Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÓ CHÍ MINH
ĐOÀN THỊ BÉ HÙNG
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỀM MÁU CUỐNG RỐN
THU THẬP GIAI ĐOẠN TRUÓC SỎ NHAU
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
Chuyên ngành: Huyết học
Mã số: CK 62 72 25 01
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: BS.CKH. PHÙ CHÍ DŨNG
TP. Hồ Chi Minh - Năm 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất cứ công trình nào khác.
Tác giả
Đoàn Thị Bé Hùng
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lới cam đoan
Mục lục
Danh mục các chừ viết lắl
Danh mục các bàng, biểu đồ, hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐÈ..........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN cửu......................................................................................3
Chương I. TỎNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4
1.1. Lịch sử phát triển ngân hàng và ghép tế bào gốc mảu cuống rốn...................4
1.2. Te bào gốc tạo máu..........................................................................................5
1.3........................................................................................................................... Máu
cuống rốn.................................................................................................................... 7
1.4........................................................................................................................... Phân
loại.............................................................................................................................. 19
1.5. Hoạt động cùa ngân hàng MCR lưu trừ MCR theo yêu cầu...........................19
1.6. Thu thập máu cuống rốn.................................................................................21
1.7. Xét nghiệm đánh giá và kiểm tra chất lượng các sân phẩm te bào gốc... 22
Chương 2. DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU......................29
2.1. Thiết ke nghiên cứu.......................................................................................29
2.2. Dối tượng nghiên cứu....................................................................................29
2.3. Cách chọn mẫu...............................................................................................29
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................................29
2.5. Cách thức tiến hành và các bước thư thập số liệu..........................................30
2.6. Các biến số.....................................................................................................42
Trang
2.7. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................................43
DANH MỤC CÁC CHỦ VIÉT TẤT ANH - VIỆT
2.8. Vấn đề y đức..................................................................................................43
Chương 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu...................................................................45
3.1. Kết quả thu thập MCR...................................................................................45
3.2. Dặc điểm sàn phụ và cm be............................................................................47
3.3. Dặc diem xử lý và lưu trừ MCR....................................................................51
3.4. Khảo sát sự tương quan giửa các yếu lố.........................................................57
Chương 4. BÀN LUẬN.........................................................................................65
4.1. Sàng lọc người cho trước khi thu thập MCR..................................................66
4.2. Ve công tác thu thập.......................................................................................67
4.3. Tỷ lệ loại bỏ MCR sau thu thập.....................................................................67
4.4. về đặc điểm sân khoa.....................................................................................68
4.5. Quy trình kỳ thuật xử lý MCR.......................................................................79
4.6. Hạn chế của đề tài..........................................................................................87
KÉT LUẬN............................................................................................................82
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
7-AAD
: 7 Amino Actinomycin D Chất nhuộm nhân tế bào
BC
: Bạch cẩu
BFU-E
: Brursl Forming Unit - Erythroid Tẻ bào tạo khúm dỏng hồng cầu
CD34+
: Cluster of differentiation
Celsius
: Thang nhiệt độ bách phân
CPU
: Colony Forming Unit
Don vị tạo khúm
CFU-E
: Colony Forming Unit - Erythroid Dem vị tạo khúm dỏng hồng cầu
CFU-GEMN: Colony Forming Unit - Granulocyte Erythrocyte Macrophage,
Megakaryocyte: Dem vị tạo khúm đa tiềm năng
CFU-GM
: Colony Forming Unit - Granulocyte, Macrophage Te bào tạo khúm
dòng bạch cầu hạt, đại thực bào
CFU-L
: Colony Forming Unit - Erythroid
Tc bàe> tạo khúm dòng lymphô
CML
: Chronic Myeloid Leukemia Bạch cầu mạn dòng tùy
CMV
: Cytomegalovirus
cs
: Cộng sự
CSF
: Colony Stimulating Factor
DNA
: Deoxyribonucleic Acid
EPO
: Erythropoietin
Chất kích hoạt tăng tạo hồng cầu
ELISA
: Enzyme Linked Immunosorbent Assay
GVHD
: Graft Versus Host Disease
Bệnh mánh ghép chống ký chũ
Hb
: Hemoglobin
HbsAg
: Hepatitis B Surface Antigen
HC
: Hồng cầu
HCV
: Hepatitis c virus
HIV
: Human Immunodeficiency virus
HLA
: Human Leukocyte Antigen
HPP-CFC : High Poliferative Potential - Colony Forming Cells
IFN-y
: Interferon Gamma
IL-10
: Interleukin 10
LTC-IC
: Longterm Culture Initiating Cells
MCR
: Máu cuống rốn
MHC
: Major Histocompatibility Complex Hệ thống trình diện
kháng nguyên
NK
: Natural Killer
Te bào giết tự nhiên
NHTBG
: Ngân hàng te bào gốc
p
: Probability: Xác suất
SLTBN
: Số lượng tế bào nhân
SLTBĐN
: Số lượng tế bảo đơn nhân
SOP
: Standard Operating Procedure
Quy trình thực hành chuấn
IT BN
: Tổng tế bào nhân
TCR
: T cell receptor
TNF
: Tumor Necrosis Factor
Ycu tố hoại tứ mô
Trang
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.So sánh tỳ lệ tương đối các tiền thân tạo máu cùa MCR và tùy xương......9
Bàng 3.1. Lý do loại bò mẫu MCR sau thu thập.....................................................46
Bàng 3.2. Đặc điềm thể tích MCR..........................................................................51
Bàng 3.3. Tỷ lệ phân bố nhóm the tích MCR..........................................................52
Bàng 3.4. Tỷ lệ phân bố nhóm tổng tế bào nhân MCR...........................................52
Bâng 3.5. Đặc điểm tồng tế bào nhân MCR............................................................53
Bâng 3.6. Tỷ lệ phần trăm mất tế bào sau xừ lý......................................................53
Bàng 3.7. Đặc điềm tổng te bào CD34+..................................................................54
Bảng 3.8. Tỷ lệ phân bố nhóm tổng te bào CD34+.................................................55
Bâng 3.9. Tỷ lệ phần trăm mất tế bào sau xừ lý......................................................56
Bảng 3.10. Phân bố tế bào CD34+ trước xừ lý theo thề tích MCR.........................57
Bâng 3.11. Kct quả phân bố tế bào CD34+ sau xừ lý theo the lích MCR..............58
Bàng 3.12. Kct quà phân bố tổng té bào nhân trước xừ lý theo thể lích MCR........59
Bàng 3.13. Phân bố tổng tế bào nhân sau xử lý theo the tích MCR.......................60
Bảng 3.14. Phân
bố te bào nhân trước xử lý theo ngưỡngte bào CD34+.............61
Bảng 3.15. Phân
bố tế bào nhân sau xử lý theo ngưỡng tếbào CD34+................62
Bâng 3.16. Phân bố tuổi sàn phụ theo thể tích MCR...............................................63
Bâng 3.17. Phân
bố trọng lượng bé theo the tích MCR.......................................64
Bàng 4.1. So sánh the tích trung bình MCR thu thập..............................................69
Bảng 4.2. Số lượng trung bình lé bào nhân của MCR sau thu thập của các tác già
...............................................................................................71
Bâng 4.3. So sánh kết quả số lượng tế bào CD34+ từ MCR...................................73
Bảng 4.4. So sánh tỳ lệ nhiễm trùng nhiễm nấm sau khi thu thập MCR................74
Bàng 4.5. 'l ương quan giữa thẻ tích MCR thu thập với các yếu lố sàn khoa. 75
Bảng 4.6. So sánh sổ lượng TBN cùa MCR thu thập..............................................76
Bàng 4.7. So sánh kết quà sàng lọc virus................................................................80
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÒ
Biểu đồ 3.1. Két quá số lượng mầu MCR thu thập.................................................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi......................................................................47
Biểu đồ 3.3. Phần bố theo số lần sinh.....................................................................48
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nhóm tuổi thai...............................................................49
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo trọng lượng em bé.........................................................50
Bicu đồ 3.6. Giới tính của em bé.............................................................................51
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tổng tế bào nhân trước và sau xử lý........................54
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tổng tế bào CD34+ trước và sau xử lý....................56
Biểu đồ 3.9. Tương quan giửa thể tích MCR với tế bào CD34+ trước xử lý.57 Biểu
đồ 3.10. Tương quan giừa thể lích MCR với tế bào CD34+ sau xử lý..58
Biểu đồ 3.11. Tương quan giừa thể tích MCR với lổng lẻ bào nhân
trước xử lý............................................................................................59
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa thể lích MCR với tồng té bào nhân
sau xử lý...............................................................................................60
Biểu đồ 3.13. Tương quan giừa tế bào CD34+ với tế bào nhân trước xử lý ..61 Biểu
đồ 3.14. Tương quan giửa tế bào CĐ34+ với te bào nhân sau xử lý.......................62
Biểu đồ 3.15. Tương quan giừa thể tích MCR với tuổi sàn phụ..............................63
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa thể lích MCR với irọng lượng bé..........................64
Biểu đồ 4.1. Sự lương quan tế bào CD34+ và số lượng TBN.................................78
DANH MỤC CÁC HÌNH, sơ ĐÒ
Trang
Hình 2.1. MCR được thu thập tại phòng sanh.........................................................41
Hình 2.2. Kỳ thuật vuốt máu cuốn rốn....................................................................41
Hình 2.3. Túi máu MCR đả được đóng gói.............................................................42
Sơ đồ 2.1. Lưu đồ tiến trình thu thập và xử lý.........................................................44
1
ĐẶT VẤN ĐÈ
Từ lâu tế bào trị liệu trong đó có sử dụng té bào gốc là liệu pháp điều trị đã
được ứng dụng trong việc chừa các bênh về máu. Trên thế giới, lừ những năm 60 cùa
the kỳ trước, việc nghiên cứu và ứng dụng te bào gốc trong y học đã thành công vượt
bậc, đặc biệt là ờ các nước phát triển trong lình vực nghiên cứu về te bào gốc trường
thành và te bào gốc lạo máu. Những năm đầu cùa thập kỷ 80 thế kỷ XX, phần lớn
các nước tiên tiến đã có nhừng thành công đẩu tiên trong việc sữ dụng tế bào gốc để
điều trị một số bệnh máu ác tính (ghép te bào gốc tạo máu). Nguồn tế bào gốc cho đe
được lấy từ tủy xương, máu ngoại vi và gần đây là từ nguồn máu cuống rốn (MCR)
và màng lót cuống rốn. Cho đen nay, rất nhiều nghiên cứu trên the giới đà chứng
minh MCR có the thay the tùy xương dùng trong ghép các bệnh lý hệ lạo máu cùng
như các chuyên khoa mất, tim mạch, bỏng, da....
Tại Việl Nam, lừ những năm 90 đả lổ chức nghiên cứu và ứng dụng te bào
gổc. Năm 1995, bệnh viện Truyền máu huyết học TP.HCM đã lien hành ca ghép te
bảo gốc lạo máu đầu lien để điều trị cho bệnh nhân. Từ đó đốn nay, cả nước đã có
nhiều cơ sở nghiên cứu và ứng dựng tế bào gốc trong điều trị bệnh máu như: bệnh
viện Trung ương Huế, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bệnh viện Trung
ương 108, bênh viện Nhi Trung ương... Thêm vào đó nước la còn có nhiều cơ sở
nghicn cứu khoa học cũng rất tích cực triển khai nghiên cứu công nghệ này như:
trường Dại học Y Hà Nội, Viện Công nghệ sinh học thuộc Viện khoa học và Công
nghệ Việt Nam, Trung tâm Công nghệ phôi. Dại học Quốc gia Hà Nội...
Tể bào gốc từ MCR qua công nghệ xử lý sẽ lạo ra các te bảo máu, te bào mỡ,
te bào cơ tim, tế bào thần kinh, tế bào tụy, tế bào gan, cớ khả năng
chửa trị nhiều bệnh tật, đặc biệt là các bệnh hiếm gặp ác tính có thể được điều trị
bằng te bào gổc. Việc lưu trữ MCR không chi đe đàm bào trong tương lai nếu bé
(chù nhân dây rốn) lở không may mấc bệnh cẩn dùng te bào gốc chữa trị thì có sẵn
nguồn cung để chữa trị ngay, MCR được lưu trử sần này còn có the dùng để chữa trị
cho cả người thân cùa bé. Vì vậy, MCR đà trở thành một loại thuốc cực kỳ quý cần
lưu giữ để dự phòng về sau. Những ứng dụng lâm sàng cúa te bào gốc tạo máu từ
MCR quan trọng nhất trong lĩnh vực huyết học, là lĩnh vực tiên phong trong việc sử
dụng MCR với mục đích điều trị bệnh tạo máu ác lính (Leukemia, u lympho), bệnh
Hemoglobin di truyền (Thalassemia, bệnh hồng cầu hình liềm), bệnh tổn thương tủy
xương di truyền....
Với nhừng ứng dụng giá trị như vậy bên cạnh đó MCR cỏn có nhiều ưu điểm:
-
Dễ thu thập
-
Nguồn cung dồi dào và rút ngăn thời gian tìm phù hợp HLA
-
Dung nạp miền dịch tốt ngay cà không phù hợp HLA lừ 1 -3 kháng
nguyên.
-
rần suất GVHD nhẹ và thấp, de điều trị sau ghép
Tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM đang áp dụng quy trinh lấy
MCR sau sổ nhau. Xuất phát từ việc mong muốn đem lại lợi ích thật sự cho cộng
đồng: giâm lối đa mẫu MCR bị loại và thu được thể tích MCR lớn nhất, mầu MCR
sau xử lý được nhiều tế bào hơn, chúng lôi lien hành nghiên cứu: “Khào sát đặc
điểin máu cuống rốn thu thập giai đoạn trước sổ nhau tại bệnh viện Hùng
Vương”.
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá đặc điểm máu cuống rổn được ihu thập giai đoạn trước sổ nhau tại
bộnh viện Hùng Vương.
Mục tiếu chuyên biệt
1. Xác định thổ tích mẫu máu cuống rốn trung bình.
2. Xác định số lượng tổng tế bào nhân trung bình và tế bào CĐ34+ trung
bình trước và sau xử lý.
3. Đánh giá mối tương quan giừa đặc điểm sán phụ và cm bó với thẻ tích
máu cuống rốn trước xữ lý.
4. Đánh giá mối tương quan giừa the tích máu cuống rốn với lóng te bảo
nhân trước xừ lý.
5. Đánh giá mổi tương quan giữa lổng tế bào nhân với tế bào CĐ34+ trước
và sau xử lý.
4
Chương 1. TỐNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
LỊCH SỬ PHÁI TRiÈN NGÂN HÀNG VÀ GHÉP TÉ BÀO GỐC
MÁU CUỐNG RỐN [421, [43]
Knudtzon đã xác định được sự có mặt tẻ bào gốc nhiều tiềm năng trong máu
cuống rốn (MCR) người. Tiếp theo đó, Ogawa và cộng sự đả chứng minh được sự có
mặt cũa tể bào gốc tiền thân trong MCR.
Năm 1982, các nhà khoa học đã đề nghị lần đầu tiên sử dụng te bào MCR
người làm nguồn tế bào gốc để ghép.
Từ năm 1984 đen 1985, Bosey và cộng sự chứng minh giã thuyết MCR có
chứa nhiều te bào có khả năng hồi phục sự tạo máu trong mô hình trên chuột.
Năm 1989, MCR được chi định rộng rãi trong trị liệu lâm sàng. Theo Giáo sư
Eliane Gluckman, Hiệp hội MCR châu Âu, thống kê cùa Mỹ cho thấy xu hướng
dùng MCR và máu ngoại vi lăng lên so với dùng tủy xương trong ghép đồng loài.
Giáo sư Eliane Gluckman và cộng sự đả báo cáo trường hợp ghép te bào gốc lạo
máu đầu tiên bằng MCR ihay vì dùng nguồn túy X hay máu ngoại vi. Kẻ từ mốc thời
gian này, ghcp le bào gốc MCR đả có những bước tiến mạnh mỏ. số lượng ca ghép
MCR không cùng huyết thống tăng dần. Ban đầu chủ yếu là ghép cho trỏ em nhưng
càng về sau ghép cho người lớn nhiều hơn cũng như cho nhiều lứa tuổi [381.
Năm 1991, ghép MCR đầu liên trên trê em bệnh máu ác tính là bệnh bạch cầu
mạn dòng tùy (CML).
Năm 1992, bước đầu thu nhận MCR gia đình tại ngân hàng MCR trường đại
học Arizona.
Năm 1993, ghép MCR không cùng huyết thống tại đại học Duke.
Nảm 1994 đen 1995 the giới cho phép lập chương trình đăng ký MCR.
Năm 1997, ca ghép MCR trên bệnh nhân người lớn 46 tuổi bệnh bạch cầu
mân dòng túy giai đoạn mãn thành công.
Năm 1998, ngân hàng MCR gia đình đầu lien được ngân hàng máu Hiệp hội
Hoa Kỳ công nhận.
Năm 1998 đến 2006 [28|, 1291, |69], người ta dùng MCR như là một nguồn
thay thế cho tế bào gốc và đả được áp dụng rộng rãi đẻ ghép cho tre em cùng như
người lớn. Cho đen nay, hon 4.000 các trường họp ghép đả được thực hiện trên toàn
the giới, trcn 80 loại bệnh di truyền và bệnh máu ác tính và kết quà rất khá quan.
MCR được xem như nguồn thay the cho te bào gốc điều trị cho cà người lớn
và trê em. Thực tế trong 10 năm trở lại đây, đang có sự chuyển đổi nguồn tế bào gốc:
TỬY XƯƠNG -> MÁU NGOẠI VI -> MÁU CUỐNG RỐN 1111.
Trong nước ta, bệnh viện Truyền máu huyết học là nơi đầu tiên thực hiện lưu
trử le bào gốc MCR. cỏ 2 nguồn đỏ là từ yêu cầu cùa thai phụ và từ cộng đồng. Bệnh
viện Truyền máu huyết học lừ năm 2004 là thành viên cùa Hiệp hội Ngân hàng
MCR châu Á - Asia Cord, đến đầu năm 2014 Ngân hàng te bào gốc bệnh viện
Truyền máu huyết học đã được EuroCord đồng ý là thành viên.
1.2.
TẾ BÀO GÓC 1ẠO MÁU
Te bào gốc tạo máu thuộc loại te bào gốc trưởng thành. Dây là các te bào có
thể lấy ra lừ máu hoặc tùy xương, chúng có khả năng tự tái tạo và biệt hóa ihành các
te bào chuyên biệt, có the di chuyển thoáng qua từ lũy xương vào máu ngoại vi rồi
trớ lại tủy xương và trài qua quá trình chét theo chương trình (appoptosis) để loại bó
các tế bào không cẩn thiết.
1.2.1. Khái niệm
Có hai loại te bào gốc tạo máu, nhưng thực chất chính là hai giai đoạn biệt
hóa khác nhau cùa te bào gốc tạo máu.
- Các te bào gốc tạo máu dài hạn (long-term hemapopoietic: stem cells): đây
là các tế bào máu non, hiếm, chưa biệt hóa, có khà năng tự tái tạo vả tính đa năng
cao, chúng có hoạt động men tolomcrasc ờ mức độ cao (hoạt động mcntolomerasc là
đặc tính cũa te bào đang phân chia nhung không biệt hóa và các te bào ung thư). Các
tế bào đã biệt hóa, trường thành thì không có hoạt động cùa men này. Trên thực
nghiệm các tế bào này có the khôi phục lại hoàn loàn chức năng tạo máu cùa chuột
bị chiếu xạ liều chết sau vài tháng. Te bào gốc tạo máu dài hạn là các tế bào gốc tạo
máu mang CD34+ Thy+ Lin-, các te bào này có thẻ biệt hóa thành tất cả các loại le
bào máu khác nhau. Trong điều kiện binh thường, các tế bào gốc dài hạn có khà
năng tự lái tạo trong suốt đời cá thể.
- Các tể bào gốc tạo máu ngấn hạn (short-term hcmapopoielic: stem cells): so
với te bào gốc dài hạn thì le bào gốc ngắn hạn lương đối trưởng thành hơn, được
sinh ra từ tế bào gổc dài hạn và vần duy trì được bản chất tự tái tạo khoảng 8 tuần và
chi tăng sinh - biệt hóa một thời gian thường là vài tháng. Các te bào gổc ngấn hạn
sinh ra các liền thân định hướng chưng dòng tùy (CFU-GEMM) và các tiền thân
định hướng chưng dòng lymphô (CGU- L). Các tiền thân định hướng chung dòng
lymphô tạo ra các tế bảo đầu dòng và biệt hóa thành te bào lymphô B hoặc te bào
lymphô T, te bào giết tự nhiên. Các tiền thân dòng tùy sinh ra các te bào định hướng
dòng hồng cầu BFU-E, té bào định hướng dòng hạt và đại thực bào CFU-GM, te bào
định hướng dòng mẫu tiểu cầu CFU-Meg... và biệt hóa thành các tế bào bạch cầu
đơn nhân, đại thực bào, bạch cầu hạt đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid, ưa kiềm,
lieu cầu và hồng cầu.
1.2.2. Các nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu của ngiròi
-
Tùy xương
- Xem thêm -