Tài liệu Khảo sát tình hình bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ, thành phố cần thơ

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU Thời đại phát triển kinh tế và công nghiệp đã đem lại cho con người nhiều lợi ích thiết thực, nhưng đồng thời cũng đem lại cho con người nhiều nỗi lo phải đương đầu với bệnh tăng huyết áp (THA), một bệnh không chỉ có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của cộng đồng mà còn là gánh nặng cho nhiều nước trên thế giới. Trên toàn thế giới, bệnh lý Tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong). Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh Tim mạch ở các nước công nghiệp và tại nước ta (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2008). Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ. Vào 2000 theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này được ước tính vào khoảng 1,56 tỷ người vào 2025 ( Phạm Gia Khải cs.,2010). Tăng huyết áp rất phổ biến ở Việt Nam: Tỷ lệ hiện mắc THA ở người trưởng thành ≥25 tuổi 2008 ở Việt Nam ước tính khoảng 25.1%(Nguyễn Quang Tuấn ,2014). THA ngày càng gia tăng: 2001-2002 tỷ lệ THA ở Hà Nội là khoảng 23% và tỷ lệ mắc THA ở Việt Nam (2012-2013) ước đạt 33-35%, trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc bằng thuốc chỉ chiếm 11.49%, như vậy còn 90% bệnh nhân vẫn chưa được điều trị (Nguyễn Luân Kiệt, 2015; Phạm Gia Khải và cs, 2003). Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận thậm chí dẫn đến tử vong. THA nguy hiểm bởi vì các biến chứng của THA không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho chính người bệnh, cho gia đình họ và cho xã hội (Nguyễn Lân Việt, 2015). Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng về các chế phẩm bào chế, các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau, cũng như về giá thành, đây là điều kiện thuận lợi lớn để các thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tối ưu trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Vì vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp, đề tài “ Khảo sát tình hình bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ, thành phố Cần Thơ năm 2018” đã được tiến hành với mục tiêu:Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ. CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên ủy ban quốc tế về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp. 1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 1.2.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính chiếm tỉ lệ cáo trong các bệnh tim mạch, tần suất thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và địa dư (Phạm Nguyễn Vinh, 2008; Phạm Thị Kim Hoa, 2011). Theo WHO, tỷ lệ THA khoảng 8 – 18% dân số thế giới (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006) tần suất THA ở khoảng 40% tại các nước phát triển, khoảng 32% tại các nước đang phát triển. ở các nước châu Âu và Bắc Mĩ, tỉ lệ THA ở nười lớn chiếm khoảng 15 – 20%, năm 1988 tỷ lệ này là 24%, năm 2003 tỉ lệ này vượt lên 31,3% đồng thời người cao tuổi có tỷ lệ 65,4% (Phạm Thị Kim Hoa, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006). Ở các nước châu Á, tỷ lệ THA ở Hàn Quốc là 32%, ở Nhật 33%, ở Trung Quốc là 27% (Phạm Thị Kim Hoa 2011). 1.2.2 Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam Ở Việt Nam tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: Năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số, 1982 là 1,99% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% (Đăng Vạn Phước, 2008) Thống kê từ năm 2002 đến năm 2008 tại Việt Nam cho thất THA chiếm tỷ lệ khá cao, có sự gia tăng theo độ tuổi và đa số gặp ở người cao tuổi. Tỷ lệ THA ngày càng tăng ở tất cả các vùng và có xu hướng ngày càng trẻ hóa. Bệnh chưa được phát hiện đầy đủ trong cộng đồng, chưa được điều trị và chưa điều trị đúng cách dù đã được phát hiện (Nguyễn Huy Dung, 2000). Năm 2011 – 2012, tỷ lệ THA trên người cao tuổi ở khu vực miền Tây Nam Bộ chiếm 43 – 59% (Lê Triều Minh, 2012; Nguyễn Thị Minh Hiền, 2011; Phạm Nông, 2012; Viên Minh Sử, 2011). 1.3 Phân độ tăng huyết áp 1.3.1 Phân bộ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổ theo giời trong ngày, xu hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như lức ngủ, khi có stress, sau khi ăn no, … ngoài ra, HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi… Vì vậy, xâu dựng tiêu chuẩn riêng về HA cho tùng người phù hợp với dân tộc, giới tinh, lứa tuổi, xã hội mà người đó đang sống là rất khó (Đặng Vạn Phước và Châu Ngọc Hoa, 2009; Phạm Song và Nguyễ Hữu Quỳnh, 2008). Phân độ THA được sử dụng phổ biến nhất, đước trình bài tại bảng 1, 2 và 3: Bảng 2.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010. Phân độ Huyết áp Huyết áp Huyết áp Tâm thu Tâm trương(mmHg) (mmHg) <120 <80 Huyết áp tối ưu và 120 – 129 80 – 84 Huyết áp bình thường Và/hoặc 130 – 139 85 – 89 Tiền tăng huyết áp Và/hoặc 140 – 159 90 – 99 Tăng huyết áp độ 1 Và/hoặc 160 – 179 100 – 109 Tăng huyết áp độ 2 Và/hoặc ≥180 ≥110 Tăng huyết áp độ 3 Và/hoặc ≥140 <90 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc và (Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2011) Phân độ này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không cùng một phân độ thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại. Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC (2003). Phân loại Huyết áp Huyết áp Tâm thu Tâm trương(mmHg) (mmHg) <120 <80 Bình thường Và 120 – 139 80 – 89 Tiền tăng huyết áp Hoặc 140 – 159 90 – 99 Tăng huyết áp độ 1 Hoặc ≥160 ≥100 Tăng huyết áp độ 2 Hoặc (Nguồn: United states department of health and human services, 2003) Nhiều tác giả trong nước khi nghiên cứu sử dụng phân độ JNC 7, tuy vậy việc áp dụng phân độ này không phổ biến. Khái niệm tăng huyết ap không áp dung mặc dù việt sử dụng nghiên cứu này có ý nghĩa dịch tễ học nhưng bất lợi về mặt tâm lý cho bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết (Trần Thị Minh Nguyệt, 206). Bảng 2.3 Phân đột THA theo hội tim mạch châu Âu ESH/ESC 2013. Phân độ Huyết áp Huyết áp Huyết áp Tâm thu Tâm trương(mmHg) (mmHg) <120 Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường 120 – 129 Bình thường cao 130 – 139 Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 Tăng huyết áp độ 3 ≥180 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥140 và Và/hoặ c Và/hoặ c Và/hoặ c Và/hoặ c Và/hoặ c và <80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥110 <90 (Nguồn: Giuseppe Mancia et al, 2013) 1.3.2 Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Bảng 2.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch. Nguy cơ nhóm A Không có Nguy cơ nhóm B Có từ 1 – 2 Nguy cơ nhóm C Có ≥ 3 YTNCTM Nguy cơ nhóm D Đã có biến cố hoặc YTNCTM nào. YTNCTM hoặc hội chứng có bệnh tim mạch chuyển hóa hoặc hoặc có bệnh thận tổn thương cơ quan mạn tính. đích hoặc ĐTĐ. 1.4 Cơ chế bệnh sinh Huyết áp đông mạch được tính theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại vi Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hayi yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao. Hình 2.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (Nguồn: Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012). Tăng hoạt động thần kinh giao cảm Khi kích thích hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượn tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012). Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldostesrol (R.A.A) Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thế β adrenergic, khi renin được tiết ra, sẽ chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, sau đó nhờ enzym chuyển angiotensin I thành angiotensin II, angiotensin II có tác dụng tăng huyết áp do (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012; Nguyễn Huy Dung 2005): + Kích thích vô thượng thận tăng tiết adlosterol gây tăng giữ nước và muối + Có hoạt tính co mạch Hình 2.2 Vai trò R.A.A trong tăng huyết áp Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày là gia tăng thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó dẫn đến THA. Bên cạnh cơ chế đó hàm lượng muối cao còn tác động gây THA theo cơ chế khác như làm tăng canxi nội bào, đề khán insulin, điều hòa lên thụ thể angiotensin I (Đặng Vạn Phước, 2008). Giảm chất điều khòa huyết áp: Prostaglandin E2 và kallikrein ở thân có chức năng sinh lý điều hoa huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây tăng huyết áp (Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014). Quá trình tự xơ vữa: Quá trình tự xơ vữa làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA, thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thường (Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014). 1.2 Phân loại Tăng huyết áp thường được chia thành hai loại chính: 1.2.1 Tăng huyết áp nguyên phát (hay THA vô căn) Là trường hợp THA không tìm thấy nguyên nhân, hiện nay bệnh THA nguyên phát chiếm 90 – 95% tổng số bệnh nhân THA. Tính di truyền: Tính di truyền được xác đinh trong bệnh THA thông qua các nghiên cứu về di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các phân tích gia hệ (Đặng Vạn Phước, 2008). - Tần suất bệnh THA cao từ 2 – 7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với quần thể chung (Đặng Vạn Phước, 2008). - Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có một trong người bố hoặc mẹ bị THA (Đặng Vạn Phước, 2008). 2.2.1 Tăng huyết áp thứ phát Tăng huyết áp thứ phát là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quan như thận, nội tiết, tim mạch, não… Điều trị nguyên nhân huyết áp sẽ trở lại bình thường (Bộ môn Dược lý, trường đại học Y Hà Nội, 2013). Nguyên nhân gây ra THA có thể là (Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers JRBJ, 2014):  Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.  Hẹp động mạch thận.  Cường aldosterol tiên phát.  U tủy thượng thận.  Hội chứng Cushing.  Bệnh lý giáp/cận giáp, tuyến yên.  Do thuốc, liên quan đế thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất chống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi, …).  Hẹp eo động mạch chủ.  Bệnh Takayasu.  Nhiễm độc thai nghén.  Ngừng thở khi ngủ. 2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 2.1 Một số nguy cơ của bệnh THA Một số yếu tố nguy cơ gây bênh THA thường gặp (Hội tim mạch học Việt Nam, 2014 Nguyễn Lân Việt, 2015): Tăng huyết áp (độ 1 – độ 3). Giới nam. Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ) Hút thuốc lá, thuốc lào: Gây co động mạch và xơ vữa động mạch. Rối loạn lipid máu. Đái tháo đường. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam trước 55 tuổi, nữ trước 65 tuổi).  Ít hoạt động thể lực.  Chế độ ăn không phù hợp: Qúa nhiều muối, ít rau quả, nhiều chất béo.  Thừa cân/béo phì; béo bụng; Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 kg / m3 có nguy cơ bị tăng huyết áp cao hơn         Stress và căng thẳng tâm lý.  Uống nhiều rượu, bia.  Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/ phút.  Hút thuốc lá, thuốc lào Trong thuốc lá, thuốc lào có rất nhiều chất kích thích, đặc biệt có chất nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây THA. Nhiều nghiên cứu ghi nhận khi hút thuốc lá có thể là THA tối đa, còn gọi là HATT lên tới 11 mmHg và huyết áp tối thiểu, còn gọi là HATTr lên tới 9 mmHg và kéo dài trong khoảng thời gian từ 20 – 30 phút. Vì vậy, nếu trong sinh hoạt hằng ngày không hút thuốc lá, thuốc lào cũng là một bệnh pháp phòng bệnh THA. Theo báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói quen hút thuốc lá sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần người không hút thuốc lá (p<0,01). Theo nghiên cứu của Phạm Nông (2012) trên người cao tuổi huyện Thanh bình, tỉnh Đồng Tháp cho thấy số người hút thuốc lá bị THA Chiếm 37,61%, đã bỏ thuốc lá chiếm 2,56%. Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên 540 đối tượng từ 25 – 65 tuổi ( p<0,01), nhóm hút thuốc lá hằng ngày có 47,3% THA, thỉnh thoảng hút chiếm 31,9%.  Uống rượu, bia Uống rượu bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng. Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ là mất tác dụng của thuốc hạ huyết áp, như vậy làm cho bệnh càng nặng hơn. Ngoài ra uống rượu bia quá mức còn gây bệnh xơ gan và các tổn thương thần kinh nặng nề khác, từ đó mà gián tiếp gây THA. Vì vậy không nên uống quá nhiều rượu, bia để phòng bệnh THA. Lượng rượu cần dùng hạn chế ít hơn 30ml/ngày ( ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60ml rượu Whisky). Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói quen uống rượu sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,72 lần người không uống rượu ( p<0,01). Theo nghiên cứu của Văn Hữu Tài (2009), nếu lấy nhóm không uống rượu làm tham chiếu thì nhóm bỏ rượu có tỷ lệ THA gấp 2,9 lần, có ý nghĩa thống kê.  Ăn mặn Người thường hay ăn mặn, có nhiều chất muối natri chlorure thì nguy cơ mắc bệnh THA càng cao. Người dân ở vùng ven biển có tỷ lệ THA cao hơn so với người dân ở vùng đồng bằng và miền núi. Tuy nhiên, cũng có người ăn mặn, có thói quen ăn nhiều chất muối nhưng không bị THA. Ở những gia đình có tiền sử THA, có thói quen ăn nhìu chất muối ngay từ khi còn nhỏ sẽ có nguy cơ THA khi trưởng thành. Nhiều bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần chỉ cần thực hiện chế độ ăn giảm bớt chất muối thì có thể điều trị được bệnh. Chế độ ăn giảm bớt chất muối là một biện pháp quan trọng để điều trị cũng Như phòng bệnh THA. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nếu thực hiện chế độ ăn nhạt dưới 6 gam muối mỗi ngày có thể làm giảm được huyết áp trung bình từ 4 đến 8 mmHg. Nghiên cứu của Trần Phi Hùng (2012) cho thấy những người ăn mặn hơn những người khác trong gia đình bị THA cao hơn 2,53 lần so với những người không có ăn mặn (p = 0,001), nghiên cứu của Nguyễn Minh Luân (2016) thì tỷ lệ người dân từ 40 tuổi trở lên có thói quen ăn mặn bị THA cao hơn người không ăn mặn là 2,203 lần (p = 0,001).  Đái tháo đường Ở người bị tiểu đường, tỷ lệ bênh nhân bị THA cao gấp đôi so với những người không bị tiểu đường. Khi có cả THA và tiểu đường sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơn thuần. Vì vậy, nếu bị bệnh tiểu đường cần điều trị bệnh này sẽ góp phần khống chế được bện THA kèm theo. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và ctv. (2011) về tỷ lệ THA và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 61,1%, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05). Thời gian phát bệnh ĐTĐ càng dài thì tỷ lệ THA càng tăng. ĐTĐ dưới 1 năm có tỷ lệ THA là 51,4%. Sau 5 năm là 64,5% (p<0,05).  Rối loạn mỡ máu Nồng độ chất cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình xơ vữa động mạch, dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ quan khác trong cơ thể. Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và đây cũng chính là yếu tố là THA. Vì vậy, cần ăn chế độ giảm lipid máu sẽ giúp phòng bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng. Nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng là người dân từ 25-65 tuổi tại Bạc Liêu cho thấy người có rối loạn lipid máu có nguy cơ THA cao hơn người bình thường là 1,146 lần (p<0,001) [30]. Báo cáo kết quả của Nguyễn Minh Luân (2016), người có thói quen ăn mỡ động vật bị mắc THA cao gấp 1,597 lần so với người không có thói quen ăn mỡ động vật (p=0,033).  Thừa cân, béo phì Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người báo phì hay tăng cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp. Vì vậy, chế độ làm việc, ăn uống hợp lý và luyện tập thể dục thể thao thường xuyên sẽ tránh dư thừa trọng lượng cơ thể, đồng thời cũng là biện pháp rất quan trọng để giảm nguy cơ THA. Theo WTO năm 1998 và IDI & WPRO năm 2000 phân loại thừa cân và béo phì như sau: Bảng 2.5 Phân loại thừa cân và béo phì Phân loại Chỉ số BMI (kg/m2) WHO, 1998 IDI & WPRO, 2000 (Cho các nước Châu Á) <18,5 18,5-22,9 ≥23,0 23,0-24,9 25,0-29,9 ≥30,3 Gầy <18,5 Bình thường 18,5-24,9 Thừa cân ≥25,0 Tiền béo phì 25,0-29,9 Béo phì độ 1 30,0-34,9 Béo phì độ 2 35,0-39,9 Béo phì độ 3 ≥40,0 Tăng cân làm tăng tần suất THA. Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) là 23 hoặc cao hơn có nguy bị THA cao hơn. Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) cho thấy nhóm người có chỉ số BMI càng lớn tỷ lệ THA càng cao như béo phì độ II tỷ lệ THA đến 80% (p<0,001). Trần Văn Long (2015) nghiên cứu tại Nam Định cho kết quả người cao tuổi có chỉ sô BMI từ 23 trở lên có tỷ lệ mắc THA cao gấp 1,47 lần so với người có chỉ số BMI dưới 23 (Ỏ=1,47;p>0,05).  Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp Theo thống kê của nhiều tác giả cho thấy bệnh THA có thể có yếu tố di truyền. Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị THA thì con cái có nguy cơ mắc bệnh này nhiều hơn. Vì vậy những người mà tiền sử gia đình có người thân bị THA càng cần phải cố gắng loại bỏ các yếu tố nguy cơ THA, như vậy mới có thể phòng tránh được bệnh THA. Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), tiền sử gia đình có người bị THA sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,47 lần người không có tiền sử gia đình THA (p<0,01). Nghiên cứu của tác giả Trần Phi Hùng (2012) tại quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ, những người có tiền sử gia đình bị THA thì bị THA cao hơn 1,58 lần so với những người không có tiền sử gia đình bị THA (p=0,037).  Tuổi Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều do thành động mạch bị lão hóa và xơ vữa, giảm tính đàn hồi, trở nên cứng hơn;làm cho huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu tăng cao hơn, gọi là THA tâm thu đơn thuần. Theo nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng từ 25 đến 65 tuổi tại Thành phố bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu cho thấy nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng cao (p<0,001), tỷ lệ THA ở nhóm 25-34 tuổi là 10,8%, nhóm 35-44 tuổi là 14,4%, nhóm 45-54 tuổi là 26,3%, nhóm 56-65 tuổi là 32,7%.  Ít vận động thể lực Người ít vận động thể lực hay có lối sống tĩnh tại cũng được xem là một nguy cơ của bệnh THA. Việc vận động thể lực hằng ngày đều đặn trong khoảng thời gian từ 30 đến 45 phút sẽ mang lại lợi ích rõ rệt trong biện pháp làm giảm nguy cơ tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng. Nguyễn Thị Nhi (20155) nghiên cứu trên đối tượng là người dân từ 25 tuổi trở lên tại thị trấn Phong Điền, huyện Phong Điền nguoief không hoạt động thể lực có tỷ lệ THA cao hơn 4,28 lần so với người có hoạt động thể lực (Ỏ=4,28 và p=0,001).  Căng thẳng, lo âu quá mức Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được những người bị căng thẳng thần kinh, lo âu quá mức hay bị stress sẽ làm tăng nhịp tim. Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là adrenalin, nỏadrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA. Vì vậy, mỗi người cần rèn luyện cho mình tính tự lập, kiên nhẫn và luôn luôn biết làm chủ bản thân truowdc mọi vấn đề xảy ra trong cuộc sống. Nếu thực hiện được vấn đề này thì có thể hạn chế tối đa những căng thẳng, lo âu, stress xảy ra đối với mình, đồng thời đây cũng chính là một biện pháp phòng bệnh THA.  Phòng ngừa và kiểm soát THA trong cộng đồng Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát THA: - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng. + Hạn chế ăn mặn: ≤1 thìa cà phê muối hay dưới 6 gam muối mỗi ngày. + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (mỡ, mực, phủ tạng động vật). + Ăn cá tươi ít nhất 2 lần/ tuần. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: lượng rượu cần dùng hạn chế ít hơn 30 ml/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60 ml rượu Whisky). Ngừng hoàn toàn việc hut thuốc lá, thuốc lào. - Nên tập thể dục đều đặn trên 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày/tuần. - Kiểm tra huyết áp thường xuyên. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần có chế độ thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. 2.2 Phân tầng nguy cơ đối với bệnh nhân THA Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vào mức huyết áp qua đo huyết áp, mà còn xem là có sự hiện diện những yếu tố nguy cơ tim mạch khác, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan. Bảng 2.6 Phân tầng YTNC tim mạch theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2014. Những yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng Bình thường cao HATT: 130 – 139 hoặc HATTr: 85 – 89 mmHg Không có yếu tố nguy cơ Có 1 – 2 yếu tố nguy cơ Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ Tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn gđ 3 hoặc đái tháo đường Bệnh tim mạch có triệu chứng. Bệnh thận mạn gđ ≥ 4 đi kèm hoặc ĐTĐ có Nguy cơ thấp THA độ 1 HATT: 140 – 159 hoặc HATTr: 90 – 99 mmHg Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Nguy cơ Đến trung bình trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao THA độ 2 HATT: 160 – 179 hoặc HATTr: 100 – 109mmHg THA độ 3 Nguy cơ trung bình Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ cao trung bình đến cao Nguy cơ cao HA≥ 180 / 100mmHg Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao đến rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao TTCQĐ/ nhiều YTNC (Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Việt Nam, 2014) Các YTNC được xếp thành 4 nhóm chính như sau (Hội tim mạch học Việt Nam, 2014; Nguyễn Lân Việt, 2015): - - - - Nhóm nguy cơ thấp bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm 1 – 2 YTNC hoặc những bệnh có THA độ 1 không có YTNC, không tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ). Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm những bệnh có HA bình thường cao kèm >2 YTNC hoặc những bệnh có THA (độ 1 – 2), kèm 1 – 2 YTNC nhưng không kèm TTCQĐ hoặc bệnh ĐTĐ. Nhóm có nguy cơ cao bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm TTCQĐ, hoặc những bênh có THA (độ 1 – 2) có > 3 YTNC kèm TTCQĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3, hoặc những bênh nhân có THA độ 3 nhưng không kèm YTNC. Nhóm nguy cơ rất cao, là những bệnh nhân có THA độ 3 kết họp nhiều YTNC, TTCQĐ, kèm bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý khác. 2.3 Tổn thương cơ quan đích Do tổn thương cơ quan đích đống vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc khám phải được tiến hành cẩn thận (Hoàng Khánh, 2014). Sau đây là một số tổn thương cơ quan đích thường gặp ở bệnh nhân THA (Bộ môn Nội koa, trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 2012); - Dày thất trái. - Đáu thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim cũ. - Suy tim. - Đã điều trị tái tưới máu động mạch vành. - Tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua. - Bệnh động mạch ngoại vi. - Bệnh lý thận do tăng huyết áp. - Bệnh võng mạc do thăng huyết áp. - Sa sút trí tuệ. 3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 3.1 Nguyên tắc chung Nguyên tắc điều trị THA bao gồm (Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, 2008): - THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng nà đủ ngày, điều trị lâu dài. - Giảm tối đa nguy cơ tim mạch Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là <130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định lì điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ HA quán nhanh để tranh biến chung thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. - Kết hợp điều trị thuốc với chế đọ sinh hoạt hợp lý. - Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với đối tượng bệnh. - Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (nếu có). - Giáo dục truyền thông sức khỏe đối với người dân nói chung và người bênh nói riêng có đầy đủ kiến thứ về THA và các yếu cố nguy cơ tim mạch, về lối sống tốt cho tim mạch, về muc tiêu và tuân thủ điều trijlaf tiền đề quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị với người THA và dự phong THA với nhưng người chưa THA (Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, 2012; Nguyễn Lân Việt, 2015). 3.2 Điều trị cụ thể 3.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc Điều trị không dung thuốc là điều trị bằng cashc thay đổi lối sống. Phương pháp này có thể thước hiện cả trước và trong khi sử dụng thuốc, giúp làm giảm huyết áp ngăn chặn tiến triển thành THA, giảm liều thuốc hạ áp, giảm nguy cơ tim mạch. Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4 – 6 tháng đầu. Nên bắt đầu biện pháp thay đổi lối sống cùng với việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA nặng (Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam, 2008). Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Bộ Y tế, 2010): - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảm đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (<6g muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và các acid béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/cm2. - Cố gắng phát huy vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu căng thẳng thần kinh. Cần chú ý đến việc thư giản, nghĩ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. Lợi ích của điều chỉnh lối sống - Dự phòng THA. - Hạ huyết áp có hiệu quả. - Giảm được số lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc. - Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM). Bảng 2.7 Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC 7-2003). Điều chỉnh Giảm cân HATT giảm Giảm 5 – 20 mmHg/10kg cân nặng Tuân thủ ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ 8 – 14 mmHg để giảm huyết áp bảo hòa và mỡ toàn phần. Giảm muối ăn Khuyến cáo Duy trì BMI 18,5 – 24,9. Giảm Natri trong khẩu phần ăn <100 mEq/l (2,4 g Na hay 6g NaCl). Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày vào hầu hết các ngày trong tuần). Hạn chế số lượng Uống không quá 2 ly rượu nhỏ rượu uống hằng mỗi ngày tương đương 30 ml ngày Ethanol 720 ml bia, 300 ml rượu 2 – 8 mmHg 4 – 9 mmHg 2 – 4 mmHg hay 90 ml Whisky cho nam giới. Với nữ giới và người nhẹ cân: liều lượng rượu cần giảm chỉ còn một nửa. (Nguồn: United states department of health and human services, 2003) 3.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở Quy trình điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở (Bộ Y tế, 2010). - Chọn thuốc khởi đầu: + Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm:     Lợi tiểu thiazid liều thấp. Ức chế men chuyển. Chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài. Chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). + Tăng huyết áp độ 2 trở lên: Nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm). + Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5 mg / ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10 – 20 mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5 – 5 mg/ ngày…). - - Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (phụ lục D). Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: Cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. hướng dẫn điều trị tăng huyết áp Hướng dẫn cụ thể điều trị THA theo hội tim mạch Quốc gia Việt Nam • - THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chận dụng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống. - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB - < 60: ưu tiên ƯCMC / CTTA •• - Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng Ưu tiên phối hợp: Ư CMC / CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu ƯCMC: Ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thế Angiotesin II; CKCa: Chẹn kênh Canxi; BB: Chẹn beta; YTNC: Yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ĐTĐ: Đái tháo đường Hình 2.3 Sơ đồ hướng dẫn điều trị THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2014 (Nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam, 2014) Nhìn chung, bệnh nhân khi mắc bệnh THA thường kèm theo nhiều bệnh khác. Các bệnh mạch vành, suy thận và việc tăng nguy cơ đột quỵ, có liên quan trực tiếp với việc kiểm soát HA kém (Giuseppe Mancia et al,, 2009). Do đó kiểm soát huyết áp hiệu quả sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch (K.J.J van Hateren et al,, 2012). Vì vậy việc điều chỉnh HA về mức HA mục tiêu có ý nghĩa rất lớn.