Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Y dược Giáo trình giải phẫu bệnh học nguyễn vượng...

Tài liệu Giáo trình giải phẫu bệnh học nguyễn vượng

.PDF
619
55
111

Mô tả:

TRƯỜNG ĐẠI » HỌC ■ Y HÀ NỘI ■ BỘ• MÔN GIẢI PHẪU BỆNH ■ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH GIẢI PHẪU BỆNH HỌC ■ ■ (Tái bản lần thứ ba có sửa chữa b ổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2005 Chủ biên: GS.TS. NGUYỄN VƯỢNG Tham gia biên soạn: 1. GS. Vũ Công Hoè 2. GS. Vi H uyền Trác 3. GS.TS. N guyễn Vượng PGS.Trịnh Quang Huy 5. PGS.TS. Lê Đình Roanh 6. PGS.TS. Lê Đình Hoè 7. PGS.TS. Trần Văn Hợp 8 . BS. Nguyễn Văn Phi Thư ký biên soạn: PGS.TS. Lê Đình Hoè LỜI NÓI ĐẦU Cuốn g i ái p h ẫ u bệnh học này được x u ả t bản n h ằ m p h ụ c uụ chương trìn h g iả n g dạ y hai g ia i đoạn của môn học từ niên khoá 1996 - 1997 cho sin h vièn y năm th ứ ba. G iái p h ẫ u bệnh học là khoa học về các ton thư ơng và n h ư cô giáo sư Vũ Công Hòe đả nói: từ h ình thái học, p h ả i liên hệ, đối chiếu với lả m sà n g đê tìm hiếu cơ chê sin h bệnh, góp phần n â n g cao chất lượng chân đoán, p h ò n g bệnh và điều trị. Với n h ữ n g kỹ th u ậ t k in h đ iên của g iả i p h ẫ u bệnh học và tê bào bệnh học, nếu được trang bị đủ n h ữ n g kiến thức cơ bản về m ôn học, có thê chán đoán được trên dưới 90% n hữ ng bệnh thường gặp ở V iệt N a m . N h ư n g với sin h viên y n ă m th ứ ba, yêu cầu học tậ p ở đây không p h ả i đê chân đoán m à đê có tư d u y khoa học về n h ữ n g biến đoi của tê bào và m ô trong quá trìn h bệnh lý, nhận rõ được m ôi quan hệ giữa h ìn h th á i và chức năng, giữ a con người và m ôi trường sông, góp p h ầ n giả i thích được n h ữ n g biểu hiện lâ m sà n g cùa bệnh, biết đ á n h giá kết quả chán đoán m ô bệnh học v à /h o ặ c tê bào bệnh học đê có th ề ứng d ụ n g vào p h ò n g bệnh và chữa bệnh sau này. L ần x u ấ t bản này, đa sô bài dã được sửa chữa, bô su n g hoặc viết lại hoàn toan, ít nhiều m a n g tín h cập n h ậ t và có thê là tài liệu th a m kh ả o k h ô n g ch ỉ cho sin h viên V khoa năm th ứ ba m à còn cho nhiều đỏi tượng được đào tạo lại. M ột sô bài hoặc chương hoàn toan mới n h ư các bệnh nhiễm k h u ẩ n , bệnh của tuyến nước bọt, p h á t hiện sớm về tê bào học ung th ư cô tử cung, chân đoán tê bào học m ột sô bệnh tu yến g iá p qua chọc h ú t k im nhỏ, bệnh của tụy, u vú... Đỏ là n h ữ n g cô 'g ắ n g lớn của tập th ể tác giả. Song việc hoàn th à n h bản tháo Lại p h ả i k h ả n trương, việc biên tập củng chưa được n h ư m o n g m uốn, chắc chắn tai liệu này khó trá n h khỏi thiếu sót. R á t m ong các bạn đọc g 'p ý đê lầ n tái bán tới, cuốn sách sẽ có ích hơn. GS. TS NGU YỄ N VƯỢNG Trưởng bộ m ôn g iả i p h ẫ u bệnh Đ ại học y H à N ội PHẨN I GIAI PHÂU BỆNH ĐẠI CƯƠNG GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC ■ ■ ■ 1. ĐỊNH NGHĨA Giải p h ẫu bệnh học là khoa học các tổn thư ơ ng, hay nói một cách cụ thê hơn, mổ xẻ p h à n tích các bệnh tậ t vê m ặ t nghĩa đen và nghĩa bóng, nghĩa là về m ặ t hình thái củng như cơ chế. Do đó,ở nhiều nước, người ta khô ng gọi là giải ph ẫu bệnh học mà gọi ngắn gọn là bệnh học gồm cả m ô bệnh lẫn t ế bào bệnh. Tổn thư ơng là n hữ ng biên đổi gây nên do bệnh tật, biên đổi không chỉ vê hình th á i mô tả được qua các giác quan, mà cả về hoá học, men học, hiến vi điện tử học, v.v... biểu hiện bằng rối loạn chức năng. Hình thái là những đặc điểm p h á t hiện và mô t ả được qua sự qu an s á t của các giác quan, căn bản là con mắt, nhưng cũng có thê là các giác q u a n khác. Khi nhìn bằng con m ắ t thường thì gọi là đại thê. Nhìn với kính hiển vi thì gọi là VI thế. Với kính hiển vi điện tử thì gọi là sicu vi thể', và có thê đến mức độ phâ n tử: đó là bệnh học p h â n tử. Cơ chế gồm hai yếu tô bệnh căn nêu lên nhủng nguyên n h â n gây bệnh như viêm, u, 1’ôi loạn chuyển hoá, nội tiết, miễn dịch, di truyền, bãm sin h r a tôn thương. 2. QUÁ TRÌNH PHÁT TRIÊN CỦA MÔN GIAI PHAU bệnh học Giải p h ẫ u bện h học, như mọi chuyên khoa, không thể tách ròi khỏi y học nước nh à cũng như y học t h ế giới, và đã qua nhiều giai đoạn trước và tiến triển không ngừng. C hú n g ta làm tròn những con số để tính các giai đoạn một cách tương đôi. 2.1. Trước n ă m 1850 là giai doạn y học kinh nghiệm. Khoảng n h ữ n g năm 50 của t h ế kỷ XIX. Pasteur và các bác học đương thời đã p h á t hiện va tụ cầu khuấn và nhiều vi k h ủ á n gày bệnh, chấm dứt một giai đoạn mò m ẫm và nêu lên nh ững nguyên n h â n cụ thể gây bệnh mà người ta cần điều trị đế tiêu diệt: dó là V học và diều trị học bệnh căn, mà cho đên ngày nay van giữ môt giá tri gần tu y ệt dối. Đó là kiểu đ á n h giặc biết qu ân thù. 2.2. Từ 1850 đến 1900 là y học bệnh căn, đã dem lại nhiều k ế t quá tốt hdn không nh ữn g tron g điểu trị mà còn trong phòng bệnh. Tuy J e n n e r đã có sá n g kiến đầu tiên c h ủ n g đậu cho người vào t h ế kỷ XVIII nh ưn g ý thức và biện p h á p 5 rộng rãi khoa học bá t đẩu vào thời kỳ này (1850-1900) với vaccin phòng dại của Pa steur không chỉ để phòng các bệnh nhiêm kh u â n đặc hiệu, ma con đe phong nhiễm k h u ẩ n trong phẫu t h u ậ t bằng phương pháp diệt k h u â n và vổ kh u â n nên (là cho phép ngành ph ẫu t h u ậ t phát triển một cách an toàn. Đó CUY1 £ là những t h à n h công của các nhà vi sinh học thòi này. 2.3. Từ 1900 đến 1950: bệnh càn không phái bao giờ cùng tìm thấy, và dù có tìm thấy ngưòi ta có hướng chỉ nghĩ đến nguyên nh ân gây bệnh mà quên người bệnh, "chỉ có bệnh, không có bệnh nhân". Đó mới chỉ là một m ặt của bệnh học. Nguyên nhân tìm thấy ở môi trường, c ầ n phải thăm dò nội tại người bệnh. Người ta dùng một khăn vải để nghe tim nghe phổi, Laennec dã sá ng chê ra ống nghe. Cái búa tìm ph ản xạ cũng được phát minh. Một số ph ản ứng sinh học đã cho phép hiểu biết hơn vê con người bệnh, lẫn con nguời khoỏ mạnh. Đó là giai đoạn V hoc kinh điển, y học nghệ thuật. 2.4. Từ 1950 đến 1975: yêu cầu phải sâu hơn nữa vê con người. Năm 1950 đánh dấu một bước nhảy vọt của khoa học, coi như bắt dầu một sjiai đoạn cách mạng khoa học kỹ t h u ậ t thứ hai. tiêp theo cuộc cách mạng khoa hoc kỹ th u ật thứ n h ấ t của thê kỷ XIX. Phát minh ra DNA, siêu ly tâm, tự chụp phóng xạ, hiển vi điện tử. chụp nhấp nháy, chụp siêu âm. chụp nhiệt, chụp từng Irip (scanner), âm hưởng từ trường nhân (résonnance magnétiqe nuoléaire), miễn dịch, lai tế bào, ghép gen, điều khiển vi khuẩn điều khiển thuốc, mang tới tận tê bào bia phản tử thuốc mối. vaccin mới, phương pháp đo lường mới đến tận nanogam, nanomet, v.v...cho phép thăm dò và "mổ xẻ" cho người ngay khi còn sống. Người ta đã gần như cướp cả quyền tạo hoá, khi điều khiển chất I)NA chế ra những sinh vật mới. Đó là V học khoa học. 2.5. Từ 1975, nổn y học khoa học hóa cao độ trong một phan tư t h ế ký không phai là vạn năng và một đôi khi trở thành máy móc. theo oa n^hìa đen lần nghía hóng. Vì quá tin taring vào máy móc. nhiều khi người ta làm cho người bệnh phụ thuộc quá nhiều vao thăm dò, tốn kém nhiều nhưng kế t quá . không phai bao giờ cũng như ý muốn. Còn có nhừng nhóm bệnh mà ngươi ta chưa hiếu rõ căn nguyên cũng như chưa biết điều trị một cách triệt tỉổ như bênh un" thu’, bệnh xơ vữa dộng mạch. Nhung y học vẫn tiếp theo hai con đường: - Theo hướng y học phân tử, tìm hiểu, phân tích bệnh tật tỏi mức ph-in tử - Theo hướng bệnh học môi trường và dịch tễ học. tìm hiểu bênh sử tư nhiên của bệnh tật dể tìm cách bao vệ và phòng ngừa hơn diều tri Theo hướng phat triển như của y học nói chung, giAi phau bệnh học cũn* có những giai đoạn tương tự: a) Giai phẫu bệnh học kinh nghiệm (trước năm 1850) chi mô t'\ mà khônơ hiểu ý nghĩa của các tổn thương. (ì b) Giải p h ẫ u bệnh học căn bảrijbắt đầu tìm hiểu nguyên n h â n và cơ chê của các tổn thương (1850-1900). c) Giải p hẫu bệnh học kinh điển, t h ă m dò thô sơ (1900-1950) báng những phường tiện kinh điển (cắt nhuộm thông thường, hiển vi qu ang học...) d) Giải p h ẫ u bệnh học hiện đại^thăm dò sâu sắc bằ ng nh ữ n g phương pháp hiện đại, b ắ t đầu sau chiến t r a n h t h ế giới th ứ hai, và kêt thúc vào n ă m 1975 (1950-1975). e) Giải p h ẫ u bệnh hiện tại, ngoài việc kê thừ a nh ữn g kiên thức của giai đoạn trước, cùng phải tìm hiểu cơ chê của các hình ả n h bệnh lý, qua các cấu trúc p hân tử và trong hoàn cảnh tác động của môi trường xung quanh . 3. NỘI DUNG CỦA MÒN GIAI PHAU bệnh học Kinh điển, người ta chia giải phẫu bệnh học t h à n h hai phần: 3.1. Giải p h ẫ u bệnh học chung hay đại cương, học n hữ ng tổn thương ch ung cho mọi bệnh t ậ t mọi co' quan, vả bao gồm những tương ứng với nhóm bệnh căn : - Viêm - Ư hay bướu - Chuyên hóa, dinh dưỡng, nội tiết, miễn dịch; - Bệnh di truyền, bẩm sinh. 3.2. Giải p h ẫ u bệnh học bộ p h ận hay cơ quan, học n h ữ n g tổn thương riêng của từng cơ q u a n hay bộ máy , như bộ máy hô hấp, bộ máy t h ầ n kinh v.v... mà nh ữn g bệnh cũng chỉ nằm trong bôn nhóm bệnh căn bản của giải p h ẫ u bệnh dại cương. Đê sát với thực t ế hơn. chúng ta cũng có th ể học giải p h ẫ u bệnh học theo từng nhóm của TCYTTG vừa gồm những nhóm bệnh căn (nhóm I, II, III và XIX) lẫn các nhóm bènh sắp xếp theo cơ quan. Các nhóm còn lại không liên quan đến hai loại trên, như bệnh liên qu an đến chửa đẻ (nhóm XI), triệ u chứng không rõ ràn g (nhóm XVI), bệnh của trẻ sơ sinh (nhóm XV), các tai n ạ n đủ mọi loại, từ tai n ạ n giao thông đến ngộ độc thuốc, tự sát, tai n ạ n (nhóm XVIII) v.v... 4. CHỨC NĂNG CỦA MÔN GIAI PHAU BỆNH HỌC Như mọi n g à n h chuyên khoa của y học, giải p h ẫ u bệ nh học có n h ữ n g chức n ăn g sau đây: - Góp p h ầ n ch ăm sóc bệnh nhân, bảo vệ sức khoẻ, phục vụ đòi sông và sản xuất, chiến đấu. - G iản g dạv, dào tạo cán bộ. 7 - Nghiên cứu khoa học. - Xây dựng, quản lý ngành chuyên khoa để đóng góp vào việc xây dựng ngành V nói chung. - Một nhiệm vụ gần đây mới được nêu lên là sức khoẻ công cộng, y học môi trường, một vấn đê đặt ra một cách khá gay gắt ở những nước công nghiệp ph á t triển, hơn ở nhửng nước đang phát triển, nhưng không phải vì thê mà sao lãng. 5. PHƯƠNG PHÁP CỦA MÒN GIAI PHAU bện h học Đê đảm bảo nội dung và thực hiện được chức năng kể trên, giải p h ẫ u bệnh học có những biện pháp sau đây: 5.1. Công tác đại thể, căn bản là khám nghiệm tử thi và mô tả những tổn thương phát hiện bằng con mắt không. Nhưng không phải chỉ có thê, giải phẫu bệnh học cũng có nhiệm vụ phát hiện và mô tả, chẩn đoán những bệnh phâm đại thể do các phòng phẫu t h u ậ t hoặc do các nhà làm khoa học gửi đên. Nhiều khi chính người làm giải phẫu bệnh học phải khám xét bệnh n h â n do các khoa lâm sàng giới thiệu, và mô tả những đặc điểm hình thái, giúp ích cho việc chẩn đoán trước khi làm sinh thiết hay tê bào học. Trên t h ế giói hiện nay người ta có hướng ít làm tử thiết (khám nghiệm tử thi) hơn sinh thiết và t ế bào học. Nhưng không phải là một ưu điểm. Có những thiếu sót bất ngờ mà không một phương pháp th ăm dò nào, khi bệnh n h â n còn sông cho phép phát hiện được, mà chỉ khám nghiệm tử thi mới qu an sát đượe và khai thác được đầy đủ những chi tiết hoàn chỉnh có lợi và cần th iế t cho việc rú t kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị, cũng như nghiên cứu khoa học. Không khám nghiệm tử thi để kiểm tử vong nói chung là một thiếu sót. 5.2. Sinh thiết hay công tác vi thể, có thể tiến h à n h độc lập hay tiếp tục công tác đại thể. Chuẩn bị các tiêu bản để quan sát qua kính hiển vi bao giò cũng lả một quá trình phức tạp và khó kh ăn đòi hỏi thời gian, sự khéo léo phẩm nhuộm và hóa chất phần nhiều phải nhập ngoại nên hạn chế k hả nă ng và xét nghiệm tôn kém, n hấ t là khi thực hiện những phương pháp đặc biệt về tê bào học, hóa mô, hóa tế bào... Những kỹ t h u ậ t hiện đại chủ yếu là ở k h â u này va cho phép đi sâu vào đời sông của tế bào từ hình thái đến sinh lý, đến mức phân tử. 5.3. Công tác t ế bào học, gần đây được sát nh ập vào công tác giải phẫu bệ nh học, gọi là môn giải phẫu và tế bào bệnh học, vì khi mô có bệnh thì tê bào cũng có bệnh.và ngược lại. Hai phương pháp giải ph ẫu bệnh học và tê bào bệnh học bổ sung cho nhau, kiểm tra lẫn nhau, thúc đẩy lẫn nh au , để cùng dạt được những kết quả n h a n h chóng và chính xác hơn. Đơn giản và dễ thực hiện, đỡ tốn kém, khi chỉ làm t ế bào học để chẩn đoán bệnh. Có thể nói chúng ta có kh ả 8 năng chẩn đoán dược mọi bệnh ở ngoài da khi đã p h á t hiện được băng m a t thương và cả những bệnh của nhiều cơ quan nằm trong sâu băng phương ph ap chọc h u t kim nhỏ. 5.4. Hóa mô, hóa tê bào, men học, miễn dịch học.... cho phép đi sâ u và tìm hiểu đời sông tê bào, và làm được những chẩn đoán p h â n biệt m à chỉ hình th á i thông thường không cho phép, Hiện đại hóa giải p h ẫ u b ệ n h học căn bản là ở k h â u này. 5.5. Công tác minh họa (bảo tàng, t r a n h ảnh, dương bản... ), không n hữn g cần th iết cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học trước m ắt và vể lâu dài mà còn là những tư liệu quý giá góp ph ần xây dựng truyền thông ng à n h giải p h ẫ u bệnh học nói riêng, cũng n hư ngành y nói chung, vì có những bệnh hiện nay còn phổ biến nhưng mai kia không gặp nữa ở nước ta cũng như tr ê n thê giới. 5.6. Giải p hẫu bệnh học thực nghiệm, nhiều khi cần t h iế t để xác minh một vi k h u ẩ n gây bệnh, góp ph ần vào chẩn đoán hoặc phòng bệnh; hoặc để chứng minh tác dụn g tốt hay xấu của một vị thuốc cũng như liều lượng; hoặc để nghiên cứu khoa học về m ặt lâm sà ng cũng n hư cơ bản. 6. ĐẶC ĐIỂM CỦA GIẢI PHAU • b ệ• n h h ọ• c Như giải p h ẫ u thường, giải p h ẫ u bệnh học coi n h ư cơ sở của mọi chuyên khoa y học, giải p h ẫ u bệnh học cũng coi n h ư cơ sở của mọi chuyên kh o a lâm sàng. Nói chung, có con người bệnh, phải có giải p h ẫ u b ện h học. Vì có tổn thương giải p h ẫ u bệnh học mới có triệu chứng lâm sàng. Do đó giải p h ẫ u bệnh học có n hữ n g đặc điểm sau đây: - Tính cụ thể: cơ sở "vật chất" của bệnh t ậ t là những tổn thương được mô tá võ ràng, đẩy đủ, do giải phẫu bệnh. - Tính chính xác: khó sai lầm, từ vị trí p h á t hiện do m ắ t không, đến những chi tiết trông th ấy qua kính hiển vi. - Tính khách quan: thường ít bị các suy nghĩ chủ q uan làm sai lạc. - Tính tổng hợp: đầy đủ khi khám nghiệm tử thi một cách toàn diện, hoặc khi ph ân tích những thông tin đại thể, vi thể, và các thông tin khác của lâm sàng, cận lâm sàng, để đi đến một chẩn đoán dứt khoát. 7. MỤC TIÊU CỦA GIẢI PHAU • b ệ• n h h ọ• c Như bấ t cứ một môn học lâm sàng hay cận lâm sà n g nào, giải p h ẫ u bệnh học cũng có n hữ ng yêu cầu về m ặt ứng dụng thực t ế là: 7.1. Chẩn đoán: giải ph ẫu bệnh học chẩn đoán bệnh b ằn g n h ữ n g phương pháp của mình là đại thể, vi thể, t ế bào học, và khi cân bằn g n h ữ n g phương pháp hóa mô. hóa t ế bào, thực nghiệm... 9 7.2. Không th a m gia trực tiếp mà gián tiếp vào công tác điều trị. nhiều khi vối vai trò quyết định, bằng việc chẩn đoán chính xác môi khi có thê làm sinh thiết hoặc tê bào. trước khi điều trị. Một yêu cẩu phổ biến của giải phẫu bệnh học là t h a m gia kiêm t r a những kết quả điều trị hoặc bằng sinh thiêt hoặc bằng tử thiêt tuỳ hoàn cảnh. 7.3. Giải phẫu bệnh học trong một số trường hợp có k h ả năng đóng góp vào việc phòng bệnh, khi phát hiện ra những bệnh lây mà gia đình và thây thuốc chưa nghĩ đến. 7.4. Giải phẫu bệnh học, cũng như các chuyên khoa lâm sàng, t h a m gia giảng dạy bằng những chẩn đoán cụ thê trên bàn k h á m nghiệm tử thi hoặc những tiêu bản đại thê hay vi thê. 7.5. Đóng góp phần tích cực vào nghiên cứu khoa học của mọi chuyên khoa bằng cách minh họa để tài với những phương pháp nghe, nhìn k h á quen thuộc trong giải phẫu bệnh học. 8. LÝ DO CẦN KHÁM N G H IỆ M TỬ T HI Ở CÁC B Ệ N H V IỆ N Đê kết thúc phần giới thiệu môn giải ph ẫu bệnh học này. chúng tôi nêu lên những lý do mà nhiều tác giả trong ngành cho là cần th iế t phải k h á m nghiệm tử thi (giải phẫu bệnh học đại thể) trong các bệnh viện; - Xác định nguyên nh ân tử vong và bênh tiên phát. - P h á t hiện những bệnh đi kèm làm thay đổi lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và những xét nghiệm đã làm khi bệnh n h â n còn sống. - Xác định kết quả tốt hay xấu của điều trị. - Phát hiện một bệnh lây không biết và không điều trị. - Cung cấp tư liệu để đánh giá chất lượng của bệnh viện. - Làm yên lòng cha mẹ hay gia đình bệnh n h â n với nh ữn g bằng chứng' khách quan vể nguyên nhân gâv tử vong. - Chứng minh tử vong không do sai sót trong c hẩn đoán, điều trị. - Cung cấp những thông kê đáng tin cậy cho nghiên cứu, điều trị. - Xác định những tư liệu của các xét nghiệm thực thể, sinh học, X quang... - Cung cấp những tư liệu đề phòng nhiễm khuẩn. - Cung cấp những tư liệu về phòng nghể nghiệp. - Cung cấp những tư liệu về các bệnh di t r u y ề n có k h ả n ă n g điều trị. dự phòng. GIỚI THIỆU VỀ CHẨN ĐOÁN TÊ BÀO BỆNH HỌC Là một bộ ph ận của hình th ái học vi thể, tê bào bệnh học cũng có đôi tượng, mục tiêu và chức năng tương tự của giải p hẫu bệnh học, cũng sử dụng hầu hết các phương pháp của giải ph ẫu bệnh học vi thể, song p h ạ m vi nghiên cứu đi sâu vào lĩnh vực tê bào và các bào quan của chúng. Chẩn đoán tê bào (thường gọi hơn là chẩn đoán tê bào bệnh học) là một khoa hoc ứng dụng của t ế bào bệnh học vào việc p h á t hiện và xác định bệnh. Nó đã có lịch sử lâu đời như lịch sử của kính hiển vi được ứng dụng trong y học (hai t h ế kỷ). Nhưng chỉ đến t h ế kỷ 19 và đầu t h ế kỷ 20, chẩn đoán t ế bào học mới trở t h à n h một chuyên ngành thực sự cùng việc x uấ t hiện các phương ph áp cắt m ảnh về mô học với kỹ t h u ậ t nh uộm thông thường và nhiều phương pháp nhuộm đặc biệt. P h ạ m vi áp dụng của chẩn đoán t ế bào học chủ yếu là t ế bào học bong trong các bệnh viện: t ế bào được lấy từ các hốc tự nhi ên của cơ thể (đờm, dịch âm đạo,v.v.) hoặc các dịch tự nhiên (nước tiểu, nước não tủy, v.v...) và hiếm hơn, các dịch bệnh lý (nước 'cổ trướng, nước màn g phổi, nước màng ngoài timv.v...). Thời kỳ này chưa có chẩn đoán sàng lọc và cho h à n g loạt người, kỹ t h u ậ t lấy bệnh phẩm, cô* định và nhuộm phiến đồ nói chung còn đơn giản. Từ năm 1943, mở đoán tê bào học bàng sự cung bằng phiến đồ âm quốc tê đến biết đến đầu một thời kỳ p h á t triể n m ạn h chuyên khoa chẩn ra đời của cuôn sách n h a n đề “chẩn đoán ung t h ư cổ tử đạo” do Papanicolaou và T r a u t biên soạn. Giới y học phân loại nổi tiếng của Papanicolaou: Loại 1: phiến đồ bình thường. Loại 2: phiên đồ bất thường nhưng chi là viêm. Loại 3: phiến đồ nghi ngờ ác tính Loại 4: phiến đồ ung thư, tê bào ác tính chưa nhiều. Loại 5: phiến đồ chắc chắn ung thư, dày đặc t ế bào ác tính. Trải qua nửa t h ế kỷ được kiên trì đối chiếu, so sá n h vối chẩn đoán mô bệnh học và diễn biên lâm sàng của bệnh, chẩn đoán tê bào học dần dầ n có cơ sở khoa học vững chắc, định ra được nhiều tiêu ch u ẩn chẩn đoán có giá tri thưe tiễn. Nhò đó, phương pháp t ế bào học không chi làm nh iệm vụ chẩn đoán cá thể. tới tê bào học ph át hiện bệnh, phương pháp t ế bào học đã có một chuyển biên sâu săc, mang ý nghĩa xã hội to lớn: chăm sóc sức khỏe b an đầ u qua y t ế 11 cộng đồng. Từ kỹ t h u ậ t tê bào học bong tới các kỹ t h u ậ t áp, quêt, phêt các mảnh sinh thiết hay tử thiết, các bệnh p hẩm phẫu th uật, ngày nay. người ta đã "với tới” hầu khắp các tổn thương trong cơ thể, kể cả các tạn g sâu bằng kỹ th u ậ t quét, hút, chải, rửa tê bào qua nội soi ông cứng, ông mềm hoặc bàng kỹ t h u ậ t chọc hú t tê bào với các kim nhỏ. Do việc thực hiện ngày càng nhiều trên quy mô ngày càng rộng lớn (hàng triệu người bề ngoài bình thường, nhửng người có nguy cơ cao với ung thư và những người đên khám tại bệnh viện có các khôi sưng, tổn thương nghi u v.v...). trong vọng .ba. bôn chục n ă m qua. nh ững kinh nghiệm tích lũy được kh á phong phú. đủ đê nhiều n hà tê bào học đúc kẻt t hành những tiêu chuẩn chẩn đoán cho phần lớn các bệnh ung th ư và hàng t răm bệnh thường gặp khác. Do đó, phát hiện và chẩn đoán tế bào học đã có bước p há t triể n n h ảy vọt trên phạ m vi toàn t h ế giới, trở t h à n h xét nghiệm thường lệ ở các cơ sở y tế, đồng thời giữ vai trò quan trọng trong các chương trìn h p h á t hiện bệnh hàng loạt, đặc biệt trong ph á t hiện sớm ung thư. Nó đă trở t h à n h một kỊioa học mũi nhọn trong phát hiện, chẩn đoán, theo dõi tiên triển, kết quả điều trị bệnh ung thư cùng như nhiều loại bệnh khác. Ngày nay, xét nghiệm tê bào học không chì đơn t h u ầ n là công việc của riêng nhà t ế bào học mà nhờ sự dóng góp r ấ t quý báu của các nhà giải phẫu học. nhà lâm sàng học cũng như nhiều tô chức xã hội và các chuyên khoa cận lâm sàng khác, nó đã tìm thấy hướng đi đúng cà ỏ môi trường trong và ngoài bệnh viện. Bên cạnh những nhà tê bào học (hoặc t ế bảo bệnh học) chung, chẩn đoán bệnh cho nhiều chuyên khoa khác nhau, ở nhiều nước ph át triển, đã hình thành một đội ngũ các nhà tê bào học chuyên khoa sâu của từng chuvên khoa (sàn phụ. mắt. tai mũi họng, tiêu hóa. có xương khớp.v.v...). th ậ m chí của từnơ tạng hoặc loại bệnh phẩm n hấ t định (chi chuyên xét nghiệm tê bào học các phiến đồ ảm đạo. ctờrn. dịch não tủy... đôi với tê bào học bong và tronơ tê bào học chọc, chỉ chuyên về gan, hạch, ph ần mềm, tuyến giáp, tuyến vú xươnơ. tuyến tiền liệt, phôi, thận...) Nhìn chung, cho đến nay, chẩn đoán của t ế bào học bong vần đảm nhiệm vai trò hàng đầu trong phát hiện bệnh hàng loạt (sàng lọc) còn chẩn đoán t ế bào học qua chọc hút kim nhỏ, chủ yếu được dành cho xác định bệnh tr ê n lâm sàng hoặc kiểm t r a lại những trường hợp nghi ngờ cuả t ế bào học bong hoặc khi tê bào học bong không cho phép tiếp cận tổn thương. Vì vậy. xét nghiệm t ế bào học chọc được nhiều tác giả d àn h cho chuyên khoa “t ế bào học lảm sà ng”. 0 Việt Nam. chẩn đoán t ế bào học ngay tư dầu đã gán liền với nơành criảí 12 ph ẫu bệnh học (từ 1937) và trên thực tế, được coi là một bộ p h ậ n của giai p h âu bệnh học vi thể. Xét nghiệm chủ yếu thuộc lĩnh vực tê bào học bong. Sau 1954, nhiều chuyên khoa được hình th à n h dần như huyết học, tai mũi họng, lao và bệnh phôi... và đã có những người làm công tác chẩn đoán tê bào học thuộc chuyên khoa như của sản phụ, huyết học, tai mủi họng, lao và bệnh phổi. mắt. cơ xương khớp... Từ 1975, Bộ môn giải phẫu b ệ n h học Trường đại học Y Hà Nội đã chính thức đưa chẩn đoán tê bào học vào chương trìn h giảng dạy trong và sau đại học. Nhiều luận văn tốt nghiệp, bác sĩ chuyên khoa cấp I, phó tiến sĩ và tiến sĩ y học ve chan đoán tê bào học qua chọc hút kim nhỏ đã đưọc bảo vệ t h à n h công, ơ nhiều trung tâm y tế, các viện, bệnh viện lớn của tr u n g ương và tuyến tỉnh, ở một sô trường đại học y, với truyền thống cũ, những người làm công tác giải p h ẫ u bệnh học thường kiêm nhiệm việc chẩn đoán t ế bào học lâm sàng. Ngoài các xét nghiệm tê bào học thường lệ như ở các nước, một số cơ sở giải ph ẫu bệnh học ở Việt Nam còn chẩn đoán tê bào học qua khám nghiệm tử thi (đôi chiếu tử thiết) và chân đoán tê bào học tức thì trong khi phẫu th u ật (đôi chiếu mô bện h học ở bệnh phẩm phẫu thuật). Việc đưa chẩn đoán tê bào học vào điều t r a cơ bản, p h á t hiện bệnh hàng loạt mới được triể n khai bước đầu ở ta trong những n ă m gần đây. Kết quả chẩn đoán tê bào học phụ thuộc hai yếu tô chính: kỹ t h u ậ t hoàn t h à n h một phiến đồ (lấy bệnh phẩm, cô' định, nhuộm) và kinh nghiệm của người đọc. T ế bào học bong có kinh nghiệm lâu dời, phong phú đặc biệt với những định vị dễ tiếp cận như cổ tử cung, song tê bào bong ít nhiều bị thoái hóa. Tê bào học - chọc thường cho biết kết quả tốt hơn vì tê bào tươi hơn, đôi khi lấy được tập hợp t ế bào như một mản h mô nhỏ. Một sô tác giả nước ngoài đã công bô những tỷ lệ chẩn đoán chính xác trong ung th ư vú, cổ tử cung, phổi... đạt tới 90% qua đối chiếu mô bệnh học. Nhờ có nội soi, siêu âm, "Scanner" dẫn đường, ở nhiều nước, người ta đã xét nghiệm được tê bào học cho những tổn thương sâu có đường kính dưới 2cm, t h ậ m chí dưới lcm, mở ra khả năng chửa khỏi hoàn toàn (restitutio ađ integrum) cho nhiêu loại ung thư. Song tới nay, Hiệp hội quốc t ế chống ung th ư (UICC) và Tổ chức Y tê thê giới vẫn đánh giá chẩn đoán tê bào học có hiệu quả nh ấ t trong các chương trìn h phòng chống ung th ư cô tử cung, sau đó là ung th ư vú. ớ Việt Nam, chúng ta cùng đạt được kết quả chẩn đoán chính xác về tê bào học từ tr ê n 80% - 90% - 96% tùy loại bệnh, tác giả, sự lặp lại xét nghiệm và sự phôi hợp của nhiều kỹ t h u ậ t tê bào học trên cùng một bệnh nhân. Những kinh nghiệm thu th ập được chủ yếu tập t r u n g vào tuyến giáp tuyên nước bọt, hạch, cơ xương - khớp, p h ầ n mềm, âm đạo - cổ tử cung và môt phẫn nào ở vú, phôi, vòm mủi họng. 13 Soost H. J. chủ tịch Hội nghị quốc t ế lần th ứ 7 về t ế bào học đã đánh giá ngành t ế bào học lâm sàng là “một khoa học của tương lai và đầy triể n vọng". Riêng với ung thư, chẩn đoán t ế bào học sẽ cho phép p h á t hiện bệnh ở giai đoạn tiền ung thư, hoặc giai đoạn r ấ t mới như các tổn thương di sản và loạn sản (TCYTG coi loại sau là ung thư nội biểu mô) được nhắc đến nhiều trong ung th ư cổ tử cung và ung thư phê quản trong vòng 30 năm nay. Mặt khác các nh à ung thư học nổi tiếng đều thông nhất nhận định phương pháp tê bào học đáp ứng đầy đủ nh ất cả 5 yêu cầu của một nghiệm pháp tôt đôi với ung thư: đơn giản, nhậy, tin cậy, có hiệu suất, tiết kiệm, đăc biệt trong p há t hiện bệnh chủ động, định kỳ và có hệ thông cho hàng loạt người có nguy cơ cao với ung th ư .Nhược điểm chính của chẩn đoán t ế bào học là không hoặc khó thấy cấu trúc mô học của tổn thương. Vì vậy chẩn đoán tê bào học dương tính vẫn cần được kiêm tr a bằng mô bệnh học mỗi khi có điều kiện. Dẫu sao. với hàng loạt ưu điểm đã nêu. chẩn đoán tê bào học đáng được TCYTTG khuyến nghị “đê cứu lấy những cuộc đời. cần cầu viện các phiến đồ”. 14 TỔN THƯƠNG Cơ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÒ 1. MỞ ĐẦU Tổn thương cơ bản của tê bào là những hình thức p h ả n ứng khác n h a u của tê bào đôi với những tác n h ân xâm phạm làm biên đổi sự cân bằ ng sinh học bình thường của t ế bào khiến ảnh hưởng đến sự sông của tê bào. 1.1. Tê bào là đơn vị số n g củ a cơ th ế Trong co' thể người cùng như ở mọi sinh vật khác, tê bào có đầy đủ 3 đặc điếm của sự sông là có k hả năng: - Thích nghi với môi trường bên ngoài. - Thav cũ đôi mới. - Sinh sản giông mình để duy trì giống.. 1.2. C h u y ế n h o á là đ iể u k iệ n tấ t y ế u củ a sư s ố n g Đơn vị sông đó được cấu tạo bởi các chất hoá học, chủ yếu là n hữ ng chất hữu cơ. Chúng khác những vật chất không có sự sông ở chỗ các t h à n h p h ầ n hoá học luôn luôn vận động một cách hài hoà theo một quá t r ìn h t h a y cũ đổi mới mà ta gọi là quá trình chuyển hoá. Sự chuyển hoá đó được diễn biến qua 2 quá trình đôi lập nhung có quan hệ mật thiết với nhau. Đó là: Quá t r ìn h đồng hoá tức là quá tr ìn h hấp t h ụ và tổng họp những chất tiếp nhận từ bên ngoài vào. biến t h à n h những chất của t ế bào đảm bảo sự tồn tại và phát triển. Quá t r ì n h dị hoá là quá trìn h ph ân giải từ họp chất t h à n h đơn chất hay là quá tr ìn h oxy hoá đê cung cấp năng lượng cho vật chất vận động, đồng thời là quá t r ì n h đào thải những chất thừa, chất cặn bã r a khỏi tê bào. 1.3. Khả n ă n g t h íc h n g h i với m ô i trư ờ n g Chuyên hoá là điểu kiện t ấ t yếu của sự sông, đồng thòi có liên q u an r ấ t mật thiẽt với môi trường bên ngoài. Khi môi trường bên ngoài th ay đổi thì sư chuyên hoá phải thích nghi được thì mới tồn tại. Sự thích nghi đó sẽ dưa vào chức năng điều hoà của tuần hoàn thê dịch. T uần hoàn sẽ cung cấp c hất dinh dưỡng và Oọ cho t ế bào và mô, đồng thời vận chuyển COọ và chất cặn bã r a khỏi t ế bào và mô. T2-GPBH 15 Sự thích nghi đó sẽ còn dựa vào chức năng điều hoà của th ầ n k in h và nội tiết. Khi thiếu oxy ngưòi ta sẽ thở gấp. Khi có thức ăn. người ta sẽ tiêt nhiêu dịch tiêu hoá. C huyển hoá và thích nghi với môi trường đã tạo nên sự cân băng sinh học của tê bào và mô. Khi sự cân bằng sinh học bị ròi loạn do n hữ ng tác n h â n xâm phạm gây nên sẽ dẫn tới những tổn thương của tê bào và mô. 2. TÁC NHÂN XÂM PHẠM Tác nhân xâm phạm có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh. 2.1. Tác n h â n nội sin h - Rối loạn chuyên hoá bẩm sinh: Thiếu men gluco-6-phosphatase trong bệnh Von Gierke gây nên tích tụ glycogen quá mức trong t ế bào gan, thận... - Rôi loạn nội tiết. Cường tuyến vỏ thượng th ận trong hội chứng Cushing gây nên phệ, cao huyết áp, mất vôi ở xương. - DỊ dạng bẩm sinh Teo ống mật gây ứ m ật trong t ế bào gan. 2.2. Tác n h â n n g o ạ i sin h - Chất hoá học: acid. kiềm... - Chất vật lý: phóng xạ, nhiệt... - Sinh vật: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng... 3. MỨC ĐỘ TỐN THƯƠNG HAY MỨC ĐỘ PHAN ỨNG CỦA TẺ BÀO Tổn thương của tế bào tuỳ thuộc vào tính chất, cường độ và thòi gian tác động của từng loại tác nhân. Các tổn thương t ế bào có thể chia làm 3 mức độ khác nhau: - Tổn thư ơng khả hồi: Tê bào có khả năng tái hợp lại cân bằng sinh vật bình thưònu- khi tác nhân xâm phạ m yếu, tác động ở giai đoạn mẫn cảm. Các bào quan chủ vêu cho sự sống của t ế bào không bị xâm phạm. - Tổn thư ơ n g có ngu y cơ gây ch ết t ế bào: Sự cân bằng sinh học Y' rối loạn t r ầ m trọng, có k hả n ăn g phục hồi châm 16 hoặc không phục hồi dẫn tới sự hoại tử tê bào hoặc có thê tạo nên một can bang sinh học mới. Nở to, teo đét hoặc thay hình của tê bào là biêu thị t r ạ n g th ai can bằng sinh học mới của tê bào. - Tốn th ư ơ n g bất khả hồi: Là những tổn thương không có k hả năng hồi phục hoặc tạo nên một tr ạn g thái cân bằng sinh học mới, tôn thương t ấ t yêu dẫn tới sự hoại tử tê bào. 4. NHỬNG BIỂU HIỆN T ố N THƯƠNG TẺ BÀO 4.1. Nở to Gọi là tê bào nở to khi thể tích của tê bào lớn hơn bình thường nh ưng vẫn lành mạnh, c ầ n p h ân biệt nỏ to với phù thủng. Tê bào phù t h ũ n g cũng tăn g thê tích nhưng không lành mạnh. Ớ t ế bào nở to, các bào quan cũng nở to một cách cân đôi. Tuy nhiên, bào tưtíng thường có chiều hướng nở to nhiều hơn nhân. Nhâ n sẽ giầu nhiễm sắc thô hơn. Các tiểu vật và các 1’ibosom có thể nở to hơn và tăn g số lượng. Tê bào nỏ' to vì tăng chuyển hoá, tảng trao đổi chất với môi trường bên ngoài, trong đó quá tr ìn h đồng hoá tăng nhiều hơn tạo nên t r ạ n g thái cân bằng sinh học mới. Có thê gặp tê bào nở to trong nhiều trường hợp sinh lý hoặc bệnh lý và thường do tác n hân cơ giới hoặc nội tiết gây nên. - Trạng thái sinh lý: Ở các lực sĩ, do năng vận động, tập luyện, các cơ bắp nở to vì các tê bào nở to mà không tăng sô’ lượng. Ớ phụ nữ có mang, do tác dụng của hormon thai nghén, tê bào cơ tử cung từ 20 mm dài ra tới 208 mm. - Trạng thái bệnh lý Khi lỗ van tim bị hẹp, cơ tim làm việc quá sức, co bóp nhiều, tê bào cơ tim sẽ nở to. Cắt bỏ một phần gan, phần còn lại phải hoạt động bù, tê bào cùng nở to. 4.2. T eo đ é t Gọi là t ế bào teo đét khi thể tích của t ế bào giảm sút và các bào q u an cũng nhỏ lại. Teo đét là hiện tượng phức tạp hơn nở to. Tê bào nở to thường là t ế bào lành mạnh. Trái lại t ế bào teo đét không mấy khi lành m ạn h hẳn. Ngoài viêc giam kích thước của t ế bào; các bào quan và các t h à n h ph ần cấu tao của t ế bào nhiều khi còn bị giảm sút cả về lượng và' chất, nhất*là h hữ ng t h à n h p h ầ n biêt hoá như tơ cơ, tơ t h ầ n kinh, diêm bàn chải... ị Như vậy, teo đét không những giảm vê thê tích mà còn giảm vể chất. Vê nguyên lý, teo đét là tổn thương không hồi phục và găn liền với thoái hoá cua tê bào. Nguyên nhân và cơ chế: Teo đét tê bào trước hêt là kêt quả của sự giảm sút trao đôi chât đặc biẹt là sự đồng hoá. Thường gặp ỏ: - Người già nua . - Giống vật bị đói ăn kéo dài về chất và lượng. - Liệt dây th ần kinh vận động. - Chèn ép. - Thiếu oxy . 4.3. T hay h ìn h Thay hình là sự biến đổi về hình thái và chức năng từ một t ế bào này sang một t ế bào khác, có hình thái và chức năng không giống t ế bào cũ. Hiện tượng này xuất hiện ở tê bào biểu mô nhiêu hơn ở tê bào liên kêt. Ví dụ: - Sự xuất hiện t ế bào biểu mô dạng thượng bì thay t h ế cho t ế bào hiểu mô tr ụ đơn ở niêm mạc p hế quản và niêm mạc ống túi mật. - Sự thay t h ế t ế bào biểu mô t r ụ ở niêm mạc dạ dày bằng t ế bào biểu mô ruột và tê bào chén. Cơ chế của thay hình tê bào chưa rõ ràng: có người cho rằn g đây không phải là sự thay hình mà clo những t ế bào không biệt hoá ở vùng sinh sản biệt hoá th à n h những dòng t ế bào khác với những t ế bào cũ. 4.4. K h ôn g b iệ t h oá v à k h ô n g trư ở n g th à n h Người ta biết rằng theo qui luật, t ế bào "mẹ" ở vùng sinh sản sẽ p h â n chia thành 2 t ế bào “con”, 1 t ế bào sẽ thay tế bào mẹ, còn một t ế bào sẽ đượe biệt hoá dần t h à n h tế bào bình thường của mô. Trong quá trìn h biệt hoá, t ế bào từ t r ạ n g thái non sẽ dần trở t h à n h t ế bào trưởng thành. Thượng bì của da bao gồm nhiều lớp tế bào khác nhau. Từ t ế bào đáy là những t ế bào không biệt hoá hoặc kém biệt hoá tiến tới t ế bào sinh sản rồi trở th à n h t ế bào malphighi. Sau đó bị sừng hoá rồi bong ra, p h ả n ánh quá tr ìn h biệt hoá t ế bào của thượng bì. trong đó t ế bào đáy là t ế bào non mà t ế bào malphighi là tế bào trưởng thành. Như vậy, quá trình biệt hoá đã được tiến hành trước khi t ế bào trướng thành. Các t ế bào chưa biệt hoá thường tròn, có tỷ lệ N/NSC lớn. n h â n kiềm tính 18 có hạt nh àn lỏn: bào tương ít và kiềm tính, các bào quan cũng ít hơn cac te bao đã biệt hóa. Người ta thường phân chia th à n h 3 mức độ biệt hoá: - Tê bào biệt hoá cao - Tê bào biệt hoa vừa - Tê bào không biệt hoá hoặc kém biệt hoá. 4.5. T h oá i hoá Tê bào bị thoái hoá khi có các tôn thương làm cho các t h à n h p h ần của tê bào bị giám sút vê sô lượng hoặc chất lượng hoặc cả lượng và chất khiên không đảm bảo chức năng bình thường. Nếu thoái hoá nhẹ, tê bào có khả năng hồi phục hoàn toàn cả vê hình thái và chức năng. Nhưng nếu thoái hoá nặng, tê bào có khả năng tiên tới hoại tử. Sự thoái hoá tê bào có quan hệ chặt chẽ với rối loạn chuyên hoá proticl vì nó là t h à n h p h ần cơ bán của sự sông, th à n h phần cấu tạo nên các bào qu an các màng tô bào. các men nội bào. Thoái hoá tê bào được biểu hiện dưới nhiêu hình thái tổn thương khác nhau. Hiển vi quang học cho thấy những hình ảnh: tê bào sưng dục, thoái hoá hạt. thoái hoá hốc, thoái hoá nước, thoái hoá toan tính, thoái hoa hyalin, thoái hoá mỡ. thoái hóa đường... Nhưng cho đến nay, ý nghĩa và cơ chế của nhủng tổn thương thoái hóa còn chưa 1'Õ ràng. Hiên vi điện tử cho thấy một tổn thương thoái hoá kể tr ê n có thê có những tôn thương siêu cấu trúc khác nh au tuỳ từng trường hợp. Hình ảnh hốc hoá của tê bào có thê là tổn thương thoái hoá của các bào quan đặc biệt là lưới nội nguyên sinh và tiểu vật, củng có thê là kết quả của sự ẩm bào hoặc do xuất hiện nh ữn g hạt vùi như mỡ, glycogen trong bào tương. Cẩn nhớ rằng, tê bào già nu a trước khi hoại tử và chết cùng trải qua giai đoạn thoái hoá. 4.6. Q uá tả i và x â m n h ập Chúng đều là những kết qua cua rối loạn chuyên hoá t ế bào. Quá tài là sự hiện diện quá mức của một chất sản có trong tê bào. Xâm nhập là sự hiện diện bất thường của một chất không sản có trong t ế bào. Những chất quá tải và xâm nhập sẽ tích đọng trong n h â n hoặc bào tương hoặc cả hai nơi. Những chất này có thể là chất ngoại sinh hoặc nội sinh. Những chất ngoại sinh chỉ th a m gia vào quá tr ìn h xâm nh ập nh ư bụi sản p hẩm hoá... Những chất nội sinh như mỡ.đường, sắc tố... có thể t h a m ơia cà 9 quá 19
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng