Tài liệu Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng có helicobacter pylori dương tính bằng phác đồ alp tại bệnh viện a thái nguyên

i BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THỊ QUYẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ HELICOBACTER PYLORI DƢƠNG TÍNH BẰNG PHÁC ĐỒ ALP TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2016 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, năm 2016 Ngƣời cam đoan Nguyễn Thị Quyết iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện A Thái Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Dƣơng Hồng Thái - Trƣởng bộ môn Nội, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên - ngƣời thầy luôn tận tình dành nhiều thời gian hƣớng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ CKII Nội khoa. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong bộ môn của trƣờng đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi. Với tình cảm thân thƣơng nhất dành cho những ngƣời thân yêu trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè - những ngƣời đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2016 Học viên Nguyễn Thị Quyết iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALP : Amoxicillin, Levofloxacin, PPI CBS : Colloidal bismuth CLO test : Campylobacter like organism test DDTT : Dạ dày tá tràng ĐTNC : Đối tƣợng nghiên cứu EAC : Esomeprazole, Amoxicillin, Clarithromycin EAL : Esomeprazole, Amoxicillin, Levofloxacin ELISA : Enzyme linked immunosorbent asay - Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme GERD : Gastro-oesophageal reflux disease - Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản Hb : Hemoglobin HE : Hematoxylin - Eosin H. pylori : Helicobacter pylori NSAID : Non-steroid anti-inflammatory drug - Thuốc chống viêm không Steroid OAL : Omeprazole, Amoxicillin, Levofloxacin PCR : Polymerase chain reaction - Phƣơng pháp sinh học phân tử PPI : Proton pump inhibitors - Thuốc ức chế bơm Proton RAC : Rabeprazole, Amoxicillin, Clarithromycin RLT : Rabeprazole, Levofloxacin, Tinidazole RUT : Rapid urease test - Test urease nhanh UBT : Urea Breath Test - Test urease đƣờng thở UTDD : Ung thƣ dạ dày TDB : Tripotasium dicitrato bismuth WHO : World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN .............................................................................................................................................................. 3 1.1. Loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori ........................................................................................... 3 1.2. Vi khuẩn Helicobacter pylori và loét dạ dày tá tràng 1.3. Một vài nét về thuốc Levofloxacin ........................................................... 12 ................................................................................................................. 22 1.4. Các phác đồ điều trị Helicobacter pylori hiện nay và hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori trên bệnh nhân loét dạ dày tá tràng ........................... 25 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 31 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................................................................................ 31 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................................................................... 31 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................................................................... 31 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................................................................................... 2.5. Một số tiêu chí đánh giá và phác đồ sử dụng trong nghiên cứu ............................ 35 ............................................................................................. 36 ................................................................................................... 43 2.6. Phƣơng pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 2.7. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu 32 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................................................... 43 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................................... 45 3.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và nội soi của đối tƣợng nghiên cứu......... 45 3.2. Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dƣơng tính bằng phác đồ ALP ................................................................................................................................................... 53 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................................................................................ 63 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu 4.2. Đặc điểm về hình ảnh nội soi của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 63 ................................................ 67 4.3. Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dƣơng tính bằng phác đồ ALP ................................................................................................................................................... 70 vi KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................... 81 1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh nội soi bệnh nhân loét dạ dày tá tràng điều trị tại bệnh viện A Thái Nguyên .................................................................. 81 2. Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng nhiễm Helicobacter pylori (+) bằng phác đồ ALP ................................................................................................................................................................. 81 KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................................................................................. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA .................................................................................................................................... BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .............................................................................................................................................................. DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...................................................................................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 45 Bảng 3.2. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 46 Bảng 3.3. Đặc điểm yếu tố thuận lợi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................... 47 Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân loét DDTT ......................... 47 Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm công thức máu ở ĐTNC .................................................................... 48 Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm ure và creatinine của đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................................................................................................................................................... 48 Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí ổ loét ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng ........................................ 49 Bảng 3.8. Phân bố hình thái loét dạ dày tá tràng theo số lƣợng ổ loét .......................... 50 Bảng 3.9. Kích thƣớc ổ loét bệnh nhân loét dạ dày tá tràng ............................................................. 51 Bảng 3.10. Phân bố triệu chứng lâm sàng theo hình thái loét ....................................................... 51 Bảng 3.11. Phân bố triệu chứng lâm sàng theo số lƣợng ổ loét ................................................. 52 Bảng 3.12. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo vị trí ổ loét ................................................................................. 53 Bảng 3.13. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo số lƣợng ổ loét ................................................................... 54 Bảng 3.14. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo kích thƣớc ổ loét ............................................................ 54 Bảng 3.15. Kết quả điều trị lành ổ loét ..................................................................................................................................... Bảng 3.16. Kết quả lành ổ loét theo vị trí ổ loét ..................................................................................................... Bảng 3.17. Kết quả lành ổ loét theo số lƣợng ổ loét ....................................................................................... 54 55 55 Bảng 3.18. Kết quả lành ổ loét theo kích thƣớc ....................................................................................................... 56 Bảng 3.19. Kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori và mức độ lành ổ loét ....................... 56 Bảng 3.20. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau điều trị tiệt trừ H. pylori ................................................................................................................................................................................................................. 57 Bảng 3.21. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau điều trị lành ổ loét Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị ALP Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới và kết quả tiệt trừ H. pylori ....................... ............................... ............................................ 58 59 60 viii Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả tiệt trừ H. pylori ................................................................................................................................................................................................................. 60 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa dân tộc và kết quả tiệt trừ H. pylori ................................ 61 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thói quen uống rƣợu, hút thuốc và kết quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng ...................................................... 61 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh nhân và tiền sử gia đình với kết quả tiệt trừ H. pylori ............................................................................................................................................... 62 ix DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 1.1. Sơ đồ nhiễm H. pylori và loét hành tá tràng.................................................................................. 9 Sơ đồ 1.2. Sơ đồ nhiễm Helicobacter pylori ................................................................................................................... 13 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................................................................................................... 44 Hình 1.1. Hình ảnh Helicobacter pylori ................................................................................................................................ 14 Hình 2.1. Máy sinh hóa Olympus - AU400 ...................................................................................................................... 37 Hình 2.2. Máy Celltac - F ................................................................................................................................................................................... 38 Hình 2.3. Máy nội soi dạ dày tá tràng ........................................................................................................................................ 39 Hình 2.4. Mẫu test H. pylori ........................................................................................................................................................................ 41 Hình 2.5. Kết quả test H. pylori ............................................................................................................................................................ 41 x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................ 45 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. Biểu đồ 3.3. Đặc điểm kết quả nội soi ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng .................. 46 49 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm số lƣợng ổ loét ở bệnh nhân nghiên cứu .............................................. 50 Biểu đồ 3.5. Kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori chung ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng sau điều trị bằng phác đồ ALP ......................... 53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dạ dày tá tràng là một trong các bệnh phổ biến ở đƣờng tiêu hóa. Bệnh có tỉ lệ mắc tại một số nƣớc nhƣ Mỹ là 1,9%; Nga là 3 - 4% [63], [75]. Ở Việt Nam, theo báo cáo sơ bộ cho thấy khoảng 5% dân số có triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng [1], [36]. Bệnh loét dạ dày tá tràng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp ở tuổi 20 - 40. Bệnh hay gặp ở nam hơn so với nữ (tỉ lệ 3:1) và tỉ lệ bệnh loét tá tràng cao hơn tỉ lệ loét dạ dày [1], [36]. Bệnh loét dạ dày tá tràng do nhiều nguyên nhân phối hợp gây ra. Một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh là do vi khuẩn Helicobacter pylori [66], [70], [74]. Việc phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori trong bệnh loét dạ dày tá tràng đã kéo theo cả một cuộc cách mạng trong lĩnh vực điều trị bệnh, làm thay đổi quan niệm bệnh lý dạ dày tá tràng từ không phải do nhiễm khuẩn chuyển sang do nhiễm khuẩn. Sau đó là việc dùng thuốc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã chữa lành và cải thiện rõ rệt tiên lƣợng cho các bệnh nhân loét dạ dày tá tràng [77]. Có nhiều phác đồ thuốc điều trị tiệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori trong loét dạ dày tá tràng. Phác đồ hay gặp là phối hợp thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh đã có hiệu quả cao trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori [19], [54], [55]. Nghiên cứu của Lin T. và cs (1996) ở Châu Âu với phác đồ phối hợp Omeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin cho kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đến 96% [73]. Tuy nhiên càng về sau, tỉ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori thành công ngày càng giảm. Nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cộng sự (2009) thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ phối hợp Esomeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin chỉ đạt 65,1% [39]. Nghiên cứu của Shinozaki S. và cộng sự (2016) sử dụng phác đồ phối hợp Rabeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin cho tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori đạt khoảng 80% [86]. 2 Nguyên nhân gây giảm hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori chính là do sự kháng kháng sinh của Helicobacter pylori. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ngày càng đƣợc ghi nhận trong nhiều nghiên cứu [27], [76], [77], [78]. Vì vậy, thực hành điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori đã có nhiều thay đổi [89], [94]. Theo quan điểm hiện nay, trong trƣờng hợp điều trị thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba, có thể: kéo dài thời gian điều trị với phác đồ này lên 14 ngày; hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ 4 thuốc (Esomeprazole, Bismuth, Metronidazole, Tetracycline) trong 14 ngày; hoặc sử dụng một trong những loại kháng sinh mới nhƣ Levofloxacin, Furazolidone, Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori [26], [56], [85], [87]. Levofloxacin là một kháng sinh tổng hợp có phổ rộng thuộc nhóm fluoroquinolon, có tác dụng diệt khuẩn do ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuẩn [45]. Đây là kháng sinh có tần suất đề kháng của Helicobacter pylori thấp nhất trong các nghiên cứu [19]. Bệnh viện A là bệnh viện đa khoa của tỉnh Thái Nguyên với quy mô hơn 500 giƣờng bệnh. Bệnh viện bắt đầu sử dụng phác đồ phối hợp Amoxicillin, Levofloxacin và Pantoprazol trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng từ tháng 01 năm 2015. Câu hỏi đặt ra là điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng bằng sử dụng thuốc Amoxicillin, Levofloxacin và Pantoprazol tại bệnh viện A Thái Nguyên có kết quả nhƣ thế nào? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dƣơng tính bằng phác đồ ALP tại Bệnh viện A Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh nội soi bệnh nhân loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện A Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng Helicobacter pylori dương tính bằng phác đồ Amoxicillin, Levofloxacin và Pantoprazol. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori 1.1.1. Khái niệm về loét dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là tình trạng tổn thƣơng hoại tử mất niêm mạc, phá hủy cơ niêm xuống tới tận hạ niêm mạc hoặc sâu hơn, phần lớn đƣợc gây ra bởi axit và pepsin trong dịch vị dạ dày. Loét DDTT là một vấn đề sức khỏe lớn bởi số lƣợng bệnh nhân nhiều, bệnh có thể diễn biến cấp hoặc mạn tính, dễ tái phát, chi phí điều trị cao và bệnh có thể gây một số biến chứng nguy hiểm [65]. Loét DDTT do nhiều yếu tố phối hợp gây lên. Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), các cơ chế thần kinh và thể dịch, một số thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và các yếu tố khác [22], [23], [36]. 1.1.2. Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng Loét DDTT đƣợc xác định là do nhiều cơ chế gây nên, các cơ chế đƣợc chia thành 3 nhóm chính bao gồm: (i) thuyết cơ bản; (ii) thuyết H. pylori và (iii) các yếu tố thuận lợi gây loét DDTT. 1.1.2.1. Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng theo thuyết cơ bản Theo thuyết cơ bản, loét DDTT là do vai trò của acid dịch vị, gastrin, dây thần kinh X và pepsin. * Vai trò của acid Vùng thân vị và đáy vị của dạ dày là nơi có khả năng chế tiết acid chlohydric. Mỗi ion H+ đƣợc chế tiết kèm theo một ion Cl ˉ. Ion H+ đƣợc chế tiết bởi quá trình bơm proton có liên quan tới H+ và K+. Chế tiết acid đƣợc kích thích bởi gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch, thông qua các thụ thể muscarinic trên tế bào thành. Các ion H+ xâm nhập vào lớp nhầy, nhƣng chúng bị 4 trung hòa bởi bicarbonate. Khi pH < 1, 7 thì vƣợt quá khả năng trung hoà của nó và ion H+ đến đƣợc lớp niêm mạc dạ dày và gây ra loét. * Vai trò của gastrin Gastrin là một nội tiết tố đƣợc tế bào G ở vùng hang vị chế tiết. Gastrin bị ức chế tiết ra khi dịch dạ dày rỗng, không co bóp hoặc trong môi trƣờng pH thấp < 3,5 thì việc chế tiết gastrin bắt đầu giảm. Khi pH = 2 thì việc chế tiết ngừng hẳn, cơ chế tự điều chỉnh chế tiết gastrin cho thấy ở ngƣời loét DDTT có gastrin trong máu cao thì có thể trƣờng hợp này loét có nguyên nhân thể dịch. * Vai trò của dây thần kinh X Dây thần kinh X gây: (i) Tăng tiết acid khi kích thích tế bào thành thông qua các thụ thể muscarinic đối với acetylcholin. (ii) Giải phóng gastrin do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải phóng somatostatin từ tế bào D ở hang vị. (iii) Hạ thấp ngƣỡng đáp ứng với gastrin trên tế bào thành. Đó là chuỗi phản ứng dây truyền, có sự phối hợp hoạt động giữa histamin với gastrin và thần kinh phó giao cảm trên tế bào thành, thông qua các thụ thể đối với histamin, gastrin và acetylcholin để gây tăng tiết acid, làm loét DDTT. * Vai trò của pepsin Các tác nhân kích thích tiết acid cũng kích thích dạ dày tiết ra pepsinogen. Trong môi trƣờng acid của dạ dày, khi độ pH ≤ 6, pepsinnogen trở thành pepsin tiêu đạm. Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc tiết ra acid ở dạ dày gây nên loét. Hoạt động của pepsin mạnh ở độ pH = 2, giảm hoạt động khi độ pH > 4 và không hoạt động ở độ pH trung tính hoặc kiềm. Pepsinogen đƣợc tiết ra còn nhờ hoạt động của acetylcholin và secretin. Pepsinnogene dƣới tác động của acid HCl biến thành pepsine hoạt động khi pH < 3, 5 làm tiêu hủy chất nhầy và collagen. 1.1.2.2. Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng theo thuyết Helicobacter pylori H. pylori là một xoắn khuẩn có khả năng di chuyển dễ dàng qua lớp niêm dịch vào lớp dƣới niêm mạc dạ dày. H. pylori bám dính vào biểu mô tế 5 bào niêm mạc dạ dày, tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành amoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trƣờng xung quanh. Amoniac cùng các độc chất tế bào gây tổn thƣơng trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện cho acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [50], [70], [74]. H. pylori gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trƣờng tại chỗ bị acid để gây ra ổ loét. Do H. pylori gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết Somatostatin. Chất này đƣợc sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa, trong đó có dạ dày. Hậu quả làm tế bào thành ở thân vị tăng tiết HCl, kèm theo là tăng hoạt hóa Pepsinogen thành Pepsin. Đây là hai yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét DDTT. Ngoài ra, H. pylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu - một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid - pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị nhiễm H. pylori sản xuất ra kháng thể chống lại H. pylori, các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tƣơng tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, tăng tổn thƣơng niêm mạc dạ dày [9]. Nhƣ vậy tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do H. pylori gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác nhau. Nếu tình trạng nhiễm khuẩn H. pylori không đƣợc điều trị thì sau 10 - 20 năm sẽ bị teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6 - 8, các tuyến bị mất, gây viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột [9]. 6 1.1.2.3. Các yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng * Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress) Stress là một trạng thái của cơ thể phát sinh khi bị tác động mạnh của các kích thích khác nhau. Trong đó cơ thể phải thay đổi đột ngột chƣơng trình hoạt động sinh học nhằm đảm bảo cân bằng nội môi. Trạng thái stress gây kích thích hệ thống dƣới đồi, tuyến yên, vỏ thƣợng thận tăng cƣờng bài tiết ACTH và glucocorticoid gây tăng tiết HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy, hoại tử niêm mạc và gây loét. * Tuổi: Loét DDTT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa tuổi hay gặp hơn cả là từ 20 - 40 tuổi. * Giới: Loét DDTT gặp cả ở nam và nữ nhƣng nhiều thống kê cho thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam thƣờng cao hơn so với nữ. Tỉ lệ này đƣợc giải thích bởi sự phù hợp về tỉ lệ giới tính của các bệnh đƣờng tiêu hoá nói chung. * Nhóm máu: Khi điều tra về nhóm máu ở bệnh nhân loét ngƣời ta đã phát hiện ra nhóm máu O (hệ ABO) chiếm một tỉ lệ cao hơn so với các nhóm máu khác ở những bệnh nhân bị loét DDTT. * Rượu: Khi uống rƣợu, thức uống này đi qua các đoạn của ống tiêu hóa sẽ làm biến đổi cấu trúc cũng nhƣ chức năng, rƣợu có thể làm biến tiết acid của dạ dày gây ra tổn thƣơng cấp tính ở niêm mạc dạ dày. Ngoài ra rƣợu còn kích thích sự tiết acid dạ dày bởi các sản phẩm phụ của quá trình lên men, rƣợu làm giảm sự tạo thành các Prostaglandin bảo vệ có thể đóng vai trò trong tổn thƣơng niêm mạc dạ dày. * Thuốc lá: Nhiều kết quả điều tra cho thấy số lƣợng thuốc lá tiêu thụ trong dân song hành với tỉ lệ loét DDTT của dân trong vùng, tuy nhiên số lƣợng thuốc hút hàng ngày ở từng cá nhân liên quan nhiều tới loét dạ dày hơn là so với loét hành tá tràng. Số lƣợng thuốc hút mỗi ngày càng lớn càng làm tăng nguy cơ của loét và chảy máu DDTT. Nghiên cứu cho thấy rằng khói thuốc lá làm giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc nhƣ làm giảm lƣu lƣợng vi 7 tuần hoàn, giảm sản xuất ion bicarbonat, giảm tổng hợp prostaglandin và giảm hoạt tính của một số enzym ở niêm mạc dạ dày tá tràng nhƣ các enzym tổng hợp nitric oxyd (là chất có vai trò quan trọng trong sửa chữa và liền sẹo vết loét). Do đó làm tăng nguy cơ của loét và biến chứng chảy máu. * Thuốc chống viêm giảm đau Nonsteroid (NSAID). Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, quá trình tổng hợp Prostaglandin cần sự tham gia của men cyclooxygenase (COX), COX gồm 2 đồng phân là COX - 1 và COX - 2. COX - 1 là men tham gia tổng hợp Prostaglandin có tác dụng bảo vệ (bảo vệ tế bào dạ dày, ổn định nội mạch mạc, kết tụ tiểu cầu, chức năng thận), COX - 2 tổng hợp các Prostaglandin gây ra các triệu chứng viêm. Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tác động trực tiếp tại chỗ lên niêm mạc dạ dày, mặt khác tác động toàn thể thông qua ức chế COX - 1, chúng làm thay đổi tính thấm của niêm mạc, cản trở tổng hợp Prostaglandin. Khi thiếu hụt các Prostaglandin bảo vệ dạ dày, sẽ xảy ra các hiện tƣợng nhƣ: giảm lƣợng máu vi tuần hoàn trong dạ dày, rối loạn điều hòa các phân tử kết dính nội bào CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân. Điều này dẫn tới thiếu máu cục bộ hoặc giải phóng các gốc tự do và men tiêu protein, tăng khuyếch tán ion H+ và pepsin. Loét DDTT thƣờng gặp một ổ loét đôi khi gặp 2 - 4 ổ loét, có khi ổ loét mới cạnh ổ loét cũ. Loét DDTT đƣợc chia ra loét mới, loét cũ, loét xơ chai và loét sẹo [50], [70], [74]. 1.1.3. Triệu chứng loét dạ dày tá tràng 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét dạ dày tá tràng Triệu chứng chính hay gặp trong loét DDTT là đau bụng tái diễn: Đau bụng tái diễn đƣợc định nghĩa là có ít nhất 3 cơn đau làm ảnh hƣởng đến các hoạt động bình thƣờng của ngƣời bệnh, xuất hiện tái đi tái lại trong khoảng thời gian 3 tháng trong năm. Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tuỳ thuộc vào: 8 giai đoạn tiến triển của bệnh: đợt cấp hay thuyên giảm; phụ thuộc vào vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng; loét có hay không có biến chứng kèm theo. a. Loét dạ dày: Thƣờng gặp ở ngƣời trung niên, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Tổn thƣơng khu trú ở bờ cong nhỏ hoặc hang vị, có thể là cả tâm vị và môn vị. - Triệu chứng chính là đau bụng vùng thƣợng vị. - Ợ hơi, nấc, buồn nôn: là biểu hiện rối loạn dinh dƣỡng ở dạ dày, ruột. - Ợ chua. - Thăm khám bụng, trong cơn đau có thể thấy: + Co cứng cơ bụng ở vùng thƣợng vị, ấn vào vùng này cảm giác đau tăng lên, khi hết cơn đau các biểu hiện giảm dần. + Có thể thấy các dấu hiệu lóc xóc do ứ đọng thức ăn ở dạ dày, do giảm nhu động. Các triệu chứng trên ngoài cơn đau thăm khám hầu nhƣ không thấy triệu chứng gì đặc biệt. b. Loét hành tá tràng: có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18 - 40 tuổi. - Triệu chứng chính là đau bụng vùng thƣợng vị vào lúc đói (sau khi ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban đêm. - Nôn và buồn nôn cả lúc đói. - Ợ chua trong thời kỳ tiến triển, ngƣời bệnh thấy cồn cào, nếu ăn một chút vào thấy dễ chịu hơn. - Những rối loạn thần kinh thực vật và ruột rõ: hay trƣớng hơi, ợ hơi, táo bón do rối loạn vận động của ruột. - Thăm khám bụng trong cơn đau. Có thể thấy co cứng vùng thƣợng vị lệch sang phải. Tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng. Tuỳ theo vị trí của ổ loét ở thành trƣớc hoặc thành sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trƣớc, ra sau lƣng hoặc lan toả xung quanh [1], [36], [46]. 9 Somatostatin  Gastrin  Nhiễm HP Viêm dạ dày HCL  Dị sản dạ dày ở tá tràng Giảm tiết Bicacbonat ở tá tràng Viêm tá tràng Rối loạn thanh thải axit ở tá tràng Những yếu tố không mong đợi (Stress, thuốc lá …) Giảm hàng rào niêm mạc Loét tá tràng Sơ đồ 1.1. Sơ đồ nhiễm H. pylori và loét hành tá tràng 1.1.3.2. Cận lâm sàng loét dạ dày tá tràng - Thăm dò hình thái. + Chụp X quang DDTT: cho bệnh nhân uống barit và tiến hành chụp X quang ở các tƣ thế và vị trí khác nhau của DDTT. Đây là thăm dò gián tiếp tìm các ổ đọng thuốc của ổ loét. + Soi DDTT bằng ống soi mềm: rất có giá trị để chẩn đoán xác định. Quan sát trực tiếp tổn thƣơng DDTT bằng mắt, trong trƣờng hợp nghi ngờ có thể sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh học. Song việc nhận định kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm trình độ của ngƣời soi. - Thăm dò chức năng của dạ dày 10 Hút dịch vị lúc đói; nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ dày; nghiệm pháp histamin; nghiệm pháp insulin và định lƣợng dịch vị trong thời gian nhƣ trên; ngoài ra ngƣời ta còn dùng cả cafein, CaCl2… để thăm dò chức năng bài tiết. Qua đánh giá chức năng bài tiết của dạ dày ở trên, chúng ta nhận định dạng cƣờng tính, nhƣợc tính của dạ dày [1], [3], [36], [41]. 1.1.4. Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng 1.1.4.1. Chẩn đoán xác định - Triệu chứng lâm sàng: đau bụng có tính chất chu kỳ, kèm theo rối loạn: ợ chua, ợ hơi, buồn nôn, nôn. - Dựa vào X quang: tìm ổ đọng thuốc trên các phim. - Nội soi: soi DDTT để xác định vị trí ổ loét. - Sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh học. - Thăm dò chức năng: đánh giá cƣờng tính hay nhƣợc tính [1], [36], [41]. 1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm dạ dày mạn tính - Viêm túi mật - Viêm tiểu tràng và đại tràng do ký sinh vật. - Ung thƣ dạ dày [1], [36], [41]. 1.1.5. Biến chứng loét dạ dày tá tràng - Chảy máu dạ dày tá tràng Là biến chứng hay gặp nhất, hay gặp ở những bệnh nhân loét tá tràng. Biến chứng này có thể gặp ở cả trẻ em [24]; ở bệnh nhân lớn tuổi loét dạ dày có biến chứng chảy máu cần xem xét khả năng ung thƣ. - Thủng ổ loét Gây viêm nhiễm phúc mạc cấp tính hoặc thủng ổ loét vào mặt sau gây viêm phúc mạc khu trú (thủng bít).