Tài liệu Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi

  • Số trang: 380 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 90 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC BµI GI¶NG G¢Y M£ HåI SøC CHO PHÉU THUËT NéI SOI (TÀI LIỆU ĐÀO TẠO SAU ĐẠI HỌC) CHỦ BIÊN: PGS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH HÀ NỘI - 2013 1 1 CẤU TRÚC PHÒNG MỔ VÀ PHÒNG MỔ NỘI SOI PGS.TS Nguyễn Quốc Kính MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nêu được nguyên tắc chung cho thiết kế, xây dựng phòng mổ chung và phòng mổ nội soi. 2. Nêu được tính năng và cách bảo quản các thiết bị chủ yếu trong phòng mổ nội soi. 3. Trình bày được các qui tắc an toàn trong phòng mổ. Ngày nay phòng mổ là một môi trường phức tạp trong đó nhiều nhân viên y tế tham gia vào quá trình phẫu thuật, kiểm soát và điều trị bệnh. Sau đây, chúng tôi thảo luận về các mặt chủ yếu của môi trường phòng mổ: thiết kế, an toàn, hiệu quả, các yếu tố bệnh nhân và các đội ngũ y tế đa chuyên khoa. Đặc biệt, chúng tôi tập trung vào các công nghệ mới đang phát triển và các yêu cầu phòng mổ đặc biệt cho các lĩnh vực này. 1. NGUYÊN TẮC CHUNG CHO THIẾT KẾ VÀ XÂY DỰNG PHÒNG MỔ 1.1. Phác thảo: Thiết kế và phác thảo của phòng mổ không thay đổi đáng kể trong suốt một thế kỷ qua. Tuy nhiên, trong vài năm nay có những thay đổi để đáp ứng với sự phát triển công nghệ mới trong lĩnh vực phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, kỹ thuật hình ảnh trong mổ, các thủ thuật xâm lấn không phải phẫu thuật (ví dụ nội soi, thủ thuật nội mạch máu và có hình ảnh hướng dẫn), monitoring bệnh nhân, y học từ xa (telemedicine). Ở Mỹ, đặc tính kỹ thuật của cấu trúc xây dựng mới và những mô hình mới của phòng mổ phụ thuộc trước tiên vào những qui định của từng nơi, từng bang và thường dựa trên các tiêu chuẩn của Bộ Y tế và Dịch vụ chăm sóc con 2 người. Học viện Kiến trúc Mỹ đã xuất bản nhiều khuyến cáo về thiết kế các thiết bị chăm sóc sức khoẻ, bao gồm cả thiết kế phòng mổ. Quá trình thiết kế kiến trúc phòng mổ hiện đại nên gồm đại diện chuyên môn từ các khoa lâm sàng bệnh viện, các khoa hỗ trợ và bộ phận hành chính. Những điểm chú ý quan trọng về thiết kế gồm sự pha trộn các phẫu thuật bệnh nhân nội và ngoại trú, luồng bệnh nhân vào và ra khỏi khu mổ, vận chuyển các trang thiết bị đến và đồ thải bẩn ra khỏi phòng mổ, linh hoạt cho đặt thêm các công nghệ mới. Để một cuộc mổ thành công, phải tiến hành nhiều nhiệm vụ phức tạp, vừa kế tiếp vừa cùng lúc, trong khi đảm bảo chú ý đến an toàn cho cả người bệnh lẫn nhân viên phòng mổ. Điều rất quan trọng là phòng mổ phải được thiết kế để cho phép bệnh nhân, nhân viên phòng mổ và trang thiết bị đi lại chuyển chỗ khi cần mà không bị cản trở ách tắc do dây, ống hoặc các thiết bị lắp trên trần nhà. Trước và trong mổ, phải đặt các thiết bị quan trọng sao cho dễ dùng để monitoring và hỗ trợ cuộc sống. Dụng cụ mổ và các thứ bổ sung khi cần phải sẵn sàng. Có các phương tiện thông tin giữa các nhân viên phòng mổ, bàn hành chính của phòng mổ và những nơi khác của bệnh viện. Máy tính, điện thoại, chẩn đoán hình ảnh, hệ thống video có thể tăng cường hiệu quả và tính an toàn nhờ dễ dàng tiếp cận với thông tin lâm sàng và giúp ra quyết định. Cuối cùng, thiết kế phòng mổ phải giúp dễ dàng vệ sinh và khử trùng phòng cũng như giúp tăng hiệu xuất quay vòng các thiết bị và đồ bổ sung cần cho cuộc mổ sau. Phòng mổ hiện đại phải có đủ kho chứa các đồ bổ sung cần ngay, các trang thiết bị cần cho cuộc mổ đang tiến hành. Thường thiếu các nơi này nên trang thiết bị nằm trên lối đi và trong phòng mổ, gây tắc nghẽn và nguy hiểm cho nhân viên và bệnh nhân. Thiết kế cơ bản của phòng mổ hiện nay gồm một phòng bốn cạnh với kích thước tối thiểu 6,1 m  6,1 m và gần 9,15 m  9,15 m để đặt thêm các thiết bị đặc biệt cho các thiết bị mổ tim, thần kinh, xâm lấn tối thiểu, chấn thương chỉnh hình. Các phòng mổ nhỏ hơn thường dùng cho tiểu phẫu hoặc thủ thuật như soi bàng 3 quang và mổ mắt. Trần nhà phải cao ít nhất 3 m để gắn đèn mổ, kính hiển vi và một số thiết bị khác. Trần cần cao thêm 30 - 60 cm nếu cần gắn thiết bị X-quang cố định. Hình 1.1: Sơ đồ nguyên tắc cơ bản cấu trúc khu mổ 1.2. Âm thanh, video, và thông tin dữ liệu: Có hệ thống âm thanh, video và thông tin dữ liệu hai chiều giữa phòng mổ và các nơi khác (khoa giải phẫu bệnh lý, Xquang, phòng cấp cứu, phòng họp, phòng phẫu thuật viên, phòng xét nghiệm) có thể tăng cường nhiều cả săn sóc bệnh nhân lẫn giảng dạy nhờ cải thiện việc trao đổi thông tin quan trọng mà giữ không quá đông người trong khu mổ, giúp tham khảo hội chẩn trực tuyến và xem ngay hình ảnh Xquang, bệnh phẩm và mô học. 1.3. Bố trí các thiết bị công nghệ mới: Khi phát triển phòng mổ tương lai, cần dự tính các công nghệ mới và khả năng bổ sung khi thích hợp; tuy nhiên cần thực hiện sao cho phòng mổ đơn giản chứ không phức tạp. Mọi công nghệ mới cần được đánh giá nghiêm túc để áp dụng đúng đắn các công nghệ thích hợp vào thời gian thích hợp. 4 Được dùng hợp lý, công nghệ có thể tạo thuận lợi nhiều cho phẫu thuật. Một ví dụ là mã vạch hiện gặp nhiều trong mọi mặt đời sống. Bệnh nhân khi đến khám lần đầu sẽ được cho một mã vạch và ghi vào trong máy vi tính. Buổi sáng hôm mổ, máy vi tính đánh thức bệnh nhân dậy lúc 5h30 sáng. Lúc đến trung tâm phẫu thuật, bệnh nhân được vào danh sách bằng mã vạch. Mỗi bước trong quá trình này có thể được truy cập: bệnh nhân cần bao nhiêu phút để đến phòng mổ, bác sỹ gây mê và bác sỹ nội trú mất bao lâu để hỏi bệnh nhân ở khu vực chờ mổ, mất bao lâu để đặt tư thế bệnh nhân. Thông tin truy cập này có thể được biểu thị trên màn hình video. 1.4. Tối đa hoá hiệu quả về thiết kế và tiến trình: Công nghệ ngày càng phát triển, phẫu thuật ngày càng phức tạp và tiến bộ. Vì nhiều tiến trình săn sóc ngoại khoa nên có khả năng tiến trình nào đó không có hiệu quả. Thường có xu hướng tổ chức theo kiểu đã làm trước đây nên không có cả tiến cần thiết. Giảm thời gian quay vòng và tăng hiệu quả các thao tác là cần thiết và có thể thực hiện nhờ đơn giản hoá hơn là phức tạp hoá các tiến trình liên quan. 2. CÁC VẤN ĐỀ MÔI TRƯỜNG TRONG PHÒNG MỔ: 2.1. Nhiệt độ và độ ẩm: Nhiệt độ môi trường phòng mổ thường được đặt theo nhu cầu của bệnh nhân và của nhân viên, nhiệt độ mà nhân viên cần là sự thoả thuận giữa những người có và không mặc áo mổ. ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhiệt độ phòng mổ 18 260C. Cần nhiệt độ cao hơn trong mổ trẻ nhỏ và bệnh nhân bỏng vì giữ thân nhiệt rất cần cho các bệnh nhân này. Nhìn chung, phẫu thuật viên thích 18 0 C còn bác sỹ gây mê thích 21,50C. Độ ẩm trong phòng mổ nhìn chung được duy trì 50% - 60%, độ ẩm > 60% có thể gây đọng nước ở bề mặt, còn < 50% có thể không ức chế sự tạo tĩnh điện. 2.2. Chiếu sáng: Chiếu sáng phù hợp trong phòng mổ giúp phẫu thuật viên nhìn rõ trường mổ, đỡ mỏi mắt và đủ sáng cho y tá cũng như người gây mê. Nói chung cần độ 5 sáng 200 chân nến (1 lux = 10,76 chân nến). Nguồn sáng không gây nhoè hoặc phản chiếu không mong muốn. Mức độ sáng cần trong mổ thay đổi theo mỗi phẫu thuật viên và vị trí mổ. Mổ ống mật chủ cần 300 chân nến, vì độ phản chiếu của diện tổ chức này là 15%. Mổ bắc cầu chủ vành cần mức 3.500 chân nến. Chưa rõ thay đổi màu sắc ánh sáng có cho phép nhìn phân biệt rõ các tổ chức khác nhau hay không. Chiếu sáng trong phòng mổ sinh nhiệt do ánh sáng hồng ngoại phát ra trực tiếp từ nguồn sáng hoặc qua chuyển dạng năng lượng của vật được chiếu sáng. Tuy nhiên, hầu hết ánh sáng hồng ngoại phát ra từ đèn mổ có thể được loại trừ bằng lọc sáng hoặc các bộ phận phản chiếu tản nhiệt. 2.3. Các quan ngại chính về an toàn trong phòng mổ: Phòng mổ mang nhiều nguy hiểm cho môi trường đối với cả nhân viên y tế lẫn bệnh nhân. Các mối nguy hiểm hoá chất do dùng các khí mê, do khí mê cháy nổ, nhiều chất tẩy rửa và các dung dịch kháng khuẩn, thuốc và các sản phẩm có latex. Các nguy hiểm khác gồm điện giật và bỏng, phơi nhiễm với tia xạ của thiết bị Xquang, tổn thương do laser (laser còn làm nhân viên phòng mổ phơi nhiễm với papillomavirus trong khói đốt). Các nguy hiểm ít được chú ý gồm ô nhiễm tiếng ồn và ánh sáng do chiếu sáng quá mạnh. Cách hữu hiệu nhất để giảm thiểu các nguy hiểm trong phòng mổ là có chương trình giám sát tích cực của bệnh viện được điều hành bởi một đội ngũ đa chuyên ngành trong đó có các phẫu thuật viên. 2.4. Giảm thiểu các nguy hiểm đối với bệnh nhân:  An toàn của bệnh nhân là yêu cầu đầu tiên của công việc trong phòng mổ, bắt đầu bằng việc xử lý đúng bệnh nhân và các mô tổ chức của họ, điều này đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với các thiết bị y tế. Các bác sỹ, y tá và kỹ thuật viên phải bảo vệ bệnh nhân tránh các tổn thương do đè ép mạnh, nhiệt, cọ sát, điện giật, hoá chất, chấn thương trong thời gian ở phòng mổ. Các thiết bị phải được dùng và bảo trì hợp lý vì nếu trục trặc (nhất là các thiết bị hỗ trợ cuộc sống hoặc hệ thống monitoring) sẽ gây hại nghiêm trọng. 6  Các chú ý về gây mê: Vai trò bác sỹ gây mê là thấy trước những thay đổi nội môi và hỗ trợ, bảo vệ bệnh nhân cố gắng tự duy trì cân bằng nội mô của mình. Ngay cả việc đặt tư thế bệnh nhân trong mổ cũng có thể dẫn đến hậu quả không mong muốn. Gây mê, gây tê và tiền mê cũng làm bệnh nhân không thể tự bảo vệ tránh các sang chấn do tư thế không thoải mái nên người gây mê có trách nhiệm bảo vệ bệnh nhân khỏi tác hại của việc đặt tư thế mổ. Phẫu thuật viên là người chọn tư thế để giúp bộc lộ trường mổ và dễ mổ nên cũng chịu trách nhiệm về hậu quả sự lựa chọn của mình. Các nhân viên khác trong phòng mổ chịu trách nhiệm tìm kiếm và duy trì mọi thiết bị chuyên dụng cần cho đặt đúng tư thế bệnh nhân. Đặt tư thế không phù hợp có thể gây đau cơ sau mổ, bệnh thần kinh, hội chứng khoang. Nguy cơ cao nhất khi nằm ngửa là bệnh thần kinh ngoại vi (xuất hiện do đặt tư thế tay), hay gặp là tổn thương thần kinh trụ (28%) và đám rối cánh tay (20%). Do vậy, tay không nên dạng quá 90 0 và sao cho giảm tỳ đè lên rãnh sau lồi cầu cánh tay. Cũng tránh tỳ đè kéo dài trên thần kinh quay ở rãnh xương cánh tay. Không nên duỗi khuỷu tay đến mực khó chịu để tránh căng dây thần kinh giữa. Khoảng 80% phẫu thuật được thực hiện ở tư thế nằm ngửa. Tư thế này có một số hậu quả sinh lý do tác dụng trọng lực lên hệ hô hấp và tuần hoàn. Tác dụng huyết động ngay lập tức là tăng lưu lượng tim do tăng máu tĩnh mạch từ chân về tim và huyết áp lẽ ra sẽ tăng. Tuy nhiên tăng huyết áp không xảy ra vì các xung động hướng tâm của thể thụ cảm áp lực (baroreceptor) dẫn đến thay đổi phản xạ về cân bằng thần kinh tự động gây giảm thể tích tâm thu, nhịp tim và co bóp cơ tim để giúp duy trì huyết áp. Các thuốc mê hô hấp, tĩnh mạch và thuốc tê đều có khả năng giảm hoặc xoá bỏ các phản xạ bảo vệ này, do đó gây tụt huyết áp khi nằm ngửa ở bệnh nhân đã gây mê, cho nên cần thêm truyền dịch hoặc thậm chí thuốc co mạch. Tác dụng lập tức của tư thế nằm ngửa lên hệ hô hấp là cơ hoành di chuyển sang bên và lên cao phía đầu, và các nội dung trong ổ bụng cũng di chuyển lên 7 cao dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng. Ngoài ra, tưới máu phổi cũng thay đổi khi nằm ngửa. Khi bệnh nhân ngồi, các phần thấp của phổi nhận nhiều máu đến còn khi nằm thì lượng máu đến như nhau từ đỉnh đến đáy phổi. Trong khi tự thở ở tư thế nằm ngửa, bệnh nhân có thể bù trừ cho lượng máu bị thay đổi, nhưng khi bệnh nhân được gây mê, giãn cơ và thở máy, trọng lượng các nội dung trong ổ bụng làm cho cơ hoành phía sau khó di chuyển tự do hơn cơ hoành phía trước, do đó góp phần vào phân bố thông khí - tưới máu không phù hợp. Khoảng 9% phẫu thuật được tiến hành ở tư thế mổ thận là tư thế biến đổi cơ bản của nằm ngửa cho nên vẫn còn nguy cơ tổn thương dây thần kinh tay, đặc biệt là tổn thương dây thần kinh chân nhiều hơn. Hậu quả huyết động chủ yếu của tư thế mổ thận là tăng lưu lượng tim do tăng tuần hoàn về tim dưới tác dụng trọng lực khi nâng chân cao hơn mức tim. Tổn thương thần kinh bịt, toạ, đùi bì bên và thần kinh mác sau khi bất động ở tư thế này thường hiếm tuy vẫn gặp. Các tư thế khác dẫn đến biến chứng về sinh lý và thần kinh gồm nằm nghiêng, sấp, ngồi, nằm đầu dốc (Trendelenburg) và đầu cao. 2.5. Giảm thiểu các tổn thương nghề nghiệp cho nhân viên y tế : Tổn thương cơ xương liên quan đến công việc là nguyên nhân chính của giảm năng suất và tăng kiện cáo. Trong phòng mổ, các tổn thương nghề nghiệp có thể do nâng quá nặng, tư thế không phù hợp, va chạm với thiết bị, tổn thương do điện hoặc nhiệt, chọc vào các dụng cụ sắc nhọn, hoặc phơi nhiễm với tổ chức hoặc dịch sinh học. Tổn thương xương cơ tạm thời do tư thế xấu (đặc biệt tư thế tĩnh) hoặc quá căng cơ có thể xảy ra ở nhóm phẫu thuật trong một số cuộc mổ. Để giảm các tổn thương kiểu này, các thiết bị phòng mổ cần được đặt ở vị trí phỏng sinh học sao cho giảm thiểu các động tác cong người, với, nâng, vặn người không cần thiết. Nên đặt các màn hình và monitor nơi cả đội phẫu thuật nhìn thấy thuận tiện. Phải dễ tiếp cận các dụng cụ cần điều chỉnh trong mổ. Đặt bệnh nhân và bàn mổ sao cho công việc của phẫu thuật viên được dễ dàng mà vẫn đảm bảo an toàn bệnh nhân. Tổn thương do nâng có thể phòng ngừa bằng 8 các kỹ thuật vận chuyển đúng và nhờ hỗ trợ thêm khi vận chuyển bệnh nhân trong phòng mổ. 3. TRANG THIẾT BỊ: Tất cả các trang thiết bị phòng mổ phảI được đánh giá theo 3 mặt cơ bản: duy trì sự an toàn của bệnh nhân, tối đa hoá hiệu quả của đội ngũ phẫu thuật, tránh tổn thương nghề nghiệp. 3.1. Các dao điện phẫu thuật: Dao điện phẫu thuật tạo ra công suất 500 W để cắt và đốt tổ chức. Dù thông thường và cần thiết trong phòng mổ, các thiết bị này luôn là mối nguy hiểm và do đó cần chú ý sát sao. Khi được dùng, dao điện tạo ra một mạch điện có thể kèm theo nổ. Nguy cơ này đã ít hơn do không dùng các thuốc mê gây cháy nổ nữa; tuy vậy vẫn có thể nổ khí hydro và methan trong ruột già, nhất là khi mổ ở ruột chưa được chuẩn bị trước. Vì sinh ra một dải tần rộng, dao điện gây nhiễu thiết bị monitoring, chủ yếu là điện tim. Dao điện cũng có thể gây nhiễu máy tạo nhịp. Mối nguy hiểm được báo cáo nhiều nhất về dao điện là bỏng da. Bỏng này thường không gây chết người nhưng gây đau, đôi khi cần ghép da và rất hay gây kiện cáo. Vị trí bỏng có thể ở chỗ điện cực lỏng, đạo trình theo dõi điện tim, đầu đo nhiệt độ thực quản hoặc trực tràng, hoặc vùng cơ thể tiếp xúc với bản điện cực dây đất. Điện cực cần được gắn chặt vào một vùng da rộng khô, không có lông, trên một khối cơ rộng. 3.2. Laser: Laser sinh năng lượng có thể có hại, gây tổn thương cả bệnh nhân và nhân viên như bỏng da, tổn thương võng mạc, tổn thương do cháy ống nội khí quản, tràn khí màng phổi, tổn thương đại tràng và động mạch. Cần có thay đổi một vài thiết kế trong phòng mổ để dùng laser. Phòng mổ không có cửa số, có biển báo đang dùng laser. Tường và trần nhà không được phản chiếu. Các thiết bị dùng ở trường mổ không phản chiếu và không cháy. Phải giảm nồng độ O 2 và N2O 9 trong khí thở vào để giảm khả năng cháy. Nhân viên phải đeo kính bảo hộ phù hợp để bảo vệ mắt khỏi tổn thương di laser. Nên gắn bộ phận hút khói vào laser để giúp nhìn rõ hơn, bớt mùi khó chịu và giảm khả năng nhiễm papillomavirus từ khói đốt laser. 3.3. Các thiết bị chịu lực: Thiết bị chịu lực thông thường nhất trong phòng mổ là bàn mổ. Là trung tâm của mọi phẫu thuật, bàn mổ phải được bố trí và điều chỉnh hợp lý để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và hiệu xuất làm việc của kíp mổ. Bàn mổ điều chỉnh bằng tay thì đơn giản nhưng bàn mổ điều chỉnh bằng điện thì dễ vận hành hơn. Các phụ kiện bàn mổ như bản đỡ tay, gá nâng chân để đặt tư thế bệnh nhân phảI được bảo trì và cố định đúng để tránh gây tổn thương cho bệnh nhân và nhân viên. Trong khi vận chuyển đến và ra khỏi bàn mổ cần chú ý không gây tổn thương bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ cuộc sống, monitor và đường truyền tĩnh mạch không bị tuột. Kỹ thuật vận chuyển đúng, người trợ giúp và dùng các thiết bị như gối lăn giúp tránh tổn thương cơ xương cho nhân viên phòng mổ. Các dụng cụ mổ chịu lực khác gồm dụng cụ lấy da ghép, mở xương ức, chỉnh hình. Cưa và khoan có thể tạo các giọt nhỏ dịch cơ thể trong không khí và là nguy cơ nhiễm trùng cho nhân viên phòng mổ. 3.4. Các thiết bị hình ảnh: Kính hiển vi gồm loại di động trên nền nhà hoặc loại gắn cố định, là thiết bị nặng và cồng kềnh có thể gây va chạm và cản trở trong phòng mổ. Nút điều kiển và màn hình phải để dưới mức nhìn của người sử dụng để dễ thấy và không bị che khuất. Các phẫu thuật ít xâm lấn ngày nay cần đánh giá giải phẫu chính xác hơn trong mổ nhờ Xquang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm. Soi chiếu và siêu âm trong mổ hay được dùng nhất. Siêu âm trong mổ cần máy di động chất lượng cao và các đầu dò đặc biệt và có thể cần kỹ thuật viên Xquang hoặc siêu âm. Hình ảnh được nhìn trực tiếp hoặc qua màn hình video. Thiết kế phòng mổ nên có chỗ để các thiết bị hình ảnh này. 10 3.5. Các thiết bị khác: Máy hút giúp làm sạch máu và dịch khỏi phẫu trường, máy gồm các bình chứa đặt trên bánh xe đẩy và áp lực hút âm từ máy hay tường. Các ống hút được nối vô trùng với các bình chứa này. Các dây hút có thể gây vấp, bình hút đầy cần phải thay kịp thời. Đèn di động trong phòng mổ hoặc đèn đầu thường được dùng khi đèn trần không đủ hoặc không đủ sáng ở các khoang cơ thể. Đèn đầu thường được ưa chuộng vì chùm sáng chiếu vào chỗ phẫu thuật viên đang mổ nhưng thường gây khó chịu nếu đeo lâu. 3.6. Các xe đẩy đựng đồ và kho chứa: Các dụng cụ mổ và các đồ bổ sung cho mỗi ca mổ được gói sẵn và đặt trên một xe đẩy do trung tâm tiệt trùng chuyển đến phòng mổ trước khi bắt đầu mổ. Các dụng cụ ít dùng hoặc được dùng để thay dụng cụ nhiễm bẩn được cất ở chỗ chứa cố định hoặc di động gần phòng mổ để dễ lấy khi cần. Các dụng cụ mổ thường bị bẩn (ví dụ, kẹp phẫu tích và kẹp cầm máu) nên được gói riêng vô trùng để luôn sẵn sàng khi cần cho phẫu thuật. 4. AN TOÀN VỀ TIA XẠ: 4.1. Đơn vị phơi nhiễm: Phơi nhiễm tia xạ được diễn đạt bằng nhiều cách. Thuật ngữ thường dùng nhất là rad (liều hấp thụ tia xạ) được định nghĩa là lượng năng lượng được tổ chức hấp thụ (100 erg/g = 1 rad). Gray (Gy) được dùng thay cho rad (1 Gy = 100 rad). Đơn vị mới nhất hiện dùng, millisievert (mSv) là phép đo liều hấp thụ có hiệu quả vào toàn cơ thể (có tính đến tính nhạy cảm của các tổ chức phơi nhiễm). Lượng tia xạ do ống Xquang sinh ra là năng lượng do chùm tia sinh ra mà năng lượng này được đo bằng cả số lượng các photon Xquang (đo bằng mA) và sức xuyên của chùm tia (đo bằng kV). Hầu hết các máy chiếu tự động cân bằng mức mA với mức kV dựa trên độ tương phản hình ảnh để có chất lượng hình ảnh tốt nhất và phơi nhiễm Xquang ít nhất. 11 Phơi nhiễm của người với tia xạ không được vượt quá tổng liều giới hạn mỗi năm. Được bảo vệ hợp lý, phơi nhiễm tia xạ với phẫu thuật viên về nội mạch máu chỉ 5-8% so với tổng liều giới hạn của Uỷ ban bảo vệ Xquang quốc tế, còn của các nhân viên khác trong phòng mổ là 2 - 4%. Phơi nhiễm tia xạ trung bình cho bệnh nhân được sửa phình động mạch chủ bằng đường nội mạch là 360 mSv/mỗi bệnh nhân. 4.2. Các qui tắc an toàn cơ bản: Một vài qui tắc giúp đảm bảo môi trường an toàn cho bệnh nhân và nhân viên phòng mổ. Đơn giản nhất là hạn chế dùng máy soi chiếu. Phẫu thuật viên và nhân viên nên ở thật xa nguồn tia xạ nếu có thể. 4.3. Các thiết bị và monitoring độ an toàn: Mọi nhân viên phòng mổ cần mặc áo chì bảo hộ, kể cả cho tuyến giáp (dày 0,25 - 0,5 mm), nên là loại che tứ phía. Người chịu tia xạ nhiều phải đeo thêm kính bảo hộ chứa chì. Tấm chắn di động (ví dụ bằng acrylic chì) có ích vì làm giảm phơi nhiễm khi chụp xinê. Mọi nhân viên cần đeo phù hiệu an toàn tia xạ giúp theo dõi trực tiếp liều phơi nhiễm tích luỹ hàng tháng ở mỗi người. 5. PHÒNG MỔ NỘI SOI: 5.1. Thiết kế: Cho tới đầu những năm 1990, phòng mổ vẫn được xây dựng giống như một thế kỹ trước. Trong thập kỷ vừa qua có sự bùng nổ các phẫu thủ thuật xâm lấn tối thiểu giúp bệnh nhân mau lành bệnh, do vậy nhân viên phòng mổ buộc phải nhanh chóng chuyển sang thời đại công nghệ mới tuy còn ít hoặc chưa được chuẩn bị. Thời kỳ đầu mổ nội soi thấy phẫu thuật kéo dài và thời gian quay vòng lâu, phòng mổ bề bộn do nhiều giàn video nội soi và các thiết bị khác rất phức tạp với người sử dụng và rất đắt khi sửa chữa. Do vậy, phòng mổ trước đây không đáp ứng được và phải thiết kế lại cho phù hợp mổ nội soi. Một yếu tố chủ chốt về tái thiết kế phòng mổ nội soi là đặt thiết bị tiếp xúc bệnh nhân trên những đoạn ống đỡ dễ tháo lắp treo từ trần nhà xuống. Bố trí như vậy sẽ dễ vệ sinh phòng mổ và quay vòng nhanh hơn. Tất cả các thiết bị tiếp xúc với bệnh nhân và các monitor được đặt trên các ống đỡ này, còn các thiết bị 12 khác được chuyển ra xung quanh do y tá chạy ngoài điều khiển. Phòng mổ sẽ ít xe và bàn đặt monitor, dây điện được luồn trong các ống đỡ nên không cản trở nhân viên đi lại và cũng ít bị tuột, xoắn khi thay đổi vị trí thiết bị. 5.2. Kíp phẫu thuật nội soi: Vấn đề hiệu suất thời gian trong phòng mổ là trung tâm của thực hành ngoại khoa thế kỷ 21. Mổ lâu, chuẩn bị dụng cụ lâu, quay vòng chậm đều làm giảm năng suất. Thiết bị tốt và thiết kế phòng mổ tốt là cơ sở một phòng mổ tăng năng suất. Tuy nhiên, nếu không có kíp mổ tốt thì cũng không thể tối ưu hoá hiệu suất thời gian. Rõ ràng là một kíp y tá chạy ngoài và dụng cụ viên chuyên cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể thực hiện nhiệm vụ nhanh hơn và hiệu quả hơn một kíp y tá bất kỳ. Cần có các buổi huấn luyện cho nhân viên phòng mổ làm quen với phẫu thuật nội soi như chuẩn bị phòng mổ, chọn thiết bị, các bước mổ. Cần dạy cho các nhóm việc chuẩn bị và trục trặc nhỏ của giàn video và chú ý vào việc giải quyết các vấn đề kỹ thuật thông thường. 5.3. Thiết bị: Ngoài thiết kế đúng, phòng mổ nội soi cần có các thiết bị có chất lượng video cao nhất và có hệ thống điều khiển tân tiến nhất.  Camera và ống soi: Video camera là thiết bị cần nhất cho thành công của mổ nội soi. Nếu không có thu và hiển thị hình ảnh chất lượng cao thì không thể xác định và điều trị chính xác quá trình bệnh. Video camera được dùng để mổ xâm lấn tối thiểu chứa các thụ thể dạng đặc nhạy sáng (chip) có khả năng phát hiện những khác biệt về độ sáng ở các điểm khác nhau của hình ảnh. Nói chung có loại camera 1 chip và loại camera 3 chip (tuy đắt nhưng có độ nhạy sáng và phân giải cao). Xu hướng trong mổ nội soi là hướng tới các ống soi có đường kính nhỏ hơn nên cần có camera có thể hoạt động được dưới những điều kiện giảm sáng. Khi mổ nội soi qua cửa vào chỉ 5 mm thì cần dùng nguồn sáng xenon để tối đa hoá luồng sáng qua và tối ưu hoá độ phân giải. 13  Phẫu thuật viên điều khiển thiết bị bằng nút bấm, lời nói, rô bốt: Hầu hết các thiết bị cần cho mổ xâm lấn tối thiểu nằm ngoài vùng vô trùng nên người chủ chốt để điều khiển là y tá chạy ngoài. Có thể vào thời điểm nào đó người y tá chạy ngoài không ở trong phòng mổ mà cần điều chỉnh (ví dụ mức bơm CO 2). Phẫu thuật viên bực mình vì chậm trễ mà không thể bước ra để vận hành. Ngoài ra, y tá thường mệt mỏi vì nhiều trách nhiệm và tập trung vào giàn video nên họ không làm được các nhiệm vụ khác về săn sóc bệnh nhân và các công việc ghi chép…. Do vậy phẫu thuật viên cần tiếp cận với các thiết bị qua các phương pháp như điều khiển nút bấm hoặc gần đây là bằng giọng nói. Điều khiển bằng giọng nói bắt đầu vào cuối những năm 1960. Hệ thống có thể nhận biết những câu mệnh lệnh đơn giản, phổ thông của người sử dụng (phẫu thuật viên). Để vận hành thiết bị, phẫu thuật viên phải mất 20 phút để huấn luyện thiết bị quen với giọng mình và phải đeo tai nghe để truyền mệnh lệnh của mình đến bộ phận điều khiển camera, nguồn sáng, nơi nhận và ghi hình, máy in, bơm CO2, hệ thống điều khiển chiếu sáng và môi trường phòng mổ, bàn mổ, dao điện. 5.4. Kiểm soát nhiễm trùng trong phòng mổ:  Kiểm soát nhiễm trùng là mối lo ngại lớn nhất trong săn sóc y tế nói chúng nhưng đặc biệt quan trong trong môI trường vô trùng của phòng mổ, nơi mà các bệnh nhân được mổ và chịu nguy cơ cao nhiễm trùng bệnh viện trước, trong và sau mổ. Thiết kế phòng mổ dù tốt cũng không thể bù đắp được kỹ thuật mổ tồi và không chú ý đến phòng tránh nhiễm trùng.  Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nguyên nhân chính của biến chứng, tử vong và chi phí y tế. Tại Mỹ, theo trung tâm kiểm soát và phòng tránh bệnh tật (CDC), khoảng 2,9% trong số gần 30 triệu cuộc mổ bị nhiễm trùng vết mổ mỗi năm. Mỗi trường hợp nhiễm trùng này làm tăng thêm 7 ngày nằm viện với tốn thêm 3.000 USD. CDC chia NTVM thành 3 loại chính: NTVM nông ở chỗ rạch da, NTVM sâu ở chỗ rạch da, NTVM ở tạng hoặc khoang cơ thể. Các yếu tố góp phần vào NTVM gồm (1) do thể trạng bệnh nhân, (2) liên quan đến môi trường nơi diễn ra săn sóc ngoại khoa, (3) do các can thiệp lâm sàng làm tăng nguy cơ sẵn có của bệnh nhân. Chọn và chuẩn bị bệnh nhân cẩn thận, kể cả dùng kháng sinh dự 14 phòng, có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhất là sau các cuộc mổ sạch nhiễm và cuộc mổ nhiễm bẩn.  Vệ sinh tay: Việc khử trùng tay đóng vai trò quan trọng trong việc phòng chống nhiễm trùng mắc phải. Khi bùng phát nhiễm trùng trong ngoại khoa thì nên đánh giá cẩn thận việc vệ sinh tay của nhân viên phòng mổ đã đầy đủ chưa. Mỹ khuyến cáo các chất dùng để cọ rửa tay cần phải làm giảm đáng kể tác nhân gây bệnh trên da lành, chứa các chế phẩm kháng khuẩn không gây kích ứng, có hoạt phổ rộng, tác dụng nhanh xuất hiện và kéo dài. Khuyến cáo gần nhất (10/2002) của CDC về việc khử trùng tay phẫu thuật gồm các điểm chính sau:  Khử trùng tay phẫu thuật bằng cách dùng bàn chải tay hoặc với xà phòng kháng khuẩn hoặc với cồn có tác dụng kéo dài trước khi đeo găng tay vô trùng để mổ.  Khi thực hiện khử trùng tay phẫu thuật bằng cách dùng xà phòng kháng khuẩn, cần cọ rửa bàn tay và cẳng tay 2 - 6 phút theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Không cần cọ rửa lâu đến 10 phút.  Khi cọ rửa tay phẫu thuật bằng bàn chải với cồn có tác dụng lâu, cần theo chỉ dẫn của nhà sản xuất. Trước khi cồn, cần rửa bàn tay và cẳng tay trước bằng xà phòng thường, làm khô bàn tay và cẳng tay. Sau khi bôi dung dịch cồn, để bàn tay và cẳng tay khô hoàn toàn trước khi đeo găng mổ vô trùng.  Găng tay và hàng rào bảo vệ: Vì phẫu thuật là xâm lấn nên có nguy cơ cao truyền tác nhân gây bệnh trong mổ; nguy cơ này vừa từ bệnh nhân vừa từ kíp mổ nên cần phải bảo vệ. Có thể giảm nguy cơ này nhờ hàng rào bảo vệ như đeo găng tay phẫu thuật. Đeo hai đôi găng tay làm giảm nguy cơ nhiễm bẩn hơn đeo một đôi găng (vì luôn có các lỗ thủng nhỏ ở găng). CDC đưa ra những điều lưu ý chung nhằm tránh lây truyền HIV, virus viêm gan B và các tác nhân khác gây bệnh theo đường máu. Các điều lưu ý này là sử dụng các hàng rào bảo vệ (găng tay, áo mổ, tạp dề, khẩu trang, kính bảo hộ) để giảm nguy cơ của nhân viên y tế khi da hoặc niêm mạc phơi nhiễm với các chất có khả năng nhiễm trùng. CDC hiện nay khuyến cáo dùng áo mổ và toan mổ không thấm dịch và vẫn có tác dụng rào cản cả khi bị ướt. 15  Các chương trình giám sát nhiễm trùng: Giám sát là phần quan trọng của kiểm soát nhiễm trùng. Thành công của chương trình giám sát phụ thuộc vào khả năng của kíp kiểm soát nhiễm trùng có thiết lập được sự cộng tác của các nhân viên phẫu thuật hay không. Không thể loại trừ hoàn toàn được nhiễm trùng vết mổ nhưng chắc chắn có thể giảm được tỷ lệ này bằng cách chia sẻ thông tin và thay đổi tác phong làm việc.  Kháng sinh dự phòng: NTVM hình thành vài giờ sau nhiễm bẩn. Dùng kháng sinh trước khi nhiễm bẩn làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Cần chọn kháng sinh tác dụng ngắn, phổ hẹp thích hợp cho các tác nhân gây bệnh thường phân lập được ở NTVM. Có 3 nguyên tắc kháng sinh dự phòng : (1) chọn kháng sinh thích hợp, (2) định thời gian dùng hợp lý trước rạch da, (3) thời gian dùng kháng sinh ngắn sau mổ.  Các biện pháp phòng ngừa không dùng thuốc: Duy trì thân nhiệt bình thường cũng như cho thở thêm oxy (nồng độ 80%) trước, trong và sau mổ có hiệu quả trong dự phòng nhiễm trùng vết mổ.  Tránh truyền máu: Các nghiên cứu thấy rõ nếu truyền máu thì tỷ lệ nhiễm trùng tăng (nguy cơ tương đối của nhiễm trùng là 1,6 nếu truyền 1 - 3 đơn vị máu và 3,6 nếu truyền trên 3 đơn vị máu).  Vệ sinh:  Nền và tường: Theo khuyến cáo về NTVM của CDC, khi nhìn thấy bằng mắt thường các bề mặt hoặc thiết bị vấy bẩn trong mổ thì nên khử nhiễm những chỗ đó trước khi mổ ca sau. Cần khử khuẩn sau mỗi ca mổ bẩn hoặc mổ nhiễm và sau ca mổ cuối cùng trong ngày.  Các ca mổ bẩn : Phẫu thuật được chia thành 4 nhóm tuỳ theo dịch tễ học của NTVM. Mổ sạch là mổ phiên, không mở vào đường tiêu hoá hoặc đường hô hấp và kỹ thuật đảm bảo vô trùng (tỷ lệ nhiễm trùng < 3%). Mổ sạch - nhiễm là mổ có mở vào đường tiêu hoá hoặc đường hô hấp hoặc có vi phạm qui tắc vô trùng (tỷ lệ nhiễm trùng < 10%). Mổ nhiễm bẩn là mổ có vết thương mới hoặc có tràn dịch tiêu hoá. Mổ bẩn tức mổ hữu trùng là mổ nơi có viêm do vi khuẩn hoặc có mủ (tỷ lệ nhiễm trùng 16 cao 40% trong mổ nhiễm và mổ bẩn). Nên xếp các ca mổ bẩn vào cuối cùng nếu không phải cấp cứu. Không có dữ liệu ủng hộ chế độ vệ sinh đặc biệt hoặc đóng cửa phòng mổ sau một ca mổ nhiễm hoặc mổ bẩn. 5.5. Quản lý dữ liệu ở phòng mổ:  Do quản lý sức khoẻ và bảo hiểm nên giá thành y tế được quan tâm nhiều; do vậy, nhiều cơ sở y tế ưu tiên cho hiệu suất phòng mổ. Dữ liệu được kiểm soát và thể hiện hiệu suất hoạt động của phòng mổ: thời gian mổ, việc sử dụng phòng mổ, lịch mổ, tỷ lệ nhiễm trùng, đề phòng tổn thương, các biện pháp tổ chức,…  Để có dữ liệu tốt thì trước tiên cần xem cần thông tin gì. Ví dụ để đánh giá việc sử dụng phòng mổ phụ thuộc và cách đo việc sử dụng ấy như thế nào. Trước khi ra một chỉ tiêu cho phòng mổ thì cần biết cách tính việc sử dụng và các thông số nào dùng để đo. Đa số thống nhất là phòng mổ cần đạt 80 - 85% mức sử dụng tối đa.  Các dữ liệu cần thiết không chỉ sẵn sàng mà phải truy cập nhanh và thuận tiện nên cần tự động hoá toàn bộ việc quản lý dữ liệu.  Lịch mổ: Để sử dụng tối ưu phòng mổ, điều quan trọng là lịch mổ. Mỗi khoa ngoại sử dụng thời gian phòng mổ với mức độ khác nhau và thời gian bệnh nhân chờ đến ngày mổ cũng khác nhau. 5.6. Cải tiến chất lượng: Điều chủ yếu để tăng hiệu suất phòng mổ là tăng năng suất. Tiêu chuẩn hoá và vạch sẵn các thủ tục nội bộ làm công việc nhanh hơn, vi tính hoá cho thông tin nhanh chóng để liên tục cải tiến chất lượng. Trước khi định cải tiến thì phải nhanh chóng thử nghiệm sự thay đổi dự kiến để xem hiệu quả thu được thế nào và nhóm làm việc theo chu trình: lên kế hoạch, thực hiện, kiểm tra, hành động (PDCA: plan, do, check, act). Đánh giá hiệu quả hoạt động của phòng mổ là một công việc khó khăn phức tạp và mỗi người lại có quan niệm khác nhau. Người gây mê chú trọng đến sự an toàn của bệnh nhân, phẫu thuật viên quan tâm đến số lượng mổ và bắt đầu mổ sớm, y tá phòng mổ lại để ý đến dụng cụ đủ và thời gian mổ ngắn, người 17 quản lý lại coi trọng vấn đề nhân công và chi phí. Năm 2006, cơ quan quản lý y tế cựu chiến binh Mỹ đưa ra bộ câu hỏi và các tiêu chuẩn để cố gắng lượng giá hiệu quả hoạt động của phòng mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, cách đánh giá này đã được nghiên cứu và áp dụng năm 2012 và cho những kết quả đáng khích lệ 18 Bảng 1.1: Bộ câu hỏi lượng giá hiệu quả hoạt động phòng mổ (Chú thích: 1 điểm là kém nhất, 3 điểm là trung bình và 5 điểm là tốt nhất) Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả hoạt động phòng mổ 19 Bảng 1.3: Lợi ích của điều khiển bằng giọng nói trong phòng mổ nội soi 20
- Xem thêm -