Tài liệu Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN HOÀI PHONG HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành : Quản lý kinh tế Mã số : 83.404.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. MAI VĂN XUÂN HUẾ, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Mai Văn Xuân. Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo. Người viết cam đoan Nguyễn Hoài Phong i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này. Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS Mai Văn Xuân đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu./. Quảng Trị, ngày 05 tháng 3 năm 2018 Tác giả Nguyễn Hoài Phong ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ Họ và tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 83.404.10 Niên khóa: 2016 - 2018 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. MAI VĂN XUÂN Tên đề tài: “HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ” Xuất phát từ những hạn chế cần phải hoàn thiện trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả đã chọn đề tài nêu trên để làm luận văn thạc sĩ. Qua nghiên cứu, đề tài đã giúp hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế. Đề tài đã phân tích, đánh giá được những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân cũng như rút ra những bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị. Từ những kết quả phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014 - 2016, kết quả phân tích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Trị, đề tài đã rút ra được kết luận và đề xuất một số giải pháp, kiến nghị đối với các Bộ, Ngành ở Trung ương, đối với Ủy ban nhân dân tỉnh và các Sở, Ngành có liên quan tại địa phương nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảo hiểm y tế được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia Bảo hiểm y tế. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH : BHXH BHYT : BHYT BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp KCB : Khám chữa bệnh DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật VTYT : Vật tư y tế CCVC : Công chức viên chức UBND : Uỷ ban nhân dân iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iii MỤC LỤC............................................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ............................................................................................................... v DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................................. vi I. PHẦN MỞ ĐẦU ....................................................................................................1 1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1 2. Mục đích nghiên cứu đề tài .....................................................................................2 2.1. Mục tiêu chung.....................................................................................................2 2.2. Mục tiêu cụ thể.....................................................................................................2 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu...........................................................................3 4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................3 4.1. Phương pháp thu thập số liệu ...............................................................................3 4.2. Phương pháp phân tích.........................................................................................3 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................5 1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT.........................................................5 1.1.1. Một số khái niệm...............................................................................................5 1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT ................................................................................6 1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT ........................................................................................7 1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT.............................................................................7 1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT................................................................................7 1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT .....................................................9 1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT ..........................................................................9 1.1.6.2. Mức hưởng BHYT .......................................................................................10 1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT .........................................................................13 iv 1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT ........................................................................................14 1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT ........................................................14 1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT ..........................................................................14 1.2.2. Quản lý thu ......................................................................................................16 1.2.3. Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng..............................................................19 1.2.4. Giám định BHYT............................................................................................20 1.2.5. Tạm ứng quỹ ...................................................................................................21 1.2.6. Thanh, quyết toán quỹ.....................................................................................21 1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT..........................................................................22 1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT........................................................................23 1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT ..................................................26 1.5.1. Các yếu tố bên ngoài .......................................................................................26 1.5.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT ...............................................29 1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT............................................32 1.6.1. Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi. ..32 1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT................................32 1.6.3. Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT .....................................................................33 1.6.4. Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT ....................33 1.7. Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT ..................................................................34 1.7.1. Ấn Độ ..............................................................................................................34 1.7.2. Cộng hòa Pháp ................................................................................................34 1.7.3. Thành phố Đà Nẵng ........................................................................................34 1.7.4. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Trị ...........................................36 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ.....................................................................38 2.1. Khái quát BHXH tỉnh Quảng Trị .......................................................................38 2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Quảng Trị .......38 2.1.2. Vị trí, chức năng của BHXH tỉnh Quảng Trị. .................................................39 2.1.3. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Quảng Trị...........................................39 v 2.1.4. Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị ..............41 2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị ..................................................................................................................42 2.2. Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH tỉnh Quảng Trị ..................................................................................................................43 2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..................44 2.3.1. Lập kế hoạch thu - chi BHYT .........................................................................44 2.3.2. Quản lý thu BHYT ..........................................................................................48 2.3.3. Quản lý chi BHYT ..........................................................................................52 2.3.4. Giám định BHYT............................................................................................58 2.3.5. Tạm ứng quỹ BHYT .......................................................................................59 2.3.6. Thanh, quyết toán quỹ BHYT.........................................................................60 2.4. Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị ..................................................................................................................63 2.4.1. Mô tả mẫu điều tra ..........................................................................................63 2.4.1.1. Phương pháp chọn mẫu điều tra...................................................................63 2.4.1.2. Thông tin về mẫu điều tra ............................................................................64 2.4.2. Bảng mã hóa các biến .....................................................................................65 2.4.3. Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị ...........................................................................................................66 2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy của thang đo ...............................................................66 2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA.................................................................67 2.4.3.3 Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..........................................................................................69 2.5. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị .....74 2.5.1. Ưu điểm...........................................................................................................74 2.5.2. Hạn chế............................................................................................................75 2.5.3. Nguyên nhân hạn chế ......................................................................................76 vi CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ.............................78 3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT............78 3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại Quảng Trị .............................................................................................................79 3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT 79 3.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ...............................................................81 3.2.3. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT..................................82 3.2.4. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT83 3.2.5. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ...................................................84 3.2.6. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở....85 PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................87 1. Kết luận .................................................................................................................87 2. Kiến nghị ...............................................................................................................88 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................90 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT.....................................18 Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Quảng Trị 2014-2016....43 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại tỉnh Quảng Trị 2014-2016 ......................44 Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT........................................47 Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của tỉnh Quảng Trị ..................47 Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2014-2016 ....................50 Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Quảng Trị................................50 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Tỉnh Quảng Trị từ 2014-2016...................51 Bảng 2.8. Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2014-2016 ...................................55 Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT tỉnh Quảng Trị ...........................................................................................................57 Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Tỉnh Quảng Trị .........................58 Bảng 2.11: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT......................................................60 Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT tại Tỉnh Quảng Trị ...................61 Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tượng .............................62 Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra..................................................................................64 Bảng 2.15: Mã hóa các biến trong mô hình ..............................................................65 Bảng 2.16: Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..............................................................................67 Bảng 2.17: Kiểm định KMO và Bartlett's.................................................................68 Bảng 2.18: Ma trận xoay các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA ...................... 689 Bảng 2.19: Các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA...............................................69 viii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT.....................................14 Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT........................................................................16 Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu ................................................................17 Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT ...........................................................................19 Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Trị ...........................................42 Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT .............52 Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại tỉnh Quảng Trị. ...................................53 ix I. PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này. Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước ta. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định. Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT. Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Trị 1 trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), Citi scanner, thuốc và vật tư y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,… Trong những năm qua, mặc dù BHXH tỉnh Quảng Trị đã có nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2016 đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2017, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT cũng ở mức đáng báo động khi số chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm tại tỉnh đã vượt quá số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt Nam phân bổ cho cả năm 2017 tại tỉnh Quảng Trị. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị” đã được lựa chọn để làm luận văn thạc sĩ. 2. Mục đích nghiên cứu đề tài 2.1. Mục tiêu chung Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT. 2.2. Mục tiêu cụ thể Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014-2016. 2 Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị. Phạm vi nghiên cứu: Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn tỉnh Quảng Trị. Phạm vi thời gian: Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ đầu năm 2014 đến hết năm 2016. Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tượng tham gia BHYT trong thời gian thực hiện đề tài. Phạm vi nội dung: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thu, chi quỹ BHYT. 4. Phương pháp nghiên cứu 4.1. Phương pháp thu thập số liệu Số liệu thứ cấp Các số liệu được thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH tỉnh Quảng Trị, Cục thống kê tỉnh Quảng Trị; Tạp chí, Báo BHXH, các website. Số liệu sơ cấp Số liệu được thu thập từ việc điều tra 120 đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. Mẫu điều tra được thiết kế sẵn phục vụ cho việc nghiên cứu. Phương pháp điều tra được sử dụng là phỏng vấn trực tiếp. 4.2. Phương pháp phân tích 3 Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT. Phương pháp phân tích thống kê số liệu. Phương pháp kiểm định. Phân tích nhân tố khám phá (EFA). Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của BHXH tỉnh Quảng Trị từ năm 2014 đến năm 2016. 4 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT 1.1.1. Một số khái niệm BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. [11] BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT. [10] Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. [10] Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT. [10] Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT. [11] Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. [10] Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. [10] 5 Thanh toán chi phí KCB BHYT Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây: Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này; Tại nước ngoài; Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. [10] Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây: Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định; Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh; Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.” [10] 1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT. Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật 6 cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật. Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao. 1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ; Không vì mục đích lợi nhuận. 1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. [10] 1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: 7 Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; 8 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng đã nêu trên. [11] 1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT 1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây: Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi: Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên. Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định. 9