Tài liệu Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh cefuroxim tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện phụ sản trung ương năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ MỸ LINH KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFUROXIM TẠI KHOA SẢN NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ MỸ LINH MSV: 1501286 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFUROXIM TẠI KHOA SẢN NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS. Dương Viết Tuấn 2. ThS. Thân Thị Hải Hà Nơi thực hiện: Bệnh viện Phụ sản Trung ương HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất đến hai người thầy của tôi là ThS. Dương Viết Tuấn – giảng viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Thân Thị Hải Hà – Phó trưởng khoa Dược, bệnh viện Phụ sản Trung ương – những người thầy đã dành thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã truyền cảm hứng và trang bị cho tôi những kiến thức để tôi có được cơ hội thực hiện và hoàn thành đề tài này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, các anh chị khoa Dược, các anh chị Phòng Công nghệ thông tin và Phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập thông tin tại bệnh viện. Qua đây, tôi xin gửi lời cảm ơn đến các bạn Phạm Thị Thùy Linh, Trần Thị Như Quỳnh, và Nguyễn Thị Trang - những người bạn đã luôn bên cạnh và giúp đỡ tôi. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình yêu quý, đặc biệt là bố, mẹ, chị gái và cháu gái sắp chào đời, đã luôn trở thành động lực giúp tôi vượt qua khó khăn trong suốt thời gian vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Phan Thị Mỹ Linh MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ......................................... 3 1.1.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ................... 3 1.1.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện .................................... 4 1.1.2.1. Đánh giá định tính ........................................................................ 4 1.1.2.2. Đánh giá định lượng..................................................................... 5 1.2. Kháng sinh Cefuroxim ............................................................................... 6 1.2.1. Phổ tác dụng ........................................................................................ 7 1.2.2. Dược động học .................................................................................... 8 1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định ................................................................... 10 1.2.4. Tương kỵ, tương tác thuốc ................................................................ 11 1.3. Nhiễm khuẩn trong sản phụ khoa ............................................................ 12 1.3.1. Đặc điểm chung................................................................................. 12 1.3.2. Một số thể lâm sàng và phác đồ kháng sinh ..................................... 13 1.3.3. Vị trí của Cefuroxim trong sản phụ khoa.......................................... 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19 2.1. Mục tiêu 1: Đặc điểm tiêu thụ Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn năm 2019 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện .................................................. 19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 19 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 19 2.1.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................... 19 2.1.4. Xử lý số liệu ...................................................................................... 20 2.2. Mục tiêu 2: Đặc điểm sử dụng Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn trong 8 tháng đầu năm 2019 ..................................................................................... 20 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 20 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 20 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................... 21 2.2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................... 23 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................... 24 3.1. Mục tiêu 1: Đặc điểm tiêu thụ Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn năm 2019 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện .................................................. 24 3.2. Mục tiêu 2: Đặc điểm sử dụng Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn trong 8 tháng đầu năm 2019 ..................................................................................... 27 3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................... 27 3.2.1.1 Tuổi, đối tượng đặc biệt, thời gian nằm viện, kết quả ra viện .... 27 3.2.1.2. Đặc điểm về chức năng thận ...................................................... 29 3.2.1.3. Đặc điểm về chẩn đoán khi vào viện ......................................... 29 3.2.1.4. Đặc điểm các bệnh lý nhiễm khuẩn ........................................... 32 3.2.1.5. Đặc điểm vi sinh......................................................................... 32 3.2.2. Đặc điểm về sử dụng Cefuroxim ...................................................... 34 3.2.2.1. Lý do lựa chọn kháng sinh ......................................................... 34 3.2.2.2. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh Cefuroxim ........................... 35 3.2.2.3. Đặc điểm về cách dùng, liều dùng, thời gian sử dụng ............... 37 3.2.2.4. Tương kỵ, tương tác thuốc ......................................................... 38 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 39 4.1. Về đặc điểm tiêu thụ Cefuroxim .............................................................. 39 4.2. Về đặc điểm sử dụng Cefuroxim ............................................................. 40 4.2.1. Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..................................................... 40 4.2.2. Về đặc điểm sử dụng Cefuroxim ...................................................... 42 4.3. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết Tiếng Anh tắt ACOG Tiếng Việt American College of Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội sản phụ Mĩ Phản ứng có hại của thuốc ADR Adverse Drug Reaction ATC Anatomical Therapeutic Chemical BNF British National Formulary Phân loại thuốc theo giải phẫu - điều trị - hóa học Dược thư Anh C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 CDC CLSI Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Mĩ Prevention Clinical & Laboratory Standards Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Institute Xét nghiệm CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng DDD Defined Daily Dose Liều xác định trong ngày ESBL FDA ICD Extended Spectrum Lactamases International Classification Diseases MSSA Men beta-lactamase phổ rộng Cơ quan quản lý thuốc và Food and Drug Administration KS MRSA Beta- thực phẩm Mĩ of Phân loại bệnh tật quốc tế Kháng sinh Methicillin-resistant Tụ Staphylococcus aureus Methicillin Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus cầu vàng kháng Tụ cầu vàng nhạy Methicillin NEU Neutrophil NK Bạch cầu đa nhân trung tính Nhiễm khuẩn O Oral Đường uống P Parenteral Đường ngoài tiêu hóa PBP Penicillin Binding Protein Protein gắn Penicillin PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi Polymerase Pen Penicillin Penicilin WBC White Blood Count Số lượng bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Các tiêu chí đánh giá định tính 5 Bảng 1.2. Hiệu chỉnh liều Cefuroxim natri dựa trên đặc điểm 10 chức năng thận của bệnh nhân Bảng 1.3. Một số phác đồ kháng sinh trong sản phụ khoa 15 Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh 22 và độ thanh thải creatinin Bảng 3.1. Đặc điểm tiêu thụ các nhóm kháng sinh 24 Bảng 3.2. Đặc điểm tiêu thụ Cefuroxim so với các kháng sinh 26 khác Bảng 3.3. Đặc điểm về tuổi, đối tượng đặc biệt, thời gian nằm 28 viện và kết quả ra viện Bảng 3.4. Đặc điểm về chức năng thận 29 Bảng 3.5. Đặc điểm chẩn đoán bệnh chính khi vào viện 30 Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh mắc kèm 31 Bảng 3.7. Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn 32 Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh vật 33 Bảng 3.9. Danh mục vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy 34 cảm với Cefuroxim Bảng 3.10. Lý do lựa chọn kháng sinh Cefuroxim 35 Bảng 3.11. Số lượng phác đồ Cefuroxim trên 1 bệnh nhân 35 Bảng 3.12. Các phác đồ sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác 36 đồ thay thế Bảng 3.13. Các phác đồ ban đầu đối với bệnh nhân có chẩn đoán 37 nhiễm khuẩn trước khi dùng Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh 38 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 2.1. Sơ đồ lấy mẫu 21 Hình 3.1. Đặc điểm tiêu thụ các nhóm kháng sinh 25 Hình 3.2. Đặc điểm tiêu thụ Cefuroxim so với các kháng sinh 26 khác Hình 3.3. Đặc tiêu thụ Cefuroxime trong nhóm C2G 27 Hình 3.4. Phân bố độ tuổi mẫu nghiên cứu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng kháng sinh không hợp lý là vấn đề nghiêm trọng mang tính toàn cầu đang ngày càng đe dọa sức khỏe của cộng đồng, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh nhiễm khuẩn mới xuất hiện. Theo báo cáo gần đây của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ kháng sinh được sử dụng không phù hợp tương đối cao, lên tới 30% các trường hợp viêm phổi và khoảng 50% trường hợp nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên và tiêu chảy [49]. Hậu quả sau đó là các biến cố bất lợi của thuốc, đặc biệt là đề kháng kháng sinh làm cho các phác đồ hiện có trở nên kém hiệu quả, dẫn tới lãng phí về kinh tế và gánh nặng bệnh tật gia tăng. Ở Mĩ, ước tính chi phí tiêu tốn hàng năm để giải quyết những hậu quả kể trên là rất lớn, lên tới 4000-5000 triệu đô la [49]. Trước thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý như vậy, có nhiều giải pháp được đưa ra. Tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”. Cùng với các nước trên thế giới, Việt Nam luôn quan tâm và hưởng ứng tích cực lời kêu gọi này. Cụ thể, Bộ Y tế đã ban hành các hướng dẫn như “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” (Quyết định 772/2016/QĐ-BYT) làm cơ sở cho hoạt động quản lý kháng sinh tại các bệnh viện trong cả nước. Thực tế cũng cho thấy, trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về kháng sinh được thực hiện tại bệnh viện và mang lại hiệu quả rõ rệt. Các đề tài này đi từ việc phân tích thực trạng tiêu thụ, thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh để từ đó đưa ra các can thiệp phù hợp, vì vậy giải quyết được những vấn đề gặp phải tại từng cơ sở. Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa Sản tuyến cuối, với khoa Sản nhiễm khuẩn là đơn vị điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn chính của viện. Thực hiện chương trình quản lý kháng sinh, tại bệnh viện đã triển khai nhiều nghiên cứu, góp phần cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý. Gần đây nhất, một nghiên cứu thực hiện năm 2019 cho thấy Cefuroxim là kháng sinh thuộc nhóm được tiêu thụ nhiều nhất tại khoa Sản nhiễm khuẩn giai đoạn 2014-2018 [15]. Cũng theo nghiên cứu này Cefuroxim có tỷ lệ đề kháng cao (65-100%) bởi các 1 chủng vi khuẩn hay gặp tại khoa giai đoạn 2017-2018 (như E.coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter spp.) [15]. Từ thực tế trên, để có cái nhìn tổng quan về việc sử dụng Cefuroxim, đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019” được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm tiêu thụ Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện 2. Khảo sát đặc điểm sử dụng Cefuroxim tại khoa Sản nhiễm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 8 tháng đầu năm 2019 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 1.1.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh là rất quan trọng để điều trị nhiễm khuẩn hiệu quả, bảo vệ bệnh nhân khỏi những tác hại do sử dụng kháng sinh không cần thiết và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh. Chương trình quản lý kháng sinh (ASP) được thực hiện đã mang lại những kết quả tích cực, không chỉ góp phần cải thiện về mặt lâm sàng, mà còn giúp giảm thiểu chi phí chăm sóc sức khỏe. Ở Mĩ, các chương trình toàn diện đã liên tục chứng minh việc giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22% - 36%, với khoản tiết kiệm hàng năm từ 200.000$ 900.000$ ở các bệnh viện. Vì vậy, chương trình quản lý kháng sinh được khuyến khích thực hiện ở tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe [32]. Cùng với đó, trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (CDC) năm 2019 đã tiếp tục cập nhật khuyến cáo năm 2014 về 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai này hiệu quả. Các yếu tố bao gồm [29]: 1 – Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình 2 – Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình 3 – Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược 4 – Thực hiện can thiệp như đánh giá và phản hồi từ bên ngoài, hoặc phê duyệt thuốc trước khi sử dụng 5 – Theo dõi việc kê đơn kháng sinh, ảnh hưởng của can thiệp 6 – Báo cáo thông tin sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng 7 – Đào tạo cho các nhân viên y tế, bệnh nhân Đây là những yếu tố cốt lõi, tuy nhiên không có mẫu duy nhất cho một chương trình để tối ưu hóa việc kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh viện. Việc thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh đòi hỏi sự linh hoạt sao cho phù hợp đặc điểm thực tế của các bệnh viện [29]. 3 Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đưa ra khuyến cáo (Quyết định số 772/2016/QĐ-BYT) một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau [5]: - Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục cần phê duyệt trước khi sử dụng, phiếu yêu cầu kê đơn và quy trình phê duyệt; xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện, các quy trình quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn. - Xây dựng tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh, về nhiễm khuẩn bệnh viện, về mức độ kháng thuốc. - Xác định vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc. - Tiến hành can thiệp thông qua cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng kháng sinh, đào tạo và tập huấn cho cán bộ nhân viên y tế. - Đánh giá sau can thiệp và phản hồi. 1.1.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong những nhiệm vụ quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện, nhằm xác định vấn đề cần can thiệp. Các phương pháp đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhìn chung có thể chia thành 2 nhóm: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. 1.1.2.1. Đánh giá định tính Nghiên cứu đánh giá định tính, cũng tương đồng như chương trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE), nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng so với bộ tiêu chí được xây dựng trước đó. Các tiêu chí này có thể liên quan đến quy trình sử dụng thuốc hoặc liên quan đến kết quả đầu ra sử dụng thuốc [23], [47]. Các tiêu chí đánh giá định tính được thể hiện trong Bảng 1.1. dưới đây. 4 Bảng 1.1. Các tiêu chí đánh giá định tính Các tiêu chí liên quan đến quy trình sử dụng thuốc: Chỉ định Chống chỉ định Lựa chọn thuốc Liều dùng Hiệu chỉnh liều (trên bệnh nhân suy gan/thận) Thời gian dùng Thời gian trì hoãn kháng sinh, liệu pháp xuống thang, thời gian chuyển đường tiêm/uống Chuẩn bị thuốc Cách dùng thuốc Tương tác thuốc Giám sát điều trị (loại xét nghiệm, thời gian chỉ định xét nghiệm) Giám sát ADR (loại xét nghiệm, thời gian chỉ định xét nghiệm Các tiêu chí liên quan đến kết quả đầu ra sử dụng thuốc: Tỷ lệ bệnh nhân khỏi/đỡ Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng vi sinh Tỷ lệ tử vong Tỷ lệ ADR cần lưu ý Chi phí điều trị 1.1.2.2. Đánh giá định lượng Đánh giá định lượng không xét đến chất lượng của việc sử dụng thuốc, mà thay vào đó tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc sử dụng nhằm mục đích tổng hợp và phân tích xu hướng sử dụng kháng sinh. Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh đã áp dụng trong thực tế bao gồm: tính toán dựa trên số đơn kê hoặc chi phí sử dụng thuốc hoặc tổng số gam/IU kháng sinh, liều xác định trong ngày (DDD), liều kê đơn hàng ngày (PDD), số ngày điều trị (DOTs). 5 Trong đó, tính toán dựa trên DDD là phương pháp được sử dụng khá phổ biến. Theo định nghĩa của WHO, liều xác định trong ngày (DDD) là liều trung bình duy trì hằng ngày của 1 thuốc được sử dụng cho chỉ định chính ở người lớn. Đây là công cụ thuận lợi cho phép chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị, ví dụ số liều dùng hàng ngày, nhờ đó có thể so sánh lượng tiêu thụ giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị của cùng 1 thuốc hoặc các thuốc khác nhau [56]. Tuy nhiên, DDD cũng có 1 số nhược điểm như bị ảnh hưởng bởi việc điều chỉnh liều và do đó sẽ đánh giá dưới ngưỡng việc sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân cần điều chỉnh liều, ví dụ như trẻ em hoặc bệnh nhân bị suy thận. Ngoài ra, DDD là một đơn vị đo lường và không nhất thiết phản ánh liều khuyến cáo hoặc liều kê đơn hàng ngày [42]. 1.2. Kháng sinh Cefuroxim Theo thời gian, cephalosporin là nhóm thứ 2 trong các kháng sinh betalactam được tìm ra và phát triển, sau penicillin [57]. Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC). Thay đổi cấu trúc trên chuỗi bên acyl ở vị trí 7 sẽ thay đổi hoạt động kháng khuẩn và các nhóm thế ở vị trí 3 thay đổi đặc điểm dược động học [45]. Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành bốn thế hệ. Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăng dần [7]. Trong đó, Cefuroxim là 1 kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, được cấp bằng sáng chế vào năm 1971 và được chấp thuận cho sử dụng y tế vào năm 1977 [34]. Hiện nay, Cefuroxim trên thị trường có cả thuốc tiêm dưới dạng Cefuroxim natri và thuốc uống dưới dạng Cefuroxim axetil. Cũng như tất cả các kháng sinh khác, các kiến thức liên quan đến thuốc sẽ giúp các nhà lâm sàng sử dụng thuốc hiệu quả trên người bệnh. Một số đặc điểm về kháng sinh Cefuroxim được trình bày dưới đây. 6 1.2.1. Phổ tác dụng Cefuroxim có tác dụng diệt vi khuẩn đang trong giai đoạn phát triển và phân chia bằng cách gắn PBP (protein gắn penicillin) làm ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn [3]. Các đột biến làm giảm ái lực của PBP đối với kháng sinh có thể khiến một chủng nhạy cảm trở nên đề kháng [48]. Cùng với đó, sinh betalactamase (ESBL, AmpC) hoặc giảm tính thấm của Cefuroxim qua màng tế bào của vi khuẩn cũng là nguyên nhân dẫn tới kháng thuốc [3]. Những yếu tố này ảnh hưởng tới phổ tác dụng của kháng sinh và làm cho việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị trở nên khó khăn hơn. Nhìn chung, Cefuroxim in vitro có hoạt tính tốt trên Staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenza, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis [35], [36]. Tác dụng trên E.coli và Klebsiella ở mức trung bình. So với các kháng sinh cùng nhóm như Cefoxitin và Cefotetan thì Cefuroxim có tác dụng kém trên một số chủng kỵ khí như Bacteroides fragilis [48]. Bên cạnh đó, các chủng khác không nhạy cảm với Cefuroxim gồm Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia, Campylobacter spp., Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, Proteus penneri, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Clostridium difficile [35]. Trong thực hành lâm sàng, phổ tác dụng của kháng sinh có thể thay đổi do ảnh hưởng của đề kháng kháng sinh. Một nghiên cứu tại các bệnh viện Việt Nam giai đoạn 2008 – 2009 cho thấy Cefuroxim có tỷ lệ đề kháng tương đối cao bởi E.coli, và dao động từ 40-75% [11]. Nghiên cứu khác được thực hiện trên các chủng gây nhiễm khuẩn đường hô hấp tại Việt Nam giai đoạn 2009 – 2011 cũng cho kết quả tương tự. Theo đó, tỷ lệ S.pneumoniae và H.influenzae kháng Cefuroxim lần lượt là 48,8% và 33,3% theo tiêu chuẩn của CLSI [50]. 7 1.2.2. Dược động học * Hấp thu Sau khi uống, Cefuroxim axetil được hấp thu qua đường tiêu hóa và nhanh chóng bị thủy phân ở niêm mạc ruột và trong máu để tạo thành Cefuroxim vào hệ tuần hoàn. Sinh khả dụng đường uống của Cefuroxim axetil thay đổi, phụ thuộc vào dạng bào chế và sự có mặt của thức ăn trong ống tiêu hóa. Thuốc được hấp thu tốt nhất khi uống trong bữa ăn. Sinh khả dụng sau khi uống viên nén Cefuroxim axetil lúc đói vào khoảng 37% và đạt 52% nếu uống ngay trong bữa ăn hoặc ngay sau khi ăn. Nồng độ đỉnh của Cefuroxim trong huyết tương thay đổi tùy theo dạng viên hay hỗn dịch [3]. Thuốc đạt nồng độ tối đa 4 - 6 µ/ml vào khoảng 3 giờ sau khi uống hỗn dịch có chứa 250 mg Cefuroxim axetil. Nồng độ đỉnh trong huyết tương của hỗn dịch uống đạt trung bình 71% nồng độ đỉnh trong huyết tương của thuốc viên [3]. Sau khi tiêm bắp Cefuroxim cho những người tình nguyện bình thường, nồng độ huyết thanh tối đa trung bình dao động từ 27-35 µg/ml cho liều 750 mg, và từ 33-40 µg/ml cho liều 1000 mg trong vòng 30-60 phút sau khi dùng thuốc. Sau khi tiêm tĩnh mạch liều 750 và 1500 mg, nồng độ trong huyết thanh lần lượt xấp xỉ 50 và 100 µg/ml, sau 15 phút [35]. AUC và Cmax dường như tăng tuyến tính khi tăng liều trong khoảng liều duy nhất 250 đến 1000 mg sau khi tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch. Không có bằng chứng về sự tích lũy Cefuroxim trong huyết thanh từ những người tình nguyện bình thường sau khi tiêm tĩnh mạch lặp lại liều 1500 mg mỗi 8 giờ [35]. * Phân bố Liên kết protein khoảng từ 33 đến 50%. Thể tích phân bố trung bình dao động từ 9,3-15,8 L / 1,73 m2 sau khi dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong khoảng liều 250 đến 1000 mg. Nồng độ của Cefuroxim vượt quá mức ức chế tối thiểu đối với các mầm bệnh thông thường có thể đạt được ở amidan, mô xoang, niêm mạc phế quản, xương, dịch màng phổi, dịch khớp, dịch khớp, dịch kẽ, dịch đờm và dịch nhầy. Ngoài ra, Cefuroxime vượt qua hàng rào máu não khi màng não bị viêm [35]. 8 Cefuroxim có khả năng qua nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ. Theo phân loại của FDA về tính an toàn của thuốc trên phụ nữ có thai, Cefuroxim được xếp vào nhóm B do các nghiên cứu sinh sản trên động vật đã không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi [38]. So với các nhóm khác, Cefuroxim thường được xem là an toàn và thuộc nhóm ưu tiên sử dụng trên phụ nữ có thai [3], [33]. Tương tự như vậy, Cefuroxim cũng là kháng sinh được lựa chọn trong thời gian cho con bú do bài tiết trong sữa mẹ ở nồng độ thấp [33], [53]. Phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú là nhóm bệnh nhân hay gặp trong sản phụ khoa. Như vậy, nhìn chung Cefuroxim được xem là kháng sinh tương đối an toàn và được lựa chọn cho nhóm bệnh nhân này. * Chuyển hóa Cefuroxim không bị chuyển hóa. Do vậy rối loạn chức năng gan được cho là không ảnh hưởng đến dược động học của Cefuroxim [35]. * Thải trừ Cefuroxim được thải trừ qua lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận. Thời gian bán hủy trong huyết thanh sau khi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch là khoảng 70 phút. Có sự phục hồi gần như hoàn toàn (85 đến 90%) của cefuroxime không thay đổi trong nước tiểu trong vòng 24 giờ sau khi dùng. Phần lớn cefuroxim được bài tiết trong vòng 6 giờ đầu tiên. Độ thanh thải thận trung bình dao động từ 114-170 ml/phút/1,73 m2 sau khi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong khoảng liều 250 đến 1000 mg. Cefuroxim chủ yếu được đào thải qua thận dưới dạng không biến đổi. Như vậy, ở những bệnh nhân có chức năng thận bị suy giảm rõ rệt (Clcr < 20 ml/phút), nên giảm liều Cefuroxim để bù cho sự bài tiết chậm hơn [35]. Liều hiệu chỉnh dựa trên đặc điểm chức năng thận được thể hiện trong bảng dưới đây. 9 Bảng 1.2. Hiệu chỉnh liều Cefuroxim natri dựa trên đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân [35] Độ thanh thải Creatinin T1/2 (giờ) Liều (mg) Không cần thiết phải giảm liều tiêu > 20 mL/phút/1,73 m2 1,7–2,6 chuẩn (750 mg đến 1,5 g 3 lần/ngày) 10-20 mL/ phút /1,73 m2 4,3–6,5 750 mg 2 lần/ngày < 10 mL/ phút /1,73 m2 14,8–22,3 750 mg 1 lần/ngày Một liều 750 mg nữa nên được tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp vào cuối mỗi lần lọc máu; ngoài việc sử Bệnh nhân chạy thận nhân dụng đường tiêm, natri Cefuroxim có thể được tích hợp 3,75 vào dịch lọc màng bụng (thường là tạo 250 mg cho mỗi 2 lít dịch lọc máu). Bệnh nhân suy thận khi chạy thận nhân tạo liên tục (CAVH) hoặc lọc máu thông lượng cao (HF) trong 7,9–12,6 (CAVH) các đơn vị trị liệu chuyên 1,6 (HF) 750 mg hai lần mỗi ngày; với lọc máu thông lượng thấp áp dụng liều lượng khuyến cáo theo chức năng thận bị suy yếu. sâu 1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định * Chỉ định Cefuroxim là kháng sinh được lựa chọn điều trị trong một số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu, da – mô mềm; và dự phòng nhiễm trùng trong phẫu thuật. 10 Cụ thể, thuốc uống Cefuroxim axetil được dùng để điều trị nhiễm khuẩn thể nhẹ đến vừa ở đường hô hấp do vi khuẩn nhạy cảm gây ra: Viêm tai giữa (do S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis kể cả chủng sinh beta-lactamase hay do S. pyogenes), viêm xoang tái phát, viêm amiđan (do S. pneumoniae, H. influenzae), viêm họng tái phát (do S. pyogenes, liên cầu beta tan máu nhóm A), cơn bùng phát của viêm phế quản mạn tính hoặc viêm phế quản cấp có bội nhiễm (do S. pneumoniae, H. influenzae) và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [3], [36]. Cefuroxim axetil cũng được khuyến cáo trong các trường hợp viêm giác mạc, viêm túi lệ, bệnh Lyme giai đoạn sớm [7], [25]. Cefuroxim natri tiêm được dùng để điều trị nhiễm khuẩn thể nặng đường hô hấp dưới (kể cả viêm phổi); nhiễm trùng da – mô mềm: viêm mô tế bào, viêm quầng và nhiễm trùng vết thương; nhiễm trùng trong ổ bụng; nhiễm khuẩn tiết niệu biến chứng, bao gồm viêm bể thận. Ngoài ra Cefuroxim tiêm cũng được lựa chọn để dự phòng nhiễm trùng trong phẫu thuật ở đường tiêu hóa, phụ khoa (bao gồm cả sinh mổ) và phẫu thuật chỉnh hình [28], [35]. * Chống chỉ định Cefuroxim chống chỉ định trong các trường hợp dị ứng cephalosporin, hoặc dị ứng nặng với các kháng sinh beta-lactam như penicillin, monobactam, carbapenem [35]. 1.2.4. Tương kỵ, tương tác thuốc * Tương kỵ Cefuroxim natri tương thích với hầu hết các dung dịch và dung dịch điện giải được sử dụng phổ biến nhất [35]. Độ pH của thuốc tiêm natri bicarbonat 2,74% ảnh hưởng đáng kể đến màu sắc của các dung dịch và do đó không nên dùng dung dịch tiêm natri bicarbonat để pha loãng Cefuroxim. Kháng sinh aminoglycosid (gentamicin, kanamycin, neltimicin, streptomycin, amikacin, tobramycin) tương kỵ với Cefuroxim vì vậy không trộn lẫn Cefuroxim natri với các kháng sinh này trong bất cứ túi/chai dịch truyền nào, và cũng không truyền đồng thời trên 1 dây truyền dịch hoặc qua 2 dây truyền khác nhau qua vị trí chữ 11