Tài liệu Kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh lạng sơn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC BỘ Y TẾ PHẠM THỊ THÔNG KẾT QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TỈNH LẠNG SƠN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thái Nguyên - 2016 ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM THỊ THÔNG KẾT QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TỈNH LẠNG SƠN Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số:CK 62 72 76 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS Trần Văn Tuấn PHẠM THỊ THÔNG KẾT QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG HOẠT Thái Nguyên i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong Luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào trƣớc đây. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Học viên Phạm Thị Thông ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Phòng ban chức năng của Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi đƣợc học tập và nghiên cứu tại nhà trƣờng. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Trần Văn Tuấn, Trƣởng Khoa Dƣợc Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, ngƣời thầy đã trực tiếp, tận tình, hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trƣờng. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn khoa YTCC, cũng nhƣ các Bộ môn liên quan của trƣờng Đại học Y- Dƣợc Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, các đồng nghiệp đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đọc và đƣa ra những ý kiến quý báu cho luận văn. Cuối cùng tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình học tập cũng nhƣ hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn ! Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Học viên Phạm Thị Thông iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABC Phân tích ABC ADR Phản ứng có hại của thuốc BN Bệnh nhân BHYT Bảo hiểm y tế BVĐKTT Bệnh viện Đa khoa trung tâm BS Bác sỹ BV Bệnh viện CDSS Computerised Decision Support System (Hệ thống hỗ trợ quyết định điện tử) CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CQLKCB Cục quản lý khám chữa bệnh DLS Dƣợc lâm sàng DM Danh mục DMT Danh mục thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DS Dƣợc sỹ DSĐH Dƣợc sỹ đại học DSTH Dƣợc sỹ trung học DSBN Danh sách bệnh nhân HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp KB Khám bệnh iv KS Kháng sinh TCKT Tài chính kế toán TGN Thuốc gây nghiện THTT Thuốc hƣớng tâm thần TCT Trƣớc can thiệp TTT Thông tin thuốc SCT Sau can thiệp YTĐD Y tá điều dƣỡng VEN V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), N: Non-Essential (không thiết yếu) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................i LỜI CẢM ƠN...........................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................... iii MỤC LỤC ........................................................................................................ v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ................................................................. vii DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới và ở Việt Nam ....................................3 1.1.1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc trên thế giới .................................3 1.1.2. Tiêu thụ thuốc ở nước ta trong những năm gần đây .....................................5 1.1.3 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam ...........................................7 1.1.4. Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện ...............................9 1.2. Những yếu tố ảnh hƣởng đến sử dụng thuốc ..................................................12 1.3. Một số giải pháp các bệnh viện đang thực hiện nhằm nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc. ...............................................................................................................19 1.4. Một số văn bản liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện ...............21 1.5. Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn .......................22 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................25 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. ......................................................................................25 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu........................................................................25 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu..................................................................................25 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ...........................................................................30 2.5. Một số chỉ số nghiên cứu chính .......................................................................31 2.6. Công cụ thu thập ...............................................................................................33 2.7. Xử lý số liệu ......................................................................................................33 2.8. Đạo đức nghiên cứu ..........................................................................................34 vi 2.9. Hạn chế của đề tài .............................................................................................34 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35 3.1. Đánh giá việc sử dụng thuốc tại BV Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn .......35 3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn ................................................................................ 41 3.3. Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc tại Bệnh.....48 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 58 4.1. Đánh giá kết quả sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh ......58 4.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả sử dụng thuốc tại Bệnh......64 4.3. Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc tại Bệnh.....68 4.4. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 73 KẾT LUẬN .................................................................................................... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú ......................................... 35 Bảng 3.2. Chỉ định thuốc trong đơn điều trị ngoại trú ........................................ 35 Bảng 3.3. Số thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú ............................... 36 Bảng 3.4. Tƣơng tác thuốc có trong đơn ngoại trú ............................................. 36 Bảng 3.5. Một số chỉ tiêu điều trị ngoại trú khác ................................................ 36 Bảng 3.6. Thực hiện quy chế hƣớng dẫn sử dụng thuốc ..................................... 37 Bảng 3.7. Kết quả phân tích sử dụng thuốc trong hồ sơ bệnh án ....................... 38 Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh ............................................................... 38 Bảng 3.9. Đƣờng dùng kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu............................ 39 Bảng 3.10. Thời gian dùng kháng sinh ............................................................... 39 Bảng 3.11. Số loại thuốc sử dụng trong hồ sơ bệnh án ....................................... 39 Bảng 3.12. Kết quả thực hiện các chỉ tiêu sử dụng thuốc nội trú ....................... 40 Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh án có tƣơng tác thuốc...................................................... 40 Bảng 3.14. Điểm số tầm quan trọng của các yếu tố có liên quan đến việc sử dụng thuốc. ....................................................................................... 41 Bảng 3.15. Mức độ sử dụng các nguồn thông tin trong quá trình kê đơn thuốc tại bệnh viện ........................................................................................................ 42 Bảng 3.16. Cán bộ tham gia các lớp tập huấn về sử dụng thuốc và DLS .......... 43 Bảng 3.17. Một số khó khăn trong quá trình kê đơn thuốc tại bệnh viện ......... 44 Bảng 3.18. Các sai sót khi sử dụng thuốc .......................................................... 45 Bảng 3.19. Nguyên nhân ảnh hƣởng đến sai sót khi dùng thuốc ....................... 45 Bảng 3.20. Các chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân ................................. 47 Bảng 3.21. Một số nội dung can thiệp nhằm tăng cƣờng việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang đƣợc thực hiện tại Bệnh viện ĐKTT tỉnh Lạng Sơn ............. 49 Bảng 3.22. Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú ....................................... 50 Bảng 3.23. Số thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú ............................. 50 viii Bảng 3.24. Các chỉ số sử dụng thuốc trong đơn điều trị ngoại trú ..................... 51 Bảng 3.25. Kết quả thực hiện Quy chế hƣớng dẫn sử dụng thuốc ..................... 52 Bảng 3.26. Kết quả phân tích sử dụng thuốc trong hồ sơ bệnh án ..................... 53 Bảng 3.27. Số thuốc Kháng sinh đƣợc chỉ định sử dụng trong bệnh án ............ 53 Bảng 3.28. Đƣờng dùng kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu.......................... 54 Bảng 3.29.Thời gian dùng kháng sinh trong Bệnh án và một số chỉ tiêu khác .. 54 Bảng 3.30. Kết quả thực hiện các chỉ tiêu sử dụng thuốc nội trú ...................... 55 Bảng 3.31. Số loại thuốc trung bình trên một HSBA ......................................... 55 Bảng 3.32. Tỷ lệ bệnh án có tƣơng tác thuốc...................................................... 56 Bảng 3.33. Kiến thức, thái độ, thực hành của Bs điều trị đối với hoạt động DLS ..................................................................................................................... 56 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến sử dụng thuốc ...................................... 13 Hình 1.2. Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc ............................................... 15 Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức khoa Dƣợc BVĐKTT tỉnh Lạng Sơn........................... 23 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo cho ngƣời bệnh nhận đƣợc các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lƣợng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi ngƣời cũng nhƣ cho cộng đồng của họ" [44]. Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu: Thuốc đảm bảo chất lƣợng; Chỉ định thích hợp: Kê đơn dựa vào khám lâm sàng; Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho ngƣời bệnh và với giá cả hợp lý; Liều lƣợng, đƣờng dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp; Ngƣời bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định; Ngƣời bệnh tuân thủ điều trị [20]. Sử dụng thuốc không hợp lý xẩy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên không đƣợc đảm bảo. Ngƣời ta ƣớc tính có khoảng 50% lƣợng thuốc tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới đƣợc kê đơn và sử dụng chƣa hợp lý. Hai nhóm thuốc bị lạm dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm [44]. Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thƣờng gặp: Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều thuốc không thực sự cần thiết. Do vậy gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tƣơng tác thuốc; Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, đƣợc hiểu nhƣ việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết…. Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn: Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ tử vong; Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn và khả năng tƣơng tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong 2 quá trình sử dụng, ảnh hƣởng đến sức khoẻ và tính mạng của ngƣời bệnh; Làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất là đối với thuốc kháng sinh [36]. Cũng nhƣ ở nhiều nƣớc đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động. Tại các cơ sở y tế, các thầy thuốc thƣờng có xu hƣớng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã đƣợc nhiều báo cáo ghi nhận. Đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trần Giáng Hƣơng (2010) có hiện tƣợng sử dụng kháng sinh để điều trị khi không cần thiết (không viêm phổi), sử dụng kháng sinh không đủ liều, sử dụng các kháng sinh phổ rộng và phối. Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn đƣợc thành lập từ năm 1909 [3] là bệnh viện đa khoa hạng II với quy mô 615 giƣờng bệnh. Hàng năm, bệnh viện sử dụng một lƣợng thuốc lớn để phục vụ công tác khám, chữa bệnh. Do đó việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả là vấn đề rất cấp thiết hiện nay. Với mong muốn góp phần tăng cƣờng sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả, nâng cao chất lƣợng điều trị cho ngƣời bệnh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn năm 2015. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn. 3. Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc trên thế giới Hiện nay trên thế giới có khoảng 70% chế phẩm thuốc trên thị trƣờng là các thuốc sao chép [5]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mức chi phí bình quân cho thuốc là 77USD/ngƣời/năm ở các quốc gia nghèo và 430USD/ngƣời/năm ở các quốc gia giàu. Tỷ lệ chi phí thuốc trên tổng chi cho y tế của Trung Quốc là 14,2%; Australia 14%, Singapore 18% [42]. Nhu cầu thuốc trên thị trƣờng thế giới trong những năm gần đây có sự gia tăng mạnh mẽ, tổng doanh số ngành dƣợc thế giới năm 2011 là 942 tỷ USD so với năm 2003 (567 tỷ USD) tăng trƣởng 66,1%. Khoảng 79% lƣợng thuốc ở thị trƣờng dƣợc phẩm thế giới là thuộc về các nƣớc dẫn đầu về kinh tế nhƣ khu vực Bắc Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản [38]. Qua một số nghiên cứu ở các bệnh viện trên thế giới cho thấy sai sót phổ biến trong sử dụng thuốc là viết tắt không phù hợp, tiếp sau đó là tính sai liều, nguyên nhân thƣờng là do chữ khó đọc. Với đơn viết tay, một nửa số thuốc có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại, 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi cân nặng hoặc ghi sai, 6% không ghi ngày hoặc ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót dƣới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu khoảng thời gian sử dụng là 28,3% [39]. Bác sĩ chủ yếu kê thuốc theo tên thƣơng mại, kê thuốc theo tên gốc chỉ chiếm 7,4%[63]. Để giảm thiểu các sai sót trong sử dụng thuốc, trên thế giới đã có nhiều công cụ hỗ trợ Bs kê đơn nhƣ: Kê đơn trên phần mềm máy tính về an toàn sử dụng thuốc đã có cải tiến đáng kể ở 3/7 nghiên cứu đã giảm các lỗi trong kê đơn kháng sinh [75] hoặc theo Chal Ker tỷ lệ kê đơn thuốc có kháng sinh giảm từ 65% xuống đến 45%, việc tính liều thích hợp tăng từ 30% lên đến 4 98% [64]. Theo Karimi (2014) trung bình 1 đơn thuốc là 3,07 thuốc, 45% Bệnh nhân đƣợc dùng kháng sinh, 41% đƣợc dùng thuốc tiêm, 23% là corticoid [72]. Theo Fadare (2015) Nghiên cứu trên bệnh nhân là trẻ em cho thấy tỷ lệ thuốc trung bình/đơn thuốc là 2,6 ± 1,1 thuốc, trong đó thuốc uống chiếm 92%, 5,9% đƣợc tiêm [62],[71]. Một nghiên cứu khác việc sử dụng kháng sinh không cần đơn của Bs ở ngƣời tuổi trƣởng thành tƣơng đối cao 273/343 (78,14%) ít nhất 1 lần tự sử dụng thuốc không cần đơn của Bs trong vòng 12 tháng [73] . Theo Shankar nghiên cứu bệnh nhân nội trú tại bệnh viện trung bình sử dụng 7,73±1,6 loại, chi phí trung bình của thuốc là 26,6 USD và thuốc kháng sinh chiếm 40% chi phí [77]. Theo H. Nagabushan về cách sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tim mạch thời gian năm viện trung bình 4,79 ± 1,9 ngày. Số thuốc trung bình 7,8 ± 2,2 thuốc. Tỷ lệ thuốc thiết yếu là 75,1% [67]. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến vấn đề kháng kháng sinh và có nguy cơ không có kháng sinh để điều trị, nguy cơ này đã đƣợc ghi nhận tại Australia (1992) và Philippin (2001) thuốc Ciprofloxacin đƣợc báo cáo thất bại trong điều trị lậu cầu [47]. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad đã có báo cáo về vi khuẩn chủng Enterobactetriaeae kháng Cephalosporin. Gần đây đã xuất hiện chủng khuẩn kháng carbapenem [47]. Cũng theo nghiên cứu của Tessema cho thấy 47,5% Ciprofloxacin sử dụng có vấn đề trong thời gian điều trị [79]. Tại Pháp việc sử dụng kháng sinh cho mỗi bệnh nhân gấp 3 lần so với Hà Lan. Tại những nƣớc đang phát triển, chỉ có dƣới 40% bệnh nhân đƣợc điều trị theo phác đồ chuẩn (WHO 2010). Đánh giá về chất lƣợng đơn thuốc tại nhà thuốc ở Ấn Độ trong 1 tuần có 40% đơn thuốc là Vitamin và khoáng chất. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các cơ sở Chăm sóc sửc khỏe ban đầu (CSSKBĐ) giao động từ 27-39% ở Châu Mỹ La Tinh và vùng Caribe, 3146% ở châu Á và 29-63% ở các nƣớc châu Phi [35]. Một nghiên cứu ở Malaysia cho thấy số lƣợng thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3,33±1,4. 5 Tỷ lệ đơn có kháng sinh là 36,7%, đơn có vitamin chiếm 40% và 90% đơn đƣợc kê có tên thƣơng mại [58]. Theo khuyến cáo của WHO số lƣợng thuốc trung bình trong một đơn thuốc chỉ nên từ 2-3 loại thuốc, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh trung bình ≤ 30% và đơn có thuốc tiêm là 1% [57], [44]. Theo Mahedra K Patel việc lựa chọn các loại kháng sinh thích hợp ban đầu là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong [74]. 1.1.2. Tiêu thụ thuốc ở nước ta trong những năm gần đây Trong hai mƣơi năm qua, mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu ngƣời ở Việt Nam tăng trƣởng vƣợt bậc. Vào thời kỳ bao cấp, mức tiêu dùng thuốc đạt 0,5USD/ngƣời/năm chủ yếu dựa trên nguồn viện trợ. Đến nay, Việt Nam đã có mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu ngƣời đạt 22,5 USD (2010), tăng hơn 40 lần trong hai thập kỷ nhƣng vẫn còn ở mức thấp so với Thế giới. Tổng giá trị tiền mua thuốc sử dụng tại các bệnh viện trên toàn quốc năm 2008 là 12.322 tỷ đồng [36]. Năm 2010 là trên 13.700 tỷ đồng, Tổng số tiền thuốc đã sử dụng năm 2010 tăng hơn 26,7% so với năm 2009. Tỷ lệ dùng thuốc sản xuất trong nƣớc năm 2010 của các bệnh viện tuyến tỉnh là 2.232 tỷ đồng chiếm 33,9%, tại các bệnh viện huyện là 2.900 tỷ đồng (61,5%) [20]. Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2012 là 2.600 triệu USD tăng 9,1% so với năm 2011. Giá trị thuốc sản xuất trong nƣớc năm 2012 đạt 1.200 triệu USD, tăng 5,26% so với năm 2011. Trị giá nhập khẩu là 1.750 triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu ngƣời là 29,5USD[35]. Theo kết quả nghiên cứu trong 3 năm từ 2012 -2014 tại tỉnh Vĩnh Phúc nghiên cứu trên 5 bệnh viện giá trị tiền mua thuốc chiếm 40-57% tổng kinh phí toàn bệnh viện mỗi năm [60]. Theo báo cáo của Cục quản lý Khám chữa bệnh (KCB) năm 2010, tổng trị giá tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 58,7% tổng giá trị viện phí trong bệnh viện, tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện thƣờng chiếm 60% ngân sách của bệnh viện [61]. 6 Theo nghiên cứu của Phạm Lƣơng Sơn về thực trạng thanh toán thuốc BHYT, trong số 30 loại thuốc có giá trị thanh toán cao nhất chiếm 43,7%. Trong đó có 9 nhóm thuốc tỷ lệ sử dụng cao nhất nhƣ: Kháng sinh 21,29%; Ung thƣ và điều hoà miễn dịch 4,56%. và thấp nhất là nhóm Vitamin 0,69% [52]. Hiện nay, ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hƣởng đến sức khỏe ngƣời bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội. Hƣởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế Thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không thuốc chữa”, Bộ Y tế đã xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc. Ngày 21/6/2013, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2174/QĐ-BYT phê duyệt Kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013-2020 [20]. Mục tiêu chung của Kế hoạch nhằm: “Đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, góp phần nâng cao chất lƣợng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân”. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2014, Bộ Y tế đang củng cố và nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến cơ sở cho đến nay tỷ lệ giƣờng bệnh thực kê trên 1 vạn dân là 28,1 tăng 3,4 lần so với năm 2012 [28],[29]. Thị trƣờng Dƣợc phẩm trong nƣớc đƣợc duy trì bình ổn với chỉ số của nhóm hàng dƣợc phẩm thấp hơn chỉ giá tiêu dùng chung, đứng thứ 9/11 nhóm hàng trọng yếu [28]. Hệ thống quản lý chất lƣợng trong bệnh viện đã đƣợc tổ chức thực hiện theo thông tƣ 19/2013/TT-BYT của Bộ Y tế, lấy việc bảo đảm và cải tiến chất lƣợng là nhiện vụ trọng tâm, xuyên suốt của bệnh viện. Trong đó đã nêu rõ trách nhiệm của các vị trí công tác từ Giám đốc đến các phòng chức năng và các Trƣởng khoa, phòng điều dƣỡng trƣởng và nhân viên y tế làm việc trong bệnh viện [24]. 7 1.1.3. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam Một số nghiên cứu trong nƣớc về kê đơn và sử dụng thuốc cho thấy: Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015, trung bình một đơn thuốc ngoại trú có 3,6 loại thuốc, tỷ lệ đơn kê thuốc kháng sinh là 47,27%, tỷ lệ đơn thuốc có Vitamin là 36,14% [49]. Tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 trung bình số thuốc trên đơn của Bệnh nhân có thẻ BHYT là 4,7 thuốc. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 32,3%, thuốc tiêm 10,3%, vitamin 30,1% [56]. Theo khảo sát của ngành y tế An Giang năm 2014 chỉ số trung bình trên đơn thuốc tại bệnh viện tỉnh là 4,7, tỷ lệ đơn có kháng sinh 54%, vitamin là 42% [39]. Theo Trần Văn Tiệp, sử dụng thuốc tại Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông Bí năm 2012 cho thấy số thuốc sử dụng trong bệnh án cao nhất là 9,3 thuốc, thấp nhất là 4,7 thuốc. Số bệnh án có một loại thuốc chiếm 3,2%, 14 loại chiếm 0,5%, chủ yếu là 6 loại chiếm 13,1% [54]. Theo Hạ Bá Chân nghiên cứu tại bệnh viện Ung bƣớu Bắc Ninh cho thấy Danh mục thuốc sử dụng cho chuyên khoa còn thiếu, đặc biệt là các mặt hàng rất cần thiết để điều trị cho bệnh nhân [34]. Tại một số bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh lớn do nhiều nguyên nhân: Bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, đây là một xét nghiệm không đƣợc dùng phổ biến tại Việt Nam do thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày). Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị [44]. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang theo Vƣơng Thị Hồng (2015) tỷ lệ sử dụng kháng sinh tới 84%. Đƣờng dùng kháng sinh chủ yếu là Tiêm tĩnh mạch (TTM) chiếm 95,2%. Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6,5 ngày [43]. Theo Ly Leab, nghiên cứu năm 2014 tại Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông bí kháng sinh đƣờng tiêm chiếm 62,59 %, trong đó 1 loại kháng sinh 8 chiếm 60,88%, số kháng sinh trung bình đƣợc sử dụng trên bệnh nhân là 2 loại. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 07 ngày [46]. Điều tra tại một số bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp năm 2005 cho thấy đa số bác sỹ đều thực hiện đúng về phác đồ điều trị hô hấp cấp (78,4%), 75% các bác sỹ đã áp dụng đầy đủ phác đồ. Nhƣng thực hành kê đơn của bác sỹ lại không phù hợp với kiến thức và thái độ của họ. Có 99% số đơn thuốc dùng kháng sinh; 11,7% số đơn dùng phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên; 83% dùng kháng sinh trong phác đồ. Ngoài ra, có tỷ lệ rất cao các đơn dùng vitamin (81,1%) và 44,5% dùng 2 loại vitamin trở lên; 11,4% đơn có sử dụng corticoid. Số thuốc trung bình trong một đơn là 3,0-3,5 thuốc [50]. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Quân y 5 về sử dụng thuốc cho thấy: Ghi chép bệnh án vẫn còn một số hạn chế 24,28 % không ghi chép thông tin bệnh nhân. Số thuốc trung bình trên 1 bệnh án là 9,1±4,3 thuốc, 90,1% sử dụng dịch truyền và thuốc tiêm, 77,6% đơn thuốc có kháng sinh. Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 5,7±3,5 ngày, 100% số thuốc đƣợc kê trong danh mục thuốc bệnh viện. 4,17% đơn thuốc đƣợc khảo sát có hiện tƣợng tƣơng tác thuốc [59]. Một nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại các bệnh viện Nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh án có kê đơn thuốc điều trị đều chƣa hợp lý về liều dùng. 100% bệnh án kê đơn phối hợp 2 thuốc kháng sinh có cảnh báo tƣơng tác thuốc [41]. Việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ và một số BVĐK tuyến tỉnh về sử dụng kháng sinh giai đoạn 2008-2009 cho thấy 30-70% vi khuẩn Gram âm đã kháng với các Cephalosporin thế hệ 3,4 và gần 40-60% kháng với Aminoglycosid , gần 40% vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với Imipemen [23]. Một nghiên cứu ở 9 Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin của S.pneumoniae tăng đáng kể. Trong 10 năm, tỷ lệ các chủng pneumococcus kháng penicillin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8% năm 1990 lên 56% (giai đoạn 1999 - 2000)[51]. Năm 2000-2001, Việt Nam có tỷ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nƣớc khu vực châu Á (71,4%). Mức độ kháng penicillin của trẻ ở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [51]. Theo khảo sát mới đây của Viện Chiến lƣợc và Chính sách Y tế: tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2%; cao hơn các nƣớc có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự dao động khá lớn: khoảng 60% ở tuyến xã, 40% ở tuyến tỉnh và 30% ở tuyến trung ƣơng. Việc sử dụng kháng sinh phổ biến tại tuyến dƣới trong điều kiện hạn chế về xét nghiệm vi sinh, thử kháng sinh đồ càng làm vấn đề vi khuẩn kháng thuốc [50]. Tình hình tự mua thuốc không có đơn của Bác sỹ (Bs) cũng rất phố biến do quy chế bán thuốc theo đơn chƣa thực hiện nghiêm túc. Phác đồ điều trị chuẩn chƣa đƣợc xây dựng và cấp nhật nên thiếu tiêu chuẩn để kiểm soát đơn thuốc do Bác sĩ chỉ định, thiếu DSĐH để tƣ vấn sử dụng thuốc an toàn. Bs chƣa có cơ sở thống kê về tình hình kháng thuốc để làm căn cứ khi kê đơn, do xét nghiệm vi sinh vẫn chƣa đƣợc thực hiện đầy đủ [18]. Nguyên nhân khác do sử dụng kháng sinh không theo đúng thời gian quy định có 78,1% bệnh nhân đã điều trị ở tuyến dƣới ít nhất 3 ngày trƣớc khi chuyển lên bệnh viện tuyến trên điều trị đây cũng là một nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn Bệnh viện [41]. 1.1.4. Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện Vai trò của Hội đồng Thuốc và điều trị tại bệnh viện đã không ngừng đƣợc nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng nhƣ đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn. Từ năm 1997 Bộ Y tế đã có thông tƣ số 08/TT-BYT về hƣớng dẫn việc tổ chức hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị [8], năm 2004 tiếp tục có chỉ thị 05 chấn