Tài liệu Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới afb(+) bằng phác đồ 6 tháng (2rhze 4rhe) tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------------------- NGUYỄN ĐỨC BÌNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) BẰNG PHÁC ĐỒ 6 THÁNG (2RHZE/4RHE) TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------- NGUYỄN ĐỨC BÌNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) BẰNG PHÁC ĐỒ 6 THÁNG (2RHZE/4RHE) TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Hà THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, 15 tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Nguyễn Đức Bình LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ đạo, quan tâm giảng dạy của nhà trường, các phòng ban cùng các thầy cô. Tôi xin trân trong cảm ơn đến: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn Lao & Bệnh Phổi Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Phòng Xét nghiệm, các Trung tâm Y tế huyện, các khoa điều trị Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Thái Nguyên. Đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Hoàng Hà, người Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học PGS. TS. Nguyễn Tiến Dũng, PGS.TS Dương Hồng Thái, PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, TS. Phạm Kim Liên, TS. Nguyễn Đắc Trung đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 15 tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Nguyễn Đức Bình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB AIDS ARTI Acid Fast Bacillus (Vi khuẩn kháng a xít) Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) Annual Risk Tuberculosis Infection (nguy cơ nhiễm lao BVL & BPTN hàng năm) Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên BCG Bacillus Calmette Guerin (Vác xin phòng bệnh lao) BN Bệnh nhân BNL BVĐK CTCL CTCLQG CTL Bệnh nhân lao Bệnh viện đa khoa Chương trình chống lao Chương trình chống lao quốc gia Chương trình lao Directly Observed Treatment Short course (hóa trị liệu ngắn DOTS E (EMB) H (INH) HIV ngày có kiểm soát trực tiếp) Ethambutol Isoniazid Human Immunodeficiency Virus MDR-TB PCL R (RMP) S (SM) TCMR TCYTTG WHO Z (PZA) 2RHZE/4RHE Multi Drug Resistant - Tuberculosis (lao đa kháng thuốc) Phòng chống lao Rifampycin Streptomycin Tiêm chủng mở rộng Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization Pyrazinamid Phác đồ I A 2RHZE/4RH 2SRHZE/1RHZE/ 5R3H3E3 Phác đồ I B Phác đồ II - Công thức điều trị lại MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. 3 LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................ 4 ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1 Tình hình bệnh lao ........................................................................................... 3 1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới ..................................................................................................3 1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam ....................................................................................................4 1.2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi .......................................................... 5 1.2.1 Định nghĩa .....................................................................................................................5 1.2.2 Nguyên nhân .................................................................................................................5 1.2.3 Sinh bệnh học................................................................................................................5 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng lao phổi.....................................................................................9 1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng lao phổi........................................................................... 13 1.3 Điều trị lao...................................................................................................... 16 1.3.1 Cơ sở khoa học điều trị bệnh lao .............................................................................. 16 1.3.2 Điều trị lao trước chiến lược DOTS ......................................................................... 19 1.3.3 Chiến lược DOTS và các phác đồ 8 tháng............................................................... 20 1.4 Phác đồ 6 tháng trên thế giới .......................................................................... 22 1.5 Nghiên cứu điều trị lao bằng phác đồ 6 tháng tại Việt Nam .......................... 23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 26 2.1 Đối tượng ....................................................................................................... 26 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu ............................................................................................... 26 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................................. 26 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................................... 26 2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 27 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả ............................................................................... 27 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và hồi cứu [25], [35], [40] ....................................... 27 2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ........................................................................ 27 2.4 Thực hiện phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) .................................................. 27 2.4.1 Công thức điều trị viết tắt là (2RHZE/4RHE) ......................................................... 27 2.4.2 Tiến hành điều trị phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) .............................................. 28 2.4.3 Kỹ thuật theo dõi và giám sát và quản lý trong quá trình điều trị........................... 28 2.5 Tiêu chuẩn và chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................. 29 2.5.1 Chỉ tiêu về lâm sàng .................................................................................................. 29 Phân loại tác dụng phụ của thuốc: ..................................................................................... 30 2.5.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng ........................................................................................... 31 2.5.3 Đánh giá kết quả điều trị .......................................................................................... 33 2.6 Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 33 2.7 Xử lý số liệu ................................................................................................... 34 2.8 Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 34 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 35 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu................................................... 35 3.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) .................................. 43 3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng .......... 47 Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 53 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu................................... 53 4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới ........................................................................................... 53 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................................... 54 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................................. 57 4.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) .................................. 57 4.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng ................ 61 Chương 5. KẾT LUẬN ...................................................................................... 65 5.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu................................................... 65 5.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) .................................. 65 5.3 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) ..... 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 68 PHỤ LỤC 1 ........................................................................................................... i PHỤ LỤC 2: ......................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ..................................... 35 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................. 36 Bảng 3.3 Lý do vào viện của bệnh nhân .............................................................. 36 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử và yếu tố nguy cơ mắc lao ........................................ 37 Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian chẩn đoán .............................................................. 37 Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể khi vào viện ......... 38 Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB khi vào viện ................................... 39 Bảng 3.8 Đặc điểm tăng Ure và Creatinin máu của bệnh nhân khi vào .............. 40 Bảng 3.9 Đặc điểm tăng AST và ALTcủa bệnh nhân khi vào viện ..................... 40 Bảng 3.10 Đặc điểm tăng Acid Uric máu của bệnh nhân khi vào viện ............... 41 Bảng 3.11 Đặc điểm HC, Hb của bệnh nhân khi vào viện .................................. 41 Bảng 3.12 Đặc điểm BC, Vss của bệnh nhân khi vào viện.................................. 42 Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương cơ bản trên phim XQ phổi chuẩn ..................... 42 Bảng 3.14 Kết quả thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị ............................ 43 Bảng 3.15 Kết quả thay đổi triệu chứng cơ năng và thực thể sau điều trị ........... 44 Bảng 3.16 Kết quả nhuộm đờm tìm AFB qua điều trị ......................................... 44 Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị ...................... 45 Bảng 3.18 Kết quả thay đổi công thức máu, Vss trước và sau điều trị ................ 45 Bảng 3.19 Kết quả điều trị chung......................................................................... 46 Bảng 3.20 Yếu tố giới tính ảnh hưởng kết quả điều trị ........................................ 47 Bảng 3.21 Yếu tố tuổi ảnh hưởng kết quả điều trị ............................................... 47 Bảng 3.22 Yếu tố thời gian chẩn đoán ảnh hưởng kết quả điều trị ...................... 47 Bảng 3.23 Phân loại lâm sàng mức tác dụng phụ của thuốc ảnh hưởng kết quả điều trị .................................................................................................................. 48 Bảng 3.24 Mức độ AFB ảnh hưởng kết quả điều trị ............................................ 48 Bảng 3.25 Mức độ tổn thương Xquang ảnh hưởng kết quả điều trị .................... 49 Bảng 3.26 Mức độ tổn thương hang ảnh hưởng kết quả điều trị ......................... 49 Bảng 3.27 Mức độ tăng Vss ảnh hưởng kết quả điều trị ...................................... 50 Bảng 3.28 Mức độ tăng BC lympho ảnh hưởng kết quả điều trị ......................... 50 Bảng 3.29 Mức độ tăng các men gan AST và ALT ảnh hưởng kết quả điều trị . 50 Bảng 3.30 Mức độ tăng Ure và Creatinin ảnh hưởng kết quả điều trị ................. 51 Bảng 3.31 Mức độ tăng Acid Uric ảnh hưởng kết quả điều trị ............................ 52 DANH MỤC CÁC BIỂU Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới........................................... 35 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm khởi phát bệnh .................................................................. 35 Biểu đồ 3.3 Phân loại các kết quả điều trị ............................................................ 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bước sang thế kỷ XXI bệnh Lao tiếp tục là một thách thức lớn đối với nhân loại, hàng năm có 8 triệu trường hợp lao mới và 1,5 triệu người bị chết do căn bệnh này [71], [72], [73], [74]. Rút ngắn thời gian điều trị bệnh lao là một trong những mong muốn của các chuyên gia điều trị trong lĩnh vực lao. Đầu thế kỷ XIX bệnh lao điều trị với thời gian là 24 tháng, tiếp sau là 18 và 12 tháng, mãi cho đến những năm 1980, hóa trị ngắn ngày ra đời có thời gian điều trị bệnh lao chỉ còn là 8 tháng [67], [68], [75]. Năm 2010, TCYTTG khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng (2RHZE/4RHE) có rifampicin và không dùng phác đồ điều trị 8 tháng (2SRHZ(E)/6HE) do những bằng chứng nghiên cứu về hiệu quả của phác đồ điều trị 6 tháng. Cho đến nay, nhiều nước trên thế giới đã sử dụng phác 6 tháng (2RHZE/4RHE) để điều trị cho bệnh nhân lao mới [74]. Việt Nam là nước nhiều năm đứng thứ 12 trong 22 nước có tỷ lệ bệnh lao cao nhất thế giới. Nước ta thực hiện chiến lược điều trị lao bằng hóa trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (tiếng Anh: DOTS) bao phủ 100% dân số trên toàn quốc, điều trị bệnh lao theo các công thức 8 tháng. Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) vẫn gặp nhiều khó khăn và thách thức để kiểm soát căn bệnh nguy hiểm này [38], [44], [49]. Áp dụng công thức 6 tháng trong cộng đồng nhằm điều trị bệnh nhân lao tốt hơn, nhanh chóng hơn là một nhiệm vụ quan trọng và cấp thiết trong tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam hiện nay. Năm 2014, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên (BVL&BPTN) áp dụng phác đồ 6 tháng trong điều trị lao phổi mới AFB (+). Đây là một thay đổi chuyên môn lớn rất được sự quan tâm của CTCLQG cũng như thầy thuốc chuyên khoa về những kết quả của phác đồ [15], [19], [20], [21]. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên chưa có một 2 nghiên cứu nào về kết quả của việc áp dụng phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) trên những bệnh nhân lao phổi mới AFB (+). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Mô tả kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) điều trị phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên; 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên thế giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [37], [60]. Cuối thế kỷ XIX người ta mới biết được nguyên nhân gây ra căn bệnh nguy hiểm đó là do trực khuẩn lao đã được Robert Koch - nhà khoa học người Đức phát hiện ra năm 1882 [31], [60], [63]. Năm 1944 kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ được phát hiện bởi Wakman có tên là Streptomycin, sau đó các thuốc chữa lao khác như: PAS, INH, PZA, EMB, RMP... được dùng vào chữa lao. Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [45], [69]. Trong khoảng những năm 1970 – 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao (PCL). Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu “Chiến thắng bệnh lao bây giờ và vĩnh viễn” đã được đưa ra. Năm 1982 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI ở Buenos Aires định nghĩa về thanh toán bệnh lao được đề cập. Năm 1986 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXII ở Singapore các nước như: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan ... vẫn còn nêu thời điểm thanh toán bệnh lao ở nước mình. Năm 1990 tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hướng gia tăng ở nhiều nước. Bệnh lao không chỉ gia tăng ở nước đang phát triển, mà cả ở những nước phát triển. Tháng 4 năm 1993 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thông báo đến chính phủ các nước “Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [72], [73], [74]. 4 Tính đến năm 2003 đã có 182 quốc gia thực hiện chiến lược DOTS. Mặc dù có nhiều nỗ lực cộng tác của WHO, của các quốc gia, của nhiều cá nhân trong việc khuyến khích, thiết lập và tiến hành nhằm nâng cao hiệu quả Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ở nhiều nước nhưng các tiến trình đó vẫn còn chậm. Theo TCYTTG năm 2013, 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao, 9 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân; 1,5 triệu người chết do lao hàng năm, trong đó có 360000 HIV (+); 3,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc. Số người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Nam phi và Nigeria. Bệnh lao có mặt ở khắp nơi trên thế giới [68], [70], [71], [80]. Tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao. Số lượng bệnh nhân đồng nhiễm lao /HIV và số bệnh nhân kháng đa thuốc (MDR-TB) tiếp tục tăng. Năm 2007, ước tính có khoảng 0,5 triệu bệnh nhân lao kháng đa thuốc. Tính đến cuối năm 2008 bệnh nhân lao siêu kháng thuốc (XDR) đã được báo cáo tại 55 quốc gia và vùng lãnh thổ [15], [19], [20], [36]. 1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam Công tác phòng chống lao (PCL) ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ương, sau đổi tên là Viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, năm 2009 lại tiếp tục đổi tên là Bệnh viện Phổi Trung ương. Năm 1995 hoạt động PCL được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành ban chỉ đạo CTLQG từ trung ương đến cơ sở xã, thị trấn. Năm 2014 được chính phủ phê duyệt là chương trình quốc gia. Tại Việt Nam tỷ lệ người bệnh lao mới các thể là 144/100.000 dân. Năm 2013, tỷ lệ hiện mắc các thể là 209/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong do lao là 19/100.000 dân. Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới là 4%. Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị 5 là 23%. Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số người bệnh lao cao trên thế giới. Ở khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng người bệnh lao. Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta hiện nay là 1,67. Bệnh lao ở nước ta xếp vào mức trung bình cao so với toàn cầu [13], [15], [19], [20], [21]. 1.2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi 1.2.1 Định nghĩa Khái niệm lao phổi AFB (+): là trường hợp có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia [8]. Định nghĩa: Lao phổi mới AFB (+) là những trường hợp có AFB (+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng (theo Hiệp hội Lao và Bệnh phổi thế giới) [8]. 1.2.2 Nguyên nhân Vi khuẩn gây bệnh lao phổi là Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn Koch), chúng được phân lập bởi Robert Koch năm 1882. Bệnh nhân lao phổi là nguồn lây bệnh chủ yếu trong lao, đặc biệt là bệnh nhân đang ho khạc ra vi khuẩn lao bằng xét nghiệm soi kính trực tiếp AFB(+). Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ [3], [6], [30]. 1.2.3 Sinh bệnh học Cơ thể mắc bệnh chủ yếu qua con đường hít phải vi khuẩn lao có trong không khí, chúng nằm trong những hạt nhỏ có kích thước từ 1 - 5µm sau khi lọt qua cơ chế bảo vệ của đường thở vào tận phế nang. Vi khuẩn lao bị thực bào bởi các đại thực bào phế nang và di chuyển về các hạch lympho (vùng hạch rốn phổi), nếu vi khuẩn vượt qua sự khống chế ở hạch rốn phổi, chúng sẽ lan tràn 6 theo đường máu đến các cơ quan gây lao sơ nhiễm. Đa phần những tổn thương ban đầu ở các cơ quan do những vi khuẩn này thường tự lành, tuy nhiên chúng có thể ổn định và tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó gây nên bệnh lao hoạt động [39], [46]. Trong khoảng 2 - 10 tuần sau khi vi khuẩn lao xâm nhập lần đầu tiên, vi khuẩn lao tiếp tục tồn tại trong môi trường nội bào, cơ thể vật chủ sẽ hình thành đáp ứng miễn dịch. Đã từ lâu người ta biết rằng kháng thể dịch thể không có vai trò độc lập trong miễn dịch bảo vệ chống vi khuẩn lao. Nhiều nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch trong lao được tập trung vào phân tích vai trò của miễn dịch tế bào với 2 phản ứng chủ đạo: miễn dịch bảo vệ còn được gọi là miễn dịch qua trung gian tế bào CMI (cell mediated immunity) và phản ứng quá mẫn muộn DHR (delayed hypersensitivity reaction), mà mối quan hệ giữa chúng vẫn chưa được rõ. Theo một số tác giả, CMI được hình thành dưới tác động của các cytokin, còn DHR dưới tác động của các chemokin. Một yếu tố quan trọng đứng giữa hai cơ chế này, hỗ trợ cho quá trình chống lại mycobacteria nhưng cũng đóng vai trò chính trong việc bùng nổ và khếch đại chemokin là yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor) [37], [39], [46], [55]. Sơ nhiễm lao (primary tuberculosis) là hiện tượng sinh học xảy ra khi một cơ thể lần đầu tiên tiếp xúc với vi khuẩn lao. Có 95,0% các trường hợp sơ nhiễm không biểu hiện triệu chứng hoặc chỉ có rất ít biểu hiện lâm sàng giống như nhiễm lạnh thông thường. Chỉ có 5,0% các trượng hợp phát triển thành bệnh, trong những trường hợp này, luôn có hiện tượng chuyển phản ứng da từ âm tính thành dương tính và thường liên quan với trẻ nhỏ tuổi (dưới 5 tuổi) [55], [65]. Tuy nhiên sơ nhiễm lao có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào, khi cơ thể hít vào những hạt nhỏ có chứa vi khuẩn mà trước đó chưa bao giờ phơi nhiễm với 7 vi khuẩn lao. Những hạt nhẹ bay trong không khí có chứa vi khuẩn lao được gọi là hạt phlug (pflỹger) chúng có kích thước từ 5 – 10 µm. Những cơ chế phòng vệ đường hô hấp trên không đặc hiệu như phản xạ ho, sự tiết các chất nhày ... ngăn chặn được các hạt nhỏ có kích thước > 5µm và không cho chúng đi tới nhu mô phổi. Có những hạt nhẹ hơn, với kích thước 1 - 5µm do đã bay hơi nước, mỗi hạt có thể chứa được 1 - 3 vi khuẩn lao, đó là những hạt lây nhiễm. Dưới những điều kiện lây nhiễm, bằng cách nào đó một vài hạt nhỏ 1 5µm đi tới tận ngoại vi đường thở và lắng cặn tại phế nang. Phải có ít nhất 10 - 200 vi hạt đi tới phế nang thì mới có thể xảy ra nhiễm khuẩn. Vùng ưu tiên đến của chúng là những phần thông khí tốt nhất của phổi, nó tương ứng với vùng dưới màng phổi ở các thuỳ thấp [37], [61], [65]. Những người có hệ thống miễn dịch tốt sẽ ngăn ngừa sự lan truyền của vi khuẩn tập trung ở giai đoạn thứ hai, do sự gia tăng khả năng của CMI nhờ sử dụng các lympho T trợ giúp (Th - helper T), chúng hoạt hoá quần thể đại thực bào. Trên lâm sàng những cá thể có chức năng miễn dịch tốt sẽ giữ cân bằng giữa cơ thể với vi khuẩn và chúng tiếp tục tồn tại suốt cuộc đời cho đến khi có một vài sự kiện tố bẩn để có thể tái hoạt động ổ nhiễm bệnh. Hiện tượng miễn dịch này được chứng minh gián tiếp test da bằng chất tuberculine. Những cá thể có tổn thương hệ miễn dịch thì không có khả năng phòng chống nhiễm khuẩn, bệnh lao sẽ phát triển và họ thường không có phản ứng da dương tính. Cùng với sự thiếu hụt miễn dịch, yếu tố ảnh hưởng để nhiễm lao trở thành bệnh lao là tuổi, lao sơ nhiễm thường xảy ra ở tuổi nhỏ. Sự chuyển bệnh thường gặp nhất là tuổi rất trẻ hoặc rất già. Thanh niên và tuổi trẻ cũng có xu hướng chuyển thành bệnh, nhưng chưa có những lý do rõ ràng [3], [61]. Bệnh lao tái hoạt được định nghĩa là sự phát triển của bệnh lao trong những người đã nhiễm với vi khuẩn lao trong quá khứ. Mặc dù đã có tài liệu nói về những trường hợp tái nhiễm ngoại sinh (exogenous reinfection), nhưng 8 hầu hết các trường hợp là nhiễm khuẩn thuộc về tái hoạt nội sinh (endogenous reactivation). Cơ chế tái hoạt nội sinh nghĩa là vi khuẩn lao từ ổ lao tiên phát hay ổ lao cũ ở phổi có thể gây bệnh theo đường máu, đường bạch huyết và đường phế quản đến khu trú gây tổn thương lao ở phổi. Cơ chế tái nhiễm ngoại sinh là do vi khuẩn lao theo đường phế quản được trực tiếp hít vào tới tận phế nang gây nên tổn thương lao tại phổi [31], [37], [61]. Trong cơ thể có khả năng đề kháng, sự kiểm soát miễn dịch dịch thể phụ thuộc vào các yếu tố địa phương và toàn thân. Một vài yếu tố toàn thân (nhiễm HIV, điều trị Corticoid suy dinh dưỡng) có thể giải thích nguyên nhân gây ra bệnh lao tái hoạt, nhưng những yếu tố địa phương ảnh hưởng đến bệnh lao tái hoạt thế nào còn ít được sáng tỏ. Một trong những hiểu biết quan trọng hiện tượng sinh bệnh học của tái hoạt bệnh lao là hoá lỏng chất bã đậu. Nhưng không phải tất cả các yếu tố đều hoá lỏng, có sự giải phóng các enzym của tiêu thể nhờ đại thực bào, có các sản phẩn của phản ứng quá mẫn chậm (DHR) với vi khuẩn. Quá trình hoá lỏng chất bã đậu tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, chúng bắt đầu nhân lên và giải phóng ra các chất có tiềm năng rất độc tương tự như chất tuberculin. Tại phổi, những chất này thoát qua các phế quản liền kề tạo thành các hang và vi khuẩn lan tràn theo đường thở [30], [69]. Thông thường, chỉ có số ít trong những người nhiễm M.tuberculosis thực sự tiến triển thành bệnh lao hoạt động. 90,0% cá thể trong tổng số bị nhiễm lao có thể giữ vi khuẩn ở trạng thái tiềm tàng trong cuộc đời do có sự can thiệp của hệ thống miễn dịch phòng vệ chủ thể. Khoảng 5,0% sẽ phát triển thành lao sơ nhiễm, và 5% còn lại xẽ phát triển thành bệnh lao trong giai đoạn muộn hơn, đó là lao tái hoạt động hay lao sau sơ nhiễm [41], [65]. Tóm lại: tuỳ thuộc và số lượng vi khuẩn lây nhiễm và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể, bệnh lao phổi hoạt động có thể xảy ra theo một trong ba cách sau: (1) Tiến triển thành lao phổi từ tổn thương sơ nhiễm ban đầu, đây là 9 cơ chế hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít; (2) Đa phần những tổn thương ban đầu ở các cơ quan thường tự lành, tuy nhiên vi khuẩn lao vẫn tồn tại dai dẳng và lâu dài, chúng có thể tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó gây nên bệnh lao hoạt động; (3) Tái nhiễm ngoại sinh do lây nhiễm vi khuẩn lao từ nguồn nhiễm mới vào một người trước đó đã nhiễm lao [65], [69]. 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng lao phổi 1.2.4.1 Thời kỳ bắt đầu * Triệu chứng toàn thân: Bệnh lao phổi thiếu các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu để phân biệt với các bệnh phổi khác. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh bắt đầu âm ỉ và không có cảnh báo đặc biệt gì. Như thực tế, bệnh thường diễn ra vài tháng trước khi có được chẩn đoán. Bệnh nhân thường có triệu chứng mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối nhiệt độ 3705 - 380C kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh... các triệu chứng này gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao [39], [48]. Khi hiểu đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý của bệnh lao, thì người thầy thuốc mới tăng sự nghi ngờ và đi đến một chẩn đoán sớm bệnh lao. Chẩn đoán sớm đem lại hai lợi ích: những người mắc bệnh sẽ được điều trị sớm, họ ít bị biến chứng và cải thiện khả năng sống sót; rút ngắn được thời gian lây nhiễm của người bệnh trong cộng đồng. Loại trừ bệnh là một yếu tố quan trọng để khống chế khả năng lây nhiễm này [6], [30], [39]. M. tuberculosis từ vị trí ban đầu khi đi vào cơ thể, chúng có thể lan truyền tới bất cứ cơ quan bộ phận nào trong cơ thể và gây ảnh hưởng tại nơi đó. Cơ quan thường gặp nhất là phổi (cũng là nơi đi vào đầu tiên của vi khuẩn lao), chúng chiếm tới 80 - 85% các trường hợp ở những cơ thể có thẩm quyền miễn dịch bình thường. Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào cơ quan mắc bệnh, nhưng hầu hết các trường hợp thường có biểu hiện mơ hồ và không đặc 10 hiệu. Do đó, có thể bao gồm bệnh lao trong chẩn đoán bệnh khác từ những triệu chứng lâm sàng của bất kỳ cơ quan hay diễn biến nào. Hay nói cách khác, bất cứ dấu hiệu hoặc triệu chứng của cơ quan nào đều có thể nghi ngờ bệnh lao [6], [23], [30]. * Triệu chứng cơ năng: Ngoại trừ phổi, sự thường gặp nhất của các cơ quan mắc lao ngoài phổi theo thứ tự giảm dần là: màng phổi, hạch, tiết niệu sinh dục, xương và màng não, mặc dù bất cứ cơ quan và tổ chức nào cũng có thể bị nhiễm lao. Tỷ lệ mắc các bệnh lao ngoài phổi ở những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bình thường khoảng 15 - 20%, chúng tăng trong những trạng thái suy giảm miễn dịch, như bệnh nhân AIDS có tỷ lệ mắc lao ngoài phổi từ 50 - 60% trong tổng số mắc lao [30], [61]. Lao phổi là bệnh lao hay gặp nhất và là nguồn lây nguy hiểm vì vậy nên tập trung phát hiện các trường hợp này. Vì lao phổi có triệu chứng thường gặp là ho dai dẳng và khạc đờm, cho nên những người có dấu hiệu ho/hoặc khạc đờm kéo dài hơn 2 - 3 tuần thì nghi ngờ và khám lao để được chẩn đoán sớm. Bệnh nhân càng ho khạc nhiều thì càng tăng khả năng lây nhiễm [30], [36], [55]. Bệnh lao và HIV có mối liên quan hết sức đặc biệt. Nếu bệnh nhân HIV(+) và chưa có sự suy giảm miễn dịch, thì các triệu chứng lao của những bệnh nhân này tương tự như những trường hợp lao khác. Tuy nhiên trong những bệnh nhân AIDS có ức chế miễn dịch, những biểu hiện ban đầu thường không đặc hiệu, với ưu thế của các triệu chứng (sốt về đêm, suy nhược, giảm cân, viêm hạch ngoại vi), test tuberculin (-), và có tỷ lệ cao mắc lao ngoài phổi. Tất cả các bệnh nhân AIDS nên được chủ động khám sàng tuyển để xác định mắc bệnh lao hay nhiễm lao [36], [66], [79]. 11 - Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 80 - 90%: đờm nhầy, màu vàng nhạt có thể mủ xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng, vì các trường hợp ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần đều là dấu hiệu nghi lao và cần được tiến hành xét nghiệm đờm để xác chẩn sớm. - Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết. - Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí nhất định. - Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, khó thở tăng dần. * Triệu chứng thực thể: Khám thực thể bệnh lao cũng thiếu triệu chứng đặc hiệu và chỉ góp phần rất nhỏ để chẩn đoán. Trong nhiều trường hợp người bệnh vẫn khoẻ mạnh. Tuy nhiên, cần phải khám các triệu chứng thực thể và lưu ý các dấu hiệu sau: - Nghe thấy ran nổ ở khoảng trống dưới xương sườn hoặc khoang liên bả, vùng đốt sống, vì có mối liên quan dịch rỉ và tổn thương hang. - Nghe thấy một hoặc hai ran phế quản (ran ngáy, ran ẩm vừa hạt) trong trường hợp bệnh lan tràn. - Trường hợp liên quan đến màng phổi: gõ đục, mất hoặc giảm rì rào phế nang. - Ngoài ra có thể có các dấu hiệu tổn thương ngoài phổi như: + Nổi mẩn cục hay ban đỏ trên da. + Có lỗ dò ở cổ, dưới hàm, hạch to, dò hậu môn, liên quan đến viêm xương. - Nếu bệnh nhân khàn tiếng hay phát âm khó thì cần soi thanh quản để có nhận định.