Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc có nguy cơ cao tại bệnh viện E Trung ương

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ TÂM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC CÓ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ TÂM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC CÓ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. ThS. Lê Bá Hải 2. TS. Vũ Thị Thu Hương Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng 2. Bệnh viện E HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Lời cảm ơn đầu tiên tôi xin được gửi đến ThS. Lê Bá Hải, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và TS. Vũ Thị Thu Hương, phó trưởng khoa Dược, bệnh viện E, là những người thầy trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi hết sức tận tình trong quá trình tôi thực hiện đề tài tốt nghiệp của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Phạm Thị Thúy Vân, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và DS. Nguyễn Thị Hà, dược sĩ bệnh viện E vì những ý kiến đóng góp quý báu và sự giúp đỡ nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành đề tài. Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn sẵn lòng giải đáp những khúc mắc trong quá trình tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể khoa Dược, khoa Hồi sức tích cực, khoa Nội tổng hợp thuộc bệnh viện E đã nhiệt tình giúp đỡ và góp phần rất lớn cùng tôi thực hiện đề tài. Nhân dịp này, tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng và chân thành đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, những kiến thức và kĩ năng mà thầy cô đã dạy được vận dụng không chỉ trong quá trình thực hiện đề tài mà trên cả chặng đường tôi sẽ đi tiếp trong tương lai. Và cuối cùng, một cách sâu sắc nhất, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên với những lời động viên kịp thời để tôi vượt qua những thời điểm khó khăn nhất. Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Lê Thị Tâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 PHẦN 1. TỔNG QUAN ............................................................................................. 2 1.1 Đại cƣơng về các thuốc nguy cơ cao ............................................................... 2 1.1.1 Định nghĩa ................................................................................................. 2 1.1.2 Các danh mục các thuốc có nguy cơ cao .................................................. 2 1.1.3 Tổng quan các nghiên cứu liên quan đến các thuốc nguy cơ cao ............ 6 1.1.3.1 Tổng quan các lỗi có thể xảy ra trong quy trình sử dụng các thuốc có nguy cơ cao và các biện pháp giảm thiểu nguy cơ ...........................................6 1.1.3.2 Một số nghiên cứu về nhận thức của cán bộ y tế đối với thuốc có nguy cơ cao .....................................................................................................11 1.2 Tổng quan một số nghiên cứu về sai sót trong quá trình sử dụng insulin và các biện pháp hạn chế sai sót ................................................................................. 12 1.2.1 Một số nghiên cứu về sai sót trong quá trình sử dụng insulin ................. 12 1.2.2 Các biện pháp hạn chế sai sót trong quá trình sử dụng insulin .............. 13 PHẦN 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 16 2.1 Quy trình nghiên cứu chung............................................................................ 16 2.2 Khảo sát quy trình cấp phát, lƣu trữ, bảo quản các thuốc có nguy cơ cao tại khoa Dƣợc bệnh viện E.......................................................................................... 17 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 17 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 17 2.2.3 Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 17 2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 18 2.3 Khảo sát tình hình sử dụng insulin tại 2 khoa khoa lâm sàng: khoa Hồi sức tích cực và khoa Nội tổng hợp, bệnh viện E .......................................................... 19 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 19 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 19 2.3.3 Quy trình nghiên cứu................................................................................ 19 2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 21 2.4 Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................................. 23 PHẦN 3. KẾT QUẢ ................................................................................................. 24 3.1 Khảo sát vấn đề bảo quản, lƣu trữ, quy trình cấp phát các thuốc có nguy cơ cao tại khoa Dƣợc bệnh viện E .............................................................................. 24 3.1.1 Danh mục các thuốc có nguy cơ cao tại Bệnh viện E .............................. 24 3.1.2 Tình hình bảo quản, lưu trữ và quy trình cấp phát các thuốc có nguy cơ cao tại khoa Dược .............................................................................................. 24 3.1.2.1 Thực tế tình hình lưu trữ, bảo quản, quy trình cấp phát các thuốc tại khoa .................................................................................................................24 3.1.2.2 Thực tế tình hình lưu trữ, bảo quản và quy trình cấp phát các thuốc nguy cơ cao tại khoa .......................................................................................25 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng insulin tại 2 khoa lâm sàng: khoa Hồi sức tích cực và khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E ................................................................. 25 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................ 25 3.2.2 Đặc điểm kê đơn của bác sĩ ..................................................................... 26 3.2.3 Đặc điểm thực hiện insulin trên bệnh nhân của điều dưỡng ................... 27 3.2.3.1 Đặc điểm thực hiện đường dùng insulin ...........................................27 3.2.3.2 Đặc điểm thực hiện biệt dược insulin ...............................................28 3.2.3.3 Đặc điểm thực hiện liều insulin ........................................................29 3.2.3.4 Đặc điểm bệnh nhân được sử dụng insulin .......................................29 3.2.3.5 Đặc điểm thực hiện tốc độ truyền tĩnh mạch và tốc độ bơm tiêm điện .........................................................................................................................30 3.2.3.6 Đặc điểm thời điểm thực hiện insulin ................................................31 3.2.4 Biến cố xảy ra trong quá trình quan sát .................................................. 32 3.2.5 Đặc điểm bảo quản các chế phẩm insulin tại khoa ................................. 32 3.2.6 Kết quả phỏng vấn về các vấn đề trong quá trình sử dụng insulin.......... 33 3.2.6.1 Kết quả phỏng vấn điều dưỡng tại 2 khoa lâm sàng. ....................33 3.2.6.2 Kết quả phỏng vấn bác sĩ tại 2 khoa lâm sàng. .............................34 PHẦN 4. BÀN LUẬN .............................................................................................. 35 4.1 Về danh mục thuốc có nguy cơ cao tại bệnh viện E ....................................... 35 4.2 Về vấn đề bảo quản, lƣu trữ, quy trình cấp phát thuốc nguy cơ cao .............. 35 4.3 Về tình hình sử dụng insulin tại khoa lâm sàng .............................................. 36 4.3.1 Về kê đơn insulin ..................................................................................... 36 4.3.2 Về liều insulin dùng trên bệnh nhân ........................................................ 37 4.3.3 Về tốc độ truyền tĩnh mạch chậm và bơm tiêm điện ............................... 39 4.4 Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ............................................................... 40 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ...................................................................................... 42 Kết luận .................................................................................................................. 42 Về vấn đề bảo quản, lưu trữ, quy trình cấp phát các thuốc có nguy cơ cao tại khoa Dược-Bệnh viện E...................................................................................... 42 Về tình hình sử dụng insulin tại 2 khoa lâm sàng là Hồi sức tích cực và Nội tổng hợp .............................................................................................................. 42 Đề xuất ................................................................................................................... 43 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tên đầy đủ Kí hiệu ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event) ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) FDA Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kì (Food and Drug Administration) Hh Hỗn hợp ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) ISMP Viện thực hành an toàn thuốc (Institute for Safe Medication Practices) LASA Sự tƣơng tự về bao bì, tên gọi ( Look Alive Sound Alive) NSW New South Wales TCKT Tài chính kế toán DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH Bảng Bảng 1.1 Tên bảng Danh mục các thuốc có nguy cơ cao theo tổ chức Trang 3 ISMP (Mĩ) Bảng 1.2 Danh mục các thuốc có nguy cơ cao theo cơ quan quản 5 lý y tế NSW (Úc) Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Đặc điểm kê đơn của bác sĩ trong thời gian nghiên cứu 27 Bảng 3.3 Đặc điểm thực hiện đƣờng dùng insulin của điều 28 dƣỡng Bảng 3.4 Đặc điểm thực hiện biệt dƣợc insulin của điều dƣỡng 28 Bảng 3.5 Đặc điểm thực hiện liều insulin của điều dƣỡng 29 Bảng 3.6 Đặc điểm thực hiện tốc độ truyền insulin của điều 30 dƣỡng Bảng 3.7 Đặc điểm điều chỉnh tốc độ bơm tiêm điện theo giá trị 31 đƣờng huyết của bệnh nhân Bảng 3.8 Hình Đặc điểm bảo quản, lƣu trữ insulin tại 2 khoa lâm sàng 33 Tên hình Trang Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu chung 16 Hình 3.1 Hình ảnh bảo quản insulin tại khoa lâm sàng 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tại các cơ sở điều trị, các thuốc có nguy cơ cao đang hết sức đƣợc quan tâm bởi khả năng lớn xuất hiện lỗi trong quá trình sử dụng tại các cơ sở điều trị, gây ra những hậu quả nghiêm trọng ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân. Nhiều bệnh viện và tổ chức trên thế giới đã nghiên cứu và đƣa ra chiến lƣợc phù hợp để giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến việc sử dụng các thuốc này nhƣ: xây dựng danh mục các thuốc có nguy cơ cao, phát triển các biện pháp hạn chế nguy cơ xảy ra lỗi trong quá trình sử dụng, bao gồm các quá trình: bảo quản, lƣu trữ, cấp phát, kê đơn, thực hiện thuốc trên bệnh nhân [27], [11]. Trong nhóm các thuốc có nguy cơ cao, insulin là một thuốc đƣợc tập trung nghiên cứu nhiều do tần suất sử dụng lớn, lỗi xảy ra trong quá trình sử dụng insulin chiếm tỷ lệ khá cao và gây ra hậu quả nặng trên lâm sàng đặc biệt là biến cố hạ đƣờng huyết. Một nghiên cứu tại Mỹ năm 2003 cho thấy, lỗi liên quan đến insulin chiếm đến 45% tổng lỗi liên quan thuốc nguy cơ cao trong [23]. Tại bệnh viện E nói riêng và ở Việt Nam nói chung ở thời điểm thực hiện đề tài chƣa có tài liệu nào về các thuốc có nguy cơ cao đƣa ra các hƣớng dẫn cụ thể về lƣu trữ, bảo quản, cấp phát, kê đơn, thực hiện thuốc có nguy cơ cao trên bệnh nhân. Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc có nguy cơ cao tại bệnh viện E Trung ƣơng” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình lƣu trữ, bảo quản và quy trình cấp phát các thuốc nguy cơ cao tại khoa Dƣợc-Bệnh viện E. 2. Khảo sát quá trình sử dụng thuốc insulin tại 2 khoa lâm sàng bao gồm kê đơn, bảo quản, thực hiện thuốc trên bệnh nhân. 2 PHẦN 1. TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng về các thuốc nguy cơ cao 1.1.1 Định nghĩa Thuốc có nguy cơ cao là thuốc có khả năng cao gây thƣơng tích, tổn hại đáng kể cho bệnh nhân nếu gặp sai sót trong quá trình sử dụng. Tần suất các lỗi xảy ra với các thuốc này không nhất thiết phải cao hơn, nhƣng khi có sai sót, hậu quả sẽ nghiêm trọng hơn so với các thuốc khác [27],[6]. 1.1.2 Các danh mục các thuốc có nguy cơ cao Trên thế giới, nhiều tổ chức về an toàn trong sử dụng thuốc đã đƣa ra khuyến cáo các bệnh viện, cơ sở chăm sóc sức khỏe nên xây dựng danh mục các thuốc có nguy cơ cao đƣợc sử dụng tại cơ sở thông qua các dữ liệu có sẵn về các biến cố đã xảy ra liên quan đến các thuốc này. Danh mục thuốc có nguy cơ cao không hoàn toàn thống nhất tại mỗi cơ sở y tế, phụ thuộc vào danh mục thuốc đƣợc sử dụng và mô hình bệnh tật tại địa phƣơng. Xây dựng các biện pháp nhằm đảm bảo, nâng cao an toàn khi sử dụng thuốc là cần thiết, đặc biệt với nhóm các thuốc có nguy cơ cao để giảm thiểu các lỗi có thể xảy ra trong quá trình bảo quản, cấp phát, kê đơn, thực hiện thuốc trên bệnh nhân [11]. Nhiều quốc gia, tổ chức trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu và ban hành danh mục các thuốc có nguy cơ cao nhƣ tổ chức ISMP (Mỹ), Cơ quan quản lý y tế New South Wales (Úc), Anh, Pháp, Singapo,...  Danh mục thuốc có nguy cơ cao theo tổ chức ISMP (Mỹ) [27]. ISMP là tổ chức hàng đầu trong việc cung cấp các thông tin an toàn thuốc kịp thời, chính xác. Dựa vào các báo cáo sai sót đƣợc gửi đến Chƣơng trình thu nhận các báo cáo sai sót thuốc của ISMP (USP-ISMP Medication Errors Reporting Program), tổ chức này đã xây dựng một danh mục các thuốc có nguy cơ cao tiềm năng. Từ danh mục này, nhiều cuộc khảo sát đã đƣợc tiến hành với sự tham gia của các cán bộ y tế nhằm xác định các thuốc nguy cơ cao tại cơ sở điều trị. Danh mục này đƣợc thẩm định lại một lần nữa bởi các chuyên gia là các thành viên của hội đồng tƣ vấn của 3 ISPM và các chuyên gia về an toàn thuốc trên khắp nƣớc Mỹ trƣớc khi ban hành danh mục các thuốc có nguy cơ cao. Với nhiều cuộc khảo sát tiến hành từ năm 2003-2014, danh mục thuốc có nguy cơ cao mới nhất đƣợc nêu cụ thể tại bảng 1.1. Bảng 1.1. Danh mục các thuốc có nguy cơ cao theo tổ chức ISMP (Mỹ) Thuốc/Nhóm thuốc  Các thuốc chủ vận adrenergic, tiêm tĩnh mạch (ví dụ: epinephrin, norepinephrin, phenylephrin)  Các thuốc đối kháng adrenergic, tiêm tĩnh mạch (ví dụ: propranolol, metoprolol, labetalol)  Thuốc gây mê hô hấp và gây mê tĩnh mạch (ví dụ: propofol, ketamin).  Thuốc chống loạn nhịp, tiêm tĩnh mạch (ví dụ: lidocain, amiodaron).  Các tác nhân chống huyết khối, bao gồm: thuốc chống đông máu (ví dụ: warfarin, heparin trọng lƣợng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, tiêm tĩnh mạch), các chất ức chế yếu tố Xa (ví dụ: fondaparinux, apixaban, rivaroxaban), các chất ức chế thrombin trực tiếp (ví dụ: argatroban, bivalirudin, dabigatran etexilat), thuốc làm tan huyết khối (ví dụ: alteplase, reteplase, tenecteplase), các chất ức chế glycoprotein IIb / IIIa (ví dụ: eptifibatid).  Dung dịch làm liệt cơ tim tạm thời.  Các tác nhân hóa trị liệu sử dụng trong điều trị ung thƣ, tiêm tĩnh mạch và đƣờng uống.  Dung dịch dextrose ƣu trƣơng, nồng độ 20% hoặc lớn hơn.  Dung dịch lọc máu qua thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.  Thuốc gây tê ngoài màng cứng và tiêm tủy sống.  Thuốc điều trị đái tháo đƣờng đƣờng uống.  Thuốc tăng co bóp cơ tim, tiêm tĩnh mạch (ví dụ: digoxin, milrinon).  Các loại insulin, tiêm dƣới da và tiêm tĩnh mạch.  Thuốc an thần mức độ trung bình, tiêm tĩnh mạch (ví dụ: 4 dexmedetomidin, midazolam).  Thuốc an thần mức độ trung bình, đƣờng uống, cho trẻ em (ví dụ: chloral hydrat).  Các opioid tiêm tĩnh mạch, qua da, đƣờng uống (bao gồm cả chất lỏng cô đặc, cả công thức giải phóng kéo dài và ngay lập tức).  Các tác nhân ức chế thần kinh cơ (ví dụ: succinylcholin, rocuronium, vecuronium).  Các dung dịch nuôi dƣỡng nhân tạo đƣờng tĩnh mạch.  Thuốc đƣợc bào chế dạng liposom và dạng quy ƣớc tƣơng ứng (ví dụ: liposom amphotericin B và amphotericin B desoxycholat).  Nƣớc vô trùng để pha tiêm, rửa vết thƣơng (kèm theo chai) đựng trong bình 100 ml hoặc nhiều hơn.  Thuốc cản quang, tiêm tĩnh mạch.  Dung dịch natri clorid tiêm tĩnh mạch, ƣu trƣơng, nồng độ lớn hơn 0,9%. Các thuốc cụ thể  Epinephrin, tiêm dƣới da  Epoprostenol (Flolan) tiêm tĩnh mạch  Insulin 500UI/ml  Magie sulfat tiêm  Methotrexat uống ngoài mục đích điều trị ung thƣ  Oxytoxin tiêm  Natri nitroprusid  Kali clorid tiêm tĩnh mạch  Kali phosphat tiêm tĩnh mạch  Promethazin tiêm tĩnh mạch  Vasopressin tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm trong xƣơng.  Cồn thuốc phiện 5  Danh mục thuốc có nguy cơ cao theo cơ quan quản lý y tế NSW (Úc) [6],[11]. Cơ quan quản lý y tế NSW (Úc) đã ban hành danh mục các nhóm thuốc có nguy cơ cao (cùng các ví dụ điển hình) đƣợc trình bày tại bảng 1.2. Bảng 1.2. Danh mục thuốc có nguy cơ cao theo cơ quan quản lý y tế NSW (Úc) Nhóm thuốc có nguy cơ cao Các thuốc chống nhiễm khuẩn Thuốc điển hình Amphotericin, vancomycin, các aminoglycosid ( gentamicin, tobramycin, amikacin) Chất điện giải chứa kali và các Chế phẩm tiêm tĩnh mạch KCl. chất điện giải khác Insulin Tất cả các loại insulin Các opioid và các thuốc an thần Hydromorphon, fentanyl, midazolam, oxycodon, morphin. Các thuốc hóa trị liệu Vincristin, methotrexat, etoposid. Heparin và các thuốc chống Heparin, warfarin. đông máu Hằng năm, tất cả các cơ sở y tế đƣợc yêu cầu thống kê lại tất cả các thuốc đƣợc sử dụng tại cơ sở và xác định thuốc nào là thuốc có nguy cơ cao đồng thời đƣa ra các biện pháp sử dụng hợp lý theo chính sách hƣớng dẫn việc quản lý các thuốc có nguy cơ cao [36]. Ngoài ra, một tổng quan hệ thống đƣợc tiến hành năm 2014 trên các cơ sở dữ liệu PubMed, Embase, Cochrane Reviews, Psycinfo, and SweMed+, cơ sở dữ liệu Danish đã nhận thấy rằng 47% các sai sót thuốc nghiêm trọng đƣợc gây ra bởi 7 thuốc (nhóm thuốc) chính nhƣ sau: methotrexat, warfarin, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDS), digoxin, các opioid, acetyl salicylic acid, các thuốc chẹn beta. Mƣời thuốc gặp các sai sót thuốc gây tử vong nhiều nhất cũng đƣợc xác định bao gồm: methotrexat, warfarin, thuốc giảm đau chống viêm không steroid 6 (NSAIDS), digoxin, các opioid, acetyl salicylic acid, các thuốc chẹn beta, thuốc kháng sinh, thuốc chống đông máu khác, theophylin [46].  Tại Việt Nam. Tính đến thời điểm nghiên cứu, Bộ Y tế Việt Nam chƣa ban hành văn bản nào đƣa ra danh mục các thuốc có nguy cơ cao. Tuy nhiên, ngày 04/04/2013, Bộ Y tế ban hành quyết định 1088 về việc ban hành hƣớng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh [1] ( Phụ lục 10). Trong quyết định này, Bộ Y tế đƣa ra danh mục các nhóm thuốc và thuốc cụ thể có nguy cơ cao xuất hiện ADR. Đồng thời nêu một số biện pháp dự phòng phản ứng có hại của thuốc liên quan đến thuốc có nguy cơ cao nhƣ: với bác sĩ cần tuân thủ các thận trọng khi kê đơn sử dụng các thuốc nguy cơ cao, với Hội đồng thuốc và điều trị cần xác định danh mục thuốc có nguy cơ cao cần giám sát và xây dựng quy trình hƣớng dẫn sử dụng các thuốc này trong bệnh viện. Danh mục một số thuốc có nguy cơ cao xảy ra ADR có sự tƣơng đồng với danh mục thuốc có nguy cơ cao của tổ chức ISMP năm 2014. Vì vậy, danh mục này cũng là một cơ sở để chúng tôi bƣớc đầu hình thành nên danh mục các thuốc có nguy cơ cao tại bệnh viện E. 1.1.3 Tổng quan các nghiên cứu liên quan đến các thuốc nguy cơ cao 1.1.3.1 Tổng quan các lỗi có thể xảy ra trong quy trình sử dụng các thuốc có nguy cơ cao và các biện pháp giảm thiểu nguy cơ Sai sót thuốc đƣợc định nghĩa là bất kì lỗi nào trong quá trình điều trị gây hại hoặc có khả năng gây hại cho bệnh nhân [19]. Tại Mỹ, ngƣời ta ƣớc tính rằng có 44000- 98000 ca tử vong mỗi năm liên quan đến các lỗi này [14]. Lỗi có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn từ khi thuốc đƣợc nhập vào khoa Dƣợc đến khi đƣợc sử dụng, bao gồm các quá trình: đóng gói, bảo quản, cấp phát, kê đơn, sao chép đơn, pha chế, thực hiện thuốc trên bệnh nhân [33]. Từ các dữ liệu của 443683 sai sót thuốc đƣợc báo cáo trong 3 năm từ 20062008 của 537 cơ sở y tế tại Mỹ đã chỉ ra rằng, lỗi trong toàn bộ quá trình sử dụng các thuốc có nguy cơ cao xảy ra phần lớn ở quá trình thực hiện thuốc (29%), cấp phát (29%), tiếp theo là sao chép đơn (25%), kê đơn (12%) [4]. 7 Tất cả các quá trình lƣu trữ, bảo quản, cấp phát, kê đơn, sao chép đơn, thực hiện thuốc trên bệnh nhân đều cần đƣợc thực hiện khác biệt so với các thuốc khác.  Quá trình bảo quản, lƣu trữ Bảo quản, lƣu trữ các thuốc có nguy cơ cao cần có những biện pháp đặc biệt nhằm tạo sự khác biệt giữa thuốc nguy cơ cao và các thuốc khác, tránh sự nhầm lẫn có thể xảy ra. Một số biện pháp sau đƣợc khuyến cáo nhƣ sau [12]:  Thuốc nguy cơ cao chỉ nên đƣợc bảo quản trong các hộp, ngăn riêng biệt với mỗi loại (túi dịch truyền, ống tiêm,…). Có thể để nhiều thuốc trong 1 ngăn nhƣng giữa các thuốc phải có nhãn phân biệt, để cách nhau.  Dán nhãn các hộp đựng thuốc với các nội dung sau: tên chung, nồng độ, hàm lƣợng, dạng bào chế, số lƣợng trong 1 hộp.  Các ngăn, hộp để thuốc nguy cơ cao cũng cần đƣợc dán nhãn đặc biệt với cụm từ “THUỐC NGUY CƠ CAO”.  Bảo quản các thuốc tiêm ngoài màng cứng riêng biệt với các thuốc tiêm tĩnh mạch.  Đặt các thuốc có bao bì tƣơng tự nhau ở vị trí tách biệt.  Các thuốc có tên gọi tƣơng tự nên làm nổi bật các ký tự khác biệt bằng cách sử dụng nhãn in đậm, tăng cỡ chữ hoặc in màu ký tự khác nhau. Các thuốc có nguy cơ cao nếu đƣợc bảo quản, lƣu trữ đúng cách, hợp lý là một yếu tố quan trọng giúp giảm các lỗi có thể xảy ra trong quá trình cấp phát.  Quá trình cấp phát Lỗi cấp phát đƣợc định nghĩa là sự sai lệch giữa đơn thuốc và thuốc mà khoa Dƣợc phân phát đến bệnh nhân hoặc phân phát đến các khoa phòng dựa trên đơn thuốc [52]. Lỗi cấp phát bao gồm bất kỳ các sai lệch nào về thuốc, số lƣợng, hàm lƣợng, dạng bào chế, …giữa thuốc đƣợc cấp phát và đơn thuốc [50]. Một nghiên cứu thực hiện vào năm 1994 tại Mỹ, đã chứng minh rằng 11% các sai sót liên quan đến cấp phát [28]. Tỷ lệ lỗi cấp phát phát hiện đƣợc trong một nghiên cứu năm 2003 là 3,6% [10]. Tại Anh, theo báo cáo của một nghiên cứu vào năm 2002 tỷ lệ lỗi cấp phát ghi nhận đƣợc là 2,1%. Lỗi cấp phát thƣờng gặp nhất là 8 sai liều [9]. Sự khác biệt giữa tỷ lệ lỗi cấp phát đƣợc báo cáo trong các nghiên cứu này liên quan đến những cải tiến trong hệ thống cấp phát và việc thi hành các chính sách để giảm lỗi cấp phát thực hiện tại các quốc gia. Ngoài ra, còn các phƣơng pháp khác nhau đã đƣợc áp dụng trong nghiên cứu. Lỗi cấp phát đối với các thuốc có nguy cơ cao cũng đƣợc phân tích trong một nghiên cứu quan sát khác tại Brazil. Trên tổng số 8875 đơn thuốc với 832 đơn có kê 1610 (18,1%) thuốc nguy cơ cao, tổng cộng 1707 lỗi cấp phát đƣợc quan sát thấy trong đó sai sót về dạng bào chế xảy ra phổ biến nhất (35,9%). Bên cạnh đó nghiên cứu còn cho thấy sự xảy ra đồng thời giữa lỗi kê đơn và lỗi cấp phát: 723 (43,4%) sai sót cấp phát xảy ra đồng thời với sai sót kê đơn [31]. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến lỗi trong quá trình cấp phát liên quan đến môi trƣờng nghiên cứu. Các yếu tố chính có thể kể đến nhƣ: loại hệ thống cấp phát, tổ chức quá trình làm việc, sự gián đoạn xảy ra khi phân chia thuốc, môi trƣờng làm việc và mức độ quá tải công việc [50]. Theo Cohen (1999), nguyên nhân quan trọng nhất của lỗi cấp phát là khối lƣợng công việc quá nhiều và căng thẳng dẫn đến giới hạn thời gian cho quá trình cấp phát thuốc [12]. Nhƣ vậy, nguyên nhân dẫn đến xảy ra lỗi cấp phát thƣờng mang tính hệ thống. Vì vậy, các biện pháp hạn chế lỗi trong quá trình cấp phát cũng cần đƣợc tiếp cận một cách hệ thống. Rama và các cộng sự đã đƣa ra 10 chiến lƣợc hạn chế lỗi cấp phát nhƣ sau [43]:  Đảm bảo đơn thuốc đƣợc nhập vào máy tính một cách chính xác.  Giảm thiểu các lỗi trong quá trình kê đơn.  Chú ý đến các thuốc có sự tƣơng tự về tên gọi, bao bì tránh nhầm lẫn.  Lƣu ý đến các từ viết tắt, các kí hiệu trong đơn thuốc.  Xây dựng quy trình cấp phát rõ ràng, cụ thể, có quy trình cấp phát riêng với những nhóm thuốc đặc biệt.  Hạn chế gây gián đoạn trong quá trình cấp phát.  Bảo quản, lƣu trữ các thuốc một cách hợp lý.  Thực hiện kiểm tra độc lập 2 bƣớc trƣớc khi cấp phát. 9  Có các biện pháp giảm áp lực, cân bằng khối lƣợng công việc.  Quá trình kê đơn Lỗi trong kê đơn đƣợc định nghĩa là những lỗi dẫn đến giảm đáng kể hiệu quả và tính kịp thời của điều trị hoặc làm tăng nguy cơ gây hại của thuốc so với các hƣớng dẫn chung [22]. Lỗi trong kê đơn cũng đƣợc định nghĩa là sự lựa chọn thuốc không phù hợp với các hƣớng dẫn điều trị, sử dụng thuốc chống chỉ định, các yếu tố dị ứng đã biết, các thuốc hiện đang sử dụng và các yếu tố khác nhƣ bệnh mắc kèm,…[29]. Năm 2009, Lewis và cộng sự đã tiến hành 1 nghiên cứu (tổng quan hệ thống) đánh giá tỷ lệ đơn nội trú có sai sót và xác định bản chất của các sai sót này. Kết quả cho thấy tỷ lệ sai sót trung bình là 7% (dao động từ 2% đến 14%) các đơn thuốc, cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52 lỗi kê đơn xảy ra. Lỗi trong kê đơn hay xảy ra với các thuốc kháng sinh trên đối tƣợng ngƣời lớn nhiều hơn so với trẻ em. Trong đó, liều lƣợng thuốc không chính xác là lỗi phổ biến nhất trong nghiên cứu này [29]. Đối với các thuốc có nguy cơ cao, Dean và cộng sự đã đề xuất hệ thống phân loại lỗi trong kê đơn thành 2 dạng chính vào năm 2000 bao gồm: lỗi quyết định và lỗi văn bản. Lỗi quyết định liên quan đến kiến thức bác sĩ kê toa, chẳng hạn nhƣ lỗi liều lƣợng, chỉ định của hai loại thuốc cho cùng một mục đích, thuốc không đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân suy thận hoặc gan. Các lỗi sau đây đƣợc xem là lỗi quyết định: sai dạng bào chế, nồng độ, tần suất và tốc độ truyền. Lỗi văn bản liên quan đến quá trình viết đơn chẳng hạn nhƣ khó đọc, sử dụng từ viết tắt, thiếu dạng bào chế, nồng độ, tần suất và tốc độ truyền,…[16]. Một nghiên cứu hồi cứu cắt ngang tại một nhà thuốc bệnh viện của bang Minas Gerais, Đông Nam Brazil, trên 4062 đơn thuốc (có ít nhất 1 thuốc có nguy cơ cao) kê từ ngày 29/8 đến ngày 27/9/2001 của 456 bệnh nhân cho thấy: 7148 thuốc có nguy cơ cao đƣợc kê, 23 lỗi quyết định quan sát đƣợc bao gồm 1 lỗi về dạng bào chế, 10 lỗi về nồng độ và 12 lỗi về đƣờng dùng, 133956 lỗi sử dụng từ viết tắt đƣợc thống kê (trung bình 33,3 lỗi/đơn). Một số từ viết tắt thƣờng gặp nhƣ: mg 10 (milligram), h (giờ), mL (mililite), U (unit),….Tổng số các sai sót kê đơn (văn bản và quyết định) là 13387, với trung bình 3,3 cho mỗi toa thuốc, 99,8% (13364 lần) là lỗi văn bản: 3154 (sai thuốc nguy cơ cao), 1894 (sai tên bệnh nhân), 380 (sai ngày kê đơn), 775 (hầu nhƣ không đọc đƣợc đơn thuốc), 5427 (viết tắt khó đọc) và 1734 (không xác định bác sĩ kê đơn) [32]. Có nhiều nguyên nhân gây ra lỗi trong kê đơn nhƣ sự mất tập trung trong lúc kê đơn hay không áp dụng các quy định có liên quan. Một số yếu tố nguy cơ nhƣ môi trƣờng làm việc, khối lƣợng công việc, vấn đề thể chất và tinh thần, kiến thức của bác sĩ. Các nguyên nhân mang tính hệ thống nhƣ đào tạo không đầy đủ, không đề cao tầm quan trọng của bƣớc kê đơn và không tự nhận thức đƣợc sai sót xảy ra [17]. Đặc biệt đối với các bác sĩ mới ra trƣờng, khối lƣợng công việc và áp lực thời gian cũng nhƣ thiếu kiến thức và kinh nghiệm, thiếu tài liệu đầy đủ về các thuốc là những nguy cơ cao đối với lỗi trong kê đơn thuốc [45]. Các biện pháp nhằm làm giảm thiểu lỗi kê đơn thuốc nói chung đã đƣợc đề cập trong nhiều nghiên cứu, trong đó có thể kể đến chiến lƣợc phát triển giáo dục, cập nhật thông tin cho các bác sĩ kê đơn và sử dụng kê đơn điện tử trong bệnh viện [22]. Cụ thể áp dụng cho các thuốc có nguy cơ cao, cần có các quy định rõ ràng khi viết đơn, quy định về các từ viết tắt để tránh sử dụng quá nhiều từ viết tắt trong đơn thuốc, tốt nhất là nên loại bỏ việc sử dụng các từ này [3]. Để đơn thuốc dễ đọc hơn cần có chƣơng trình soạn thảo đơn thuốc có sẵn thay vì viết bằng tay [51].  Quá trình thực hiện thuốc của điều dƣỡng Một nghiên cứu gần đây vào 5/2015 đƣợc tiến hành tại Mỹ đã chỉ ra rằng các điều dƣỡng có thể ngăn chặn từ 56-80% sai sót thuốc trƣớc khi các sai sót này ảnh hƣởng đến bệnh nhân. Tại bệnh viện, thuốc đến đƣợc với bệnh nhân cần qua 3 bƣớc: (1) bác sĩ kê đơn thuốc, (2) dƣợc sĩ cấp phát thuốc, (3) điều dƣỡng thực hiện thuốc. Nhƣ vậy, nếu có các biện pháp hạn chế sai sót trong quá trình thực hiện thuốc của điều dƣỡng sẽ giảm đáng kể ảnh hƣởng của các sai sót trong 2 giai đoạn trên đến bệnh nhân [49]. 11 Những nghiên cứu ban đầu cho thấy lỗi sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ đến 60% [42], các lỗi chủ yếu về thời gian, liều, tốc độ truyền. Trong những nghiên cứu khác, trung bình cứ 3 ADE xảy ra thì có 1 ADE liên quan đến việc sử dụng thuốc của điều dƣỡng trên bệnh nhân [24]. Một nghiên cứu về các trƣờng hợp tử vong bởi sai sót thuốc báo cáo đến FDA từ 1993-1998 cho thấy rằng các lỗi thƣờng xảy ra nhất với thuốc tiêm, lỗi phổ biến nhất là sai liều, tiếp theo là thực hiện thuốc, sai bệnh nhân [41]. Một số biện pháp nhằm hạn chế lỗi trong quá trình thực hiện thuốc trên bệnh nhân có thể áp dụng nhƣ sau:  Tiến hành kiểm tra 2 bƣớc độc lập. Theo tổ chức ISMP, việc kiểm tra độc lập về bệnh nhân, thuốc, liều, đƣờng dùng,…giúp giảm đến 96% các sai sót thuốc [7].  Hạn chế làm gián đoạn quá trình thực hiện thuốc của điều dƣỡng. Quá trình thực hiện thuốc bị gián đoạn ảnh hƣởng đến sự tập trung của điều dƣỡng. Một nghiên cứu đã cho thấy khả năng gặp sai sót thuốc tăng lên 12% nếu có 1 yếu tố gây gián đoạn trong khi điều dƣỡng thực hiện thuốc [53].  Có các biện pháp nhằm giảm thiểu sự nhầm lẫn giữa các thuốc LASA. 1.1.3.2 Một số nghiên cứu về nhận thức của cán bộ y tế đối với thuốc có nguy cơ cao Sự thiếu hiểu biết của cán bộ y tế về các thuốc có nguy cơ cao là một yếu tố quan trọng góp phần gây ra lỗi trong quá trình sử dụng các thuốc này. Hầu hết các lỗi đều gây hại cho bệnh nhân, trong đó các lỗi gây ra trong khâu thực hiện thuốc trên bệnh nhân có thể mang lại các hậu quả nghiêm trọng [25]. Tổ chức ISMP đã tiến hành khảo sát nhận thức của các cán bộ y tế về các thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao. Kết quả của cuộc khảo sát vào năm 2003 đã cho thấy tỷ lệ phần trăm bác sĩ, điều dƣỡng nhận định là thuốc nguy cơ cao với các nhóm thuốc đƣa ra, ví dụ, 86% điều dƣỡng cho rằng các opioid tiêm tĩnh mạch là các thuốc có nguy cơ cao trong khi với bác sĩ con số này là 70%,...[40]. 12 Một nghiên cứu cắt ngang đƣợc tiến hành vào năm 2006 tại Đài Loan sử dụng một bảng câu hỏi xây dựng từ tổng quan tài liệu và ý kiến chuyên gia. Phần 1 của bộ câu hỏi (20 câu hỏi đúng-sai) đánh giá kiến thức của điều dƣỡng về thuốc nguy cơ cao và phần 2 đƣợc thiết kế để phân tích các lỗi về thực hiện thuốc đƣợc biết. Tổng cộng có 305 điều dƣỡng tham gia. Tỷ lệ trả lời đúng cho phần 1 là 56,5%, kinh nghiệm làm việc điều dƣỡng cũng là yếu tố đóng góp khi tính điểm. Chỉ có 3,6% các điều dƣỡng coi mình có đủ kiến thức về các loại thuốc nguy cơ cao, 84,6% hy vọng đƣợc đào tạo nhiều hơn. Nguyên nhân hàng đầu gây ra lỗi đƣợc báo cáo là không đủ kiến thức (75,4%). Tổng cộng có 184 lỗi thực hiện thuốc, bao gồm cả sai thuốc (33,7%) và sai liều (32,6%), 4,9% (9 trƣờng hợp, 9/184) dẫn đến hậu quả nghiêm trọng [25]. Cũng đƣợc tiến hành tại Đài Loan vào năm 2009, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy đƣợc hiệu quả của các biện pháp nâng cao hiểu biết của điều dƣỡng về các thuốc nguy cơ cao. Tổng cộng có 21 bệnh viện và 232 điều dƣỡng tham gia nghiên cứu và đƣợc chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm, nhóm chứng và nhóm thử (nhóm đƣợc nâng cao kiến thức trong 6 tuần). Hai nhóm đƣợc làm 1 bài kiểm tra gồm 20 câu hỏi về các thuốc nguy cơ cao. Trƣớc khi đƣợc đào tạo, tỷ lệ trả lời đúng câu hỏi là 75,8%. Sau khi đƣợc đào tạo tỷ lệ trên tăng lên đáng kể với nhóm thử [30]. 1.2 Tổng quan một số nghiên cứu về sai sót trong quá trình sử dụng insulin và các biện pháp hạn chế sai sót 1.2.1 Một số nghiên cứu về sai sót trong quá trình sử dụng insulin Hiện nay, đái tháo đƣờng là một căn bệnh khá phổ biến và gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, đem lại gánh nặng về kinh tế cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Ƣớc tính có 23,6 triệu ngƣời Mỹ (gần 8% dân số) bị đái tháo đƣờng. Trong năm 2007, xấp xỉ 17,9 triệu ngƣời đƣợc chẩn đoán, số còn lại 5,7 triệu ngƣời chƣa đƣợc chẩn đoán [34]. Trong số những ngƣời lớn đƣợc chẩn đoán với đái tháo đƣờng typ 1 và typ 2, 14% chỉ dùng insulin, 13% dùng cả insulin và các thuốc đƣờng uống, 57% chỉ dùng các thuốc đƣờng uống, 16% còn lại không sử dụng bất kì thuốc gì [35]. Ở Việt Nam, ƣớc tính có 2,5% số ngƣời hơn 20 tuổi mắc bệnh đái tháo đƣờng