Tài liệu Kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương thái nguyên

i m BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN HỮU QUÝ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHẪU THUẬT THEO ĐƯỜNG CỔ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN THÁI NGUYÊN – 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS. Trần Chiến, các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Học viên Nguyễn Hữu Qúy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và các Thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp của tôi. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS Trần Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình. Tôi xin cảm ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ và con tôi. Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Học viên Nguyễn Hữu Qúy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv CHỮ VIẾT TẮT ACDF : Lấy đĩa đệm - ghép xương – nẹp vít (Anterior cervical disectomy fussion): ACCF : Lấy đĩa đệm - cắt thân - nẹp vít (Anterior cervical corpectomie fussion) CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CTCS : Chấn thương cột sống CTSN : Chấn thương sọ não MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân PTCS : Phẫu thuật cột sống TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TW : Trung ương XQ : X - quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................................. MỤC LỤC ........................................................................................................... DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ ................................................................... 3 1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp ................... 7 1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ ................................................... 11 1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp ............................................. 11 1.5. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp ..................................................... 21 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................... 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 29 2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................... 29 2.5. Qui trình phẫu thuật ................................................................................ 38 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................ 41 2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 41 Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 42 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .............................................................. 42 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................... 44 3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ............................................................. 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 42 4.1. Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu..................................................... 56 4.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp .......... 59 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................... 62 4.4. Kết quả điều trị ........................................................................................ 64 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 75 BỆNH ÁN MINH HỌA ...................................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... PHỤ LỤC I.......................................................................................................... PHỤ LỤC II ........................................................................................................ PHỤ LỤC III ....................................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................................. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình ....................................................................... 3 Hình 1.2 Các động mạch tủy gai ....................................................................... 6 Hình 1.3. Các cột trụ cột sống ......................................................................... 10 Hình 1.4. Các tổn thương tủy .......................................................................... 15 Hình 1.5. Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường ........................................... 19 Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác .............................................................. 31 Hình 2.2. Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic .................. 36 Hình 2.3. Nẹp vít cột sống cổ trước ................................................................ 37 Hình 2.4. Bàn mổ xuyên tia ............................................................................ 37 Hình 2.5. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm) ......................................... 38 Hình 2.6. Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm .................................. 40 Hình 2.7. Tách khe đĩa đệm tối đa .................................................................. 40 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 42 Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................... 43 Bảng 3.3. Phân loại nguyên nhân chấn thương ............................................... 43 Bảng 3.4. Phân loại các tổn thương phối hợp ................................................. 44 Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng khi nhập viện ................................................ 44 Bảng 3.6. Đánh giá rối loạn vận động............................................................. 45 Bảng 3.7. Đánh giá rối loạn cảm giác ............................................................. 45 Bảng 3.8. Đánh giá rối loạn cơ tròn ................................................................ 46 Bảng 3.9. Phân loại Frankel bệnh nhân chấn thương cột sống cổ trước phẫu thuật 46 Bảng 3.10. Vị trí phẫu thuật ............................................................................ 47 Bảng 3.11. Đánh giá tổn thương đốt sống trên phim x-quang ........................ 47 Bảng 3.12. Đánh giá tổn thương trên phim CLVT ......................................... 48 Bảng 3.13. Đánh giá tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ ................... 48 Bảng 3.14. Số đĩa đệm cắt bỏ .......................................................................... 49 Bảng 3.15. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ................................................... 49 Bảng 3.16. Đánh giá sự tiến triển của Frankel sau phẫu thuật ....................... 50 Bảng 3.17. Đánh giá sự hồi phục về cơ tròn ................................................... 50 Bảng 3.18. Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh . 51 Bảng 3.19. Đánh giá kết quả XQ sau phẫu thuật ............................................ 51 Bảng 3.20. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật ............................................. 52 Bảng 3.21. Đánh giá kết quả khám lại sau 3 tháng ......................................... 52 Bảng 3.22. Đánh giá sự tiến triển của Frankel khám lại sau 3 tháng ............. 53 Bảng 3.23. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo số tầng phẫu thuật .............. 53 Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên xquang ............................................................................................................. 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ix Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên cộng hưởng từ .......................................................................................................... 54 Bảng 3.26. Đánh giá kết quả XQ khám lại ..................................................... 55 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng. Trong đó phần lớn chấn thương cột sống cổ thường gặp ở độ tuổi lao động (82,6%) do vậy nếu không điều trị kịp thời người bệnh có thể tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [10]. Chấn thương cột sống cổ thấp là những tổn thương về xương đốt sống, đĩa đệm, tủy sống, và hệ thống dây chằng quanh đốt sống vùng cổ từ C3 - C7 chiếm (82,5%) trong chấn thương cột sống cổ [10]. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ rất cao khoảng 82,5% [10]. Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 30000 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp trong đó có khoảng 10000 bệnh nhân có tổn thương thần kinh, đây cũng chính là những tổn thương để lại hậu quả nặng nề nhất [55]. Trong những năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống cổ thấp được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều trị bảo tồn. Phẫu thuật bất động làm vững cột sống và giải ép nhằm tạo điều kiện để phục hồi thần kinh, tập phục hồi chức năng, tránh các nguy cơ thứ phát [16], [19]. Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống cổ thấp ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước cho thấy phương pháp này đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Đặng Việt Sơn (2009) tại bệnh viện Việt Đức nghiên cứu 69 bệnh nhân tỷ lệ hồi phục tốt là 65,2%, Trần Quốc Minh (2011) nghiên cứu 28 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy 42,8% hồi phục thần kinh tốt, còn theo Văn Hữu Khánh (2015) tại bệnh viện Chợ Rẫy nghiên cứu 36 bệnh nhân thì tỷ lệ hồi phục thần kinh là 41,2% [16], [19], [22]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống cổ thấp đã được áp dụng cách đây khoảng 10 năm và hiện nay đã trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước. Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này như thế nào? Xuất phát từ những yêu cầu thực tế để nâng cao chất lượng chẩn đoán, kết quả điều trị chấn thương cột sống thấp bằng phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016 – 2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau [6], [8]. Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2). Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7). Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình [8] Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8]. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang. 1.1.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau: Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8]. Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm - 18mm [1], [18], [24]. Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18], [24]. Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy. Ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên. Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau. Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7. Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung bình là 13mm [6], [18], [41]. Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống. Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Đĩa đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ. Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng. Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8]. Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao. Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai. Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo. Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp. 1.1.2. Thần kinh 1.1.2.1. Màng tủy Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy. Ngoài cùng là màng tủy cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ. Tiếp đến là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm 2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Tiếp đến là màng não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 6 mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ. Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động [6], [14]. 1.1.2.2. Tuần hoàn tủy sống Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8] Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động mạch rễ. Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau. Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [14]. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang. - Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau đó về tĩnh mạch Azygos. 1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép, bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm: Thân tế bào, sợi trục và mạch máu. Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15], [22]. Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh Xquang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm... phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục [29]. Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây thương tổn cho thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng [39], [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 1.2.1. Thương tổn ép - gập Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau. Thương tổn chia làm 3 mức độ: - Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây tổn thương dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định. - Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ biến. - Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn. Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ. Vỡ giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion). Đây là loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống cổ [7], [13]. 1.2.2. Thương tổn ép thẳng trục Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3 mức độ [7]. - Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau. - Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau. - Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau. Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34]. 1.2.3. Thương tổn gập – giãn - Độ 1: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt trên đốt dưới. - Độ 2: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%. - Độ 3: Trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm khớp. - Độ 4: Trượt toàn bộ thân đốt ra trước [7]. 1.2.4. Thương tổn ép - ưỡn - Độ 1: Gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch / nghiêng 3/4) - Độ 2: Gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng. - Độ 3: Gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột trụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn toàn [7]. 1.2.5. Thương tổn dãn - ưỡn - Độ 1: Đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt. - Độ 2: Đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làm trượt thân đốt ra sau. Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thế gập cổ. Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này [41]. 1.2.6. Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983) Denis (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng - thắt lưng theo 3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho cột sống cổ thấp. Tác giả chia cột sống ra làm 3 cột trụ. Theo đó tổn thương hai trên ba cột được coi là mất vững [20]. Từ đó tác giả phân ra 4 loại tổn thương cột sống: Loại I (Gãy lún), Loại II (Gãy vụn), Loại III (Gãy kiểu đai bảo hiểm) và loại IV (Gãy trật). - Cột trụ trước: Gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm. - Cột trụ giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm. - Cột trụ sau: Gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10 Hình 1.3. Các cột trụ cột sống [22] Tóm lại theo Dennis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau: - Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn. Mất vững cơ học (mất vững độ I): Gồm các thương tổn mà có hai trong 3 trục bị tổn thương. Ví dụ, trường hợp cột sống bị gập góc hay uốn cong do gãy lún nặng phá huỷ hai trục trước và sau, từ đó gây ra cúi bất thường thông qua trục giữa còn nguyên vẹn. Các tổn thương này thường kèm theo đau chưa ảnh hưởng tới tuỷ sống. Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các thương tổn thuộc loại này thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Dennis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt chưa tổn thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ phát. Mất vững cơ học - thần kinh (mất vững độ III): Gồm các tổn thương gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép. Có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 11 1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng giập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn. Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, dẫn tới thoái hóa mô thứ phát. Sốc yếu tố thần kinh, do sự phối hợp giữa trương lực giao cảm và rối loạn thứ phát ở tim. Chắc chắn có tổn thương trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn thương. 1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [1], [22]. 1.4.1.1. Hỏi bệnh Tình huống, nguyên nhân gây ra tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương. Các dấu hiệu cơ năng: Đau cổ, cứng cổ, tê hoặc dị cảm da dưới mức tổn thương, kết hợp với hình ảnh tổn thương trên phim XQ để xác định cơ chế gây thương tổn. Từ đó phân loại các thương tổn theo hướng lực. 1.4.1.2. Khám lâm sàng thần kinh. - Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp. - Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn. - Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm. - Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn toàn (priapisme) [29]. Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Cường (2014) gặp 80% bệnh nhân có rối loạn về cơ tròn trong đó rối loạn về chức năng cơ thắt bàng quang là chủ yếu. Có 20% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ thắt nằm trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn