Tài liệu Hình ảnh tế bào học bình thường

HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC BÌNH THƯỜNG Các thành phần chủ yếu thấy trên tiêu bản tế bào học là các loại tế bào biểu mô phủ lát tầng (hay còn gọi là tế bào gai, tế bào vảy) với các mức độ trưởng thành khác nhau, tế bào tuyến (tế bào trụ) của cổ trong cổ tử cung và nội mạc tử cung, các loại tế bào viêm, dịch nhầy và vi sinh vật. I. CÁC LOẠI TẾ BÀO BIỂU MÔ PHỦ LÁT TẦNG: 1. Tế bào đáy: Là tế bào nhỏ nhất, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính trung bình từ 1220µm hoặc 15-30µm (tùy tác giả), nhân có kích thước từ 8-10 µm. Nhìn chung kích thước tế bào này tương đương với tế bào viêm đơn nhân lớn. Chất nhiễm sắc đều đặn, ranh giới bào tương rõ ràng, bào tương hẹp mỏng bắt màu xanh đen hoặc xanh tím (tùy phương pháp nhuộm), có khi nhâ bị lệch tâm. Loại tế bào này thường được tìm thấy trong trường hợp cổ tử cung bị viêm loét hoặc do quệt quá mạnh tay. 2. Tế bào cận đáy (hình 2.25 đến 2.27) Có hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 15-25 µm hoặc từ 12-30 µm, nhân lớn bằng hoặc lớn hơn nhân tế bào đáy, kích thước nhân 10-12 µm, nhân bắt màu nhạt và dế nhân thấy cấu trúc nhân hơn, có khi thấy được hạt nhân, co khi nhân có hốc sáng hạt nhiễm sắc mịn, bào tương dày, có màu ưa kiềm. Các tế bào thường đứng đơn độc hoặc thành dải nhỏ. Trong giai đoạn không có hoạt động nội tiết như trẻ em, tuổi dậy thì, người già, sau mãn kinh, cấu trúc mô học của niêm mạc là loại tế bào này, nên ở phiến đồ ta sẽ thấy tế bào cận đáy chiếm ưu thế. Do đó khi trên tiên bản của phụ nữ ở lứa tuổi thịnh dục mà có tế bào cận đáy thì có thể xem là bị suy giảm nội tiết hoặc lớp niêm mạc có xây xát. Khác với tế bào đáy, khoảng cách từ màng nhân đến màng tế bào lớn hơn đường kính cực đại của nhân, ngược lại với tế bào đáy khoảng cách này nhỏ hơn đường kính cực đại của nhân... 1 3. Tế bào trung gian (hình 2.10 đến 2.23). Có hình đa diện, có nhiều góc cạnh, có khi bị gấp góc, kích thước từ 30-35 µm hoặc 20-40 µm có khi đến 60 µm. Nhân nhỏ từ 6-9 µm diện tích tế bào 1.500 µm2, diện tích nhân 35 µm2 , tỷ lệ nhân / bào tương từ 3-5. Nhân sáng màu, chất nhiễm sắc lấm tấm hạt mịn, nhân nằm ở trung tâm tế bào. bào tương mỏng và nhiều, thường có màu ái kiềm nhẹ (xanh, tím, nhạt). Các tế bào thường đứng đơn độc hoặc co cụm thành đám. Một hình thái đặc biệt của tế bào này là tế bào có dạng thuyền thường gặp chúng trên phiến đồ ở giai đoạn chế tiết hoặc trong thai kỳ. 4. Tế bào bề mặt (hình 2.5 đến 2.9) Là những tế bào hình đa diện, nhiều góc cạnh, kích thước từ 30-35 µm. Nhân teo nhỏ 3-6 µm . Diện tích tế bào 1.500 µm 2 diện tích nhân 15-20 µm2 tỷ lệ tương quan nhân/bào tương 2-3. Nhân teo nhỏ, sậm màu, không thấy có những hạt quanh nhân. Bờ tế bào rõ tùy vào độ trưởng thành mà bào tương có màu ái toan (tím đỏ) hoặc ái kiềm (xanh). Các tế bào thường đứng đơn độc hoặc co cum, phân biệt với tế bào trung gian chủ yếu dựa vào tế bào hình ảnh nhâ đông. II. CÁC LOẠI TẾ BÀO TUYẾN: 1. Tế bào tuyến cổ trong cổ tử cung (hình 2.30 đến 2.38) Nhân tế bào lệch tâm khu trú về phía ngoại vi của tế bào, có hình tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc đồng nhất có những hạt mịn đều đặn có khi có hạt nhân. Bào tương có tính chế tiết nên nhìn kỹ có dạng tổ ong, hiếm khi thấy được nhung mao. Nhân và bào tương thường hòa lẫn vào nhau, điều này giúp ta phân biệt nó với tế bào đáy kéo dai. Các tế bào tuyến dễ thoái hóa nên nhiều khi chúng chỉ còn nhân trần, phù nề, kích thước thay đổi mà không có bào tương, nhân hình tròn, bầu dục, chất màu có dạng đám mây. 2 Các tế bào thường co cum thành đám nhỏ, có khi đứng rời rạc. Nhìn chung tế bào có diện tích 190 µm , diện tích nhân 50 µm tỷ lệ tương quan nhân/bào tương :30. Sự có mặt các tế bào tuyến cổ trong được xem là một trong những tiêu chuẩn lấy mẫu đạt yêu cầu. Cũng cần chú ý đến sự vắng mặt của tế bào tuyến cổ trong vào kết quả trên phiếu xét nghiệm. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bàn cãi về sự có mặt của tế bào này trong việc đánh giá tiêu bản, nhất là đối với phụ nữ sau mãn kinh có thể không có tế bào tuyến cổ trong là do những biến đổi sinh lý bình thường. 2. Tế bào nội mạc tử cung (hình 2.39 đến 2.43 và 5.31 đến 5.33) Các tế bào này thường có mặt trong những chu kỳ kinh, ở những bệnh nhân rong kinh, nếu chúng có mặt nửa sau chu kỳ kinh hoặc ở người sau mãn kinh có thể chỉ ra trường hợp nội mạc tử cung bất thường. Các tế bào có diện tích 180 µm , diện tích nhân 30 µm 2 , tỷ lệ tương quan diện tích nhân /bào tương 30-60. Các tế bào nội mạc thường co cum thành đám dày đặt chống chất lên nhau, ranh giới tế bào không rõ, có dạng không gian 3 chiều, có khi thấy tế bào tròn như quả banh, nhân tâm giác hoặc có góc cạnh hoặc có hình bầu dục, bắt màu đậm, không thấy hạt nhân, kích thước tương đương nhân tế bào hoặc các tế bào tuyến nội mạc bị các tế bào đệm có nhân hình bầu dục dài, lớn, sáng hoặc tròn bao bọc xung quanh. Tế bào cổ trong cổ tử cung  Sắp xếp thành dãi nhỏ, đôi khi co cụm  Rìa tế bào rõ, có dạng tổ ong  Bào tương nhiều, sàng, đôi khi có nhung mao  Thường có không bào lớn Tế bào nội mạc tử cung  Co cụm, lộn xộn, ít dãi nhỏ  Bờ tế bào ít rõ hơn  Bào tương ít, đầy đặn  Vài tế bào có không bào nhỏ  Nhân hình tam giác, bầu dục hoặc có hình răng cưa. 3  Nhân tròn, lệch tâm  Có các hạt nhiễm sắc màu đậm  Chất nhiễm sắc hốc hóa  Đường viên quanh nhân chất khít, nổi rõ.  Đường viền quanh nhân nhỏ, ít  Thường thoái hóa trên phiến đồ rõ  Thường có mặt nguyên vẹn trên phiến đồ III. CÁC TẾ BÀO CHUYỂN SẢN (DỊ SẢN) GAI (hình 2.59 đến 2.65) Sự có mặt của tế bào này là một điều cần thiết xác định tiêu bản đạt yêu cầu, khi phối hợp với sự có mặt tế bào cổ trong, qua đó xác định khẳng định thành phần vùng chuyển tiếp/vùng cổ trong đã được lấy mẫu. Trên tiêu bản phải có tối thiểu 2 đám tế bào cổ trong vá/ hoặc tế bào chuyển sản gai được định hình tốt với mỗi đám gồm ít nhất là 5-10 tế bào. Đây la trường hợp lớp biểu mô tuyến (trụ) được thay thế bằng biểu mô gai để có khả năng chống lại hoặ chiiuj đựng các thương tổn được tốt hơn, kết quả sự phát triển bình thường này được xảy ra ở nơi vùng tiếp giáp giữa biểu mô phủ, biểu mô tuyến của cổ tử cung (vùng chuyển tiếp), chính ở vị trí này là nơi xuất phát các tổn thương ác tính. Mặc dù chuyển sản gai không phải chỉ là dấu hiệu để chẩn đoán mà còn chứng tỏ tiêu bản đáng tin cậy. HCuyeenr sản gai thường gặp trong giai đonạ trẻ sơ sinh, quanh tuổi dậy thì, trong lần có thai đầu tiên, sau sinh. Các tế bào chuyển sản gai còn liên quan đến việc dùng thuốc ngừa thai, viêm cổ tử cung mãn tính, polyp cổ tử cung và lộn tuyến tử cung. Sự thay đổi này thường trải qua 3 giai đoạn: quá sản tế bào dự trữ, chuyển sản non, chuyển sản trưởng thành. 1. Quá sản tế bào dự trữ (hình 2.69 đến 2.71) Tế bào dự trữ là những tế bào nhỏ hơn tế bào cận đáy, diện tích 200 µm , diện tích nhân 50 µm2 , tương quan diện tích nhân/bào tương 25. Đôi khi sẽ có 4 hình dạng tương tụ như mô bào nhỏ hoặc tế bào mô đệm. Các tế bào dự trữ thường đứng rời rạc hoặc bong ra thành dãi co cụm, với bờ tế bào khi xác định, bào tương hẹp, ái kiềm mạnh, vài tế bào có không bào, có khi có một viền mỏng bào tương, nhân tế bào bắt màu đạm hơn nhân tế bào trung gian, chất nhiễm sắc phân bố đều đặn, cân đổi, có những hạt mịn với một số ít vùng bắt màu nhỏ, màng nhân mỏng, đường viền nhân trơn, nhân có hình tròn hoặc bầu dục, có đôi khi có một cái đuôi ở màng nhân. Đôi khi còn thấy một vài tế bào tuyến xen lẫn quanh đám tế bào dự trữ. 2.Chuyển sản non: Không giống như tế bào dự trữ, cac tế bào chuyển sản non thường bong ra thành những tế bào riêng rẽ hoặc thành đám nhỏ, hoặc xếp thành chuỗi hiểm khi tạo thành dãi rời rạc. Chúng có hình bầu dục, tròn, kích thước thay đổi từ 300600 µm2 , diên tích nhân 50 µm2 , chúng lớn hơn tế bào dự trữ, nhiều khi tương tự với tế bào cận đáy hoặc nhỏ hơn tế bào trung gian một ít, bờ tế bào rõ, bào tương đồng nhất nhuộm màu xanh tím sẫm hoặc hơi nâu, thường vùng ngoại vi sẫm hơn, tế bào đa cực và bào tương rộng, nhân ở trung tâm lớn, có hạt nhiễm sắc mịn hoặc tạo thành mạng lưới nhiễm sắc, có thể có hình gương mờ (ground glass), đôi khi có các vùng nhiễm sắc, hạt nhân có khi không rõ màng nhân trơn, mỏng, tỷ lệ nhân/ bào tương cao nên cần phân biệt với những tế bào nghịch sản (tổn thương trong biểu mô). Các tế bào chuyển sản non thường xen lẫn trong các dãi dịch nhầy kết tinh. 3. Chuyển sản trưởng thành: Các tế bào này không có ý nghĩa vì không thể phân biệt nó với các tế bào biểu mô phủ vốn có trên phiến đồ được, hầu như không có giá trị như các tế bào chuyển sản non. Tế bào chuyển sản Tế bào nghịch sản (tổn thương trong biểu mô)  Co cụm thành dãi phẳng  Đơn độc 5  Nhân bằng hoặc lớn hơn một ít  Nhân lớn hơn nhân tế bào trung so với nhâ tế bào trung gian gian  Bào tương vừa phải  Bào tương hẹp  Hạt nhiễm sắc mịn hoặc có  Hạt nhiễm sắc thô, có những dạng gương mờ vùng bắt màu  Hạt nhiễm sắc phân bố đều đặn  Phân bố không đều  Đường rìa quanh nhân trơn  Đường rìa quanh nhân thô nhẵn IV. CÁC TẾ BÀO KHÁC KHÔNG PHẢI LÀ BIỂU Ô 1. Các loại tế bào viêm: Bạch cầu, lympho bào, tương bào, hồng cầu, mô bào. Các hình ảnh tế bào này tương tự như mô tả trong tiêu bản huyết học, sinh lý học. 2. Tế bào mô đệm nội mạc tử cung: + Tế bào mô đệm sâu có thể có hình dạng thay đổi từ hình tròn cho đén hình thoi, có nhân hình bầu dục nhỏ, bao tương ít. + Tế bào mô đệm nông, có bào tương nhiều, dạng bọt, khó phân biệt với tế bào nội macj tử cung, mô bào. V. ĐỘ PH ÂM ĐẠO VÀ LỨA TUỔI + Trẻ sơ sinh: 5.5,trẻ em: 7.0 + Người lớn - Không có thai: 4.0-5.0 Độ PH cao nhất trong thời gian kinh nguyệt, thấp nhất lúc trứng rụng, ở giai đoạn trước kinh và ở phần trên âm đạo.  Có thai: Dưới 4.0  Mãn kinh: 6.0-7.5 6 VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC ÂM ĐẠO (PAP SMEAR) TRONG TẦM SOÁT (SÀNG LỌC) UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư đứng hàng đầu ở phụ nữ,hằng năm có khoảng 400.000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới, được phát hiện ở trên toàn thế giới và khoảng một nửa trường hợp này sẽ chết do ung thư. 80% trường hợp ung thư cổ tử cung xảy ra ở các nước đang phát triển. Tầm soát trên diện rộng bằng pap smear được xem là một trong những phương pháp của chăm sóc sức khỏe cộng đồng thành công nhất trong ngừa ung thư và là phương pháp hiện có tốt nhất cho việc phát hiện sớm ung thư. Ung thư cổ tử cung đạt các tính chất cho một bệnh cần được tầm soát: 1- Đây là một bệnh thường gặp và là một vấn đề sức khỏe quan trọng; 2- Giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài mà có thể phát hiện được 3- Có một test tầm soát là Pap smear, test này nhanh chóng, không xâm lấn ít tốn kém và được chấp nhận rộng rãi. 4- Đã có phương pháp điều trị và phương pháp điều trị bệnh trong giai đoạn đầu có hiệu quả hơn là điều trị triệu chứng của bệnh. Mục đích chính của Pap smear là có thể phát hiện sớm ung thư cổ tử cung và tổn thương tiền ung thư cổ tử cung. Từ khi test này ra đời, nó tỏ ra là một phương pháp hiệu quả trong phòng ngừa ung thư cổ tử cung, và nó được tin cậy vì giảm tỷ lệ mới mắc và tử vong trong các trường hợp ung thư được ghi nhận ở hầu hết các nước phát triển trong vòng 50 năm qua. Mặc dù hiệu quả của Pap smear chưa bao giờ được lượng giá trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhiều bằng chứng và các nghiên cứu dịch tễ học quan sát, bao gồm các nghiên cứu về môi trường, bệnh – chứng, và đoàn hệ (cohort) mà việc sử dụng tầm soát này có liên quan đến hạ thấp tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do ung tư cổ tử cung. Các dữ liệu đoàn hệ từ British Columbia và các nghiên cứu bệnh chứng từ Geneva, Milan, và Tironto đã cho thấy tác dụng 7 phòng ngừa Pap smear. Các nghiên cứu về môi trường ở một số vùng với các chương trình tầm soát, như là Scotland; British Columbia; Iceland; Manitoba; quận Maribo của Denmark; quận Osfold của Noway; Sweden; và Hoa Kỳ, cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong sau khi test này được áp dụng. Tuy nhiên, điều quan trọng nên ghi nhớ là pap smear là một test tầm soát chứ không phải là test chẩn đoán, và vì vậy nó không phải là một công cụ hoàn hảo; trong những năm gần đây, tính chính xác của nó đang được đánh dấu hỏi. Mặc dù không có số liệu xác thực nào về tính chính xác của Pap smear, chủ yếu là vì các vấn đề liên quan đến phương pháp nghiên cứu (thiết kế nghiên cứu, dana số nghiên cứu, tiêu chuẩn vàng để so sánh, vv ...), hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo độ nhạy khoảng từ 60%-85% và độ đặc hiệu >90%. Trong một meta analysis gần đây về tính chính xác của test, Fahey et al. (1995) ghi nhận trong 59 nghiên cứu công bố từ 1984 – 1992 so sánh kết quả của Pap smear và phân tích mô học, ước lượng độ nhạy của test từ 11% - 99% (trung bình là 66%) và độ đặc hiệu của test từ 14% - 97% (trung bình là 67%). Sai số lớn trong ước lượng độ nhạy và độ đặc hiệu chủ yếu là do sự khác biệt trong phương pháp và chất lượng của các nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu gây ra sai số đã được xác định trong tầm soát ung thư cổ tử cung, bao gồm sai số chọn mẫu, kỹ thuật làm phết tế bào, xử lý mẫu, đọc kết quả, kiểm tra chất lượng labo, diễn giải phết tế bào, và sai số báo cáo. Trong các nguyên nhân gây ra sai số, hai nguyên nhân chính của tỷ lệ âm tính giải là thu thập bệnh phẩm kém ( sai số chọn mẫu), chiếm đến 60% của âm tính giả là của cả tỷ lệ âm tính giả và tỷ lệ dương tính giả cao có ý nghĩa to lớn, nhiều phương pháp, được sử dụng một mình hoặc sử dụng kèm với phân tích tế bào học, được đánh giá là đã làm giảm tỷ lệ sai số, cụ thể là tỷ lệ âm tính giả. Trong số các phương pháp đã dùng để tầm soát tự động. Tất cả các phương pháp này cho thấy đã làm tăng độ nhạy của Pap smear đến 90% hoặc hơn; tuy nhiên, hầu hết các phương pháp này đều bị giới hạn ở chỗ là làm tăng chi phí và thời gian tầm soát và đồi hỏi một đội ngũ huấn luyện tốt. 8 Bên cạnh tính chính xác của test, còn có nhiều vấn đề khác chưa được giải quyết liên quan đến Pap smear: độ tuổi mà tầm soát nên bắt đầu và kết thúc và khoảng cách tầm soát mà sẽ là tăng tính chi phí – hiệu quả của chương trình tầm soát. Năm 1988, một Hội thảo đồng thuận (consensus panel) đại diện cho Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, Viện ung thư Quốc gia, Đại học Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp Hội Điều dưỡng Hoa Kỳ, Học viện bác sĩ gia đình Hoa kỳ và hiệp hội Y học phụ nữ Hoa Kỳ đồng ý các đề xuất cho tầm soát Pap smear. Họ yêu cầu làm Pap smear mỗi năm cho tất cả phụ nữ trên 18 tuổi đã quan hệ tình dục. Phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ thấp có thể được tầm soát mỗi 3-5 năm nếu Pap smear hai lần âm tính. Trong khi đó, phụ nữ thuộc nhóm nguy có cao (quan hệ tình dục với nhiều người, bắt đầu quan hệ tình dục sơm) có thể được tầm soát mỗi năm. Trong hội thảo này không đề xuất một độ tuổi để ngưng không làm Pap smear. Cho dù có đề xuất này, khoảng cách tầm soát cho chi phí – hiệu quả nhất vẫn chưa rõ. Các số liệu trong các nghiên cứu bệnh – chứng và mô hình toán học cho thấy mọt sự gia tăng đáng kể (từ 6,2% đến 83,9%) trong việc giảm nguy co ung thư cổ tử cung xâm lấn bằng cách giảm khoảng cách tầm soát từ 10 xuống còn 5 năm, nhưng ít ảnh hưởng với khoảng cách tầm soát ngắn hơn. Đối với việc tầm soát khoảng cách 3 năm nguy cơ của bênh ung thư cổ tử cung xâm lấn hoặc giảm 91,4%; đối với khoảng cách 2 năm, 92,5%; và mỗi năm, 93,3%. Vì thế dựa trên số liệu này, người ta ước đoán rằng tầm soát hàng năm hiệu quả với chi phí cao gấp 2-3 lần. Sự ưa chuộng tầm soát mỗi năm ở Hoa Kỳ dựa trên những lý do sau: 1- Tầm soát thường xuyên hơn để bù cho tỷ lệ âm tính giả cao 2- Có một mối quan tâm là khoảng cách tầm soát dài có thể kéo dài hơn nữa, làm tăng nguy cơ mất liên lạc với bệnh nhân và đánh mất cơ hội tiến hành tầm soát trong các dài hơn làm giảm số cơ hội để phát hiện sơm các tổn thương đang phát triển nhan. 9 3- Khoảng cách tầm soát dài hơn có thể hông nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát cho nhóm phụ nữ có nguy cơ cao. 4- Khoảng cách tầm soát dài hơn làm giảm số cơ hội để phát hiện sơm các tổn thương đang phát triển nhanh. Ở những nước đang phát triển, hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung xuất hiện nhưng các dịch vụ tầm soát tế bạo và các dịch vụ y khoa để lượng giá và điều trị sâu hơn các tổn thương cổ tử cung tiền xâm lấn thì không có hoặc hiếm có, các nguồn lực phải được bố trí theo hướng chi phí – hiệu quả. Một số chiến lược được đề xuất cho các chương trình tầm soát ở các nước đang phát triển bao gồm khoảng cách tầm soát dài hơn (5-10 năm ); tầm soát bắt đầu ở độ tuổ trễ hơn (>35 tuổi); tầm soát “một lần trong đời” cho phụ nữ từ 35-40 tuổi; tầm soát tất cả các phụ nữ ít nhất một lần trước khi bất kỳ một phụ nữ nào được tầm soát lần thứ hai; downstaging; sử dụng soi cổ tử cung, test HPV, cervicography, và phân tích tế bào học tự động. Mặc dù các lợi ích của tầm soát bằng Pap smear để phát hiện ung thư cổ tử cung đã có từ lâu và được công nhận, nhưng vẫn chưa vẫn cần nghiên cứu thêm nữa. Một số khía cạnh cần được nghiên cứu thêm là: (1) Xác định chiến lược để tăng tỷ lệ tầm soát cho phụ nữ lớn tuoir và ít được quan tâm trong xã hội ở các nước phát triển và đang phát triển. (2) Xác định khoảng cách tầm soát, chi phí – hiệu quả nhất (3) Tăng độ chính xác của Pap smear bằng cách giảm sai số chọn mẫu. (4) Đánh giá vai trò của kỹ thuật phết một lớp tế bào, các công cụ tầm soát tự động và test HPV trong tầm soát các bất thường của cổ tử cung. (5) Xác định các chiến lược thích hợp nhất cho việc lượng giá các xử trí bệnh nhân với các kết quả tế bào học bất thường (xem xét chi phí, ảnh hưởng lên tâm lý, tiêu chuẩn để tham khảo, vai trò của test HPV trong bộ ba theo dõi). 10 Việc tầm soát ung thư cổ tử cung và xử trí các tổn thương tiền ung thư cổ tử ung dựa trên bộ ba Pap smear, soi cổ tử cung và test HPV. * Nguyên nhân gây nên dương tính giả: - Người đọc thiếu kinh nghiệm. - Phản ứng viêm quá mạnh mẽ - gây nên sự quá sản tế bào phản ứng và chuyển sản dạng chuyển tiếp ở tế bào khiến người đọc nhầm lẫn. - Kỹ thuật lấy tế bào mạnh tay nhất là phụ nữ mãn kinh lâu ngày. * Nguyên nhân gây nên âm tính giả: - Bệnh phẩm quá ít tế báo. - Tổn thương hiếm gặp như loại ung thư biểu mô sừng hóa tế bào nhỏ ở những người mãn kinnh. - Tổn thương ung thư xen lẫn với tổn thương viêm nhiễm. - Hoại tử bề mật tổn thương. - Thoái hóa và tự tiêu tế bào. - Có quá nhiều máu, mủ. - Xử lý tiêu bản không đúng quy trình. - Người đọc thiếu kinh nghiệm, mệt mỏi. Các kỹ thuật viên chỉ được phép đọc tối đa 85-90 tiêu bản/8 giờ/ ngày. Những người có kinh nghiệm, có phép dọc trung bình 65 tiêu bản /8 giờ/ ngày. Nếu số lượng tiêu bản / 1 KTV quá nhiều thì sẽ làm giảm hiệu quả công việc. 11 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI BETHESDA Các phân loại tế bào học là phương tiên trao đổi quan trọng giữa các thầy thuốc chuên khoa tế bào học và phụ khoa. Phân loại papanicolaou nguyên thủy từ nhóm I- nhóm V bị giới hạn do mô tả các biến đổi tế bào trên phiến đồ. Nó không cung cấp một chẩn đoán lâm sàng hoặc phân độ trên tổn thương tiền xâm lấn có sẵn hoặc nhiễm trùng hiện diện tại thời điểm thăm dò. Do vậy các phân loại mới được đưa ra nhằm mục đích tăng giá trị lâm sàng của kết quả tế bào học. Năm 1953 Reagen đưa ra chẩn đoán loại sản nhẹ - trung bình – nặng, CIS, ung thư xâm lấn. Richard (1968) đưa ra phân loại tân sinh trong biểu mô cổ tử cung CIN I-III. Sau đó có 2 hệ phân loại lớn được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Phân loại Munich: sử dụng rộng rãi ở châu Âu Nhóm I Phiến đồ bình thường (bao gồm viêm nhẹ, các biến đổi dạng thoái hóa hoặc tiêu tế bào) tương đương với tuổi Nhóm II Phiến đồ viêm rõ rệt, phiến đồ tái tạo, chuyển sản, tăng sừng hóa, chứa tế bào nội mạc tử cung bình (kể cả sau mãn kinh) nhiễm virus HPV, 12 HSV, mang vòng tránh thai Nhóm III D Loại sản nhẹ, trung bình Nhóm CV A Loại sản nặng – ung thư tại chỗ Nhóm CV B Loại sản nặng: ung thư tại chỗ, không thể loại trừ ung thư xâm lấn Nhóm III Phiến đồ không rõ ràng do viêm nhiễm thoái hóa. * Phân loại BETHESDA (1988,1992 và 2001) Do tính đơn giản của nó, có tiêu chuẩn cụ thể mà phân loại này được sử dụng rộng rãi để thay đổi các phân loại khác: 1. Chất lượng mẫu (h.2-4 và h3-2 đến 3-13): Đạt yêu cầu cho việc đánh giá (ghi nhận có / không có thành phần kênh cổ tử cung/vùng chuyển tiếp). Không được xử lý và xem nhưng không đạt cho việc đánh giá Chất lượng mẫu được xem như là thành phần quan trọng đảm bảo chất lượng của hệ thống Bethesda. Cung cấp thông tin của mẫu vùng chuyển tiếp có giá trị trong việc cải thiện chất lượng mẫu toàn diện và khuyến khích nỗ lực lấy mẫu tối ưu. Đòi hỏi tế bào gai tối thiểu cho một mẫu để có chất lượng “đạt” khác nhau tùy thuộc loại mẫu: khoảng 8.000-12.000 tế bào gai nhìn thấy rõ cho một phết mỏng loại cổ điển và 5.000 tế bào gai nhìn thấy rõ cho một phiến mỏng trên nền dịch. Lưu ý về sự có hay không có tế bào kênh cổ tử cung trong thành phần vùng chuyển tiếp ở các mẫu tế bào gai đầy đủ. Tiêu chuẩn cho thành phần vùng chuyển tiếp nên có ít nhất 10 tế bào kênh cổ tử cung dự trữ tốt hoặc tế bào chuyển sản gai. Tuy nhiên, nếu các tế bào xếp thành cụm thì không cần đánh gái nữa. Đánh giá các chỉ điểm chất lượng như viêm hay máu che lấp mẫu một phần có thể được xem như “đạt”. Một mẫu được xem là “bị che lấp một phần” khi 5013 75% tế bào biểu mô không thể được nhìn thấy. Mẫu có > 75% tế bào biểu mô bị che lấp là “không đạt” 2. Xếp loại chung - Âm tính cho tổn thương trong biểu mô hay ác tính - Bất thường tế bào biểu mô - Khác Xếp loại chung là một thành phần lý tưởng của hệ thống Bethesda được tiết kế để cho phép các nhà lâm sàng và/ hoặc esquipe của họ để đưa ra báo cáo nhanh chóng. Những loại trước đây thuộc “trong giới hạn bình thường” và “thay đổi tế bào lành tính” được gộp chung thành một loại “âm tính cho tổn thương trong biểu mô hay ac tính”. Trong cách này, những thay đổi phản ứng được báo cáo rõ ràng hơn là âm tính. “Khác” được thêm vào như loại cho các trường hợp có bất thường hình dạng tế bào. Tuy nhiên, các dấu hiệu cho thấy có một số nguy cơ gia tăng như “những tế bào nội mạc tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi” có biểu hiện lâm sàng. Các loại này có tính phụ thuộc lẫn nhau, vì vậy nếu cơ một số dấu hiện hiện diện, xếp loại chung nên dựa trên kết quả có ý nghĩa về mặt lâm sàng nhất, như bất thường tế bào biểu mô. 3. Diễn giải/ kết quả Âm tính cho tổn thương trong biểu mô hay ác tính Vi sinh vật Trichomonas vaginalis Nấm có hình thái học giống chủng Candida Sự thay đổi về khuẩn chỉ nghĩ là viêm âm đạo do vi khuẩn Vi khuẩn có hình dạng giống chủng Actinomyces Thay đổi tế bào như do virus Herpes simplex Những thay đổi tế bào do phản ứng: viêm nhiễm, tia xạ, dụng cụ tử cung 14 Tình trạng tế bào tyến sau khi cắt tử cung Teo Bất thường tế bào biểu mô Tế bào gai không điển hình (ASC) Có ý nghĩa không quyết định (ASC - US) Không thể loại trừ tổn thương trong biểu mô tế bào gai grade cao (ASC – H) Tổn thương trong biểu mô tế bào gai grade thấp (lSIL) bao gồm: HPV/dị sản nhẹ/CIN1 Tổn thương trong biểu mô tế bào gai grade thấp (LSIL) bao gồm: CIN2, 3, ung thư tại chỗ (CIS) Ung thư tế bào gai Tế bào tuyến Tế bào tuyến không điển hình (AGC): tế bào kênh cổ tử cung, nội mạc tử cung hoặc không có dấu hiệu đặc hiệu nào khác (NOS). Tế bào tuyến không điển hình khả năng là u hoặc có xu hướng tân sinh (đặc hiệu kênh cổ tử cung hoặc NOS) Ung thư tuyến kênh cổ tử cung tại chỗ (AIS) Ung thư tuyến (đặc hiệu hoặc NOS) Khác: Tế bào nội mạc tử cung ở phủ nữ trên 40 tuổi Tế bào học cổ tử cung chủ yếu là test tầm soát mà trong đó một số trường hợp có thể có tác dụng như tham vấn y khoa do đưa ra diễn giả góp phần vào chẩn đoán. Tuy nhiên, chẩn đoán và xử trí cuối cùng cho bệnh nhân phải dựa vào kết quả lâm sàng và cận lâm sàng. Vì vậy, trong hệ thống Bethesda 2001, từ “chẩn đoán” được thay tế bằng “sự diễn giải” hay “kết quả” để cho thấy rằng tế bào học cổ tử cung cung cấp sự diễn giải các dấu hiệu hình thái và phải áp dụng cho từng trường hợp cụ thể. Hệ thống Bethesda 2001 ghi nhận tế bào nội mạc tử 15 cung nếu phụ nữ trên 40 tuổi mà không quan tâm đến ngày kinh chót bởi vì tình trạng kinh nguyệt, sử dụng nội tiết ngoại sinh và những yếu tố nguy cơ lâm sàng khác ở phụ nữ mãn kinh thường không được biết hoặc không rõ ràng. Mặc dù tự nhiên thường lành tính, việc xác xác định tế bào mạc tử cùng đặc biệt nếu không phù hợp với kinh nguyệt hoặc sau mãn kinh có thể cho thấy nguy cơ bất thương nội mạc tử cung. Điều quan trọng để nhấn mạnh rằng, tế bào học cổ tử cung chủ yếu là một test tầm soát cho tổn thương biểu mô gai và ung thư tế bao gai, không chính xác cho việc phát hiện tổn thương nội mạc tử cung, nên không dùng để đánh giá bất thường nội mạc tử cung nghi ngờ. 4. Xem xét tự động và xét nghiệm phụ thuộc Là những thành phần của báo cáo thích hợp. Đối với những tế bào được quét bởi máy tính tự động, dụng cụ nào được dùng và kết quả xem lại tự động nên được bao gồm trong báo cáo tế bào học cổ tử cung. Nếu thực hiện test phân tử phụ thuộc, loại xét nghiệm nên ghi thêm ngoài kết quả. Lý tưởng nhất, tế bào và kết quả test phụ thuộc nên được báo cáo đồng thời. Tuy nhiên điều này không luôn thực hiện được. 5. Lưu ý đào tạo và đề nghị: Những bình luận được viết liên quan đến giá trị và ý nghĩa của kết quả tế bào học là sự đáp ứng của các nhà bệnh học và thông thường trực tiếp đến nhà lâm sàng – người quan tâm đến xét nghiệm. Phòng xét nghiệm tránh đưa kết quả trực tiếp cho bệnh nhân, bởi vì điều này có thể gây cản trở mối quan hệ bệnh nhân – nhà lâm sàng. Bất kỳ bình luận nào nên được xem xét cẩn thận, kỹ càng, súc tích phù hợp với các hướng dẫn theo dõi lâm sàng. 16 XÁC ĐỊNH ADN CỦA HPV NGUY CƠ CAO Ngày càng có nhiều bằng chứng xác lập mối quan hệ giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung. Theo các nghiên cứu về ADN của HDN, ghi nhận có 89% 93% bệnh nhân ung thư cổ tử cung kết hợp với nhiễm HPV Các type củ HPV được phân nhóm theo nguy cơ sinh ung thư từ thấp đến cao như: Nguy cơ sinh ung thư thấp: 6,12,42,43,44,53 Nguy cơ sinh ung thư cao: 16,18,45,56,58 Type nguy cơ cao khác: 31,33,35,39,51,52,59,68 Điểm đặc trưng tiêu biểu của LSIL và HSIL Điểm đặc trưng LSIL HSIL HPV tyes Bất kỳ type HPV hậu môn – sinh dục Type HPV nguy cơ cao Koilocytosis (Tế Thường hiện diện bào rỗng) Mức bội thể Thỉnh thoảng hiện diện Chủ yếu là lưỡng bội hay đa bội Thường có số bội không chỉnh Bất thường số gián Không có Thường có Vị trí của tế bào < 1/3 > 2/3 phân không biệt hóa và số gián phân 17 NHỮNG THAY ĐỔI TẾ BÀO LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM Việc xác định, phân loại trên tiêu bản tế bào học là không chính xác như việc nuôi cấy vi sinh vật nhưng nó vẫn có thể cho lâm sàng những thông tin có thể có giá trị. Chỉ những phiến đồ âm đạo được lấy từ dịch tiết cảu vòm âm đạo hoặc tự thành bên hay thành sau âm đạo mới có thể thích hợp cho việc phân loại vi sinh vật. Điều quan trọng là ta chỉ cần sử dụng vật kính khô và độ phóng đại X. 40 cũng đủ để phân biệt được các loại vi sinh vật. Trong âm đạo luôn có số lượng lớn vi sinh vật sự phát triển của chúng được điều chỉnh bằng một loạt cơ chế tác động lẫn nhau, độ pH âm đạo, thay đổi nồng độ nội tiết tố và sự hiện diện các vi sinh vật khác. Số lượng vi sinh vật ký sinh này thay đổi tùy theo lứa tuổi, tình trạng nội tiết, sự hoạt động tình dục của phụ nữ. Các vi sinh vật sau đây được ghi nhận có mặt thường quy trong âm đạo mà không có khả năng gây bệnh. Lactobacilus acidophilus E. Coli Gardnerella acidophilus Eubacterium SPP Diphtheo Proprionibacterium SPP Striptococcus faecalis Veillonella SPP Group B Streptococci Mycoplasma hominis Staphylococcus epidermidis Ureaplasma urealyticum Micrcoccus SPP Thậm chí trong môi trường bình thường sự phát triển vi sinh gây bệnh cũng bị ức chế và không gây ra triệu chứng lâm sàng nào cả: 6,9% phụ nữ bị nhiễm Trichomonas Vaginalis, 1,5% nhiễm HSV, 22,3% nhiễm nấm, 58,5% nhiễm các vi sinh vật khác không có triệu chứng. 18 Dưới ảnh hưởng của tình trạng đối nghịch mất cân bằng, các vi sinh vật sống ở âm đạo thay đổi, các vi sinh bệnh phát triển nổi trội khi đó mới có thể đưa đến viêm nhiễm. Sự lan rộng của vi sinh vật thường bị ngăn chặn dưới tác động của hệ miễn dịch cơ thể và các cơ chế kèm theo như dịch nhầy cổ tử cung, sự thực bào, sự bong ra đều đặn của nội mạc tử cung. Các vi sinh vật có thể xâm nhập vào cơ quan sinh dục theo các đường khác nhau hoặc do suy yếu cơ chế bảo vệ: + Xuyên qua hàng rào bảo vệ cổ trong cổ tử cung do vi sinh vật có độc tính, độc lực cao. + Do sự hủy hoại hàng rào bảo vệ cổ trong cổ tử cung vì chấn thương hoặc sau khi khoét chóp. + Do kết dính vào các yếu tố lây nhiễm như Trichomonads và tinh trùng, tinh dịch hoặc các thành phần khác + Khởi đầu từ sự ô nhiễm dịch nhầy cổ tử cung do dụng cụ thăm khám + Sự biến đổi nội mạc tử cung do máu, dụng cụ tránh thai, tình trạng nội tiết, sau sinh. + Tác nhân gây bệnh từ vòi trứng lan xuống, chẳng hạn như trong lao. + Lan tỏa theo đường máu, thông qua bạch mạch hay mạch máu nuôi dưỡng. + Thâm nhiễm trực tiếp từ mô lân cận Nhiều khi hình ảnh các loại tế bào viêm vẫn có thể thấy trên tiêu bản của người bình thường hoặc không có triệu chứng và nó không có ý nghĩa thực sự về mặt lâm sàng, khi nào trên phiến đồ có mặt một số lượng lớn tế bào viên đa nhân trung tính, mô bào, tương bào, lympho bào (tỷ lệ ≠ 1 tế bào biểu mô/4-5 tế bào viêm) mới có thể cho đó là một trường hợp viêm nhiễm và triệu chứng lâm sàng phải có là ra khí hư âm đạo. 19 Phản ứng viêm cấp tính thể hiện sự phong phú các tế bào viêm loại bạch cầu đa nhân và luôn có một sự biến đổi tế bào do viêm được thể hiện đúng theo mức độ. Phản ứng viêm mãn tính thường gặp hơn. Phiến đồ sẽ có nhiều lympho bào và tương bào, đại thực bào đều có thể có mặt, ít bạch cầu đa nhân hơn. Trong trường hợp viêm cổ tử cung nang sẽ xuất hiện loại tế bào lympho bào và tương bào, đại thực bào đều có thể có mặt, ít bạch cầu đa nhân hơn. Trong trường hợp viêm cổ tử cung nang sẽ xuất hiện loại tế bào lympho trưởng thành và non xen lẫn và nó thường liên quan đến nhiễm chlamidil. Các mô bào cũng thường thấy trong các trường hợp viêm nhiễm phụ khoa, một só tế bào khổng lồ cũng thường được ghi nhận trên các tiêu bản phụ nữ mãn kinh và sau mãn kinh, sau điều trị phóng xạ, bệnh nhân có phản ứng dị vật. Tuy nhiên các loại mô bào nhỏ hoặc tế bào có dạng mô bào có thể có nguồn gốc từ mô đệm nội mạc do vậy sự có mặt chúng ở phiến đồ của bệnh nhân sau mãn kinh mà không có hình ảnh viêm nhiễm được coi như là mọt chỉ điểm cho một khả năng quá sản nội mạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung. Các tế bào lympho lớn xuất phát từ sự hoạt động của trung tâm tầm mầm trong các nang lympho của viêm cổ tử cung nang đôi khi cũng làm cho chúng ta nhầm lẫn sang tế bào ung thư: sự có mặt thể tinyble, hoạt động phân bào và nhiều lympho bào trung gian sẽ giúp ta loại trừ được sai lầm này. A NHỮNG BIẾN ĐỔI (THAY ĐỔI) TẾ BÀO DO VIÊM: Dưới tác đọng của các độc tố và men tiết ra từ các vi sinh vật sẽ làm cho tế bào biểu mô biến đổi mà ta có thể quan sát được. Mức độ biến đổi còn tùy thuộc vào đặc tính, số lượng vi khuẩn, thời gian ảnh hưởng và đáp ứng đề kháng của tế bào. Các tế bào trưởng thành đề kháng tốt hơn các tế bào non, tế bào trụ (tuyến) đề kháng kém hơn cả. Quá trình viêm nhiễm làm cho tế bào biểu mô thay đổi rất nhiều đôi khi làm cho ta dễ nhầm với tế bào ung thư hay các tổn thương nội biểu mô (tế nào nghịch sản). Bởi vậy, chúng ta cần phải nắm rõ và tốt hơn cả là phải điều trị viêm nhiễm với phương châm “chính xác hơn là nhanh vội”. Việc chẩn đoán tế 20