Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Khảo sát đa hình gen cyp2c93 và vkorc1 trên bệnh nhân thay van tim sử dụng thuốc...

Tài liệu Khảo sát đa hình gen cyp2c93 và vkorc1 trên bệnh nhân thay van tim sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol

.PDF
99
130
83

Mô tả:

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN ---------------------------- Đỗ Thị Lệ Hằng KHẢO SÁT ĐA HÌNH GEN CYP2C9*3 VÀ VKORC1 TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ACENOCOUMAROL LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội - 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN ---------------------------- Đỗ Thị Lệ Hằng KHẢO SÁT ĐA HÌNH GEN CYP2C9*3 VÀ VKORC1 TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ACENOCOUMAROL Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số: 8420101.14 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Thơm PGS.TS. Hoàng Thị Mỹ Nhung XÁC NHẬN HỌC VIÊN ĐÃ CHỈNH SỬA THEO GÓP Ý CỦA HỘI ĐỒNG Giáo viên hướng dẫn Chủ tịch hội đồng chấm luận văn thạc sĩ khoa học TS. Vũ Thị Thơm PGS.TS. Nguyễn Huy Hoàng Hà Nội - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Thị Lệ Hằng, học viên cao học khóa 25 (2016-2018), chuyên ngành Sinh học Thực nghiệm, Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự Nhiên - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: TS. Vũ Thị Thơm và PGS.TS. Hoàng Thị Mỹ Nhung. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Ngƣời viết cam đoan Đỗ Thị Lệ Hằng LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS. Vũ Thị Thơm và PGS.TS. Hoàng Thị Mỹ Nhung là những người hướng dẫn khoa học, những người Thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin cảm ơn đề tài khoa học công nghệ cấp Đại học Quốc Gia Hà Nội, mã số: QG.17.29 đã cung cấp kinh phí, tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn PGS.TS. Phạm Trung Kiên, chủ nhiệm đề tài đã hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy cô, các nhà Khoa học trong Hội Đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời biết ơn tới Ban Giám Hiệu nhà trường, phòng Đào Tạo sau Đại Học, các Thầy Cô Khoa Sinh học và các Thầy Cô bộ môn Sinh học Tế Bào Trường Đại học Khoa học Tự Nhiên, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã cho tôi những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Các cán bộ Bộ môn Y Dược học cơ sở, Ban lãnh đạo Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Các bác sĩ và nhân viên Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng biết ơn đối với Bố Mẹ và những người thân trong gia đình cùng với bạn bè đồng nghiệp là chỗ dựa vững chắc của tôi, luôn thương yêu, khuyến khích, động viên và tạo điều kiện tốt nhất về tinh thần giúp tôi hoàn thành tốt chương trình học tập và thực hiện thành công luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới những bệnh nhân đã tham gia vào nhóm nghiên cứu, sự đóng góp của các bệnh nhân đã giúp tôi có thành công này. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. Bệnh lý van tim và thay van tim .......................................................................... 3 1.2. Sử dụng thuốc chống đông sau thay van tim ....................................................... 4 1.3. Dược di truyền học của acenocoumarol .............................................................. 6 1.4. Tổng quan về đa hình di truyền gen CYP2C9*3 và gen VKORC1 ...................... 9 1.4.1. Khái niệm về đa hình đơn nucleotide .............................................................. 9 1.4.2. Vị trí, cấu trúc gen CYP2C9 và mối liên quan tới liều thuốc acenocoumarol .............................................................................................................. 11 1.4.3. Vị trí, cấu trúc gen VKORC1 và mối liên quan tới liều thuốc acenocoumarol .............................................................................................................. 15 1.4.4. Các phương pháp phân tích xác định kiểu gen của SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................ 18 1.5. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa di truyền học và liều thuốc acenocoumarol trên thế giới và trong nước .............................................................. 21 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 21 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ............................................................... 24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................................. 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 26 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................. 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 27 2.3. Nguyên liệu và phương tiện nghiên cứu ............................................................ 27 2.3.1. Hóa chất ...................................................................................................... 27 2.3.2. Thiết bị ........................................................................................................ 28 2.3.3. Dụng cụ....................................................................................................... 28 2.3.4. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 28 2.4. Các bước nghiên cứu ......................................................................................... 29 2.4.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................................. 29 2.4.2. Thu thập, xử lý và bảo quản mẫu ............................................................... 30 2.4.3. Tách chiết và kiểm tra chất lượng DNA tổng số ........................................ 30 2.4.4. Trình tự mồi cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................ 32 2.4.5. Khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 bằng phương pháp PCR ............................................ 32 2.4.6. Tinh sạch sản phẩm PCR ............................................................................ 33 2.4.7. Xác định kiểu gen của SNP CYP2C9*3 sử dụng phương pháp giải trình tự gen ................................................................................................................ 34 2.4.8. Xác định kiểu gen của SNP rs9923231 và SNP rs9934438 trên gen VKORC1 sử dụng phương pháp RFLP có đối chiếu với phương pháp giải trình tự gen ................................................................................................................ 35 2.4.9. Kết quả tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................ 37 2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................................. 37 2.6. Các loại sai số và cách khắc phục ...................................................................... 37 2.6.1. Sai số có thể mắc phải ................................................................................ 37 2.6.2. Cách khắc phục sai số................................................................................. 37 2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 38 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ............................................................................................. 39 3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu .................................. 39 3.2. Kết quả phân tích kiểu gen của SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKOCR1 ........................................................................... 40 3.2.1. Kết quả tách chiết DNA tổng số ................................................................. 40 3.2.2. Tối ưu quy trình PCR khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................ 41 3.2.3. Kết quả khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ........................................................................... 47 3.2.4. Kết quả phân tích kiểu gen SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ........................................................................... 50 3.3. Kết quả tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ........................................................................... 55 3.3.1. Kết quả tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP CYP2C9*3 ...................... 55 3.3.2. Kết quả tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP rs9923231 và rs99 rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................................................... 56 3.4. Tỷ lệ kiểu gen phối hợp của SNP rs9923231 và SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................................................................................... 57 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 58 4.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu............................. 59 4.2. Phân tích kiểu gen SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ..................................................................................................... 60 4.3. Xác định tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934348 trên gen VKORC1 ........................................................................... 62 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 66 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 68 PHỤ LỤC ................................................................................................................. 76 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AHA American Heart Association: Hiệp hội Tim mạch Mỹ AVK Anti Vitamin K : Kháng vitamin K AF Atrial Fibrillation: Rung nhĩ bp Base pair (cặp bazơ) cs cộng sự COA Thuốc chống đông máu đường uống họ Coumarinic DVT Deep Venous Thrombosis: Huyết khối tĩnh mạch sâu dNTP Deoxyrinucleotide Triphosphate ddNTP Dideoxynucleotide Triphosphate DNA Deoxyribonucleic Acid (Acid deoxyribonucleic) HVR Heart Valve Replacement: Thay Van Tim EDTA Ethylenediaminetetraacetic Acid INR International Normalized Ratio: Chỉ số bình thường hoá Quốc Tế NST Nhiễm sắc thể PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng chuỗi polymerase PT Prothrombin RE Restriction Enzym: enzym cắt giới hạn RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism: Đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn SNP Single Nucleotide Polymorphism: Đa hình đơn nucleotide TAE Tris base, acetic acid and EDTA DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C9 với liều dùng acenocoumarol ...... 14 Bảng 1.2. Mối liên hệ giữa kiểu gen VKORC1 với liều thuốc acenocoumarol.............. 16 Bảng 1.3. Tần số phân bố alen của gen CYP2C9 ở các quần thể người ......................... 23 Bảng 1.4. Tần số phân bố alen của gen CYP2C9 ở các quần thể người ......................... 23 Bảng 2.1. Trình tự mồi khuếch đại đoạn gen chứa các alen ............................................ 32 Bảng 2.2. Quy trình RFLP phân tích kiểu gen của rs9923231 trên gen VKORC1 ........ 35 Bảng 2.3. Quy trình RFLP phân tích kiểu gen của rs9923231 trên gen VKORC1 ........ 36 Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu .............. 39 Bảng 3.2. Kết quả kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch của DNA tổng số ......................... 41 Bảng 3.3. Quy trình khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3................................... 47 Bảng 3.4. Quy trình khuếch đại đoạn gen chứa SNP rs9923231 trên gen VKORC1 .... 48 Bảng 3.5. Quy trình khuếch đại đoạn gen chứa SNP rs9934438 trên gen VKORC1 .... 48 Bảng 3.6. Kết quả tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP CYP2C9*3 .......................... 55 Bảng 3.7. Kết quả tần số phân bố alen, kiểu gen của SNP rs9923231 và SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................................................................... 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Buồng tim và vị trí các van tim................................................................... 3 Hình 1.2. Cấu trúc hoá học của acenocoumarol ......................................................... 7 Hình 1.3. Ảnh hưởng của gen CYP2C9 và gen VKORC1 tới acenocoumarol ........... 8 Hình 1.4. Mô tả Single nucleotide polymorphisms .................................................... 9 Hình 1.5. Mô tả Haplotype ....................................................................................... 10 Hình 1.6. Vị trí nhiễm sắc thể số 10 trong bộ NST người ........................................ 12 Hình 1.7. Vị trí gen CYP2C9 trên nhiễm sắc thể số 10 ............................................ 12 Hình 1.8. Vai trò của Cytochrome P450 trong chuyển hoá thuốc ............................ 13 Hình 1.9. Vị trí nhiễm sắc thể số 16 trong bộ NST người ........................................ 15 Hình 1.10. Vị trí gen VKORC1 trên nhiễm sắc thể số 16 ......................................... 15 Hình 1.11. Gen VKORC1 .......................................................................................... 15 Hình 1.12. Giải trình tự gen bằng máy tự động ........................................................ 19 Hình 1.13. Enzym cắt tạo đầu dính và cắt tạo đầu bằng ........................................... 20 Hình 3.1. Hình ảnh điện di DNA tổng số trên gel agarose 0,7%.............................. 40 Hình 3.2. Kết quả PCR tối ưu nhiệt độ gắn mồi cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3 ............................................................................................... 42 Hình 3.3. Kết quả PCR tối ưu nhiệt độ gắn mồi cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP rs9923231 trên gen VKORC1 .................................................................. 42 Hình 3.4. Kết quả PCR tối ưu nhiệt độ gắn mồi cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP rs9934438 trên gen VKORC1 .................................................................. 43 Hình 3.5. Kết quả PCR tối ưu nồng độ mồi (A) và nồng độ DNA (B) cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP CYP2C9*3 ............................................................. 44 Hình 3.6. Kết quả PCR tối ưu nồng độ mồi (A) và nồng độ DNA (B) cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP rs9923231 trên gen VKORC1 ................................ 45 Hình 3.7. Kết quả PCR tối ưu nồng độ mồi (A) và nồng độ DNA (B) cho phản ứng khuếch đại đoạn gen chứa SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ................................ 46 Hình 3.8. Điện di sản phẩm phản ứng PCR khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C9*3, SNP rs9923231, SNP rs9934438 .......................................................... 49 Hình 3.9. Kết quả giải trình tự SNP CYP2C9*3 ....................................................... 50 Hình 3.10. Sản phẩm RFLP của SNP rs9923231 trên gen VKORC1 ....................... 51 Hình 3.11. Sản phẩm RFLP của SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ....................... 52 Hình 3.12. Kết quả giải trình tự SNP rs9923231 trên gen VKORC1........................ 53 Hình 3.13. Kết quả giải trình tự SNP rs9934438 trên gen VKORC1........................ 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ kiểu gen phối hợp của SNP rs9923231 và SNP rs9934431 trên gen VKORC1 ..................................................................................................... 57 Biểu đồ 4.1. Tần số phân bố alen của SNP CYP2C9*3 ở một số quần thể người khác nhau .................................................................................................................. 63 Biểu đồ 4.2. Tần số phân bố alen của SNP rs9923231 trên gen VKORC1 ở một số quần thể người khác nhau ......................................................................................... 64 Biểu đồ 4.3. Tần số phân bố alen của SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ở một số quần thể người khác nhau ......................................................................................... 65 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van tim là bệnh khá phổ biến trong cơ cấu bệnh lý tim mạch nói chung trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh van tim là do di chứng của tổn thương van tim trong bệnh thấp tim [2]. Bệnh nhân có thể tổn thương một van hoặc nhiều van, van bị tổn thương nhiều nhất là van hai lá, sau đó đến van động mạch chủ [7][8]. Từ khi có kỹ thuật sửa và thay van tim, cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh van tim đã được cải thiện rất nhiều và mang lại cho họ cuộc sống gần như bình thường [39]. Tuy nhiên, do khi hoạt động các van tim nhân tạo thường sinh ra các cục máu đông dễ gây biến chứng như: tắc mạch, huyết khối. Do vậy, ngay sau khi thay van tim bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống đông máu trong một thời gian dài hoặc suốt đời nhằm ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông, tránh các nguy cơ gây huyết khối hoặc tắc mạch [62]. Có rất nhiều loại thuốc chống đông máu nhưng được sử dụng rộng rãi và nhiều nhất là thuốc chống đông máu nhóm kháng vitamin K (AVK) [17]. Các thuốc chống đông máu nhóm AVK làm giảm quá trình sản xuất các yếu tố đông máu (yếu tố II, VII, IX và X) ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông và ngăn cục máu đông có sẵn lớn hơn nữa trong hệ tuần hoàn. Thuốc chống đông máu đường uống nhóm AVK được sử dụng từ những năm 1940, có một số nhóm thuốc chống đông máu nhóm AVK như: warfarin, acenocoumarol và phenprocoumon [54]. Hiện nay, ở Việt Nam acenocoumarol (Sintrom) được sử dụng rộng rãi để điều trị hơn warfarin. Tuy nhiên, trở ngại cho bệnh nhân và các thầy thuốc là khoảng an toàn của thuốc chống đông máu nhóm AVK rất hẹp, nên việc xác định liều lượng đủ hiệu lực điều trị nhưng tránh được nguy cơ gây chảy máu là rất khó khăn [56]. Nếu dùng liều thuốc chống đông thấp thì không đạt hiẹu quả kháng đông, nhung nếu quá liều s gây biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân. Trên lâm sàng, các bác sĩ thường dò liều điều trị dựa vào kinh nghiệm, lứa tuổi và xét nghiệm chức năng gan, thận của bệnh nhân và đặc biệt là theo dõi chặt ch chỉ số INR (International Normalized Ratio - chỉ số bình thường hóa quốc tế) của từng bệnh 1 nhân [63]. Trong các yếu tố kể trên, di truyền học là một trong các yếu tố quan trọng đóng vai trò tiên lượng và thay đổi liều điều trị để đạt được khoảng INR mong muốn [62]. Hơn 30 gen đã được tìm thấy s tham gia vào các hoạt động trao đổi chất của thuốc chống đông máu họ Coumarinic dạng uống (COA), trong đó gen CYP2C9 (gen mã hóa cho họ enzym chuyển hóa thuốc cytochrome P450) và gen VKORC1 (gen mã hóa cho enzym đích của thuốc) là quan trọng nhất [20][35][37]. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng khoảng 30% của phương sai liều phụ thuộc vào đa hình đơn nucleotide (SNP) của gen VKORC1 và khoảng 12% phụ thuộc vào hai SNP CYP2C9*2, CYP2C9*3 [33]. Trong bối cảnh của Việt Nam hiện nay, chưa có thông tin về mặt di truyền học liên quan tới việc chỉ định liều acenocoumarol sử dụng cho bệnh nhân do đó chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài: “Khảo sát đa hình gen CYP2C9*3 và VKORC1 trên bệnh nhân thay van tim sử dụng thuốc chống đông Acenocoumarol”. Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Xây dựng đƣợc quy trình phân tích kiểu gen SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1. 2. Khảo sát đƣợc tần số phân bố alen của SNP CYP2C9*3 và SNP rs9923231, SNP rs9934438 trên gen VKORC1 ở quần thể bệnh nhân thay van tim sử dụng thuốc chống đông Acenocoumarol tại Bệnh Viện Tim Hà Nội. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Bệnh lý van tim và thay van tim Bệnh lý van tim là một bệnh phổ biến tại Việt Nam trong cơ cấu bệnh lý tim mạch nói chung. Nguyên nhân gây tổn thương van tim phần lớn là do di chứng của bệnh lý thấp tim [2]. Bệnh nhân có tiền sử thấp khớp từ nhỏ hoặc bị tấn công bởi liên cầu khuẩn gây thấp tim nhưng không có triệu chứng. Bệnh thấp tim gây suy tim và đe dọa tính mạng người bệnh [7][8][14]. Tim người bình thường có 4 buồng tim, 2 tâm nhĩ (nhĩ phải, nhĩ trái) và 2 tâm thất (thất phải, thất trái). Ngăn cách giữa các buồng tim là các van tim, van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái, van 3 lá giữa nhĩ phải và thất phải. Có 2 đại động mạch đi ra từ tim là động mạch chủ và động mạch phổi. Ngăn cách giữa tim với 2 đại động mạch này là van động mạch chủ và van động mạch phổi [1] (Hình 1.1). Hình 1.1. Buồng tim và vị trí các van tim [2] Tổn thương van tim có 2 dạng chính là hở van tim hoặc hẹp van tim. Với tổn thương do bệnh lý thấp tim thường có cả 2 dạng tổn thương trên kết hợp. Khi tổn thương hẹp hoặc hở van tim ở mức nặng s làm suy giảm chức năng tim và gây ra những triệu chứng khó chịu cho người bệnh [14]. 3 Kỹ thuật sửa và thay van tim đã cứu sống được hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh van tim và trả lại cho họ cuộc sống bình thường [39]. Năm 1923, Elliot Cuttler đã thực hiện tách van tim kín bằng dụng cụ [43]. Năm 1925, Henry Souttar đã tách van tim kín bằng tay [26]. Đến năm 1948, Wright Harken và Charler Bailey đã hoàn thiện kỹ thuật tách van hai lá bằng tay [66]. Năm 1959, Nina Braunwald đã thực hiện ca thay van tim nhân tạo đầu tiên trên thế giới, kể từ đó hàng năm có hàng trăm ngàn bệnh nhân mắc bệnh van tim được thay van tim nhân tạo [64]. Tại các nước Bắc Mỹ, hàng năm có khoảng 100.000 trường hợp bệnh nhân phải thay van tim với bệnh lý chủ yếu là tổn thương van tim do thấp tim [28]. 1.2. Sử dụng thuốc chống đông sau thay van tim Sau thay van tim bệnh nhân có thể gặp một số biến chứng như: liên quan đến sau phẫu thuật, do hoạt động của van nhân tạo, nhưng biến chứng hay gặp nhất là do việc sử dụng các thuốc chống đông máu sau thay van tim. Có thể nói thay van tim là thay một “bệnh van tim” bằng một “bệnh van tim nhân tạo”. Nguyên nhân là do van tim mới được cơ thể người nhận biết như một “yếu tố lạ”, sau khi tiếp xúc với dòng máu trong cơ thể s kích thích quá trình đông máu nội sinh. Bên cạnh đó, sự rối loạn dòng chảy của máu quanh van cơ học (dòng chảy rối, rối loạn dòng chảy) cũng là một yếu tố góp phần hình thành cục máu đông [62][63]. Do vậy, tất cả bệnh nhân sau thay van tim đều phải sử dụng thuốc chống đông máu (thuốc loãng máu) trong một thời gian dài hoặc cả đời để dự phòng việc hình thành cục máu đông gây các biến chứng tắc mạch cho bệnh nhân. Hiện tại, ở Việt Nam các dạng thuốc chống đông máu được bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân dùng sau thay van tim phần lớn đều thuộc nhóm AVK. Thuốc chống đông máu nhóm AVK đã được sử dụng từ rất lâu (từ những năm 1940) [17]. Hai dạng thuốc chống đông máu nhóm AVK thường gặp là: Sintrom (hoạt chất: acenocoumarol) và Coumadine (warfarin). Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này: làm giảm quá trình sản xuất các yếu tố đông máu như II, VII, IX và X, ngăn ngừa hình thành cục máu đông và ngăn cục máu đông có sẵn lớn hơn nữa trong hệ tuần hoàn [54]. Tuy được dùng từ lâu và rộng rãi nhưng việc sử dụng thuốc chống đông máu nhóm AVK hiệu quả lại có nhiều khó khăn cho người bệnh do khoảng tác dụng của loại thuốc này hẹp, liều dùng thuốc ở 4 mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: cơ địa bệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, ảnh hưởng của các loại thuốc khác kèm theo, các bệnh khác đi kèm. Vì vậy khi bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu nhóm AVK thì bệnh nhân phải được sự chỉ định liều dùng của bác sĩ điều trị, phải thường xuyên theo dõi và xét nghiệm thời gian đông máu prothrombin (PT) và chỉ số INR [56][63]. INR (International normalized radio), đuợc xây dựng bởi tổ chức y tế thế giới và uỷ ban quốc gia về chứng huyết khối và cầm máu với nhiệm vụ báo cáo các kết quả kiểm tra sự đông máu. Tất cả các kết quả đuợc tiêu chuẩn hoá bằng việc sử dụng các chỉ số quốc tế cho thuốc thử đông máu thông thuờng và các thiết bị thống nhất để thực hiện việc kiểm tra [30][46][73 . Ví dụ một nguời đang uống thuốc chống đông máu có thể có chỉ số INR từ 2 - 3, thì bất kể phòng thí nghiệm nào kiểm tra INR kết quả cần phải nhu nhau dù dùng thuốc loại gì và dụng cụ gì để kiểm tra. Nguời ta sử dụng chỉ số INR để thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X) [73]. Chỉ số INR đuợc tính bằng công thức: INR = [PT bệnh nhân/PT chứng]ISI Việc kiểm soát và điều chỉnh liều luợng dùng thuốc đuợc thực hiện bằng cách kiểm tra và theo d i chỉ số INR của một nguời đang uống thuốc chống đông thường xuyên. Khi INR tren 6,0 xuất hiện nguy co xuất huyết ở người bệnh. Các loại thuốc chống đông máu giúp ngăn chặn sự đông và vón cục của máu [30], đuợc kê dùng dài ngày cho những bệnh nhân có các triệu chứng đông máu không bình thuờng, bao gồm: các bệnh nhân tim, đột quỵ hoặc tắc ngh n mạch và đuợc dùng cho từng giai đoạn ngắn đối với bệnh nhân đã điều trị qua phẫu thuật thay van tim. Chất chống đông máu cần đuợc kiểm soát cẩn thận để giữ đuợc cân bằng giữa việc chống đông máu với việc gây nên biến chứng chảy máu quá mức. X t nghiẹm chỉ số INR không phức tạp, bệnh nhân thuờng lấy máu vào buổi sáng, lấy khoảng 4,5 ml máu 0,5 ml Citrate để làm x t nghiệm [36][56]. Bệnh nhân cần đo chỉ số INR mỗi 1 - 2 ngày trong 2 tuần đầu sau khi sử dụng đến khi INR đạt mục tiêu 2 lần liên tiếp, khi INR ổn định bệnh nhân nên đo INR mỗi 2 - 4 tuần 1 lần. Ngoài ra mỗi lần tái khám bệnh nhân cũng phải đo INR để đánh giá hiệu quả liều thuốc dùng và điều chỉnh liều thuốc: 5 + INR mục tiêu: mỗi bệnh nhân tuỳ theo tình trạng bệnh lý cụ thể mà phân loại INR mục tiêu. Bệnh nhân thay van 2 lá cơ học, INR mục tiêu = 2,5 - 3,5. Bệnh nhân thay van cơ học kèm tiền sử kẹt van thì INR mục tiêu = 3,5 - 4,5. Bệnh nhân lớn tuổi, có nguy cơ xuất huyết cao thì INR mục tiêu = 2,0 [11]. + INR thấp: không đạt mục tiêu điều trị, dễ tạo cục máu đông gây kẹt van tim hay những biến chứng gây tắc mạch khác [11]. + INR cao: gây biến chứng xuất huyết như bầm dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, tiểu máu, nặng nhất là chảy máu não [11]. 1.3. Dƣợc di truyền học của acenocoumarol Thuốc chống đông máu nhóm AVK thông dụng như: warfarin, acenocoumarol và phenprocoumon là những loại thuốc thường được kê đơn nhiều nhất cho việc xử lý các vấn đề liên quan đến chống đông máu ở bệnh nhân: rung nhĩ (AF), thay van tim (HVR), huyết khối tĩnh mạch (DVT), phổi thuyên tắc, tăng áp động mạch phổi và với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật chỉnh hình [18]. Ở Việt Nam, acenocoumarol được sử dụng rộng rãi trong điều trị các vấn đề về huyết khối của bệnh nhân sau thay van tim hơn warfarin [24]. Cấu trúc hoá học của acenocoumarol được đặc trưng bởi nhóm nitro ở vị trí para của vòng phenyl và tồn tại ở hai dạng đồng phân R(+) và S(-), trong đó R( ) acenocoumarol có tác dụng chống đông mạnh hơn so với acenocoumarol S(-). Acenocoumarol ức chế quá trình khử vitamin K, qua đó ngăn ngừa phản ứng carboxyl hóa đuôi axit amin glutamic của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Sự carboxyl hóa rất quan trọng cho sự tương tác giữa các yếu tố đông máu và canxi. Nếu không có sự tương tác này, quá trình đông máu không thể xảy ra. Cả yếu tố bên ngoài thông qua yếu tố VII, X và II [21][32][34]. Acenocoumarol được hấp thu nhanh chóng qua đường uống và đạt nồng độ tối đa (Cmax = 0,3 ± 0,05 mcg/ml) trong 2 - 3 giờ. Acenocoumarol trong huyết tương đa phần ở dạng liên kết với protein chỉ 1,52% tồn tại ở trạng thái tự do. Sau khi uống, nồng độ thuốc trung bình đạt được trong huyết tương và thời gian bán thải của thuốc lần lượt là 3,9 ± 0,7 mcg ml/giờ và 10,9 ± 1,5 mcg ml/giờ. Thời 6 gian để đạt được hiệu quả tối ưu trong việc làm tăng thời gian PT là từ 24 - 30 giờ [21]. Acenocoumarol là thuốc có thời gian bán thải ngắn, do vậy nó được đào thải ra ngoài một cách nhanh chóng. Do đó, việc xác định liều lượng sử dụng cho từng bệnh nhân một cách ổn định là điều hết sức có ý nghĩa. Vì nếu bệnh nhân sử dụng liều thấp có thể gây giảm hiệu quả chống đông của thuốc, còn sử dụng liều cao có thể gây nguy cơ biến chứng chảy máu. Quan trọng hơn, giai đoạn đầu của điều trị rất dễ bị các biến chứng lâm sàng liên quan tới việc sử dụng trên hoặc dưới liều. Trong những tuần đầu điều trị, giá trị INR thường rối loạn và có nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Để tránh nguy cơ này bác sĩ nên có những tính toán cho liều dung nạp thuốc đầu tiên và duy trì liều sau đó đối với thuốc [36]. Liều thuốc acenocoumarol cũng tùy thuộc vào mỗi cá thể và phụ thuộc vào chỉ số INR. Liều dùng thường vào ngày thứ nhất từ 8 - 12 mg, trong ngày thứ hai là từ 4 - 8 mg. Liều duy trì từ 1 - 10 mg hàng ngày. Uống acenocoumarol vào cùng thời điểm hàng ngày [35][61]. Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của acenocoumarol [21] 7 Hình 1.3. Ảnh hưởng của gen CYP2C9 và gen VKORC1 tới acenocoumarol [53][69][76] Trong tất cả các yếu tố có nguy cơ gây ảnh hưởng đến liều dùng thuốc acenocoumarol của bệnh nhân như trên thì yếu tố di truyền học là một yếu tố được đánh giá là rất quan trọng và đóng vai trò tiên lượng và thay đổi liều điều trị để đạt được khoảng INR mong muốn [37]. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng gen VKORC1, gen CYP2C9 và gen CYP4F2 là các yếu tố di truyền chủ yếu chịu trách nhiệm cho sự thay đổi liều dùng thuốc chống đông nhóm AVK ở bệnh nhân da trắng và trong đó các SNP của gen VKORC1 (gen mã hóa cho enzym đích của thuốc) và gen CYP2C9 (gen mã hóa cho siêu họ enzym chuyển hóa thuốc cytochrome P450) có vai trò quan trọng nhất [20][54][70]. Xét về sự ảnh hưởng đến liều dùng thuốc acenocoumarol, gen VKORC1 được cho là có ảnh hưởng hơn gen CYP2C9 trong một số nghiên cứu gần đây [17][24][25][33]. Vì vậy, trong những năm gần đây, các nhà khoa học đã nỗ lực nghiên cứu để phát triển các thuật toán hướng dẫn liều sử dụng acenocoumarol dựa trên các yếu tố di truyền cũng như lâm sàng [22]. Điều này cho thấy dược di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn liều điều trị cho các thuốc chống đông máu thuộc nhóm AVK. Theo 8
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan