Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Y dược Kết quả điều trị động kinh toàn thể cơn lớn ở trẻ em dưới 6 tuổi tại bệnh viện s...

Tài liệu Kết quả điều trị động kinh toàn thể cơn lớn ở trẻ em dưới 6 tuổi tại bệnh viện sản nhi bắc giang

.PDF
96
64
55

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỒNG XUÂN SẮC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CƠN LỚN Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : Ck 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Sơn THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỒNG XUÂN SẮC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CƠN LỚN Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : Ck 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Sơn THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đồng Xuân Sắc, Học viên Chuyên khoa II, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Văn Sơn. 2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018 NGƯỜI CAM ĐOAN Đồng Xuân Sắc LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: - Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo, đặc biệt là Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn. - GS.TS Nguyễn Văn Sơn - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Thầy đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập, và trực tiếp hướng dẫn cho tôi phương pháp, lý luận khoa học để tôi hoàn thành luận văn này. - Cùng các thầy cô trong bộ môn Nhi Khoa Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Các thầy, cô đã dành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo, góp ý cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. - Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, Tập thể Khoa Nhi tổng hợp, Khoa cấp cứu, điều trị hồi sức tích cực, chống độc và sơ sinh, Khoa xét nghiệm, Khoa chẩn đoán hình ảnh và Các phòng chức năng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, Bệnh viên Đa khoa tỉnh Bắc Giang, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học. - Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với toàn thể gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018 Học viên Đồng Xuân Sắc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1 Chữ viết tắt BN Nghĩa chữ viết tắt Bệnh nhân 2 3 BVĐKBG BVSNBG Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc giang Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 4 5 CGDS ĐK Co giật do sốt Động kinh 6 7 8 ĐKCL ĐNĐ DQ Động kinh cơn lớn Điện não đồ Development Quotient (chỉ số phát triển) 9 10 n NXBYH Số bệnh nhân Nhà xuất bản Y học 11 12 13 PT TT - VĐ PT TT - VĐ Phát triển Tâm thần - vận động Phát triển tâm thần – vận động 14 P Probability value - là một con số xác xuất có ý nghĩa thống kê MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Định nghĩa động kinh 1.2 Thuật ngữ 1 3 3 3 1.3 1.4 1.5. Lịch sử và tình hình nghiên cứu bệnh động kinh Nguyên nhân động kinh Đặc điểm lâm sàng động kinh cơn lớn 4 8 9 1.6 1.7 Điện não đồ động kinh Phát triển tâm thần vận động ở trẻ dưới 6 tuổi 12 15 1.10 Điều trị động kinh 19 22 22 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 2.3 Phương pháp nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên cứu 24 24 2.4 2.5 Các bước tiến hành thu thập số liệu Một số xét nghiệm khác 25 30 2.6 2.7 Xử lý và phân tích số liệu Đạo đức nghiên cứu 3 30 31 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.2 Đặc điểm lâm sàng và điện não đồ động kinh cơn lớn 3.3 Kết quả điều trị động kinh cơn lớn ở trẻ dưới 6 tuổi Chương 4: Bàn luận Kết luận Kiến nghị Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh sách bệnh nhân 31 34 43 DANH MỤC BẢNG Số bảng 3.1 3.2 Tên bảng Phân bố bệnh theo tuổi, giới Phân bố bệnh theo địa phương Trang 31 32 3.3 3.4 Chẩn đoán tuyến trước Tiền sử bệnh, yếu tốn nguy cơ 32 33 3.5 3.6 3.7 Thời gian bắt đầu co giật đến khám bệnh và điều trị Thời gian trung bình xuất hiện 1 cơn Thời gian cơn co giật kéo dài 34 34 35 3.8 3.9 Hoàn cảnh xuất hiện cơn co giật Đặc điểm cơn lâm sàng 35 36 3.10 3.11 Dấu hiệu tiên triệu trước cơn co giật Dấu hiệu báo trước cơn co giật 36 37 3.12 3.13 3.14 Triệu chứng trong cơn co giật Ngủ sau cơn co giật Rối loạn sau cơn co giật 38 39 39 3.15 3.16 Đặc điểm điện não đồ Các dạng sóng điện não đồ điển hình 40 40 3.17 3.18 3.19 Mức độ hoạt động sóng điện não đồ điển hình Các dạng sóng điện não đồ không điển hình Mức độ sóng điện não đồ không điển hình 41 42 42 3.20 3.21 Kết quả điều trị theo cắt cơn lâm sàng Biểu hiện đặc điểm cơn lâm sàng sau 2 năm điều trị 43 44 3.22 3.23 Kết quả dựa trên điện não đồ sau 2 năm điều trị Đánh giá chỉ số phát triển TT – VĐ (chỉ số DQ) theo tuổi 45 45 3.24 3.25 Đánh giá chung chỉ số DQ sau 2 năm điều trị Đánh giá khu vực chậm phát triển sau 2 năm điều trị 46 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) động kinh (ĐK) chiếm tỉ lệ 0,5 - 1% dân số. ĐK gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ ĐK ở trẻ em gặp rất cao. Theo Ninh Thị Ứng và Hoàng Cẩm Tú (1996), ĐK trẻ em đứng hàng đầu các bệnh thần kinh ở trẻ em [21],[28]. Theo Lê Đức Hinh (1994), ĐK trẻ em chiếm 64,5% trong tổng số ĐK chung. ĐK ở trẻ em có nhiều loại đa dạng và phức tạp, nhưng đa số các nghiên cứu đều thấy ĐK cơn lớn, chiếm tỷ lệ cao nhất trong ĐK ở trẻ em [12]. Theo Lưu Thanh Tuệ (1985), ĐK toàn thể cơn lớn chiếm 80% ĐK ở trẻ em [25], Ôn Bảo Tân (1989) là 65% [23], Hoàng Cẩm Tú (1996) cho biết 57,27% ĐK ở trẻ em dưới 6 tuổi [21]. Theo Shian.WJ, ĐK cơn lớn chiếm 70% ĐK chung [75], và theo thông báo của TCYTTG, ĐK cơn lớn chiếm 50-80% của ĐK cho mọi lứa tuổi và khởi phát sớm, khả năng điều trị cắt cơn chiếm 80% [17],[20]. ĐK cơn lớn ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là trẻ em dưới 6 tuổi. Đây là một thể ĐK mà lâm sàng dễ nhận thấy và cũng là một thể ĐK được phát hiện sớm nhất trong lịch sử bệnh ĐK. Chẩn đoán ĐK cơn lớn đã có nhiều nghiên cứu, cũng như TCYTTG đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng điển hình và ĐNĐ (điện não đồ) điển hình. Ngày nay thực tế và một số nghiên cứu cho rằng cơn lâm sàng và hình ảnh ĐNĐ có sự thay đổi so với trước đây. Cơn lâm sàng ĐK cơn lớn không theo 3 giai đoạn điển hình là co cứng – co giât – doãi cơ, mà chỉ có một hay hai giai đoạn trên. ĐNĐ cũng vậy, ĐNĐ điển hình như trước đây mô tả cũng có khác hơn. Tỷ lệ ĐNĐ không điển hình cũng chiếm tỷ lệ cao hơn, trước đây tỷ lệ ĐNĐ này rất thấp. Theo Wang.T (2006): Lâm sàng cơn ĐK cơn lớn không điển hình chiếm tỷ lệ 21,46%, trước đây tỷ lệ này chỉ chiếm 5-10% [76]. Theo Beniczky.S và cộng sự (2015): có 20-30% ĐK cơn lớn ĐNĐ ngoài cơn không điển hình hoặc bình thường, trước đây tỷ lệ ĐNĐ không điển hình gặp ít hơn từ 5 – 10% và không có ĐNĐ bình thường. Ông còn cho biết thêm có 10-15% ở người bình thường không có cơn ĐK nhưng trên ĐNĐ có sóng động kinh [39]. Động kinh là một bệnh của não, do đó ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển tâm thần, thần kinh, đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi, khi mà não đang phát triển. Mặc dù ĐK cơn lớn nói riêng, ĐK nói chung đã được biết đến hàng ngàn năm trước đây, song cơ chế bệnh sinh còn chưa hiểu rõ hết do đó việc điều trị, phục hồi chức năng thần kinh, tâm thần trong ĐK còn nhiều khó khăn. Trong công tác quản lý, điều trị và phục hồi chức năng cho trẻ bị ĐK chưa được thúc đẩy mạnh, thiếu sót nhiều, còn có trẻ bị bỏ mặc trong cộng đồng. Các điều tra cho thấy 50% các trẻ bị ĐK không được điều trị đầy đủ, ở trẻ dưới 6 tuổi tỷ lệ này còn cao hơn. Do đó số trẻ em chậm phát triển ngày càng gia tăng. Việc đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động của trẻ bị ĐK rất quan trọng, để từ đó có những kế hoạch giúp cho việc phục hồi chức năng tâm lý cho trẻ bị động kinh [38],[53]. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (BVSNBG), chuyên ngành Nhi khoa đã được chú ý và quan tâm phát triển. ĐK ở trẻ em là một bệnh khá phổ biến tại vùng tỉnh Bắc Giang và lân cận. Chẩn đoán và điều trị ĐK ở trẻ em tại BVSNBG đã tuân thủ theo phác đồ điều trị chung của Việt Nam và Tổ chức ĐK Thế giới. Đặc điểm động kinh cơn lớn ở trẻ em tại Bắc Giang như thế nào? Kết quả điều trị, quản lý và theo dõi bệnh ĐK cơn lớn ở trẻ em dưới 6 tuổi ra sao? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị động kinh toàn thể cơn lớn ở trẻ em dưới 6 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện não đồ động kinh cơn lớn ở trẻ em dưới 6 tuổi. 2. Đánh giá kết quả điều trị động kinh cơn lớn ở trẻ dưới 6 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa động kinh Động kinh là sự rối loạn chức năng của thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột, quá mức và tự duy trì các noron ở não. Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính sau: xuất hiện từng cơn ngắn vài giây đến vài phút, cơn có tính chất định hình, xảy ra dột ngột không kịp đề phòng, biểu hiện các chức năng thần kinh trung ương bị rối loạn (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật…) điện não đồ (ĐNĐ) ghi được các đợt sóng kịch phát. Mất ý thức là biểu hiện thường thấy trong cơn ĐK [1],[19],[46]. ĐK cơn lớn: là một thể ĐK do sự rối loạn từng cơn chức năng của thần kinh trung ương, bởi sự phóng điện kịch phát lan tỏa, xâm chiếm đồng thời cả hai bán cầu đại não, cụ thể là: xuất hiện từng cơn, có tính chất toàn thể, xảy ra đột ngột, biểu hiện lâm sàng trong cơn điển hình 3 giai đoạn: Co cứng - co giật - doãi cơ và mất ý thức trong cơn co giật. ĐNĐ có hoạt động phóng điện kịch phát lan tỏa hai bán cầu đại não [27],[55]. 1.2 . Thuật ngữ 1.2.1. Động kinh cơn lớn Trước đây người ta cho tất cả các cơn ĐK cơn lớn được xem là “sự co giật toàn bộ cơ thể kèm theo rối loạn chức năng chủ yếu”. Sau này đã xác định được sự khác biệt giữa các cơn co giật toàn thể với các cơn một bên và biết được các cơn ĐK không co giật (cơn nhỏ). Đến cuối thế kỉ 19 và 20, ĐK co cứng – co giật được dựa vào nhóm các cơn co giật toàn thể khác và tất cả gộp chung với một cái tên: ĐK cơn lớn (Le Grand mal). Sau đó một số tác giả đã viết: ĐK cơn lớn người ta sử dụng danh từ này để chỉ các biểu hiện “lớn” của ĐK toàn thể, nó đặc trưng bởi cơn co giật, kèm theo mất ý thức và trên lâm sàng biểu hiện 3 giai đoạn:co cứng - co giật - doãi cơ. Thuật ngữ Grand mal ngày nay ít được dùng nữa, nó không nhấn mạng đến sự có hay không có thứ tự xuất hiện các biến cố, mà qua đó giúp phân biệt trên lâm sàng giữa các cơn ĐK toàn thể tiên phát với các cơn thứ phát. Hay là các cơn co cứng – co giật toàn thể với các loại cơn có co giật khác. Một thuật ngữ khác của ĐK cơn lớn là Generalized tonic-clonic seizures (cơn co cứng – co giật toàn thể hóa), ngày nay có nhiều ý kiến khác nhau, người ta cho rằng cần có sự phân hóa cao hơn, phân loại tên cơn dựa vào lâm sàng và ĐNĐ [2],[41]. 1.2.2. Động kinh cơn nhỏ Trước đây được gọi là ĐK cơn nhẹ để chỉ tất cả các biểu hiện nhẹ của cơn ĐK. Sau này ĐK thuật ngữ ĐK cơn nhỏ chính thức được sử dụng (Petit mal). Một số tác giả đã viết: ĐK cơn nhỏ, người ta dùng các thuật ngữ này để chỉ các biểu hiện “nhỏ” của ĐK toàn thể, hay gặp ở trẻ em, có đặc điểm cơn ngắn lặp lại nhiều lần trong ngày. Thuật ngữ ĐK cơn nhỏ ngày nay ít được dùng và nói đến ĐK cơn nhỏ thường đề cập đến ĐK vắng ý thức (Absence) [9],[13]. 1.3 . Lịch sử và tình hình nghiên cứu bệnh động kinh 1.3.1. Trên thế giới ĐK được phát hiện rất sớm từ thời cổ đại. Papyras Ebers (1500 trước công nguyên) đã mô tả ĐK như một hiện tượng thần bí, xuất hiện như “một tia chớp giữa bầu trời quang” và cho rằng thượng đế thần linh giận dữ trừng phạt, coi cơn ĐK là “cơn thiêng liêng” coi người bệnh là người của ma quỷ. Đến Hyppocrate (460-377 trước công nguyên) đã viết “cơn thiêng liêng” bằng chứng về sự nổi giận của thượng đế và thần linh, đối với ông “chẳng có gì là thần thánh cũng chẳng có gì là thiêng liêng hơn các mặt khác về mặt bản chất cũng như cội nguồn của nó”. Ông đã mô tả cơn ĐK: xuất hiện đột ngột, người bệnh ngã xuống bất tỉnh, chân tay co giật, môi răng mím chặt, thâm tím, cơn qua nhanh, người bệnh trở lại bình thường, cơn có tính chất lặp lại, thấy một số gia đình bố mẹ hoặc con đều mắc bệnh.Một quan niệm đầu tiên về di truyền, ông cho ĐK là bệnh não [17],[52]. Như vậy, cơn ĐK đầu tiên trong lịch sử ĐK, được mô tả sớm nhất chính là động kinh cơn lớn. Đầu thế kỷ thứ 1, Aretée (Hy Lạp) sau đó là Jean Fezael (Thầy thuốc của nữ hoàng Catherine de Medicis) đã mô tả triệu chứng ĐK . Cornelius Agrippa (1486 - 1535) và học trò Johann Weyer (1515 – 1558) cho ĐK có thể do nhiễm độc tổ chức, chất độc tố nào đó. Theophrastus Paracelsus (1493 – 1591) cho ĐK là rối loạn chuyển hóa. Pelix Plater (1536 – 1635) đưa ra cho rằng phù não có thể gây ra cơn ĐK. Carolus Piso (1563 – 1635) đã mô tả sự khác biệt của cơn co giật ĐK và cơn co giật Hysteria. Ông cho rằng cơn co giật Hysteria do rối loạn cảm xúc còn cơn co giật ĐK do tổn thương của não Năm 1770 Tissot trong cuốn Le traité de I’éspilepsie đã viết: Để tạo ra ĐK cần có 2 yếu tố: 1. Não có thiên hướng mắc ĐK hơn là lành mạnh. 2. Có một nguyên nhân kích thích làm phát động thiên hướng trên. Năm 1815 Exquirol đã phân biệt “các cơn nặng với các cơn nhẹ, đó là cái mà người ta gọi cơn lớn, cơn nhỏ trong các bệnh viện”. Nhờ có tiến bộ khoa học, kỹ thuật và phát triển của y học, bệnh học thần kinh và các thuật ngữ ngày càng sáng tỏ hơn và người bị ĐK thực sự được coi là bệnh nhân. Chính từ đây (1815) các thể loại trong ĐK đã được chú ý. ĐK cơn lớn đã được phân biệt với thể loại khác của ĐK. Nó được thừa nhận có biểu hiện lâm sàng điển hình, dễ nhận thấy nhất trong các loại ĐK . Đã có nhiều công trình nghiên cứu ĐK rộng rãi hơn về lĩnh vực khác nhau: Giải phẫu, sinh lý, hóa sinh, ĐNĐ, điều trị…. Hughlings Jakson (1825 - 1911) nhà thần kinh học, người Anh qua nghiên cứu giải phẫu sinh lý, mô tả lâm sàng và tổn thương của ĐK, đã đưa giả thiết, định nghĩa: “ĐK là cơn kịch phát phóng điện, đồng thời, quá mức và sự tự duy trì của một quần thể nơron trong chất xám vỏ não”. Định nghĩa này đến nay ngành Điện sinh lý hiện đại vẫn thừa nhận [trích từ 34 và 49 ]. Năm 1924 Hans Berger đã thành công trong việc ghi lại các hoạt động điện trên sọ của bệnh nhân 17 tuổi u não, đã được phẫu thuật lấy đi mảnh xương sọ, bằng các điện cực không phân cực đặt trên chỗ hở xương. Năm 1929 ông đã công bố công trình và đưa ra thuật ngữ ĐNĐ. Năm 1937 Gibbs – David và Lennox đã mô tả cơn ĐK - Tâm thần vận động, sau này đã xác định tổn thương của loại cơn này là ở thùy thái dương. Năm 1956 Livingston đưa ra công trình nghiên cứu thần kinh trẻ em nổi tiếng về chẩn đoán và điều trị các rối loạn co giật ở trẻ em. Từ đó đến nay nhờ có tiến bộ khoa học kỹ thuật và phát triển của y học, các công trình nghiên cứu về ĐK ngày càng hoàn chỉnh hơn. Năm 1970 Henri Gastaut đưa ra bảng phân loại ĐK đầu tiên và năm 1981 bảng phân loại lần 2; G.A Vanzini (1989) đưa bảng phân loại lần thứ 3. Sau đó nhiều bảng phân loại quốc tế ra đời ngày càng hoàn thiện hơn. Năm 1991 Brett M Edward trong cuốn thần kinh nhi khoa ông đã viết về ĐK trẻ em, mô tả ĐK cơn lớn ở trẻ em, nêu một số điểm khác nhau trong ĐK cơn lớn ở trẻ em và người lớn. Năm 1995 Gaeenbeng.DA đưa công trình nghiên cứu về sự khác biệt ĐK rung giật ở trẻ nhỏ với ĐK cơn lớn ngẫu nhiên và ĐK cơn lớn lúc thức dậy. Năm 1999 Hemer.HM đã nêu triệu chứng học của 296 trẻ em bị ĐK cơn lớn dưới 6 tuổi, theo dõi trong 3 năm đầu [trích từ 21 và 46]. 1.3.2.Trong nước Động kinh nói chung và ĐK ở trẻ em nói riêng ở nước ta trước kia chưa được chú ý, nhân dân gọi ĐK là cơn sài, cơn kinh giật. Việc chẩn đoán và điều trị thường rất khó khăn, không được chẩn đoán sớm và điều trị hoặc điều trị không đúng [17]. Từ 1956 ĐK ở trẻ em bắt đầu được theo dõi nhưng chỉ ở mức độ lâm sàng. Từ năm 1971 - 1973 ĐNĐ được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ĐK. Năm 1980 đã công bố môt công trình nghiên cứu về co giật và ĐK ở trẻ em như: Lê Đức Hinh nghiên cứu về hội chứng co giật ở trẻ em, cho biết tỷ lệ ĐK con lớn chiếm 74% trong ĐK chung, Hồ Ý Thơ nghiên cứu về sốt cao co giật ở trẻ em, cho biết, tỷ lệ CGDS tái phát trở thành ĐK chiếm 10,72%. Năm 1983 Trần Thu Hương đã nghiên cứu về ĐK co thắt gấp ở trẻ em. Năm 1985 Lưu Thanh Tuệ nghiên cứu lâm sàng và điện não của ĐK ở trẻ em, cho biết ĐK cơn lớn chiếm tỷ lệ cao 80% và điều trị cắt cơn chiếm 80% sau 2 năm điều trị [26]. Năm 1988 Nguyễn Văn Dung đã nghiên cứu so sánh ĐK vô căn và ĐK toàn thể. Nguyễn Văn Dung đã nghiên cứu so sánh ĐK vô căn và ĐK toàn thể, các tác giả trên đều cho biết tỷ lệ ĐK cơn lớn chung chiếm tỷ lệ rất cao, chiếm > 80 % thổng ĐK chung. Nguyễn Chương (1988) một vài đặc điểm giải phẫu chức năng ứng dụng trong ĐK giúp cho chẩn đoán phân loại động kinh [7], [18]. Từ thập kỷ 90 đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ĐK ở trẻ em như: Năm 1994 Nguyễn Quang Bích chẩn đoán và điều trị các loại ĐK co giật, Lê Đức Hinh (1994) hội chứng ĐK. Ninh Thi Ứng (1996) bệnh ĐK ở trẻ em cho biết tỷ lệ ĐK cơn lớn ở trẻ em chiếm 74%, Trần Thu Hương (1996) nghiên cứu ĐK vô căn ở trẻ em dưới 15 tuổi, Hoàng Cẩm Tú (1996) ĐK trẻ em dưới 6 tuổi cho biết tỷ lệ ĐK cơn lớn chiếm 57,27% , Nguyễn Hương Giang (1997) một số nhận xét từ 1-12 tháng tuổi, cho biết CGDS tái phát chuyển thành ĐK chiếm 15%[15],[21]. Một số nghiên cứu gần đây như: Hồ Hữu Lương (2004) Bệnh Động kinh, Hà Hoàng Kiệm (2016), Bệnh động kinh, chẩn đoán và điều trị. Hồ Đăng Mười (2015), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện não đồ, cộng hưởng từ não ở bệnh nhân có cơn động kinh cơn lớn [19],[20]. Như vậy đã có nhiều công trình nghiên cứu ĐK trẻ em chung và ĐK cơn lớn ở trẻ em, song ĐK lớn ở trẻ dưới 6 tuổi chưa được đề cập nhiều. 1.4. Nguyên nhân động kinh 1.4.1. Động kinh thứ phát: Động kinh thứ phát hay ĐK có nguyên nhân, ĐK triệu chứng, liên quan đến tổn thương ở não gồm: Nguyên nhân trước sinh như: bệnh của mẹ khi mang thai như nhiễm siêu vi trùng (Rubeon, Cytomegalovirus, Toxoplasma, Herpes…) các yếu tố khác như suy dinh dưỡng, nhiễm độc chì, thuỷ ngân, thạch tín, nicotin, rượu, ma tuý, các thuốc chống động kinh và các chất độc hoá học khác. Các nguyên nhân trên gây nên dị tật bẩm sinh như: dị tật bẩm sinh não bộ thời kỳ bào thai, dị dạng mạch máu não thời kì bào thai [44],[67],[75]. Nguyên nhân trong khi sinh: liên quan đến tai biến trong sản khoa (Ventuox, Forceps, mổ đẻ…) đẻ quá nhanh, ngạt khi đẻ, gây thiếu oxy não, rối loạn chức năng và tổn thương não bộ. Nguyên nhân sau sinh (theo tuổi): Sơ sinh: nhiễm khuẩn như viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương sản khoa, khuyết tật não, thiếu Pyridoxin, giảm đường máu, canxi máu. Trẻ dưới 1 tuổi: co giật do sốt, chấn thương sản khoa, nhiễm trùng thần kinh, khuyết tật não, xuất huyết não màng não. Trẻ từ 1-3 tuổi: co giật do sốt, viêm não, khuyết tật não, chấn thương sản khoa. Trẻ từ 3-6 tuổi: co giật do sốt, viêm màng não mủ, viêm não, áp xe não, chấn thương sản khoa, chấn thương sọ não [36],[52]. 1.4.2. Động kinh nguyên phát Động kinh nguyên phát hay ĐK vô căn, chưa rõ nguyên nhân hoặc ĐK căn nguyên ẩn. Bằng những phương pháp thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử cũng như tiến hành những xét nghiệm, thăm dò chức năng hiện tại chưa tìm thấy một tổn thương nào của não trong các bệnh nhân mắc loại ĐK này. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm ĐK này ít tìm thấy nguyên nhân rõ ràng cơ chế gây bệnh có liên quan đến các yếu tố di truyền, gia đình, sự thay đổi của nhịp sinh học.Đây là đại diện cho ĐK chung, trên não không tìm thấy bất cứ tổn thương thực thể nào, nhưng trên lâm sàng có nhiều cơn co giật tái phát, ĐNĐ có hoạt động kịch phát của các sóng điện não lan tỏa 2 bán cầu cao điện thế. [47],[54]. 1.5. Đặc điểm lâm sàng động kinh cơn lớn Hiện nay đã có các nghiên cứu và thực tiễn đã ghi nhận, lâm sàng cơn ĐK lớn có thay đổi: Cơn lâm sàng không đủ 3 giai đoạn co cứng - co giật – doãi cơ, nhiều cơn ĐK chỉ có một hoặc hai giai đoạn của cơn, người ta gọi là cơn lớn cụt. Wang.T (2006) cho biết: Lâm sàng ĐK cơn lớn không điển hình chiếm tỷ lệ 21,46% sau 2 năm điều trị, các nghiên cứu trước đây tỷ lệ này chỉ chiếm 5-10% [76]. Kramer.U và cộng sự (2008) nghiên cứu về trẻ co giật ĐK toàn thể cơn lớn cho biết: Tỷ lệ cơn lâm sàng không điển hình chiếm 25,6% tổng ĐK cơn lớn [60], cần được nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ vấn đề này. 1.5.1. Đặc điểm lâm sàng động kinh cơn lớn ở trẻ từ 3 - 6 tuổi 1.5.1.1. Trước cơn co giật Tiền triệu (trước đó vài ngày hoặc vài giờ). Các triệu chứng có thể xảy ra như: nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, kém ăn, rối loạn ngủ, kích thích khó chịu, tăng cảm giác kích thích…(người ta hay gọi là tiền triệu xa và tiền triệu gần). Dấu hiệu báo trước (xuất hiện ngay trước cơn hay còn gọi là cơn thoáng (aura). Theo một số tác giả ĐK cơn lớn ở trẻ nhỏ 50% trường hợp có dấu hiệu báo trước như: rối loạn vận động (chớp mắt, nghiến răng, động tác nhanh của các chi, bồn chồn tay chân, mút tay…) rối loạn cảm giác (tê bì, ớn lạnh, chóng mặt, cảm giác như nghẹt thở), rối loạn các giác quan (ù tai, loé mắt, chớp mắt, nghe tiếng vọng, tiếng ồn, ngửi mùi khó chịu…), rối loạn thần kinh thực vật (nôn, buồn nôn, hồi hộp, đánh trống ngực, mặt đỏ hoặc tái, chảy nước dãi…), rối loạn tâm thần (sợ sệt, lo lắng, kích thích hoặc hưng phấn…), rối loạn ngôn ngữ (phát âm từ từ, từng câu, đôi khi là các từ câu vô nghĩa, nhắc lặp lại một từ, một câu…). Dấu hiệu báo trước xảy ra nhanh 5-10 giây. Nếu bố mẹ và người trong gia đình có thể biết được cơn sắp xảy ra và có thể đề phòng cơn cho trẻ. Cơn xảy ra bất kỳ trong ngày, thường xảy ra sau một tác động của yếu tố gợi cơn. Ở một số trẻ cơn chỉ xảy ra lúc ngủ, nhưng các nghiên đều cho rằng đa số cơn xảy lúc thức [11],[21]. 1.5.1.2. Trong cơn co giật Bắt đầu đột ngột mất ý thức, ngã bất ngờ, bất cứ hướng nào, khóc rống, hoặc kêu một tiếng do co thắt khe thanh môn và co cứng các cơ ngực. Tiếp theo cơn chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn co cứng: đầu ngửa ra sau hay bình thường chân tay duỗi cứng, các cơ toàn thân co cứng, hai tay nắm chặt, hai hàm răng khít chặt, răng nghiến, lồng ngực và cơ hoành bất động, ở tư thế thở ra gắng sức, ngừng thở kèm theo ngạt, mặt bầm tím, mắt đảo ngược, đồng tử giãn không phản xạ ánh sáng, mạch nhanh huyết áp tăng có thể đái ra quần hiếm hơn là ỉa ra quần. Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 15-20 giây, tối đa khoảng 1 phút, rồi bệnh nhân thở sâu, ầm ĩ và chuyển sang giai đoạn co giật [11],[20]. Giai đoạn co giật: - Co giật đơn thuần: co giật các cơ toàn thân, hai tay hai chân co giật nhịp nhàng, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần các cơ mặt cũng giật, hai hàm răng cắn theo nhịp, cuối cùng cơn giật thưa dần và ngừng hẳn. - Co giật – rung giật toàn thân, hai tay hai chân vừa giật và rung cơ, cường độ rung giật lớn, nhịp giật không nhịp nhàng, chậm lại, thay đổi nhịp. Lưỡi bị đẩy ra ngoài theo cơn giật, dễ bị cắn vào lưỡi, thở khò khè, tăng tiết nước bọt, sùi bọt mép, có thể đái hoặc ỉa không tự chủ. Giai đoạn kéo dài 1-2 phút, ít khi quá 6 phút. Giai đoạn doãi cơ: các cơ suy kiệt nặng, bệnh nhân hôn mê, các cơ duỗi ra, phản xạ gân xương giảm, có thể có dấu hiệu Babinsky. Bệnh nhân thở bù lại mạnh và nhanh, phì nước bọt ra mép, có lẫn máu nếu cắn vào lưỡi. Sau vài phút sắc mặt trở lại bình thường, nhịp thở đều, tiếp theo giai đoạn sau cơn [20],[62]. 1.5.1.3. Giai đoạn sau cơn co giật Sau giai đoạn doãi cơ bệnh nhân có thể tỉnh ngay trở lại bình thường hay ngủ. Ngủ sau cơn: Sau cơn bệnh nhân ngủ thiếp đi cơn ngắn, hay cơn dài từ vài phút đến hàng giờ sau mới tỉnh. Rối loạn sau cơn – sau cơn (tỉnh ngay hoặc tỉnh sau cơn ngủ) bệnh nhân có những rối loạn như: rối loạn vận động (liệt, bại, co cứng cơ…), rối loạn cảm giác (giảm cảm giác, tê, dị cảm…), rối loạn giác quan (nhìn rối loạn, nghe kém…), rối loạn thần kinh thực vật (nôn, buồn nôn, đau đầu…), rối loạn tinh thần hốt hoảng, sợ hãi, chạy trốn hoặc làm những hành vi đột phát nguy hại (trạng thái hoàng hôn). Trẻ không nhớ những gì đã xảy ra, sau cơn trẻ trở lại bình thường [20],[54],[55]. 1.5.2. Đặc điểm lâm sàng động kinh cơn lớn ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 3 tuổi Theo một số tác giả trẻ em càng nhỏ, nhất là dưới 3 tuổi các giai đoạn của ĐK cơn lớn không biểu hiện trình tự như ở trẻ lớn, cơn không điển hình, cơn ngắn và cường độ nhẹ hơn. Có khi chỉ thấy cơn co giật – rung giật cơ đơn thuần, không thấy giai đoạn tăng trương lực cơ và giai đoạn doãi cơ. Hoặc là chỉ có hai giai đoạn co giật – rung giật và doãi cơ. Một số tác giả gọi là cơn lớn cụt do ở lứa tuổi này hoạt động các nhân dưới vỏ chiếm ưu thế, giai đoạn co cứng và doãi cơ xảy ra rất ngắn và trùng với cơn co giật. Trong cơn ĐK trẻ co giật toàn thân, kèm theo có cơn ngừng thở ngắn, sau cơn trẻ có thể ngủ gà, lơ mơ. Hầu hết không có tiền triệu và dấu hiệu báo trước. Nhưng một số trẻ có một số biểu hiện khởi phát như quấy khóc, kém ăn, khó ngủ, sợ sệt, khóc thét hoặc hét lên. Người mẹ và gia đình có thể dễ nhận ra, đột nhiên trẻ dễ nhợt nhạt, kích thích thay đổi cử động, không có dấu hiệu rối loạn các giác quan và rối loạn cảm giác. Giai đoạn sau cơn trẻ ngủ thiếp (ngủ ngắn) hoặc tỉnh ngay (không ngủ). Vì cơn xảy ra ngắn, nhanh nên lứa tuổi này ít thấy giai đoạn sau cơn có cơn ngủ dài, thường rối loạn sau cơn như: Rối loạn vận động, liệt nửa người, bại, không có rối loạn tinh thần. Hết cơn trẻ tỉnh trở lại và hoạt động bình thường [56],[59].[63]. 1.6. Điện não đồ 1.6.1.Đặc điểm điện não đồ sinh lý ở trẻ dưới 6 tuổi 1.6.1.1. Đặc điểm điện não đồ sinh lý ở trẻ sơ sinh ĐNĐ với điện thế thấp là chủ yếu, sóng Delta không đều, tần số từ 0,5 – 3 chu kỳ/giây, biên độ 10 – 30uv. Khi có kích thích ĐNĐ thay đổi khoảng 3 – 5 giây. Các sóng chậm nhiều hơn. Có sự khác nhau giữa các giai đoạn thức ngủ và có liên quan giữa hai bán cầu, không có sóng Alpha. 1.6.1.2. Điện não đồ ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi Chủ yếu sóng Delta, Theta, tần số 2-3-5 chu kỳ/giây, biên độ 30 – 70 µv , chưa có sóng Apha. 1.6.1.3. Điện não đồ ở trẻ 1-3 tuổi Sóng chủ đạo Theta, tần số 4-7 chu kỳ/giây, biên độ 40-100 µv. Từ 3 tuổi bắt đầu có sóng Alpha chậm, rải rác ở vùng đỉnh - chẩm. 1.6.1.4. Điện não đồ ở trẻ 4-6 tuổi Sóng chủ đạo Theta, Alpha, tần số 5–8 chu kỳ/giây, biên độ 30-100 µv. Sóng Alpha sẽ tăng tần số đến 6 tuổi chiếm 50%. Đến lúc 12 tuổi sóng Alpha chiếm 80-90%. Đến 15 tuổi hoạt động sóng Alpha ổn định như người lớn [5],[30],[40]. 1.6.2.Điện não đồ trong động kinh Sóng ĐK điển hình là hoạt động kịch phát của các sóng dưới dạng: - Gai, đa gai, phức tạp gai - chậm, đa gai - chậm. - Nhọn, đa nhọn, phức hợp nhọn - chậm, đa nhọn - chậm. Sóng ĐK không điển hình là hoạt động của sóng dưới dạng: Delta, theta và Alpha kịch phát, không có hoạt động của gai, nhọn sóng. *Gai (Spike): là những giao động sóng có tính chất phóng lực mạnh, biểu hiện sự phóng lực của neuron bệnh lý đột ngột, có bước sóng từ 20-50mm/s. Trên bản ghi điện não thấy hình sóng một pha hoặc hai pha. Một nhánh đi lên hoặc đi xuống cực nhanh và sau đó quay lại đường đẳng điện, đột ngột nhanh tạo một góc đỉnh rất sắc nhọn. Gai có thể gai âm gai dương, tuỳ thuộc vào tính chất bệnh lí mà xuất hiện đơn độc hay tạo phức bộ với các sóng khác. *Gai - chậm: khi các gai đơn độc xuất hiện tiếp theo với một sóng chậm tần số từ 1-3 chu kì /giây, tạo một phức bộ gai chậm. *Đa gai – chậm: khi các gai đơn độc xuất hiện liền nhau trong một thời gian ngắn tiếp theo với một sóng chậm 1-3 chu kì /giây, tạo một phức hợp đa gai chậm. *Sóng nhọn (Sharp Waves): một số tác giả gọi là gai chậm, có bước sóng gần với Alpha hoặc Beta, đỉnh nhọn luôn ở cực dương và tạo một góc nhọn hơn với một sóng chậm. Sóng nhọn có bước sóng từ 70-200mm/s, điện thế thường Cao từ 70-100 µv. Sóng nhọn thường biểu hiện một tổn thương ở vùng nào đó ở vỏ não. *Nhọn-chậm: gồm một sóng nhọn và một sóng nhọn đi liền nhau với một sóng chậm từ 1-3 chu kỳ/giây. *Đa nhọn-chậm: sóng nhọn suất hiện liền nhau tiếp theo là một sóng chậm có tần số từ 1-3 chu kỳ/giây. *Delta, theta kịch phát: là những sóng delta, theta có thể nhanh hay chậm, tạo ổ đồng bộ, đồng thì, điện thế cao, đột ngột trên bảng ghi điện não. Các sóng này không ở điều kiện sinh lý (lứa tuổi hay giấc ngủ) đều có nghĩa là bệnh lý và phụ thuộc vào tính chất, vị trí và nguyên nhân bệnh, do vậy trong ĐK, hoạt động kịch phát của các sóng đó gọi là hoạt động sóng ĐK không điển hình [6],[61],66]. 1.6.3. Đặc điểm điện não đồ trong động kinh cơn lớn ở trẻ em *Điện não đồ trong cơn: Điện não đồ biểu hiện các loại sóng kịch phát, lan toả đồng thời, từ hai bán cầu với biên độ cao hoặc rất cao, của các tạo sóng: nhọn, đa nhọn, gai, nhọn hai pha, ba pha, delta, theta, phức hợp sóng tần số nhanh.
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng