Đ T VẤN Đ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh th
gặp nhất trong các bệnh tim mạch
ng gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay
hầu hết các n ớc trên thế giới, tần suất mắc
bệnh THA trên thế giới từ 5 đến 30% dân số. Trên toàn thế giới năm 2000 có
khoảng 972 triệu ng
i bị THA (khoảng 20%
2025 sẽ có trên 1,5 tỷ ng
ng
i bị THA (khoảng 29%
i lớn) và ớc tính đến năm
ng
i lớn) [3].
Việt Nam, tỉ
lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2]. Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THA
gặp rất nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì sự tuân thủ điều trị và mức
huyết áp kiểm soát th
ng không đạt yêu cầu. Hàng năm trên thế giới có tới 75% số
bệnh nhân THA không đ ợc điều trị một cách có hiệu quả [4]. Khi đ ợc điều trị
tích cực và hiệu quả bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg
huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng.
Đo huyết áp bằng ph ơng pháp thông th
ng không phát hiện đ ợc những
bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu. THA ẩn giấu đ ợc định nghĩa khi không có THA
bằng ph ơng pháp thông th
ng nh ng có THA trên ph ơng pháp theo dõi huyết
áp 24 gi [4]. Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số và chiếm 40% bệnh nhân
đang điều trị bằng thuốc hạ áp [5]. Nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng tim
mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 gi hơn so với giá trị huyết áp đo
bằng ph ơng pháp thông th
ng [11]. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp
khi ngủ sẽ có tỉ lệ cao về tổn th ơng cơ quan đích nh : Phì đại thất trái, tai biến
mạch máu não, bệnh võng mạc và tổn th ơng thận [6]. Còn nếu huyết áp tăng
nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy sẽ tăng tỉ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh tim vành
hơn so với ng
i bình th
ng [8]. Việc kiểm soát huyết áp theo ph ơng pháp theo
dõi huyết áp 24 gi giúp làm giảm các biến cố tim mạch độc lập với các nguy cơ
tim mạch kinh điển. Căn cứ vào giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp
trong 24 gi sẽ giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp và th i điểm dùng thuốc [5].
Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp
buổi sáng mà không căn cứ vào giá trị huyết áp theo dõi trong 24 gi , điều này sẽ
khiến việc kiểm soát huyết áp không đ ợc đầy đủ và làm gia tăng các biến cố tim
mạch. Trong khi đó, ng
i điều d ỡng chỉ có vai trò thực hiện theo h ớng dẫn của
bác sỹ, ch a có tính chủ động trong việc theo dõi, xác định sự thay đổi huyết áp 24
1
gi để giúp các bác sỹ ra y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo th i điểm thích hợp,
nhằm đạt hiệu quả cao nhất.
. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau
khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp.
2. Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và
sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp.
2
Thang Long University Library
CH
NG 1
T NG QUAN TÀI LI U
1.1. Một s khái ni m v b nh tăng huy t áp
Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và Hội THA
quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], đối với ng
i
trên 18 tuổi THA đ ợc xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm tr ơng (HATTr) 90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh
hoặc 130 - 135/85 mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà, hoặc HA trung bình 24
gi 125 - 130/80 mmHg hoặc HA trung bình ban ngày 130 - 135/85 mmHg,
hoặc HA trung bình ban đêm 120/80 mmHg.
THA đ ợc chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát. THA thứ
phát là THA có nguyên nhân, chiếm từ 5 - 10% tổng số THA, do các bệnh thận mạn
tính, hẹp động mạch thận, c
ng aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ
th ợng thận... THA nguyên phát là THA ch a rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh
THA, chiếm khoảng 90 - 95% các tr
ng hợp THA.
1.2. Phân lo i tăng huy t áp
1.2.1. Phân lo i theo m c độ THA
Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9]
HA tâm thu
HA tâm trương
(mmHg)
(mmHg)
< 120
< 80
< 130
< 85
130 - 139
85 - 89
THA độ 1
140 - 159
90 - 99
THA độ 2
160 - 179
100 - 109
THA độ 3
180
110
Phân loại
HA tối u
HA bình th
ng
HA bình th
ng cao
Khi HA tâm thu và tâm tr ơng không
đ ợc lựa chọn
phân độ cao nhất.
1.2.2. Phân lo i theo giai đo n tăng huy t áp
Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993:
3
cùng một phân loại thì mức độ THA
- THA giai đoạn 1: ch a có dấu hiệu khách quan về tổn th ơng thực thể.
- THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn th ơng cơ quan đích nh dày thất trái,
hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ
động mạch
cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng.
- THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn th ơng thực thể cơ quan đích.
+ Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.
+ Tai biến mạch máu não.
+ Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
+ Thận: creatinin máu >130 mol/lít.
+ Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch.
1.3. Bi n ch ng c a tăng huy t áp
THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa
đến tính mạng của bệnh nhân và ảnh h
ng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình
cũng nh toàn xã hội. Mức độ HA càng cao thì tỉ lệ các biến chứng càng lớn. Nếu
không đ ợc điều trị thì 50% bệnh nhân THA bị chết do bệnh động mạch vành và
suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2] .
1.4. Các thu c đi u tr tăng huy t áp
Hiện nay có rất nhiều loại thuốc điều trị THA nh ng chủ yếu là các thuốc
sau [2]:
- Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động
thận làm tăng đào thải n ớc tiểu và Natri,
qua đó làm giảm thể tích dịch l u hành, giảm đ ợc áp lực trong lòng mạch nên làm
hạ huyết áp. Có hai nhóm thuốc lợi tiểu:
+ Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid.
+ Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton
- Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết ra Adrenalin,
Noradrenalin, là những chất có tác dụng làm THA. Nhóm thuốc này ức chế hoạt
động của hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp. Có các nhóm sau:
+ Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm
hành não nh : Methyldopa,
Clonidin...
4
Thang Long University Library
+ Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch:
Reserpin..
- Nhóm thuốc ức chế các thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol…
- Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch
bằng cách ngăn cản hoạt động của các ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch,
ion calci rất cần trong quá trình co mạch. Có các thuốc nh : Nifedipin, Diltiazem,
Amlodipin.
- Thuốc ức chế men chuyển nh : Captopril, Coversyl... Thuốc chẹn thụ cảm
thể Angiotensin 2 ( đối kháng cảm thụ AT1) nh : Cozaar, Micardis... Nhóm thuốc
này can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin
trong cả huyết t ơng và trong cả tổ
chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- là một chất làm cho thận tái hấp thu n ớc
và Natri, đồng th i còn có tác dụng ngăn quá trình thoái giáng Bradykinin là một
chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - cũng là một chất giãn mạch, nh vậy là có
tác dụng giảm huyết áp.
Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, và khả nặng tài
chính của bệnh nhân .
1.5. Sự bi n đ i huy t áp trong 24 giờ
Huyết áp của một ng
i không hằng định trong cả ngày mà có sự thay đổi
trong suốt 24 gi , có nhiều yếu tố ảnh h
ng đến sự biến thiên huyết áp 24 gi nh
tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đ
ng..), hoạt động thể lực [1]. Đối
với bệnh nhân THA đang điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân có thể huyết
áp tr về bình th
ng khi đo bằng ph ơng pháp thông th
ng nh ng lại không
đ ợc kiểm soát huyết áp trong suốt 24 gi [5]. Điều này làm gia tăng các biến cố về
tim mạch. Vì vậy đo huyết áp 24 gi sẽ đánh giá đ ợc sự biến thiên huyết áp trong
24 gi và giúp phát hiện các bệnh nhân này.
1.5.1. Ph
ng pháp đo huy t áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure
Monitoring: ABPM)
Là ph ơng pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp tại các th i điểm khác nhau
trong 24 gi nh máy ABPM. Đo huyết áp 24 gi có những giá trị chủ yếu [4]:
- Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertensive
syndrome).
5
- Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát.
- Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh h
ng huyết áp.
- Theo dõi biến đổi huyết áp 24 gi trong điều kiện bình th
ng và bệnh lý.
1.5.2. Máy SCOTT CARE đo huy t áp 24 giờ
- Nguyên tắc hoạt động của máy SCOTT CARE
Bao hơi đ ợc tự động bơm và xả hơi theo một ch ơng trình đã đ ợc nạp sẵn
vào máy.
- Việc xả hơi khỏi băng cuốn đ ợc thực hiện nh van xả từng nấc, đảm bảo
sự tiện lợi cho bệnh nhân và sự chính xác trong các lần đo.
- Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch đ ợc khuyếch đại nh một
microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp
các lần đo đ ợc nạp trên băng
từ. Sau đó truyền số liệu này vào máy vi tính để phân tích.
- Các giá tr tính toán đ
c c a máy SCOTT CARE
Giá trị huyết áp đo đ ợc trong 24 gi sẽ đ ợc phần mềm ABPM-Base xử lý
và tính ra các thông số sau:
+ Huyết áp tâm tr ơng trung bình 24 gi (HATTr 24 gi ).
+ Huyết áp tâm thu trung bình 24 gi (HATT 24 gi ).
+ Huyết áp trung bình 24 gi (HATB 24 gi ).
+ Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày).
+ Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban ngày (HATTr ngày).
+ Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày).
+ Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban đêm (HATTr đêm).
+ Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm).
+ Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm).
+ Những đỉnh cao huyết áp trong 24 gi .
Huyết áp trung bình (HATB) đ ợc tính theo công thức:
HATB = (HATT + 2HATTr)/3.
1.5.3. Sự bi n đ i huy t áp 24 giờ và t n th
ng c quan đích
- Nhịp ngày-đêm của biến thiên huyết áp 24 giờ
Đặc tr ng của sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm là huyết áp giảm đi
khi ngủ và tăng lên khi thức. Do đó, việc xác định th i gian ngủ và thức rất cần thiết
6
Thang Long University Library
để phân tích giá trị huyết áp. Mặc dù th i điểm ngủ và thức dậy
nhau, nh ng d
mỗi ng
i khác
ng nh sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ
yếu vào quãng th i gian nằm trên gi
ng (th i gian không có hoạt động thể lực). Vì
vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế về ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định
th i gian thức (waking-time) là th i gian ban ngày (day-time) đ ợc tính từ khi đối
t ợng nghiên cứu thức dậy đến khi đi ngủ, th i gian ngủ (sleeping-time) là th i gian
ban đêm (night-time) đ ợc tính từ khi bệnh nhân đi ngủ đến khi thức dậy.
Nói chung, giá trị huyết áp khi đo bằng ABPM thấp hơn giá trị huyết áp khi
đo bằng ph ơng pháp thông th
thuộc không bị ảnh h
ng b i lẽ bệnh nhân đ ợc đo
điều kiện quen
ng tâm lí do tiếp xúc nhân viên y tế, hoặc do môi tr
ng
bệnh viện. Theo một số nghiên cứu, có sự chênh lệch giữa huyết áp 24 gi và huyết
áp đo theo ph ơng pháp thông th
ng với HATT là 12-16 mmHg, HATTr là 6-10
mmHg [1].
Vì vậy, huyết áp khi đo bằng ABPM đ ợc coi là trong giới hạn bình th ng khi [4]:
HATB ngày < 135/85 mmHg.
HATB đêm < 120/70 mmHg.
HATB 24 gi
< 130/80
Nếu v ợt quá giá trị trên thì coi là THA khi đo bằng ABPM. S dĩ đ a ra chỉ
tiêu trên là căn cứ vào kết quả của những nghiên cứu lớn , các tác giả quan sát thấy
khi huyết áp v ợt qua giá trị trên thì nguy cơ tim mạch bắt đầu tăng đáng kể.
- Một số đặc điểm của sự biến thiên huyết áp trong ngày
Đỉnh cao huyết áp th
hoặc HATTr ban ngày th
ng xuất hiện vào lúc 8 gi và 11 gi . Đỉnh HATT
ng cao hơn đỉnh khi ngủ là 20 mmHg, cao hơn đỉnh
buổi chiều là 10 mmHg .
Huyết áp thấp về ban đêm: Th
với ban ngày. Những ng
ng giá trị huyết áp về ban đêm giảm hơn so
i khi đ ợc làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 10-
20% HATB ngày thì đ ợc gọi là ng
i có trũng giảm huyết áp về đêm (dipper).
Ng ợc lại, khi HATB đêm chỉ giảm < 10% so với HATB ngày thì gọi là ng
không có trũng hạ huyết áp về đêm (non-dipper). Ng
i bình th
i
ng có khoảng từ
30-60% thuộc nhóm không trũng huyết áp về đêm, trong một số bệnh lí nh : THA
,TBMMN, béo phì…. thì tỉ lệ nhóm không có trũng huyết áp về đêm tăng lên rõ rệt.
7
- Sự bi n thiên huy t áp 24 giờ và t n th
ng c quan đích
Có nhiều bằng chứng cho thấy tổn th ơng cơ quan đích liên quan chặt chẽ
với giá trị huyết áp 24 gi hơn so với giá trị huyết áp đo bằng ph ơng pháp thông
th
ng, đặc biệt là khối l ợng cơ thất trái. Mức huyết áp 24 gi là chỉ điểm quan
trọng dự báo tổn th ơng cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Thiếu máu cơ
tim, phì đại thất trái, suy chức năng thất trái, albumin niệu, tổn th ơng não, bệnh
võng mạc [12].
- Các thời điểm huyết áp trong ngày và tổn thương cơ quan đích
Thông th
ng vào th i điểm thức dậy trong ngày sẽ có sự tăng huyết áp
nhanh và đột ngột, nhất là khi có những hoạt động thể lực kèm theo [11]. Điều này
dẫn đến tăng tải trên thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy và chất dinh d ỡng.
Với ng
i bình th
đòi hỏi này.
ng, mạch vành giãn n nhanh để tăng l u l ợng cung ứng cho
một số bệnh nh : THA, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ
động mạch... do sự giảm dự trữ l u l ợng động mạch vành nên không cung cấp đủ
ôxy theo nhu cầu từ đó gây ra các rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim,
thậm chí tử vong. Hơn nữa, chính sự tăng huyết áp này sẽ tạo lực tác động lên thành
động mạch và có thể làm vỡ mảng vữa xơ
động mạch vành hoặc động mạch não
gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ não [17].
Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội về biến chứng và tử vong ở những giờ đầu
buổi sáng (6-10 giờ sáng) so với những thời điểm khác trong ngày [9]
Tai bi n
T l t vong và bi n ch ng v
Thời gian sáng sớm:Thời gian khác trong ngày
Đột tử
2:1
Nhồi máu cơ tim
1,7 : 1
TBMMN
1,5 : 1
Thiếu máu cục bộ âm thầm
Ng
t trội
i già vào buổi sáng th
3:1
ng có huyết áp cao hơn ng
i trẻ do đó sẽ tăng
tỷ lệ thiếu máu cục bộ tại: Tim, não, thận, mạch máu.
+ Giá trị huyết áp trung bình và tổn thương cơ quan đích
Rizzoni D và CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị
HATB 24 gi , hoặc giá trị HATB ngày và HATB đêm.
8
Thang Long University Library
Nghiên cứu trên bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, các tác giả thấy sự tăng
giá trị HATB 24 gi , đặc biệt sự tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự
giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn th ơng não
xung quanh vùng thiếu
máu cũ. Phân tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn th ơng cơ quan
đích, các nghiên cứu thấy
bệnh nhân THA
mức độ nhẹ và trung bình thì gánh
nặng HATT 24 gi có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch.
+ Sự dao động huyết áp và tổn thương cơ quan đích
Sự dao động huyết áp quá mức trong 24 gi là yếu tố độc lập dự báo tổn
th ơng cơ quan đích. Nói chung, sự biến thiên huyết áp càng nhiều khi mức huyết
áp càng cao.
những bệnh nhân có sự dao động huyết áp lớn thì tỷ lệ tổn th ơng
cơ quan đích cao và nghiêm trọng [14]. Thông qua đánh giá sức kháng của mạch
máu nhỏ ng
i ta thấy sự tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với sự thay đổi
cấu trúc của mạch máu, từ đó dẫn đến các biến chứng này.
+ Mối liên quan giữa nhóm không có trũng huyết áp về đêm và tổn thương cơ
quan đích
Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân thuộc nhóm không có trũng huyết
áp về đêm có tỷ lệ cao về tổn th ơng cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Phì
đại thất trái, albumin niệu vi thể và bệnh mạch máu não [13] .
1.6. Đánh giá tác dụng thu c h áp bằng theo dõi huy t áp 24 giờ
Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc hạ áp căn cứ chỉ vào việc đo huyết
áp buổi sáng sẽ không kiểm soát đ ợc huyết áp trong suốt 24 gi . Nhất là những
bệnh nhân có THA về đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm và bệnh nhân
có những đỉnh cao huyết áp trong ngày. Các nghiên cứu thấy rằng việc không kiểm
soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm tăng các biến chứng của THA một cách đáng kể [12].
Dựa vào giá trị huyết áp 24 gi ta có thể lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn
loại có tác dụng kéo dài hoặc dùng thuốc nhiều lần trong ngày để hiệu quả của
thuốc duy trì ổn định trong 24 gi [5]. Trong đó việc lựa chọn th i điểm dùng thuốc
là ph ơng pháp, đơn giản, không mất chi phí đã đ ợc chứng minh có hiệu quả cao
trong việc kiểm soát huyết áp.
9
CH
Đ IT
2.1. Đ I T
NG VÀ PH
NG 2
NG PHÁP NGHIÊN C U
NG NGHIÊN C U
Đối t ợng nghiên cứu gồm 30 ng
i đ ợc chẩn đoán xác định tăng
huyết áp, tuổi trung bình: 59,4 10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) đ ợc
điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung
ơng Quân đội 108, từ tháng
04/2012 đến 08/2012.
- Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đã đ ợc chẩn đoán xác định THA nguyên phát và đang điều trị
bằng thuốc hạ áp.
- Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp
+ THA thứ phát.
+ Bệnh THA có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo
+ Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác nh hẹp, h van tim, bệnh
cơ tim nguyên phát…
+ Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ảnh h
ng tới nhịp tim nh thuốc chẹn
bê ta, digitalis, cordaron... mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị.
+ Kết quả huyết áp 24 gi của bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, th i
gian theo dõi d ới 20 gi .
2.2. PH
NG PHÁP NGHIÊN C U
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Dùng ph ơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Áp dụng quy trình chăm sóc điều d ỡng 5 b ớc
- Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân
+ Đo huyết áp động m ch cánh tay: Đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ
thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút và kết qủa tính bằng số đo trung
bình giữa hai lần đo.
+ Khai thác bệnh sử:
. Tuổi, giới.
. Th i gian THA: Tính từ khi đ ợc chẩn đoán xác định bệnh lần đầu cho
đến khi đ ợc chọn làm đối t ợng nghiên cứu.
10
Thang Long University Library
+ Khai thác các bệnh kèm theo: Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,
bệnh thận.
+ Xét nghiệm sinh hoá máu: Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn phần,
triglycerid, a.uric, HDL,LDL.
- Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn các bệnh nhân THA đang đ ợc điều trị bằng thuốc hạ áp.
- Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đo huyết áp 24 giờ
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đ ợc tiền hành đo huyết áp 24 gi theo qui
trình
mục 2.3. Sau đó sẽ tiến hành phân tích các giá trị huyết áp thu đ ợc.
- Bước 4: Thực hiện kế hoạch, thay đổi thời điểm dùng thuốc
Dựa vào giá trị huyết áp 24 gi , vẫn giữ nguyên thuốc hạ áp mà bệnh nhân
đang dùng, chỉ điều chỉnh th i điểm uống thuốc. Căn cứ vào th i gian bán thải của
thuốc, lựa chọn th i điểm uống thuốc để thuốc đạt tác dụng cao nhất vào th i điểm
bệnh nhân có đỉnh huyết áp cao nhất.
- Bước 5: Lượng giá kết quả
Sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc, tất cả BN đ ợc đo lại huyết áp 24
gi lần hai sau 3 ngày. So sánh, đánh giá kết quả đo huyết áp trong 24 gi tr ớc và
sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc
2.2.3. Đo huy t áp 24 giờ bằng máy SCOTT CARE
- Phương tiện đo huyết áp 24 giờ
Ph ơng tiện nghiên cứu là máy SCOTTCARE, một phần mềm ABPM-Base
đ ợc cài đặt trên máy vi tính giúp xác lập ch ơng trình đo và xử lý kết quả cho máy
ABPM. Máy ABMP-SCOTTCARE có 3 bộ phận: Máy, Bao hơi, dây dẫn.
nh 2.1: Bao hơi và dây dẫn
11
.
nh 2.2. Máy ABPM-SCOTT CARE được nối với dây dẫn và bao hơi
- Cách tiến hành đo ABPM
Sau khi nhập viện một ngày, tất cả bệnh nhân đ ợc giải thích để hợp tác đo
ABPM. Dựa vào giá trị huyết áp 24 gi , điều chỉnh th i gian uống thuốc và đo
huyết áp 24 gi lần hai sau 3 ngày.
+ Điều kiện đo: Bệnh nhân đi lại sinh hoạt bình th
ng trong bệnh viện.
Phòng yên tĩnh, không ồn ào. Gi dậy buổi sáng: 6 gi , Gi ngủ buổi tối: 22 gi .
+ Đặt ch ơng trình đo cho máy: Bằng phần mềm ABPM-Base trên máy vi
tính ch ơng trình đ ợc cài đặt nh sau:
. Th i gian ban ngày: Từ 6 gi sáng đến 21 gi 59 phút. Trong th i gian
này, cứ 30 phút máy tự động đo huyết áp một lần.
. Th i gian ban đêm: Từ 22 gi đến 5 gi 59 phút. Trong th i gian này,
cứ 60 phút máy tự động đo huyết áp một lần.
+ Đặt máy ABPM cho đối t ợng nghiên cứu:
. Đặt bao hơi
cánh tay trái trên nếp gấp khuỷu 2 cm.
. Một dây dẫn cao su đ ợc nối từ bao hơi tới máy ABPM.
. Máy ABPM đ ợc đeo vào thắt l ng (hoặc túi áo) của bệnh nhân.
+ Đo huyết áp bắt đầu từ 9 gi ngày hôm nay đến 9 gi ngày hôm sau, kết
quả đo huyết áp lần đầu tiên đ ợc loại khỏi nghiên cứu để tránh sai số do tác động
của máy và ảnh h
ng tâm lý khi tiếp xúc với nhân viên y tế.
12
Thang Long University Library
+ Khi máy bơm xả hơi để đo huyết áp, bệnh nhân phải th giãn toàn thân,
cánh và cẳng tay để thẳng. Trong ngày, nếu có hoạt động mạnh, cảm giác bất
th
ng (đau ngực, hoa mắt, chóng mặt), thì bệnh nhân tự bấm nút trên máy để máy
tự động ghi lại huyết áp tại th i điểm đó.
+ Trong ngày đo huyết áp, bệnh nhân ghi chép các hoạt động bất th
ng và
gi thức, gi ngủ theo một mẫu quy định sẵn. Căn cứ hoạt động trong ngày của
bệnh nhân để loại bỏ kết quả của các bệnh nhân không tuân thủ quy định trong lúc
mang máy ABPM. Các giá trị huyết áp đ ợc máy l u lại, sau đó chuyển tr lại máy
tính, rồi xử lí số liệu.
- Các giá trị tính toán được của máy ABPM
Các thông số thu được từ máy ABPM bao gồm
+ Các giá trị huyết áp:
Huyết áp tâm tr ơng trung bình 24 gi (HATTr 24 gi ).
Huyết áp tâm thu trung bình 24 gi (HATT 24 gi ).
Huyết áp trung bình 24 gi (HATB 24 gi ).
Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày).
Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban ngày (HATTr ngày).
Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày).
Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban đêm (HATTr đêm).
Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm).
Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm).
Huyết áp trung bình (HATB) đ ợc tính theo công thức:
HATB = (HATT + 2HATTr)/3.
+ Biến thiên huyết áp trong 24 giờ
. Những đỉnh cao huyết áp trong 24 gi : Là những th i điểm có HATB >
10% so với HATB 24 gi (dựa vào biểu đồ vẽ trên máy).
. Phân nhóm BN có trũng giảm huyết áp về đêm
Ng
i thuộc nhóm có trũng giảm huyết áp về đêm : Ng
i có HATB đêm
giảm 10% so với HATB ngày.
Ng
i thuộc nhóm không có trũng giảm huyết áp về đêm: Ng
đêm giảm < 10% so với HATB ngày.
13
i có HATB
2.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 2003 khi
bệnh nhân có trị số HATT ≥140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [9].
- Chẩn đoán THA trên ABPM khi [4]:
+ HATB khi thức > 135/85 mmHg hoặc
+ HATB khi ngủ > 120/70 mmHg
2.3. X
LÝ S
LI U
- Các chỉ số huyết áp, xét nghiệm và giá trị huyết áp trong 24 gi tr ớc và
sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc đ ợc xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0.
- Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %, tính số
trung bình mẫu ( X ), tìm độ lệch chuẩn (SD).
- So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student.
14
Thang Long University Library
CH
NG 3
K T QU NGHIÊN C U
3.1. Đ c điểm chung c a đ i t
ng nghiên c u
Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Số BN (n=30)
Tỷ lệ (%)
Nam
20
67,6
Nữ
10
32,4
Tuổi trung bình
62,2 ± 9,9
<60 tuổi
10
33,3
60 – 70 tuổi
15
50
>70 tuổi
5
16,7
32,4%
67,6%
Nam
Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của đối t ợng nghiên cứu là 62,2 ± 9,9.
- Nam chiếm tỷ lệ (66,6 %) cao hơn nữ (32,4%).
- Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi (50%).
15
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu
Thời gian mắc
bệnh THA (năm)
Số BN
Giá trị
Theo số năm
Tỷ lệ (%)
(n=30)
< 5 năm
20
66,7
5-10 năm
7
23,3
> 10 năm
3
10
Trung bình
3,4 ± 3,0
Nhận xét:
- Th i gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%),
- Th i gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 23,3%,
- Th i gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ ít nhất (10%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý
Bệnh lý
Số BN
Tỷ lệ (%)
Béo phì
5
16,7
Rối loạn lipid máu
28
93,3
Đái tháo đ
8
26,7
Hút thuốc lá
11
36,7
TBMMN
1
3,3
Nhồi máu cơ tim
1
3,3
Tổn th ơng mắt
20
66,7
ng
Nhận xét:
- Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tới 93,3%,
- Đái tháo đ
ng chiếm tỷ lệ 26,7 %.
- Đối với các bệnh lý kèm theo và tổn th ơng cơ quan đích thì tổn th ơng
mắt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, TBMMN và nhồi máu cơ tim đều chiếm tỷ lệ 3,3%.
16
Thang Long University Library
3.2. Giá trị huyết áp 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Bảng 3.4. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM
Ph
ng pháp
Thông th
ng
ABPM
Tiêu chuẩn THA
S BN THA
Tỷ l
(mmHg)
(n = 30)
(%)
20
66,6
140/90
> 135/80 (ngày) hoặc
> 120/70 (đêm)
p
< 0,01
26
86,6
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM
Nhận xét:
- Tỷ lệ BN có THA bằng ph ơng pháp đo thông th
ng là 66,6 %, trong khi
đó với ph ơng pháp theo dõi huyết áp 24 gi thì tỷ lệ có THA tới 86,6%.
Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp trên ABPM
trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc
Thời điểm
S BN
Tỷ l (%)
Tr ớc thay đổi
26
86,6
Sau thay đổi
21
70
p
< 0,05
Nhận xét:
- Tr ớc khi thay đổi th i điểm uống thuốc, tỷ lệ THA bằng ph ơng pháp
ABPM (86,6%) cao hơn (P<0,05) so với sau khi thay đổi th i điểm uống thuốc (70%).
17
Bảng 3.6. Tỷ lệ tăng huyết áp ban ngày bằng ABPM
trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc
Thời điểm
S BN
Tỷ l (%)
Tr ớc thay đổi
25
83,3
Sau thay đổi
14
46,6
p
< 0,05
Nhận xét:
- Sau khi thay đổi th i điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban ngày bằng ph ơng
pháp ABPM (46,6 %) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với tr ớc khi thay đổi th i
điểm uống thuốc (83,3 %)
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng huyết áp đêm bằng ABPM
trước và sau thay đổi thơi điểm dùng thuốc
Thời điểm
S BN
Tỷ l (%)
Tr ớc thay đổi
27
90
Sau thay đổi
24
80
p
< 0,05
Nhận xét:
- Sau khi thay đổi th i điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban đêm bằng ph ơng
pháp ABPM (80%) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với tr ớc khi thay đổi th i
điểm uống thuốc (90 %)
Bảng 3.8. Giá trị HATT và HATTr trong 24 giờ
trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc
Giá tr huy t áp
Tr ớc đi u ch nh
Sau đi u ch nh
p
HATT 24 gi (mmHg)
132 ± 9,0
122,7 ± 12,6
< 0,001
HATTr 24 gi (mmHg)
85,8 ± 8,3
82,2 ± 8,7
< 0,001
Nhận xét:
- Giá trị HATT và HATTr trong 24 gi sau th i điểm dùng thuốc đều thấp
hơn so với th i điểm tr ớc khi dùng thuốc với giá trị lần l ợt là 122,7 ± 12,6 so với
132 ± 9,0 và 82,2 ± 8,7 so với 85,8 ± 8,3.
18
Thang Long University Library
Bảng 3.9. Giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương
ngày và đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc
Ch tiêu
Tr ớc đi u ch nh
Sau đi u ch nh
p
HATT ngày
135,1 ± 7,1
124,2 ± 10,6
< 0,05
HATTr ngày
88,2 ± 8,5
83,3 ±8,5
< 0,001
HATT đêm
128,9 ± 12,4
121,6 ± 15,6
< 0,001
HATTr đêm
83,5 ± 9,3
81,1 ± 9,7
>0,05
Giá tr (mmHg)
Nhận xét:
- Giá trị HATT và HATTr ngày và HATT đêm sau th i điểm dùng thuốc
đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với th i điểm tr ớc khi dùng thuốc.
- Giá trị HATTr đêm tuy có thấp hơn nh ng ch a có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.10. Giá trị HATB trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc
Giá tr huy t áp
Tr ớc đi u ch nh
Sau đi u ch nh
p
HATB 24 gi (mmHg)
101,2 ±7,4
96,9 ± 8,6
< 0,001
HATB ngày (mmHg)
103,8 ± 7,0
98,9 ± 7,4
<0,005
HATB đêm (mmHg)
98,6 ± 9,4
94,5 ± 10,9
< 0,001
Nhận xét:
- Giá trị HATB 24 gi , ngày và đêm sau khi điều chỉnh th i gian uống thuốc
đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với th i điểm tr ớc khi dùng thuốc
3.3. Sự biên thiên huyết áp trong 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống
Giá trị
Số BN (n=30)
Tỷ lệ (%)
P
Tr ớc khi điều chỉnh
8
26,6
< 0,001
Sau khi điều chỉnh
3
10
Thời điểm
19
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng sau khi điều chỉnh
th i điểm uống thuốc (10%) thấp hơn so với tr ớc khi điều chỉnh th i điểm uống
thuốc (26,6%).
Bảng 3.12. Các đỉnh tăng huyết áp trong ngày
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Giá trị
Thời điểm
Các đỉnh huyết áp trong ngày
Trước khi điều chỉnh
Sau khi điều chỉnh
Buổi sáng
3 ± 0,8
1 ± 0,6
Buổi chiều
2± 0,7
1± 0,5
Về đêm
2± 0,3
`1± 0,2
Tổng
7 ± 0,6
3 ± 0,4
Nhận xét:
- Số đỉnh THA về buổi sáng, buổi chiều và đêm sau khi điều chỉnh th i điểm
uống thuốc thấp hơn so với tr ớc khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc
20
Thang Long University Library
- Xem thêm -