BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC
HOÀNG THỊ BÌNH
KẾT QUẢ TRUYỀN OXYTOCIN
Ở SẢN PHỤ CÓ THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN ỐI VỠ SỚM
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
THÁI NGUYÊN - NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC
HOÀNG THỊ BÌNH
KẾT QUẢ TRUYỀN OXYTOCIN
Ở SẢN PHỤ CÓ THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN ỐI VỠ SỚM
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Hướng dẫn khoa học: BSCKII. PHẠM MỸ HOÀI
THÁI NGUYÊN - NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Hoàng Thị Bình
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ
sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII. Phạm Mỹ Hoài - Giảng viên Bộ
môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy luôn tận
tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong
Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng
góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu
trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,
là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực
trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2018
Học viên
Hoàng Thị Bình
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Nghĩa của chữ viết tắt
CCTC
: Cơn co tử cung
TC
: Tử cung
OVS
: Ối vỡ sớm
PG
: Prostaglandin
MLT
: Mổ lấy thai
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Đại cương về chuyển dạ ............................................................................ 3
1.2. Ối với sớm và phương pháp xử trí ối vỡ sớm ......................................... 13
1.3. Kết quả truyền oxytocin trong xử trí OVS và một số yếu tố liên quan ... 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 31
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................. 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45
3.1. Mô tả đặc điểm của sản phụ có thai đủ tháng ối vỡ sớm ........................ 45
3.2. Kết quả truyền oxytocin .......................................................................... 50
3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin ............. 52
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 58
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................... 58
4.2. Mô tả đặc điểm của tình trạng ối và cách can thiệp theo giai đoạn chuyển dạ 61
4.3. Kết quả truyền oxytocin .......................................................................... 65
4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin ............................. 74
KẾT LUẬN ................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................
PHỤ LỤC 1 ........................................................................................................
PHỤ LỤC 2 ........................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ..........................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................... 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................... 46
Biểu đồ 3.3. Vị trí địa lý của đối tượng nghiên cứu ....................................... 47
Biểu đồ 3.4. Thời gian ối vỡ đến khi can thiệp truyền oxytocin ................... 48
Biểu đồ 3.5. Độ lọt ngôi khi bắt đầu truyền oxytocin .................................... 49
Biểu đồ 3.6. Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch ............................................ 50
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử sản phụ khoa ..................................................................... 47
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền ... 48
Bảng 3.3. Tần số cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin .......................... 49
Bảng 3.4. Tình trạng sơ sinh lúc đẻ ............................................................... 50
Bảng 3.5. Thời gian truyền oxytocin ............................................................. 51
Bảng 3.6. Tỷ lệ can thiệp khi sổ thai .............................................................. 51
Bảng 3.7. Lý do của các chỉ định phẫu thuật lấy thai .................................... 52
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi của sản phụ với kết quả truyền oxytocin ...... 52
Bảng 3.9. Liên quan giữa số lần đẻ của sản phụ với kết quả truyền oxytocin .... 53
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian vỡ ối với kết quả truyền oxytocin ....... 53
Bảng 3.11. Liên quan giữa chỉ số Bishop với kết quả truyền oxytocin ......... 54
Bảng 3.12. Liên quan thời điểm truyền oxytocin với kết quả truyền oxytocin ..... 55
Bảng 3.13. Liên quan giữa độ lọt của ngôi tại thời điểm bắt đầu truyền
oxytocin với kết quả truyền oxytocin ............................................ 55
Bảng 3.14. Liên quan giữa trọng lượng sơ sinh và kết quả truyền oxytocin .. 56
Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian truyền oxytocin với kết quả truyền
oxytocin ........................................................................................ 56
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số lần đẻ và thời gian truyền oxytocin .......... 57
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [6]. Cơn co tử cung (CCTC) là
động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ TC, thành
lập đoạn dưới TC, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong
buồng TC ra ngoài [6].
Trong chuyển dạ, ối vỡ sớm (OVS) là một nguyên nhân gây đẻ khó,
màng ối bị rách làm mất khả năng bảo vệ của nước ối dẫn đến nhiễm trùng ối
và nhiễm trùng sơ sinh; ngoài ra nó còn đem lại những kết quả xấu như: sa
dây rau, ngôi thai bình chỉnh không tốt, cuộc chuyển dạ kéo dài [2], [5].
Chuyển dạ kéo dài là đi đôi với nhiễm khuẩn, với nguy cơ chảy máu sau sinh
do đờ tử cung (TC), do mệt mỏi quá sức của người mẹ, làm tăng nguy cơ suy
thai và có thể để lại di chứng nặng nề cho trẻ sau này. Cuộc chuyển dạ càng bị
kéo dài bao nhiêu thì nguy cơ xảy ra các biến cố nguy hại cho bà mẹ và thai
nhi bấy nhiêu [11]. Việc thúc đẩy chuyển dạ đẻ ở những trường hợp OVS đã
được nhiều nhà sản khoa nghiên cứu nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh
biến cố cho mẹ và thai nhi.
Một trong những phương pháp can thiệp giúp làm rút ngắn cuộc chuyển
dạ đó là truyền tĩnh mạch bằng oxytocin. Đẻ có truyền oxytocin tĩnh mạch là
một phương pháp đã và đang được sử dụng rộng rãi trong sản khoa hiện nay
nhằm thúc đẩy quá trình chuyển dạ. Nó là sự tác động có điều khiển của thầy
thuốc sản khoa vào cuộc đẻ với mục đích làm rút ngắn cuộc chuyển dạ mà vì
lý do nào đó cuộc chuyển dạ đang có nguy cơ bị ngừng trệ, bị kéo dài [15] ...
Ngày nay, các chỉ định của truyền oxytocin tĩnh mạch không chỉ được áp
dụng cho những trường hợp chuyển dạ kéo dài do ối vỡ sớm hay chuyển dạ
kéo dài vì một số nguyên nhân khác mà còn được chỉ định cho các trường hợp
2
chấm dứt thai kỳ chủ động ở các thai nghén nguy cơ mà không nhất thiết phải
mổ lấy thai [1], [15] …..
Chính truyền đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch đã giúp thúc đẩy quá trình
chuyển dạ, giúp cho một số trường hợp thai phụ tránh được cuộc mổ lấy thai
(MLT) từ đó giảm được các hệ lụy do MLT mang lại. Điều đó có ý nghĩa tác
động lớn và rất quan trọng cho người thầy thuốc sản khoa, đòi hỏi người thầy
thuốc phải có thái độ xử trí tích cực ngay khi bệnh nhân mới đến viện: chỉ định
phẫu thuật lấy thai ngay hay chờ chuyển dạ tự nhiên hay dùng thuốc thúc đẩy
chuyển dạ để theo dõi đẻ đường âm đạo.
Song song với lợi ích không còn phải bàn cãi của phương pháp đẻ truyền
oxytocin tĩnh mạch còn là những biến cố đáng quan tâm mà nó có thể đem tới
cho người mẹ và thai nhi do việc chỉ định chưa đúng hoặc do quá trình tiến
hành và theo dõi cuộc đẻ còn thiếu chặt chẽ … Điều này có thể làm tăng các
nguy cơ vỡ TC, chảy máu, ngạt thai, thậm chí thai chết [34].
Ở Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên áp dụng phương pháp truyền
oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch khá phổ biến. Nhằm tìm hiểu đặc điểm của các
thai phụ có thai đủ tháng OVS đến đẻ tại khoa sản cũng như đánh giá hiệu
quả của truyền oxytocin và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả của
truyền oxytocin chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả truyền
oxytocin ở sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần ối vỡ sớm tại Bệnh Viện
Trung Ương Thái Nguyên ” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần
ối vỡ sớm được truyền oxytocin tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên từ
01/04/2017 đến 31/03/2018.
2. Đánh giá kết quả truyền oxytocin của nhóm đối tượng nghiên cứu.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin của
nhóm đối tượng nghiên cứu.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về chuyển dạ
1.1.1. Định nghĩa chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra
khỏi đường sinh dục của người mẹ. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của
cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ TC, thành lập đoạn dưới TC, làm
thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng TC ra ngoài [6], [34].
1.1.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi
giai đoạn dài ngắn khác nhau.
* Giai đoạn I: giai đoạn xoá mở cổ TC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi
cổ TC mở hết. Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian với con so là
9-18 giờ, với con rạ là 6-13 giờ. Từ trước tới nay nhiều tác giả nghiên cứu những
tác động để rút ngắn cuộc chuyển dạ, chủ yếu chính là tác động rút ngắn giai đoạn
này. Giai đoạn này là kết quả của CCTC, được chia làm 2 pha:
+ Pha tiềm tàng: tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ TC mở 3cm, thời
gian trung bình khoảng 8 giờ.
+ Pha tích cực: tình từ lúc cổ TC mở 3 cm đến khi cổ TC mở hết, thời gian
trung bình 7 giờ.
Đây là giai đoạn dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ [34].
* Giai đoạn II: giai đoạn lọt và sổ thai, tính từ khi cổ TC mở hết, ngôi
lọt đến khi thai sổ thai ra ngoài. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố:
CCTC và cơn co thành bụng. Thời gian của giai đoạn này ngắn hơn của giai
đoạn I, thời gian từ 30 phút đến 1 giờ.
4
* Giai đoạn III: giai đoạn bong và sổ rau, bắt đầu tính từ khi thai sổ đến
khi rau xuống và sổ ra ngoài, thời gian giai đoạn này cho phép kéo dài tối đa
khoảng 1 giờ, trung bình 15 – 30 phút[6], [20].
1.1.3. Cơ chế của chuyển dạ đẻ
Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ tuy
nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận.
1.1.3.1. Vai trò của Prostaglandin (PG)
Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ TC.
Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá
trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu của cuộc
chuyển dạ. Có thể gây chuyển dạ bằng PG ở bất kỳ tuổi thai nào và sử dụng
thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ. Các PG tham gia
làm chín muồi cổ TC do tác dụng lên chất collagene của cổ TC [33].
1.1.3.2. Oxytocin
Người ta đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở vùng dưới đồi của
não và được bài tiết vào máu nhờ tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ.
Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình
chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [25].
1.1.3.3. Estrogen và Progesteron
Trong quá trình thai nghén các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng
kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ
TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ TC và làm thuận lợi cho việc tổng hợp PG. Progesteron
có tác dụng ức chế với co bóp của cơ TC. Nồng độ Progesteron giảm ở giai
đoạn cuối thời kỳ thai nghén, nó làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/Progesteron là
tác nhân gây chuyển dạ [6].
5
1.1.3.4. Các yếu tố khác
Sự căng giãn quá mức của cơ TC và sự đáp ứng với kích thích sẽ phát
sinh ra chuyển dạ đẻ.
Các yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường kéo dài, ngược lại nếu thai bị cường thượng thận sẽ đẻ non.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipaza dẫn đến hình
thành PG từ acid arachidomic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ [35].
1.1.4. Động lực chính của cuộc chuyển dạ
CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nếu không có CCTC thì
sẽ không có chuyển dạ.
* Đối với người mẹ: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xoá mở
cổ TC và những thay đổi ở đáy chậu khi sổ thai.
* Đối với thai nhi: CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ TC ra ngoài qua
các giai đoạn: lọt, xuống, quay, sổ.
* Đối với phần phụ của thai: CCTC tạo áp lực thành lập đầu ối. Sau khi
sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài, TC co lại
thành cầu an toàn có tác dụng cầm máu sau đẻ [21].
1.1.5. CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ
Trong chuyển dạ CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến
triển và kết thúc bằng việc sổ thai theo đường âm đạo an toàn cho mẹ và con.
Vì vậy bất thường của CCTC trong chuyển dạ, có thể gây những nguy cơ cho
người mẹ và thai nhi. Vì vậy việc nghiên cứu sinh lý và bệnh lý học của
CCTC đã trở thành một vấn đề thời sự của sản khoa hiện nay với rất nhiều
phương pháp nghiên cứu mới [46].
1.1.5.1. Đặc điểm của CCTC
6
- CCTC xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai phụ. Điểm
xuất phát của CCTC nằm ở một trong hai sừng của TC (thường là sừng phải).
- CCTC có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là
khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các
cơn co ngắn dần.
- CCTC dài dần ra, cường độ CCTC tăng dần lên.
- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn co
đạt 25 – 30 mmHg thì thai phụ bắt đầu thấy đau. Đau xuất hiện sau khi xuất
hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. CCTC càng mau, càng mạnh và
thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm
giác đau tăng lên.
- CCTC có tính ba giảm: áp lực CCTC giảm dần từ trên xuống dưới,
thời gian CCTC giảm dần, sự lan truyền CCTC cũng giảm dần tử trên
xuống dưới.
- Bình thường khi có thai TC có những cơn co nhẹ đặc biệt ở những tháng
cuối gọi là cơn co Hicks, áp lực cơn co từ 3 - 15mmHg có đặc điểm khoảng cách
giữa các cơn co dài và không gây đau. Trương lực cơ bản của cơ TC từ 5 15mmHg (trung bình là 10mmHg) tuỳ từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ.
- Cường độ của cơn co là số đo ở thời điểm áp lực TC cao nhất.
- Hiệu lực CCTC = cường độ cơn co - trương lực cơ bản của TC.
- Độ dài của CCTC tính từ thời điểm TC bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co [23].
1.1.5.2. CCTC trong chuyển dạ.
- Thời gian co:
Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây.
Khi cổ TC mở hết: 50 - 60 giây.
- Thời gian nghỉ: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút.
Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút.
Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút.
7
- Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng: 20 – 30 mmHg.
Pha tích cực: 50 – 80 mmHg.
- Trương lực cơ bản: là áp lực tối thiểu giữa hai CCTC, nó tăng dần
trong quá trình chuyển dạ (từ 5 - 20 mmHg).
- CCTC yếu là cơn co yếu không tương xứng với độ mở của cổ TC (áp
lực thấp hơn 30 mmHg).
- Cơn co thưa: tần số cơn co thấp dưới 3 cơn co trong 10 phút, thời gian
cơn co ngắn dưới 20 giây trong pha tiềm tàng và dưới 40 giây trong pha tích cực.
- Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80 mmHg.
- Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 6 cơn co trong vòng 10 phút
[11], [35].
1.1.5.3. Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ
Đánh giá CCTC: Để đánh giá được CCTC trong chuyển dạ có thể có
nhiều phương pháp nhưng có hai phương pháp thường được sử dụng hiện nay là:
- Phương pháp lâm sàng: Đo cơn co bằng cách trực tiếp đặt bàn tay lên
thành bụng của sản phụ. Khi có cơn co thấy TC gồ lên, cứng lại, khi hết cơn
co TC mềm trở lại. Cách đo này tuy chưa thật chính xác lắm, nó chỉ cho ta
biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là
bao nhiêu nhưng đây là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến ở nước ta hiện
nay để theo dõi CCTC trong chuyển dạ.
- Phương pháp theo dõi tim thai - CCTC bằng máy Mornitoring sản
khoa: cho phép ta đánh giá được chính xác cường độ, tần số và cả trương lực
của TC qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ [27].
Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ: Gồm các rối loạn CCTC
thường gặp sau:
8
* CCTC tăng: Thời gian của cơn co kéo dài, cường độ cơn co mạnh
hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co dài,
mạnh và mau, trương lực cơ bản của TC tăng, hiệu lực cơn co giảm.
* CCTC giảm: Ngược lại với CCTC tăng thì cơn co có thời gian ngắn, thời gian
giữa hai cơn co dài, cường độ cơn co nhẹ. Nghĩa là CCTC ngắn, yếu và thưa hơn bình
thường làm cho cuộc chuyển dạ bị trì trệ hoặc tiến triển chậm chạp [23], [27], [68].
- CCTC không đồng bộ: tức là không đều về cường độ về tần số và
khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC và độ
mở cổ TC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới TC. Hậu quả là các
cơn co có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng cổ TC và ngôi thai thì hầu
như không có tiến triển hoặc tiến triển rất chậm [27].
1.1.6. Cổ TC với những biến đổi khi có thai và trong chuyển dạ
1.1.6.1. Đặc điểm cấu tạo
Cổ TC có hình trụ dài 2-3cm, rộng 2,5cm, khi chưa đẻ cổ TC trơn láng,
mật độ chắc, sau đẻ cổ TC rộng ra theo chiều ngang mật độ mềm. Cổ TC có
rất ít cơ, chỉ có ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi và ít cơ vòng bên trong, còn lại
là tổ chức liên kết và chủ yếu là các sợi tạo keo (Collagen) làm cho cổ TC dễ
xóa và mở trong chuyển dạ [6].
1.1.6.2. Thần kinh chi phối
Cổ TC cũng như TC được chi phối bởi thần kinh giao cảm và phó giao
cảm. Tất cả các sợi này tập trung thành đám rối hạ vị rồi từ đó phân nhánh
vào cổ TC và TC. Trung tâm thần kinh ở tủy sống và sàn não thất III và chịu
ảnh hưởng của vỏ não [6].
1.1.6.3. Thay đổi của cổ TC khi có thai
Bình thường cổ TC rất chắc, khi có thai cổ TC mềm dần ra, mềm từ
ngoại vi đến trung tâm. Vị trí và hướng của cổ TC không thay đổi. Sự mềm
mại của cổ TC là do tổ chức liên kết ở cổ TC tăng sinh giữ nước. Khi thai đủ
9
tháng cổ TC càng mềm mại hơn để dễ dàng cho sự xóa và mở trong khi
chuyển dạ. Thay đổi này chính là hiện tượng “chín muồi” cổ TC giúp cho
khởi đầu cuộc chuyển dạ thuận lợi, độ chín muồi cổ TC được đánh giá bằng
chỉ số Bishop [63].
1.1.6.4. Thay đổi của cổ TC trong chuyển dạ
Là sự xóa và mở của cổ TC với hai lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài của hình
trụ cổ TC, hiện tượng xóa và mở cổ TC là sự thay đổi biến dạng đặc biệt.
- Sự xóa: Được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơ dọc,
kéo lỗ trong cổ TC lên và rộng dần ra làm cho cổ TC ngắn dần lại và mỏng
dần đi. Cuối cùng cổ TC từ hình trụ trở thành phên mỏng.
- Sự mở: Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên
làm đầu ối căng phồng, nong dần cổ TC làm cho lỗ ngoài cổ TC từ từ giãn
rộng từ 1cm đến mở hết là 10cm.
Ở người con so khi chuyển dạ cổ TC xóa trước sau đó mới mở.
Ở người con rạ, hiện tượng xóa và mở cổ TC xảy ra đồng thời [6].
1.1.7. Độ lọt của ngôi
Trong chuyển dạ đẻ phân ra làm 04 độ lọt (cao, lỏng, chúc, chặt), 3 mức độ lọt
(lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp). Sự thay đổi của ngôi nhờ CCTC chính bởi vậy
nếu CCTC thưa yếu thì sẽ dẫn tới độ lọt của ngôi tiến triển chậm hoặc ngừng trệ [8].
Để chẩn đoán lọt thấp trên lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn:
- Khám ngoài: không sờ thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa.
- Khám trong: sờ thấy hai bướu đỉnh trong âm đạo, khi hai bướu đỉnh
trên mức hai gai hông là lọt cao, ngang mức hai gai hông là lọt trung bình,
dưới mức hai gai hông là lọt thấp (theo độ lọt Delle).
- Ngôi cúi tốt: Ngôi thai tiến triển thuận lợi cùng với sự tiến triển của
cuộc chuyển dạ. Ngôi di chuyển dần từ trên cao xuống thấp, không có bất
10
tương xứng khung chậu và thai nhi. Ngôi thai lọt trước hoặc khi cổ tử cung
mở hết.
- Ngôi cúi không tốt: Đầu thai nhi chờm vệ, có hiện tượng chồng khớp
sọ. Ngôi thai không tiến triển, tiến triển đến mức nào đó rồi dừng lại, ngôi thai
chưa lọt khi cổ tử cung mở hết > 1 giờ [2], [6], [9].
1.1.8. Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế
* Ngôi: là phần thai nhi trình diện trước eo trên, để qua đó ngôi sẽ lọt
và tiến triển theo cơ chế của nó. Tùy theo tương quan giữa đầu và thân thai
nhi người ta phân biệt: Ngôi chỏm là đầu cúi thật tốt, ngôi mặt là đầu ngửa
thật tốt. Mỗi ngôi có một điểm chuẩn đặc biệt gọi là mốc của ngôi như ngôi
chỏm có mốc là xương chẩm, ngôi mặt có mốc là cằm.
* Thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hay bên
trái khung chậu của mẹ, có thế phải và thế trái.
* Kiểu thế: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các mốc
của khung chậu mẹ: gai mào chậu lược, khớp cùng chậu…..
Bảng 1.1: Tóm tắt ngôi, thế, kiểu thế trong ngôi chỏm [10]
Ngôi
Điểm mốc
Thế
Trái
Chỏm
Kiểu thế
Chẩm chậu trái trước
Chẩm chậu trái sau
Chẩm chậu trái ngang
Xương
chẩm
Phải
Ghi chú
Chẩm chậu trái ngang
và chẩm chậu phải
ngang thường thấy ở
khung chậu dẹt.
Chẩm chậu phải trước
Chẩm vệ và chẩm
Chẩm chậu phải sau
cùng là những kiểu thế
Chẩm chậu phải sau
sổ cho ngôi chỏm
11
1.1.9. Phân tích tim thai trên mornitoring
1.1.9.1. Phân tích về tần số nhịp tim thai
• Nhịp tim thai bình thường (nhịp tim thai cơ bản): tần số nhịp tim thai
cơ bản là 120 đến 160 lần/phút (Hammacher).
• Nhịp tim thai nhanh khi có tần số ≥160 lần/phút và kéo dài trên 10
phút. Trên thực tế nhịp tim thai nhanh ít có giá trị về tiên lượng vì nó phụ thuộc
vào nhiều nguyên nhân khác như: mẹ dùng các loại thuốc epinephrin, atropin,
spocolamin, isosuprin, mẹ bị sốt, cường tuyến giáp, mẹ hút thuốc lá nhiều.
• Nhịp tim thai chậm: khi tần số dưới 120 lần/phút và kéo dài trên 10
phút (Hon, Hammacher). Nhịp tim thai chậm có giá trị tiên lượng đối với thai
nhi hơn là nhịp tim thai nhanh. Tiên lượng thai suy do thiếu oxy khi nhịp tim
thai chậm dưới 100 lần/phút.
Nhịp tim thai chậm có liên quan với CCTC:
* Nhịp tim thai chậm sớm (Hon) xảy ra cùng thời điểm có CCTC hay
còn gọi là DIP I (Caldeyro Barcia) biểu hiện tác động cơ học lên đầu thai nhi.
* Nhịp tim thai chậm muộn (Hon) hay gọi là DIP II (Caldeyro Barcia)
khi đỉnh thấp nhất của đường biểu diễn nhịp tim thai xảy ra sau đỉnh cao nhất
của cơn co tử cung là 40 giây trở lên. DIP II biểu hiện của suy thai.
* Nhịp tim thai chậm biến đổi (DIP III): nhịp chậm này có khi liên
quan đến CCTC có khi không liên quan đến CCTC, biểu hiện của dây rốn bị
chèn ép hoặc do bất thường của bánh rau [4], [26].
1.1.9.2. Phân tích về độ dao động nhịp tim thai
Bình thường đường biểu diễn nhịp tim thai cơ bản không phải là một
đường thẳng mà là một đường dao động xung quanh tần số trung bình của
nhịp tim thai cơ bản. Hammacher gọi là tần số nhịp tim thai. Biên độ dao
động phản ánh khả năng đáp ứng về tim mạch của thai, phản ánh chức năng
của trung tâm điều hòa tim mạch.
12
• Dao động loại 0: khi độ dao động dưới 5 nhịp/phút (nhịp phẳng) gặp
trong trường hợp thai suy nặng.
• Dao động loại 1: khi độ dao động từ trên 5 nhịp/phút đến dưới 10
nhịp/phút (nhịp sóng hẹp).
Hai loại dao động này có giá trị tiên lượng suy thai nhưng cần phân biệt
với trường hợp thai ngủ.
• Dao động loại 2: khi độ dao động trên 10 nhịp/phút và dưới 25
nhịp/phút (nhịp bình thường).
• Dao động loại 3: khi độ dao động trên 25 nhịp/phút (nhịp nhảy), loại
dao động này có liên quan đến sự vận động của thai và những kích thích tác
động đến thai [4], [16], [23], [27].
1.1.9.3. Phân tích CCTC trên monitoring sản khoa
CCTC được coi là động lực của cuộc chuyển dạ, nó đóng vai trò quan trọng trong
chuyển dạ, không có CCTC thì sẽ không có chuyển dạ và sẽ không có cuộc đẻ [26].
1.1.10. Cách tính điểm chỉ số Bishop
Bảng 1.2. Đánh giá chỉ số Bishop [13], [64]
Điểm
1
2
3
Độ mở cổ TC (cm)
<2
2-4
>4
Độ dài cổ TC (cm)
>2
1-2
<1
-3 (cao)
-2 (chúc)
-1; 0 (chặt)
+1; +2 (lọt)
Mật độ cổ TC
rắn
trung bình
mềm
Tư thế cổ TC
phía sau
trung gian
Yếu tố
Độ lọt ngôi thai
0
phía trước
Kết quả:
- Chỉ số Bishop ≥9 điểm tiên lượng đẻ đường âm đạo thuận lợi.
- Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn [49].
- Xem thêm -