Tài liệu Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện trung ương thái nguyên

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN MẠNH LINH KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. VŨ THỊ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN – 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây Tác giả luận văn NGUYỄN MẠNH LINH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Thầy Cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện,các bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiêu hóa- Gan mật, phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hành và lấy số liệu nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn tất cả bệnh nhân và người nhà của họ đã nhiệt tình hợp tác và cung cấp các thông tin cần thiết trong quá trình nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS.BS Vũ Thị Hồng Anh- người giáo viên mẫu mực đã hết lòng trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học. Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn với công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tôi. Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần từ gia đình. Xin chân thành cảm ơn nhưng người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2019 NGUYỄN MẠNH LINH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BVTW TN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên EHS : European Hernia Society Hiệp hội thoát vị châu Âu ĐM : Động mạch PTFE : PolyTetraFluoroEtylene Mảnh ghép PTFE SL : Số lượng TS : Tiền sử TVB : Thoát vị bẹn VRS : Visual Rating Scale (Thang điểm nhìn) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3 1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn ..................................... 3 1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải ................... 10 1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein ........13 1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein...................................................................................21 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................25 2.1. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................ 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: .......................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu: ....................................................................................25 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................25 2.3.2. Chọn mẫu ...........................................................................................................26 2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................................26 2.3.4. Quy trình phẫu thuật.............................................................................. 30 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu................................................................37 2.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu .............................................................. 38 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................39 3.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein ........... 39 3.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn .................... 47 3.2.1. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật....................... 47 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................................52 4.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................................52 4.2 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ..............................................................67 KẾT LUẬN .................................................................................................................71 KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau. ................................................................................27 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh và nhóm tuổi ...................39 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo................................................40 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân bệnh kèm theo và đặt dẫn lưu trong mổ..................40 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử thoát vị bẹn và phương pháp vô cảm...... Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật và biến chứng sớm sau phẫu thuật ......................................................................................................................41 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau sau phẫu thuật ..............................42 Bảng 3.6. Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân và vị trí thoát vị..............42 Bảng 3.7. Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật và biến chứng sớm ............43 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sớm sau phẫu thuật .......................43 Bảng 3.9 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả sớm sau phẫu thuật......47 Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sớm sau phẫu thuật ....47 Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật ....48 Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật ...........48 Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau phẫu thuật ........................................................................................................ 49 Bảng 3.14 Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật ........................................................................................................ 49 Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu thuật…..……………………………………………………………………...50 Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật...50 Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật ......51 Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi ..51 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn với một số tác giả ..............................65 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo................................................40 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả sớm sau phẫu thuật .........44 Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian trở lại hoạt động bình thường ..................................45 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng theo dõi sau phẫu thuật ............45 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả theo dõi sau phẫu thuật . 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn . .................................................................................... 3 Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn ....................................................... 4 Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn ................................................................... 6 Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau ................................................... 7 Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn ................ 8 Hình 1.6. Tam giác tử ....................................................................................... 9 Hình 1.7. Tam giác đau ..................................................................................... 9 Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein. .........................................................................12 Hình 2.1. Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. ............................................. 31 Hình 2.2. Bộc lộ và xử lý túi thoát vị. ............................................................. 32 Hình 2.3. Bóc tách cao, khâu buộc túi thoát vị gián tiếp ngay lỗ bẹn sâu. ........... 33 Hình 2.4. Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp và lộn vào phía trong… 33 Hình 2.5. Khâu vùi sau khi lộn túi thoát vị trực tiếp. ..................................... 34 Hình 2.6. Khâu cố định tấm lưới vào dây chằng bẹn, mũi khâu vắt .................... 35 Hình 2.7. Hai vạt tấm lưới ôm lấy thừng tinh, cố định vào cơ chéo bụng trong và bao cơ thẳng bụng. ........................................................................................... 35 Hình 2.8. Khâu hai vạt ôm lấy thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu............................. 36 Hình 2.9. Đặt thừng tinh trên tấm lưới............................................................ 36 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới, có khoảng 20 triệu trường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [25]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, tỷ lệ giữa nam và nữ mắc bệnh là 12/1. Tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 5-8%, đến tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11]. Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu thuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng như Bassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhân đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ tái phát cao [24]. Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùng tấm lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn cho thành sau ống bẹn [24]. Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa...[31]. Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48]. Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giúp bệnh nhân sau mổ đau ít hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ ngắn hơn so với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 các phương pháp truyền thống như Bassini, Mc Vay,..Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp từ 3,2% đến 7,7%, tỷ lệ tái phát thấp từ 0 % đến 0,96% với thời gian theo dõi từ 12 tháng đến 8 năm [3], [4], [15], [18]. Tại Thái Nguyên, khoa ngoại Tiêu hóa – Gan mật đã điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein từ năm 2015. Việc tiến hành một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ra sao, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tái phát là bao nhiêu, các yếu tố nào liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein là cần thiết nhằm nâng cao kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ 1/2016-2/2019. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1.1). Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1]. Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu. Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn [52] Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10]. Các dây chằng: Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 đùi. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [1], [10]. Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.2). Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52] Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. Mạch máu vùng bẹn: Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi. Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu. Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi. Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu cho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1]. Thần kinh vùng bẹn: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi. Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein. Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn. Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 6 dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1], [10]. Ống bẹn: Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.3). Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52] Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong. Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Phúc mạc phủ lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố bẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị. Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu. Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu . Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2 cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10]. Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật. Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52] Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu) [52]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 Hình 1.6. Tam giác tử [52] Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong vùng này [52]. Hình 1.7. Tam giác đau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10 1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải 1.2.1. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các phương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau: Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt ngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong. Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía sau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc ngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng bẹn hay dây chằng lược. 1.2.2. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo: Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước hay đường tiền phúc mạc. Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổ biến. Có nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn qua ngả tiền phúc mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như Lichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau PSH®, tấm lưới của Kugel [25]. Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein  Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫu thuật thoát vị bẹn Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19, cho đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu không tan và nhóm vật liệu tan. * Tấm lưới bằng chất liệu không tan Tấm lưới kim loại: Dùng khá sớm trong mổ thoát vị, bao gồm lưới bạc, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 11 tantalum và thép không gỉ. Hiện nay không dùng vì cứng, có khả năng gây nhiễm trùng hoặc có thể bị gãy. Tấm lưới không phải kim loại ít được dung gồm: fortisan, polyvinyn, nylon, silastic, polytetrafluoroethylen - PTFE (Teflon), sợi carbon. Tấm lưới polymer, hiện nay đang được dùng trong thoát vị: + Polyester (Mercilene, Dacron): polymer của ethylene glycol và terephtalic acid. + Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): Loại tấm lưới thông dụng nhất hiện nay dùng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn và thoát vị thành bụng, loại này có nhiều ưu điểm hơn các loại khác như mềm mại, không bị gãy mà lại dung nạp tốt với bệnh nhân. + Expanded PolyTetraFluoroEtylene - ePTFE (Gor Tex): polymer được fluor hóa với công thức (-CF2-CF2-) n, được Plunkett phát hiện vào năm 1938. * Tấm lưới bằng chất liệu tan Tấm lưới polyglycolic acid (Dexon) mềm, gấp được, thoái hoá và tan dần sau 90 ngày. Tấm lưới polyglactin 910 (Vicryl) cũng gấp được, không đàn hồi và có các đặc điểm vật lý và thời gian giống như Dexon. * Yêu cầu kỹ thuật của một tấm lưới nhân tạo Từ năm 1950, Cumberland và Scales đã đề ra những yêu cầu không thể thiếu của một tấm lưới nhân tạo lý tưởng: Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô Trơ về mặt hóa học Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới Không gây dị ứng hoặc quá mẫn Không gây ung thư Chịu đựng được lực căng cơ học, mềm mại tạo ra hình dạng mong muốn Có thể tiệt trùng được và không gây nhiễm trùng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 12 Sau này, Debord bổ sung một số yêu cầu cho tấm lưới nhân tạo: Phải chắc, phải bền Phải trung tính Mô mọc đan xen xuyên qua được trong tấm lưới, kích thích tạo mô xơ để phủ kín nơi yếu trên thành bụng, tạo nên bề mặt chống dính với thành bụng và các nội tạng, ổn định trong cơ thể bệnh nhân [57], [58], [59].  Kỹ thuật thực hiện Trong kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹn được che phủ bằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào trong. Cần cho đầu trong của tấm lưới phủ lên dây chằng bẹn và đuôi của tấm lưới có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo bụng ngoài và khâu cố định tấm lưới vào củ mu, dây chằng bẹn, gân kết hợp, và bao cơ thẳng bụng. Khâu hai vạt đuôi của tấm lưới ôm lấy thừng tinh [15]. Tấm lưới Thừng tinh Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30]. Ưu điểm Không gây căng nên ít đau, bệnh nhân phục hồi nhanh, sớm trở lại lao động. Không gây căng nên không bị thiểu dưỡng mô, liền sẹo tốt, ít tái phát. Tấm lưới khi tổ chức hóa, sẽ tạo lớp cân mới rất chắc vốn rất cần thiết cho những người mà mô tự thân mỏng và yếu, vốn không đủ khả năng chịu lực nếu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn