Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Y dược Hiệu quả của việc uống thuốc hạ áp theo sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân ...

Tài liệu Hiệu quả của việc uống thuốc hạ áp theo sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi holter huyết áp 24 giờ

.PDF
30
204
110

Mô tả:

Đ T VẤN Đ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh th gặp nhất trong các bệnh tim mạch ng gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay hầu hết các n ớc trên thế giới, tần suất mắc bệnh THA trên thế giới từ 5 đến 30% dân số. Trên toàn thế giới năm 2000 có khoảng 972 triệu ng i bị THA (khoảng 20% 2025 sẽ có trên 1,5 tỷ ng ng i bị THA (khoảng 29% i lớn) và ớc tính đến năm ng i lớn) [3]. Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2]. Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THA gặp rất nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì sự tuân thủ điều trị và mức huyết áp kiểm soát th ng không đạt yêu cầu. Hàng năm trên thế giới có tới 75% số bệnh nhân THA không đ ợc điều trị một cách có hiệu quả [4]. Khi đ ợc điều trị tích cực và hiệu quả bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng. Đo huyết áp bằng ph ơng pháp thông th ng không phát hiện đ ợc những bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu. THA ẩn giấu đ ợc định nghĩa khi không có THA bằng ph ơng pháp thông th ng nh ng có THA trên ph ơng pháp theo dõi huyết áp 24 gi [4]. Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số và chiếm 40% bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc hạ áp [5]. Nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng tim mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 gi hơn so với giá trị huyết áp đo bằng ph ơng pháp thông th ng [11]. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp khi ngủ sẽ có tỉ lệ cao về tổn th ơng cơ quan đích nh : Phì đại thất trái, tai biến mạch máu não, bệnh võng mạc và tổn th ơng thận [6]. Còn nếu huyết áp tăng nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy sẽ tăng tỉ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh tim vành hơn so với ng i bình th ng [8]. Việc kiểm soát huyết áp theo ph ơng pháp theo dõi huyết áp 24 gi giúp làm giảm các biến cố tim mạch độc lập với các nguy cơ tim mạch kinh điển. Căn cứ vào giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp trong 24 gi sẽ giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp và th i điểm dùng thuốc [5]. Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp buổi sáng mà không căn cứ vào giá trị huyết áp theo dõi trong 24 gi , điều này sẽ khiến việc kiểm soát huyết áp không đ ợc đầy đủ và làm gia tăng các biến cố tim mạch. Trong khi đó, ng i điều d ỡng chỉ có vai trò thực hiện theo h ớng dẫn của bác sỹ, ch a có tính chủ động trong việc theo dõi, xác định sự thay đổi huyết áp 24 1 gi để giúp các bác sỹ ra y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo th i điểm thích hợp, nhằm đạt hiệu quả cao nhất. . Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp. 2. Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp. 2 Thang Long University Library CH NG 1 T NG QUAN TÀI LI U 1.1. Một s khái ni m v b nh tăng huy t áp Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và Hội THA quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], đối với ng i trên 18 tuổi THA đ ợc xác định khi huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm tr ơng (HATTr)  90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh hoặc  130 - 135/85 mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà, hoặc HA trung bình 24 gi  125 - 130/80 mmHg hoặc HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg, hoặc HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg. THA đ ợc chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát. THA thứ phát là THA có nguyên nhân, chiếm từ 5 - 10% tổng số THA, do các bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, c ng aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ th ợng thận... THA nguyên phát là THA ch a rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% các tr ng hợp THA. 1.2. Phân lo i tăng huy t áp 1.2.1. Phân lo i theo m c độ THA Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9] HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) < 120 < 80 < 130 < 85 130 - 139 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 100 - 109 THA độ 3  180  110 Phân loại HA tối u HA bình th ng HA bình th ng cao Khi HA tâm thu và tâm tr ơng không đ ợc lựa chọn phân độ cao nhất. 1.2.2. Phân lo i theo giai đo n tăng huy t áp Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993: 3 cùng một phân loại thì mức độ THA - THA giai đoạn 1: ch a có dấu hiệu khách quan về tổn th ơng thực thể. - THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn th ơng cơ quan đích nh dày thất trái, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng. - THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn th ơng thực thể cơ quan đích. + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. + Tai biến mạch máu não. + Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị. + Thận: creatinin máu >130 mol/lít. + Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch. 1.3. Bi n ch ng c a tăng huy t áp THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân và ảnh h ng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình cũng nh toàn xã hội. Mức độ HA càng cao thì tỉ lệ các biến chứng càng lớn. Nếu không đ ợc điều trị thì 50% bệnh nhân THA bị chết do bệnh động mạch vành và suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2] . 1.4. Các thu c đi u tr tăng huy t áp Hiện nay có rất nhiều loại thuốc điều trị THA nh ng chủ yếu là các thuốc sau [2]: - Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động thận làm tăng đào thải n ớc tiểu và Natri, qua đó làm giảm thể tích dịch l u hành, giảm đ ợc áp lực trong lòng mạch nên làm hạ huyết áp. Có hai nhóm thuốc lợi tiểu: + Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid. + Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton - Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết ra Adrenalin, Noradrenalin, là những chất có tác dụng làm THA. Nhóm thuốc này ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp. Có các nhóm sau: + Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm hành não nh : Methyldopa, Clonidin... 4 Thang Long University Library + Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch: Reserpin.. - Nhóm thuốc ức chế các thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol… - Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch bằng cách ngăn cản hoạt động của các ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch, ion calci rất cần trong quá trình co mạch. Có các thuốc nh : Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin. - Thuốc ức chế men chuyển nh : Captopril, Coversyl... Thuốc chẹn thụ cảm thể Angiotensin 2 ( đối kháng cảm thụ AT1) nh : Cozaar, Micardis... Nhóm thuốc này can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin trong cả huyết t ơng và trong cả tổ chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- là một chất làm cho thận tái hấp thu n ớc và Natri, đồng th i còn có tác dụng ngăn quá trình thoái giáng Bradykinin là một chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - cũng là một chất giãn mạch, nh vậy là có tác dụng giảm huyết áp. Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, và khả nặng tài chính của bệnh nhân . 1.5. Sự bi n đ i huy t áp trong 24 giờ Huyết áp của một ng i không hằng định trong cả ngày mà có sự thay đổi trong suốt 24 gi , có nhiều yếu tố ảnh h ng đến sự biến thiên huyết áp 24 gi nh tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đ ng..), hoạt động thể lực [1]. Đối với bệnh nhân THA đang điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân có thể huyết áp tr về bình th ng khi đo bằng ph ơng pháp thông th ng nh ng lại không đ ợc kiểm soát huyết áp trong suốt 24 gi [5]. Điều này làm gia tăng các biến cố về tim mạch. Vì vậy đo huyết áp 24 gi sẽ đánh giá đ ợc sự biến thiên huyết áp trong 24 gi và giúp phát hiện các bệnh nhân này. 1.5.1. Ph ng pháp đo huy t áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM) Là ph ơng pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp tại các th i điểm khác nhau trong 24 gi nh máy ABPM. Đo huyết áp 24 gi có những giá trị chủ yếu [4]: - Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertensive syndrome). 5 - Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát. - Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh h ng huyết áp. - Theo dõi biến đổi huyết áp 24 gi trong điều kiện bình th ng và bệnh lý. 1.5.2. Máy SCOTT CARE đo huy t áp 24 giờ - Nguyên tắc hoạt động của máy SCOTT CARE Bao hơi đ ợc tự động bơm và xả hơi theo một ch ơng trình đã đ ợc nạp sẵn vào máy. - Việc xả hơi khỏi băng cuốn đ ợc thực hiện nh van xả từng nấc, đảm bảo sự tiện lợi cho bệnh nhân và sự chính xác trong các lần đo. - Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch đ ợc khuyếch đại nh một microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp các lần đo đ ợc nạp trên băng từ. Sau đó truyền số liệu này vào máy vi tính để phân tích. - Các giá tr tính toán đ c c a máy SCOTT CARE Giá trị huyết áp đo đ ợc trong 24 gi sẽ đ ợc phần mềm ABPM-Base xử lý và tính ra các thông số sau: + Huyết áp tâm tr ơng trung bình 24 gi (HATTr 24 gi ). + Huyết áp tâm thu trung bình 24 gi (HATT 24 gi ). + Huyết áp trung bình 24 gi (HATB 24 gi ). + Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày). + Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban ngày (HATTr ngày). + Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày). + Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban đêm (HATTr đêm). + Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm). + Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm). + Những đỉnh cao huyết áp trong 24 gi . Huyết áp trung bình (HATB) đ ợc tính theo công thức: HATB = (HATT + 2HATTr)/3. 1.5.3. Sự bi n đ i huy t áp 24 giờ và t n th ng c quan đích - Nhịp ngày-đêm của biến thiên huyết áp 24 giờ Đặc tr ng của sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm là huyết áp giảm đi khi ngủ và tăng lên khi thức. Do đó, việc xác định th i gian ngủ và thức rất cần thiết 6 Thang Long University Library để phân tích giá trị huyết áp. Mặc dù th i điểm ngủ và thức dậy nhau, nh ng d mỗi ng i khác ng nh sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ yếu vào quãng th i gian nằm trên gi ng (th i gian không có hoạt động thể lực). Vì vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế về ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định th i gian thức (waking-time) là th i gian ban ngày (day-time) đ ợc tính từ khi đối t ợng nghiên cứu thức dậy đến khi đi ngủ, th i gian ngủ (sleeping-time) là th i gian ban đêm (night-time) đ ợc tính từ khi bệnh nhân đi ngủ đến khi thức dậy. Nói chung, giá trị huyết áp khi đo bằng ABPM thấp hơn giá trị huyết áp khi đo bằng ph ơng pháp thông th thuộc không bị ảnh h ng b i lẽ bệnh nhân đ ợc đo điều kiện quen ng tâm lí do tiếp xúc nhân viên y tế, hoặc do môi tr ng bệnh viện. Theo một số nghiên cứu, có sự chênh lệch giữa huyết áp 24 gi và huyết áp đo theo ph ơng pháp thông th ng với HATT là 12-16 mmHg, HATTr là 6-10 mmHg [1]. Vì vậy, huyết áp khi đo bằng ABPM đ ợc coi là trong giới hạn bình th ng khi [4]: HATB ngày < 135/85 mmHg. HATB đêm < 120/70 mmHg. HATB 24 gi < 130/80 Nếu v ợt quá giá trị trên thì coi là THA khi đo bằng ABPM. S dĩ đ a ra chỉ tiêu trên là căn cứ vào kết quả của những nghiên cứu lớn , các tác giả quan sát thấy khi huyết áp v ợt qua giá trị trên thì nguy cơ tim mạch bắt đầu tăng đáng kể. - Một số đặc điểm của sự biến thiên huyết áp trong ngày Đỉnh cao huyết áp th hoặc HATTr ban ngày th ng xuất hiện vào lúc 8 gi và 11 gi . Đỉnh HATT ng cao hơn đỉnh khi ngủ là 20 mmHg, cao hơn đỉnh buổi chiều là 10 mmHg . Huyết áp thấp về ban đêm: Th với ban ngày. Những ng ng giá trị huyết áp về ban đêm giảm hơn so i khi đ ợc làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 10- 20% HATB ngày thì đ ợc gọi là ng i có trũng giảm huyết áp về đêm (dipper). Ng ợc lại, khi HATB đêm chỉ giảm < 10% so với HATB ngày thì gọi là ng không có trũng hạ huyết áp về đêm (non-dipper). Ng i bình th i ng có khoảng từ 30-60% thuộc nhóm không trũng huyết áp về đêm, trong một số bệnh lí nh : THA ,TBMMN, béo phì…. thì tỉ lệ nhóm không có trũng huyết áp về đêm tăng lên rõ rệt. 7 - Sự bi n thiên huy t áp 24 giờ và t n th ng c quan đích Có nhiều bằng chứng cho thấy tổn th ơng cơ quan đích liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 gi hơn so với giá trị huyết áp đo bằng ph ơng pháp thông th ng, đặc biệt là khối l ợng cơ thất trái. Mức huyết áp 24 gi là chỉ điểm quan trọng dự báo tổn th ơng cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Thiếu máu cơ tim, phì đại thất trái, suy chức năng thất trái, albumin niệu, tổn th ơng não, bệnh võng mạc [12]. - Các thời điểm huyết áp trong ngày và tổn thương cơ quan đích Thông th ng vào th i điểm thức dậy trong ngày sẽ có sự tăng huyết áp nhanh và đột ngột, nhất là khi có những hoạt động thể lực kèm theo [11]. Điều này dẫn đến tăng tải trên thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy và chất dinh d ỡng. Với ng i bình th đòi hỏi này. ng, mạch vành giãn n nhanh để tăng l u l ợng cung ứng cho một số bệnh nh : THA, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ động mạch... do sự giảm dự trữ l u l ợng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ đó gây ra các rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim, thậm chí tử vong. Hơn nữa, chính sự tăng huyết áp này sẽ tạo lực tác động lên thành động mạch và có thể làm vỡ mảng vữa xơ động mạch vành hoặc động mạch não gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ não [17]. Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội về biến chứng và tử vong ở những giờ đầu buổi sáng (6-10 giờ sáng) so với những thời điểm khác trong ngày [9] Tai bi n T l t vong và bi n ch ng v Thời gian sáng sớm:Thời gian khác trong ngày Đột tử 2:1 Nhồi máu cơ tim 1,7 : 1 TBMMN 1,5 : 1 Thiếu máu cục bộ âm thầm Ng t trội i già vào buổi sáng th 3:1 ng có huyết áp cao hơn ng i trẻ do đó sẽ tăng tỷ lệ thiếu máu cục bộ tại: Tim, não, thận, mạch máu. + Giá trị huyết áp trung bình và tổn thương cơ quan đích Rizzoni D và CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 gi , hoặc giá trị HATB ngày và HATB đêm. 8 Thang Long University Library Nghiên cứu trên bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, các tác giả thấy sự tăng giá trị HATB 24 gi , đặc biệt sự tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn th ơng não xung quanh vùng thiếu máu cũ. Phân tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn th ơng cơ quan đích, các nghiên cứu thấy bệnh nhân THA mức độ nhẹ và trung bình thì gánh nặng HATT 24 gi có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch. + Sự dao động huyết áp và tổn thương cơ quan đích Sự dao động huyết áp quá mức trong 24 gi là yếu tố độc lập dự báo tổn th ơng cơ quan đích. Nói chung, sự biến thiên huyết áp càng nhiều khi mức huyết áp càng cao. những bệnh nhân có sự dao động huyết áp lớn thì tỷ lệ tổn th ơng cơ quan đích cao và nghiêm trọng [14]. Thông qua đánh giá sức kháng của mạch máu nhỏ ng i ta thấy sự tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với sự thay đổi cấu trúc của mạch máu, từ đó dẫn đến các biến chứng này. + Mối liên quan giữa nhóm không có trũng huyết áp về đêm và tổn thương cơ quan đích Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân thuộc nhóm không có trũng huyết áp về đêm có tỷ lệ cao về tổn th ơng cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Phì đại thất trái, albumin niệu vi thể và bệnh mạch máu não [13] . 1.6. Đánh giá tác dụng thu c h áp bằng theo dõi huy t áp 24 giờ Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc hạ áp căn cứ chỉ vào việc đo huyết áp buổi sáng sẽ không kiểm soát đ ợc huyết áp trong suốt 24 gi . Nhất là những bệnh nhân có THA về đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm và bệnh nhân có những đỉnh cao huyết áp trong ngày. Các nghiên cứu thấy rằng việc không kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm tăng các biến chứng của THA một cách đáng kể [12]. Dựa vào giá trị huyết áp 24 gi ta có thể lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn loại có tác dụng kéo dài hoặc dùng thuốc nhiều lần trong ngày để hiệu quả của thuốc duy trì ổn định trong 24 gi [5]. Trong đó việc lựa chọn th i điểm dùng thuốc là ph ơng pháp, đơn giản, không mất chi phí đã đ ợc chứng minh có hiệu quả cao trong việc kiểm soát huyết áp. 9 CH Đ IT 2.1. Đ I T NG VÀ PH NG 2 NG PHÁP NGHIÊN C U NG NGHIÊN C U Đối t ợng nghiên cứu gồm 30 ng i đ ợc chẩn đoán xác định tăng huyết áp, tuổi trung bình: 59,4  10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) đ ợc điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108, từ tháng 04/2012 đến 08/2012. - Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đã đ ợc chẩn đoán xác định THA nguyên phát và đang điều trị bằng thuốc hạ áp. - Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp + THA thứ phát. + Bệnh THA có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo + Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác nh hẹp, h van tim, bệnh cơ tim nguyên phát… + Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ảnh h ng tới nhịp tim nh thuốc chẹn bê ta, digitalis, cordaron... mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị. + Kết quả huyết áp 24 gi của bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, th i gian theo dõi d ới 20 gi . 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Dùng ph ơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2. Quy trình nghiên cứu Áp dụng quy trình chăm sóc điều d ỡng 5 b ớc - Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân + Đo huyết áp động m ch cánh tay: Đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút và kết qủa tính bằng số đo trung bình giữa hai lần đo. + Khai thác bệnh sử: . Tuổi, giới. . Th i gian THA: Tính từ khi đ ợc chẩn đoán xác định bệnh lần đầu cho đến khi đ ợc chọn làm đối t ợng nghiên cứu. 10 Thang Long University Library + Khai thác các bệnh kèm theo: Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh thận. + Xét nghiệm sinh hoá máu: Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, a.uric, HDL,LDL. - Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân Lựa chọn các bệnh nhân THA đang đ ợc điều trị bằng thuốc hạ áp. - Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đo huyết áp 24 giờ Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đ ợc tiền hành đo huyết áp 24 gi theo qui trình mục 2.3. Sau đó sẽ tiến hành phân tích các giá trị huyết áp thu đ ợc. - Bước 4: Thực hiện kế hoạch, thay đổi thời điểm dùng thuốc Dựa vào giá trị huyết áp 24 gi , vẫn giữ nguyên thuốc hạ áp mà bệnh nhân đang dùng, chỉ điều chỉnh th i điểm uống thuốc. Căn cứ vào th i gian bán thải của thuốc, lựa chọn th i điểm uống thuốc để thuốc đạt tác dụng cao nhất vào th i điểm bệnh nhân có đỉnh huyết áp cao nhất. - Bước 5: Lượng giá kết quả Sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc, tất cả BN đ ợc đo lại huyết áp 24 gi lần hai sau 3 ngày. So sánh, đánh giá kết quả đo huyết áp trong 24 gi tr ớc và sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc 2.2.3. Đo huy t áp 24 giờ bằng máy SCOTT CARE - Phương tiện đo huyết áp 24 giờ Ph ơng tiện nghiên cứu là máy SCOTTCARE, một phần mềm ABPM-Base đ ợc cài đặt trên máy vi tính giúp xác lập ch ơng trình đo và xử lý kết quả cho máy ABPM. Máy ABMP-SCOTTCARE có 3 bộ phận: Máy, Bao hơi, dây dẫn. nh 2.1: Bao hơi và dây dẫn 11 . nh 2.2. Máy ABPM-SCOTT CARE được nối với dây dẫn và bao hơi - Cách tiến hành đo ABPM Sau khi nhập viện một ngày, tất cả bệnh nhân đ ợc giải thích để hợp tác đo ABPM. Dựa vào giá trị huyết áp 24 gi , điều chỉnh th i gian uống thuốc và đo huyết áp 24 gi lần hai sau 3 ngày. + Điều kiện đo: Bệnh nhân đi lại sinh hoạt bình th ng trong bệnh viện. Phòng yên tĩnh, không ồn ào. Gi dậy buổi sáng: 6 gi , Gi ngủ buổi tối: 22 gi . + Đặt ch ơng trình đo cho máy: Bằng phần mềm ABPM-Base trên máy vi tính ch ơng trình đ ợc cài đặt nh sau: . Th i gian ban ngày: Từ 6 gi sáng đến 21 gi 59 phút. Trong th i gian này, cứ 30 phút máy tự động đo huyết áp một lần. . Th i gian ban đêm: Từ 22 gi đến 5 gi 59 phút. Trong th i gian này, cứ 60 phút máy tự động đo huyết áp một lần. + Đặt máy ABPM cho đối t ợng nghiên cứu: . Đặt bao hơi cánh tay trái trên nếp gấp khuỷu 2 cm. . Một dây dẫn cao su đ ợc nối từ bao hơi tới máy ABPM. . Máy ABPM đ ợc đeo vào thắt l ng (hoặc túi áo) của bệnh nhân. + Đo huyết áp bắt đầu từ 9 gi ngày hôm nay đến 9 gi ngày hôm sau, kết quả đo huyết áp lần đầu tiên đ ợc loại khỏi nghiên cứu để tránh sai số do tác động của máy và ảnh h ng tâm lý khi tiếp xúc với nhân viên y tế. 12 Thang Long University Library + Khi máy bơm xả hơi để đo huyết áp, bệnh nhân phải th giãn toàn thân, cánh và cẳng tay để thẳng. Trong ngày, nếu có hoạt động mạnh, cảm giác bất th ng (đau ngực, hoa mắt, chóng mặt), thì bệnh nhân tự bấm nút trên máy để máy tự động ghi lại huyết áp tại th i điểm đó. + Trong ngày đo huyết áp, bệnh nhân ghi chép các hoạt động bất th ng và gi thức, gi ngủ theo một mẫu quy định sẵn. Căn cứ hoạt động trong ngày của bệnh nhân để loại bỏ kết quả của các bệnh nhân không tuân thủ quy định trong lúc mang máy ABPM. Các giá trị huyết áp đ ợc máy l u lại, sau đó chuyển tr lại máy tính, rồi xử lí số liệu. - Các giá trị tính toán được của máy ABPM Các thông số thu được từ máy ABPM bao gồm + Các giá trị huyết áp: Huyết áp tâm tr ơng trung bình 24 gi (HATTr 24 gi ). Huyết áp tâm thu trung bình 24 gi (HATT 24 gi ). Huyết áp trung bình 24 gi (HATB 24 gi ). Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày). Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban ngày (HATTr ngày). Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày). Huyết áp tâm tr ơng trung bình ban đêm (HATTr đêm). Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm). Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm). Huyết áp trung bình (HATB) đ ợc tính theo công thức: HATB = (HATT + 2HATTr)/3. + Biến thiên huyết áp trong 24 giờ . Những đỉnh cao huyết áp trong 24 gi : Là những th i điểm có HATB > 10% so với HATB 24 gi (dựa vào biểu đồ vẽ trên máy). . Phân nhóm BN có trũng giảm huyết áp về đêm Ng i thuộc nhóm có trũng giảm huyết áp về đêm : Ng i có HATB đêm giảm  10% so với HATB ngày. Ng i thuộc nhóm không có trũng giảm huyết áp về đêm: Ng đêm giảm < 10% so với HATB ngày. 13 i có HATB 2.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán - Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 2003 khi bệnh nhân có trị số HATT ≥140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [9]. - Chẩn đoán THA trên ABPM khi [4]: + HATB khi thức > 135/85 mmHg hoặc + HATB khi ngủ > 120/70 mmHg 2.3. X LÝ S LI U - Các chỉ số huyết áp, xét nghiệm và giá trị huyết áp trong 24 gi tr ớc và sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc đ ợc xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. - Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %, tính số trung bình mẫu ( X ), tìm độ lệch chuẩn (SD). - So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student. 14 Thang Long University Library CH NG 3 K T QU NGHIÊN C U 3.1. Đ c điểm chung c a đ i t ng nghiên c u Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số BN (n=30) Tỷ lệ (%) Nam 20 67,6 Nữ 10 32,4 Tuổi trung bình 62,2 ± 9,9 <60 tuổi 10 33,3 60 – 70 tuổi 15 50 >70 tuổi 5 16,7 32,4% 67,6% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối t ợng nghiên cứu là 62,2 ± 9,9. - Nam chiếm tỷ lệ (66,6 %) cao hơn nữ (32,4%). - Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi (50%). 15 Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu Thời gian mắc bệnh THA (năm) Số BN Giá trị Theo số năm Tỷ lệ (%) (n=30) < 5 năm 20 66,7 5-10 năm 7 23,3 > 10 năm 3 10 Trung bình 3,4 ± 3,0 Nhận xét: - Th i gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%), - Th i gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 23,3%, - Th i gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ ít nhất (10%). Bảng 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý Bệnh lý Số BN Tỷ lệ (%) Béo phì 5 16,7 Rối loạn lipid máu 28 93,3 Đái tháo đ 8 26,7 Hút thuốc lá 11 36,7 TBMMN 1 3,3 Nhồi máu cơ tim 1 3,3 Tổn th ơng mắt 20 66,7 ng Nhận xét: - Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tới 93,3%, - Đái tháo đ ng chiếm tỷ lệ 26,7 %. - Đối với các bệnh lý kèm theo và tổn th ơng cơ quan đích thì tổn th ơng mắt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, TBMMN và nhồi máu cơ tim đều chiếm tỷ lệ 3,3%. 16 Thang Long University Library 3.2. Giá trị huyết áp 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.4. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM Ph ng pháp Thông th ng ABPM Tiêu chuẩn THA S BN THA Tỷ l (mmHg) (n = 30) (%) 20 66,6  140/90 > 135/80 (ngày) hoặc > 120/70 (đêm) p < 0,01 26 86,6 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM Nhận xét: - Tỷ lệ BN có THA bằng ph ơng pháp đo thông th ng là 66,6 %, trong khi đó với ph ơng pháp theo dõi huyết áp 24 gi thì tỷ lệ có THA tới 86,6%. Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp trên ABPM trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc Thời điểm S BN Tỷ l (%) Tr ớc thay đổi 26 86,6 Sau thay đổi 21 70 p < 0,05 Nhận xét: - Tr ớc khi thay đổi th i điểm uống thuốc, tỷ lệ THA bằng ph ơng pháp ABPM (86,6%) cao hơn (P<0,05) so với sau khi thay đổi th i điểm uống thuốc (70%). 17 Bảng 3.6. Tỷ lệ tăng huyết áp ban ngày bằng ABPM trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc Thời điểm S BN Tỷ l (%) Tr ớc thay đổi 25 83,3 Sau thay đổi 14 46,6 p < 0,05 Nhận xét: - Sau khi thay đổi th i điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban ngày bằng ph ơng pháp ABPM (46,6 %) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với tr ớc khi thay đổi th i điểm uống thuốc (83,3 %) Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng huyết áp đêm bằng ABPM trước và sau thay đổi thơi điểm dùng thuốc Thời điểm S BN Tỷ l (%) Tr ớc thay đổi 27 90 Sau thay đổi 24 80 p < 0,05 Nhận xét: - Sau khi thay đổi th i điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban đêm bằng ph ơng pháp ABPM (80%) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với tr ớc khi thay đổi th i điểm uống thuốc (90 %) Bảng 3.8. Giá trị HATT và HATTr trong 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Giá tr huy t áp Tr ớc đi u ch nh Sau đi u ch nh p HATT 24 gi (mmHg) 132 ± 9,0 122,7 ± 12,6 < 0,001 HATTr 24 gi (mmHg) 85,8 ± 8,3 82,2 ± 8,7 < 0,001 Nhận xét: - Giá trị HATT và HATTr trong 24 gi sau th i điểm dùng thuốc đều thấp hơn so với th i điểm tr ớc khi dùng thuốc với giá trị lần l ợt là 122,7 ± 12,6 so với 132 ± 9,0 và 82,2 ± 8,7 so với 85,8 ± 8,3. 18 Thang Long University Library Bảng 3.9. Giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương ngày và đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Ch tiêu Tr ớc đi u ch nh Sau đi u ch nh p HATT ngày 135,1 ± 7,1 124,2 ± 10,6 < 0,05 HATTr ngày 88,2 ± 8,5 83,3 ±8,5 < 0,001 HATT đêm 128,9 ± 12,4 121,6 ± 15,6 < 0,001 HATTr đêm 83,5 ± 9,3 81,1 ± 9,7 >0,05 Giá tr (mmHg) Nhận xét: - Giá trị HATT và HATTr ngày và HATT đêm sau th i điểm dùng thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với th i điểm tr ớc khi dùng thuốc. - Giá trị HATTr đêm tuy có thấp hơn nh ng ch a có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.10. Giá trị HATB trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Giá tr huy t áp Tr ớc đi u ch nh Sau đi u ch nh p HATB 24 gi (mmHg) 101,2 ±7,4 96,9 ± 8,6 < 0,001 HATB ngày (mmHg) 103,8 ± 7,0 98,9 ± 7,4 <0,005 HATB đêm (mmHg) 98,6 ± 9,4 94,5 ± 10,9 < 0,001 Nhận xét: - Giá trị HATB 24 gi , ngày và đêm sau khi điều chỉnh th i gian uống thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với th i điểm tr ớc khi dùng thuốc 3.3. Sự biên thiên huyết áp trong 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống Giá trị Số BN (n=30) Tỷ lệ (%) P Tr ớc khi điều chỉnh 8 26,6 < 0,001 Sau khi điều chỉnh 3 10 Thời điểm 19 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc (10%) thấp hơn so với tr ớc khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc (26,6%). Bảng 3.12. Các đỉnh tăng huyết áp trong ngày trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc Giá trị Thời điểm Các đỉnh huyết áp trong ngày Trước khi điều chỉnh Sau khi điều chỉnh Buổi sáng 3 ± 0,8 1 ± 0,6 Buổi chiều 2± 0,7 1± 0,5 Về đêm 2± 0,3 `1± 0,2 Tổng 7 ± 0,6 3 ± 0,4 Nhận xét: - Số đỉnh THA về buổi sáng, buổi chiều và đêm sau khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc thấp hơn so với tr ớc khi điều chỉnh th i điểm uống thuốc 20 Thang Long University Library
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng