Tài liệu Khai phá dữ liệu có canh tác dữ liệu và ứng dụng trong khai phá dữ liệu y khoa (2)

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1] Bộ Y tế (1997), Quy chế bệnh viên, Bộ trưởng Bộ Y Tế ban hành ngày 19/09/1997, chương II, III, IV. [2] Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và SXH – Dengue, tr. 13-65. [3] Nguyễn Văn Giai( 2010- 2011), Vai trò siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi vào sốc sốt xuất huyết tại Khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành Tỉnh Đồng Nai. [4] Đỗ Văn Hòa ( 2004), Canh tác dữ liệu và khai khoáng dữ liệu y học, Luận văn Thạc sĩ ngành Công Nghệ Thông Tin, Đaị học Khoa Học Tự Nhiên, TP.Hồ Chí Minh. [5] Nguyễn Đỗ Nguyên (2006), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y Khoa, Bộ môn dịch tể, Khoa Y tế công cộng, Trường Đại Học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh. Tiếng Anh [6] Han, J., & Kamber, M. (2006). Data Mining: Concepts and Techniques (Second editor, Vols. 1, 6). Morgan Kaufmann. [7] Ho Tu Bao: Introduction to Knowledge Discovery and Data Mining, Institute of Information Technology. [8] John Shafer, Rakesh Agrawal, Manish Mehta. SPRINT- A Scalable Parallel Classifier for Data mining. In Predeeings of the 22nd International Conference on Very Large Database, India, 1996. [9] Kusiak, A. (PKDD2001). Data Farming Methods for Temporal Data Mining. pp. 1-18. [10] Mitchell, T. M. ( 1997). Machine Learning (Vol. 3). McGraw-Hill Science/Engineering/Math. [11] Manish Mehta, Rakesh Agrawal, Jorma Rissanen.(1996). SLIQ: A Fast Scalable Classifier for Data mining. IBM Amaden Research Center. [12] Quinlan, J. R. (Mar. 1986). Induction of Decision Trees. Mach. Learn 81-106 PHỤ LỤC 1 PL 1.1 KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA VẾ Y HỌC CHỨNG CỚ (YHCC) Y học chứng cớ (Evidence-Based Medicine) là việc thực hành ra quyết định y khoa (making medical decisions) thông qua việc nhận biết, đánh giá và áp dụng sáng suốt các thông tin có liên quan (Friedland, 1998) Một định nghĩa khác về y học [5] chứng cớ cũng được chấp nhận rộng rãi là “Kết hợp bằng chứng nghiên cứu tốt nhất với sự tinh thông về lâm sàng và các giá trị của bệnh nhân” (integration of best research evidence with clinical expertise and patient values) (Sackett, 2000) Hai nguyên lý căn bản của y học chứng cớ (evidence, bằng chứng) không bao giờ đủ trong quyết định điều trị. Cần quan tâm đến những gì bệnh nhân cho là có giá trị và ưu tiên (patient’s values and preferences) • Thứ tự ưu tiên của chứng cớ PL 1.2 TẠI SAO Y HỌC CHỨNG CỚ ĐƯỢC CHÚ Ý Thuật ngữ YHCC được chú ý khi nó được nêu ra bởi nhóm Gordon Guyatt của đại học McMaster1. Từ một trích dẫn trên MEDLINE năm 1992, số lượng trích dẫn tăng lên 1300 vào năm 2004. Nhiều tổ chức y tế, cơ quan, viện nghiên cứu bắt đầu tiến hành nghiên cứu, mở các khoá học và đưa vào chương trình đào tạo nội trú và sau đại học. Các chương trình đào tạo này chủ yếu nhấn mạnh vào kỹ năng phân tích giá trị của các nghiên cứu. Thuật ngữ YHCC còn được dùng trong các tạp chí phổ thông như tạp chí Times . Sự phát triển nhanh chóng của YHCC là do 4 nhận thức sau[5]: 1.Nhu cầu hàng ngày của chúng ta về các thông tin hữu ích về chẩn đoán, tiên lượng, điều trị và phòng ngừa. 2.Các nguồn thông tin truyền thông không còn tương xứng với những thông tin chúng ta cần vì chúng lạc hậu (sách giáo khoa), thường là không đúng (kinh nghiệm), không hiệu quả (những khoá đào tạo liên tục theo mô phạm), hoặc quá nhiều về số lượng và quá khác nhau về giá trị sử dụng trong thực hành lâm sàng (tạp chí Y khoa) 3. Sự khác biệt giữa kỷ năng lâm sàng và quyết định lâm sàng của chúng ta, mà những quyết định này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, kiến thức được cập nhật, và thực hành lâm sàng, tất cả những yếu tố này đều bị giảm dần theo thời gian. 4. Chúng ta thực sự không thể dành vài giây cho mỗi bệnh nhân để tìm kiếm và “tiêu hoá” các kiến thức chúng ta tìm được cũng như không thể dành nửa giờ mỗi tuần để đọc và nghiên cứu các kiến thức mới. Cho đến hiện nay, tất cả các vấn đề trên vẫn là trở ngại cho tất cả các bác sỹ lâm sàng ở bệnh viện. Tuy nhiên có 5 sự phát triển giúp vượt qua các trở ngại trên 1. Sự phát triển của những chiến lược mới giúp tìm và đánh giá các chứng cứ 2. Sự phát minh ra phương pháp tổng quan hệ thống (systematic review) để đánh giá hiệu quả của chăm sóc y tế. 3. Sự phát minh ra các tạp chí YHCC và những dịch vụ YHCC như Clinical Evidence. 4. Sự phát minh ra công nghệ thông tin giúp mang đến những điều trên trong vài giây. 5. Sự nhận biết và áp dụng những chiến lược hữu hiệu để học tập liên tục và cải thiện khả năng lâm sàng của chúng ta. PL 1.3 CÁC YẾU TỐ CỦA YHCC Trong YHCC, các quyết định lâm sàng chủ yếu dựa vào kiến thức về sinh bệnh học và kiến thức cũng như kinh nghiệm của người bác sĩ. Chẳng hạn khi đứng trước một trường hợp bị khó thở từng cơn đặc biệt là khi tiếp xúc với một dị nguyên nào đó, bằng kiến thức sinh bệnh học của bệnh hen và những kinh nghiệm mà chúng ta có được trong quá trình hành nghề, chúng ta quyết định cho bệnh nhân làm hô hấp ký và điều trị cho bệnh nhân bằng corticoid hít và/hoặc các thuốc kích thích beta 2. Trong YHCC, các quyết định lâm sàng đưa ra hoàn toàn do bác sĩ quyết định.Trong YHCC, quyền lực của bác sĩ suy giảm đáng kể bởi vì tất cả các quyết định lâm sàng phải dựa vào 3 yếu tố (vạc 3 chân) là kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cớ trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân: • Kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ: Đây là các kinh nghiệp và kỹ năng lâm sàng đạt được trong quá trình học tập và làm việc của các bác sĩ. Các kinh nghiệm và kỹ năng đó được bác sĩ vận dụng để nhanh chóng đánh giá được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp điều trị khả thi. • Chứng cớ y văn: Thu nhập các dữ liệu nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất từ các nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm để chọn lựa phương pháp chẩn đoán chính xác hơn, phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn và sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, tiết kiệm hơn. • Sự lựa chọn của bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân có một hoàn cảnh riêng và bệnh nhân có quyền lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu cho mình, dĩ nhiên, dưới sự tư vấn và hướng dẫn của các bác sĩ. Cũng ví dụ bệnh nhân kể trên nhưng nếu chúng ta áp dụng YHCC trong chẩn đoán và điều trị, chúng ta sẽ có những cách tiếp cận hơi khác. Bằng kiến thức và kinh nghiệm của mình, chúng ta nghi ngờ bệnh nhân này mắc bệnh hen và chúng ta dự đoán xác xuất mắc bệnh của bệnh nhân này là bao nhiêu phần trăm (dựa vào tần suất bệnh trong cộng đồng và kinh nghiệm lâm sàng của mình) mà chúng ta gọi là xác suất bệnh tiền xét nghiệm. Kế tiếp chúng ta tra cứu y văn xem thử hô hấp ký có khả năng chẩn đoán bệnh hen như thế nào: nếu sau xét nghiệm này mà kết quả dương tính sẽ đưa xác suất mắc bệnh của bệnh nhân lên bao nhiêu và có đủ để chúng ta quyết định điều trị hay không (để hiểu vấn đề này xin đọc thếm về “Quyết định lâm sàng định lượng”. Sau khi được chẩn đoán chúng ta cũng phải tra cứu y văn để xem loại thuốc nào là có lợi nhất cho bệnh nhân (có hiệu quả về y học và phù hợp với lựa chọn của bệnh nhân về kinh tế) rồi mới áp dụng phương pháp điều trị đó cho bệnh nhân. PL 1.4 CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA YHCC YHCC có các đặc trưng sau: - Các phương pháp ứng dụng và chiến lược trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể nghiên cứu.· - Thầy thuốc lâm sàng phải không ngừng cập nhật kiến thức và thông tin y học mới để từ đó biết lựa chọn được giải pháp tối ưu nhằm giải quyết một vấn đề sức khỏe cho người bệnh. - Thấy thuốc lâm sàng không những chỉ cập nhật thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng giá trị của nguồn thông tin.· - Quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân được coi là mối quan hệ giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ. Người thấy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh trạng của bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân thoả mãn mọi thắc mắc và yêu cầu. Bệnh nhân là người quyết định lựa chọn loại dịch vụ nào để sử dụng. - Bệnh nhân có cơ hội thay đổi vài trò, từ người bị động áp dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị của thầy thuốc sang người đóng vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong sự lựa chọc các phương pháp trị liệu. Bệnh nhân có quyền quyết định số phận của chính mình, nhất là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một đáp số tối ưu. PL 1.5 CÁC BƯỚC TRONG YHCC - Phát hiện tình huống lâm sàng từ việc chăm sóc bệnh nhân. - Chuyển đổi các vấn đề lâm sàng thành câu hỏi có thể trả lời được. - Tìm kiếm y văn thích hợp Phân tích y văn: xem xét tính hợp lý và tính ứng dụng của y văn vừa tìm được. - Giải quyết tình huống: tổng hợp chứng cớ, sự tinh thông về lâm sàng và các ưu tiên của bệnh nhân để áp dụng giải quyết tình huống đó. - Đánh giá hiệu quả của can thiệp. PL 1.6 MỨC ĐỘ TIN CẬY CỦA YHCC Mức độ tin cậy của các chứng cớ từ cao đến thấp như sau: -Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có kiểm soát (Randomized controlled trials) -Tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng (systematic review, metaanalysic) nghiên cứu đoàn hệ(cohort study) - Các nghiên cứu bệnh chứng (case-control study), nghiên cứu cắt ngang (cross sectional study). -Nghiên cứu quan sát đơn lẻ về các hậu quả quan trọng với bệnh nhân (case report). -Các nghiên cứu sinh lý học, thực hiện trên súc vật. -Các quan sát lâm sàng không hệ thống: ý kiến cá nhân của các chuyên gia. PL 1.7 NHỮNG RÀO CẢN CỦA YHCC Vì là một ngành khoa học non trẻ, YHCC có nhiều xung đột với y học thực chứng (YHTC): Quan điểm của phong trào YHTC là các quyết định y khoa không nên dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá nhân, mà cần phải dựa vào các dữ kiện đáng tin cậy, đã qua kiểm tra một cách khoa học và có hệ thống. Trong khi đó, những người chống đối thì cho rằng cảm nhận và kinh nghiệm cá nhân phải được tôn trọng tuyệt đối trong các quyết định chữa trị bệnh nhân. Mâu thuẫn gay gắt giữa công tác lâm sàng bận rộn của thầy thuốc với lượng thông tin y học ngày càng nhiều, và một phần thông tin không được kịp thời phổ biến để ứng dụng trong lâm sàng. hông tin, báo chí, tạp chí quá nhiều, làm cách nào để xử lý lượng thông tin lớn như vậy. Yêu cầu ngày càng cao về tỷ lệ hiệu quả điều trị/kinh tế y tế sao cho hợp lý. Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị triệu chứng và tình trạng lâm sàng đơn thuần sang quan niệm chất lượng cuộc sống và tiên lượng sau điều trị. Trong sự tác động chung của nền kinh tế thị trường, nhiều thầy thuốc lâm sàng vẫn sử dụng nhiều biện pháp điều trị hay dược phẩm ít hiệu quả. Mặc dù còn nhiều ý kiến chống đối, nhưng phong trào và triết lí của YHCC đã chinh phục đại đa số giới hành nghề y khoa. YHCC được xem như là một mô hình y học hứa hẹn làm thay đổi quan điểm thực hành y khoa trong tương lai. Nguyên lý của YHCC ngày nay đã trở thành quan niệm then chốt trong việc giáo dục y học cho sinh viên đại học, sau đại học và trong đào tạo liên tục ở khắp nơi trên thế giới. YHCC không hề thủ tiêu vai trò của người bác sĩ trong lĩnh vực y học mà nó đòi hỏi người bác sĩ phải cập nhật kiến thức liên tục nhằm mang lại hiệu quả sức khỏe lớn nhất cho bệnh nhân. Nó cũng giúp các nhà hoạch định chiến lược y tế có cơ sở để đưa ra các chính sách hợp lý nhất trong điều kiện hiện có của mỗi địa phương hay mỗi quốc gia. PHỤ LỤC 2 Cùng với sự phát triển của thế giơí y học trong thế kỷ XXI, lĩnh vực y học lâm sàng đang diễn ra một cuộc cải cách trọng đại, đặc biệt là những biến đổi sâu sắc về quan niệm y học mà đặc trưng quan trọng nhất là: Y học lâm sàng kết hợp với dịch tễ học, thông kê y học, kinh tế y tế, nối mạng liên kết toàn cầu và xã hội trở thành quan niệm mới trong công tác y tế, thay thế dần quan niệm y học truyền thống là lấy kinh nghiệm và suy đoán làm nền tảng. Quan niệm mới đó chính là nội dung của Y học thực chứng. Vậy Y học thực chứng là gì? Phương pháp nghiên cứu Y học thực chứng ra sao?...Trong khuôn khổ bài viết có hạn, tôi chỉ trình bày sơ lược vài nét về lĩnh vực khoa học y học mới mẻ này để các đồng nghiệp cùng tham khảo. PL 2.1 ĐỊNH NGHĨA Y HỌC THỰC CHỨNG (YHTC) Là ứng dụng các căn cứ khoa học tốt nhất hiện có một cách chính xác và có mục đích để chỉ đạo điều trị đối với từng người bệnh cụ thể. Thông qua phương thức vận dụng một cách chính xác và hợp lý các dữ liệu phân tích lâm sàng để hoạch định quyết sách điều trị, dự phòng, thái độ phục vụ y tế, từ đó cung cấp các dịch vụ y tế hiệu quả và kinh tế nhất[5]. Theo David Sackett, người đề xuất thuật ngữ “Y học thực chứng”, thì Y học thực chứng được định nghĩa như sau: “Vận dụng một cách thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả các dữ liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có, đồng thời kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng lâu năm và kỹ năng nghề nghiệp của thầy thuốc, cùng với tham khảo nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người bệnh cụ thể”. Y học thực chứng khác với y học truyền thống. Y học truyền thống lấy kinh nghiệm làm đầu, đó là căn cứ vào kinh nghiệm lâm sàng thuần tuý, một số dữ liệu lâm sàng trên người bệnh kết hợp với khả năng suy luận các dấu chừng trên bệnh nhân để chẩn đoán và điều trị người bệnh. Y học thực chứng không phải thay thế kỹ năng lâm sàng, kinh nghiệm lâm sàng, dữ liệu lâm sàng và năng lực suy luận, nhưng nó nhấn mạnh đến quyết sách điều trị phải được dựa trên những căn cứ nghiên cứu khoa học nhất. PL 2.2 CÁC YẾU TỐ CỦA YHTC Y học thực chứng bao gồm 3 nhóm yếu tố: - Thu nhập các dữ liệu nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất, thông thường thầy thuốc thông qua các nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm nhiên, thực nghiệm mù trên bệnh nhân để chọn lựa phương pháp chẩn đoán nhạy cảm hơn, chính xác hơn, để lựa chọn phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn; để sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, tiết kiệm hơn. - Thuần thục các kinh nghiệp và kỹ năng lâm sàng; vận dụng các kinh nghiệm lâm sàng đã được các thầy thuốc tích luỹ, nhanh chóng đánh giá được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp điều trị khả thi. - Các tình trạng riêng của bệnh nhân: có sự lựa chọn thầy thuốc khám bệnh thích hợp với bệnh nhân, với sự khác nhau về sự quan tâm lo lắng của bệnh nhân đối với bệnh tật và sự kỳ vọng của họ về các biện pháp điều trị mà vận dụng phương án trị liệu khác nhau. PL 2.3 CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA YHTC Kể từ khi David Sackett đưa ra khái niệm Y học thực chứng và ứng dụng vào lâm sàng, Y học thực chứng mang những đặc trưng sau: - Các phương pháp ứng dụng và chiến lược trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể nghiên cứu. - Thầy thuốc lâm sàng phải không ngừng cập nhật kiến thức y học mới, cập nhật thông tin y học, phải luôn đứng trước tình thế lựa chọn giải pháp tối ưu mới có thể đáp ứng với các thách của yêu cầu chần đoán và điều trị mới, mới có thể cân nhắc được cái lợi và hại của từng phương pháp chẩn đoán và điều trị. - Thấy thuốc LS không những chỉ cập nhật thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng giá trị của nguồn thông tin. PL 2.4 TÍNH QUAN TRỌNG CỦA YHTC Tính quan trọng của Y học thực chứng biểu hiện ở: - Cung cấp luận cứ khoa học cho phương pháp chẩn đoán, chỉ định điều trị. - Giải thích rõ ràng một số kiến thức y học, kiến thức lâm sàng và bệnh tật. - Y học thực chứng có thể cung cấp đáp án cho một số hội chứng và bệnh lý phức tạp. - Tuân thủ nguyên lý theo tỷ lệ hiệu quả điều trị / tính kinh tế khi sử dụng thuốc hay các biện pháp trị liệu. - Đảm bảo hành vi quy phạm của thầy thuốc khi chỉ đạo chẩn đoán, điều trị. - Cung cấp căn cứ pháp lý để đưa ra các chính sách, chiến lược cũng như phát triển các loại thuốc mới. - Hình PL 2.1 Quy trình nghiên cứu YHTC PHỤ LỤC 3 PL3.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN BỆNH SXH Bệnh sốt Dengue được biết cách đây ba thế kỷ ở các khu vực có khí hậu nhiệt đới, bán nhiệt đới và ôn đới . Dịch sốt Dengue đầu tiên được ghi nhận vào năm 1635 ở những vùng Tây Ấn Độ thuộc Pháp. Vụ dịch đầu tiên được khẳng định là SXH-D ghi nhận tại Philippines vào năm 1953. Đến năm 1956 thì phân lập được týp huyết thanh DEN-2, DEN-3, DEN-4. Năm 1958, Thái Lan phân lập được týp huyết thanh DEN-1. Từ đó, dịch SXH-D xuất hiện khắp các nước Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Ấn Độ, Indonesia, Maldives, Myanmar, Srilanka, Thái Lan, Singapore, Cambodia, Trung Quốc, Lào, Malaysia, New Caledonia, Philippines, Tahiti và Việt Nam. Qua 50 năm, tỷ lệ mắc và sự phân bố về mặt địa lý của SXH-D tăng rõ rệt. Và hiện nay, ở vùng Châu Á nhiệt đới, Mỹ Latinh, Caribe là ba vùng được Tổ chức Y Tế Thế giới xếp vào vùng dịch lưu hành SXH-D. Tại một số nước Đông Nam Á, các vụ dịch hầu như năm nào cũng xảy ra. PL3.2 VIRUS DENGUE TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH SXH Virus Dengue được truyền từ người này sang người khác do muỗi Aedes, trong đó Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh gây dịch quan trọng nhất. Loại muỗi này sống trong nhà, ưa đậu ở nơi tối tăm, ẩm, hút máu người vào ban ngày. Muỗi đẻ trứng ở nơi chứa nước như vật chứa nước sinh hoạt, bình hoa, nước mưa đọng ở các vật dụng xung quanh nhà. Muỗi Aedes aegypti hoạt động trong phạm vi không quá bán kính 100m xung quanh và phân bố hạn chế ở độ cao từ 0 đến 1000m. Một số loại muỗi khác như A albopictus, A polynesiensis cũng có thể truyền bệnh nhưng không đóng vai trò quan trọng Aedes aegypti Aedes albopictus Hình PL 3.1: Ảnh muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus (CDC) PL 3.3 BẢNG THỐNG KÊ TÌNH HÌNH BỆNH SXH Khu vực Năm 2004 2005 2006 2007 Chỉ số Tổng Bắc Trung Tây Nguyên Nam cộng Số ca mắc 1.436 6.964 4.169 66.183 78.752 TL/100. 117,85 63 117,85 207,44 92,61 Số chết 0 10 1 103 114 Số mắc 1.371 9.451 533 49.622 60.982 TL/100. 3 85 14,86 152,89 70,39 Số chết 0 6 0 47 53 Số mắc 4.733 6.585 779 65.716 77.818 TL/100. 11,85 57,72 20,82 201,09 88,6 Số chết 0 6 0 62 68 Số mắc 10.429 5.280 524 87.950 104.003 TL/100. 27,49 45,09 14,01 265,07 117,08 Số chết 0 3 0 81 84 2008 2009 Số mắc 13.042 11.501 TL/100. 33,49 Số chết 928 70.082 91.805 95,77 22,96 210,1 102,77 1 2 0 65 68 Số mắc 12.699 9.787 697 69.512 90.695 TL/100. 31,25 79,51 16,05 198,6 100,96 Số chết 4 7 0 53 64 Bảng PL 3.1: Thống kê bệnh SXH [3] PHỤ LỤC 4 : TẬP DỮ LIỆU HUẤN LUYỆN số ba 11.038923 11.039053 11.039226 11.032668 11.032818 11.032354 11.031756 11.032718 11.033013 11.032992 11.032800 11.032824 11.032870 11.032879 11.032945 11.032676 11.033035 11.032904 11.032465 11.033123 11.033243 11.032954 11.032717 11.032991 11.032829 11.032881 11.033328 11.032886 11.033027 11.032999 11.033065 11.033126 11.032978 11.032790 11.033108 11.033223 11.033592 11.033281 nhập viện 2 3 4 6 5 2 2 5 6 3 4 3 3 4 2 2 1 4 5 4 6 3 4 5 4 3 3 2 4 3 5 3 4 4 3 4 6 5 tuổi C D C C B B B D C B C B D D B C D D B C D B C C B C B C A D A C B C C B B A HA bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt SA HCT tieu cau duong 52 127000 duong 37 117000 duong 47 62000 k 42 109000 k 44 59000 k 51 37000 k 48 16000 am 42 47000 k 41 64000 k 40 90000 k 45 76000 k 40 80000 k 43 95000 k 47 46000 k 42 122000 k 39 57000 k 38 176000 k 44 103000 k 46 91000 k 39 192000 k 47 145000 k 43 37400 k 54 39000 k 42 61100 k 60 31000 k 50 66000 k 46 93000 k 40 60000 k 53 15000 k 42 62000 k 36 42000 k 35 164000 k 43 40000 k 51 23000 k 54 21000 k 44 69000 k 38 52000 k 36 104000 dau bung c k co co k k co co k co k k co co co k k k k co co k co co k k k co k k k co co k k k k k oi c k co co k k k co co k co co co co co co k k k co co k co k k k k k co co co co co k k co k k KL A91.c A91.a A91.b A91.a A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.c A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.c A91.c A91.a A91.a A91.a 11.033291 11.033583 11.033555 11.033660 11.033656 11.033499 11.033702 11.033588 11.033289 11.033685 11.033315 11.033752 11.033875 11.033205 11.033234 11.033210 11.033882 11.033512 11.031925 11.032156 11.031796 11.032345 11.032483 11.032602 11.032346 11.032331 11.032501 11.032407 11.032409 11.032498 11.032261 11.032241 11.032535 11.032034 11.032365 11.032130 11.032716 11.032414 11.032086 11.030783 11.030573 11.030682 4 4 3 4 6 4 3 6 4 4 2 2 5 4 1 1 6 6 5 3 3 3 4 5 6 6 4 3 6 7 5 5 5 4 3 4 5 5 4 5 5 4 C C C B D C B C D D C C C B B B C C C C D B B B B C C C B B B D C C C C C B D C B C kep bt bt bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k duong k k 53 40 41 43 43 43 37 55 40 43 45 46 38 38 49 56 44 40 44 46 55 38 50 42 40 52 40 49 46 38 48 41 43 42 46 36 44 40 44 52 43 50 31000 140000 73000 132000 37000 82000 80000 121000 51000 97000 95000 166000 69000 124000 37000 30000 25000 37000 67900 129000 19000 118000 77000 111000 73000 34000 134000 74000 126000 115000 28000 87000 93000 34000 77000 95000 31000 67000 320000 34000 125000 8000 k k k co co co k k k k co co co k k co k k k k k k co co k k k co co co co k co co co k co k co co k co co co co k k co k co co k co co k co co co k k k k k k co k k k k co co co k k k co co k co co k co k co A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.b A91.c A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.b A91.a A91.c 11.030860 11.030349 11.030473 11.030650 11.030382 11.030870 11.030747 11.030887 11.031067 11.031102 11.030871 11.030763 11.030981 11.031052 11.031161 11.030982 11.01257 11.030255 11.031274 11.031202 11.031203 11.031471 11.031405 11.030754 11.030819 11.031177 11.029863 11.031429 11.031273 11.031199 11.031302 11.031385 11.031195 11.031275 11.031466 11.031289 11.031507 11.031682 11.031683 11.031413 11.031269 11.031363 4 1 4 4 3 5 4 4 6 5 4 4 1 5 4 3 6 5 4 7 6 5 6 4 3 5 5 6 6 5 4 4 5 4 6 2 5 6 7 5 4 4 B C C D D C C C B B C B A C C B A B C B B C D B B B B B C C B C C C C C C C C B C C bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt k k k k am k k k k k K k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k 45 35 38 43 44 44 48 46 42 37 44 37 38 41 37 42 38 44 44 41 38 39 43 38 48 39 41 40 38 39 38 47 46 45 39 48 44 46 49 45 39 39 140000 197000 19000 108000 142000 68000 111000 68000 282000 83000 84000 19000 347000 102000 88000 101000 66000 131000 119000 72000 122000 111000 41000 68000 52000 132000 286000 105000 73000 97000 91000 98000 82000 84000 95000 91000 111000 66000 75000 52000 41400 278000 k co k co co k k k k co k k k k k k co k k k k co co co co k k co co k k k k k co k k k co k k co co co co co co k k k co co k k k k k k co k co k k co co co k co k co co k co k co co co co co k co k k co A91.a A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c a91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a 11.031862 11.031739 11.031326 11.031939 11.031849 11.031935 11.031926 11.031825 11.031996 11.031533 11.031339 11.031900 11.030589 11.029787 11.030071 11.030478 11.030137 11.030420 11.030316 11.030246 11.030407 11.030100 11.030164 11.029966 11.030272 11.030419 11.030237 11.030262 11.030334 11.030428 11.030649 11.030376 11.030618 11.030712 11.030902 11.029326 11.029436 11.029508 11.029447 11.029572 11.029730 11.029853 4 5 3 4 4 5 1 4 5 4 7 4 9 1 2 5 3 4 4 4 2 5 5 2 3 4 4 3 3 3 5 3 4 4 5 4 2 4 4 3 3 7 C C B C C B B B B B B C B B C A C C C C A B C B A C B B A B C B B B A C B B C A A B bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt k k k k k k k am k k k am am k k k k k k k k k am k k k k k k k k k duong k k am k k k k am k 37 48 43 38 44 40 48 39 37 49 34 44 46 37 44 43 40 49 43 38 41 39 46 39 42 44 40 42 42 38 48 41 48 44 39 43 39 43 52 41 48 43 123000 98000 95000 81700 112000 129000 85000 65000 84000 132000 188000 86000 76000 212000 144000 131000 95000 152000 61000 159000 141000 65000 22000 186000 66000 95000 110000 118000 97000 80000 109000 191000 92000 80000 39000 79000 167000 173000 91000 97000 106000 102000 k k k k k co k co co k co k k k k co co k k k k co co co k k k k k k co co co co k k k k k k k k k co co k co co co co co k co co k k k co co k k co co co k k k co co k co co co co co co co co k k k co co k A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.b A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.b A91.a A91.a A91.a 11.029574 11.029931 11.029683 11.030024 11.029457 11.029140 11.029444 11.030017 11.029984 11.029976 11.029747 11.029975 11.030151 11.030030 11.030156 11.030163 11.029672 11.030124 11.029735 11.030388 11.029929 11.029011 11.029248 11.029263 11.028980 11.029197 11.028803 11.028709 11.028162 11.028655 11.028940 11.028388 11.029239 11.028898 11.028873 11.029546 11.028888 11.029505 11.029119 11.039329 11.029385 11.029453 3 8 4 3 4 3 1 5 6 4 4 6 5 5 4 4 4 4 3 4 2 4 5 5 3 4 4 2 3 4 3 4 6 5 3 7 2 3 4 6 4 5 D D D B B C A B C C D C B C B D D D B C D C A A A B C C C A B C C C C C C D C D C A bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt bt kep bt bt bt bt bt bt bt bt k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k k am k k k k k k k k am duong k k k k k k 49 41 49 35 52 58 38 43 50 42 50 43 36 41 43 51 40 48 44 39 44 36 43 44 39 39 58 34 38 34 36 40 40 56 40 55 44 49 42 46 42 41 74000 25000 30000 59000 35000 14000 203000 83000 49000 95000 154000 154000 81000 49000 106000 77000 144000 104000 71000 100000 168000 148000 76000 63000 129000 146000 185000 197000 99000 230000 148000 156000 124000 23000 140000 42000 143000 59000 74000 32000 183000 146000 k k k co co co k k k co k co k k co k k k co k k co k co co k co k k k k k co co k k co co k co k k k k k co co k co k k co k co k k co k k k co k k co co co co k co k k co k k co co k k k co co k co co A91.a A91.a A91.c A91.a A91.c A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.a A91.c A91.c A91.a A91.a A91.a A91.c A91.a A91.c A91.b A91.a A91.c A91.a A91.b A91.a A91.a A91.a