BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÃ THỊ LAN
GIÁM SÁT NGUY CƠ XUẤT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN
THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THẬN Ở BỆNH NHÂN
HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG 2 PHÁC ĐỒ
“TENOFOVIR + LAMIVUDINE + EFAVIRENZ/
NEVIRAPINE” TẠI HÀ NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2017
fơ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÃ THỊ LAN
GIÁM SÁT NGUY CƠ XUẤT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN
THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THẬN Ở BỆNH NHÂN
HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG 2 PHÁC ĐỒ
“TENOFOVIR + LAMIVUDINE + EFAVIRENZ/
NEVIRAPINE” TẠI HÀ NỘI
Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số:
62 72 01 17
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS. TS Nguyễn Viết Nhung
2. PGS. TS Đinh Hồng Dương
Hà Nội – 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài Giám sát nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi trên
thần kinh trung ương và thận ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú
bằng 2 phác đồ “tenofovir + lamivudine + efavirenz/ nevirapine” tại Hà
Nội là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.
Tác giả luận án
Lã Thị Lan
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung và
PGS.TS. Đinh Hồng Dương đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, đồng hành cùng tôi
trong suốt quá trình học tập, từ khi xây dựng đề cương đến lúc hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Tập
thể giáo viên và cán bộ Bộ môn Dịch tễ học quân sự - Học viện Quân y đã luôn tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và các đồng nghiệp tại Trung tâm
Phòng, chống HIV/AIDS Hà Nội, Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội, Trung tâm Y tế
các quận, huyện và bệnh viện, các Bác sĩ,điều dưỡng của Phòng khám ngoại trú đã
nhiệt tình hỗ trợ để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin được trân trọng cám ơn TS Nguyễn Thị Thúy Vân - chuyên gia của
WHO tại Việt Nam, PGS TS Nguyễn Hoàng Anh và các cán bộ Trung tâm Quốc gia
về thông tin thuốc và phản ứng có hại của thuốc đã đặt nền móng và đồng hành
cùng tôi trong suốt quá trình nghiên cứu tại thực địa và hoàn thành luận án.
Tôi xin được chân thành cám ơn TS Đỗ Thị Nhàn - Cục Phòng, chống
HIV/AIDS, TS Cao Thị Thanh Thủy, Th.s Nguyễn Thị Minh Thu - Chương trình
ĐT HIV/AIDS Quỹ Clinton tại Việt Nam, Ths Vũ Thị Thu Nga, PGS TS Đào Minh
An - Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội
cùng tất cả các bạn, các đồng nghiệp đã cung cấp tài liê u, có các ý kiến đóng góp
ê
và hỗ trợ tôi trong quá trình phân tích số liệu, hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh thành, dưỡng dục
và động viên tôi trong suốt chặng đường đi học. Cuối cùng, tôi xin cám ơn chồng,
các con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động
viên tôi hoàn thành khoá học và luận án này.
Tác giả luận án
Lã Thị Lan
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ và hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS.....................................3
1.1.1. Mầm bệnh............................................................................................3
1.1.2. Nguồn truyền nhiễm và các phương thức lây truyền HIV..................4
1.1.3. Phân bố dịch HIV/AIDS.....................................................................5
1.2. Một số đặc điểm bệnh nhân HIV/AIDS.................................................6
1.2.1. Tiến triển của nhiễm HIV....................................................................6
1.2.2. Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV ở người lớn..........................7
1.2.3. Các giai đoạn miễn dịch......................................................................8
1.3. Đại cương về điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV...............................9
1.3.1. Tình hình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV...................................9
1.3.2. Các thuốc ARV..................................................................................10
1.3.3. Quá trình phát triển hướng dẫn điều trị ARV.....................................12
1.4. Biến cố bất lợi và phản ứng có hại của thuốc ARV.............................14
1.4.1. Một số khái niệm...............................................................................14
1.4.2. Khái quát về phản ứng có hại/độc tính của thuốc ARV....................16
1.5. Phản ứng có hại của tenofovir...............................................................18
1.5.1. Một số thông tin về thuốc tenofovir..................................................18
1.5.2. Phản ứng có hại của tenofovir...........................................................19
1.5.3. Các nghiên cứu về biến cố bất lợi trên thận của tenofovir.................20
1.6. Phản ứng có hại của thuốc efavirenz....................................................26
1.6.1. Một số thông tin về thuốc efavirenz..................................................26
1.6.2. Phản ứng có hại của efavirenz...........................................................26
1.6.3. Các nghiên cứu về phản ứng có hại/ biến cố bất lợi trên thần kinh
trung ương của efavirenz.............................................................................27
1.7. Các phương pháp giám sát phản ứng có hại của thuốc ARV.............29
1.7.1. Tầm quan trọng của giám sát phản ứng có hại thuốc ARV...............29
1.7.2. Các phương pháp giám sát................................................................30
1.8. Khái quát về địa bàn nghiên cứu..........................................................32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu....34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm xử lý số liệu biến cố bất lợi. 34
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................35
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................35
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.........................................................................36
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................36
2.3.2. Cỡ mẫu..............................................................................................37
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................38
2.3.4. Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu........................................................38
2.3.5. Các biến số và nội dung nghiên cứu..................................................39
2.3.6. Tiêu chí xác định và đánh giá biến cố bất lợi....................................42
2.3.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu và thu thập thông tin.......................47
2.4. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu........................................................50
2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu.............................................................53
2.6. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số..........54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................57
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân HIV/AIDS........................................57
3.1.1. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu........................................................57
3.1.2. Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.....................................58
3.2. Biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương ở bệnh nhân điều trị phác
đồ tenofovir/lamivudine/efavirenz...............................................................64
3.2.1. Xác suất xuất hiện biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương...........65
3.2.2. Thời gian xuất hiện biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương..........69
3.2.4. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến cố bất lợi trên
thần kinh trung ương...................................................................................72
3.3. Biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân điều trị phác đồ tenofovir/
lamivudine/efavirenz và tenofovir/lamivudine/nevirapine........................75
3.3.1. Xác suất xuất hiện biến cố bất lợi trên thận......................................77
3.3.2. Thời gian xuất hiện biến cố bất lợi trên thận.....................................81
3.3.3. Đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận..............................................84
3.3.4. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến cố bất lợi trên
thận..............................................................................................................89
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................93
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................94
4.2. Biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương ở bệnh nhân điều trị phác
đồ tenofovir/lamivudine/efavirenz...............................................................99
4.2.1. Xác suất xuất hiện biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương.........100
4.2.2. Thời gian xuất hiện biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương........103
4.2.3. Đặc điểm của biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương.................103
4.2.4. Các yếu tố liên quan tới sự xuất hiện biến cố bất lợi trên thần kinh
trung ương.................................................................................................107
4.3. Biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân điều trị phác đồ có tenofovir
.......................................................................................................................110
4.3.1. Một số đặc điểm và chức năng thận trước điều trị tenofovir...........110
4.3.4. Đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận............................................116
4.3.5. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến cố bất lợi trên thận......119
4.4. Hạn chế của nghiên cứu.......................................................................121
KẾT LUẬN..................................................................................................125
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..................................................................128
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………..129
CÁC PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
AE
AEs
AIDS
Adverse Event - Biến cố bất lợi
Adverse Events – Các biến cố bất lợi
Acquired Immunodeficiency Syndrome - Hội chứng suy giảm
ARV
BMI
DNA
EFV
eGFR
miễn dịch mắc phải
Antiretrovirus - (Thuốc) kháng vi rút sao chép ngược
Body mass index - Chỉ số khối cơ thể
Deocyribonucleic axit
(Thuốc) efavirenz
Estimating glomerular filtration rate – Mức lọc cầu thận ước
GĐLS
HAART
tính
Giai đoạn lâm sàng
Highly Active Anti Retroviral Therapy - Điều trị kháng
HBV
HCV
HIV
retrovirus hoạt tính cao
Hepatitis B virus – Vi rút viêm gan B
Hepatitis C virus – Vi rút viêm gan C
Human Immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn
INH
NNRTI
dịch ở người
(Thuốc) isoniazid
Non-Nucleosid neverse transcriptase inhibitor - (Thuốc) ức chế
NRTI
men sao chép ngược không phải nucleoside
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - (Thuốc) ức chế
NVP
RNA
SDD
TDF
TKTW
WHO
3TC
men sao chép ngược nucleoside và nucleotide
(Thuốc) nevirapine
Ribonucleic axit
Suy dinh dưỡng.
(Thuốc) tenofovir disoproxil fumarate/tenofovir
Thần kinh trung ương
World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới
(Thuốc) lamivudine
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn và
8
1.2
trẻ trên 5 tuổi
Số người nhiễm HIV đang điều trị ARV trên thế giới
9
1.3
Các nhóm ARV và cơ chế tác động
11
1.4
Phác đồ bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam qua các năm
13
1.5
Phản ứng có hại/độc tính của một số thuốc ARV
16
Bảng
Tên bảng
2.1 Mối quan hệ giữa cỡ mẫu và xác suất quan sát một AE
Trang
36
2.2
Các biến số nghiên cứu
39
2.3
Phân loại biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương
43
2.4
2.5
Phân loại tổn thương thận theo phân độ RIFLE
Phân loại biến cố bất lợi theo nồng độ creatinine huyết thanh
45
45
3.1
Phân bố bệnh nhân theo cơ sở điều trị
57
3.2
Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị
58
3.3
Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
58
3.4
Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng và miễn dịch khi
59
3.5
khởi trị
Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, dinh dưỡng và bệnh tật theo
60
3.6
3.7
tiền sử điều trị ARV
Tỷ lệ đồng nhiễm HIV và HBV, HCV
Kết quả xét nghiệm hemoglobin và enzyme gan khi khởi trị
61
62
3.8
Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phân tích dữ liệu biến cố bất lợi
64
3.9
trên thần kinh trung ương
Tần suất, tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương
65
3.10
Phân bố bệnh nhân theo số biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương
66
3.11
Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương theo đặc
66
3.12
điểm nhân khẩu học
Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương theo giai
67
3.13
đoạn lâm sàng, miễn dịch
Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương theo tình
68
3.14
trạng bệnh mắc kèm
Thời gian xuất hiện biến cố bất lợi kể từ khi khởi trị
69
3.15
Phân loại, xử trí và kết quả xử trí biến cố bất lợi
71
3.16
Thời gian hồi phục hoàn toàn kể từ khi xuất hiện AEs
72
3.17
Phân tích đặc điểm nhân khẩu học trong mô hình Cox đơn
72
biến tìm yếu tố liên quan tới sự xuất hiện AEs trên thần kinh
Bảng
Tên bảng
Trang
trung ương
3.18
Phân tích đặc điểm lâm sàng, miễn dịch trong mô hình Cox
73
đơn biến tìm yếu tố liên quan sự xuất hiện AEs trên thần
3.19
kinh trung ương
Phân tích mô hình Cox đa biến tìm yếu tố liên quan tới xuất
74
3.20
hiện AEs trên thần kinh trung ương
Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phân tích dữ liệu biến cố bất lợi
75
3.21
trên thận
Tình trạng dinh dưỡng và chức năng thận trước điều trị
76
3.22
Tần suất, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận
77
3.23
Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thận theo đặc điểm nhân khẩu học
78
3.24
79
3.26
Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thận theo tình trạng lâm sàng,
miễn dịch
Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thận theo bệnh mắc kèm và
thuốc dùng kèm
Biến cố bất lợi trên thận ghi nhận được theo thời gian
3.27
Tần xuất, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi dai dẳng trên thận
84
3.28
Phân loại mức độ nghiêm trọng của biến cố giảm eGFR
85
3.29
Mức độ nghiêm trọng của biến cố tăng creatinine huyết thanh
3.30
86
Xử trí các trường hợp eGFR < 50 ml/phút và kết quả xử trí
87
3.31
Diễn biến của biến cố bất lợi trên thận ở thời điểm kết thúc
88
3.32
theo dõi
Phân tích các đặc điểm nhân khẩu học trong mô hình Cox đơn
89
3.33
biến tìm yếu tố liên quan tới xuất hiện biến cố bất lợi trên thận
Phân tích đặc điểm miễn dịch, bệnh mắc kèm, thuốc dùng
90
3.25
80
81
kèm trong mô hình đơn biến tìm yếu tố liên quan tới xuất hiện
3.34
AEs trên thận
Phân tích mô hình Cox proportional Hazard đa biến tìm yếu
tố liên quan tới sự xuất hiện biến cố bất lợi trên thận
91
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
1.1
1.2
3.1
3.2
3.3
Số lũy tích nhiễm HIV tại Việt Nam qua các năm
Xu hướng gia tăng bệnh nhân điều trị ARV tại Việt Nam
Tình trạng duy trì điều trị của nhóm nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị sau 6, 12, 18 tháng
Số bệnh nhân sống còn trong nhóm nghiên cứu biến cố bất
5
10
63
63
64
3.4
lợi trên thần kinh trung ương tại các thời điểm.
Số bệnh nhân sống còn trong nhóm phân tích biến cố bất
76
3.5
lợi trên thận tại các thời điểm
Tỷ lệ mới mắc biến cố bất lợi trên thận tại các thời điểm
83
3.6
sau điều trị
Tỷ lệ hiện mắc biến cố giảm eGFR tại các thời điểm
84
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH VẼ
Hình
Tên hình
Trang
2.1
2.2
Sơ đồ biểu diễn thời gian nghiên cứu
Sơ đồ nghiên cứu
36
47
2.3
Ảnh chụp bảng Excel tính độ thanh thải creatinine
51
3.1
Xác suất gặp biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương lũy tích
70
3.2
theo thời gian điều trị
Xác suất ghi nhận biến cố giảm eGFR tích lũy theo thời gian
82
3.3
Xác suất ghi nhận biến cố tăng creatinine tích lũy theo thời gian
83
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những ca bệnh AIDS đầu tiên trên thế giới được phát hiện vào tháng 6
năm 1981 tại Mỹ. Sau một thời gian ngắn, đại dịch HIV/AIDS đã lây lan
nhanh chóng và phát triển với quy mô toàn cầu. Đến cuối năm 2015, toàn cầu
ước tính có 36,7 (34,0 - 39,8) triệu người sống chung với HIV . Từ ca nhiễm
HIV đầu tiên phát hiện năm 1990, đến 31/12/2015 Việt Nam đã có 227.154
người nhiễm còn sống và 86.716 trường hợp tử vong . Cùng thời điểm này,
Hà Nội có 18.535 người nhiễm còn sống và 4.523 ca tử vong . Sự ra đời của
thuốc ARV và liệu pháp điều trị kháng vi rút hoạt tính cao ngoài việc giảm
bệnh tật và tử vong ở người nhiễm HIV còn có khả năng giảm nguy cơ lây
nhiễm HIV . Do đó, chương trình điều trị bằng thuốc ARV ngày càng mở
rộng, số bệnh nhân tiếp cận ARV tăng nhanh chóng. Đến cuối 2015, số người
nhiễm HIV đang điều trị thuốc ARV trên toàn cầu là 17.025.900 người, tại
Việt Nam 106.423 người, trong đó 10.569 người điều trị tại các phòng khám
ngoại trú trên địa bàn Hà Nội .
Điều trị kháng HIV tại Việt Nam tuân theo Hướng dẫn của Bộ Y tế. Năm
2011, Bộ Y tế cập nhật khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (2010) và ban
hành Quyết định 4139/QĐ-BYT về sửa đổi, bổ sung một số điều trong
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” năm 2009, theo đó hai phác đồ
điều trị bậc 1 ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV là
tenofovir/lamivudine/efavirenz và tenofovir/lamivudine/nevirapine . Thực
hiện hướng dẫn này, từ năm 2013 số bệnh nhân điều trị 2 phác đồ trên tại các
phòng khám ngoại trú của Hà Nội gia tăng nhanh chóng. Đến 31/12/2015,
67% bệnh nhân đang sử dụng phác đồ chứa tenofovir và 98% bệnh nhân mới
điều trị ARV được chỉ định điều trị phác đồ tenofovir/lamivudine/efavirenz
hoặc tenofovir/lamivudine/nevirapine .
2
Mặc dù thuốc ARV giúp cứu sống và cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân
HIV/AIDS, nhưng trong quá trình sử dụng vẫn thường xảy ra các biến cố bất
lợi nghiêm trọng tác động đến việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân, từ đó dẫn đến nguy cơ kháng thuốc và khó
kiểm soát dịch bệnh . Với đặc điểm bệnh nhân điều trị thuốc ARV là liên tục,
cả đời. Các thuốc ARV nói chung và hai thuốc tenofovir, efavirenz nói riêng
mới được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam và Hà Nội vài năm gần đây. Theo
khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tenofovir có độc tính chính cho thận và
efavirenz có độc tính trên hệ thần kinh trung ương . Đến nay, Việt Nam có rất
ít nghiên cứu về nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi ở bệnh nhân điều trị hai loại
thuốc này. Một vài nghiên cứu đã thực hiện với số mẫu hạn chế, thời gian
theo dõi ngắn và chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu. Có rất ít nghiên cứu tiến cứu,
giám sát chủ động biến cố bất lợi của thuốc ngay từ khi bệnh nhân bắt đầu
điều trị. Trong bối cảnh đó, việc đánh giá tính an toàn của phác đồ điều trị
đang được dùng phổ biến hiện nay là cần thiết để có được cái nhìn toàn diện
cũng như định hướng cho việc sử dụng thuốc ARV, do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Giám sát nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi trên thần kinh
trung ương và thận ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú bằng 2 phác
đồ “tenofovir + lamivudine + efavirenz/nevirapine” tại Hà Nội với các mục
tiêu:
1. Xác định tần suất, đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện
biến cố bất lợi trên thần kinh trung ương ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị
ngoại trú bằng phác đồ tenofovir/lamivudine/efavirenz (2013-2015).
2. Xác định tần suất, đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện
biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú bằng
phác đồ tenofovir/ lamivudine/efavirenz hoặc nevirapine (2013-2015).
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS
1.1.1. Mầm bệnh
HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Human immunodeficiency
virus) là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, được phát hiện đầu tiên vào
năm 1983 bởi nhóm nhà khoa học Pháp. HIV được xếp vào phân nhóm
Lentivirus, thuộc họ Retrovirus. HIV hoàn chỉnh có dạng hình cầu, kích thước
khoảng 80 - 120 nm gồm 3 lớp. Lớp vỏ ngoài là màng lipid kép, lớp vỏ trong
gồm 2 lớp protein. Trong lõi chứa chất liệu di truyền là 2 phân tử RNA đơn có
gắn men sao chép ngược (RT: Reverse transcriptase), men này sẽ biến đổi mã
gen RNA của HIV thành DNA. Ngoài ra còn có men tích hợp (enzym
intergrase) giúp cho DNA của HIV được gắn vào DNA của tế bào bị nhiễm và
men thủy phân proteine (enzym protease) có tác dụng cắt các polyprotein
được mã hóa thành các protein cấu trúc hoặc chức năng, tổng hợp thành một
vi rút đầy đủ .
Sự nhân lên của HIV-1 diễn ra trong các tế bào đích chủ yếu là các tế bào
lympho TCD4 và một số tế bào khác có thụ thể CD4 . Quá trình xâm nhập và
nhân lên của vi rút HIV qua các giai đoạn:
- Giai đoạn gắn kết và xâm nhập vào tế bào đích;
- Giai đoạn sao chép ngược và tích hợp;
- Giai đoạn nhân lên trong tế bào đích;
- Giai đoạn nảy chồi giải phóng ra môi trường ngoại bào để trở thành vi rút
hoàn chỉnh.
Thuốc ARV được nghiên cứu và sáng chế dựa trên hiểu biết về cấu trúc
và chu kỳ nhân lên của HIV. Mỗi nhóm thuốc ARV tác động vào 1 khâu trong
quá trình nhân lên của HIV.
4
1.1.2. Nguồn truyền nhiễm và các phương thức lây truyền HIV
Người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS là ổ chứa và là nguồn lây truyền
HIV duy nhất . Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ thể, nhưng
chỉ có máu, tinh dịch và dịch tiết âm đạo đóng vai trò quan trọng trong việc
làm lây truyền HIV theo 3 phương thức :
*Lây truyền qua đường tình dục: Tất cả các hình thức quan hệ tình dục với
người nhiễm HIV đều có nguy cơ lây nhiễm HIV, tuy nhiên mức độ nguy cơ là
khác nhau. Lây truyền qua đường tình dục là phương thức lây truyền quan
trọng và phổ biến nhất, khoảng 80% số trường hợp nhiễm trên thế giới lây
truyền qua con đường này . Tại Việt Nam, lây nhiễm HIV qua tình dục tăng
nhanh trong những năm gần đây, tỷ lệ lây nhiễm tăng từ 45% năm 2013 lên
50,8% năm 2015 .
*Lây truyền qua đường máu: HIV có nhiều trong máu toàn phần cũng như
trong các thành phần của máu. Do đó, HIV có thể lây truyền qua máu và các
chế phẩm của máu có nhiễm HIV như truyền máu, các sản phẩm của máu
hoặc ghép mô, tạng bị nhiễm HIV. Nguy cơ nhiễm HIV qua truyền máu có tỷ
lệ rất cao, trên 90% . HIV cũng có thể lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với
máu, như việc dùng chung bơm kim tiêm hay sử dụng chung các dụng cụ
xuyên chích qua da có dính máu của người khác . Ở các nước đang phát triển,
trong đó có Việt Nam, HIV lây truyền qua sử dụng chung bơm kim tiêm ở
nhóm tiêm chích ma túy chiếm tỷ trọng cao. Tuy nhiên, lây nhiễm qua tiêm
chích ma túy đang giảm dần ở Việt Nam, tỷ lệ lây nhiễm giảm từ 42,4% năm
2013 xuống 36,1% năm 2015 .
*Lây truyền HIV từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho
con với tỷ lệ 25 - 40% đối với HIV-1 . Sự lây truyển có thể xảy ra ở cả 3 thời
kỳ: Khi mang thai, trong khi sinh và cho con bú. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ
sang con ở Việt Nam chiếm 2,4% năm 2013 và 2,8% năm 2015 .
5
1.1.3. Phân bố dịch HIV/AIDS
*Trên thế giới
Những ca bệnh AIDS đầu tiên được phát hiện tháng 6 năm 1981 tại Los
Angeles (Mỹ) trên 5 người tình dục đồng giới nam bị nhiễm trùng
Pneumocytis carinii do suy giảm miễn dịch mắc phải. Sau đó nhiều nơi lần
lượt công bố các ca bệnh lâm sàng tương tự, đặc biệt từ khi phát triển ra các
phương pháp xét nghiệm HIV .
Theo báo cáo của Chương trình phối hợp Liên hợp quốc về HIV/AIDS
(UNAIDS), đến cuối năm 2015, toàn cầu ước tính có 36,7 (34,0 - 39,8) triệu
người sống chung với HIV. Dịch tập trung nặng nề nhất ở các nước thuộc Đông
và Nam Phi với 19,0 (17,7 - 20,5) triệu người nhiễm, tiếp đến là khu vực Tây
và Trung Phi 6,5 (5,3 - 7,8) triệu người. Châu Á và Thái Bình Dương là khu
vực có số nhiễm HIV đứng thứ 3 thế giới có 5,1 (4,4 - 5,9) triệu người sống
chung với HIV . Tại châu Á, số người nhiễm tập trung ở một số quốc gia như
Ấn Độ có khoảng 2.100.000 ca, Trung Quốc 780.000, Indonesia 610.000,
Thái Lan 450.000 và Việt Nam ước tính có 260.000 ca. Với số ca nhiễm ước
tính như hiện nay, Việt Nam đứng thứ năm trong số mười hai quốc gia có
gánh nặng HIV cao nhất trong khu vực .
* Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam và Hà Nội
Biểu đồ 1.1. Số lũy tích nhiễm HIV tại Việt Nam qua các năm
- Xem thêm -
.DOC 
144 
297 
72 
