Tài liệu Khảo sát thực trạng cung ứng thuốc tại Bệnh viện 7, Cục Hậu cần - Quân khu 3 năm 2013

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG LIÊN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN 7 CỤC HẬU CẦN - QUÂN KHU 3 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG LIÊN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN 7 CỤC HẬU CẦN - QUÂN KHU 3 NĂM 2013 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60.72.04.12 Người hướng dẫn khoa học: TS Hoàng Thị Minh Hiền Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện 7 – Cục Hậu cần - Quân khu 3 Thời gian thực hiện: Từ 11/2013 - 3/2014 HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thị Thái Hằng nguyên trưởng bộ môn Quản lý và kinh tế Dược trường Đại học Dược Hà Nội,Tiến sỹ Hoàng Thị Minh Hiền đã hết lòng tận tình hướng dẫn và giúp đỡ em hoàn thành đề tài này. Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, các thày cô trong nhà trường, các thày cô phòng sau Đại học đã tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài đúng kế hoạch. Em chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới và các thầy cô trong bộ môn Quản lý và kinh tế Dược đã hết lòng nhiệt tình truyền đạt cho em những kiến thức mới, những phương pháp luận khoa học giúp em hoàn thành đề tài này. Tôi chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện 7- Cục Hậu cần Quân khu 3, lãnh đạo chỉ huy khoa Dược cùng toàn thể đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ và cho tôi những ý kiến quan trọng trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi cũng đặc biệt biết ơn gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên khích lệ và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành đề tài này. Hà Nội, tháng 4 năm 2014 Học viên Nguyễn Thị Hồng Liên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Tác dụng có hại của thuốc) BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CBCNV Cán bộ công nhân viên CHC Cục Hậu cần CLS Cận lâm sàng DLS Dược lâm sàng DM Danh mục DMT Danh mục thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DSĐH Dược sỹ đại học DSTH Dược sỹ trung học ĐVT Đơn vị tính DVYT Dịch vụ Y tế GTTT Giá trị tiêu thụ GLP Thực hành kiểm nghiệm thuốc tốt GMP Good Manufacturing Practice (Thực hành sản xuất thuốc tốt) GSP Good Storage Practice (Thực hành bảo quản thuốc tốt) GTGT Giá trị gia tăng HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị HSDT Hồ sơ dự thầu HSMT Hồ sơ mời thầu KHKT Khoa học kỹ thuật KHTH Kế hoach tổng hợp KST Ký sinh trùng LLVT Lực lượng vũ trang LS Lâm sàng MHBT Mô hình bệnh tật MTV Một thành viên NSAID Thuốc giảm đau chống viêm không Steroid QK Quân khu STT Số thứ tự SX Sản xuất TB Trung bình TMDP Thương mại dược phẩm TNHH Trách nhiệm hữu hạn TTY Thuốc thiết yếu VTYT Vật tư y tế WHO Tổ chức Y tế thế giới WTO World Trade Organization (Tổ chức thương mại thế giới) XD Xây dựng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN....................................................................... 3 1.1.Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện ........................................ 3 1.2. Hội đồng thuốc và điều trị ................................................................ 20 1.3. Vài nét về bệnh viện 7 –Cục Hậu cần - Quân khu 3 ........................ 23 1.4. Chức năng, nhiệm vụ khoa Dƣợc bệnh viện 7 – CHC - QK 3........ 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....28 2.1. Đối tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ...................................... 28 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................. 28 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................... 30 2.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................ 30 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 32 3.1. Các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện ......................................................................................................... 32 3.1.1. Cơ cấu nhân lực khoa Dƣợc bệnh viện…………………………..32 3.1.2. Mô hình tổ chức của khoa Dƣợc bệnh viện……………………...32 3.1.3. Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện………………………………………….……….…………….…...34 3.1.4. Nguồn kinh phí sử dụng mua thuốc tại bệnh viện 7 - Cục Hậu cần Quân khu 3 năm 2013……..…………………………………………....35 3.1.5. Phân tích mô hình bệnh tật tại bệnh viện 7 - Cục Hậu cần - Quân khu 3 năm 2013…….…………………………………………………..37 3.2. Khảo sát thực trạng quản lý cung ứng thuốc tại bệnh viện 7 – Cục Hậu cần – Quân khu 3 năm 2013………………………………………40 3.2.1. Khảo sát hoạt động lựa chọn thuốc……………………….……..40 3.2.2. Khảo sát hoạt động quản lý mua sắm thuốc……………........…..43 3.2.3. Quản lý cấp phát thuốc tại bệnh viện 7 – Cục Hậu cần–Quân khu 3 năm 2013……………………………………………………………….62 3.2.4.Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện 7 – Cục hậu cần– Quân khu 3 năm 2013 .............................................................. 67 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………...…..70 4.1. Nguồn nhân lực khoa Dƣợc ............................................................. 71 4.2.Cơ sở vật chất .................................................................................... 70 4.3. Hoạt động lựa chọn thuốc ................................................................ 70 4.4. Hoạt động mua sắm thuốc ................................................................ 71 4.5. Hoạt động cấp phát thuốc………….…………………....………....73 4.6. Hoạt động giám sát sử dụng thuốc………………………….……..75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................78 1.Kết luận ................................................................................................ 78 2.Kiến nghị .............................................................................................. 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình số Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ chu trình cung ứng thuốc 3 1.2 Chu trình mua sắm thuốc 8 1.3 Chu trình quản lý sử dụng thuốc 14 2.4 Sơ đồ nội dung nghiên cứu Mô hình hoạt động của khoa Dược bênh viện 7 - CHC 3.5 QK3 31 Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện giai đoạn 2011 3.6 2013 Quy trình xây dựng danh mục thuốc tại bệnh viện 7 - CHC 3.7 - QK3 3.8 Quy trình mua thuốc theo hình thức đấu thầu tại bệnh viện Kết quả đấu thầu thuốc tại bệnh viện 7- CHC - QK3 năm 3.9 2013 Quy trình cung ứng thuốc theo phương thức cháo giá cạnh 3.10 tranh Quy trình cung ứng thuốc tại bệnh viện 7 - CHC - QK3 3.11 năm 2013 Cơ cấu phương thức cung ứng thuốc tại bệnh viện năm 3.12 2013 Tỷ lệ GTTT thuốc nội, thuốc ngoại bệnh viện sử dụng 3.13 năm 2013 Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú tại bệnh 3.14 viện Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh 3.15 viện 3.16 Hệ thống kho tại khoa Dược bệnh viện 7 - CHC - QK3 33 38 40 44 53 54 55 56 58 61 62 64 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng số Tên bảng 3.1 32 3.4 Cơ cấu nhân lực khoa Dược giai đoạn 2010 - 2013 Kinh phí sử dụng mua thuốc, hóa chất tại bệnh viện năm 2013 Nguồn cung ứng thuốc từ pha chế tại khoa Dược bệnh viện Bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện giai đoạn 2011 - 2013 3.5 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện giai đoạn 2011-2013 39 3.6 42 3.7 Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện 7 - CHC - QK3 năm 2013 Các gói thầu thuốc, hóa chất tại bệnh viện 7 - CHC QK3 năm 2013 3.8 Nội dung đánh giá sơ bộ hồ sơ dự thầu 48 3.9 Bảng so sánh giá 49 3.10 Kết quả đấu thầu tại bệnh viện 7 - CHC - QK3 năm 2013 52 3.11 56 3.12 Cơ cấu phương thức cung ứng thuốc tại bệnh viện năm 2013 Cơ cấu các nhóm thuốc bệnh viện 7-CHC-QK3 sử dụng năm 2013 3.13 Cơ cấu nguồn gốc thuốc bệnh viện sử dụng năm 2013 58 3.14 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo phân tích ABC tại bệnh viện năm 2013 59 3.15 Cơ cấu thuốc nhóm A bệnh viện sử dụng năm 2013 59 3.16 Cơ cấu thuốc nhóm A bệnh viện sử dụng theo tác dụng dược lý 60 3.17 Các nội dung quản lý sử dụng thuốc tại các khoa điều trị 68 3.2 3.3 Trang 35 36 37 47 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc sức khỏe toàn dân là chiến lƣợc hàng đầu của đa số các quốc gia trên thế giới trong đó có Việt nam. Bệnh viện với nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc y tế cho những ngƣời có nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế đã và đang góp phần to lớn vào việc thực hiện chiến lƣợc đó. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chất lƣợng của công tác khám chữa bệnh ngày càng đƣợc nâng cao. Những đóng góp quan trọng của ngành Dƣợc, từ sản xuất và cung ứng các dƣợc phẩm có chất lƣợng phục vụ công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe đến việc bảo đảm thuốc đƣợc sử dụng hợp lý, an toàn là những yếu tố hết sức quan trọng cho sự thành công của công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Việc cung ứng thƣờng xuyên,đầy đủ thuốc đảm bảo chất lƣợng, sử dụng thuốc an toàn đƣợc Đảng và Nhà nƣớc quan tâm sâu sắc đã trở thành hai mục tiêu chính trong Chính sách Quốc gia về thuốc đƣợc Chính phủ ban hành năm 1996. Cung ứng thuốc thƣờng xuyên, đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lƣợng và đồng thời đảm bảo sử dụng an toàn, hợp lý là nhiệm vụ trọng tâm của khoa Dƣợc bệnh viện [22]. Hiện nay, công tác cung ứng thuốc tại các bệnh viện đã có những thành công nhất định, cùng với việc thành lập Hội đồng thuốc và điều trị, công tác cung ứng và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn đã có tiến bộ rõ rệt. Công tác theo dõi tác dụng phụ của thuốc cũng đã đƣợc lãnh đạo các bệnh viện quan tâm đúng mức. Với việc triển khai công tác dƣợc lâm sàng, các khoa Dƣợc bệnh viện đã từng bƣớc vƣơn lên đảm nhiệm chức năng thông tin, tƣ vấn sử dụng thuốc đóng góp phần quan trọng vào công tác sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Tuy nhiên, tại bệnh viện công tác cung ứng thuốc vẫn bộc lộ nhiều bất cập, tỷ lệ sử dụng các thuốc sản xuất trong nƣớc còn thấp, các thuốc không thiết yếu đƣợc sử dụng với tỷ lệ cao,tình trạng lạm dụng kháng sinh, 1 vitamin…vẫn còn phổ biến [6]. Ngoài ra, dƣới tác động của cơ chế thị trƣờng, sự phong phú các mặt hàng mang tên biệt dƣợc, với nguồn kinh phí hạn hẹp dùng cho mua thuốc, cùng với việc thiếu thông tin mà chủ yếu là trong việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn về thuốc cũng ảnh hƣởng không nhỏ đến cung ứng thuốc bệnh viện. Bệnh viện 7 - Cục Hậu cần - Quân khu 3 đƣợc thành lập ngày 20/10/1950 là một bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến cuối của Quân khu 3. Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho cán bộ chiến sỹ lực lƣợng vũ trang của Quân khu 3 và các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng đóng quân trên địa bàn, các đối tƣợng BHYT, nhân dân địa phƣơng nơi đơn vị đóng quân. Là một bệnh viện tuyến 2 có mô hình bệnh tật phong phú, đa dạng, để hoàn thành nhiệm vụ cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời và đảm bảo chất lƣợng cho công tác khám chữa bệnh cần có những nghiên cứu đánh giá một cách toàn diện về công tác cung ứng thuốc tại bệnh viện. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên và mong muốn nâng cao chất lƣợng của công tác cung ứng thuốc tại bệnh viện 7 - Cục Hậu cần - Quân khu 3 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Khảo sát thực trạng cung ứng thuốc tại bệnh viện 7 - Cục Hậu cần - Quân khu 3 năm 2013” với mục tiêu: - Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện 7 - Cục Hậu cần - Quân khu 3. - Khảo sát hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện 7 - Cục Hậu cần - Quân khu 3 năm 2013 trên 4 nội dung: Lựa chọn thuốc, mua sắm thuốc, cấp phát thuốc, quản lý sử dụng thuốc. Từ kết quả của đề tài đƣa ra những đề xuất góp phần nâng cao chất lƣợng công tác cung ứng thuốc tại bệnh viện trong thời gian tiếp theo. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện Cung ứng thuốc trong bệnh viện là một nhiệm vụ chính trị trọng tâm của khoa Dƣợc. Mục tiêu của công tác cung ứng thuốc: - Đảm bảo cung ứng thƣờng xuyên và đầy đủ thuốc có chất lƣợng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh lý của bệnh viện. - Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu quả. - Cân bằng chi phí cho dùng thuốc trong bệnh viện. Theo WHO hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đƣợc diễn ra theo một chu trình khép kín bao gồm 4 bƣớc: Lựa chọn thuốc, mua sắm thuốc, cấp phát thuốc và giám sát sử dụng thuốc. Chu trình cung ứng thuốc đƣợc thể hiện theo sơ đồ sau: Lựa chọn thuốc Quản lý sửdụng thuốc Hỗ trợ quản lý Mua thuốc Cấp phát Hình 1.1. Sơ đồ chu trình cung ứng thuốc Bốn hoạt động của chu trình cung ứng thuốc không diễn ra độc lập mà có liên quan chặt chẽ với nhau, mỗi hoạt động đều dựa trên kết quả của hoạt động trƣớc đó và đồng thời cũng là nền tảng cho hoạt động kế tiếp. Hoạt động của chu trình cung ứng thuốc chịu sự tác động trực tiếp của Hội 3 đồng thuốc và điều trị đây là tổ chức đứng ra điều phối toàn bộ quá trình cung ứng thuốc tại bệnh viện nhằm đạt mục đích đảm bảo cho ngƣời bệnh đƣợc hƣởng chế độ chăm sóc tốt nhất với chi phí phù hợp thông qua việc xác định xem cần phải cung ứng loại thuốc nào, số lƣợng, giá cả ra sao và sử dụng nhƣ thế nào. 1.1.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là hoạt động đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc. Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại thuốc để cung ứng. Trong bệnh viện, chủng loại thuốc đƣợc thể hiện qua danh mục thuốc bệnh viện. Việc xây dựng danh mục thuốctạo tiền đề quan trọng cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tại các khoa lâm sàng. Quy trình xây dựng danh mục thuốc cần dựa trên việc cặp nhật danh mục thuốc thiết yếu, hƣớng dẫn danh mục thuốc và các hƣớng dẫn điều trị chuẩn, cần có những phân tích toàn diện về các yếu tố ảnh hƣởng đến nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện nhƣ: Mô hình bệnh tật, hƣớng dẫn điều trị các bệnh thƣờng gặp, trang thiết bị điều trị, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các nguồn lực tài chính, các yếu tố môi trƣờng, địa lý và di truyền.  Tiêu chí lựa chọn thuốc Tổ chức Y tế thế giới năm 1999 đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc nhƣ sau: - Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh. - Thuốc đƣợc chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng nhƣ sự ổn định về chất lƣợng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định. 4 - Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tƣơng đƣơng nhau về hai tiêu trí trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lƣỡng các yếu tố nhƣ hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng. - Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần phải so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị chứ không phải chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc. Khi mà các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi chọn cần phải tiến hành phân tích hiệu quả - chi phí. - Trong một số trƣờng hợp sự lựa chọn còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác nhƣ các đặc tính dƣợc động học hoặc cân nhắc những đặc điểm tại địa phƣơng nhƣ: Các trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. - Thuốc thiết yếu nên đƣợc bào chế ở dạng đơn chất. Những thuốc ở dạng đa chất phải có đủ cơ sở chứng minh liều lƣợng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị của một nhóm đối tƣợng cụ thể và có lợi thế vƣợt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. - Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung, tránh đề cập đến tên biệt dƣợc hoặc nhà sản xuất cụ thể [17].  Xây dựng và thực hiện danh mục thuốc bệnh viện Danh mục thuốc bệnh viện phải thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu. Việc thống nhất một cách rõ ràng các tiêu chí chọn lựa khi xây dựng danh mục thuốc là rất quan trọng và cần phải đƣợc thực hiện một cách bài bản nhằm tạo dựng giá trị của danh mục thuốc cũng nhƣ sự tin tƣởng của thầy thuốc kê đơn khi sử dụng danh mục thuốc đó. Xây dựng danh mục thuốc bệnh viện gồm 4 bƣớc sau: Bước 1: Lập một danh mục các vấn đề sức khỏe/ bệnh tật theo thứ tự ưu tiên điều trị trong bệnh viện và xác định phương án điều trị đầu tay cho từng trường hợp cụ thể. 5 Bước 2: Dự thảo, đưa ra lấy ý kiến đóng góp và hoàn thiện danh mục thuốc. Bước 3: Xây dựng các chính sách và hướng dẫn thực hiện Bước 4: Hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc và giám sát thực hiện [17].  Các cơ sở để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện  Mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của bệnh viện là các số liệu thống kê về bệnh tật trong một khoảng thời gian nhất định, số bệnh nhân vào điều trị, số ngày nằm điều trị trung bình và số các loại thuốc đã đƣợc sử dụng cho khối lƣợng bệnh nhân này. Tùy theo tuyến bệnh viện mà mô hình bệnh tật có thể thay đổi (do có liên quan tới kinh phí, kỹ thật điều trị). Mô hình bệnh tật tại bệnh viện là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện không chỉ xây dựng danh mục thuốc phù hợp mà còn làm cơ sở để bệnh viện hoạch định kế hoạch phát triển toàn diện trong tƣơng lai [15];[17].  Danh mục thuốc thiết yếu Là danh mục thuốc có đủ chủng loại đáp ứng yêu cầu chăm sóc y tế theo ƣu tiên của đại bộ phận ngƣời dân, danh mục thuốc thiết yếu đƣợc xây dựng dựa trên mô hình bệnh tật, bằng chứng về hiệu quả điều trị, độ an toàn và so sánh hiệu quả chi phí. Thuốc thiết yếu bao gồm các thuốc không thể thiếu trong hoạt động của hệ thống y tế, và nó phải đƣợc đảm bảo cả về mặt chất lƣợng, số lƣợng và thông tin với giá cả phải chăng. Tên thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu là tên gốc dễ nhớ, dễ biết, dễ lựa chọn, dễ sử dụng, dễ bảo quản, giá cả dễ chấp nhận, thuận tiện cho việc thông tin, việc đào tạo và bồi dƣỡng cán bộ và dễ quản lý. Theo Tổ chức y tế thế giới chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa khỏi 80% chứng bệnh thông thƣờng của ngƣời dân tại cộng đồng để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nhƣ vậy việc cung ứng thuốc 6 thiết yếu với giá cả hợp lý, chất lƣợng đảm bảo là một yêu cầu cấp thiết và là một trong những nội dung quan trọng của chính sách Quốc gia về thuốc [4];[13];[19].  Danh mục thuốc chủ yếu Danh mục thuốc chủ yếu là cơ sở pháp lý để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc cho đơn vị mình. Dựa trên mô hình bệnh tật của bệnh viện, kinh phí, điều kiện trang thiết bị và khả năng chuyên môn của từng bệnh viện để lựa chọn thuốc phù hợp phục vụ công tác khám chữa bệnh. Khuyến khích lựa chọn các thuốc của các doanh nghiệp sản xuất trong nƣớc đạt tiêu chuẩn GMP[5];[7].  Hướng dẫn điều trị chuẩn Hƣớng dẫn điều trị chuẩn hay còn gọi là phác đồ điều trị là một công cụ hiệu quả để tăng cƣờng kê đơn hợp lý. Hƣớng dẫn điều trị chuẩn chứa đựng các thông tin về đặc điểm lâm sàng, tiêu chí chẩn đoán, hƣớng điều trị bao gồm cả điều trị bằng thuốc và điều trị không bằng thuốc, là tài liệu hƣớng dẫn cho các thày thuốc thực hành những công việc không thể thiếu trong quá trình điều trị. Theo WHO một hƣớng dẫn thực hành về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: Hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế. Hƣớng dẫn điều trị chuẩn là căn cứ quan trọng để xây dựng một danh mục thuốc khoa học.Hƣớng dẫn điều trị chuẩn chỉ đƣa ra lời khuyên cho thày thuốc kê đơn, và không ai khác mà chính là thày thuốc kê đơn vẫn phải chịu trách nhiệm quyết định hƣớng điều trị phù hợp [17]. 1.1.2. Mua thuốc Mua sắm thuốc là một trong những khu vực nhạy cảm nhất trong lĩnh vực y tế. Một quá trình mua sắm thuốc hiệu quả là đảm bảo cung cấp đúng thuốc, đủ số lƣợng với giá cả hợp lý và tiêu chuẩn chất lƣợng đƣợc thừa nhận. Quá trình mua sắm thuốc đƣợc thực hiện theo một chu trình khép kín bao gồm các bƣớc sau: 7 Xác định nhu cầu, cân đối nhu cầu - kinh phí Chọn phƣơng thức mua Thu thập thông tin về sử dụng, đánh giá Chu trình mua thuốc Thanh toán Chọn nhàcung ứng Đặt hàng, theo dõi đơn đặt hàng Kiểm nhận thuốc và kiểm tra Hình 1.2. Chu trình mua sắm thuốc  Xác định nhu cầu sử dụng thuốc Xác định số lƣợng thuốc trong danh mục chính là xác định đƣợc nhu cầu để chuẩn bị cho quá trình mua thuốc đƣợc chủ động và đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời. Thông thƣờng, việc xác định nhu cầu thuốc thƣờng dựa vào lƣợng thuốc tồn trữ và lƣợng thuốc luân chuyển qua kho. Trên thực tế, để xác định nhu cầu thuốc, ngƣời ta thƣờng kết hợp các phƣơng pháp tính toán và ƣớc tính nhu cầu thuốc nhƣ sau: - Thống kê dựa trên số liệu sử dụng thuốc thực tế. - Dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế. - Dựa trên mô hình bệnh tật và hƣớng dẫn thực hành điều trị tại cơ sở. Ngoài ra khi xác định nhu cầu thuốc còn phải tính đến các yếu tố ảnh hƣởng nhƣ bệnh dịch, thời tiết, điều kiện kinh tế, sức khoẻ, trình độ chuyên môn, phác đồ điều trị, những tiến bộ trong khoa học và kỹ thuật điều trị mới, giá cả, sự xuất hiện các thuốc mới…[15].  Chọn phƣơng thức mua Ngay từ năm 1997, Bộ Y tế đã ban hành chỉ thị số 03/BYT-CT ngày 25/02/1997 về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý và dùng thuốc 8 tại bệnh viện, chỉ thị nêu rõ: “Việc mua bán thuốc phải thực hiện qua thể thức đấu thầu, chọn thầu, chỉ định thầu công khai theo quy định của Nhà nước”. Trong quá trình triển khai thực hiện, các văn bản hƣớng dẫn thực hiện công tác đấu thầu cung ứng thuốc tại bệnh viện không ngừng đƣợc bổ sung và hoàn thiện cho phù hợp với tình hình thực tế [1]. Để hƣớng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc tại các cơ sở y tế công lập có sử dụng nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nƣớc, liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ban hành các văn bản hƣớng dẫn: Thông tƣ số 20/2005/TTLT - BYT-BTC ban hành ngày 27/7/2005, thông tƣ liên bộ số 10/2007/TTLT - BYT-BTC ban hành 10/8/2007, và hiện nay công tác đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế có sử dụng nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nƣớc, nguồn quỹ BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác đƣợc thực hiện theo thông tƣ 01/2012/TTLTBYT-BTC ban hành ngày 19/01/2012. Thông tƣ 01/2012/TTLT-BYT-BTC quy định cấp phê duyệt kế hoạch đấu thầu mua thuốc: Bộ trƣởng, thủ trƣởng cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ (gọi tắt là thủ trƣởng cơ quan Trung ƣơng), Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng (gọi tắt là Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh) chịu trách nhiệm phê duyệt kế hoạch đấu thầu mua thuốc cho các đơn vị công lập thuộc phạm vi quản lý theo quy định hiện hành. Với cơ sở có Hội đồng quản trị thì chủ tịch Hội đồng quản trị hoặc Thủ trƣởng đơn vị ngoài công lập chịu trách nhiệm phê duyệt kế hoạch đấu thầu mua thuốc trong trƣờng hợp có ký hợp đồng tham gia khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế. Thông tƣ 01/2012/TTLT-BYT-BTC cũng quy định Thủ trƣởng đơn vị phê duyệt hồ sơ mời thầu, kết quả lựa chọn nhà thầu và có trách nhiệm thông báo kết quả lựa chọn nhà thầu theo các quy định hiện hành của pháp luật. 9  Các hình thức lựa chọn phƣơng thức mua * Đấu thầu rộng rãi: - Áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế có sử dụng nguồn kinh phí từ ngân sách Nhà nƣớc, nguồn quỹ bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác để mua thuốc, hóa chất, dịch truyền và vật tƣ y tế. - Đấu thầu rộng rãi không hạn chế số lƣợng nhà thầu tham dự. Đây là hình thức đƣợc áp dụng chủ yếu trong cung ứng thuốc. Trình tự nội dung phải thực hiện trong phương thức đấu thầu rộng rãi: - Lập kế hoạch đấu thầu mua thuốc. - Trình duyệt kế hoạch và phê duyệt kế hoạch đấu thầu. - Lập Hồ sơ mời thầu. - Kết quả lựa chọn nhà thầu. * Các hình thức mua khác: đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào giá cạnh tranh, mua sắm trực tiếp: Đƣợc áp dụng trong các trƣờng hợp đặc biệt. Để tránh xảy ra tình trạng thiếu thuốc gây ảnh hƣởng đến hoạt động chuyên môn, đơn vị áp dụng hình thức lựa chọn nhà thầu khác để mua thuốc với số lƣợng hạn chế. Thủ trƣởng đơn vị dựa vào quy mô thuốc cần mua để quyết định hình thức mua sắm phù hợp với các quy định của pháp luật về đấu thầu [11].  Chọn nhà cung ứng  Chọn nhà cung ứng thông qua đấu thầu Căn cứ để lựa chọn nhà cung ứng dựa trên cơ sở phân tích đánh giá các nhà cung ứng cũ, xem xét và đánh giá các nhà cung ứng mới về năng lực kinh doanh, năng lực tài chính và uy tín, thƣơng hiệu của nhà cung ứng. Bên cạnh đó, nhà cung ứng phải đảm bảo thoả mãn các yêu cầu về kỹ thuật, biện pháp cung ứng, thời hạn thực hiện hợp đồng… Với phƣơng thức mua theo đấu thầu rộng rãi, sau khi kết quả trúng thầu đã đƣợc phê duyệt, bên 10 mời thầu thông báo cho bên trúng thầu kết quả thầu bằng văn bản. Hai bên tiến hành thƣơng thảo hoàn thiện hợp đồng và tiến hành ký kết hợp đồng mua bán. Việc thƣơng thảo cần tập trung thống nhất các điều khoản thể hiện quyền và nghĩa vụ của các bên theo pháp lệnh hợp đồng kinh tế.  Cung ứng từ nguồn tự sản xuất, pha chế: Tại khoa Dƣợc các bệnh viện, tùy theo năng lực và điều kiện kỹ thuật cho phép có triển khai pha chế một số thuốc mang tính chất đặc thù phục vụ cho nhu cầu điều trị của bệnh viện.  Đặt hàng và theo dõi đơn đặt hàng Xác định nhu cầu thuốc của bệnh viện trong mỗi kỳ để xác định số lƣợng thuốc đặt hàng rất quan trọng. Việc xác định nhu cầu thuốc không những cần đảm bảo lƣợng dự trữ đủ cho hoạt động khám chữa bệnh, mà còn cần ở mức thấp nhất để giảm tối đa chi phí tồn trữ thuốc. Để xác định số lƣợng thuốc đặt hàng cho mỗi kỳ cần phải chú ý các thông số: - Mức tối thiểu: Là lƣợng thuốc dự trữ cần thiết phải có trong kho. - Mức đặt hàng: Là số lƣợng sẽ mua trong kỳ. - Mức tối đa: Là lƣợng thuốc tối đa có thể chứa trong kho. Các mức này cần phải định kỳ xét duyệt lại và rút kinh nghiệm để lên kế hoạch cho kỳ kế tiếp. Bên đặt hàng phải giám sát đơn đặt hàng về số lƣợng thuốc, chủng loại, chất lƣợng, giá cả, tiến độ giao hàng nhƣ đã quy định trong hợp đồng.  Nhận thuốc và kiểm nhập Sau khi có kết quả đấu thầu, bệnh viện tiến hành ký kết hợp đồng nguyên tắc với bên cung ứng và thực hiện mua thuốc theo hợp đồng đã ký. Nội dung của hợp đồng có các điều khoản quy định rõ nội dung công việc, chất lƣợng hàng hóa, nghĩa vụ và quyền lợi của mỗi bên. Hợp đồng quy định rõ địa điểm giao hàng (thƣờng là giao hàng đến tận kho thuốc của 11