Tài liệu Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN HẠNH DUNG KHẢO SÁT MỨC ĐỘ PHÙ HỢP VỚI HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TRONG KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN HẠNH DUNG Mã sinh viên: 1501109 KHẢO SÁT MỨC ĐỘ PHÙ HỢP VỚI HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TRONG KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thị Thảo Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng 2. Bệnh viện Nội tiết Trung Ương HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ThS. Nguyễn Thị Thảo, ThS. Cao Thị Bích Thảo, ThS. Nguyễn Hữu Duy – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, những người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Lê Thị Uyển – trưởng khoa Dược, bệnh viện Nội tiết Trung Ương, Ths. Lê Thị Thảo, DS. Hồ Thị Thanh Huệ, DS. Đỗ Thị Hiền cán bộ khoa Dược bệnh viện Nội tiết Trung ương đã quan tâm và giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình làm đề tài tại bệnh viện. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến ThS.Bs Nguyễn Thị Ngọc Huyền – Trưởng khoa Khám bệnh, ThS.Bs Nguyễn Mạnh Hà – Phó trưởng khoa Nội chung, BS.CKII Trần Kim Oanh – Trưởng khoa Tim mạch và Rối loạn chuyển hóa, bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã định hướng, đưa ra những lời khuyên quý báu trong quá trình thực hiện khóa luận. Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và phòng Công nghệ thông tin, bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành nghiên cứu này. Lời cuối, tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, động viên, tin tưởng và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, làm việc và trong cuộc sống Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Trần Hạnh Dung MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. Đại cương về đái tháo đường typ 2 ................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ..................................................................................................... 3 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.................................................................................... 3 1.1.3. Dịch tễ ........................................................................................................... 3 1.1.4. Các biến chứng thường gặp........................................................................... 4 1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 6 1.2.1. Mục tiêu điều trị ............................................................................................ 6 1.2.2. Chiến lược kiểm soát đường huyết bằng thuốc ............................................. 9 1.2.3. Chiến lược quản lý nguy cơ tim mạch bằng thuốc...................................... 10 1.3. Một số nghiên cứu về tình hình kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú.................................................................................................................... 15 1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới .................................................................. 15 1.3.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................. 17 1.4. Vài nét về bệnh viện Nột tiết Trung Ương ..................................................... 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 19 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 19 2.3. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................... 20 2.3.1. Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 quản lý ngoại trú ............................. 20 2.3.2. Khảo sát tiêu chí mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 quản lý ngoại trú ................................................ 21 2.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................ 21 2.4.1. Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc hạ đường huyết ........................................................................................................... 21 2.4.2. Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc quản lý nguy cơ tim mạch. .................................................................................... 22 2.5. Một số quy ước trong nghiên cứu ................................................................... 24 2.5.1. Định nghĩa bệnh mắc kèm và các yếu tố nguy cơ....................................... 24 2.5.2. Tính tiếp nối điều trị .................................................................................... 24 2.5.3. HbA1c mục tiêu .......................................................................................... 25 2.5.4. Quy ước trong giám sát an toàn khi sử dụng thuốc hạ đường huyết .......... 25 2.5.5. Cách chuyển đổi các xét nghiệm albumin niệu và protein niệu.................. 27 2.5.6. Phân loại statin ............................................................................................ 27 2.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................... 27 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 29 3.1. Mức độ phù hợp trong kê đơn các thuốc hạ đường huyết ........................... 30 3.1.1. Mức đồ phù hợp trong giám sát đường huyết ............................................. 30 3.1.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1C ........................................................................ 31 3.1.3. Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc hạ đường huyết .............................. 32 3.1.4. Mức độ phù hợp trong giám sát an toàn khi sử dụng thuốc hạ đường huyết ............................................................................................................................... 38 3.1.5. Mức độ phù hợp trong giám sát biến chứng trên thận ................................ 39 3.2. Mức độ phù hợp trong kê đơn các thuốc quản lý nguy cơ tim mạch .......... 40 3.2.1. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc hạ huyết áp ....................................... 40 3.2.2. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc hạ lipid máu ...................................... 42 3.2.3. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu ....................... 46 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 48 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................. 48 4.2. Mức độ phù hợp trong kê đơn các thuốc hạ đường huyết ........................... 48 4.2.1. Mức đồ phù hợp trong giám sát đường huyết ............................................. 48 4.2.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1C ........................................................................ 49 4.2.3. Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc hạ đường huyết .............................. 49 4.2.4. Mức độ phù hợp trong giám sát an toàn khi sử dụng thuốc hạ đường huyết ............................................................................................................................... 53 4.2.5. Mức độ phù hợp trong giám sát biến chứng trên thận ................................ 54 4.3. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch ................ 55 4.3.1. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc hạ huyết áp ....................................... 55 4.3.2. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc hạ lipid máu ...................................... 56 4.3.3. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu ....................... 59 4.4. Bàn luận về ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .......................................... 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) ACEi Ức chế men chuyển (Angiotensin converting enzyme inhibitor) ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) AHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) ARB Chẹn thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptor blockers) BTMDVX Bệnh tim mạch do xơ vữa BYT Bộ Y tế CKD Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) DPP-4i Ức chế dipeptidyl peptidase-4 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor) ĐTĐ Đái tháo đường EAS Hiệp hội xơ vữa động mạch châu Âu (European Atherosclerosis Society) eGFR Mức lọc cầu thận hiệu chỉnh (Estimated glomerular filtration rate) ESC Hiệp hội tim mạch học châu Âu (European Society of Cardiology) ESH Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu (European Society of Hypertension) GLP-1 RA Đồng vận thụ thể Glucagon-like peptide 1 (glucagon-like peptide 1 receptor agonists) IQR Khoảng tứ phân vị (Interquartile Range) SGLT2i Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor) VNHA Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam (Vietnam National Heart Association) YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ..........................................7 Bảng 1.2. Mục tiêu huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 .................................................7 Bảng 1.3. Mục tiêu LDL-C cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ...................................................8 Bảng 1.4. Lựa chọn thuốc hạ lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 .............................13 Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ..............14 Bảng 2.1. Liều tối đa khuyến cáo và liều tối đa thường dùng thuốc hạ đường huyết ...26 Bảng 2.2. Chuyển đổi giữa các xét nghiệm albumin niệu và protein niệu ....................27 Bảng 2.3. Phân loại statin ..............................................................................................27 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu tại T1 .................................................30 Bảng 3.2. Mức độ phù hợp trong thực hiện xét nghiệm HbA1c ...................................31 Bảng 3.3. Phân bố HbA1c trong tất cả các lượt xét nghiệm .........................................31 Bảng 3.4. Phân bố các phác đồ kiểm soát đường huyết ................................................33 Bảng 3.5. Mức độ phù hợp trong chuyển bước điều trị ................................................35 Bảng 3.6. Đặc điểm HbA1c gần nhất sau khi chuyển bước điều trị .............................35 Bảng 3.7. Đặc điểm về tiếp nối điều trị khi bệnh nhân có HbA1c <7% .......................36 Bảng 3.8. Đặc điểm kê đơn không phù hợp với khuyến cáo về chức năng thận ..........39 Bảng 3.9. Phân bố các nhóm hoạt chất kiểm soát huyết áp ..........................................40 Bảng 3.10. Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc hạ huyết áp ....................................40 Bảng 3.11. Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp có albumin niệu .........................................................................................................41 Bảng 3.12. Đặc điểm tiếp nối kê đơn ACEi/ARB .........................................................42 Bảng 3.13. Mức độ phù hợp trong giám sát an toàn khi sử dụng ACEi/ARB hoặc lợi tiểu .......................................................................................................................................42 Bảng 3.14. Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc thuốc hạ lipid máu .........................44 Bảng 3.15. Đặc điểm về tính tiếp nối kê đơn statin.......................................................45 Bảng 3.16. Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng thứ phát ................................................................................................................................46 Bảng 3.17. Đặc điểm về tiếp nối kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu trên nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch ..............................................................................................47 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Lưu đồ lấy mẫu ..............................................................................................29 Hình 3.2. Phân bố các nhóm hoạt chất hạ đường huyết theo thời gian .........................32 Hình 3.3. Đặc điểm tiếp nối phác đồ không có insulin trong 3 tháng liên tục. .............34 Hình 3.4. Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc SGLT2i trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm. ........37 Hình 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn liên tục nhóm thuốc SGLT2i .........................38 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính ngày càng phổ biến trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế IDF từ năm 2000 đến năm 2019, số người trong độ tuổi 20-79 mắc đái tháo đường tăng gấp 3 lần lên đến 463 triệu người và dự đoán vào năm 2045 sẽ là 700 triệu người [48]. Trong đó đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 90% bệnh nhân đái tháo đường [26]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 gần như tăng gấp đôi trong vòng 10 năm, nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ typ 2 trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42% [1], [2]. Đái tháo đường có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng bao gồm các bệnh lý tim mạch, đột quỵ, bệnh mạch ngoại biên, các bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh thận mạn, bệnh lý võng mạc, đặc biệt là ở các bệnh nhân không kiểm soát tốt đường huyết [75] [46]. Biến chứng tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân đái tháo đường trên toàn thế giới [48]. Khoảng 80% nguyên nhân tử vong ở ĐTĐ typ 2 liên quan xơ vữa động mạch, trong đó tử vong do bệnh mạch vành là 60% [36]. Vì vậy phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng tim mạch luôn là vấn đề cần quan tâm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, các hướng dẫn điều trị hiện nay tập trung vào quản lý nguy cơ tim mạch bên cạnh quản lý đường huyết [2], [3], [23], [26] . Các nghiên cứu chỉ ra rằng quản lý bệnh nhân đái tháo đường phù hợp các hướng dẫn điều trị giúp tăng khả năng đạt các mục tiêu điều trị [73], [78]. Tuy nhiên, mức độ tuân thủ khuyến cáo trong quản lý và kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở một số nghiên cứu trên thế giới còn dưới kỳ vọng [37], [45], [69], [74]. Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu mô tả thực trạng sử dụng thuốc trong quản lý đái tháo đường, nhưng chưa nghiên cứu nào khảo sát mức độ phù hợp giữa thực trạng kê đơn với các hướng dẫn điều trị. Bệnh viện Nội tiết Trung Ương là cơ sở y tế đầu ngành điều trị các bệnh lý nội tiết, đặc biệt là đái tháo đường, tiếp nhận hơn 10.000 lượt bệnh nhân ĐTĐ typ 2 quản lý ngoại trú mỗi tháng. Để góp phần tìm hiểu và làm rõ thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện so với các hướng dẫn điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương” với hai mục tiêu: 1 ❖ Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương. ❖ Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc quản lý nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về đái tháo đường typ 2 1.1.1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2]. Có 2 thể chính của đái tháo đường là ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2. ĐTĐ typ 1 được đặc trưng bởi tình trạng phá hủy tiến triển các tế bào β bài tiết insulin của đảo tụy, dẫn đến sự thiếu hụt insulin nghiêm trọng [19]. ĐTĐ typ 2 là một bệnh đa cơ chế, có đặc điểm là tình trạng kháng insulin ở mô ngoại vi, rối loạn điều hòa sản xuất glucose ở gan và giảm chức năng của tế bào β, dần dần làm suy chức năng của tế bào β hoàn toàn [19]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (BYT) 2017 [2] và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2019 [23], bệnh đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: (1) Glucose huyết tương lúc đói sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ (fasting plasma glucose, FPG) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Giá trị này cần được đo 2 lần khác nhau. (2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test, OGTT) ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới. (3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. (4) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L). 1.1.3. Dịch tễ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây [4]. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế IDF, tổng số người mắc ĐTĐ typ 2 trong độ tuổi 20-79 trong năm 2000 là hơn 151 triệu người, tăng lên 463 triệu người vào năm 2019 và dự đoán là 700 triệu 3 người vào năm 2045 [48]. Trong đó đái tháo đường typ 2 là phổ biến nhất, ước tính chiếm khoảng 90% bệnh nhân đái tháo đường [26]. Số ca tử vong do đái tháo đường và biến chứng của nó năm 2019 được ước tính khoảng 4,2 triệu người [48]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose ở lứa tuổi 30 – 69 tuổi trên toàn quốc tăng nhanh hơn dự báo, tăng xấp xỉ gấp đôi trong vòng 10 năm từ 2002 – 2012. Kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương trên hơn 11.000 người trong độ tuổi 30 – 69 trên toàn quốc cho thấy có 5,42% mắc đái tháo đường, tỷ lệ mắc đái tháo đường chưa được chẩn đoán ở độ tuổi 30 – 69 trong cộng đồng là 63,6% [1]. Theo một nghiên cứu dịch tễ ở miền Bắc năm 2016, tỷ lệ người lớn mắc ĐTĐ typ 2 là 6% và tiền đái tháo đường là 13,5% [67]. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở khu vực miền trung nước ta là 7,2% [62]. Theo dự báo của ngành y tế, mỗi năm sẽ có thêm khoảng 88.000 người mắc mới, đưa số bệnh nhân mắc đái tháo đường ở nước ta lên 3,42 triệu người vào năm 2030 [21]. 1.1.4. Các biến chứng thường gặp 1.1.4.1. Các biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu, hạ đường huyết và nhiễm trùng cấp tính. ❖ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu Biến chứng này hay xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nữ, trên 60 tuổi. Đường huyết tăng cao, mất nước nặng dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu máu. Biểu hiện bằng dấu hiệu mất nước nặng, hạ huyết áp và hôn mê. Đặc điểm chủ yếu để phân biệt với nhiễm toan ceton là không có nhịp thở kiểu Kussmal, hơi thở không có mùi ceton và xét nghiệm rất ít hoặc không có thể ceton trong nước tiểu [17]. ❖ Hạ đường huyết Bệnh nhân thường gặp tai biến hạ đường huyết khi dùng thuốc hạ đường huyết quá liều hoặc dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa. Dấu hiệu chính là vã mồ hôi, choáng váng, hoa mắt, lơ mơ, co giật hoặc hôn mê [17]. ❖ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính Các bệnh nhiễm trùng hay gặp là: viêm răng lợi, viêm ống tai ngoài, lao phôi, viêm tủy xương, viêm hoại tử ở chi do E.coli hoặc vi khuẩn kỵ khí, nấm da và niêm mạc [17]. Khi glucose máu tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng [20]. Nhiễm trùng là nguyên nhân 4 quan trọng làm mất cân bằng đường máu, dễ dẫn đến các biến chứng cấp tính như hôn mê do nhiễm toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu máu. 1.1.4.2. Các biến chứng mạn tính Các biến chứng của bệnh đái tháo đường typ 2 thường tiến triển gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Biến chứng mạn tính của đái tháo đường được chia ra thành biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và bệnh lý bàn chân đái tháo đường. ❖ Biến chứng mạch máu lớn Bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi. Đây là các nguyên nhân chính tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, chiếm khoảng 80% trường hợp tử vong [5]. Người bệnh ĐTĐ typ 2 có tỉ lệ mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần người không bị ĐTĐ typ 2. Xơ vữa động mạch xuất hiện sớm, tiến triển nhanh và trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Biểu hiện bệnh lý của bệnh mạch vành rất đa dạng: từ không triệu chứng đến cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim thiếu máu mạn tính, suy tim sung huyết [5], [17]. ĐTĐ typ 2 làm tăng nguy cơ đột quỵ lên khoảng 2-5 lần. ĐTĐ typ 2 có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh mạch máu não: ĐTĐ typ 2 làm tăng khả năng bị xơ vữa động mạch, ĐTĐ typ 2 cũng thường kết hợp với các tình trạng tăng đông và/hoặc tăng nguy cơ mắc béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. [5]. Bệnh mạch máu ngoại vi bao gồm bệnh của động mạch và tĩnh mạch nằm ngoài các mạch máu ở tim và não. Người bệnh ĐTĐ typ 2 có nguy cơ cao bị tắc hẹp động mạch chi dưới, gấp 15 lần người không bị ĐTĐ typ 2 [5]. ❖ Biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm những tổn thương chủ yếu ở các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch, với các biểu hiện như dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ. Biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp ở các cơ quan như võng mạc, thận và dây thần kinh. Khi các vi mạch tại mắt bị tổn thương do glucose máu cao và áp lực thành mạch lớn, gây ra 2 dạng bệnh về mắt, bao gồm bệnh lý võng mạc và đục thủy tinh thể. Đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực và mù ở người ĐTĐ typ 2 [17]. 5 Tỷ lệ lưu hành của bệnh thận ĐTĐ typ 2 vào khoảng 40% [5]. Bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chủ yếu là dày màng đáy mao mạch cầu thận gây xơ tiểu cầu thận, dẫn tới giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng là suy thận [17]. Bệnh lý thần kinh liên quan đến ĐTĐ typ 2 thường do tắc nghẽn các vi mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh, gây các tổn thương ở thần kinh ngoại biên (như viêm đa dây thần kinh hoặc viêm một dây thần kinh), liệt dây thần kinh sọ não (dây III, IV, VI, VII), và rối loạn thần kinh thực vật (hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh lúc nghỉ) [17]. ❖ Bệnh lý bàn chân đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường là tình trạng nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới. Tỷ lệ bệnh lý bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường thay đổi rất khác nhau tùy theo điều kiện kinh tế, xã hội của từng quốc gia, từng khu vực. Ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh lý bàn chân đái tháo đường khoảng 5%. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ này cao hơn, có thể đến 40% [5], [17]. 1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2 Những bệnh mắc kèm phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu là những yếu tố nguy cơ (YTNC) truyền thống của bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV), và bản thân ĐTĐ typ 2 cũng là một YTNC độc lập [23]. Các thử nghiệm lâm sàng lớn đã cho thấy kiểm soát đường huyết đơn độc sẽ giảm nguy cơ gặp biến chứng mạch máu nhỏ nhưng không giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn [38], [50], [66]. Dữ liệu thực tế cũng cho thấy những can thiệp trên nhiều YTNC và điều chỉnh lối sống đã làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do nguyên nhân tim mạch [40]. Để giảm nguy cơ gặp biến chứng mạch máu lớn, bệnh nhân cần được điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Do đó, hầu hết các hướng dẫn điều trị đái tháo đường typ 2 trong và ngoài nước hiện hành đều khuyến cáo quản lý nguy cơ tim mạch đồng thời với kiểm soát đường huyết [2], [23], [26]. 1.2.1. Mục tiêu điều trị 1.2.1.1. Mục tiêu đường huyết Quản lý đường huyết được đánh giá chủ yếu bằng xét nghiệm HbA1c, đây là xét nghiệm được chứng minh là có ích trong việc kiểm soát đường huyết [23]. Mục tiêu 6 đường huyết theo Bộ Y tế (BYT) 2017 và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2019 được trình bày trong bảng 1.1. Bảng 1.1. Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Đối tượng bệnh nhân HbA1C Người trưởng thành, Mức BC (ADA 2019) <7%* A Mạnh khỏe, kì vọng sống lâu <7,5% C Phức tạp/sức khỏe trung bình, kì vọng sống trung bình <8% C Rất phức tạp/sức khỏe kém, không còn sống lâu <8,5% C không có thai Người già (≥ 65 tuổi) *Có thể đặt mục tiêu nghiệm ngặt hơn (<6,5%) hoặc nới lỏng hơn (<8%) 1.2.1.2. Mục tiêu huyết áp Huyết áp mục tiêu được khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được tóm tắt từ các khuyến cáo theo các hướng dẫn điều trị đái tháo đường của BYT 2017 [2], ADA 2019 [23] và các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 (VNHA) [12], Hội tim mạch học Châu Âu ESC/ESH 2018 [80], Hội tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017 [79]. Chi tiết được trình bày trong Bảng 1.2. Bảng 1.2. Mục tiêu huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Mục tiêu Đối tượng bệnh nhân Mức Mức KC BC Khuyến cáo <140/90 Không có bệnh thận mạn - - BYT 2017 mmHg Nguy cơ BTMDXV 10 năm < 15% - A ADA 2019 Tất cả đối tượng bệnh nhân I A VNHA 2018 Tất cả đối tượng bệnh nhân I A ESC/ESH 2018 Có bệnh thận mạn* - - BYT 2017 Nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥ 15% - C ADA 2019 Tất cả đối tượng bệnh nhân I <130/80 mmHg *Huyết áp mục tiêu <130/80-85 mmHg 7 B-R & C-EO ACC/AHA 2017 1.2.1.3. Mục tiêu lipid Hướng dẫn điều trị đái tháo đường của BYT 2017 [2] và các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu của VNHA 2015 [13], Hội tim mạch học Châu Âu ESC/EAS 2016 [32] khuyến cáo xem LDL-C như mục tiêu đầu tiên để điều trị rối loạn lipid máu. Bảng 1.3 tổng hợp các ngưỡng LDL-C mục tiêu theo các khuyến cáo này. Trong khi đó, hướng dẫn điều trị đái tháo đường của ADA 2019 [23] và hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu AHA/ACC 2018 [42] không đặt ngưỡng LDL-C cụ thể. Bảng 1.3. Mục tiêu LDL-C cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 LDL-C mục tiêu trên các đối tượng bệnh Mức Mức nhân ĐTĐ typ 2 KC BC <1,8 mmol/l (70 mg/dl) - - BYT 2017 <1,8 mmol/l hoặc giảm ≥ 50% khi không đạt I A VNHA 2018 I B ESC/EAS 2016 Khuyến cáo Bệnh nhân Có BTMDXV mục tiêu <1,8 mmol/l hoặc ≥ 50% khi giá trị ban đầu khoảng 1,8-3,5 mmol/l Bệnh nhân không có BTMDXV, nguy cơ BTMDXV rất cao* <2,6 mmol/l (100 mg/dl) - - BYT 2017 <1,8 mmol/l hoặc giảm ≥ 50% khi không đạt I A VNHA 2018 I B ESC/EAS 2016 mục tiêu <1,8 mmol/l hoặc ≥ 50% khi giá trị ban đầu khoảng 1,8-3,5 mmol/l Bệnh nhân không có BTMDXV, nguy cơ BTMDXV cao <2,6 mmol/l (100 mg/dl) - - BYT 2017 <2,5 mmol/l (100 mg/dl) I B VNHA 2018 <2,6 mmol/l hoặc ≥ 50% khi giá trị ban đầu I B ESC/EAS 2016 khoảng 2,6-5,2 mmol/l * Nguy cơ tim mạch RẤT CAO khi có ≥1 yếu tố: (1) có tổn thương cơ quan đích (ví dụ: albumin niệu vi thể), (2) CKD mức độ nặng (eGFR <30 ml/phút/1,73 m2), (3) điểm SCORE ≥ 10%, (4) tuổi> 40 tuổi và có ≥1 YTNC tim mạch [32]. 8 1.2.2. Chiến lược kiểm soát đường huyết bằng thuốc 1.2.2.1. Giám sát điều trị Điều trị kiểm soát đường huyết được giám sát thông qua việc tiến hành các xét nghiệm đường huyết, đặc biệt HbA1c. Việc thực hiện xét nghiệm HbA1c nên tiến hành tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. Đối với người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị, xét nghiệm HbA1c cần được thực hiện ít nhất 2 lần trong 1 năm. Khi bệnh nhân được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc không đạt mục tiêu đường huyết, cần đo HbA1c hàng quý [2], [3], [23]. 1.2.2.2. Chiến lược điều trị ❖ Khởi đầu điều trị Metformin được khuyến cáo là thuốc ưu tiên khi khởi đầu điều trị ĐTĐ typ 2 trong trường hợp bệnh nhân dung nạp và không có chống chỉ định. Metformin có thể dùng đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao, có thể khởi đầu bằng phác đồ phối hợp 2 thuốc hoặc liệu pháp insulin [2], [3], [23]. ❖ Chuyển bước điều trị Cần phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị. Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau [2], [23]. Việc lựa chọn thuốc phối hợp cần cân nhắc các đặc điểm về hiệu quả kiểm soát đường huyết, nguy cơ tụt đường huyết, tác động trên cân nặng, tác dụng không mong muốn điển hình và chi phí [2], [24], bệnh mắc kèm, biến chứng tim mạch [23]. ❖ Lựa chọn thuốc hạ đường huyết dựa trên bệnh lý mắc kèm Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có BTMDXV, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (SGLT2i) và thuốc đồng vận thụ thể Glucagon-like peptide 1 (GLP-1 RA) đã được chứng minh có thể làm giảm các các biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Thuốc SGLT2i cũng là lựa chọn ưu tiên trên bệnh nhân có BTMDXV và có nguy cơ cao bị suy tim hoặc kèm suy tim. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm bệnh thận mạn, thuốc SGLT2i và thuốc GLP-1 RA cho thấy giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn tính, biến cố tim mạch hoặc cả hai [23]. 1.2.2.3. Giám sát an toàn khi sử dụng thuốc hạ đường huyết Các bệnh lý về thận thường phát triển theo tiến triển của đái tháo đường. Mức lọc cầu thận suy giảm sẽ dẫn đến bệnh nhân bị chống chỉ định hoặc không được khuyến 9 cáo sử dụng một số thuốc. Metformin bị chống chị định khi chức năng thận giảm eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2 [2]. Các thuốc nhóm SGLT2i không được khuyến cáo sử dụng khi eGFR < 45 mL/phút/1,73 m2 [9], [92]. Trong quá trình điều trị, các thuốc hạ đường huyết được điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân. Do đó, liều tối đa khuyến cáo cũng là vấn đề cần được quan tâm trong giám sát an toàn khi sử dụng thuốc. 1.2.2.4. Giám sát biến chứng trên thận Việc đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận cần thực hiện ít nhất mỗi năm một lần, ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [2], [23]. 1.2.3. Chiến lược quản lý nguy cơ tim mạch bằng thuốc 1.2.3.1. Thuốc hạ đường huyết và lợi ích trên tim mạch Trong các thuốc hạ đường huyết hiện đang lưu hành, 3 nhóm thuốc đã có những bằng chứng có lợi trên tim mạch là metformin, nhóm SLGT2i và nhóm GLP-1 RA. Metformin là thuốc hạ đường huyết đầu tay được lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Một vài bằng chứng đã cho thấy metformin có lợi ích trên tim mạch với bệnh nhân thừa cân. Thử nghiệm UKPDS 34 cho thấy nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm 39% ở nhóm sử dụng metformin so với nhóm điều trị tiêu chuẩn trên bệnh nhân béo phì [51]. Theo dõi 10 năm sau nghiên cứu, lợi ích giảm nhồi máu cơ tim vẫn được duy trì [46]. Tuy nhiên, vẫn cần thêm thử nghiệm lâm sàng lớn và dài hạn hơn để khẳng định lợi ích này [30]. Hai thuốc nhóm SGLT2i hiện lưu hành ở Việt Nam (empagliflozin, dapagliflozin) đã được chứng minh lợi ích giảm biến cố tim mạch trong nhiều thử nghiệm. Empagliflozin, so với giả dược, làm giảm tiêu chí kết hợp 3 biến cố tim mạch lớn (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) và tử vong do tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm bệnh tim mạch [84]. Dapagliflozin làm giảm tiêu chí kết hợp tử vong do tim mạch và suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có BTMDXV hoặc có nhiều YTNC của BTMDXV [81]. Thuốc GLP-1 RA duy nhất đang lưu hành ở Việt Nam là liraglutid. Thử nghiệm lâm sàng LEADER năm 2016 cho thấy liraglutid làm giảm tiêu chí kết hợp 3 biến cố tim mạch lớn và tử vong do tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm bệnh tim mạch hoặc có nhiều YTNC của BTMDXV [58]. 10 Phân tích tổng hợp từ những thử nghiệm lâm sàng này cho thấy, thuốc SGLT2i và GLP-1 RA làm giảm biến cố tim mạch chính trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm BTMDXV hoặc có nhiều YTNC, thuốc SGLT2i có tác dụng tốt hơn trong giảm nhập viện do suy tim và giảm tiến triển bệnh thận [83]. Thuốc SGLT2i còn làm giảm nhập viện do suy tim và tiến triển bệnh thận bất kể bệnh nhân có hay không tiền sử BTMDXV hay suy tim [82]. Hướng dẫn điều trị của ADA 2020 cho rằng đối với nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2, sử dụng thuốc ức chế SGLT2i hoặc thuốc GLP-1 RA để giảm nguy cơ tim mạch là phù hợp [22]. 1.2.3.2. Điều trị tăng huyết áp ❖ Giám sát huyết áp Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được đo huyết áp tại mỗi lần tái khám [2], [12], [23], [79], [80]. ❖ Chiến lược điều trị Hầu hết các hướng dẫn điều trị khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được điều trị tăng huyết áp khi mức huyết áp ≥140/90 mmHg [2], [12], [23], [80]. Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT 2017 [2] và các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của VNHA 2018 [12], ESC/ESH 2018 [80] khuyến cáo kết hợp 2 thuốc hạ huyết áp trong hầu hết trường hợp khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng thuốc. ADA 2019 [23] khuyến cáo khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp khi huyết áp 140-159/90-99 mmHg, và phối hợp 2 thuốc hạ huyết áp nếu huyết áp ≥160/100 mmHg. Trong khi đó, hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ACC/AHA 2017 [79] khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng thuốc khi huyết áp ≥130/80 mmHg, nên phối hợp 2 thuốc nếu huyết áp của bệnh nhân ≥140/90 mmHg. Trường hợp không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ 2 thuốc thì cần thêm thuốc thứ 3 [12], [23], [79], [80]. Các thuốc hạ huyết áp mang lại hiệu quả hạ huyết áp và có lợi cho tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bao gồm nhóm ức chế men chuyển (ACEi), chẹn thụ thể angiotensin (ARB), chẹn kênh Canxi và lợi tiểu thiazid/giống thiazid. BYT 2017 [2] khuyến cáo phải sử dụng ACEi hoặc ARB cho bệnh ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp. Trong khi đó, hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ACC/AHA 2017 [79], VNHA 2018 [12], ESC 2018 [80] và hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA 2019 [23] khuyến cáo thuốc hạ huyết áp ưu tiên lựa chọn là nhóm ACEi hoặc ARB trên bệnh nhân có albumin niệu . 11