BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THU HIỀN
KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ LIPID MÁU, CHỈ SỐ FMD
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 MỚI
PHÁT HIỆN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ STATIN
CÓ PHỐI HỢP EZETIMIBE
Chuyên ngành : Nội tiết
Mã số
: 62720145
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. HOÀNG TRUNG VINH
2. TS. NGUYỄN VINH QUANG
Phản biện 1:
PGS.TS. VŨ THỊ THANH HUYỀN
Phản biện 2:
GS.TS. NGUYỄN HẢI THỦY
Phản biện 3:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ PHI NGA
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
tại Học viện Quân y, vào hồi....... ngày..... tháng...... năm 2018.
Có thể tìm luận án tại thư viện:
+ Thư viện Quốc gia
+ Thư viện Học viện Quân y
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu vừa là yếu tố nguy cơ đồng thời là nguyên
nhân hình thành xơ vữa động mạch (XVĐM). Bên cạnh đó, rối loạn
lipid máu vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của kháng insulin.
Chính vì vậy rối loạn lipid máu cũng chính là một trong những mục
tiêu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Đo chỉ số FMD (FMD: Flow mediated dilation) là phương pháp có
độ tin cậy cao, được sử dụng trong thực hành lâm sàng nhằm khảo sát
xơ vữa động mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng.
Trong điều trị rối loạn lipid máu, statin vẫn là thuốc lựa chọn đầu
tiên. Tuy nhiên, nếu sử dụng đơn trị thì tỷ lệ đạt mục tiêu còn thấp.
Ezetimibe là thuốc giảm cholesterol máu thông qua cơ chế ức chế
protein vận chuyển cholesterol NPC1L1 ở niêm mạc ruột non. Ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có tăng hoạt động của protein này. Bên cạnh
đó có mối liên quan giữa giảm tổng hợp cholesterol ở gan và tăng hấp
thu cholesterol ở ruột. Vì vậy, ezetimibe là thuốc đã chứng minh lợi ích
điều trị khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với statin. Tại Việt Nam,
ezetimibe được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu từ năm
2012, tuy vậy chưa có báo cáo về phương thức và hiệu quả sử dụng ở
bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm một số yếu tố nguy cơ, rối loạn lipid máu và
chỉ số FMD (FMD: Flow mediated dilation) động mạch cánh tay ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện.
2. Đánh giá kết quả can thiệp của liệu pháp statin kết hợp với
ezetimibe trên rối loạn lipid máu, yếu tố nguy cơ và chỉ số FMD ở nhóm
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện có rối loạn lipid máu.
2
Đóng góp mới của luận án
+ Xác định được đặc điểm RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2 mới phát
hiện theo đó tỷ lệ tăng non-HDL-c chiếm tỷ lệ cao nhất.
+ Khảo sát biến đổi chỉ số FMD ở BN ĐTĐ týp 2 có RLLP máu
ngay tại thời điểm mới phát hiện bệnh.
+ Áp dụng khuyến cáo để điều chỉnh phác đồ điều trị RLLP máu
ở BN ĐTĐ týp 2 mới phát hiện sau 4 tuần điều trị chưa đạt mục tiêu
hoặc không dung nạp thuốc với biện pháp tăng liều statin hoặc sử
dụng phối hợp ezetimibe điều trị RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2 mới
phát hiện.
+ Khẳng định được hiệu quả của các biện pháp điều trị RLLP máu
đã áp dụng cả trên các thông số lipid máu cũng như chỉ số FMD
trước và sau điều trị 6 tuần.
Bố cục của luận án
Luận án gồm 122 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan:
32 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang; Kết quả
nghiên cứu: 31 trang; Bàn luận: 29 trang; Những hạn chế của đề tà 1;
Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; Luận án có 47 bảng, 11 biểu
đồ, 10 hình vẽ, 138 tài liệu tham khảo (cụ thể 23 tài liệu Tiếng Việt,
115 tài liệu Tiếng Anh).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường týp 2 và bệnh lý mạch máu lớn
Cứ 6 giây lại có 1 người chết do ĐTĐ trong đó tử vong do nguyên
nhân tim mạch đứng hàng đầu.
1.1.1. Kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta trong cơ
chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2
+ Kháng insulin. Hậu quả gây ra chuỗi rối loạn chuyển hóa gồm:
tăng glucose, RLLP, THA... Đây đều là những nguy cơ tiềm tàng,
góp phần xuất hiện ĐTĐ và những biến chứng tim mạch sau này.
3
+ Rối loạn chức năng tế bào bêta: Rối loạn lipid gây tình trạng
độc lipid cũng là nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào β.
1.1.2. Mối liên quan giữa đái tháo đường týp 2 và bệnh lý mạch
máu lớn
Ở BN ĐTĐ týp 2 có nhiều YTNC tác động đến mạch máu và khởi
phát tình trạng XVĐM như: RLLP, béo phì, cường insulin và kháng
insulin, tăng glucose máu …
1.2. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.2.1. Dịch tễ học rối loạn lipid ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Tỷ lệ RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2 cao ( khoảng > 65%). Tuy
nhiên, trên thực tế hiệu quả kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ còn thấp.
Tại Việt Nam tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-c là 40,1%.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh rối loạn lipid ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2
Tăng FFA trong kháng insulin sẽ dẫn đến tăng tổng hợp TG, apo
B, VLDL tại gan. Tăng hoạt tính của LPL, CETP làm tăng trao đổi
TG và CE giữa VLDL với tiểu phân HDL và LDL, sau đó TG trong
các tiểu phân này sẽ tiếp tục được thủy phân. Các tiểu phân HDL và
LDL sẽ trở thành HDL nhỏ và LDL nhỏ. HDL nhỏ dễ dàng thải qua
thận dẫn đến giảm nồng độ HDL-c. Thêm vào đó, apo-A1 dễ dàng bị
đào thải qua thận dẫn đến giảm nồng độ của HDL.
1.2.3. Hậu quả của rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2
+ Rối loạn lipid máu vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của
kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta.
+ Tác động lên nội mạc, khởi phát quá trình xơ vữa động mạch.
4
1.2.4. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.2.4.1. Mục tiêu điều trị dựa theo các nghiên cứu và khuyến cáo.
BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao: LDL-c cần đạt < 1,8
mmol/l, mục tiêu thứ 2 là non-HDL-c < 2,6 mmol/l và Apo B < 2
mmol/l. Các BN ĐTĐ týp 2 khác: LDL-c < 2,6 mmol/l, mục tiêu
thứ 2 là non-HDL-c < 3,4mmol/l và ApoB < 2,6mmol.
1.2.4.2. Khuyến cáo các bước để đạt LDL-c mục tiêu ESC 2011 [14]:
Điều trị RLLP máu bao gồm điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc.
- Ước tính các YTNC TM, xác định mục tiêu LDL-c.
- Chọn statin khởi trị, tăng liều để đạt mục tiêu.
- Nếu không đạt mục tiêu: Có thể phối hợp thuốc statin + ức chế
hấp thu cholesterol (ezetimibe) hoặc tách acid mật.
- Nếu không dung nạp statin: Dùng thuốc ức chế hấp thu
cholesterol hoặc tách acid mật hoặc Acid nicotinic.
1.2.4.5. Đánh giá theo dõi điều trị
+ Đánh giá thông số lipid máu 4 - 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị
thuốc. Và cứ sau 4-12 tuần đánh giá lại hiệu quả để điều chỉnh thuốc
cho đến khi đạt mục tiêu.
+ Đánh giá tính an toàn thuốc: Dựa vào GOT, GPT, CK.
1.2.5. Sử dụng ezetimibe điều trị rối loạn lipid máu
Cơ chế tác dụng: Ezetimibe ức chế hoạt động Niemann-Pick
C1-Like 1 (NPC1L1)- là chất vận chuyển cholesterol từ đó làm:
Giảm vận chuyển cholesterol từ ruột đến gan, tăng biểu lộ thụ thể
LDL tại gan và giảm phần tử cholesterol gây xơ vữa mạch máu.
Chỉ định, chống chỉ định: Ezetimibe kết hợp với statin hoặc
fibrat hoặc dùng đơn độc được chỉ định như điều trị hỗ trợ chế độ ăn
kiêng để giảm lượng CT, LDL-c, Apo B, TG và tăng HDL-c. Chống
5
chỉ định: BN suy gan vừa hoặc nặng (điểm Child-Pugh > 7), viêm tụy,
không dùng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, BN dưới 10 tuổi.
Liều lượng: Sử dụng 10 mg ezetimibe mỗi ngày, đơn trị hoặc
phối hợp với statin hoặc fenofibrate. Tác dụng không mong muốn:
Ezetimibe dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn.
1.3. Biến đổi của lớp nội mạc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1.3.1. Chức năng nội mạc mạch máu bình thường
Nội mạc mạch máu được xem là “cơ quan” đầu tiên và quan trọng
chống lại sự phát triển của XVĐM do có vai trò quan trọng trong
điều hoà trương lực mạch máu mà còn đảm bảo sự hằng định nội mô,
tạo nên một bề mặt nội mạc không sinh huyết khối, dự phòng phản
ứng viêm và tăng sinh mạch.
1.3.2. Rối loạn chức năng nội mạc và các yếu tố ảnh hưởng đến
chức năng nội mạc mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Trong bệnh ĐTĐ, vai trò của tăng glucose máu gây: stress oxy
hóa, hoạt hóa protein kinase C (PKC), quá trình glycat hóa và các sản
phẩm cuối cùng AGE, vai trò của kháng insulin, vai trò của tăng lipid
máu, tăng giải phóng FFA gây phản ứng trao đổi chất có hại trong tế
bào nội mô, kích hoạt hệ thống viêm, hậu quả làm suy giảm chức
năng nội mạc, tăng co mạch, tăng viêm. Bên cạnh đó các tố như:
THA, tuổi, thuốc lá, MAU, mãn kinh, tăng homocystein, MAU...
ảnh hưởng tới rối loạn chức năng nội mạc.
1.3.3. Các phương pháp đánh giá chức năng nội mạc mạch máu
Có các phương pháp sinh hóa gián tiếp, xâm nhập trực tiếp và
không xâm nhập. Trong đó đo FMD là phương pháp không xâm nhập
với nhiều ưu điểm, được áp dụng trong thực hành lâm sàng. Nguyên
lý: là dùng lực đè (shear stress) lên nội mạc, kích thích nội mạc
phóng thích NO gây giãn mạch, gọi là giãn mạch qua trung gian dòng
6
chảy FMD. Đường kính động mạch trước và sau kích thích được đo
bằng siêu âm, từ đó có thể tính được độ giãn của mạch máu.
1.3.4. Các phương pháp điều trị nhằm cải thiện chức năng nội mạc
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
+ Phương pháp không dùng thuốc: Giảm cân, hạn chế muối, luyện tập.
+ Phương pháp dùng thuốc: Thuốc chẹn kênh calci; chẹn beta
giao cảm; ức chế hệ renin-angiotensin; statin; Thuốc cải thiện kháng
insulin; giảm cholesterol máu; Thuốc Erythropoietin (EPO; Các điều
trị làm tăng số lượng tế bào có nguồn gốc nội mạc; Phối hợp thêm
các thuốc chống oxy hóa như acid lipoic, omega-3 fatty acids; bổ
sung vit C, E; … góp phần cải thiện chức năng nội mạc.
1.4. Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
+ Nguyễn Hải Thủy và Võ Bảo Dũng (2011); Nguyễn Hồng
Hạnh (2004); Meyer MF và cs (2008): FMD ở BN ĐTĐ thấp hơn
có ý nghĩa so với nhóm chứng; ở BN ĐTĐ có RLLP máu giảm hơn
so BN ĐTĐ không RLLP.
+ Tsunoda T (2013) điều trị RLLP máu bằng ezetimibe sau 12
tuần giảm có ý nghĩa các lipoprotein sinh xơ vữa, cải thiện chuyển
hóa glucose và kháng insulin.
+ Yunoki K và cs (2011) sử dụng 10mg ezetimibe trong 4 tuần. Kết
quả: Cải thiện các thông số lipid máu, cải thiện FMD (p < 0,05).
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 267 đối tượng chia làm 3 nhóm: nhóm chứng khỏe mạnh
(N1, n = 56) không ĐTĐ, không RLLP; nhóm chứng bệnh (N2, n = 45)
7
BN ĐTĐ týp 2 phát hiện lần đầu, không RLLP; nhóm nghiên cứu
(N3, n = 267) BN ĐTĐ týp 2 phát hiện lần đầu, có RLLP.
Bệnh nhân nghiên cứu điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết
trung ương từ tháng 12/2012 đến tháng 12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tương ứng với 2 mục tiêu, do vậy các đối tượng nghiên cứu phải
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho mỗi mục tiêu khác nhau.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. Các đối tượng không thỏa mãn các tiêu
chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, so
sánh với nhóm chứng, kết hợp theo dõi dọc sau điều trị.
2.2.2. Xác định cỡ mẫu
* Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả (mục tiêu 1).
+ Cỡ mẫu xác định tỷ lệ RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2.
n=
Z21-α/2 x p (1 - p)
(p.ε)2
Trong đó n: Cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiên cứu).
α: Mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%).
Z1-α/2: là hệ số tin cậy với mức α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96.
p: tỷ lệ RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2 (ước tính bằng 0,65).
ε: Giá trị tương đối thường chọn 0,1 0,4 (ε = 0,1).
Tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu: n = 134 (1*)
+ Cỡ mẫu xác định giá trị trung bình FMD ở BN ĐTĐ týp 2.
n Z (21 / 2)
2
( x )2
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiên cứu).
8
α: Mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%).
Z1-α/2: là hệ số tin cậy với mức α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96.
: Phương sai của nghiên cứu trước (ước tính bằng 4,27).
x: Trung bình của nghiên cứu trước (ước tính bằng 6,04).
ε: Khoảng sai lệch mong muốn giữa chỉ số FMD thu được từ mẫu
nghiên cứu và nghiên cứu trước, thường chọn 0,1 0,4 (ε = 0,1).
Tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu: n = 191 (2*)
Kết hợp (1*) và (2*): cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 1 là 191.
Thực tế số lượng BN thu nhận là n = 267.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Quy trình lựa chọn đối tượng phục vụ mục tiêu 1
Bước 1: Khám sàng lọc, lựa chọn những đối tượng nghiên cứu.
Bước 2: Khám lâm sàng, XN các chỉ số phục vụ nghiên cứu.
Bước 3: Đo FMD
Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng,
làm XN sinh hóa máu, nước tiểu, đo FMD. Các số liệu này được thu
thập tại lần khám ban đầu (lần khám 1) và lưu bệnh án theo dõi.
2.2.4.2. Quy trình phục vụ mục tiêu 2
Bước 1: Các BN thuộc nhóm nghiên cứu (N3) và đáp ứng tiêu
chuẩn loại trừ thuộc nhóm can thiệp sẽ tiến hành điều trị bệnh ĐTĐ
theo khuyến cáo và RLLP máu bằng statin (simvastatin 10 mg/ngày).
Bước 2: Sau 4 tuần những BN ở nhóm can thiệp được đánh giá
(lần khám 2): Những BN gặp tác dụng không mong muốn khi dùng statin
được chuyển dùng ezetimibe 10mg/ngày (PN1) còn những BN chưa
đạt mục tiêu LDL-c chia ngẫu nhiên thành 2 PN: bao gồm tăng liều
statin (simvastatin 20mg/ngày - PN2) hoặc phối hợp ezetimibe
(simvastatin 10mg/ngàyvà ezetimibe 10 mg/ngày- PN3).
Bước 3: Theo dõi BN trong quá trình nghiên cứu 6 tuần.
9
Tất cả BN nghiên cứu đều được tư vấn chi tiết kiến thức liên quan
đến quá trình sử dụng thuốc. Nếu trong quá trình điều trị có những
tác dụng ngoại ý nghi liên quan đến thuốc điều trị RLLP máu có thể
trao đổi qua điện thoại hoặc trực tiếp đến gặp bác sỹ.
Bước 4: Đánh giá sau 6 tuần điều trị (lần khám 3) Những BN tuân
thủ điều trị, liên tục 6 tuần được coi là hoàn thành nghiên cứu.
Tại lần khám thứ 2, 3 các BN thuộc PN 1, 2, 3 đều được hỏi bệnh,
khám lâm sàng, làm xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, đo FMD
giống lần khám 1.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, các chỉ số nhân trắc, sinh
hóa máu, nước tiểu đo MAU, đo FMD.
2.2.6. Đánh giá hiệu quả điều trị: dựa trên các biến đổi chỉ số lipid
máu và một số chỉ số hóa sinh khác, kết quả thăm dò FMD và độ an
toàn khi sử dụng thuốc.
2.2.8. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và thuật toán thống
kê y học.
Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không gây nguy hiểm cho
người bệnh.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi trung bình 54,9 ± 7,5; tỷ lệ nữ/nam là 1,3; giá trị trung
bình BMI là 23,3 ± 2,5; Vòng eo 85,2 ± 6,3; BN có thừa cân và béo
phì 55,8%, tăng VE 51,7%, hút thuốc lá 11,6%, THA 12%, MAU (+)
12,7%, tăng hs-CRP 35,2%.
+ Giá trị trung bình HOMA2-IR tăng, HOMA2-%B và HOMA2%S giảm khi so sánh với nhóm chứng bệnh và chứng thường.
10
+ Ở nhóm BN ĐTĐ có RLLP phát hiện lần đầu có tới 63,3%
kháng insulin, 73% BN giảm chức năng tế bào β, 61% BN giảm nhạy
cảm insulin. Khác biệt không có ý nghĩa với nhóm chứng bệnh.
3.2. Đặc điểm rối loạn lipid máu của đối tượng nghiên cứu
+ Tỷ lệ rối loạn thường gặp nhất: tăng non HDL-c (93,6), tăng LDL-c
(88,4%), tăng TG (79,4%). Tỷ lệ giảm HDL-c thấp nhất (58,1%).
+ Tỷ lệ BN có rối loạn ≥ 3 chỉ số chiếm tỷ lệ cao nhất (64,1%).
+ Rối loạn lipid kiểu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (67,4%).
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu với THA
THA
Không
Có
p
Chỉ số (mmol/l)
(n = 235)
(n = 32)
Cholesterol
5,69 ± 0,97
5,66 ± 1,16
> 0,05
Triglycerid
2,58 ± 1,55
3,86 ± 2,26
< 0,001
HDL-c
1,06 ± 0,22
1,04 ± 0,29
> 0,05
LDL-c
3,59 ± 0,91
2,93 ± 0,99
< 0,001
Non- HDL-c
4,66 ± 0,99
4,59 ± 1,13
> 0,05
+ Ở BN ĐTĐ có THA, nồng độ TB của TG lớn hơn so với không THA.
+ Nồng độ TB của LDL-c ở BN có THA thấp hơn so với không THA.
+ Nồng độ TB của CT, HDL-c, non-HDL-c liên quan không có ý
nghĩa với tình trạng có hay không có THA.
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu với MAU
(+)
(-)
MAU
p
Chỉ số (mmol/l)
(n = 76)
(n = 191)
Cholesterol
5,83 ± 1,06
5,64 ± 0,96
> 0,05
Triglycerid
3,20 ± 2,23
2,55 ± 1,40
< 0,05
HDL-c
1,04 ± 0,24
1,04 ± 0,29
> 0,05
LDL-c
3,57 ± 0,82
3,48 ± 0,98
> 0,05
Non- HDL-c
4,78 ± 1,03
4,60 ± 0,99
> 0,05
+ BN ĐTĐ có MAU (+), nồng độ TB của TG cao hơn so với BN
không có MAU.
+ Nồng độ TB của CT, HDL-c, LDL-c, non-HDL-c liên quan
không có ý nghĩa với có hay không có MAU.
11
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu và HbA1c
HbA1c (%)
≥ 7,0
< 7,0
p
Chỉ số (mmol/l)
(n = 170)
(n = 97)
Cholesterol
5,69 ± 0,94
5,69 ± 1,08
> 0,05
Triglycerid
2,72 ± 1,56
2,75 ± 1,93
> 0,05
HDL-c
1,02 ± 0,22
1,08 ± 0,36
> 0,05
LDL-c
3,68 ± 0,91
3,21 ± 0,91
< 0,001
Non- HDL-c
4,67 ± 0,94
4,61 ± 1,12
> 0,05
+ Nồng độ LDL-c ở BN HbA1c ≥ 7 cao hơn BN có HbA1c < 7.
+ Nồng độ CT, TG, HDL-c, non-HDL-c liên quan không có ý
nghĩa với HbA1c.
3.3. Đặc điểm fmd của đối tượng nghiên cứu
3.3.1. Đặc điểm FMD động mạch cánh tay của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.15. So sánh FMD ở nhóm bệnh và nhóm chứng
FMD%
p
Nhóm
Số lượng
( X ± SD)
N1
56
9,98 ± 2,94
1-2 > 0,05
N2
45
9,08 ± 2,75
1-3; 2-3 < 0,001
N3
267
7,17 ± 2,32
+ GTTB FMD ở BN nghiên cứu thấp nhất.
+ GTTB FMD giữa nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh
khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.16. Tỷ lệ giảm FMD ở các nhóm nghiên cứu.
Lấy giá trị < X - 1SD của nhóm chứng khỏe mạnh được đánh giá là
giảm FMD. Vì vậy giá trị FMD < 7,04 % được coi là giảm FMD.
FMD < 7,04%
FMD ≥ 7,04%
Đối tượng
n
%
n
%
N1 (n = 56) (1)
8
14,3
48
85,7
N2 (n = 45) (2)
12
26,7
33
73,3
N3 (n = 267) (3)
145
54,3
122
45,7
p
1-2 ; 1-3; 2-3 < 0,001
Tỷ lệ giảm FMD ở nhóm nghiên cứu nhiều hơn so với nhóm
chứng bệnh và chứng khỏe mạnh.
12
3.3.2. Mối liên quan FMD và yếu tố nguy cơ ngoài lipid
Bảng 3.20. Tương quan đơn biến giữa FMD với yếu tố nguy cơ ngoài lipid.
Chỉ số
Tuổi
HATâm thu
HA tâm trương
BMI
Chu vi vòng eo
Glucose máu
Insulin
HbA1c
HOMA2-IR
hs-CRP
MAU
Hệ số r
-0,1
-0,02
-0,33
-0,04
-0,26
-0,25
-0,3
-0,334
-0,22
-0,12
-0,22
p
> 0,05
> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
< 0,01
< 0,05
< 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
Phương trình tương quan
FMD = 15,20 - 0,097 * HATT
FMD = 17,03 - 0,11 * Eo
FMD = 9,29 - 0,17 * Glucose
FMD = 8,95 - 0,017 * Insulin
FMD = 10,63 – 0,45 * HbA1c
FMD = 8,65 - 0,30 * HOMA2-IR
FMD = 8,59 - 0,05 * MAU
FMD có tương quan nghịch, mức độ ít tới vừa với VE, glucose
máu lúc đói, HOMA2-IR, MAU; HA tâm trương, insulin, HbA1c.
FMD không tương quan với tuổi, HA tâm trương, BMI, hs-CRP.
Bảng 3.21. Tương quan đa biến giữa FMD với một số YTNC ngoài lipid
Thông số
Tuổi
Eo
HA tâm thu
Glucose
HbA1c
Insulin
HOMA2-IR
hs-CRP
MAU
r
-0,014
-0,261
-0,109
-0,171
-0,334
-0,294
-0,154
-0,176
-0,220
p
0,888
< 0,05
0,648
0,388
< 0,01
< 0,01
0,067
0,104
< 0,05
Trong phân tích hồi quy đa biến (các yếu tố ngoài lipid) cho thấy VE,
insulin, HbA1c, MAU là các yếu tố có ảnh hưởng quan trọng lên FMD.
3.3.3. Mối liên quan FMD với lipid máu
Bảng 3.22. Tương quan của FMD với thành phần lipid máu
Chỉ số (mmol/l)
Cholesterol
Triglycerid
HDL-c
LDL-c
Non-HDL-c
Hệ số r
-0,31
-0,25
-0,11
-0,38
-0,14
p
< 0,01
< 0,05
> 0,05
< 0,01
>0,05
Phương trình tương quan
FMD = 11,59 - 0,72 * CT
FMD = 8,84 - 0,42 * TG
FMD = 10,49- 0,84 * LDL-c
13
FMD có tương quan nghịch, chặt chẽ với CT, TG, LDL-c.
3.4. Đánh giá kết quả điều trị
Nghiên cứu trên 267 BN ĐTĐ týp 2 mới phát hiện có RLLP máu
có 180 BN đủ điều kiện nhóm can thiệp. Sau 4 tuần điều trị RLLP
máu bằng 10 mg simvastatin có 146 BN không đạt mục tiêu hoặc có
phản ứng phụ với statin. Theo dõi điều trị 146 BN này trong 6 tuần
còn lại 136 BN hoàn thành nghiên cứu ở 3 phân nhóm với đặc điểm:
- Cả 3 PN đều tương đồng về tuổi, giới, vòng eo, nồng độ HbA1c,
hs-CRP, MAU, chỉ số HOMA2-IR, %B, S, lipid máu trước can thiệp.
- Tỷ lệ dùng thuốc điều trị tăng glucose tương đương ở cả 3 PN.
3.4.1 Kết quả can thiệp sau 6 tuần
Bảng 3.29+3.30+3.31+3.32: So sánh biến đổi trước- sau điều trị của
glucose, HbA1c, hs-CRP.
% thay
Chỉ số
Trước
Sau
p
đổi
Glucose lúc
đói
(mmol/l)
HbA1c
(%)
hs-CRP
(mg/dl)
HOMA2IR
HOMA2S
HOMA2%B
PN1 (n = 31)
8,21 ± 1,51
7,09 ± 1,09
- 13,64
< 0,05
PN2 (n = 54)
PN3 (n = 51)
8,29 ± 2,09
8,91 ± 2,67
6,84 ± 1,82
6,91 ± 2,19
- 17,49
- 22,45
< 0,001
< 0,001
PN1 (n = 31)
PN2 (n = 54)
7,50 ± 0,88
7,72 ± 1,34
6,74 ± 0,58
6,39 ± 1,86
-10,13
-15,14
< 0,001
< 0,05
PN3 (n = 51)
7,83 ± 1,48
6,57 ± 1,61
-16,09
< 0,05
PN1 (n = 31)
PN2 (n = 54)
2,16 ± 1,55
3,63 ± 4,06
1,66 ± 1,21
2,25 ± 3,07
- 23,15
- 38,02
> 0,05
< 0,001
PN3 (n = 51)
PN1 (n = 31)
3,05 ± 5,31
2,86 ± 1,78
2,04 ± 4,99
2,77 ± 1,51
- 33,11
-3,15
< 0,001
> 0,05
PN2 (n = 54)
PN3 (n = 51)
2,94 ± 2,32
2,39 ± 1,45
2,37 ± 1,35
1,77 ± 0,61
-19,39
-25,94
> 0,05
< 0,05
PN1 (n = 31)
PN2 (n = 54)
60,6 ± 69,9
50,5 ± 27,9
51,3 ± 35,3
56,4 ± 32,7
+15,35
+11,68
> 0,05
> 0,05
PN3 (n = 51)
PN1 (n = 31)
53,8 ± 24,9
65,4 ± 27,0
63,5 ± 22,7
94,8 ± 42,9
+18,03
+44,95
< 0,05
< 0,001
PN2 (n = 54)
PN3 (n = 51)
66,7 ± 35,9
63,6 ± 25,7
99,9 ± 48,6
90,1 ± 48,5
+49,78
+41,67
< 0,001
< 0,05
14
+ Sau 6 tuần can thiệp, đều có giảm có ý nghĩa các chỉ số glucose,
HbA1c, hs-CRP ở cả 3 PN so với trước điều trị.
+ Chỉ số HOMA2-IR ở PN3 giảm có ý nghĩa so với trước điều trị, 2
PN còn lại khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị.
+ Chỉ số HOMA2-S ở PN3 tăng so với trước điều trị, 2 PN còn lại
cũng có cải thiện so với trước điều trị (p > 0,05).
+ Chỉ số HOMA-% B đều tăng so với trước điều trị.
3.4.2. Kết quả can thiệp trên các thông số lipid, FMD ở 3 phân nhóm
Bảng 3.33+3.34+3.35+3.36+3.37 Hiệu quả trên các thông số lipid
Chỉ số
Trước
Sau
Cholesterol (mmol/l)
% thay đổi
pts
PN1 (n = 31)(1)
5,65 ± 0,66
4,37 ± 0,79
-22,25
< 0,001
PN2 (n = 54)(2)
PN3 (n = 51)(3)
5,88 ± 0,85
5,98 ± 0,81
4,16 ± 0,86
4,15 ± 1,07
< 0,001
< 0,001
p
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
-28,23
-29,50
1-2; 2-3
> 0,05
1-3 < 0,05
-7,47
-15,32
-27,56
1-2; 2-3
> 0,05
1-3 < 0,05
< 0,05
< 0,05
<0,001
+18,09
+25,52
+30,41
1-2; 2-3
> 0,05
1-3 < 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,001
-22,68
-41,61
-53,26
1-2; 1-3; 2-3
< 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,001
-30,92
-40,16
-41,78
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,001
PN1 (n = 31)(1)
PN2 (n = 54)(2)
PN3 (n = 51)(3)
p
PN1 (n = 31)(1)
PN2 (n = 54)(2)
PN3 (n = 51)(3)
p
PN1 (n = 31)(1)
PN2 (n = 54)(2)
PN3 (n = 51)(3)
So sánh (p)
PN1 (n = 31)(1)
PN2 (n = 54)(2)
PN3 (n = 51)(3)
p
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
Triglycerid (mmol/l)
2,07 ± 0,83
1,75 ± 0,71
2,27 ± 0,87
1,78 ± 0,76
2,25 ± 0,54
1,55 ± 0,57
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
HDL-c (mmol/l)
0,96 ± 0,14
1,13 ± 0,22
0,99 ± 0,18
1,24 ± 0,31
0,93 ± 0,12
1,17 ± 0,31
1-2; 2-3
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
> 0,05
1-3 < 0,05
LDL-c (mmol/l)
3,73 ± 0,60
2,89 ± 0,63
3,93 ± 0,99
2,22 ± 0,69
3,99 ± 0,61
1,84 ± 0,65
1-2; 1-3; 2-3
1-2; 1-3; 2-3
> 0,05
< 0,05
Non-HDL-c (mmol/l)
4,69 ± 0,68
3,24 ± 0,77
4,88 ± 0,91
2,92 ± 0,95
5,05 ± 0,77
2,94 ± 1,04
1-2; 1-3; 2-3
1-2;1-3 < 0,05
> 0,05
2-3 > 0,05
15
Đều có cải thiện các thông số lipid trước và sau điều trị ở cả 3
BN. Tuy nhiên, giảm LDL- c ở PN3 là 53,26% cao hơn so 2 PN còn
lại ( p < 0,05). Ở PN1 việc cải thiện các thông số là thấp nhất.
Bảng 3.38. So sánh tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị rối loạn lipid
máu giữa các phân nhóm
PN1
(n = 31)
PN2
(n = 54)
n
%
n
%
n
%
LDL-c
< 2,6 mmol/l
23
74,2
49
90,7
51
100
Non-HDL-c
< 3,3 mmol/l
28
90,3
44
81,4
41
80,4
Đạt mục tiêu
PN3
(n = 51)
p
1-2;2-3
> 0,05
1-3 < 0,05
1-2;1-3;2-3
> 0,05
+ Số bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c ở PN 1 thấp hơn 2 PN còn lại,
còn ở 2 PN 2 và 3 là tương đương nhau. 100% số bệnh nhân ở PN3 đạt
mục tiêu LDL-c. Ở PN1, tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-c là 74,2% và tỷ lệ này
ở PN2 là 90,7%.
+ Số bệnh nhân đạt mục tiêu non-HDL-c ở 3 PN không khác biệt.
Tỷ lệ đạt non-HDL-c ở PN1 là 90,3% cao hơn không có ý nghĩa
thống kê so với PN2 và 3.
Bảng 3.39. Thay đổi FMD trước và sau điều trị
Phân nhóm
Trước
Sau
% thay đổi
p
PN1 (n = 31)
8,72 ± 3,14
9,13± 3,74
+4,7
> 0,05
PN2 (n = 54)
6,87 ± 2,04
7,92 ± 2,59
+15,28
< 0,05
PN3 (n = 51)
7,27 ± 2,37
7,94 ± 2,96
+9,22
> 0,05
FMD tăng ở 3 PN, tuy nhiên chỉ ở PN2 sự khác biệt mới có ý
nghĩa thống kê.
16
3.4.3. Đánh giá tính an toàn, tác dụng ngoại ý
Bảng 3.41. Tỷ lệ các tác dụng phụ về cơ năng ở cả 3 phân nhóm
PN1
PN2
PN3
(n = 31)
(n = 54)
(n = 51)
Đau đầu, đau ngực
0
0
0
Đau cơ
0
0
0
Rối loạn tiêu hóa
0
0
0
Đầy bụng
1 (3,22%)
1 (1,85%)
1 (1,9%)
Nổi mẩn ngứa
0
0
0
Dấu hiệu cơ năng
Không có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng nào. Chỉ gặp tác dụng bất
lợi nhẹ là cảm giác đầy bụng và chiếm tỷ lệ thấp.
Men GPT sau điều trị ở PN1 tăng so với trước điều trị, tuy nhiên
giá trị trung bình vẫn trong giới hạn bình thường. Men GOT, CK tp
sau điều trị ở cả 3 PN không khác biệt so với trước điều trị.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung
Đối tượng nghiên cứu của đề tài có tuổi trung bình ở mức cao (40
- 69 tuổi). Tỷ lệ nữ/nam ở nhóm nghiên cứu tương đương với nhóm
chứng bệnh và nhóm chứng khỏe mạnh. Theo chúng tôi sự khác biệt
này có lẽ liên quan đến lựa chọn BN vào nghiên cứu, thêm vào đó sự
khác biệt về lối sống, thói quen sinh hoạt… cũng làm ảnh hưởng đến
tỷ lệ này. BMI ở nhóm BN ĐTĐ týp 2 có RLLP máu cao hơn ở nhóm
chứng còn chỉ số chu vi vòng eo là tương đương nhau ở cả 3 nhóm.
Mức BMI trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác
giả khác, tuy nhiên tỷ lệ thừa cân béo phì lại cao hơn.
17
4.1.2. Đặc điểm một số YTNC tim mạch ở nhóm nghiên cứu
Hút thuốc lá, THA, MAU(+), hs-CRP cao Trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả khác. Mặc dù tỷ THA ở
những BN ĐTĐ týp 2 mới phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi
không cao bằng các nghiên cứu khác, nhưng chúng tôi nghĩ rằng tỷ lệ
này cũng cần phải lưu ý để có hướng điều trị kịp thời nhằm ngăn
chặn các biến chứng tim mạch khác.
Nồng độ Glucose máu, Insulin, C-peptid lúc đói và chỉ số HOMA2
Giá trị trung bình nồng độ glucose máu trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn tác giả Trần Văn Hiên (2006), Nguyễn Khoa Diệu
Vân (2006), Ngô Thị Tuyết Nga (2010). Phải chăng do ý thức chăm
sóc sức khỏe của người dân đã được cải thiện và hiệu quả của công
tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe của hệ thống y tế nên BN ĐTĐ
týp 2 đã được phát hiện và chẩn đoán sớm hơn.
Kết quả nghiên cứu về nồng độ insulin trong nghiên cứu của chúng
tôi tương tự kết quả của một số tác giả khác trong và ngoài nước như
Trần Thị Thanh Hóa (2007), Yokoyama H (2003), nhưng thấp hơn của
Nguyễn Kim Lương (2000), Ngô Thị Tuyết Nga (2010). Sự khác biệt
này có lẽ là do có sự khác nhau về nồng độ insulin, C-peptid của các
phương pháp định lượng trong từng nghiên cứu, trong công thức tính
toán ở mỗi kết quả nghiên cứu có chứa biến số không giống nhau.
4.2. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra tỷ lệ tăng non-HDL-c,
LDL-c, TG chiếm tỷ lệ cao nhất; kiểu RLLP máu thường gặp nhất là
kiểu hỗn hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự của tác giả
Nguyễn Đức Hoan. Tuy nhiên tỷ lệ tăng non-HDL-c trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền (2015).
Nguyên nhân vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác nhau.
18
Tỷ lệ tăng TG trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong
nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài Kwabena N (2015),
Stamouli M (2014). Theo chúng tôi sự khác biệt này có lẽ liên quan
đến lựa chọn BN vào nghiên cứu, thêm vào đó sự khác biệt về lối
sống, thói quen sinh hoạt…cũng làm ảnh hưởng đến tỷ lệ này.
Khi tìm hiểu mối liên quan của từng thành phần lipid máu với các
YTNC tim mạch khác như tuổi, giới, BMI, vòng eo, THA, MAU,
HbA1c chúng tôi thấy mối liên quan của CT và non-HDL-c với tuổi;
TG với BMI, THA, MAU; LDL-c với THA, HbA1c. Điều này cho
thấy rõ hơn cơ chế bệnh sinh phức tạp, sự tác động đa chiều, đa yếu
tố làm nặng hơn các YTNC tim mạch vốn sẵn có ở BN ĐTĐ týp 2.
4.3. Đặc điểm fmd ở đối tượng nghiên cứu
4.3.1. Giá trị FMD động mạch cánh tay ở nhóm bệnh và nhóm chứng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị trung bình của
FMD ở BN ĐTĐ týp 2 mới phát hiện lần đầu có RLLP máu thấp hơn
so với nhóm chứng bệnh là những BN ĐTĐ týp 2 mới phát hiện lần
đầu nhưng không có RLLP máu. Kết quả này của chúng tôi cũng
tương tự các tác giả trong và ngoài nước: Nguyễn Hải Thủy và Võ
Bảo Dũng (2011), Nguyễn Hồng Hạnh (2004). Tuy nhiên, giá trị trung
bình FMD trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn 1 số tác giả trong
và ngoài nước khác. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2006), Meyer MF và cs
(2008). Sự khác biệt về giá trị FMD ở người ĐTĐ giữa các nghiên
cứu có lẽ do độ tuổi trung bình khác khau và có thể còn bị ảnh hưởng
bởi yếu tố khác:đối tượng nghiên cứu, phương pháp đo FMD… Có
đến 54,3% BN thuộc đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có giảm FMD
ngay từ khi mới phát hiện bệnh và nhóm chứng bệnh có tỷ lệ giảm FMD
thấp hơn (26,7%). Kết quả này góp phần khẳng định khoảng 50% BN
ĐTĐ týp 2 phát hiện lần đầu đã đi kèm biến chứng. Đồng thời giải
- Xem thêm -
.PDF 
27 
156 
63 
