Tài liệu Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện định hóa tỉnh thái nguyên năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒ ANH TUẤN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỊNH HÓA TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒ ANH TUẤN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỊNH HÓA TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: 05/2017 – 09/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương là người đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên và các anh chị tại Khoa Dược bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017 Học viên Hồ Anh Tuấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Chương 1: TỔNG QUAN......................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ ... 3 1.1.1. Một số văn bản của Bộ Y tế về kê đơn thuốc ngoại trú ................... 3 1.1.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn ........................................................... 4 1.1.3. Quy định về ghi đơn thuốc. .............................................................. 6 1.1.4. Quy định về nội dung kê đơn thuốc . ................................................ 7 1.1.5. Một số chỉ số sử dụng thuốc ............................................................. 8 1.2. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ........................................................................ 9 1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐK HUYỆN ĐỊNH HÓA ......... 13 1.3.1. Cơ cấu và sơ đồ tổ chức của Bệnh viện ĐK huyện Định Hóa: ...... 13 1.3.2. Chức năng, nhiệm vụ của Khoa Dược – Bệnh viện Đk huyện Định Hóa……………. ....................................................................................... 14 2. CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 15 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......... 15 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. .................................................................... 15 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ................................................. 15 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 15 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 15 2.2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................... 15 Bảng 2.1. Biến số trong phân tích thực hiện quy chế kê đơn ................... 15 Bảng 2.2. Biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú . 20 Bảng 3.2. Chỉ tiêu về phân tích đơn thuốc ngoại trú ................................ 26 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp thu thập. ............................... 28 3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ............................................................ 32 3.1.1. Kết quả ghi thông tin bệnh nhân .................................................. 32 3.1.2. Thông tin về người kê đơn ........................................................... 33 3.1.3. Ghi chẩn đoán............................................................................... 33 3.1.4. Thông tin về thuốc........................................................................ 34 3.1.5. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc ...................................................... 35 3.2. PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ............................................................................................... 37 3.2.1. Số thuốc kê trung bình trong một đơn ............................................ 37 3.2.2. Số thuốc được kê nhiều nhất:.......................................................... 37 3.2.3. Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc ....................................... 38 3.2.4. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh ............................................ 38 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm, vitamin và thực phẩm chức năng:40 3.2.6. Đơn thuốc và DMTBV, DMTTY ................................................... 40 3.2.7. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác .......................................................... 41 3.2.8. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ................................................ 43 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 45 4.1. VỀ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỊNH HÓA ...... 45 4.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân.................................................................. 45 4.1.2. Ghi thông tin về người kê đơn ........................................................ 45 4.1.3. Ghi chẩn đoán ................................................................................. 45 4.1.4. Thông tin về thuốc .......................................................................... 45 4.1.5. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc ......................................................... 46 4.2. MỘT SỐ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ .... 46 4.2.1. Số chẩn đoán trung bình ................................................................. 46 4.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn ................................................. 46 4.2.3. Đơn thuốc có kê kháng sinh ........................................................... 47 4.2.4. Đơn thuốc kê Vitamin ..................................................................... 47 4.2.5. Đơn thuốc kê Thuốc tiêm ............................................................... 47 4.2.6. Đơn thuốc và DMTBV, DMTTY ................................................... 48 4.2.7. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ................................................ 48 3. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................ 49 KẾT LUẬN ................................................................................................. 49 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………50 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa NB Người bệnh BN Bệnh nhân DMT Danh mục thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DVYT Dịch vụ y tế HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị ICD-10 International Classification Diseases - 10 (Phân loại bệnh tật quốc tế) ĐK Đa khoa KHTH Kế hoạch tổng hợp MHBT Mô hình bệnh tật NCKH Nghiên cứu khoa học SL Số lượng TB Trung bình TL Tỷ lệ TTY Thuốc thiết yếu STT Số thứ tự TT Thu thập ĐT Đơn thuốc WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Biến số trong phân tích thực hiện quy chế kê đơn ......................... 16 Bảng 2.2. Biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn ngoại trú ................. 21 Bảng 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú .. 22 Bảng 2.4. Chỉ tiêu về phân tích đơn thuốc ngoại trú ...................................... 26 Bảng 3.1. Ghi địa chỉ bệnh nhân (n = 400) .................................................... 32 Bảng 3.2. Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân (n = 400) ..................................... 32 Bảng 3.3. Thông tin về người kê đơn .............................................................. 33 Bảng 3.4. Ghi chẩn đoán................................................................................. 33 Bảng 3.5. Phân loại thuốc ............................................................................... 34 Bảng 3.6. Thuốc tân dược đơn thành phần ghi tên thuốc theo TT 05 ............ 34 Bảng 3.7. Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc .............. 35 Bảng 3.8. Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc ......................................... 36 Bảng 3.9. Ghi hướng dẫn sử dụng theo đơn thuốc ......................................... 36 Bảng 3.10. Số thuốc kê trong đơn thuốc ......................................................... 37 Bảng 3.11. Số chẩn đoán trung bình ............................................................... 38 Bảng 3.13. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh và tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh ................................................................. 38 Bảng 3.14. Sự phân bố số kháng sinh theo các chuyên khoa ......................... 39 Bảng 3.15. DMTBV đối với đơn thuốc BHYT ngoại trú ................................. 40 Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc được kê có trong DMTTY .......................................... 41 Bảng 3.17. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có tương tác....................................... 41 Bảng 3.18. Tỷ lệ số tương tác thuốc có trong một đơn ................................... 42 Bảng 3.19. Tỷ lệ theo mức độ tương tác thuốc có trong đơn.......................... 43 Bảng 3.20. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 43 Bảng 3.21. Tỷ lệ chi phí Thuốc KS .................................................................. 44 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức của Bệnh viện ĐK huyện Định Hóa ......................... 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Con người là nhân tố quan trọng quyết định đến sự phát triển kinh tế, chính trị và văn hóa xã hội. Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người. Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là trách nhiệm của toàn dân, toàn xã hội, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia, trong đó Ngành Y tế đóng vai trò chủ chốt và thuốc là công cụ quan trọng và cần thiết trong công tác chăm sóc sức khỏe. Đời sống kinh tế của người dân ngày càng phát triển thì nhu cầu về chăm sóc sức khỏe càng được chú trọng và nâng cao. Hiện nay, Nhà nước ta đang có chính sách “Bảo hiểm y tế toàn dân”, thực hiện chính sách “an sinh xã hội” để giúp cho tất cả mọi người dân có thể tiếp cận được với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý nhất nhờ vào sự giúp đỡ của Quỹ bảo hiểm xã hội. So với các quốc gia tương đồng về điều kiện kinh tế - xã hội trên thế giới, Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc BHYT đầy đủ, đa dạng đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh. Sử dụng thuốc an toàn – hợp lý – hiệu quả - kinh tế là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý đã làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ xảy ra ADR, tương tác thuốc, kể cả nguy cơ tử vong. Việc giám sát quản lý, sử dụng thuốc chặt chẽ là giải pháp được ưu tiên hàng đầu trong việc kiểm soát, nâng cao tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong sử dụng thuốc. Tại Thái Nguyên, Sở Y tế đã không ngừng đề ra những biện pháp cụ thể nhằm nâng cao tinh thần thái độ phục vụ người bệnh, tăng cường sử dụng thuốc an toàn – hợp lý, thể hiện qua các văn bản chỉ đạo và tổ chức các lớp tập huấn về tăng cường sử dụng thuốc an toàn – hợp lý cho các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh. Trong những năm gần đây, Bệnh viện ĐK huyện Định Hóa thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc hợp lý – 1 an toàn – hiệu quả – kinh tế. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ mới tập trung vào việc kê đơn cho bệnh nhân điều trị nội trú, chưa có nghiên cứu nào về kê đơn thuốc ngoại trú cũng như thực trạng triển khai Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện, nhằm khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện sau khi triển khai thực hiện Thông tư 05/2016/TT-BYT, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỊNH HÓA TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2017” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo Thông tư 05/2016/TT-BYT tại Bệnh viện ĐK huyện Định Hóa. 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện ĐK huyện Định Hóa năm 2017. Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế kê đơn để hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. 2 1. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 1.1.1. Một số văn bản của Bộ Y tế về kê đơn thuốc ngoại trú Ngày 08/04/1995, trước thực tế sử dụng thuốc không hợp lý và an toàn, đã dẫn đến những tác hại nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh. Bộ Y tế đã ra Quyết định số 488/QĐ-BYT về việc ban hành tạm thời Quy chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn. Sau một thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm thời cùng với sự xuất hiện ngày càng phong phú, đa dạng các loại thuốc mới. Kèm theo đó là những lợi nhuận “hoa hồng” không nhỏ từ phía các công ty, các hãng dược phẩm dành cho bác sỹ đã tác động rất lớn đến việc kê đơn của bác sỹ và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng thuốc đã khó khăn nay càng trở nên khó khăn hơn. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn lần đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ–BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc trong giai đoạn này. Sau 05 năm thực hiện, Quy chế này cho thấy có nhiều điều chưa phù hợp, đặc biệt là việc quản lý nhóm thuốc Opioids. Theo hướng dẫn của WHO thì cần phải tiến tới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát Opioids, nghĩa là phải làm sao đảm bảo sự sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế. Để Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được với điều kiện kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội của nước ta trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, bãi bỏ Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn năm 2003. Theo Quy chế mới, kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS có một số thay đổi như sau: Quy chế quy định liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của người bệnh. Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) tháng, 3 nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt điều trị). Người kê đơn phải hướng dẫn cho người nhà người bệnh: Đơn thuốc điều trị cho người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được bán, cấp khi kèm theo giấy xác nhận người bệnh còn sống của trạm Y tế xã, phường, thị trấn; Thời điểm mua, lĩnh thuốc trước 01 ngày của đợt điều trị đó (nếu vào ngày nghỉ thì mua vào trước ngày nghỉ); Đối với người bệnh ung thư và AIDS giai đoạn cuối nằm tại nhà, người được cấp có thẩm quyền phân công khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám và kê đơn opioids cho người bệnh, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07 ngày; một số điểm mới như cần phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ trong đơn thuốc với trẻ dưới 72 tháng tuổi thay vì 24 tháng theo Quyết định số 488/QĐ-BYT. Ngày 29 tháng 2 năm 2016, Bộ Y tế ban hành Thông tư 05/2016/TTBYT quy định kê đơn thuốc trong triều trị ngoại trú [8]. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 1 tháng 5 năm 2016 thay thế cho Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành theo quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 1 tháng 2 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 1.1.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: [16] - Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét nghiệm và các thăm khám khác. - Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh của bệnh nhân. 4 - Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lưa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hằng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo. - Bước 4: Bắt đầu điều trị. Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân. - Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác dụng của thuốc; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản..); cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân. - Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên. Một số điểm lưu ý khi kê đơn thuốc Không nên kê nhiều thứ thuốc trong một đơn. + Nên kê những loại thuốc có một thành phần. Không nên kê các thuốc hỗn hợp nhiều thành phần. 5 + Trong trường hợp có điều gì nghi vấn, có thể tư vấn và tranh thủ sự trợ giúp của dược sĩ, nhất là dược sĩ lâm sàng. + Luôn tranh thủ thời gian rảnh rỗi để cập nhật các thông tin mới về thuốc. Tuy nhiên cũng cần cảnh giác và thận trọng đối với những thông tin có tính thương mại, không đảm bảo khách quan. Hiện Bộ Y tế đã cho xuất bản cuốn Dược thư quốc gia là một cuốn sách có những thông tin chuẩn mực và khách quan về thuốc, có thể được xem như cẩm nang về việc dùng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý. + Ðối với các loại thuốc có nhiều tác dụng phụ như kháng sinh, corticoid, thuốc chống ung thư, trong đơn thuốc hoặc trong bệnh án (nếu là bệnh nhân nội trú) nên đánh số để biết rõ ngày dùng thuốc. 1.1.3. Quy định về ghi đơn thuốc. Điều 7 Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 [8] Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này: 1. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác 2. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã 3. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ; 4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) 5. Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc 6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa; 7. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số 8. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh 6 9. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. 1.1.4. Quy định về nội dung kê đơn thuốc [8]. Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn. Bác sỹ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: 1. Tên, địa chỉ của người kê đơn 2. Ngày, tháng kê đơn 3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng 4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc 5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo 6. Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân 7. Chữ ký của người kê đơn Theo điều 6, Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 của Bộ Y tế quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc như sau 1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các Mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh. 2. Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn. 3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ. 7 4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế. Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol - Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg. - Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol,...) 5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời Điểm dùng của mỗi loại thuốc. 6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. 7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10). 8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa. 9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. 1.1.5. Một số chỉ số sử dụng thuốc Các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú được ban hành kèm theo thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 của Bộ Y tế [21]: Các chỉ số kê đơn - Số thuốc kê trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành. 8 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn; - Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho kháng sinh; - Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho vitamin; 1.2. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở các bệnh viện Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn… Những bất cập này đã và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý: Đây là những lý do làm cho hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí và là một trong các nguyên nhân tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, một vấn đề nan giải hiện nay. Sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu lực điều trị và ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc là mục tiêu của tất cả các quốc gia trong đó có Việt Nam. Tuy mô hình bệnh tật của Việt Nam đang có xu hướng chuyển dịch sang bệnh không lây nhiễm, nhưng những bệnh nhiễm khuẩn vẫn là những bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, do đó chi phí cho thuốc kháng sinh vẫn chiếm một lượng không nhỏ trên tổng chi phí dùng trong điều trị. Mặc khác hiện tượng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn khá phổ biến, điều này làm gia tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam [9]. Mức độ sử dụng kháng sinh tại Việt Nam tương đối cao so với các nước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện. Mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram âm bao gồm: Acinetobacter sp, Pseudomonas, 9 Ecoli và Klebsiella sp. Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoglycosides và fluoroquinolones. Thực trạng này là hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng kháng sinh cao cả trên người và trong nông nghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý [4]. Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của Việt Nam chiếm 37,7% [6]. Thống kê các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện của Bộ Y tế cho thấy kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [13]. Việc lạm dụng vitamin: Có thể nói kê thuốc vitamin đã trở thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc. Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có cả các thuốc bổ như: L-Ornithin L-Aspatat, Ginkgo Biloba và Arginin. Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspatat nằm trong số 5 hoạt chất có tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán. Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008. Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại. Vai trò của Hội đồng Thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện. Hiện nay, một số bệnh viện công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể. Công việc chủ yếu của tổ dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sỹ về kê 10 đơn. Trong số 76 bệnh viện được khảo sát về triển khai các hoạt động dược lâm sàng thì chỉ có 47,4% bệnh viện có Dược sỹ làm việc trực tiếp trên khoa lâm sàng và 61,9% là có hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Hoạt động bình bệnh án, bình đơn thuốc chưa thực hiện thường xuyên, thời gian cho một buổi bình bệnh án còn ngắn, vẫn còn mang tính hình thức, chưa đi sâu vào phân tích sử dụng thuốc. Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu dược sỹ đại học và thiếu dược sỹ được đào tạo sâu trong chuyên ngành dược lâm sàng Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú: Tình trạng kê đơn theo tên biệt dược vẫn diễn ra phổ biến, tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc thấp. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng. Khi tỷ lệ thuốc ngoại được kê trong đơn cao, đồng nghĩa với việc chi phí trong đơn thuốc đó tăng lên. Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng trưởng ngành Dược khá cao, trung bình 18,8%/năm trong giai đoạn 5 năm 2009-2013 nhưng một sự thật mà ngành Dược Việt Nam không thể phủ nhận là tỷ lệ nhập khẩu dược phẩm đang còn quá cao, chiếm đến 60% tổng nhu cầu của người tiêu dùng nội địa. Trong khi đó, dù cung cấp được 50% nhu cầu nhưng thị trường nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nước chuyển sang hướng xuất khẩu. Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp, do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc thông thường mà nguồn cung trên thị trường quốc tế vẫn đang rất dồi dào, cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam thiếu tính cạnh tranh [5]. Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của người Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân vẫn ưa chuộng hàng ngoại. Thống kê chính thức cho thấy, các bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20-30% thuốc nội trên tổng số các thuốc cần kê cho bệnh nhân. Trong tiềm thức của người Việt, thuốc đắt là thuốc tốt mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn 11