................................32 3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân .........................................32 3.2.3. Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo.........................................41 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................44 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên ....................... Error! Bookmark not defined. 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân ..............................................................44 4.1.2. Bàn luận về đặc điểm vi khuẩn ................................................................47 4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên ........................................ Error! Bookmark not defined. 4.2.1. Bàn luận về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh ...................................47 4.2.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ......................49 4.2.3. Bàn luận về tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng thuốc theo khuyến cáo ...............................55 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................58 KẾT LUẬN ............................................................................................................58 ĐỀ XUẤT ..............................................................................................................59 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Tên đầy đủ BVĐK Bệnh viện đa khoa NCVK Nuôi cấy vi khuẩn HDSD Hướng dẫn sử dụng TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em ........8 Bảng 1.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. pneumoniae ở một số bệnh viện tại Việt Nam [2], [12] ...............................................................................................................9 Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ [12] ......................................................................................................10 Bảng 1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus tại các bệnh viện [23]....................11 Bảng 1.5. Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi [5] ......................................17 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [4] .........25 Bảng 3.1. Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhân ..........................................................27 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới tính ...........................................................28 Bảng 3.3. Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi ...........................28 Bảng 3.4. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng ...............28 Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm ............................................................30 Bảng 3.6. Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhân ...........................................30 Bảng 3.7. Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm..................................................30 Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .........................31 Bảng 3.9. Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh ..................................................32 Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhân ..............................................32 Bảng 3.11. Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân ...................................33 Bảng 3.13. Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhân ...........33 Bảng 3.14. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu .............................................34 Bảng 3.15. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị.........35 Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh .......................37 Bảng 3.17. Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng ..38 Bảng 3.18. Số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát ...............................39 Bảng 3.19. Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện .......................40 Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị ..................41 Bảng 3.21. Tỉ lệ bệnh nhân được kê phác đồ kháng sinh ban đầu hợp lý.................41 Bảng 3.22. Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cáo .....................42 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 3.1. Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu .......................................................27 Hình 3.2. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng ...............29 Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .........................31 Hình 3.5. Tỉ lệ số kháng sinh dùng cho một bệnh nhânError! Bookmark not defined. Hình 3.6. Tỉ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu theo mức độ viêm phổi........................35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [4]. Theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008, viêm phổi đã giết chết 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong của AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [38], [39]. Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [27]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, tỉ lệ tử vong trẻ em hàng đầu là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân [19]. Ước tính có khoảng 20.000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi mỗi năm [22]. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất để điều trị VPCĐ. Sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Bệnh viện C Thái Nguyên là một Bệnh viện Đa khoa hạng I của tỉnh Thái Nguyên. Với nguồn nhân lực dồi dào (tổng số 536 cán bộ, viên chức lao động) và số lượng giường bệnh lớn (510 giường năm 2015) được tổ chức thành 26 khoa phòng, bệnh viện có khả năng đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh cho đông đảo nhân dân trên địa bàn tỉnh và một số vùng lân cận. Khoa Nhi tại Bệnh viện là một khoa lâm sàng được quan tâm phát triển để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho đối tượng trẻ em trong khu vực. Tuy nhiên với số lượt khám bệnh và lượng bệnh nhân điều trị tại Khoa Nhi hàng ngày rất lớn, cùng với đội ngũ nhân viên y tế chưa đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc người bệnh, vẫn còn tình trạng quá tải xảy ra, nên vấn đề sử dụng thuốc tại khoa Nhi vẫn đang còn tồn tại nhiều điểm bất cập. Hơn nữa, 2 hiện nay bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng, các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân Nhi tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tế trên, cùng với mong muốn có thể tìm hiểu sâu hơn về thực trạng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em, góp phần cho hội đồng thuốc và điều trị có hình ảnh thực tế khi triển khai các công tác hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên” với hai mục tiêu cụ thể sau: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên Từ đó đưa ra kiến nghị nhằm nâng cao hiêu quả của việc sử dụng kháng sinh, hạn chế tác dụng không mong muốn và giảm thiểu tình trạng gia tăng kháng kháng sinh tại khoa. 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1. Tình hình dịch tễ Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm [11]. Theo thống kê của WHO (năm 2000), trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm. Ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước phát triển. Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan. Việt Nam đứng thứ 9 [36]. Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [31]. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [39]. 1.1.2. Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [4]. 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng. Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh như tại cộng đồng, tại các nhà trẻ 4 hay tại bệnh viện. Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70% trường hợp chua được biết đến bệnh nguyên [3]. 1.1.3.1. Vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...) [4], [39] Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus... [4]. Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila...(thường gây viêm phổi không điển hình) [4].  Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae): S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em. Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25 µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỉ lệ khá cao (40 – 70%) và gây bệnh từ người này sang người khác [3], [11]. Theo thống kê của UNICEF cho thấy Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới. Tại Khánh Hòa, Việt Nam năm 2005 – 2006, trong các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn nguyên phế cầu khuẩn thì tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn là 48,7/100.000 trẻ; 69% các ca trẻ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu và 11% vì viêm màng não do phế cầu. Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhi dưới 5 tuổi, viêm đường hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội năm 2003 cũng chỉ ra rằng loại vi khuẩn phân lập được có tỉ lệ cao nhất là S. pneumoniae (35,8%) [15]. 5  Viêm phổi do Hemophilus influenzae: H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa Đông Xuân. H. influenzae là vi khuẩn Gram âm, chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X, V. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ [11]. H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi. Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu vàng nhưng thường khởi phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp [11]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4%; trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỉ lệ 12,1% [20].  Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 – 1,0 µm, thường tụ tập thành từng đám giống như chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [11]. Viêm phổi do tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực [11]. Tỉ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng chiếm từ 10 – 15%. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%). Tổn thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp xe chứa S. aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [24]. 6 Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%; trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỉ lệ 14,9% [20]. 1.1.3.2. Virus Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS) [4]. Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%) [4]. 1.1.3.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp... [4]. 1.1.4. Chẩn đoán Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [4]. 1.1.4.1. Dựa vào lâm sàng Theo ngiên cứu của TCYTTG, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo TCYTTG, ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. 7 Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực. Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán. - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi, tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang. 1.1.4.2. Hình ảnh X-quang phổi Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) 1.1.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình như M. pneumoniae, Chlamydia... Các xét nghiệm này chỉ có thể làm được tại các bệnh viện có điều kiện. 8 1.1.4.4. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em Khi không có điều kiện làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, một số dấu hiệu có thể gợi ý đến tác nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em như bảng sau [14]: Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hƣớng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em Biểu hiện S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Tuổi < 4 tuổi < 8 tuổi < 1 tuổi Khởi phát Nhanh Tăng dần Nhanh Sốt, ho, nhiễm độc, Sốt, ho, nhiễm độc, Sốt cao, suy hô đau bụng viêm tai giữa hấp, buồn nôn, nôn Triệu chứng Vãng khuẩn máu, Biến chứng Vãng khuẩn máu, viêm màng não, tràn tràn dịch màng phổi dịch màng phổi, áp xe phổi, giãn phế quản X-quang Đông đặc thùy phổi và rải rác nhu mô Đông đặc một thùy Bóng khí phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi Thâm nhiễm từng đám, hơi thùy phổi 1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thƣờng gặp gây VPCĐ ở trẻ em 1.2.1.1. Kháng kháng sinh của Phế cầu (S. pneumoniae) Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia năm 2001 về tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng S. pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với kháng sinh nói chung. Tỉ lệ chủng phế cầu kháng Penicilin là 8,7%. Các kháng sinh khác cũng bị kháng với tỉ lệ cao: Clindamycin (50,0%), Erythromycin (48,8%), Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol (45,0%), Norfloxacin (20,9%), Cloramphenicol 9 (18,0%), Cephalothin (11,0%). Chưa có chủng nào kháng Ciprofloxacin nhưng tỉ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [6]. Tại các bệnh viện ở Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng thuốc cũng rất cao. Bảng 1.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. pneumoniae ở một số bệnh viện tại Việt Nam [2], [12] Tên thuốc Penicilin G Bệnh viện Nhi đồng II (2007) Bệnh viện đa khoa TP (%) Cần Thơ (2008) (%) 50,0 Ampicilin 33,3 Amoxicilin – Acid 8,3 clavulanic Cefuroxim 12,0 Ceftriaxon 4,2 Cefotaxim 6,7 Ceftazidim 38,8 Imipenem 1,9 Gentamicin 39,6 Trimethoprim/ sulfamethoxazol 93,7 Ofloxacine 16,9 Levofloxacine 18,5 Erythromycine 94,1 86,4 51,1 Clarythromycin Azithromycin Vancomycin 1,0 Như vậy, phế cầu tại một số bệnh viện có tỉ lệ kháng cao đối với Erythromycin, Penicilin G, Trimethoprim/sulfamethoxazol. Tuy nhiên vi khuẩn vẫn còn tương đối nhạy cảm đối với Amoxicilin + Acid clavulanic, Cephalosporin thế 10 hệ 2 và 3. Các kháng sinh Imipenem, Vancomycin còn có tác dụng tốt đối với S. pneumoniae. 1.2.1.2. Kháng kháng sinh của H. influenzae Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam thì H. influenzae luôn gia tăng tính kháng kháng sinh qua các năm, nhất là đối với Ampicilin, Gentamycin, Co-trimoxazol và các Cephalosporin. Đây là những kháng sinh thông dụng và hiện đang được dùng phổ biến [6], [7]. Tại bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ, qua nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kháng với H. influenzae là rất cao. Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ [12] Tên thuốc Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ (%) Ampicilin 95,8 Amoxicilin – Acid clavulanic 45,7 Cefuroxim 75 Ceftriaxon 68,6 Cefotaxim 51,5 Ceftazidim 67,6 Gentamicin 68,6 Trimethoprim/ sulfamethoxazol 59,4 1.2.1.3. Kháng kháng sinh của Tụ cầu vàng (S. aureus) Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2003 – 2004 cho thấy đa số các kháng sinh đã bị tụ cầu vàng kháng rất nhiều. Kết hợp kháng sinh trong quá trình điều trị có thể là cần thiết [8].