Tài liệu Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại khoa bệnh nhiệt đới – bệnh viện e từ tháng 10 2019 đến tháng 4 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ‫۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔‬‫۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔‬ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ‫۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔‬‫۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔‬ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2015Y Người hướng dẫn: ThS. Bùi Thị Xuân TS. Bùi Thị Thu Hoài HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô trong Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức và tạo điều kiện cho em được học tập trong suốt 5 năm học vừa qua. Em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô giáo – ThS Bùi Thị Xuân và TS. Bùi Thị Thu Hoài đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn trực tiếp và tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, cán bộ tại Bệnh viện E đã cho phép và giúp đỡ em tiến hành đề tài khóa luận tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E. Em cũng xin cảm ơn tất cả các Quý thầy cô, các bạn cộng tác viên và toàn thể gia đình, bạn bè đã tham gia hỗ trợ, động viên, quan tâm em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận này. Mặc dù đã cố gắng, nỗ lực hết mình, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên nội dung đề tài không thể tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong được sự đóng góp, chỉ bảo của Quý thầy cô để khóa luận được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Lê Thị Lan Hương DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CPSDT Chi phí sử dụng thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện ĐVT Đơn vị tính HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án STT Số thứ tự VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức Y tế Thế Giới Tiếng Anh World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu...……………………………….…………….……..18 Bảng 3.2: Đặc điểm thông tin bệnh nhân ………………………………………..….....22 Bảng 3.3: Việc thực hiện quy định về thủ tục hành chính……………………………..23 Bảng 3.4: Các chỉ số tổng quát……………………………………………….………..26 Bảng 3.5: Sự phân bố thuốc trong một HSBA………………………………..………..26 Bảng 3.6: Cơ cấu thuốc theo đường dùng……………………………………..……….26 Bảng 3.7: Tần suất xuất hiện các bệnh theo chẩn đoán chính trong HSBA………….....27 Bảng 3.8: Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý………………………………......28 Bảng 3.9: Số kháng sinh được sử dụng trong cả đợt điều trị của một HSBA…………...29 Bảng 3.10: Sự kết hợp các nhóm kháng sinh…………………………………………..29 Bảng 3.11: Chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT………………...………….30 Bảng 3.12: Chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị………………………………...32 Bảng 3.13: Chi phí sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý………………………..33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện…………………………….…..…3 Hình 1.2: Quy trình quản lý sử dụng thuốc…………………………………………..…7 Hình 1.3: Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc………………………………………..9 Hình 3.4: Tỷ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả………………………………31 Hình 3.5: Tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý………….….….….34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện ........................................................ 3 1.1.1. Lựa chọn thuốc .......................................................................................... 3 1.1.2. Mua thuốc................................................................................................... 4 1.1.3. Quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc ........................................................... 5 1.1.4. Sử dụng thuốc ............................................................................................ 5 1.1.4.1. Chẩn đoán theo dõi ......................................................................... 7 1.1.4.2. Kê đơn .............................................................................................. 7 1.1.4.3. Cấp phát thuốc ................................................................................ 7 1.1.4.4. Hướng dẫn, theo dõi sử dụng ........................................................ 8 1.2. Các chỉ số về chỉ định thuốc điều trị nội trú .................................................... 10 1.2.1. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau............ 10 1.2.2. Cách ghi chỉ định thuốc .......................................................................... 10 1.2.3. Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng .......................................................... 11 1.2.4. Chỉ định thời gian dùng thuốc................................................................ 11 1.2.5. Lựa chọn đường dùng cho người bệnh.................................................. 11 1.2.6. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện ....................................... 11 1.2.7. Các chỉ số khác......................................................................................... 12 1.3. Thực trạng sử dụng thuốc hiện nay .................................................................. 12 1.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới................................................. 12 1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam ................................................ 13 1.4. Vài nét về bệnh viện E ........................................................................................ 15 1.4.1. Giới thiệu bệnh viện E............................................................................. 15 1.4.2. Chức năng của bệnh viện E .................................................................... 15 1.4.3. Tổ chức và nhân lực ................................................................................ 16 1.4.3.1. Tổ chức bệnh viện E ..................................................................... 16 1.4.3.2. Nhân sự .......................................................................................... 16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 17 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 17 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 17 2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................. 18 2.5. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 20 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 20 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu................................................................. 20 2.5.3. Phương pháp phân tích số liệu ............................................................... 20 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 22 3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. ............ 22 3.1.1. Phân tích một số quy định về thủ tục hành chính ................................ 22 3.1.2. Phân tích HSBA theo các chỉ số tổng quát ............................................ 25 3.1.3. Phân tích HSBA theo cơ cấu thuốc được chỉ định ............................... 26 3.1.3.1. Phân tích cơ cấu theo đường dùng .............................................. 26 3.1.3.2. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ................................. 27 3.1.4. Phân tích một số tiêu chí sử dụng kháng sinh ...................................... 29 3.1.4.1. Phân tích số lượng kháng sinh trong 1 HSBA ........................... 29 3.1.4.2. Sự kết hợp kháng sinh trong HSBA ........................................... 29 3.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. .................. 30 3.2.1. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT ................... 30 3.2.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị .......................... 32 3.2.3. Giá trị sử dụng thuốc người bệnh chi trả theo nhóm tác dụng dược lý (trên 400 HSBA) ...................................................................................... 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 35 4.1. Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú......................... 35 4.1.1. Về một số thủ tục hành chính. ................................................................ 35 4.1.2. Về các chỉ số tổng quát ............................................................................ 36 4.1.3. Về cơ cấu thuốc được chỉ định ............................................................... 38 4.1.3.1. Về cơ cấu thuốc theo đường dùng ............................................... 38 4.1.3.2. Về cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ............................ 38 4.1.4. Về một số tiêu chí sử dụng kháng sinh .................................................. 39 4.1.4.1. Về số lượng kháng sinh trong HSBA .......................................... 40 4.1.4.2. Về sự kết hợp kháng sinh trong HSBA ...................................... 40 4.2. Về chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. .............................. 41 4.2.1. Về chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT ............................... 41 4.2.2. Về chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị ..................................... 42 4.2.3. Về giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ......................... 43 4.3. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ........................................................................................ 45 A. Kết luận… ........................................................................................................... 45 B. Đề xuất…. ............................................................................................................ 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, là một sản phẩm thiết yếu trong cuộc sống con người, đồng thời cũng là phương tiện phòng bệnh, chữa bệnh không thể thiếu đối với công tác y tế. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ quan trọng của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh. Thuốc tốt và sử dụng đúng cách sẽ giúp nhanh khỏi bệnh. Thuốc không đảm bảo chất lượng cùng với việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả, chưa hợp lý không chỉ làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ gây ra phản ứng có hại mà còn làm tăng đáng kể chi phí điều trị cho bệnh nhân, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội. Vì vậy cần phải giám sát, quản lý chặt chẽ về chất lượng đồng thời đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Trong những năm qua, ngành Y tế nước ta tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng đã có những chuyển biến tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe người dân, đặc biệt là vấn đề sử dụng thuốc cho người bệnh. Nhà nước cũng đã có khung pháp lý về quản lý chất lượng thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả; nhiều văn bản liên quan đến quản lý chất lượng thuốc cũng được ban hành; hệ thống quản lý, kiểm tra chất lượng thuốc đã được thiết lập và đi vào hoạt động góp phần nâng cao chất lượng khám và điều trị tại các cơ sở khám – chữa bệnh. Trong số đó, đặc biệt là Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, hội nhập quốc tế, việc sử dụng thuốc chưa hợp lý trong bệnh viện vẫn là vấn đề đáng lo ngại đối với chúng ta; gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển kinh tế, xã hội đất nước. Một số nguyên nhân cơ bản được biết đến là việc lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, việc kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao, tình trạng kháng thuốc… Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967. Tính đến năm 2017, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 11 phòng chức năng [2]. Với mục tiêu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà, bệnh viện đã có nhiều bước tiến trong chăm sóc sức khỏe và điều trị cho bệnh nhân; song qua thực tế cho thấy ngoài một số việc đã làm được vẫn còn một số tồn tại liên quan việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Vấn đề đặt 1 ra đối với Bệnh viện E là giải quyết những tồn tại ra sao, bên cạnh các văn bản liên quan đã và đang được triển khai. Nhằm tìm ra câu trả lời và với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị cho mỗi khoa phòng tại bệnh viện, tôi đã thực hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến tháng 4/2020” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. 2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện. Cung ứng thuốc là quá trình lựa chọn danh mục, thống kê nhu cầu, lập kế hoạch, tổ chức đấu thầu, ký kết hợp đồng, tổ chức nhập hàng, quản lý tại kho như cấp phát, sắp xếp, bảo quản, theo dõi chất lượng thuốc, kiểm kê, thống kê và báo cáo việc sử dụng. Ngoài ra, khoa Dược còn có nhiệm vụ theo dõi giám sát sử dụng thuốc và kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn tại khoa phòng. Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng: đó là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử dụng. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm các hoạt động được mô tả theo hình sau: LỰA CHỌN Thông tin SỬ DỤNG Công nghệ Mô hình bệnh tật Phác đồ điều trị Ngân sách Khoa học MUA SẮM Kinh tế CẤP PHÁT Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện 1.1.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên và quan trọng nhất trong hoạt động cung ứng thuốc, việc xác định chủng loại và số lượng thuốc để có được một danh mục thuốc 3 hợp lý, phù hợp với mô hình bệnh tật là cơ sở cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả kinh tế và góp phần nâng cao chất lượng hoạt động khám, chữa bệnh. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị chuẩn, kinh phí quốc gia và khả năng chi trả của người bệnh, trang thiết bị điều trị, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các yếu tố môi trường và địa lý, thực tế sử dụng của năm trước. DMTBV được xây dựng theo kế hoạch sử dụng thuốc hàng năm của đơn vị và được bổ sung điều chỉnh theo mô hình bệnh tật tại địa phương cho phù hợp dựa trên danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ Y Tế ban hành. Để có cơ sở tổng hợp thành DMTBV, khoa dược làm đầu mối tổng hợp lại tất cả các danh mục theo nhu cầu điều trị hợp lý của các khoa lâm sàng rồi trình HĐT&ĐT xem xét quyết định. Trong chu trình cung ứng thuốc, để có một danh mục thuốc sử dụng phù hợp, an toàn và hiệu quả thì bước lựa chọn là quan trọng vì nó là cơ sở để mua sắm, sử dụng. Vì vậy, HĐT&ĐT cần phát huy tốt chức năng, nhiệm vụ trong các hoạt động này. Các nguyên nhân thường gặp trong quá trình sử dụng thuốc như: không lựa chọn thuốc phù hợp, quản lý số lượng không chặt chẽ dẫn đến sai sót trong cấp phát, tồn kho,… giá cả không hợp lý, tham nhũng,… cũng có thể làm thất thoát 70% chi phí thuốc. Ngược lại, nếu quản lý tốt sẽ làm giảm thất thoát đáng kể chỉ còn 30% [29]. 1.1.2. Mua thuốc Mua thuốc là khâu tiếp theo sau bước lựa chọn thuốc, việc mua thuốc phải đảm bảo thuốc được mua có chất lượng và danh mục thuốc đã xây dựng. Hoạt động mua thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng thuốc, thực hiện danh mục thuốc và sử dụng ngân sách bệnh viện. Mua bán thuốc phải thực hiện qua thể thức đấu thầu và chỉ thị thầu công khai theo quy định của nhà nước [9]. Quy trình mua thuốc bao gồm: - Xác định nhu cầu về số lượng, chủng loại. - Lựa chọn phương thức mua thuốc. - Đặt hàng và giám sát đơn hàng. - Nhận thuốc và kiểm tra thuốc. 4 1.1.3. Quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc Quản lý tồn trữ thuốc bao gồm quá trình nhập kho, xuất kho, kiểm tra, kiểm kê kho, sắp xếp bảo quản thuốc. Thuốc tồn trữ trong kho phải có đủ chủng loại, số lượng theo nhu cầu của bệnh viện; sắp xếp theo độc tính, nhóm tác dụng dược lý, theo dạng bào chế, đường dùng và được bảo quản đúng quy định: thuốc gây nghiện, hướng thần, tiền chất phải bảo quản tại kho, tủ riêng, có khóa chắc chắn và không được để cùng các thuốc khác [8]. Bảo quản thuốc là việc cất giữ an toàn các thuốc, bao bì đóng gói, bao gồm cả việc đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống hồ sơ tài liệu phù hợp. Cấp phát thuốc là việc đưa thuốc từ khoa dược đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng hoặc người bệnh. Để quá trình cấp phát thuốc trong bệnh viện được nhanh chóng, kịp thời, tránh nhầm lẫn,… các bệnh viện phải căn cứ vào tình hình cụ thể của chính bệnh viện đó (nhân lực tại khoa dược, nhu cầu thuốc sử dụng tại các khoa, người bệnh,…) để xây dựng một hệ thống cấp phát thuốc phù hợp trên nguyên tắc đảm bảo phục vụ thuốc kịp thời, thuận tiện nhất cho điều trị. Trước khi cấp phát thuốc, dược sỹ phải thực hiện kiểm tra, đối chiếu đơn thuốc với các thông tin về nồng độ, hàm lượng, số lượng thuốc nhận, hạn sử dụng, họ tên bệnh nhân,… [17], khoa dược phải chịu trách nhiệm về toàn bộ chất lượng thuốc do khoa dược phát ra. 1.1.4. Sử dụng thuốc Sử dụng thuốc là bước cuối cùng trong chu trình cung ứng thuốc, là kết quả của hoạt động cung ứng thuốc nhằm giúp bệnh nhân sử dụng thuốc được an toàn, hợp lý và hiệu quả. Danh mục thuốc và hướng dẫn danh mục thuốc phải được xây dựng dựa trên phác đồ điều trị chuẩn, sử dụng các tiêu chí lựa chọn thuốc rõ ràng, đã được thống nhất bởi tất cả các khoa phòng. Đó là sự đảm bảo cho người bệnh nhận được thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý với liều thích hợp. Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [6]. Tuy nhiên để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều nhà cung cấp – sản xuất thuốc. 5 Hiện nay, việc sử dụng thuốc chưa hợp lý đã và đang là vấn đề bất cập của nhiều quốc gia. Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không hợp lý, kê sai thuốc điều trị, kê và cấp phát thuốc không hiệu quả, không an toàn, không kê các thuốc có hiệu quả và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai. Đây là nguyên nhân chính làm giảm chất lượng điều trị và chăm sóc y tế, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc, gia tăng chi phí điều trị, gây lãng phí nguồn lực tài chính và tạo ra nhu cầu sử dụng thuốc không hợp lý trong cộng đồng. Chính vì vậy, HĐT&ĐT có vai trò rất lớn trong sử dụng thuốc, có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [6]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc: - Người kê đơn: kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc. Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về phác đồ điều trị, thuốc, qui trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng. - Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có sức ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc. Bệnh nhân có BHYT hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn của thầy thuốc bởi có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị. - Quản lý nhà nước: vai trò của quản lý nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám, chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật. - Các yếu tố khác: sự sẵn có của thuốc, vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm,… [25]. 6 Chẩn đoán theo dõi Hướng dẫn, theo dõi Kê đơn Cấp phát thuốc Hình 1.2: Quy trình quản lý sử dụng thuốc 1.1.4.1. Chẩn đoán theo dõi Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh. Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán, tuy nhiên cũng cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội. 1.1.4.2. Kê đơn Đơn thuốc thể hiện mối liên quan giữa thầy thuốc – dược sỹ – người bệnh, vì vậy việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công. Tại cơ sở khám chữa bệnh, việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhân sai sót ở khâu này rất phức tạp, đa dạng có thể do trình độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y đức. Yêu cầu đối với thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc trong bệnh viện: điều 3 chương II thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. 1.1.4.3. Cấp phát thuốc Công tác cấp phát thuốc từ khoa dược tới các khoa lâm sàng và đến người bệnh ảnh hưởng rất lớn đến điều trị, đảm bảo cho bệnh nhân nhận được đúng thuốc, đủ thuốc, thuốc có chất lượng. 7 1.1.4.4. Hướng dẫn, theo dõi sử dụng Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị và phụ thuộc vào từng cá thể người bệnh. Do đó thầy thuốc cần tiếp cận từng bệnh nhân, xác định mức độ tuân thủ và những khó khăn cản trở sự tuân thủ. Cách duy nhất đánh giá những khó khăn cản trở tuân thủ điều trị là trao đổi với bệnh nhân. Càng tin tưởng vào thầy thuốc, bệnh nhân càng cởi mở về những lo lắng hoặc khó khăn khi sử dụng thuốc. Chỉ khi đó, thầy thuốc mới thực hiện được trọn vẹn vai trò cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quá trình từ kê đơn, cấp phát đến theo dõi tuân thủ điều trị chính là quá trình chăm sóc bằng thuốc. Trong quá trình này, cần xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ, dược sỹ, y tá và bệnh nhân. Để đảm bảo hiệu quả điều trị cũng như dùng thuốc được an toàn, hợp lý, tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra sơ đồ về quá trình chăm sóc bằng thuốc (như hình 1.3). Quá trình chăm sóc bằng thuốc bao gồm nhiều bước liên quan mật thiết với nhau và nếu thực hiện đúng theo sơ đồ này thì sẽ ngăn ngừa, hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc, tăng hiệu quả của thuốc và đưa đến kết quả điều trị tốt. 8 Kê đơn thuốc Cấp phát thuốc Các vấn đề liên Dược\sĩ lâm sàng quan đến thuốc Theo dõi dùng thuốc Chỉ định điều trị hoặc không chỉ định điều trị Chỉ định đúng hoặc sai thuốc Thuốc dưới liều Tư vấn thông tin về thuốc Thuốc quá liều Theo dõi ADR Tác dụng không mong muốn Tương tác thuốc Đánh giá sử dụng thuốc Người bệnh không tuân thủ điều trị Theo dõi sử dụng trên lâm sàng Chỉ định không có hiệu lực… Nhận biết Ngăn ngừa Giải quyết Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không/có ít các phản ứng có hại Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt nhất Hình 1.3: Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc [16]. Có thể thấy sử dụng thuốc trong bệnh viện là một nhiệm vụ tương đối phức tạp và bao hàm trách nhiệm của nhiều đối tượng: bác sỹ, dược sỹ, nhà quản lý, y tá điều dưỡng và bệnh nhân. HĐT&ĐT chịu trách nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Thầy thuốc 9 thực hiện chỉ định thuốc phù hợp, chỉ định liều dùng và thời gian dùng thuốc, thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc người bệnh. Dược sỹ chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng cho thầy thuốc, điều dưỡng và người bệnh. Thầy thuốc hướng dẫn bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) cách dùng thuốc; điều dưỡng chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc. Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát, phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Đây là 1 thử thách vì thuốc được bác sỹ kê đơn, điều dưỡng cho dùng thuốc. Những hoạt động khác của Dược bệnh viện bao gồm đánh giá sử dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trị liệu. Người dược sỹ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm cung cấp lời khuyên về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như là quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo là thuốc luôn sẵn sàng thông qua mua, bảo quản, phân phối. 1.2. Các chỉ số về chỉ định thuốc điều trị nội trú Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh quy định: 1.2.1. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau - Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; - Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; - Phù hợp với tuổi và cân nặng; - Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); - Không lạm dụng thuốc [4]. 1.2.2. Cách ghi chỉ định thuốc - Chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, HSBA, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. - Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. - Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác. 10 1.2.3. Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng Các nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm: - Thuốc phóng xạ; - Thuốc gây nghiện; Thuốc hướng tâm thần; Thuốc kháng sinh; Thuốc điều trị lao; - Thuốc corticoid. Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh số thứ tự ngày dựng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc [4]. 1.2.4. Chỉ định thời gian dùng thuốc - Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh. - Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày. - Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ). 1.2.5. Lựa chọn đường dùng cho người bệnh - Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp. - Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [4]. 1.2.6. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện - Số ngày nằm viện trung bình - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện; - Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày; 11