Tài liệu Khảo sát nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngoài giờ và tại nhà của người đến khám, điều trị bệnh tại bệnh viện phổi trung ương năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== BỘ Y TẾ HOÀNG HỮU TOẢN Kh¶o s¸t nhu cÇu ch¨m sãc søc kháe ngoµi giê vµ t¹i nhµ cña ngêi ®Õn kh¸m, ®iÒu trÞ bÖnh t¹i BÖnh viÖn Phæi Trung ¬ng n¨m 2014 Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện Mã số: 60720701 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI – 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3 1.1. Khái niệm về nhu cầu chăm sóc sức khỏe .....................................................3 1.2. Một số nghiên cứu về nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân trên thế giới và Việt Nam.......................................................................................4 1.2.1. Một số nghiên cứu Trên thế giới...............................................................4 1.2.2. Tình hình nghiên cứu Ở Việt Nam...........................................................5 1.3. Thực trạng quá tải bệnh viện ở Việt Nam.......................................................6 1.4. Thực trạng CSSK ngoài giờ và tại nhà ở Việt Nam.......................................8 1.4.1. Thực trạng CSSK ngoài giờ ở Việt Nam...................................................8 1.4.2. Khái niệm về y học gia đình.....................................................................9 1.5. Thông tin về Bệnh viện Phổi Trung ương....................................................13 1.6. Các văn bản pháp luật liên quan tới chăm sóc sức khỏe...............................17 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................19 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................19 2.2. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................19 2.3. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................19 2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................19 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................19 2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu....................................................................................19 2.4.1. Cỡ mẫu....................................................................................................19 2.4.2. Cách chọn mẫu........................................................................................21 2.5. Biến số và chỉ số...........................................................................................21 2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập........................................................................24 2.7. Quy trình thu thập số liệu.............................................................................24 2.8. Sai số và cách khống chế sai số....................................................................24 2.9. Xử lý và phân tích số liệu.............................................................................25 2.10. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................26 CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ......................................................................27 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu....................................................27 3.1.1. Đặc điểm về nhân khẩu học....................................................................27 3.1.2. Đặc điểm về nơi sinh sống......................................................................30 3.1.3. Đặc điểm về tâm lý của đối tượng nghiên cứu........................................33 3.2. Nhu cầu của khác hàng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài giờ và tại nhà 36 3.2.1. Mức độ ưu tiên triển khai các dịch vụ.....................................................36 3.2.2. Mức độ nhu cầu về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà..........................39 3.2.3. Khả năng chi trả dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà..............................42 3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người sử dụng dịch vụ với nhu cầu dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà...............................................................44 CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................48 4.1. Một số đặc điểm của khách hàng khi sử dụng dịch vụ CSSK tại Bệnh viện Phổi Trung ương...........................................................................................48 4.2. Nhu cầu của khách hàng về sử dụng các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà tại Bệnh viện Phổi Trung ương.....................................................................48 4.3. Một số yếu tố liên quan của người sử dụng dịch vụ với nhu cầu CSSK ngoài giờ và tại nhà.................................................................................................49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................50 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.........................................................................................50 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU................................................................................51 DỰ KIẾN KINH PHÍ............................................................................................52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Tỷ lệ người đến khám, điều trị có nhu cầu về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà qua điều tra thử.........................................................20 Bảng 2.2: Cỡ mẫu cho từng đối tượng nghiên cứu sau khi thay vào công thức ............................................................................................................20 Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu theo giới........................27 Bảng 3.2: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu...................................28 Bảng 3.3: Tỉ lệ nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu...................................28 Bảng 3.4: Một số đặc điểm khác của đối tượng nghiên cứu............................29 Bảng 3.5: Phân bố người sử dụng dịch vụ theo nơi ở......................................30 Bảng 3.6: Lý do đối tượng lựa chọn bệnh viện................................................33 Bảng 3.7: Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu về bệnh viện.......................33 Bảng 3.8: Đánh giá của người sử dụng dịch vụ về thủ tục hành chính của bệnh viện ............................................................................................................35 Bảng 3.9: Điểm mức độ ưu tiên triển khai các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà của người đến khám bệnh.........................................................36 Bảng 3.10: Điểm mức độ ưu tiên triển khai các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà của bệnh nhân nội trú................................................................37 Bảng 3.11: Điểm mức độ nhu cầu của người đến khám bệnh về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà...........................................................................39 Bảng 3.12: Điểm mức độ nhu cầu của người bệnh nội trú về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà...........................................................................40 Bảng 3.13: Tỷ lệ % đối tượng có nhu cầu về dịch vụ CSSK tại nhà................41 Bảng 3.14: Điểm mức độ khả năng chi trả của người đến khám bệnh về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà...........................................................42 Bảng 3.15: Điểm mức độ khả năng chi trả của bệnh nhân nội trú về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà................................................................43 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa một số đặc điểm của đối tượng với nhu cầu về dịch vụ khám ngoài giờ ngày thường...............................................44 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa một số đặc điểm của đối tượng với nhu cầu về dịch vụ khám ngày thứ bảy và chủ nhật.........................................46 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa một số đặc điểm của đối tượng với nhu cầu về dịch vụ khám tại nhà...................................................................................47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của người đến khám và bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Phổi Trung ương..................................................27 Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian làm việc của đối tượng nghiên cứu.............29 Biểu đồ 3.3: Phân bố thu nhập của người đến khám, điều trị tại bệnh viện Phổi Trung ương.........................................................................30 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ người sử dụng dịch vụ có khả năng nghỉ làm đi khám theo các mức độ...........................................................................31 Biểu đồ 3.5: Phân bố người sử dụng dịch vụ bệnh viện theo mức độ bệnh. 31 Biểu đồ 3.6: Phân bố người sử dụng dịch vụ theo BHYT.............................32 Biểu đồ 3.7: Phân bố người sử dụng dịch vụ BV theo thời gian từ nhà tới bệnh viện ......................................................................................................32 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ người sử dụng dịch vụ hài lòng về bệnh viện...................35 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ % đối tượng sẽ quay trở lại sử dụng dịch vụ...................36 Biểu đồ 3.10: Phân bố mức độ ưu tiên của người đến khám bệnh cho rằng bệnh viện nên cung cấp dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà....37 Biểu đồ 3.11: Phân bố mức độ ưu tiên của bệnh nhân nội trú cho rằng bệnh viện nên cung cấp dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà.............38 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ người sử dụng dịch vụ của bệnh viện cho rằng bệnh viện nên cung cấp các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà...............38 Biểu đồ 3.13: Phân bố nhu cầu về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà của người đến khám bệnh.................................................................39 Biểu đồ 3.14: Phân bố nhu cầu về dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà của bệnh nhân nội trú........................................................................40 Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ khách hàng có nhu cầu các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà. 41 Biểu đồ 3.16: Phân bố khả năng chi trả các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà của người đến khám bệnh tại bệnh viện............................42 Biểu đồ 3.17: Phân bố khả năng chi trả các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà của bệnh nhân nội trú tại bệnh viện...................................43 Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ khách hàng có khả năng chi trả các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà.......................................................................................44 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam là một đất nước có nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Các bệnh viện, các cơ sở y tế nhà nước ngày nay không chỉ đơn thuần là nơi khám chữa bệnh phục vụ nhân dân theo giá trị xã hội thời bao cấp mà còn là những trung tâm, cơ sở cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân (khách hàng) khi họ có nhu cầu theo xu thế tất yếu của xã hội với quy luật “cung - cầu” trong bối cảnh xã hội đang ngày càng phát triển và hội nhập quốc tế sâu rộng cần mở rộng, đa dạng hóa các loại hình cung cấp dịch vụ y tế đến với cộng đồng dân cư, tới từng hộ gia đình. Những năm gần đây thực tế nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân ngày một tăng cao do nhiều nguyên nhân khác nhau: Sự gia tăng dân số, nhận thức, yếu tố tâm lý, kinh tế phát triển…Trong khi ngành y tế của chúng ta còn nhiều những hạn chế, bất cập. Tình trạng quá tải tại bệnh viện thường xuyên xảy ra đối với nhiều bệnh viện, đặc biệt ở tuyến trung ương đã gây ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Theo báo cáo đánh giá tình trạng quá tải của một số bệnh viện tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh (2008) do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế thực hiện, tất cả các bệnh viện được điều tra đều hoạt động vượt công suất thiết kế: Công suất sử dụng giường bệnh luôn từ 165% đến 200%; Số giường bệnh thực kê vượt so với số giường chỉ tiêu đến 200%. Tình trạng quá tải xảy ra ở cả khu vực điều trị nội trú và khám ngoại trú. Báo cáo đã kiến nghị một số giải pháp lâu dài để kiểm soát tình trạng này, trong đó có giải pháp đa dạng hóa các loại hình dịch vụ y tế bệnh viện như chăm sóc y tế tại gia đình, phát triển mô hình bác sĩ gia đình, mô hình bệnh viện ban ngày . Tình trạng quá tải trong hoạt động khám, chữa bệnh cũng đã và đang diễn ra hàng ngày tại Bệnh viện Phổi Trung ương, đặc biệt thời điểm vào buổi sáng (trước 9h30). Thời gian người bệnh, người nhà người bệnh chờ đợi đến lượt được thanh toán và nộp tiền viện phí là dài nhất, diễn ra thường kỳ nhất vào các ngày thứ hai, thứ sáu trong tuần. Thời gian chờ đợi được khám xác định lâu nhất là khu vực siêu 2 âm, chụp X quang, khu vực khoa khám bệnh . Tình trạng quá tải cũng thường xuyên xảy ra tại khu vực điều trị như: Khoa Lao, Bệnh Màng phổi, khoa Ung bướu với tỉ lệ quá tải từ 130 – 150%. Mặc dù bệnh viện đã có những giải pháp, những bước đi cụ thể để cải thiện tình trạng này: Từ năm 2011 đến nay tổ chức mở phòng khám bệnh, kê đơn, chữa bệnh theo yêu cầu, chất lượng cao vào thứ bảy và chủ nhật tuy nhiên vấn đề quá tải vẫn chưa được cải thiện nhiều. Nhằm tham mưu cho Ban lãnh đạo và quản lý của bệnh viện Phổi Trung ương trong việc lập kế hoạch và triển khai cung cấp các loại hình dịch vụ để giảm tình trạng quá tải cũng như đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám và điều trị của người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngoài giờ và tại nhà của người đến khám, điều trị bệnh tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định nhu cầu về dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ngoài giờ và tại nhà của người đến khám, điều trị bệnh tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngoài giờ và tại nhà của người đến khám, điều trị bệnh tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK). Nhu cầu CSSK của cộng đồng được xác định qua gánh nặng bệnh tật và các nguy cơ tới sức khỏe . Gánh nặng bệnh tật được đo lường bằng các chỉ số mắc bệnh (Morbidity) và tử vong (Mortality) cũng như bằng các chỉ số hỗn hợp như số năm sống mất đi vì bệnh tật, tàn phế và chết non (Dalys) . Nguy cơ mắc bệnh được đo lường bằng các chỉ số ô nhiễm môi trường; Tỉ lệ được tiếp cận với nước sạch và công trình vệ sinh; Tỉ lệ người có các hành vi ảnh hưởng tới sức khỏe (lối sống, nghiện hút..). Như vậy việc đo lường nhu cầu CSSK (khám chữa bệnh khi ốm đau, phòng bệnh khi chưa bị ốm và truyền thông tư vấn sức khỏe) là rất khó. Thông thường phải dựa vào rất nhiều nguồn số liệu: Điều tra y tế hộ gia đình, khám sàng lọc, kiểm tra sức khỏe cộng đồng. Đây là những phương pháp có giá trị khoa học song lại rất tốn kém và cũng chứa đựng nhiều tồn tại về phương pháp. Nguồn số liệu từ cơ sở khám chữa bệnh (KCB) của nhà nước nhất là ở bệnh viện được thu thập thường kỳ và báo cáo 3 tháng/lần nên tính sẵn có cao. Số liệu từ các báo cáo bệnh viện về các bệnh, nhóm bệnh theo phân loại quốc tế ICD10 và thống nhất sử dụng trong hệ thống báo cáo hàng chục năm, cùng với việc tăng cường năng lực chẩn đoán của các bệnh viện, nguồn số liệu từ báo cáo bệnh viện cho phép phân tích khá chính xác cơ cấu bệnh tật trong cộng đồng. Thêm vào đó nguồn số liệu này được lưu trữ khá tốt và không tốn kém cho các điều tra hồi cứu. Về số trường hợp mắc bệnh, tỉ lệ người ốm (ở mọi mức độ) đến các cơ sở bệnh viện để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú bệnh viện chỉ chiếm khoảng 10%. Như vậy chỉ là "phần nổi của tảng băng" . Tuy nhiên đây cũng chính là yêu cầu KCB của cộng đồng cần được các cơ sở y tế đáp ứng. Dù vậy chưa phản ánh toàn bộ gánh nặng bệnh tật cũng như nhu cầu 4 KCB của cộng đồng, nguồn số liệu từ báo cáo y tế địa phương và BV hoàn toàn có thể sử dụng làm các chỉ điểm (index) về nhu cầu khám chữa bệnh của cộng đồng . 1.2. Một số nghiên cứu về nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân trên thế giới và Việt Nam 1.2.1. Một số nghiên cứu Trên thế giới Shipman C. & Dale J. (1996) nghiên cứu về sự đánh giá của bác sỹ đối với nhu cầu khám chữa bệnh ngoài giờ theo các nhu cầu về thể chất, tâm sinh lý (psychological/emotional) và xã hội ở một vùng của Vương quốc Anh. 66% các yêu cầu khám bệnh ngoài giờ có liên quan đến các yêu cầu về thể chất, tâm sinh lý (psychological/emotional) và xã hội và 10.7% các trường hợp là không xác định được mối liên quan . Theo nghiên cứu khám của Klimm H.D. (1997) cho thấy phần lớn các hoạt động bác sỹ đa khoa hiện đại là ở các lĩnh vực sức khỏe gia đình và cộng đồng. Đa số các bệnh nhân tiếp tục coi bác sỹ đa khoa của họ là bác sỹ gia đình, là nơi chăm sóc sức khỏe đáng tin cậy và là người tư vấn sức khỏe cho toàn gia đình . Glynna L.G, Byrnea M, Newellb J và Murphya A.W (2004) nghiên cứu về sự ảnh hưởng của tình trạng sức khỏe đối với sự hài lòng của người bệnh khi sử dụng dịch vụ ngoài giờ được bác sỹ gia đình cung cấp ở Cộng hòa Ireland cho thấy người bệnh có tình trạng sức khỏe yếu hơn có mức độ hài lòng cao hơn với dịch vụ này. Đồng thời họ cũng khuyến nghị đây là một trong các chỉ số để triển khai dịch vụ ngoài giờ . Eric và cộng sự (2007) tiến hành nghiên cứu về nhu cầu khám, chăm sóc và điều trị ngoài giờ trong dịch vụ khám bệnh và cấp cứu ở Hà Lan thấy rằng bác sỹ tiếp nhận 88% thăm khám ngoài giờ, trong khi đó bộ phận cấp cứu chỉ phải tiếp nhận 12% các dịch vụ này. Phần lớn các nhu cầu khám ngoài giờ của các đối tượng nam giới trưởng thành là các chấn thương, trong đó có 19% là các chấn thương gẫy xương . 5 Huber C.A và cộng sự (2011) đã khảo sát nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở Thụy Sỹ cho thấy rằng hầu hết mọi người đều có nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại nhà cao hơn rất nhiều so với chăm sóc tại bệnh viện và qua điện thoại tư vấn. Tỉ lệ bệnh nhân sốt có nhu cầu cao nhất và sự thanh toán không phù hợp cùng với ảnh hưởng tới công việc hàng ngày của họ là lý do dẫn tới nhu cầu này . Philips H và cộng sự (2012) tiến hành nghiên cứu trên 350 bệnh nhân trong một thành phố châu Âu cho thấy trong các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn dịch vụ ngoài giờ của bệnh nhân: Quan trọng nhất là “sự giải thích của bác sĩ” và “thời gian chờ đợi” trong khi những yếu tố khác như “sự sẵn có của thiết bị kỹ thuật”, “truy cập dễ dàng”, “loại tư vấn” và “phương thức thanh toán” ít quan trọng hơn . 1.2.2. Tình hình nghiên cứu Ở Việt Nam Trần Thị Hạnh (2008) nghiên cứu về thực trạng CSSK tại nhà cho người cao tuổi (NCT) ở Quận Ô Môn, Thành phố Cần Thơ trên đối tượng người cao tuổi từ 60 – 98, trong đó hầu hết từ 60 – 79 có 91% NCT hoàn toàn tự lực trong sinh hoạt hàng ngày, 51% tự chăm sóc khi họ bị bệnh, vai trò của cán bộ y tế cơ sở mờ nhạt trong CSSK tại nhà cho NCT. Điều nay cho thấy nhu cầu kiểm tra sức khỏe cho NCT trong địa phương hết sức bức thiết . Nguyễn Văn Sỹ (2009) nghiên cứu về thực trạng và nhu cầu CSSK hộ gia đình tại tỉnh Yên Bái cho thấy tại đây người dân chỉ đi khám sức khỏe khi có vấn đề về bệnh tật chiếm 42,7%, khi có ốm đau họ tự chữa ở nhà với tỉ lệ 21,9% sau đó mới đến các cơ sở y tế khác của nhà nước vì họ cho rằng đến cơ sở y tế nhất là không phải tuyến y tế cơ sở thì rất phiền hà và tốn kém. Khi chăm sóc người nhà mắc bệnh mãn tính họ tự tìm hiểu cách chăm sóc cho người nhà mình vì do thiếu nhân lực cán bộ y tế đến tư vấn hỗ trợ chỉ có ở mức 35,7% . Đặng Thị Lan Phương (2009) nghiên cứu về thực trạng và nhu cầu CSSK hộ gia đình tại tỉnh KonTum cho thấy phần lớn mọi người đều muốn có bác sĩ, cán bộ y tế khám và CSSK tại nhà, khám, chăm sóc, tư vấn hướng dẫn người bệnh mãn tính tại nhà đạt tỷ lệ cao có 53,8%, được tư vấn huấn luyện điều trị là 15,4 %, số 6 người không được tư vấn huấn luyện điều trị là 69,2%, có thể nhận thấy người dân có nhu cầu chăm sóc nhưng sự đáp ứng các dịch vụ y tế còn chưa đầy đủ . Trần Thanh Long (2010) cũng tiến hành nghiên cứu khảo sát nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài giờ và tại nhà của người sử dụng dịch vụ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2010 và kết quả cho thấy rằng hầu hết các đối tượng đến khám bệnh đều có nhu cầu với các dịch vụ khám buổi chiều ngày thường, khám ngoài giờ ngày thường, khám ngày thứ 7 và chủ nhật và khám tại nhà với tỉ lệ lần lượt là 55,3%, 62,5%, 64,3% và 64,3%. Ngoài ra khi bệnh viện dự tính mở thêm dịch vụ đăng ký khám qua internet và đăng ký khám qua điện thoại thì có tới 37,4% và 49,6% tỉ lệ bệnh nhân nội trú có nhu cầu đối với hai dịch vụ này. Nghiên cứu này cũng đã đưa ra được rằng hầu hết người sử dụng dịch vụ đều có KNCT các dịch vụ y tế CSSK ngoài giờ và tại nhà, đặc biệt là khám ngoài giờ ngày thường. Đối với dịch vụ khám ngoài giờ ngày thường, tỷ lệ người sử dụng có nhu cầu về dịch vụ này đều đạt trên 70% . Bùi Thùy Dương (2010) đã tiến hành nghiên cứu tìm hiểu nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngoài giờ và tại nhà của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2010 cho thấy có 51.1 % đến 70.9% khách hàng cho rằng bệnh viện nên triển khai các dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đều có nhu cầu cao sử dụng dịch vụ CSSK ngoài giờ và tại nhà (53.3% - 90.3%), nhất là dịch vụ khám vào ngày thứ 7 và chủ nhật . Hoàng Trung Kiên và cộng sự (2013) với nghiên cứu khảo sát sức khỏe và nhu cầu CSSK của NCT tại bốn xã huyện Đông Anh, Hà Nội cho thấy nguyện vọng chủ yếu của NCT là được KCB tại nhà với chi phí phải chăng (87,8%) và cung cấp thông tin phòng bệnh, CSSK (82,7%). Và không có sự khác biệt về tình trạng và nhu cầu CSSK của NCT ở bốn xã nghiên cứu . 1.3. Thực trạng quá tải bệnh viện ở Việt Nam Để bảo đảm hiệu quả, chất lượng của dịch vụ trong hoạt động của hệ thống KCB, Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) và nhiều bằng chứng khoa học khuyến cáo 7 công suất sử dụng giường bệnh không nên vượt quá 85%. Khi công suất sử dụng giường bệnh vượt quá ngưỡng trên, đặc biệt khi công suất vượt trên 95% sẽ thường xuyên xảy ra tình trạng không đủ giường bệnh để tiếp nhận thêm người bệnh, xuất hiện tình trạng quá tải về sức chứa của bệnh viện. Tuy nhiên tình trạng quá tải Bệnh viện ở Việt Nam đang diễn ra hàng ngày. Tình trạng quá tải bệnh viện chung trên cả hệ thống khám chữa bệnh xảy ra từ năm 1997 với mức công suất sử dụng giường bệnh các năm luôn vượt trên 100%, năm 2011 công suất sử dụng giường bệnh chung của mạng lưới bệnh viện là 111%. Tình trạng quá tải cho thấy sự đáp ứng về giường bệnh của dịch vụ khám chữa bệnh của toàn mạng lưới bệnh viện so với nhu cầu chăm sóc, điều trị của nhân dân là chưa đầy đủ. Đặc biệt tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ương trong mấy năm gần đây đang xu hướng gia tăng, công suất sử dụng giường bệnh chung của các bệnh viện trung ương năm 2009 là 116% tăng lên 120% năm 2010. Trầm trọng hơn cả là các bệnh viện: Bệnh viện K (249%), Bạch Mai (168%), Chợ Rẫy (154%), Phụ sản Trung ương (124%)…. Là bệnh viện đầu ngành tình trạng quá tải tại Bệnh viện Phổi Trung ương vẫn đang diến ra hàng ngày. Đặc biệt là ở một số khoa tình trạng quá tải cũng thường xuyên xảy ra tại khu vực điều trị như: khoa Lao, Bệnh Màng phổi, khoa Ung bướu với tỉ lệ quá tải từ 130 – 150% . Nguyên nhân của vấn đề này có thể là do nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao, khả năng tiếp cận các dịch vụ ở tuyến trên dễ dàng hơn (do giao thông được cải thiện, mức thu nhập tăng, số người có thu nhập cao tăng lên), ngoài ra mức viện phí giữa bệnh viện các tuyến chênh nhau không nhiều nên người dân dồn vào các tuyến trên . Tình trạng quá tải bệnh viện đã ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng, kết quả điều trị của các bệnh viện. Một nghiên cứu gần đây tại Úc đã xác định được mối liên quan giữa tình trạng quá tải tại các khoa cấp cứu và số bệnh nhân tử vong trong đó có liên quan tới thời gian chờ đợi, số lượng người đến cấp cứu . Trước tình hình đó nhiều bệnh viện đã đưa ra nhiều biện pháp giải quyết nhằm chống quá tải bệnh viện và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân tuy nhiên cho tới nay vấn đề này vẫn còn nan giải và còn nhiều bất cập. 8 1.4. Thực trạng CSSK ngoài giờ và tại nhà ở Việt Nam 1.4.1. Thực trạng CSSK ngoài giờ ở Việt Nam Bắt nguồn từ nhu cầu của người bệnh, sự quá tải của bệnh viện cũng như tăng thu nhập cho nhân viên y tế, một số loại hình “dịch vụ” trong bệnh viện đã ra đời. Theo một điều tra khảo sát nhằm xác định các loại hình dịch vụ đang tồn tại trong các bệnh viện thành phố của Sở Khoa học Công nghệ & Môi trường và Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai năm 2001 cho thấy loại hình “dịch vụ” đầu tiên ra đời tại các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước là khám chữa bệnh ngoài giờ . Các loại hình “dịch vụ” này đã bắt đầu xuất hiện từ những năm 1980 tuy nhiên vẫn còn nhỏ lẻ. Vào thời kỳ (1990 – 1995), hàng loạt các cơ sở y tế thành lập mới hoặc mở rộng các loại hoạt động dịch vụ ngoài giờ. Có khoảng 65,3% các cơ sở y tế được khảo sát đã thành lập các loại hình khám chữa bệnh “dịch vụ”. Tuy nhiên tại thời điểm đó, hầu hết việc thành lập các hình thức khám chữa bệnh trên được thực hiện theo cơ chế “xin – cho” mà chưa có một quy chế chính thức nào từ các cơ quan lãnh đạo . Trước tình hình đó Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 06/2007/CT-BYT về việc nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và một trong những hoạt động của chỉ thị này là tăng số phòng khám, tăng ca, tăng giờ làm việc. Các bệnh viện đã tăng giờ khám bệnh từ 6 giờ sáng thay vì 7h30 (từ năm 2008) và khám thông tầm tới 19h00; Khám bệnh cả những ngày nghỉ, thứ bảy, chủ nhật, điển hình như Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh; Bệnh viện Chợ Rẫy…. Giải quyết cho người bệnh ra viện trong cả những ngày nghỉ cuối tuần (thứ bảy, chủ nhật) thay vì trước đây chỉ cho ra viện vào giờ hành chính (Bệnh viện Chợ Rẫy); Mở dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy); ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý người bệnh khám bệnh ngoại trú; Thiết lập hệ thống tự động hẹn trả kết quả xét nghiệm cụ thể theo từng mốc thời gian trong ngày . 9 Không chỉ riêng gì “dịch vụ” khám chữa bệnh ngoài giờ mà cùng lúc rất nhiều các hoạt động “dịch vụ” khác đã được đưa vào sử dụng trong bệnh viện như: Phòng dịch vụ, khoa dịch vụ, can thiệp ngoại khoa theo yêu cầu, khám bệnh theo yêu cầu và một số dịch vụ khác (siêu âm, nội soi, xét nghiệm…). Hầu hết các cơ sở y tế (khoảng 87,5%) triển khai các dịch vụ khám chữa bệnh ngoài giờ và các phòng khám dịch vụ ,. 1.4.2. Khái niệm về y học gia đình 1.4.2.1. Y học gia đình trên thế giới Cùng với việc xây dựng các chương trình CSSK ban đầu, sự ra đời của chuyên khoa Y học gia đình trong những năm 1960 là một đáp ứng kịp thời của hệ thống y tế toàn cầu với sự thay đổi của mô hình bệnh tật và nhu cầu CSSK của người dân. Về thực chất Y học gia đình là sự kết hợp giữa y học lâm sàng, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi. Với sáu nguyên lý là chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, quan tâm đến dự phòng, gia đình và cộng đồng, mô hình y học gia đình đã chứng tỏ hiệu quả trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng cao với mức chi phí hợp lý và khả năng dễ tiếp cận. Với những lợi thế đó mô hình y học gia đình đã từng bước phát triển và nhân rộng ra ở nhiều nước tại các khu vực khác nhau trên thế giới . Những năm 1960, tại Anh, tiếp theo là Hoa Kỳ và Canada bắt đầu triển khai chương trình đào tạo thầy thuốc đa khoa thực hành, sau này là bác sỹ chuyên khoa Y học gia đình. Năm 1972, Hội Bác sỹ gia đình toàn cầu (WONCA) được thành lập với sự tham gia của 18 quốc gia. WONCA có nhiệm vụ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe của người dân bằng nguyên lý chăm sóc liên tục, toàn diện và phối hợp trong khung cảnh gia đình và cộng đồng, giúp người dân dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ y tế . WONCA (1991) định nghĩa: “Thầy thuốc đa khoa thực hành hay bác sỹ gia đình (BSGĐ) là những thầy thuốc chịu trách nhiệm chủ yếu cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và liên tục cho tất cả các cá nhân tìm kiếm dịch vụ 10 y tế và hỗ trợ cho họ tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế khác khi cần. Các BSGĐ đóng vai trò như một thầy thuốc đa khoa chăm sóc sức khỏe cho tất cả các cá nhân trong bối cảnh gia đình, và các hộ gia đình trong bối cảnh cộng đồng không giới hạn về độ tuổi, giới, chủng tộc, văn hóa cũng như điều kiện bệnh tật” ,. Tại Hoa Kỳ, Học viện Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ (AAFP) định nghĩa: “Y học gia đình là chuyên ngành Y khoa cung cấp chăm sóc sức khỏe liên tục, toàn diện cho các cá nhân và gia đình. Đó là một chuyên ngành bao quát cả khoa học sinh học, lâm sàng và hành vi. Y học gia đình chăm sóc mọi đối tượng ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, tất cả các hệ cơ quan trong cơ thể và mọi loại bệnh tật” . Một số khái niệm trong y học gia đình còn có thể mới mẻ trong đa số bác sỹ lâm sàng và có thể bị hiểu không đúng. Khái niệm “chăm sóc liên tục” dễ bị hiểu nhầm với “chữa bệnh thường xuyên cho bệnh nhân” người bác sỹ gia đình không chỉ biết về bệnh của bệnh nhân do thường xuyên phải điều trị mà còn phải nắm vững các hoàn cảnh gia đình, tạo dựng được sự tin cậy với bệnh nhân và giúp bệnh nhân hiểu được tầm quan trọng của sự theo dõi sức khỏe liên tục . Kỹ năng tư vấn cũng là một trong những vấn đề khác biệt giữa bác sỹ đa khoa và bác sỹ gia đình. Bác sỹ gia đình cần dành thời gian đủ cho bệnh nhân, để có thể lắng nghe, chia sẻ, đưa bệnh nhân tham gia vào chẩn đoán và điều trị, và hướng dẫn đầy đủ cho bệnh nhân về những nội dung cần thiết. 1.4.2.2. Y học gia đình ở Việt Nam CHƯƠNG 2. Quá trình hình thành và phát triển Y học gia đình ở Việt Nam Cụm từ “chăm sóc sức khỏe hộ gia đình hay chăm sóc sức khỏe tại nhà” mới du nhập vào nước ta khoảng hơn 10 năm trở lại đây. Nhưng thực hành thì không mới vì thực tế, nước ta vẫn có một mạng lưới CSSK một cách tự phát và hoàn toàn do nhu cầu CSSK của người dân quyết định sự tồn tại và phát triển của nó. Các ông lang, bà mế, bà đỡ, các phòng chẩn trị y học cổ truyền, thầy thuốc tư… đã tạo ra mạng lưới CSSK tại nhà sát với người dân và cộng đồng nhất tuy nhiên nó vẫn chưa thực sự phát triển và hoạt động có hiệu quả. 11 Năm 2000 dự án phát triển BSGĐ ở Việt Nam đã được chính phủ phê duyệt với sự tham gia của ba trường: Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, với mục tiêu chính là đào tạo BSCKI chuyên ngành Y học gia đình và xây dựng các phòng khám ngoại trú hoạt động theo nguyên lý y học gia đình ,. Tháng 03/2002, chuyên khoa Y học gia đình được Bộ Y tế cho phép đào tạo BSCKI với mã số chuyên khoa 62729801. Tính đến nay đã có sáu trường Đại học Y trong cả nước liên tục tuyển sinh đào tạo chuyên ngành y học gia đình với 547 BSCKI Y học gia đình và nhiều bác sỹ tham gia lớp đào tạo định hướng Y học gia đình Đại học Y Phạm Ngọc Thạch hợp tác với Đại học Liège (Vương quốc Bỉ) đã thành lập các trung tâm thí điểm thực hành BSGĐ. Việt Nam đã thành lập Hội BSGĐ bằng quyết định số 43/2005/QĐ-BNV của Bộ trưởng Bộ Nội vụ ký ngày 26/04/2005 . Năm 2010, trường Đại học Y Hà Nội đã được Bộ Y tế và Bộ Giáo dục đào tạo phê duyệt mã số cho phép đào tạo Thạc sỹ Y học gia đình theo hệ tín chỉ 18 tháng. Tháng 1/2012, chuyên khoa Y học gia đình đã được đưa vào chương trình khung của đối tượng sinh viên y khoa do Bộ Giáo dục và đào tạo phê duyệt. Những quy định về chuyên ngành Y học gia đình cũng như phạm vi hoạt động của BSGĐ đã bắt đầu được xây dựng và đưa vào trong những văn bản pháp quy. Theo đó phòng khám BSGĐ có những chức năng như một phòng khám nội tổng hợp, ngoài ra được thực hiện CSSK và khám bệnh, chữa bệnh tại nhà người bệnh . Các dịch vụ CSSK bao gồm: Tư vấn, giáo dục sức khỏe, phát hiện bệnh, sơ cứu, chăm sóc điều dưỡng, chăm sóc sau đẻ, chăm sóc sơ sinh, điều trị bệnh đơn giản, phục hồi chức năng, trị liệu vật lý, chữa bệnh nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và hoạt động xã hội… Có ba loại thăm khám bệnh của thầy thuốc cho người bệnh tại nhà: Thăm khám để đánh giá, thăm khám để tiếp tục chăm sóc và thăm khám bệnh cấp tính: 12 - Thăm khám để đánh giá nói chung diễn ra một lần và có thể thường bao gồm một số nhân viên của đội chăm sóc sức khỏe. Các bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt thích hợp với những cuộc thăm khám đánh giá tại nhà. - Thăm khám để tiếp tục chăm sóc có nghĩa là một thầy thuốc đến nhà đều đặn để chăm sóc người bệnh. Nói chung, loại hợp đồng chăm sóc tại nhà này được thực hiện cho những người bệnh phải nằm tại giường, thường là ở giai đoạn cuối của một bệnh mãn tính, ác tính… - Thăm khám bệnh cấp tính thường xảy ra nhiều hơn vì loại thăm khám này thuận tiện hơn đối với người thầy thuốc đến thăm ở gia đình. Một ví dụ điển hình là một người bệnh bị sốt ở gần thầy thuốc và người đó lại không có phương tiện giao thông thì thầy thuốc phải đến hộ gia đình để thăm khám và điều trị nếu cho phép. CHƯƠNG 3. Y học gia đình ở Thành Phố Hồ Chí Minh: Để giảm tình trạng quá tải tại các bệnh viện, từ tháng 01/2009, Sở Y tế triển khai phòng khám bác sĩ gia đình được đặt trong các trạm y tế phường, xã, các bệnh viện tuyến quận/huyện và tại 3 Bệnh viện Trưng Vương, Nhân dân 115 và Nhân dân Gia Định. Phòng khám bác sĩ gia đình nằm trong hệ thống của ngành y tế, chịu sự quản lý của Sở Y tế. Phòng khám bác sĩ gia đình có sự liên kết giữa bác sĩ và các bệnh viện tuyến trên để theo dõi bệnh nhân một cách sát sao nhất. Sở Y tế cũng quy định biểu giá cho phòng khám bác sĩ gia đình. Mô hình BSGĐ đã được Sở Y tế TPHCM và Đại học Liège (Vương quốc Bỉ) thảo luận từ tháng 9/2003. Qua nhiều giai đoạn, năm 2009 Ủy ban nhân dân thành phố đã đồng ý đưa BSGĐ là một trong những chương trình sức khỏe của thành phố . CHƯƠNG 4. Y học gia đình ở Hà Nội: Uỷ ban Nhân dân Thành phố Hà Nội đã ra quyết định thành lập Phòng khám đa khoa theo yêu cầu thuộc Trung tâm Vận chuyển Cấp cứu 115 và Trung tâm Dịch vụ và Bác sỹ gia đình 50C Hàng Bài…. Phòng khám Đa khoa Hoàng Minh thuộc Công ty Cổ phần Đầu tư Y tế Hoàng Minh hợp tác cùng Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội triển khai dịch vụ Bác sỹ gia 13 đình – Khám chữa bệnh tại nhà. Các mảng dịch vụ chính Công ty đang cung cấp bao gồm: Khám chữa bệnh tại nhà, xét nghiệm, điều dưỡng tại nhà, cung cấp thiết bị y tế gia đình và truyền thông. Phòng khám đa khoa - Trung tâm Bác sỹ Gia đình 1080 Hà Nội thuộc Công ty Cổ phần Y học Hoàng Anh được Sở Y tế Hà Nội cấp giấy phép hoạt động số: 2379/2005/GCN-HNNYTN. Phòng khám cung cấp dịch vụ Bác sỹ gia đình tại nhà như: Khám chẩn đoán bệnh, xét nghiệm lấy bệnh phẩm trả kết quả tại nhà, siêu âm tại nhà, điện tim tại nhà, X - quang tại nhà, dịch vụ thay băng, cắt chỉ, tiêm truyền theo đơn tại nhà. Giá dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà dành cho người nước ngoài và người trong nước khác nhau. Các gói dịch vụ trên được triển khai tại khu vực Hà Nội với thời gian phục vụ là 24/7. Các gói khám và điều trị tại nhà trong thời gian từ 20h – 7h sẽ thu thêm 100.000 đồng phí dịch vụ đặc biệt. Các dịch vụ y tế khác đi kèm: Xét nghiệm tại nhà, tiêm truyền dịch tại nhà, cung cấp thiết bị y tế gia đình…. 4.1. Thông tin về Bệnh viện Phổi Trung ương  Thông tin chung về bệnh viện Bệnh viện Phổi Trung ương tiền thân là Viện Chống Lao Trung ương, được thành lập ngày 26/4/1957 theo Nghị định số 273/TTg của Thủ tướng Chính phủ. Đây là một trong những viện nghiên cứu được thành lập sớm nhất của ngành Y tế. Viện có nhiệm vụ nghiên cứu về bệnh lao, chữa cho bệnh nhân lao tại Viện và điều trị ngoại trú, tổ chức an dưỡng cho bệnh nhân lao, phát hiện bệnh lao trong cộng đồng, giáo dục ý thức về phòng lao và đào tạo cán bộ chuyên khoa . Từ khi thành lập tới nay Viện đã có 3 lần đổi tên phù hợp với chức năng nhiệm vụ theo từng giai đoạn. Năm 1985, Viện được đổi tên thành Viện Lao và Bệnh Phổi đảm nhận nhiệm vụ rộng hơn, là Viện chuyên khoa đầu ngành về Lao và Bệnh phổi. Năm 2003, Viện đổi tên lại là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương. Cơ chế hoạt động đã chuyển từ Viện nghiên cứu có giường bệnh sang bệnh viện chuyên khoa cao nhất của cả nước về Lao và Bệnh phổi . 14 Năm 2009, để phù hợp với nhiệm vụ mới với mục đích tập trung nghiên cứu sâu hơn và toàn diện hơn về các bệnh phổi, bệnh viện đổi tên thành Bệnh viện Phổi Trung ương, là bệnh viện chuyên khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế theo quyết định số 4449/QĐ-BYT ngày 13/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bệnh viện Phổi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cao nhất về Lao và Bệnh phổi. Bệnh viện là đơn vị thường trực điều hành và là đầu mối hợp tác quốc tế của Dự án phòng chống lao, Chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, và là cơ sở thực hành đào tạo đại học và sau đại học trong lĩnh vực chuyên khoa .  Mục tiêu của bệnh viện: 1. Tăng cường các chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng: Áp dụng các kỹ thuật phát hiện sớm bệnh lao, quản lý tốt và điều trị ngoại trú có hiệu quả, phát hiện sớm các bệnh phổi như ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh hen phế quản. Xây dựng đường lối chiến lược hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị phòng bệnh thống nhất trên toàn quốc những bệnh lao và bệnh phổi ngoài lao. 2. Triển khai các kỹ thuật mũi nhọn về chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng. 3. Quản lý theo dõi sức khoẻ thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh sau điều trị nội ngoại khoa trong bệnh viện [3].